Waarom worden (kosten)effectieve interventies die

Waarom worden (kosten)effectieve
interventies die werkhervatting
bespoedigen niet altijd ingezet?
Een verkenning van de belangrijkste knelpunten
Auke Witkamp en Lennart de Ruig
Zoetermeer , 7 november 2014
De verantwoordelijkheid voor de inhoud berust bij Panteia. Het gebruik van cijfers en/of
teksten als toelichting of ondersteuning in artikelen, scripties en boeken is toegestaan
mits de bron duidelijk wordt vermeld. Vermenigvuldigen en/of openbaarmaking in welke
vorm ook, alsmede opslag in een retrieval system, is uitsluitend toegestaan na
schriftelijke toestemming van Panteia. Panteia aanvaardt geen aansprakelijkheid voor
drukfouten en/of andere onvolkomenheden.
The responsibility for the contents of this report lies with Panteia. Quoting numbers or
text in papers, essays and books is permitted only when the source is clearly mentioned.
No part of this publication may be copied and/or published in any form or by any means,
or stored in a retrieval system, without the prior written permission of Panteia. Panteia
does not accept responsibility for printing errors and/or other imperfections.
Inhoudsopgave
Samenvatting
5
1
Inleiding
9
1.1
1.2
1.3
Aanleiding en doel van het onderzoek
Benadering en aanpak van het onderzoek
Leeswijzer
2
De interventies
2.1
2.2
2.3
De twee interventies
Gemeenschappelijke elementen van deze interventies
Onderbenutting van deze interventies
3
Het speelveld
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
De zieke werknemer
De werkgever
De huisarts
De bedrijfsarts
De zorgverzekeraar
De verzuimverzekeraar
Relatie tussen actoren
Overige spelers en relaties
4
De knelpunten
4.1
4.2
4.3
4.4
Regie
Vertrouwen
Financiering
Praktische knelpunten
5
Conclusies
5.1
5.2
Antwoorden op de deelvragen
Antwoord op de hoofdvraag
Bijlage 1
Bijlage 2
C10951
Geraadpleegde bronnen
Respondenten
9
10
10
13
13
14
14
15
16
16
19
20
22
23
24
26
29
29
30
30
31
33
33
35
39
41
3
Samenvatting
Doel en vraag
Dit rapport gaat over werkhervatting van zieke werknemers. Specifiek: zieke
werknemers met veelvoorkomende psychische klachten (zoals depressie of burn -out)
of aspecifieke lage rugklachten. Deze vormen van verzuim komen veel voor en leiden
vaak tot langdurig verzuim.
Uit eerder onderzoek bleek dat er interventies zijn waarvan is bewezen dat ze effectief
zijn in het bespoedigen van werkhervatting van zieke werknemers, maar die niet altijd
worden ingezet. De kern van deze effectieve, maar onderbenutte interventies is
dat er snel wordt ingegrepen, activerend en procescontingent wordt behandeld, dat er
indien nodig aanpassingen in het werk of de werkomgeving worden gedaan, en dat dit
alles onder regie van de bedrijfsarts gebeurt.
Dit rapport poogt een antwoord te geven
op de vraag: “waarom worden deze
interventies niet altijd toegepast?”
Zorgverzekeraar
Verzuimverzekeraar
Huisarts /
Reguliere zorg
Bedrijfsarts /
Arbodienst
Werknemer
Werkgever
Methode
Om een antwoord te geven op deze vraag
is het speelveld onderzocht waarbinnen
de interventies dienen te worden ingezet.
Daarbij is met name aandacht besteed
aan de zes partijen uit het schema
hiernaast. Er zijn interviews gehouden
met vertegenwoordigers van deze
partijen. Daarnaast zijn er
groepsinterviews gehouden met
huisartsen, bedrijfsartsen en werkgevers.
Ten slotte is gebruik gemaakt van bestaande onderzoeken. Op basis van dit onderzoek
kunnen kwalitatieve antwoorden op de hoofdvraag worden gegeven.
Knelpunten in de toepassing van interventies
Het antwoord op de hoofdvraag begint met de vaststelling dat de interventie in een
complex veld ingezet wordt. Dat wil zeggen, er zijn bij de inzet veel partijen
betrokken. De belangrijkste daarvan zijn de werkgever, werknemer en de bedrijfsarts,
maar ook de huisarts speelt een belangrijke rol. Verder spelen verzekeraars een rol in
de vergoeding van de interventies, en kunnen casemanagers of verzuimmanagers nog
een aanspreekpunt zijn voor de werkgever. Kortom: het veld is dichtbevolkt. Daarbij
is er bovendien sprake van steeds wisselende allianties: per zieke werknemers is
er een nieuwe alliantie van werknemers-werkgever–bedrijfsarts–huisarts betrokken.
De verdeling van rollen verschilt ook per geval.
Dit leidt ertoe dat het in dit fluïde veld voor elk van deze spelers moeilijk is om
de regie te pakken. Werkgevers ervaren vaak een gebrek aan grip op het proces va n
re-integratie, zeker wanneer de oorzaak van het verzuim niet arbeidsgerelateerd is.
C10951
5
Bedrijfsartsen zien zichzelf over het algemeen niet als regisseur, maar als
procesbewaker. Het feit dat de werknemer meestal eerder bij de huisarts aanklopt en
daar ook een betere band mee heeft, versmalt de marge waarbinnen de bedrijfsarts
kan werken. De moeizame samenwerking tussen bedrijfsarts en huisarts draagt
daar ook niet aan bij.
In dit veld krijgt de werknemer een belangrijke rol. De werknemer pendelt tussen
de verschillende zorgverleners en zijn werkgever; hij is daarmee het
belangrijkste communicatiekanaal tussen de verschillende partijen. Dit brengt de
werknemer in positie om regie te nemen over zijn eigen re-integratieproces. Sommige
werknemers zijn hiertoe in staat; voor anderen is dit lastiger. Voor velen geldt dat ze
juist in een fase van hun leven zitten waarin ze de regie deels verloren hebben .
Hoger opgeleide werknemers krijgen waarschijnlijk beter arbozorg doordat zij
beter in staat zijn de regie te voeren. Bovendien werken ze vaker bij werkgevers die
meer investeren in arbozorg, en is de werkgever bereid meer in hun herstel te
investeren omdat ze over het algemeen een grotere waarde voor de organisatie
representeren.
Er zijn ook nog enkele praktische knelpunten. De belangrijkste daarvan is dat veel
werkgevers magere arbocontracten afsluiten – er wordt de afgelopen jaren
bezuinigd op bedrijfsgeneeskundige zorg. Binnen de voorwaarden van de magere
arbocontracten is het niet altijd mogelijk de interventies goed in te zetten. Het
belangrijkste pijnpunt zit daarbij in de snelheid van de interventie: vooral bij
psychische klachten zou al in de eerste twee weken na start van het verzuim moeten
worden gestart met de interventie, terwijl daar in veel arbocontracten geen ruimte
voor is. De bedrijfsarts komt te laat in beeld.
Een ander praktisch knelpunt ligt erin dat het voor werkgevers moeilijk is
aangepast werk aan te bieden aan een re-integrerende werknemer. Door de
toenemende taakspecialisatie, de efficiënte inrichting van het werk, en het
dienstverlenende karakter van veel werk zien werkgevers soms geen mogelijkheid om
geschikt werkt te creëren. Werkgevers hebben vaak ook geen specifieke
deskundigheid op dit terrein.
Ook de financiering van de interventie is in sommige gevallen een knelpunt. Er
zijn meerdere partijen die (een deel van) de interventie kunnen financieren. De
werkgever en de werknemer horen hier natuurlijk bij, maar ook de zorgverzekeraar en
de verzuimverzekeraar. Ook in dit geval wisselt de alliantie per geval. Voor de
werkgever is het mede hierdoor niet altijd duidelijk dat er wellicht ook andere partijen
zijn die de interventie (mede) kunnen financieren.
Tot slot zijn sommige partijen sterk gericht op het minimaliseren van kosten (schade).
Terwijl verzekeraars een sterke positieve rol kunnen spelen in het re-integratieproces
en de inzet van de interventies kan een te sterke nadruk op schadelastreductie
een ongezonde druk leggen op het re-integratieproces, waardoor een effectieve
inzet van de interventie moeilijker wordt.
Hypotheses
Bovenstaande knelpunten zijn bedoeld als basis voor discussie en verder onderzoek.
Ze zijn gebaseerd op kwalitatief onderzoek. Ze zijn niet gebaseerd op onomstotelijk
bewijs en het is ook niet duidelijk wat de relatieve zwaarte van de knelpunten i s.
Daarom sluit dit onderzoek af met het formuleren van enkele hypotheses.
6
C10951
Deze hypotheses vloeien voort uit dit onderzoek, en kunnen als basis dienen voor
discussie of vervolgonderzoek.
#
Hypothese
1
Er is vaak geen enkele partij die regie ervaart over het proces van re integratie, en dit belemmert de effectieve inzet van de onderzochte
interventies.



