0033.02 Briefpapieren.wt - Universitair Pijn Centrum Maastricht

23e jaargang, 2004
nr
19
Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering
van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.
nr
19
Van de hoofdredactie
SCL-90 scores bij verschillende categorieën pijnpatiënten, de Jong M.A., Dijkstra S.J., Schrier E., Geertzen J.H.D.,
Dijkstra P.U.
De auteurs beschrijven in hun onderzoek de vraag of de
SCL-90 als maat voor het meten van psychopathologie bij
chronische pijnpatiënten, mogelijk en wenselijk is voor
verdere differentiëring ten opzichte van de norm groep III.
Zij onderzochten hiervoor 570 subjecten met aspecifieke
pijnklachten van het bewegingsapparaat. Zij bekeken die
voor een aantal categorieën, overbelasting, hoofd/
nek/schouder, rug/heup/bekken, fibromyalgie, extremiteiten, CRPS-1, gegeneraliseerde pijn en WAD. Hun conclusie is dat normgroep III een heterogene populatie is.
Hierbij hebben ze een deel van hun vraagstelling beantwoordt. Of het wenselijk is nader te differentiëren komt
niet uit de verf. Wat voor consequenties hun bevindingen
voor de diagnostiek en de behandeling van de patiënten
uit de diverse categorieën heeft, wordt nauwelijks aangegeven. Verder hinkt de indeling in de verschillende categorieën op drie gedachten: localisatie, oorzaak c.q. aanleiding en diagnose.
Men kan zich afvragen hoe reproduceerbaar de “diagnostische’ indeling in de verschillende categorieën is, op
basis van de kundigheid van de arts. Zijn de patiënten in
de WAD groep ook door een reumatoloog onderzocht op
criteria van fibromyalgie? In de literatuur wordt de relatie
tussen WAD en fibromyalgie gelegd. Hetzelfde bezwaar
geldt voor de patiënten met gegeneraliseerde pijn.
Zouden deze ook met het vereiste aantal tender points
vertonen? Is de subjectieve relatie die een patiënt legt
tussen het ontstaan van zijn klachten en het werk een
goed criterium voor een subcategorie?
Kortom de vraag doet zich voor of de resultaten van dit
onderzoek wel valide zijn en ons meer inzicht verschaft in
de chronische pijn.
Zie pagina 6
Cognitieve therapie voor chronische lage rugklachten,
Koning H.M., Hermens M.E.J.
In hun artikel breken auteurs een lans voor cognitieve
therapie bij chronische lage rugklachten. Zij illustreren
dit vooral aan gegevens in de literatuur. Het bezwaar hiervan is dat het niet altijd helemaal duidelijk is wat zij met
sommige termen zoals aangepast gedrag, interpersoonlijke klachten en disfunctioneel, bedoelen. Hierdoor blijft
het artikel wat oppervlakkig. Daarnaast suggereren zij dat
cognitieve therapie vooral voor aspecifieke lage rugklachten geldt. Zij gaan hierbij voorbij aan het feit dat pijn,
ongeacht van welke origine of diagnose, een meer dimensionaal karakter heeft. Hetgeen betekent dat cognitieve
therapie ook voor patiënten met een diagnose zoals
reuma, geïndiceerd kan zijn. Dit betekent dat cognitieve
therapie ook haast een somatische behandeling van pijn
kan toestaan en dat een gelijktijdige, of nog in de toekomst uit te voeren behandeling, geen contra-indicatie
vormt voor cognitieve therapie. Wel is het artikel van
belang door er nog eens op te wijzen dat pijn een multidimensionaal karakter heeft en derhalve een multidisciplinaire behandeling en dat monotherapie uit de tijd is.
Zie pagina 10
De hoofdredactie
Coverfoto:
GFAP kleuring van een astrocyten monolaag in vitro.
Deumens R., Koopmans, G.C., Joosten, E.A.J.
Psychiatrie en Neuropsychologie, Universiteit Maastricht
Anaesthesiologie, academisch ziekenhuis Maastricht
3
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Colofon
Richtlijnen
voor auteurs
Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een
officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering
van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn.
Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft
van de maand) en wordt gratis toegezonden aan de leden van de
NVBP en PKC’s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van € 45,00 per jaar voor particulieren en € 95,00 per jaar
voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens
voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049.
Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk
vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van
de hoofdredactie.
Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5”DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren:
Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800,
6202 AZ Maastricht;
Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie,
Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007
MB Amsterdam.