C10951
Bedrijfsartsen ervaren geen regie over het proces van re-integratie.
Werkgevers ervaren geen regie over het proces van re-integratie.
Werknemers ervaren geen regie over het proces van re-integratie.
2
Werkgevers sluiten vaak arbocontracten af waarbinnen de interventies niet
goed kunnen worden ingezet.
3
Re-integratie voor zieke werknemers met psychische klachten of aspecifieke
lage rugklachten wordt vaak belemmerd doordat werkgevers niet goed in staat
zijn om aangepaste werkzaamheden aan te bieden.
4
Doordat werkgevers niet bekend zijn met de verschillende
financieringsmogelijkheden (verzuimverzekeraar, zorgverzekeraar) lukt het de
werkgever soms niet om de financiering voor een interventie rond te krijgen.
5
Hoger opgeleide werknemers krijgen betere arbozorg dan lager opgeleide
werknemers (of: hoe hoger het salaris, hoe beter de arbozorg voor een
werknemer).
6
Doordat verzuimverzekeraars druk uitoefenen op bedrijfsartsen om de
verzuimlast te beperken worden bedrijfsartsen gehinderd in de inzet van
effectieve interventies.
7
1
1.1
Inleiding
Aanleiding en doel van het onderzoek
In 2013 heeft Panteia, in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en
Werkgelegenheid, een inventarisatie gemaakt van interventies die (1) bewezen
effectief zijn met het oog op werkhervatting van zieke werknemers, maar (2) niet
volledig worden toegepast. Daarnaast werd becijferd tot welke kostenbesparing het
zou kunnen leiden wanneer deze interventies wel volledig werden toegepast.
Uit dit onderzoek bleek ten eerste dat er weinig gedegen wetenschappelijke studies
zijn die interventies onderzoeken met werkhervatting als uitkomstmaat. In totaal
kwamen er vier interventies naar voren die in de Nederlandse context waren
onderzocht en bewezen effectief waren.
Van deze vier interventies ging het in twee gevallen om interventies die inmiddels in
richtlijnen van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde
(NVAB) zijn vervat – het gaat daarbij om een werkgerichte, activerende aanpak van
lage rugklachten en veelvoorkomende psychische klachten. Daarnaast betrof het de
interventie “individual placement and support” (IPS), die vooral geschikt is voor de re integratie van zieke werknemers zonder werkgever. Tot slot betrof het een relatief
nieuwe preventieve interventie: screening en preventie van verzuim door depressie. 1
Op basis van ander onderzoek en interviews werd een inschatting gemaakt van de
mate waarin deze interventies worden toegepast, en de ruimte die daarmee nog
overblijft voor verdere toepassing. Op basis van een berekening van de kosten van
verzuim en de effecten van de gevonden interventies daarop is toen uitgerekend
hoeveel er bespaard zou kunnen worden wanneer de interventies breder zouden
worden toegepast. Daaruit bleek dat er in theorie naar schatting tussen de 700
miljoen en 2,7 miljard euro bespaard zou kunnen worden, voornamelijk als gevolg van
een daling aan verzuimkosten en uitkeringslasten. Wat overigens niet wil zeggen dat
dit bedrag automatisch te verzilveren is.
Dit onderzoek wierp daarmee de vraag op: hoe komt het dat deze interventies niet
breder worden toegepast? Deze vraag staat in dit rapport centraal. Het beantwoorden
van deze vraag dient de voortgaande reflectie op eventuele knelpunten in het huidige
stelsel van werk en zorg.
1
C10951
Zie: Panteia (2013), Aandacht voor arbeid in de zorg. Effectieve interventies met het oog op werkhervatting
voor zieke werknemers en arbeidsongeschikten.
9
1 . 1 . 1 O nd e rz o ek sv ra ge n
De hoofdvraag die in dit onderzoek wordt beantwoord luidt:
“Waarom worden de vier bewezen effectieve maar onderbenutte interventies niet
of niet volledig toegepast?”
Er zijn vijf deelvragen geformuleerd:
1.
2.
3.
4.
5.
1.2
Welke partijen bepalen de inzet van de effectieve, onderbenutte interventies?
In welke mate zijn deze partijen bekend met de interventies en overtuigd van
de waarde?
Wat zijn hun belangen in het wel/niet toepassen van de interventie?
In welke mate passen ze de interventie toe? Onder welke omstandigheden
wel/niet?
Onder welke omstandigheden zou de mate van toepassing van de interventies
kunnen worden verhoogd?
Benadering en aanpak van het onderzoek
Er is voor gekozen om dit onderzoek te richten op de eerste twee interventies die
hierboven zijn beschreven. Het gaat om een activerende, werkgerichte benadering bij
mensen met lage rugklachten en mensen met veelvoorkomende psychische klachten. 2
Deze interventies zijn wetenschappelijk onderzocht en effectief bevonden; ze zijn
inmiddels ook verwerkt in de richtlijnen van de NVAB. Kortom: ze zijn inmiddels care
as usual. Juist daarom is het interessant om te onderzoeken hoe het komt dat deze
interventies niet altijd worden toegepast.
Om de knelpunten in de toepassing van deze interventies te onderzoeken is een
drietal wegen bewandeld. Ten eerste zijn bestaande bronnen geraadpleegd. Er is de
afgelopen jaren veel gedegen onderzoek uitgevoerd naar het stelsel van werk en zorg,
en eventuele knelpunten daarin. 3 Ten tweede zijn er interviews gehouden met een
aantal experts. 4 Ten derde zijn drie groepsgesprekken gehouden met huisartsen,
bedrijfsartsen en werkgevers. Deze groepsgesprekken waren bedoeld om zicht te
krijgen op de praktijk waarbinnen de interventies ingezet dienen te worden, de
overwegingen die de voornaamste betrokkenen daarbij hebben, en de obstakels die zij
tegenkomen.
Deze onderzoeksmethoden leveren een verkenning op van de knelpunten die de
toepassing van de effectieve interventies in de weg staan. Dat wil zeggen: er ontstaat
in kwalitatieve zin een goed inzicht in wat de barrières kunnen zijn. Deze kunnen
echter niet kwantitatief worden uitgedrukt; daarvoor is een te klein aantal
respondenten gesproken. Met andere woorden: dit onderzoek is hypothesevormend
van aard.
1.3
Leeswijzer
Het rapport is als volgt opgebouwd. In het eerstvolgende hoofdstuk (hoofdstuk 2)
wordt nader stil gestaan bij de twee interventies die centraal staan in dit rapport. Ze
worden beschreven, de kenmerkende elementen worden eruit gelicht, en er wordt stil
gestaan bij de mate van onderbenutting van deze interventies.
2
3
4
10
In hoofdstuk 2 volgt een nadere omschrijving van de twee interventies.
Zie bijlage 1 voor een overzicht.
Zie bijlage 2 voor een overzicht.
C10951
In het hoofdstuk daarna (hoofdstuk 3) wordt ingegaan op het speelveld waarbinnen de
interventies toegepast dienen te worden. Daartoe worden achtereenvolgens de
actoren besproken (en hun rol in de toepassing van de interventies) en de relaties
tussen actoren (en de wijze waarop dit de toepassing beïnvloedt).
In hoofdstuk 4 komen enkele overstijgende knelpunten aan de orde die de toepassing
van effectieve interventies in de weg staan.
Tot slot volgt een conclusie waarin de onderzoeksvragen worden beantwoord.
C10951
11
2
De interventies
In dit hoofdstuk worden twee interventies toegelicht waarvan uit eerder onderzoek
bleek dat ze de werkhervatting van zieke werknemers bevorderen, maar onvolledig
worden toegepast. In de eerste paragraaf beschrijven we de twee interventies. Daarna
belichten we enkele gemeenschappelijke elementen. Tot slot beschrijven we de mate
van onderbenutting van deze interventies, op basis van eerder onderzoek.
2.1
De twee interventies
2 . 1 . 1 Z i ek e w e rk n em e rs m et a s p ec i fi ek e la g e ru gp i jn
Deze benadering is gebaseerd op het ’Sherbrooke model‘, dat is ontwikkeld in Canada.
De interventie bestaat uit een beoordeling van de werklocatie van de zieke
werknemer, eventuele aanpassingen in het werk of de werklocatie, en regie door de
bedrijfsarts (BA) waarbij alle belanghebbenden betrokken zijn: werknemer,
werkgever, en huisarts (HA) en eventuele andere zorgverleners (zoals fysiotherapeut).
Omdat alle partijen erbij betrokken zijn wordt hier ook wel gesproken van
geïntegreerde zorg.
De zorg start in de “subacute” fase – na ongeveer een week of vier. Daarna wordt er
procescontingent gehandeld: niet de klachten van de werknemer, maar de fase in het
proces waarin hij zich bevindt zijn leidend voor de voortgang en opvoering van de
re-integratie. 5
Deze geïntegreerde aanpak met werkaanpassingen leidde in het onderzoek tot een
30 dagen snellere werkhervatting vergeleken met reguliere zorg. De meerprijs van de
behandeling bedroeg € 570.
2 . 1 . 2 Z i ek e w e rk n em e rs m et v e e lv oo rk o me nd e p syc hi s ch e k la cht en
De kern van deze interventie bestaat eruit dat er tijds- en procescontingent in plaats
van klachtencontingent wordt gewerkt. Dat wil zeggen: onafhankelijk van de
ontwikkeling van het klachtenniveau wordt er bij werknemers met veelvoorkomende
psychische klachten aangestuurd op geleidelijke activering. De bedrijfsarts heeft
hierbij de regie, houdt contact met eventuele behandelende artsen (bijvoorbeeld de
psycholoog) en houdt in de gaten of herstel stagneert of terugvalt. Belangrijk is ook
een snelle interventie: in de eerste weken van het verzuim is er intensief contact
tussen de bedrijfsarts en de werknemer. 6
De tijdscontingente, activerende benadering leidde in het onderzoek tot een
verkorting van het verzuim met 25-30%. Verzuim was gemiddeld 21 werkdagen korter
bij de interventiegroep. Daar moet bij vermeld worden dat de context waarbinnen het
onderzoek werd gedaan al erg gunstig was: reeds voor aanvang van het onderzoek
presteerde het bedrijf goed in het stimuleren van werkhervatting van zieke
werknemers; de gemiddelde ziekteduur was er relatief laag. Daardoor was het
contrast tussen de interventiegroep en de controlegroep klein. De interventie kostte
ongeveer 25 minuten extra begeleidingstijd van de bedrijfsarts ov er de gehele
begeleiding.
5
6
C10951
Bron: Ivan Steenstra et al., “Economic evaluation of a multi-stage return to work program for workers on
sick-leave due to low back pain”, J Occup Rehabil. 16(2006)557-578. En NVAB richtlijn “handelen van de
bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten” (NVAB, 2006) en “aspecifieke lage rugklachten: samenvatting
voor de bedrijfsarts”.
J.J.L. van der Klink, et al., "Reducing long term sickness absence by an activating intervention in
adjustment disorders: a cluster randomised controlled design", Occup Environ Med, 60(2003)429-437. En
NVAB richtlijn “handelen van de bedrijfsarts bij werkenden met psychische klachten” (NVAB, 2007).
13
2.2
Gemeenschappelijke elementen van deze interventies
Deze interventies zijn destijds wetenschappelijk effectief gebleken met het oog op
werkhervatting. Ze zijn inmiddels ook in de richtlijnen van de NVAB vervat, en zijn
dus toegetreden tot de reguliere praktijk van bedrijfsartsen. Daarmee willen we
zeggen: de interventies zijn niet meer nieuw, en alle bevraagde bedrijfsartsen voor
deze onderzoeken gaven ook aan de interventies te kennen.
Dat betekent dat het vraagstuk dat in dit rapport aan de orde komt niet te maken
heeft met de invoering van nieuwe, bewezen effectieve interventies, maar met de
uitvoering en toepassing van bestaande, onderkende interventies die deel zijn
geworden van het huidige systeem. 7
De interventies hebben vier gemeenschappelijke elementen. Ten eerste behelzen ze
een activerende benadering die niet klachtencontingent is maar procescontingent.
Daarmee wordt bedoeld dat de voortgang van de behandeling en re -integratie niet
afhankelijk zijn van het klachtenniveau van de werknemer, maar van het stadium van
het proces waarin men verkeert. Ten tweede kan in beide gevallen, indien nodig,
aangepast werk worden voorgeschreven door de bedrijfsarts. Het organiseren van dit
aangepaste werk is dan belangrijk voor het volgen van de activerende behandeling.
Ten derde vereisen beide interventies afstemming tussen verschillende partijen
(werknemer, werkgever, reguliere zorg en bedrijfsarts). Ten vierde, en tot slot, voert
de bedrijfsarts de regie over dit proces.
2.3
Onderbenutting van deze interventies
Eerder onderzoek wees uit dat beschreven interventies niet in alle gevallen werden
ingezet. Onderzoek uit 2009 onder bedrijfsartsen wees uit dat de interventie voor
werknemers met aspecifieke lage rugpijn in 51-67% van de gevallen wordt toegepast. 8
Verder bleek dat bij grote werkgevers de toepassingsgraad hoger ligt dan bij kleine
werkgevers. Hetzelfde onderzoek uit 2009 wees uit de interventie voor werknemers
die verzuimden vanwege psychische klachten in 77-85% van de gevallen wordt
toegepast. 9 Huisartsen en bedrijfsartsen die we voor dit onderzoek spraken herkenden
de gesignaleerde onderbenutting.
Ook in andere onderzoeken geven bedrijfsartsen aan dat ze regelmatig in situaties
terecht komen waarin ze de richtlijn niet (kunnen) volgen. In een onderzoek uit 2012
gaf 22% van de bedrijfsartsen aan dat dit regelmatig het geval was. Daarbij werd
geen onderscheid gemaakt naar specifieke interventies.
In eerder onderzoek hebben we voorgerekend wat de besparingen zouden kunnen z ijn
wanneer de interventies in hogere mate zouden worden toegepast. 10
7
8
9
10
14
De knelpunten die in dit rapport aan de orde komen zijn, mede daardoor, ook veelal systemisch van aard.
BS Health Consultancy, Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht. Onderzoek naar de invloed en
werkwijze van arbocuratieve zorg (2009), 40-42. Aan bedrijfsartsen werd gevraagd in hoeveel procent van
de gevallen waarin de richtlijn de interventie voorschreef, ze de interventie ook daadwerkelijk inzetten. 13%
gaf aan dat altijd te doen, 31% deed het meestal, 32% regelmatig, 16% soms, en 8% nooit. In totaal komt
dat neer op bovengenoemde “benuttingsgraad”.
Ibid, 42-43. 28% gaf aan de interventie altijd in te zetten wanneer de richtlijn dat voorschreef, 50% deed
dat meestal, 18% regelmatig, 3% soms en 1% nooit.
Panteia (2013) Aandacht voor arbeid in de zorg. Effectieve interventies met het oog op werkhervatting voor
zieke werknemers en arbeidsongeschikten.
C10951
3
Het speelveld
In dit hoofdstuk wordt het speelveld geschetst waarbinnen de interventies worden
ingezet. Het volgende model staat daarbij centraal.
Zorgverzekeraar
Verzuimverzekeraar
Huisarts /
Reguliere zorg
Bedrijfsarts /
Arbodienst
Werknemer
Werkgever
figuur 3.1 - Schematische weergave van het speelveld
In dit model staan de werknemer en de werkgever centraal – zij hebben de
gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de re-integratie van de werknemer.
Daaromheen bevindt zich een aantal actoren die van belang zijn bij de inzet van de
interventies. De pijlen geven relaties tussen de actoren weer, die natuurlijk steeds
zeer verschillend van aard kunnen zijn.
Zoals elk model is ook dit model een versimpeling van de werkelijkheid. In
werkelijkheid zijn er meer relevante actoren. Uit de eerste fase van het onderzoek
bleek echter dat deze zes partijen samen het belangrijkste speelveld vormen
waarbinnen de interventies worden toegepast.
De huisarts wordt daarbij in dit rapport als vooruitgeschoven post van de reguliere
zorg behandeld. Soms worden onder de rol van de huisarts ook de rol van andere
reguliere zorgverleners besproken, zoals specialisten of psychologen. Hetzelfde is het
geval bij de bedrijfsarts: daar bespreken we soms ook de rol van de arbodienst in
brede zin, of casemanagers/verzuimbegeleiders.
In het vervolg van het hoofdstuk zal eerst de positie en rol van elke actor worden
uitgelicht; daarna wordt een aantal relaties tussen de actoren besproken.
C10951
15
3.1
De zieke werknemer
3 . 1 . 1 R o l b in n en d e in te rv en ti e s
In algemene zin wordt van de werknemer
verwacht dat hij regie voert over zijn eigen
Zorgverzekeraar
Verzuimverzekeraar
Huisarts /
Reguliere zorg
Bedrijfsarts /
Arbodienst
Werknemer
Werkgever
gezondheid en inzetbaarheid. Samen met de
werkgever is hij de voornaamste
verantwoordelijke hiervoor.
In de interventies die in dit onderzoek centraal
staan wordt in theorie geen specifieke rol
toegedicht aan de werknemer.
In de praktijk blijkt dat de werknemer zelf een
cruciale schakel is in de effectieve inzet van de
interventies.
3 . 1 . 2 B ev in d in g en en k n e lp un t en
Uit de gesprekken die voor dit onderzoek zijn gehouden kwam een aantal relevante
factoren naar voren die te maken hebben met de rol van de werknemer en die de
inzet van de effectieve interventies kunnen beïnvloeden.
Ten eerste wezen gesprekspartners erop dat sommige werknemers betere arbozorg
krijgen dan andere werknemers. Het is onduidelijk welke achtergrondkenmerken hier
precies mee samenhangen, maar er wordt door verschillende respondenten gewezen
op opleidingsgraad (hoger opgeleide werknemers krijgen betere zorg dan lager
opgeleide werknemers), salarisniveau, en de mate waarin een werknemer regie kan
voeren over zijn eigen traject van behandeling en re-integratie.
Ten tweede is een complicerende factor hierbij dat er bij de klachten die in dit
onderzoek centraal staan juist sprake kan zijn van een verlies van de regie in
algemene zin (bijvoorbeeld in het geval van depressie of burn -out).
Ten derde speelt de werknemer een belangrijke rol in de informatie-uitwisseling
tussen de overige betrokken partijen. Hij pendelt daarbij tussen, hoofdzakelijke, drie
partijen: de huisarts, de bedrijfsarts, en de werkgever. Soms zitten daar nog andere
zorgverleners bij, zoals een fysiotherapeut of een psycholoog. Wanneer de betrokken
zorgverleners informatie van elkaar nodig hebben vindt de uitwisseling meestal plaats
via de werknemer zelf.
3.2
De werkgever
3 . 2 . 1 R o l b in n en d e in te rv en ti e s
Zorgverzekeraar
Verzuimverzekeraar
Huisarts /
Reguliere zorg
Bedrijfsarts /
Arbodienst
Werknemer
Werkgever
De werkgever is, samen met de zieke
werknemer, formeel verantwoordelijk
voor de re-integratie. Dat uit zich onder
andere in de verplichting het loon door te
betalen bij ziekte, en in de reintegratieverplichtingen die werkgevers
hebben.
16
C10951
Om zich te laten ondersteunen bij de begeleiding en re-integratie van zieke
werknemer sluiten werkgevers contracten af met arbodiensten of zelfstandige
professionals, waaronder een bedrijfsarts. Daarnaast kunnen ze een
verzuimverzekering afsluiten en afspraken maken met zorgverzekeraars om
collectieve kortingen aan te bieden aan het personeel.
Binnen de specifieke interventies die in dit onderzoek centraal staan hebben
werkgevers ook een belangrijke rol. Allereerst dient de werkgever de voorwaarden te
scheppen waarbinnen de bedrijfsarts zijn werk kan doen, bijvoorbeeld door een goed
arbocontract af te sluiten. Daarnaast dient hij ook goede voorwaarden voor de
geleidelijke activering van de werknemer te creëren. Een belangrijk aspect hiervan
kan zijn het aanbieden van aangepast werk, wanneer de bedrijfsarts dit adviseert.
3 . 2 . 2 B ev in d in g en en k n e lp unt en
Uit de gesprekken die voor dit onderzoek zijn gehouden kwam een aantal relevante
factoren naar voren die te maken hebben met de rol van de werkgever en die de in zet
van de effectieve interventies kunnen beïnvloeden.
Ten eerste bleek tijdens de gesprekken dat werkgevers zich nadrukkelijk als
voornaamste verantwoordelijke zagen voor de re-integratie van hun zieke
werknemers. Ze onderkenden de belangrijke rol die ze hadden in de regie van het reintegratieproces.
Ten tweede valt op dat werkgevers vaak een gebrek aan grip ervaren op het proces
van re-integratie van de zieke werknemer. Ze zien zich geconfronteerd met ziekte
waarvan de oorzaken soms niet arbeidsgerelateerd zijn, en waar ze niet naar mogen
vragen. Tegelijkertijd zijn ze wél verantwoordelijk voor de re-integratie. Ook voor
goed ingevoerde werkgevers die het beste met hun werknemers voorhebben is dit een
uitdagende taak. In theorie staat dit punt niet zozeer de inzet van de effectieve
interventies in de weg, hoewel het in de praktijk wel een grote invloed zal hebben:
werkgevers moeten de adviezen van bedrijfsartsen interpreteren en omzetten in
concrete acties. Daarbij is het belangrijk dat ze enige grip op de situatie ervaren.
Ten derde is het voor werkgevers lastig om passend werk te vinden voor
re-integrerende werknemers. Aangepaste werkzaamheden maken onderdeel uit van
beide interventies; indien de bedrijfsarts dit adviseert dient de werkgever daarom te
zorgen voor passend werk. In de praktijk is dit voor werkgevers vaak erg moeilijk;
volgens werkgevers is veel werk dermate specialistisch en efficiënt ingericht dat het
niet gemakkelijk opgesplitst kan worden in losse taken. Het mondt dan regelmatig uit
in iets wat werkgevers “bezigheidstherapie” noemen.
Ten vierde vertonen werkgevers een sterke procesgerichtheid ten aanzien van re integratie van zieke werknemers. De wettelijke verplichtingen onder de Wet
Verbetering Poortwachter (Wvp) en de mogelijke loonsancties van het UWV zorgen
ervoor dat werkgevers de procedurele stappen goed op hun netvlies hebben. Het
zorgen voor een goed dossier, en daarmee het voorkomen van de loonsanctie, is
belangrijk voor ze. Dit beïnvloedt ook hun relatie met de bedrijfsarts.
C10951
17
De strakke nadruk op het proces en het voorkomen van een loonsanctie gaat, naar
zeggen van werkgevers, soms ten koste van de menselijke maat in een
re-integratieproces. 11
Hiermee gepaard gaande valt op de werkgevers bij de re-integratie van zieke
werknemers niet zozeer inhoudelijk gedreven lijken te zijn. Ze denken over het
algemeen niet in termen van interventies en effectiviteit, en zijn niet goed op de
hoogte wat de meest effectieve interventies zijn. Dat betekent ook dat ze zich bij het
afsluiten van nieuwe arbocontracten in mindere mate laten leiden door inhoudelijke
criteria (waar wordt de beste zorg geboden?), en vooral door financiële en
communicatieve criteria (waar zijn de lijntjes het kortst?). 12
Tot slot wordt vaak gewezen op het feit dat werkgevers, en dan vooral kleine
werkgevers, de baten van goede arbozorg onvoldoende zien, en daardoor magere
arbocontracten afsluiten waarbinnen geen goede zorg kan worden geboden. Dat kan
de toepassing van de onderzochte interventies in de weg staan wanneer de
bedrijfsarts daardoor onvoldoende toegang heeft tot de werkvloer en/of te laat bij het
proces wordt betrokken. 13 De werkgevers die we voor dit onderzoek spraken
onderkenden dit probleem niet; ze waren allen actief met arbozorg bezig, zagen het
als een goede investering en vonden de prijs niet het belangrijkste criterium bij het
afsluiten van arbocontracten. De bedrijfsartsen die we voor dit onderzoek spraken
zagen zich in hun eigen praktijk niet geconfronteerd met dit probleem, maar zagen
het wel bij hun collega’s.
Verschillen tussen grote en kleine werkgevers
Er zijn relevante verschillen tussen grote en kleine werkgevers. Uit dit onderzoek
kwamen er drie naar voren. Ten eerste wordt vaak aangegeven dat vooral kleine
werkgevers magere arbocontracten afsluiten, en dat grote werkgevers zich kunnen
permitteren om meer in arbozorg te investeren. Dit is overigens niet zozeer uit
gesprekken met werkgevers of bedrijfsartsen gebleken, maar wordt wel door andere
respondenten genoemd en ook door eerder onderzoek bevestigd. 14 Ten tweede sluiten
alleen kleinere werkgevers verzuimverzekeringen af; vrijwel geen enkele werkgever
met meer dan 100 werknemers heeft een verzuimverzekering, terwijl van de
werkgevers die minder dan 50 werknemers in dienst hebben waarschijnlijk 50 -60%
een verzuimverzekering afsluit. 15 Ten derde maken alleen grote werkgevers afspraken
met zorgverzekeraars over collectieve kortingen voor het personeel; dit is van bel ang
omdat binnen deze afspraken ook ruimte kan zijn voor arbeidsgerelateerde zorg.
11
12
13
14
15
18
In eerder onderzoek werd betoogd dat werkgevers drie soorten motieven hebben om effectieve interventies
in te zetten: wettelijke verplichtingen, intrinsieke motieven en financiële motieven. In ons onderzoek
kwamen ze alle drie aan bod, met name de wettelijke verplichtingen en de financiële motieven. Zie: TNO
(2012) Waarom werkgevers bewezen effectieve maatregelen wel of niet nemen: eerste resultaten van een
kwalitatief onderzoek.
Indien er sprake is van specifieke, branchegerelateerde risico’s en gezondheidsproblematiek ligt dit
overigens vaak anders. De gesprekken suggereerden dat werkgevers dan beter inhoudelijk op de hoogte
zijn.
Onderzoek uit 2011 wees uit dat bedrijfsartsen zich door de contracten waarbinnen zij moeten werken niet
altijd in staat voelen om te werken volgens de richtlijnen van de NVAB. Zie: Astri (2011) De positie van de
bedrijfsarts.
Uit onderzoek van Astri bleek dat over het algeheel genomen 44% van de werkgevers een “mager”
basiscontract heeft bij een arbodienst. Bij kleine en middelgrote werkgevers lag dit percentage op 56,
tegenover 37% bij grote werkgevers. Zie: Astri (2011) De positie van de bedrijfsarts, 87.
Gebaseerd op de interviews die voor dit onderzoek zijn uitgevoerd.
C10951
Op basis van deze drie punten wordt regelmatig gesuggereerd dat de omstandigheden
voor de inzet van effectieve interventies in de regel beter zijn bij grote werkgevers
dan bij kleine werkgevers. Mogelijk is dit inderdaad het geval; dit onderzoek biedt
onvoldoende basis om daar uitspraken over te doen. Anderzijds moet ook in
gedachten worden gehouden dat verzuim over het algemeen een stuk lager ligt bij
kleine werkgevers dan bij grote werkgevers. Waarschijnlijk komt dit doordat er bij
kleine werkgevers meer en persoonlijker direct contact is, en aandacht voor de
volledige situatie van de werknemer. Het is echter niet bekend of bij kleine
werkgevers ook de re-integratie van zieke werknemers – het onderwerp van dit
rapport – sneller verloopt dan bij grote werkgevers.
Uiteindelijk kan er dus op basis van dit onderzoek geen goed antwoord worden
gegeven op de vraag of de specifieke interventies beter worden ingezet bij grote
werkgevers.
3.3
De huisarts
3 . 3 . 1 R o l b in n en d e in te rv en ti e s
De huisarts speelt in principe in de
interventies geen belangrijke rol. Maar
Zorgverzekeraar
Verzuimverzekeraar
Huisarts /
Reguliere
zorg
Bedrijfsarts /
Arbodienst
Werknemer
Werkgever
doordat hij vaak de eerste medicus is
door de werknemer wordt bezocht, en
bovendien vaak een vertrouwensband
met de betreffende patiënt heeft en diens
voorgeschiedenis kent, speelt hij in de
praktijk een belangrijke rol.
3 . 3 . 2 B ev in d in g en en k n e lp unt en
Uit de gesprekken die voor dit onderzoek
zijn gehouden kwam een aantal relevante
factoren naar voren die te maken hebben
met de rol van de huisarts en die de inzet
van de effectieve interventies kunnen
beïnvloeden.
Allereerst is het belangrijk te noteren dat op het moment dat de werknemer bij de
bedrijfsarts komt er vaak al een traject bij de huisarts in gang is gezet. Dit is de
reguliere gang van zaken en op zich niet problematisch. Voor de bedrijfsarts betekent
dit echter dat de stuurbaarheid van het proces hierdoor afneemt; het tast de positie
van de bedrijfsarts als regisseur in het proces aan. Dat heeft enerzijds te maken met
de volgordelijkheid: patiënten komen vaak eerder bij de huisarts dan bij de
bedrijfsarts. Anderzijds heeft het ook te maken met het vertrouwen dat patiënten
hebben in hun huisarts - en het gebrek aan vertrouwen dat sommige werknemers in
hun bedrijfsarts hebben. Dat komt later nog aan de orde.
Daarnaast viel tijdens de gesprekken op dat huisartsen wél veel aandacht hebben voor
werk en participatie bij de anamnese – werk als mogelijke oorzaak van de klachten –
maar minder bij het herstel. Niet iedere huisarts ziet participatie nadrukkelijk als
onderdeel van het herstelproces. Wat dit betekent voor de inzet van de effectieve
interventies is niet direct duidelijk. Wél betekent het dat huisarts en bedrijfsarts écht
andere uitgangspunten hebben, wat de samenwerking of informatie-uitwisseling
tussen de twee partijen kan beïnvloeden. Hier wordt in paragraaf 3. 7.4 op
teruggekomen.
C10951
19
Tot slot kwam tijdens het onderzoek naar voren dat de POH GGZ (praktijk
ondersteuner huisarts, geestelijke gezondheidszorg) een belangrijke rol speelt in de
zorg voor werknemers met veelvoorkomende psychische klachten. De POH GGZ is een
relatief recente toevoeging aan de eerstelijns zorg, bedoeld om betaalbare eerstelijns
psychologische zorg te kunnen bieden. Uit het onderzoek kwamen signalen naar voren
dat het verwijzen naar de POH betere, gespecialiseerde hulpverlening in de weg kan
staan. Als iemand al bij de POH loopt blijkt het voor de bedrijfsarts bijvoorbeeld
moeilijk om deze werknemers ook nog door te verwijzen naar een gespecialiseerde
psycholoog – de werknemer is in zijn eigen ogen immers al goed bezig met het
werken aan het herstel. Het is niet bekend in hoeverre de POH zelf aandacht heeft
voor werkhervatting en een voldoende activerende behandeling voorschrijft. Tijdens
de gesprekken die voor dit onderzoek zijn gehouden bleken daarover twijfels te
bestaan onder bedrijfsartsen.
3.4
De bedrijfsarts
3 . 4 . 1 R o l b in n en d e in te rv en ti e s
Voor de toepassing van de onderzochte
interventies is de bedrijfsarts een cruciale
Zorgverzekeraar
Verzuimverzekeraar
Huisarts /
Reguliere zorg
Bedrijfsarts
/ Arbodienst
Werknemer
Werkgever
speler - in zekere zin dé belangrijkste
speler. Hij completeert de centrale driehoek
werkgever-werknemer-bedrijfsarts. Hij
werkt in dienst van de werkgever, dient
zowel het belang van de werknemer als van
de werkgever, en voert in principe de regie
over de interventies.
De bedrijfsarts werkt regelmatig als
zelfstandige deskundige – naar schatting
wordt ongeveer één derde van de markt
bestreken door zelfstandige bedrijfsartsen –
en vaak in dienst van een
arbodienstverlener. In beide gevallen werkt de bedrijfsarts vaak samen met
aanpalende disciplines, zoals bedrijfshygiënisten, arbeidsdeskundigen en
verzuimmanagers of casemanagers. Soms zitten deze laatste twee nog als schakel
tussen de werkgever en de bedrijfsarts. Zij hebben dan de rol de procedurele kanten
van de re-integratie te begeleiden.
3 . 4 . 2 B ev in d in g en en k n e lp unt en
Uit de gesprekken die voor dit onderzoek zijn gehouden kwam een aantal relevante
factoren naar voren die te maken hebben met de rol van de bedrijfsarts en die de