U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan:
[email protected].
Hoofdredactie
Dr. J. Patijn, neuroloog
Coördinator Pijnbestrijding
Afd. Anesthesiologie, azM
Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected]
Telefoon 043 – 3877455, fax 043 – 3875457
Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog
Afd. Anesthesiologie, AZVU
Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: [email protected]
Telefoon 020 – 4444386, fax 020 – 4444385
Redactie
Anesthesiologie
Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, M. Sanders, Dr. M. van Wijhe
Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen
A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez
Huisartsen
Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas
Neurologie
Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman
Psychologie
Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter
Revalidatie
P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam
Verplegingswetenschappen
Mw. Dr. R. de Wit
Secretariaat NTPP
Sandra Reijnders-Keijdener
Pijnkenniscentrum, azM
Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: [email protected]
Telefoon 043 – 3877498, fax 043 – 3875457
Advertenties
T.C. Besse, anesthesioloog
Afd. Anesthesiologie, Ziekenhuis Overvecht
Paranadreef 2, 3563 AZ Utrecht
Telefoon 030 – 2633322, fax 030 – 2633313
Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog
Pijnkenniscentrum, azM
Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht
Telefoon 043 – 3877457, fax 043 – 3875457
Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd
Secretariaat NVBP
Hilda Wieberneit-Tolman
Postbus 278
2300 AG Leiden
Telefoon 071 – 5181895, fax 071 – 3615490
E-mail: [email protected]
Website: www.nvbp.nl
4
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur:
• Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt.
Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug
aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud
teruggezonden.
• Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie
of reeds eerder is gepubliceerd.
• Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij
aan haar adviseurs voorlegt.
• Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze
aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen
akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin.
• Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor
het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van
foto’s waarop een persoon herkenbaar is.
Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele
regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden.
De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt:
• Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s).
Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres,
telefoon- en faxnummer.
• Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een
Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal.
• Inleiding.
• Methodiek
• Resultaten.
• Discussie.
• Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te
plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in
de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer
van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen “et al.” vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het
tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index
Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde
(bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction
of postoperative pain by encouragement an instruction of
patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7).
• Dankbetuiging.
• Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden.
Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De
nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst.
• Legenda van eventueel ingestuurde figuren.
• Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van
zwart-wit foto’s. Bij het insturen van figuren moet rekening
gehouden worden met de verhouding van de figuur ten
opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet
op een nieuwe pagina worden begonnen.
Inhoud
Van de hoofdredactie
3
Colofon
4
Richtlijnen voor auteurs
4
SCL-90 scores bij verschillende categorieën pijnpatiënten
M.A. de Jong, S.J. Dijkstra, E. Schrier, J.H.D. Geertzen, P.U. Dijkstra
6
Cognitieve therapie voor chronische lage rugklachten
H.M. Koning en M.E.J. Hermens
10
Functional capacity evaluation in patients with chronic low back pain; reliability and validity
15
Referaten
- Use Of Strong Opioids in Advanced Cancer Pain: A Randomized Trial
Dr. W. de Ruijter
- Effect of acupuncture treatment on chronic neck and shoulder pain in sedentary
female workers: a 6-month and 3-year follow-up study.
Dr. Chris Lawrence
Boekbesprekingen
- PIJNBESTRIJDING onder spoedeisende omstandigheden
M. Bussink
- Maakt morfine beter? Onderzoek naar de werking bij ernstig zieke pasgeborenen
S.H.P. Simons
- Disuse and physical deconditioning in chronic low back pain
Jeanine A. Verbunt
- Leven met chronische pijn
Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer
17
18
20
21
22
23
Uit de pijnkennisscentra
25
NVBP-bestuur
27
Congresagenda
28
5
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
SCL-90 scores bij verschillende categorieën
pijnpatiënten
de Jong MA1, Dijkstra SJ2, Schrier E3, Geertzen JHD4, Dijkstra PU5
Samenvatting
De Symptom CheckList-90 is een zelfbeoordelingsvragenlijst
voor het meten van psychopathologie. In de herziene
Nederlandse handleiding van de SCL-90 is het aantal normgroepen uitgebreid van twee naar zes, waaronder een normgroep
‘chronische pijnpatiënten’. Uit de handleiding valt niet op te
maken om wat voor soort pijnklachten het gaat. Het is de vraag
of deze normgroep een homogene groep is. In dit artikel worden
de scores op de SCL-90 van 535 chronische pijnpatiënten, onderverdeeld in acht categorieën klachten, vergeleken met de normgroep ‘chronische pijnpatiënten’ uit de herziene handleiding.