inzet van de effectieve interventies kunnen beïnvloeden.
Ten eerste opereren bedrijfsartsen in een krimpende markt waardoor een sterke
concurrentie op prijs is ontstaan. 16 Dit, gecombineerd met het feit dat werkgevers
soms magere arbocontracten sluiten, betekent dat het voor bedrijfsartsen lastig kan
zijn om voldoende kwaliteit te leveren.
16
20
Zo bleek bijvoorbeeld uit eerdere onderzoek dit jaar dat het aantal werkende personen in de branche de
afgelopen jaren is gekrompen en de totale uitgaven aan arbodiensten en re-integratiebedrijven is gedaald.
Zie: Panteia (2014) De markt en kwaliteit van arbodienstverlening, 26 en 28.
C10951
Concrete belemmeringen voor de inzet van de interventies liggen dan in het feit dat er
binnen die contracten geen ruimte is om bedrijfsarts tijdig te betrekken, waardoor een
snelle inzet van de interventie niet mogelijk is, en onvoldoende tij d en ruimte voor de
bedrijfsarts om zich op de werkvloer te begeven, waardoor deze niet goed kan
adviseren over werkaanpassingen en geleidelijke activering. 17
Ten tweede is het voor bedrijfsartsen moeilijk om de regisserende rol op zich te
nemen. Kenmerk van de onderzochte interventies is dat de bedrijfsarts de regie heeft
over het proces van re-integratie. Dat wil zeggen dat hij, indien nodig, contact heeft
met huisarts en/of andere zorgverleners, de werknemer en werkgever, en binnen dat
speelveld een activerende, procescontingente re-integratie adviseert. De
bedrijfsartsen die wij voor dit onderzoek spraken zagen zichzelf eerder als
procesbewaker dan als regisseur. Daarbij geven ze aan dat de stuurbaarheid in het
proces voor de bedrijfsarts afneemt doordat de werknemer vaak al bij de huisarts is
geweest (en soms ook bij andere behandelaren). De behandeling loopt dus al op het
moment dat de bedrijfsarts in beeld komt; dit maakt het moeilijk om de regie te
nemen. Dit punt kwam ook al in paragraaf 3.3 aan de orde.
Ten derde blijkt ook duidelijk dat bedrijfsartsen een complexe rol hebben die veel van
hun inhoudelijke én communicatieve capaciteiten vereist. Bedrijfsartsen hebben
meerdere petten op. Allereerst is de bedrijfsarts natuurlijk medicus, die medische
adviezen kan geven aan de medewerker, behandelingen voor kan schrijven en kan
verwijzen naar andere zorgverleners. Op dat vlak wordt inhoudelijke deskundigheid
verwacht. Daarnaast is de bedrijfsarts adviseur, die advies geeft over
verzuimbegeleiding en re-integratie aan de werkgever. Dit gaat vaak verder dan de
schriftelijk terugkoppeling over een specifiek re-integratiegeval; om deze adviezen
goed te laten landen moet een bedrijfsarts over goede communicatieve vaardigheden
beschikken. Vervolgens is de bedrijfsarts claimbeoordelaar, waarbij ziekteclaims
getoetst moeten worden voor uitkeringsinstanties of verzekeraars. Hier worden zijn
objectiviteit en integriteit op de proef gesteld. Tot slot zijn bedrijfsartsen
dossierbewakers, die moeten voorkomen dat het UWV een loonsanctie oplegt. Dit
vereist administratieve souplesse van de bedrijfsarts. Al met al vereisen deze vier
rollen verschillende capaciteiten, waaronder dus medische, vakinhoudelijke kennis,
communicatieve vaardigheden, integriteit, diplomatie en administratieve souplesse.
Dit maakt het werk van een bedrijfsarts bijzonder uitdagend, en verlangt veel van de
kundigheid en persoonlijkheid van de arts in kwestie. In de gesprekken die voor dit
onderzoek zijn gehouden kwam aan de orde dat wellicht niet alle bedrijfsartsen aan
deze verwachtingen kunnen beantwoorden.
Ten vierde dienen bedrijfsartsen altijd twee belangen: die van de werknemer en die
van de werkgever. Deze belangen liggen, als het goed is, in elkaars verlengde,
waardoor het geen principiële problemen op zou moeten leveren. Toch wordt er
daardoor aan beide kanten soms getwijfeld over de objectiviteit van de bedrijfsarts.
De werkgever vreest dan dat de bedrijfsarts teveel op de hand van de werknemer is
en te weinig denk aan de financiële consequenties voor de werkgevers. De werknemer
denkt daarentegen soms dat de bedrijfsarts, omdat hij door de werkgever wordt
betaald, ook wel op diens hand zal zijn en dus zal aansturen op snelle werkhervatting.
17
C10951
Eerder onderzoek liet zien dat 22% van de bedrijfsartsen aangeeft regelmatig in situaties terecht te komen
dat men, door de magere contracten waaronder men werkt, beperkte mogelijkheden heeft om volgens de
codes en richtlijnen van de NVAB te werken. Zie: Astri (2011) De positie van de bedrijfsarts, 87.
21
Goede bedrijfsartsen die communicatie sterk zijn zullen duidelijk kunnen maken dat de
belangen van werknemer en werkgever in elkaars verlengde liggen, en dat het binnen
die context voor de bedrijfsarts mogelijk is om objectief en zelfstandig advies te
geven. Bedrijfsartsen die communicatief minder onderlegd zijn zullen het initiële
gebrek aan vertrouwen wellicht niet weg kunnen nemen. Dit kan dan een stevige
impact op de effectiviteit van de interventies.
Ten vijfde zijn er, behalve werkgever en werknemers, ook andere partijen die druk
kunnen leggen op bedrijfsartsen. De voornaamste hiervan is de verzuimverzekeraar,
die kan sturen op “schadelastreductie”. Uit eerder onderzoek bleek dat 21% van de
bedrijfsartsen regelmatig in de situatie verkeert dat hij zijn werk niet goed kan doen
vanwege druk vanuit de werkgever of de verzekeraar. 18
3.5
De zorgverzekeraar
3 . 5 . 1 R o l b in n en d e in te rv en ti e s
De rol die de zorgverzekeraar speelt in de
inzet van de interventies verschilt per
Zorgverzekeraar
Verzuimverzekeraar
Huisarts /
Reguliere zorg
Bedrijfsarts /
Arbodienst
Werknemer
Werkgever
geval. In alle gevallen hangt het samen met
de financiering van de interventies.
Voorop staat dat zorgverzekeraars de
interventies vergoeden voor zover deze
binnen het basispakket vallen. Bij de
interventies die in dit onderzoek worden
besproken is dat in de regel niet het geval;
indien een psycholoog of fysiotherapeut
ingezet moet worden valt het buiten het
basispakket. Afhankelijk van de individuele
aanvullende verzekering van de werknemer
vergoedt de zorgverzekeraar dan de
interventie.
Daarnaast sluiten verzekeraars collectiviteiten af met grote werkgevers, waardoor de
werknemers met korting gebruik kunnen maken van het basispakket van de
verzekeraar. Deze collectieve afspraken geven werkgevers een mogelijkheid om
specifieke zorg toegankelijk te maken voor werknemers die ervoor kiezen via deze
collectiviteit een verzekering af te sluiten. Daarmee hebben werkgever en
zorgverzekeraar potentieel een sleutel in handen om effectieve interventies te
vergoeden.
Tot slot kan een zorgverzekeraar in individuele gevallen waarbij een interventie voor
een werknemer niet vergoed is, maar het wel aannemelijk is dat deze interventie
toekomstige zorgkosten zal voorkomen, bereid zijn om bij te dragen aan de kosten.
Dit gebeurt dan in overleg met de werkgever, werknemer, en eventueel de
verzuimverzekeraar. Voor de interventies die in dit onderzoek centraal staan speelt dit
geen grote rol.
18
22
Astri 2011, De positie van de bedrijfsarts, 87.
C10951
3 . 5 . 2 B ev in d in g en en k n e lp unt en
Uit de gesprekken die voor dit onderzoek zijn gehouden kwam een aantal relevante
factoren naar voren die te maken hebben met de rol van de zorgverzekeraars en die
de inzet van de effectieve interventies kunnen beïnvloeden.
Ten eerste bleek dat werkgevers niet of nauwelijks sturen op de inhoud van de
collectieve afspraken met zorgverzekeraars; ze zien dit niet als mogelijkheid om zorg
voor re-integrerende werknemers te bekostigen. 19 Het is mogelijk dat een klein aantal
grote, vooruitstrevende werkgevers hier wel actief invulling aan geeft, maar de grote
meerderheid doet dit niet. Sowieso is dit vooral een optie voor grote werkgevers;
kleine werkgevers hebben te weinig massa om interessante afspraken te maken met
zorgverzekeraars. Dit betekent dat de rol van collectieve afspraken met
zorgverzekeraars in de toepassing van de onderzochte interventie over het algemeen
geen grote rol speelt. 20
Ten tweede leiden de inkoopcontracten die zorgverzekeraars sluiten met
zorgaanbieders ertoe dat het voor bedrijfsartsen lastig kan zijn om naar de juiste
zorgverlener te verwijzen: indien de werknemer aanspraak wil maken op bekostiging
door de zorgverzekeraar zal er immers verwezen moeten worden naar een partij die
door de zorgverzekeraar is gecontracteerd. In wezen is de uitdaging voor de
bedrijfsarts niet anders dan die voor de huisarts is: per patiënt moet worden bekeken
welke partijen de zorgverzekeraar heeft gecontracteerd. Voor de bekostiging van
bedrijfsgeneeskundige zorg is dit echter één van meerdere ondoorzichtigheden . Men
moet zich daar altijd al afvragen wie de interventie bekostigt: werkgever, werknemer,
verzuimverzekeraar, zorgverzekeraar, of toch nog een andere partij? Dit maakt het
lastig manoeuvreren in deze markt.
3.6
De verzuimverzekeraar
3 . 6 . 1 R o l b in n en d e in te rv en ti e s
De verzuimverzekeraar heeft in de inzet
van de interventies een indirecte rol,
Zorgverzekeraar
Verzuimverzekeraar
Huisarts /
Reguliere zorg
Bedrijfsarts /
Arbodienst
Werknemer
Werkgever
namelijk in het scheppen van de
voorwaarden waarbinnen de interventies
kunnen worden ingezet en in de
financiering ervan.
Veel kleinere werkgevers hebben een
verzuimverzekering. In eerder onderzoek
werd geschat dat circa 80% van de
werkgevers met 1-10 werknemers in
dienst een verzuimverzekering heeft. 21
19
20
21
C10951
Dit wordt bevestigd in de recente evaluatie van de Zorgverzekeringswet. Daaruit bleek dat collectieve
afspraken meestal geen afspraken bevatten over het verbeteren van de gezondheid en/of terugdringen van
de zorgkosten van de collectief verzekerden. Zie: KPMG Plexus (2014), Evaluatie Zorgverzekeringswet,
35-40.
Ab Klink pleit bijvoorbeeld voor een sterkere inhoudelijke invulling van de collectieve afspraken tussen
werkgevers en zorgverzekeraars. Zie zijn bijdrage aan het symposium “Zorg voor Werk. Hoe kan de
(eerstelijns)zorg bijdragen aan een gezonde beroepsbevolking? TNO, 13 feb 2014.
Panteia (2009) Verzuimverzekeringen: glas of lood? Over de transparantie voor kleine bedrijven van
verzuimverzekeringen, 15.
23
Respondenten die voor dit onderzoek werden gesproken geven aan dat waarschijnlijk
50-60% van de werkgevers met minder dan 50 werknemers een verzuimverzekering
heeft. Grotere werkgevers hebben dit minder vaak; boven de 100 werknemers komt
het nauwelijks voor.
Verzuimverzekeringen bestaan er in vele vormen, van eenvoudige
verzekeringspakketten tot full service contracten waarbij de verzekering en een
arbocontract tezamen worden afgesloten. In het laatste geval kan de
verzuimverzekeraar veel invloed uitoefenen op de inhoud van het arbocontract.
3 . 6 . 2 B ev in d in g en en k n e lp unt en
Uit de gesprekken die voor dit onderzoek zijn gehouden blijkt dat e r is een
verschuiving gaande naar een brede polis, waarbij ook arbodienstverlening en re integratieondersteuning is opgenomen. Werkgevers sluiten dus vaker een full service
contract af. Dat betekent dat de verzuimverzekeraar in potentie een groeiende invlo ed
heeft op de kwaliteit van de arbodienstverlening – vergelijkbaar met de rol van de
zorgverzekeraars bij reguliere zorg. Het is de vraag in hoeverre verzuimverzekeraars
deze sturende rol in de praktijk op zich nemen. Soms werken verzuimverzekeraars,
naar zeggen van bedrijfsartsen, met een “enge” bril van schadelastreductie. In die
gevallen kan druk van een verzuimverzekeraar goede bedrijfsgeneeskundige zorg in
de weg staan. In andere gevallen hanteren verzuimverzekeraars een opvatting van
verlicht eigen belang, en zijn ze bereid te investeren in goede zorg voor een
werknemer omdat ze geloven daarmee uiteindelijk ook hun eigen schadelast te
kunnen beperken. Daarmee kunnen ze een belangrijke kracht zijn in het bevorderen
van goede bedrijfsgeneeskundige zorg.
3.7
Relatie tussen actoren
In deze paragraaf worden enkele belangrijke relaties tussen partijen in het speelveld
belicht. Daarbij is het niet de bedoeling om de relaties die er tussen deze partijen zijn
uitputtend te beschrijven; het is eerder de bedoeling om enkele aspecten van deze
relatie die tijdens de gesprekken naar voren kwamen en die van invloed kunnen zijn
op de toepassing van de interventies te belichten.
3 . 7 . 1 W e rk ge ve r – w erk n em er
De relatie tussen werkgever en werknemer is
een belangrijk deel van de context waarbinnen
de effectieve interventies worden ingezet. In
Werknemer
Werkgever
paragraaf 3.1 betoogden we al dat deze relatie
in sommige gevallen mede bepalend is voor het feit of er een interventie wordt
ingezet (en of deze door de werkgever wordt vergoed). Maar ook de effectiviteit van
de interventie wordt door de relatie beïnvloed.
Een relevant punt hierbij is dat aan verzuim als gevolg van aspecifieke lage
rugklachten of veelvoorkomende psychische klachten soms een arbeidsconflict ten
grondslag ligt. Bedrijfsartsen en huisartsen zijn zich daar goed bewust van. Het
creëert een lastige setting voor het inzetten van een interventie.
Werkgevers die een verzuimverzekering hebben willen overigens vaak liever niet dat
het verzuim als arbeidsconflict wordt aangemerkt door de bedrijfsarts, aangezien de
verzuimverzekering het dan niet meer compenseert. Dit kan ongewenste druk op de
bedrijfsarts opleveren, maar dit heeft geen directe relatie met de onderzochte
interventies.
24
C10951
3 . 7 . 2 R e la t ie w e rk n em e r – bed r i j fsa rt s
Er wordt vaak gezegd dat werknemers de bedrijfsarts niet volledig vertrouwen;
werknemers zouden in de veronderstelling
Bedrijfsarts /
Arbodienst
verkeren dat de bedrijfsarts vooral het belang van
de werkgever dient, en dat deze belangen
tegengesteld zijn. 22 Indien de bedrijfsarts niet het
vertrouwen geniet van de werknemer is het voor
de bedrijfsarts moeilijk om regie te voeren over
de re-integratie.
Werknemer
In gesprekken met bedrijfsartsen werd dit
probleem onderkend; daarbij werd wel aangetekend dat het voor een communicatief
vaardige bedrijfsarts meestal goed mogelijk is dit initiële wantrouwen weg te nemen
door de positie van de bedrijfsarts toe te lichten. Wel blijft het zo dat werknemers de
huisarts als de belangrijkste vertrouwenspersoon zien. 23
Tegelijkertijd blijkt uit eerder onderzoek overigens dat werknemers over het algemeen
redelijk tevreden zijn over hun bedrijfsarts. 24
3 . 7 . 3 R e la t ie w e rk g ev e r – b ed r i j fsa rt s
Wantrouwen jegens de bedrijfsarts komt niet alleen vanuit
werknemers; ook werkgevers benaderen de bedrijfsarts soms met
enig wantrouwen. Dat blijkt zowel uit eerder onderzoek alsook uit
Bedrijfsarts /
Arbodienst
de gesprekken die voor dit onderzoek zijn gehouden. 25 In sommige
gevallen twijfelen werkgevers aan de objectiviteit van
bedrijfsartsen – ze zijn bang dat de bedrijfsarts te zeer aan de
belangen van de werknemer denkt en de financiële belangen van
de werkgever over het hoofd ziet. In andere gevallen twijfelen
werkgevers aan de kunde van de bedrijfsarts.
Werkgever
Anderzijds hebben bedrijfsartsen soms problematische relaties
met een werkgever. Dat kan voorkomen wanneer de werkgever de bedrijfsarts te zeer
in de rol van claimbeoordelaar drukt, en te weinig ruimte laat voor een medisch
oordeel en inhoudelijke begeleiding en advies. Ook wanneer er een verzekeraar achter
de werkgever staat, die sterk stuurt op schadelastreductie, kan de bedrijfsarts
daardoor worden beperkt in zijn werk.
Het moge duidelijk zijn dat wanneer de relatie tussen werkgever en bedrijfsarts nie t
goed is, dit geen goede context biedt voor de inzet van de interventies. Bij de
interventies is samenwerking onder regie van de bedrijfsarts vereist; werkgevers en
werknemers dienen de adviezen van de bedrijfsarts op te volgen. Een verstoorde
relatie brengt dit in gevaar.
22
23
24
25
C10951
Bijvoorbeeld: Astri (2011) De positie van de bedrijfsarts, 87.
Huisartsen suggereren dat het draagvlak voor interventies van de bedrijfsarts toe zou nemen wanneer de
huisarts hier ook van de hoogte was.
Ze waarderen de bedrijfsarts gemiddeld met een 7,2. Zie: Astri (2011) De positie van de bedrijfsarts, 94.
Bart de Zwart et al., De positie van de bedrijfsarts, (Astri, 2011), 67.
25
3 . 7 . 4 R e la t ie b e d r ij fsa rt s – hu i sa r ts
Er is de afgelopen jaren veel onderzoek
gedaan geschreven naar knelpunten in
arbocuratieve samenwerking. Daarbij wordt
Huisarts /
Reguliere zorg
Bedrijfsarts /
Arbodienst
vaak aangenomen dat dergelijke
samenwerking gunstig zou zijn, maar dat ze moeizaam van de grond komt. In eerder
onderzoek zijn bijvoorbeeld structurele, culturele en praktische knelpunten beschreven
die dergelijke samenwerking bemoeilijken. 26
De gesprekken die voor dit onderzoek zijn gevoerd bevestigen het beeld van eerdere
publicaties. Bedrijfsartsen en huisartsen hebben niet vaak contact. Indien er toch
contact is vindt dat meestal schriftelijk plaats: de bedrijfsarts stuurt een schriftelijk
informatieverzoek naar de huisarts, en de huisarts antwoordt schriftelijk. Huisartsen
geven daarbij ook aan regelmatig erg lange, gestandaardiseerde lijsten te ontvangen
met vragen die niet relevant lijken voor de patiënt in kwestie. In andere gevallen
vindt er telefonisch contact plaats; sommige huisartsen geven aan schriftelijk contact
te prefereren, omdat ze op die manier dichter bij de feiten kunnen blijven. In het gros
van de gevallen vindt er geen directe uitwisseling plaats tussen bedrijfsarts en
huisarts, maar vraagt de bedrijfsarts de informatie indien nodig via de zieke
werknemer op. De werknemer is al met al het belangrijke communicatiemiddel tussen
die partijen.
Kortom: er vindt geringe informatie-uitwisseling plaats tussen bedrijfsarts en huisarts.
De vraag is in hoeverre dat de effectieve inzet van de onderzochte interventies
belemmert. Het is goed om hier in herinnering te roepen dat de regie over het
behandelingstraject vaak in eerste instantie bij de huisarts ligt. De bedrijfsarts heeft
in veel gevallen de regie niet in handen, maar is wél verantwoordelijk voor de
activerende, werkgerichte behandeling. In die gevallen zou een betere informatieuitwisseling of samenwerking zinvol zijn.
Wat tijdens dit onderzoek opviel is dat er in de regel weinig animo is onder
bedrijfsartsen en huisartsen om de samenwerking of informatie -uitwisseling te
verbeteren. Men ziet geen dringende noodzaak om dit te verbeteren, hoewel
huisartsen wel aangeven dat werknemers meer vertrouwen in het behandelplan van de
bedrijfsarts hebben wanneer de huisarts ook van dit behandelplan op de hoogte is.
3.8
Overige spelers en relaties
De besproken partijen zijn over het algemeen de belangrijkste. Dat neemt niet weg
dat er nog andere actoren een rol kunnen spelen. Op het oog relevante actoren zijn:
overige zorgverleners (met betrekking tot de interventies voor werknemers met lage
rugklachten en psychische klachten gaat het dan voornamelijk om fysiotherapeuten en
psychologen), case managers of verzuimmanagers (ofwel via de verlengde arm
constructie verbonden aan de arbodienst, ofwel door de werkgever in dienst genomen)
en, niet in de laatste plaats, brancheverenigingen of branchegeorganiseerde
bedrijfsgezondheidszorg.
26
26
Nivel (2012) Knelpunten in de arbocuratieve samenwerking tussen bedrijfsartsen en eerstelijnszorg en
Panteia (2013) Aandacht voor arbeid in de zorg. Effectieve interventies met het oog op werkhervatting voor
zieke werknemers en arbeidsongeschikten.
C10951
In sommige branches is er sprake van gespecialiseerde bedrijfsgezon dheidszorg die
sectoraal is georganiseerd; in andere branches speelt de branchevereniging
bijvoorbeeld een bemiddelende rol tussen werkgevers en de te contracteren partijen.
Tot slot zijn er natuurlijk ook brancheverenigingen die geen rol spelen in de
bedrijfsgezondheidszorg. In dit onderzoek zijn we niet specifiek ingegaan op de rol
van branches en brancheverenigingen. 27
27
C10951
Een recent onderzoek wierp licht op bedrijfsgezondheidszorg in zes sectoren: transport, uitzendbranche,
bouw, jeugdzorg, agrarische sector en horeca. Zie: Capgemini Consulting (2014) Sector- en
branchegeorganiseerde bedrijfsgezondheidszorg. Zes casussen van sectoren en branches.
27
4
4.1
De knelpunten
Regie
Het moge duidelijk zijn dat de interventies ingezet worden
in een dichtbevolkt veld. Er zijn vele partijen bij
betrokken; voor elke zieke werknemer gaat het bovendien
om weer om een nieuwe alliantie, omdat deze zijn eigen
huisarts en zorgverzekeraar heeft.
Daarbij komt dat het sowieso al om complexe menselijke
situaties gaat: situaties waarin werknemers langdurig
uitvallen met klachten die moeilijk te duiden hebben, en
meestal worden veroorzaakt door een samenspel aan
factoren die zowel in de thuissituatie als in de werksituatie
te vinden kunnen zijn. Kortom: we hebben het over de
inzet van interventies voor complexe problemen in een
complex speelveld.
Dat vraagt om regie. De interventies schrijven een
werkgerichte, activerende behandeling voor onder regie
van de bedrijfsarts. Ze leggen dus duidelijk de
verantwoordelijkheid van de regie bij de bedrijfsarts.
Dit onderzoek liet zien dat dit om meerdere redenen
problematisch is. Allereerst zien bedrijfsartsen die we voor
dit onderzoek spraken zichzelf over het algemeen niet als regisseur van het proces,
maar eerder als procesbewaker en specialist in het vlot trekken van gestagneerde
processen. Dit heeft er mede mee te maken dat het behandelproces al onderweg is
voordat de medewerker bij de bedrijfsarts komt; medisch gezien heeft de huisarts
vaak de regie. Maar de huisarts ziet werkhervatting over het algemeen niet als
belangrijk onderdeel van het herstelproces.
Verder voelt de werkgever zich verantwoordelijk om regie te nemen, maar mist hij
regelmatig een gevoel van grip op de situatie. In zekere zin is dat logisch: hij is er
vaak niet voor opgeleid, zeker niet indien het om kleinere werkgevers gaat die geen
gespecialiseerde HRM afdeling hebben, en mag bovendien omwille van de privacy niet
naar medische informatie vragen. Daar zijn natuurlijk goede redenen voor, maar het
maakt de werkgever wel minder geschikt om regie over het re-integratieproces te
voeren.
Dan blijft de werknemer over. In de praktijk speelt hij een belangrijke rol in het
regisseren van het proces; hij faciliteert de communicatie tussen de partijen, speelt de
rol van pendelaar in het speelveld. Hij heeft bovendien grote invloed op de keuze voor
gespecialiseerde zorgverleners (fysiotherapeuten, psychologen) en in overleg met
bedrijfsarts en werkgever over het tempo van re-integratie en de aard van het
(aangepaste) werk.
C10951
29
De vraag is of alle werknemers in staat zijn op een effectieve manier regie te voeren
over hun eigen re-integratieproces. Sommigen zullen hiertoe goed in staat zijn;
anderen minder. De uitdaging ligt er waarschijnlijk in om ook voor deze laatste groep
te zorgen dat de interventies effectief kunnen worden ingezet, en opgevolgd.
Kortom: in het fluïde veld waarbinnen de interventies moeten worden toegepast is het
voor alle voornaamste partijen – werkgevers, werknemers en bedrijfsartsen – moeilijk
navigeren.
4.2
Vertrouwen
Regie is één ding. Samenwerken is een tweede.
Beide vereisen vertrouwen tussen de partijen. In
het voorgaande werd al duidelijk dat er met enige
regelmaat een gebrek aan vertrouwen is tussen de
spelers. Dit kan spelen tussen werknemer en
werkgever (bijvoorbeeld als er sprake is van een
arbeidsconflict), tussen werkgever en bedrijfsarts
(wanneer de werkgever twijfelt aan de
deskundigheid of objectiviteit van de bedrijfsarts),
tussen werknemer en bedrijfsarts (wanneer de
werknemer twijfelt aan de objectiviteit van de
bedrijfsarts) en tussen bedrijfsarts en huisarts
(wanneer aan elkaar professionele capaciteiten en
integriteit wordt getwijfeld.
Deze opsomming is niet bedoeld om te wijzen op een endemisch wantrouwen in het
speelveld waarbinnen de interventies ingezet dienen te worden; in veel gevallen zal er
sprake zijn van een prima werkrelatie. Uit huidige en eerder onderzoek blijkt echter
dat er ook regelmatig enig wantrouwen bestaat. Dat komt de samenwerking niet ten
goede.
Dit gebrek aan vertrouwen heeft meerdere oorzaken. Deels heeft het te maken met
wat we “processtress” noemen. Vooral voor werkgevers is de re -integratie van zieke
werknemers een ingewikkeld proces, waarin ze aan allerlei wettelijke verplichtingen
moeten voldoen en veel te verliezen hebben, in de vorm van langdurige uitval van hun
personeel én mogelijk een loonsanctie van het UWV als ze niet aan de verplichtingen
voldoen. Dit levert een procesgerichte blik op en een enigszins gespannen houding.
4.3
Financiering
Hierboven werd al duidelijk dat de interventies op
verschillende manieren gefinancierd kunnen
worden. Het is denkbaar dat een gebrek aan
financiering in specifieke gevallen de inzet van
interventies kan belemmeren, bijvoorbeeld
wanneer sprake is van verwijzing naar een
psycholoog waar een werknemer niet voor
verzekerd is, en een werkgever niet voor wil
betalen. In dit onderzoek is dat echter niet als
knelpunt aan de orde gekomen.
30
C10951
Wél is aan de orde gekomen dat de financiering ingewikkeld is: veel versc hillende
partijen kunnen daarin een rol spelen. Prominent onder die partijen zijn de werkgever
en de werknemer, maar ook de zorgverzekeraar, verzuimverzekeraar, en in sommige
gevallen zelfs de arbeidsongeschiktheidsverzekeraar of de pensioenverzekeraar
kunnen daarin een rol spelen.
De financiering is daarmee complex, maar niet per se problematisch. Een goede
bedrijfsarts / casemanager kan een deel van de organisatie van de financiering op zich
nemen, en soms regelen zorgaanbieders het ook zelf met de verzekeraars. Al met al
vraagt het wel doortastendheid en institutionele know-how van werkgevers en
werknemers om hun interventie vergoed te krijgen.
Ook niet per se problematisch, maar wél opvallend, is dat wanneer politiek wordt
besloten om de GGZ uit het basispakket van de zorgverzekering te halen, dit in de
praktijk kan betekenen dat de werkgever de interventie (deels) moet vergoeden; het
is nu immers in het belang van de werkgever dat de werknemer goede zorg krijgt . Het
is mogelijk dat dit een extra drempel opwerpt voor het inzetten van de effectieve
interventie voor werknemers met psychische klachten.
4.4
Praktische knelpunten
In voorgaande kwamen nog twee belangrijke praktische knelpunten terug. Ten eerste
is een belangrijk onderdeel van de interventie dat er, indien nodig, aangepast werk
voor de re-integrerende werknemer wordt gecreëerd. In de praktijk blijkt dit voor veel
werkgevers moeilijk. Functies zijn dermate gespecialiseerd dat er moeilijk losliggende
klusjes te verzinnen zijn die het niveau van bezigheidstherapie overstijgen. Tijdens de
gesprekken die voor dit onderzoek zijn gehouden werd dit als een belangrijk knelpunt
aangedragen, zowel door grote als door kleinere werkgevers. Onduidelijk is welke
impact dit heeft op de inzet of effectiviteit van de interventies.
Ten tweede is al aan de orde gekomen dat er magere arbocontracten worden
afgesloten waarbinnen het niet mogelijk is de interventies goed toe te passen; de
voornaamste knelpunten liggen er dan in dat de interventies te laat worden ingezet,
en dat de bedrijfsarts onvoldoende toegang tot de werkvloer heeft, waardoor hij niet
goed kan adviseren over passend werk. Interessant is het hierbij om op de merken
dat de wettelijke verplichtingen – de minimumeisen aan een arbocontract –
achterblijven bij de interventies die in de NVAB richtlijnen zijn vervat. Zo moet
volgens de wet verbetering poortwachter (Wvp) uiterlijk zes weken na verzuim een
probleemanalyse zijn gemaakt door de bedrijfsarts, terwijl voornamelijk de
interventies bij psychische klachten al eerder ingezet dient te worden. Kortom: een
werkgever die om welke reden dan ook besluit om een minimaal arbocontract af te
sluiten zal niet de optimale zorg krijgen voor werknemers die verzuimen vanwege
psychische klachten.
Box: de implementatie van een preventieve interventie
In ons eerdere onderzoek naar effectieve interventies met het oog op werkhervatting
voor zieke werknemers en arbeidsongeschikten kwam ook een preventieve interventie
aan de orde: screening en preventie van verzuim als gevolg van depressie. De
essentie van de interventie is dat alle werknemers een vragenlijst voorgelegd krijgen,
op basis waarvan het risico op toekomstig verzuim als gevolg van depressie kan
worden afgemeten.
C10951
31
Werknemers die in de hoogste risicocategorie vallen krijgen een preventieve
interventie aangeboden – in de regel bestaande uit gesprekken met een psycholoog –
resulterend in een aanmerkelijk lager overall verzuim. De interventie is
wetenschappelijk onderzocht en effectief bevonden.
Voor dit onderzoek hebben we twee interviews gehouden om te kijken of de
implementatie van deze interventie lessen op zouden kunnen leveren met betrekking
tot de knelpunten die de toepassing van de andere twee interventies in de weg zouden
staan. Deze preventieve interventie wijkt in een aantal opzichten af van de twee
interventies die in dit onderzoek centraal staan. Het belangrijkste verschil ligt erin dat
het een relatief nieuwe interventie betreft, die niet in richtlijnen is verwerkt zoals de
andere twee. Daarnaast betreft het, zoals gezegd, een preventieve interventie terwijl
de andere twee curatief zijn en gericht op re-integratie na verzuim.
Ondanks de verschillen is het interessant om te kijken naar de ervaringen met
implementatie van deze interventie. Om dit in kaart te brengen is gesprok en met
onderzoeker, Monique Lexis, die is gepromoveerd op de effectiviteitsstudie van de
interventie, en met Ate Berkouwer, directielid en bedrijfsarts van arbodienst Beter, die
de interventie in de markt zet.
Implementatie van de interventie
De interventie is geschikt voor werknemers in een kantoorsetting of in industrie. Hij is
effectief en kosteneffectief; het screeningsinstrument is dermate gevoelig dat
medicalisering wordt geminimaliseerd.
Een aantal cruciale punten:

De interventie verlangt proactieve gesprekstechnieken van bedrijfsartsen; zodra
iemand met hoog risico is geïdentificeerd volgt een gesprek met een bedrijfsarts
om te duiden waar het risico ligt, en hoe er het beste op ingespeeld kan worden.
De werknemers hebben zelf op dat moment nog geen hulpvraag. Dit gesprek
vereist motivationele gesprekstechnieken van bedrijfsartsen, terwijl zij vooral
reactief zijn getraind. De inzet van de interventie moet daarom gepaard gaan met
het trainen van de bedrijfsartsen. Dit verhoogt de kosten; de interventie is
daarmee nog steeds kosteneffectief.

Er kunnen privacy-issues spelen die werkgevers ervan weerhouden de interventie
in te zetten. Het voltallige werknemersbestand wordt door Beter gescreend; de
mensen met hoog risico worden uitgenodigd voor een gesprek. Maar de
werkgever krijgt nooit te weten wie daartoe behoren. Dat betekent dat hij wel de
rekening moet betalen, maar niet goed weet waarvoor. Wél krijgt hij te horen
hoeveel mensen er zijn uitgenodigd.

De wetenschappelijke onderbouwing blijkt niet zo relevant te zijn voor
werkgevers. Vertrouwen is veel belangrijker. En natuurlijk het kostenplaatje; er
zijn kosten mee verbonden (ook ontwikkelkosten), die zich uiteindelijk
terugbetalen. Toch is het een barrière.

Er is ook een risico dat het als selectie-instrument wordt gebruikt. Uit de HRwereld kwam al een dergelijke vraag.

Het wordt vooralsnog alleen afgenomen door grote werkgevers (minimaal 100
man). Theoretisch kan het ook bij een kleiner bedrijf, maar relatief gezien wordt
het dan duurder (opstartkosten).

Zorgverzekeraars, verzuimverzekeraars en arbeidsongeschiktheidsverzekeraars
spelen tot nu toe geen rol in de implementatie van de interventies. Wél wordt
door Beter ingezien dat deze partijen er ook baat bij zouden kunnen hebben, en
dus mogelijk interessante partners zijn.
32
C10951
5
Conclusies
In deze conclusie worden drie zaken op een rijtje gezet: antwoorden op de deelvragen
van dit onderzoek, een antwoord op de hoofdvraag, en hypotheses die daaruit
voortvloeien.
5.1
Antwoorden op de deelvragen
5 . 1 . 1 W e lk e pa rt i j en b e pa l e n d e in ze t va n d e ef fe ct i ev e, o nd e rb en utt e
i n te rv en t i es?
Of, wanneer en hoe de interventies voor zieke werknemers met psychische klachten of
aspecifieke lage rugpijn worden ingezet wordt bepaald in de driehoek werkgever –
werknemer – bedrijfsarts. Uiteindelijk is de bedrijfsarts verantwoordelijk voor de
interventie, maar zijn werkgever en werknemer verantwoordelijk voor een goed
proces en ultimo voor de re-integratie. De werkgever schept bovendien de
omstandigheden waarbinnen de bedrijfsarts moet werken. De werknemer op zijn beurt
speelt natuurlijk een belangrijke rol als regisseur over zijn eigen leven en zijn eigen
re-integratie. Hij speelt in de praktijk ook een rol als “pendelaar” tussen de andere
betrokken partijen: hij brengt informatie over van bedrijfsarts naar huisarts en vice
versa, en tussen bedrijfsarts en werkgever en vice versa.
Om deze drie partijen spelen enkele andere een rol die weliswaar niet bepalend is
voor de inzet van de interventies, maar wel belangrijk kan zijn. De belangrijkste
hiervan zijn de huisarts en eventueel andere reguliere zorgverleners, zoals de POH,
psycholoog of fysiotherapeut. De huisarts is weliswaar niet bepalend voor de inzet,
maar door zijn vaak goede band met de werknemer (patiënt), en het feit dat de
werknemer vaak eerder naar de huisarts gaat dan naar de bedrijfsarts en het
zorgtraject dus begint bij de huisarts, heeft hij een belangrijke rol in het hele proces.
Zorg- en verzuimverzekeraars kunnen ook een rol spelen – meestal is deze financieel
van aard. Dan gaat het om het vergoeden van de specifieke interventies. Da arnaast
kan vooral de verzuimverzekeraar ook optreden als “procesbewaker”.
Er kunnen nog andere partijen betrokken zijn, zoals casemanager/verzuimmanager, of
een branchevereniging. Die laatste op een meer indirecte wijze, bijvoorbeeld doordat
hij de bedrijfsgezondheidszorg in die branche organiseert. Deze partijen zijn in dit
onderzoek niet belicht. In ieder geval zijn ze niet bepalend voor de inzet van de
interventie.
In hoofdstuk 3 is een schema opgenomen waarin het speelveld wordt geschetst
waarbinnen de interventies worden ingezet.
5 . 1 . 2 I n we lk e ma t e z i jn d e ze pa rt i j en b ek en d m e t de in te r ve nt i e s en o ve r tu i gd
va n de wa a r de ?
Uit dit onderzoek blijkt dat zowel bedrijfsartsen als huisartsen goed bekend zijn met
de interventie, en overtuigd van de waarde. Daarin dient wel enige nuance
aangebracht te worden: men is bekend met de interventie als een werkgerichte,
procescontingente interventie.
C10951
33
Daarbij wordt door beide groepen in het midden gelaten wie de regie zou moeten
hebben. In de interventies zoals deze zijn onderzocht heeft de bedrijfsarts de regie,
en treedt hij als regisseur in contact met de huisarts.
Uit het onderzoek bleek dat werkgevers over het algemeen niet bekend zijn met deze
specifieke interventies. Ze vinden het daarentegen wél een herkenbare werkwijze.
5 . 1 . 3 W a t z i jn hu n b ela ng en in h et w e l/ n ie t to epa ss en va n d e int e rv en ti e?
In dit onderzoek kwam naar voren dat er geen partijen zijn die er een belang bij
hebben de interventies niet toe te passen. De vraag is wél of de kosten opwegen
tegen de baten:

Door werkgevers kan een impliciete kosten-baten afweging worden gemaakt;
bij zeer waardevolle werknemers heeft de werkgever meer belang bij het
bekostigen van effectieve zorg dan bij minder waardevolle werknemers.

Door verzuimverzekeraars wordt vaak een expliciete kosten-baten afweging
gemaakt; als de baten van snellere werkhervatting (en dus minder
uitkeringslasten) opwegen tegen de interventiekosten dan zal de
verzuimverzekeraar geneigd zijn de interventie (deels) te vergoeden.

Door zorgverzekeraars wordt af en toe een kosten-baten afweging gemaakt,
waarbij de baten van de interventie worden uitgedrukt in termen van
verminderd toekomstig zorggebruik.
Overigens verschuiven de belangen bij het toepassen van de interventie wanneer er
sprake is van een arbeidsconflict. Dan hebben zowel werkgever als werknemer minder
belang bij het inzetten van de interventie.
5 . 1 . 4 I n we lk e ma t e pa s s en ze de in te rv en t ie t oe ? On d er w e lk e oms ta n d ig he d en
w e l /n i et?
Uit dit onderzoek ontstond geen nieuwe informatie over de mate van toepassing van
de twee interventies. Een onderzoek uit 2009 is daarvoor nog steeds de beste bron.
Toen bleek dat bedrijfsartsen in 51-67% van de gevallen de interventie voor
aspecifieke lage rugpijn toepasten, en in 77-85% van de gevallen de interventie voor
psychische klachten. Bedrijfsartsen en huisartsen die we voor dit onderzoek spraken
herkenden de onderbenutting.
Uit het onderzoek kwam een aantal belangrijke condities naar voren voor het
toepassen van de interventie:

Het arbocontract moet voldoende ruimte bieden voor een vroege interventie:
vooral de interventie voor werknemers met psychische klachten gaat uit van
een vroege start, in de eerste twee weken na de start van het verzuim.

De werkgever moet, samen met de bedrijfsarts, aangepaste werkzaamheden
kunnen bieden; dat is een belangrijk element in beide interventies.

De bedrijfsarts moet enige regie kunnen voeren over het behandel- en reintegratieproces. Samenwerking of ten minste informatie-uitwisseling met
reguliere zorg is hierbij van belang.

De werkgever en/of werknemers moeten bereid zijn de interventie te
financieren, of een andere partij te vinden die de interventie wil financieren.

Er moet een voldoende vertrouwensbasis zijn tussen bedrijfsarts, werkgever
en werknemer om de interventie goed in te kunnen zetten.
34
C10951
5 . 1 . 5 O nd e r we lk e om sta n d i gh e de n zo u de ma te va n to e pa s si ng va n d e
i n te rv en t i es k unn en w or d en v e rho og d?
Uit dit onderzoek blijkt dat de knelpunten overwegend systemisch van aard zijn. Dat is
niet om te zeggen dat er fouten in het systeem zitten die de onderbenutting
veroorzaken – elk systeem zal zijn manco’s hebben – het is vooral bedoeld om aan te
geven dat er geen quick wins naar voren zijn gekomen tijdens dit onderzoek.
Desondanks zou het mogelijk kunnen zijn om door bovenstaande condities te
beïnvloeden de toepassing van de interventie te verhogen. Daarbij zou h et aanpassen
van arbocontracten waarschijnlijk de gemakkelijkste oplossing met de meeste impact
zijn. Hier zijn verschillende mogelijkheden denkbaar, zoals het promoten van een
standaardcontract of het ophogen van de wettelijke eisen. Een ander spoor zou
bestaan uit het voorlichten van werkgevers over goede arbozorg, zaken om op te
letten bij het afsluiten van arbocontracten, en bij het aanbieden van aangepast werk.
Daarbij zou een uitgebreide business case gemaakt kunnen worden waaruit blijkt dat
het investeren in goede arbozorg uiteindelijk kosteneffectief is. Voor de inzet van de
interventies die in dit rapport zijn beschreven is dat ook bewezen.
Voorlichting voor werkgevers kan ook gericht zijn op andere barrières die de
toepassing in de weg kunnen staan. Zo kan het zinnig zijn om werkgevers te wijzen op
de verschillende financieringsmogelijkheden voor de interventies. Werkgevers zijn zich
er bijvoorbeeld niet van bewust dat het afsluiten van collectiviteiten met
zorgverzekeraars ook ruimte biedt om delen van genoemde interventies te financieren
(zoals bijvoorbeeld geestelijke gezondheidszorg).
Het bevorderen van de samenwerking tussen reguliere zorg en bedrijfsartsen is reeds
onderwerp geweest van vele onderzoeken. Tijdens dit onderzoek zijn geen manieren
aan het licht gekomen waarop dat zou kunnen gebeuren. De meeste huisartsen en
bedrijfsartsen die we spraken hadden overigens ook niet de behoefte om die
samenwerking te intensiveren.
5.2 Antwoord op de hoofdvraag
5 . 2 . 1 K n e lp unt en in d e to epa s s in g
De hoofdvraag voor dit onderzoek luidde:
“Waarom worden de vier bewezen effectieve maar onderbenutte interventies niet
of niet volledig toegepast?”
Uit het onderzoek komt een aantal knelpunten naar voren dat de toepassing van de
interventies in de weg staat. Ten eerste worden er door werkgevers magere
arbocontracten afgesloten waarbinnen het niet mogelijk is de vereiste zorg te leveren.
Dat heeft vooral te maken met het feit dat de interventies snel ingezet dienen te
worden; vooral bij psychische klachten is dit van belang. Minimumeisen aan
arbocontracten (volgens Wvp) liggen overigens ook op een lager niveau dan de zorg
die geboden is voor de effectieve interventies.
Ten tweede vereisen de interventies een samenspel van ten minste drie actoren – en
meestal meer dan dat. Dit onderzoek suggereert dat het samenspel tussen deze
actoren fragiel is; de bedrijfsarts zou de regie moeten hebben, maar is daartoe niet
altijd in staat. Bovendien ziet hij zichzelf ook niet altijd als de regisseur van het
proces.
C10951
35
De arbocontracten – en de termijn waarbinnen de werknemer bij de bedrijfsarts komt
– spelen ook hierin weer een rol: de huisarts komt voor de werknemer eerder in beeld
dan de bedrijfsarts; het zorgtraject wordt al ingezet voordat de bedrijfsarts betrokken
raakt. In deze gevallen is het voor de bedrijfsarts moeilijk om de regie te pakken.
Concluderend kan worden gezegd dat het voor alle voornaamste actoren – de
bedrijfsarts, de werkgever, de werknemer – moeilijk navigeren is in het fluïde veld
waarin de interventies dienen te worden ingezet.
Ten derde kan een gebrek aan vertrouwen het samenspel tussen de actoren
beïnvloeden. Zowel werkgevers als werknemers twijfelen soms aan de objectiviteit van
de bedrijfsarts. Ook tussen bedrijfsarts en huisarts kan er een gebrek aan vertrouwen
zijn dat enige invloed heeft op de informatie-uitwisseling/samenwerking.
Ten vierde kan het lastig zijn om de financiering rond te krijgen. Werkgevers zijn in
eerste instantie samen met werknemers verantwoordelijk voor de kosten; in sommige
gevallen betaalt de werkgever volledig, in andere gevallen worden er afspraken
gemaakt. Het kan zijn dat werkgevers niet bereid zijn te betalen, en ook de
werknemer daartoe niet bereid of in staat is. Het gaat dan met name om
gespecialiseerde zorg door bijvoorbeeld psycholoog of fysiotherapeut die betaald moet
worden (bovenop het arbocontract).
Tot slot blijkt het organiseren van aangepast werk, dat geschikt is voor de reintegrerende werknemer, moeilijk te zijn voor werkgevers. Werkgevers missen hiertoe
wellicht ook de expertise. Een goede samenwerking met de bedrijfsarts kan dit
knelpunt wellicht ondervangen, maar in gevallen waar de bedrijfsarts op (grote)
afstand van de werkgever staat en de setting van de organisatie niet goed kent, zal
dit het probleem niet kunnen ondervangen.
5 . 2 . 2 H y po th es es
Dit onderzoek is hypothesevormend van aard geweest. Er zijn kwalitatieve methoden
ingezet om de knelpunten te verkennen die de toepassing van de interventies in de
weg staan. Er kan aan dit onderzoek daarom geen sluitend bewijs worden ontleend.
Ook kan niet overtuigend worden beargumenteerd welke knelpunten het zwaarst
wegen.
Daarom wordt dit rapport afgesloten met het formuleren van een aantal hypotheses.
Deze hypotheses zijn gebaseerd op dit onderzoek en bedoeld als basis voor een
discussie en/of verder onderzoek.
36
C10951
#
Hypothese
1
Er is vaak geen enkele partij die regie ervaart over het proces van re integratie, en dit belemmert de effectieve inzet van de interventies.



C10951
Bedrijfsartsen ervaren geen regie over het proces van re-integratie.
Werkgevers ervaren geen regie over het proces van re-integratie.
Werknemers ervaren geen regie over het proces van re-integratie.
2
Werkgevers sluiten vaak arbocontracten af waarbinnen de interventies niet
goed kunnen worden ingezet.
3
Re-integratie voor zieke werknemers met psychische klachten of aspecifieke
lage rugklachten wordt vaak belemmerd doordat werkgevers niet goed in staat
zijn om aangepaste werkzaamheden aan te bieden.
4
Doordat werkgevers niet bekend zijn met de verschillende
financieringsmogelijkheden (verzuimverzekeraar, zorgverzekeraar) lukt het de
werkgever soms niet om de financiering voor een interventie rond te krijgen.
5
Hoger opgeleide werknemers krijgen betere arbozorg dan lager opgeleide
werknemers (of: hoe hoger het salaris, hoe beter de arbozorg voor een
werknemer).
6
Doordat verzuimverzekeraars druk uitoefenen op bedrijfsartsen om de
verzuimlast te beperken worden bedrijfsartsen gehinderd in de inzet van
effectieve interventies.
37
Bijlage 1
Geraadpleegde bronnen
Literatuur en onderzoeksrapporten
Astri (2011). De positie van de bedrijfsarts.
BS Health Consultancy (2009). Effectiviteit van arbocuratieve zorg tegen het licht.
Onderzoek naar de invloed en werkwijze van arbocuratieve zorg.
Capgemini Consulting (2014). Sector- en branchegeorganiseerde
bedrijfsgezondheidszorg. Zes casussen van sectoren en branches.
Klink, J.J.L. van der, et al. (2003), "Reducing long term sickness absence by an
activating intervention in adjustment disorders: a cluster randomised controlled
design", Occup Environ Med, 60(2003)429-437.
Nivel (2012). Knelpunten in de arbocuratieve samenwerking tussen bedrijfsartsen en
eerstelijnszorg.
Panteia (2009). Verzuimverzekeringen: glas of lood? Over de transparantie voor kleine
bedrijven van verzuimverzekeringen.
Panteia (2013). Aandacht voor arbeid in de zorg. Effectieve interventies met het oog
op werkhervatting voor zieke werknemers en arbeidsongeschikten.
Panteia (2014). De markt en kwaliteit van arbodienstverlening.
Steenstra, Ivan, et al. (2006), “Economic evaluation of a multi-stage return to work
program for workers on sick-leave due to low back pain”, J Occup Rehabil. 16 (2006)
557-578.
TNO (2012). Waarom werkgevers bewezen effectieve maatregelen wel of niet nemen:
eerste resultaten van een kwalitatief onderzoek.
NVAB Richtlijnen
NVAB (2007). Richtlijn “handelen van de bedrijfsarts bij werkenden met psychische
klachten”.
NVAB (2006). Richtlijn “handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten”
en “aspecifieke lage rugklachten: samenvatting voor de bedrijfsarts”.
C10951
39
Bijlage 2
Respondenten
Voor dit onderzoek is gesproken met de volgende experts:
Mevr. Monique Lexis
Senior onderzoeker, Hogeschool Zuyd
Dhr. Ate Berkouwer
Directielid en bedrijfsarts, Beter
Mevr. Katje Janssen
Goudse
Dhr. Emile Voorn
Achmea Zorg
Dhr. Walter Lammerse
Achmea Inkomen
Dhr. Jos Manders
NVAB
Dhr. Sven Bontje
VNO-NCW
Dhr. Rob Hoedeman
Beleidsmedewerker en bedrijfsarts, Arboned
Dhr. Jos Breit
Verbond van Verzekeraars
Daarnaast zijn er groepsgesprekken gehouden met:

Bedrijfsartsen;

Huisartsen;

Werkgevers.
Verder is gebruik gemaakt van interviews die we voor een vorig onderzoek afnamen,
met de volgende experts:
Prof. Dr. L. Burdorf
Erasmus MC
Dhr. J. Golsteijn
Hoofd Bedrijfsgezondheidszorg, Arbouw
Dhr. J. Rooijackers
Longarts, NKAL
Dhr. L. Elders
Bedrijfsarts
Prof. Dr. W. van Mechelen
VUmc / EMGO
Prof. Dr. J. van der Klink
UMCG
Mevr. Dr. S. Vermeulen
Mevr. T. Rens
KLTZAR J.L.M. Putters
Dhr. H. Schelbergen
C10951
Verzekeringsarts en onderzoekster, VUmc /
EMGO
Productschap Akkerbouw
Hoofd Sociaal Medische Dienst bij de Koninklijke
Marine
Manager Labour Law & Industrial Relations
Philips
Mevr. L. Verheugd
Manager Health Services, Shell
Ad de Rooij
Hoofd Medische Zaken, Stigas
41