Twee categorieën patiënten scoren hoger dan deze normgroep,
te weten patiënten met gegeneraliseerde pijn en patiënten met
een Whiplash Associated Disorder (WAD). Eén categorie chronische pijnpatiënten scoort lager: de groep met overbelastingsklachten. Op basis van deze verschillen in scores wordt geconcludeerd dat normgroep III geen homogene groep is.
Aanbevolen wordt om subgroepen chronische pijnpatiënten te
identificeren.
Abstract
The Symptom CheckList-90 is a self-evaluation questionnaire for
the assessment of psychopathology. In the revised Dutch SCL-90
manual the number of normgroups has been expanded from two
to six, one of them being a group of ‘chronic pain patients’. The
manual gives no indication of the exact type of the complaints.
It remains to be decided whether this normgroup is a homogeneous group. The present study compares the SCL-90 scores of
535 patients with chronic pain, classified by the nature of the
complaints into eight categories, with the normgroup ‘chronic
pain patients’ taken from the revised manual. Two categories are
shown to have higher scores than this normgroup, i.e. patients
with generalized pain and patients with a Whiplash Associated
Disorder (WAD). One category of chronic pain patients, i.e. the
group with overuse syndrome, has a lower score. On the basis of
these differences it is concluded that normgroup III is not a
homogeneous group. It is recommended that subgroups of chronic pain patients be identified. Keywords: chronic pain, SCL-90,
low-back pain, Whiplash Associated Disorders.
Inleiding
De Symptom CheckList-90 (SCL-90) is een internationaal
bekende vragenlijst voor het meten van psychopathologie, in 1973 ontwikkeld door Derogatis1. In 1986 ontwikkelden Arrindell en Ettema een Nederlandse versie2. De
SCL-90 is een goed screeningsinstrument om psychische
last te meten bij patiënten met chronische pijn3-7. Vooral
de scores van patiënten met lage rugklachten werden vergeleken met bestaande normgroepen. In een aantal
andere onderzoeken werden patiënten ingedeeld naar
pijnlokalisaties maar werd er geen verband gelegd tussen
hun scores op de SCL-90 en pijnlokalisatie5, 8.
Onderzoek naar relaties tussen SCL-90scores en specifieke
klachten beperkt zich voornamelijk tot onderzoek bij
patiënten met een Whiplash Associated Disorder (WAD)9-11.
Patiënten met WAD zouden een karakteristiek profiel hebben in de SCL-90, wat niet te simuleren zou zijn 12. Deze
bevinding kon echter niet worden gereproduceerd in later
onderzoek 13. Afgezien van pijnlokalisaties werd bij herhaling in onderzoek gevonden dat circa 20% van de patiënten met chronische pijn ‘hoog’ of ‘zeer hoog’ scoort op de
SCL-90 4, 7, 8, 14. Welke klachten die categorie patiënten had,
is niet bekend. Wel bleek dat patiënten met meerdere
pijnlokalisaties hoger scoorden op de SCL-90 15.
De SCL-90 heeft negen schalen te weten: angst (ang),
agorafobie (ago), depressie (dep), somatische klachten
(som), insufficiëntie van denken en handelen (in), wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit (sen), hostiliteit
(hos) en slaapproblemen (sla). De totaalscore (PSNEUR)
wordt beschouwd als zijnde een algemene maat voor psycho-neurotisch-somatisch niet-welbevinden. Aan de hand
van de meest van toepassing zijnde normgroep wordt de
score van de individuele patiënt ingedeeld in een klasse:
zeer laag – laag – beneden gemiddeld – gemiddeld –
boven gemiddeld – hoog – zeer hoog. De Nederlandse
versie van de SCL-90 kende in eerste instantie twee
normgroepen, namelijk een groep ‘normalen’ en een
groep ‘poliklinische psychiatrische patiënten’, beide
onderverdeeld naar geslacht. In het voorjaar van 2003 verscheen de herziene handleiding van de SCL-90 16 met
daarin een uitbreiding van het aantal normgroepen naar
zes: poliklinische psychiatrische patiënten (I), normalen
(II), chronische pijnpatiënten (III), klinische verslaafden
(IV), cliënten uit eerstelijns-psychologenpraktijken (V) en
patiënten uit huisartsenpraktijken (VI). De wenselijkheid
van meerdere normgroepen was al naar voren gekomen;
patiënten met chronische pijn bijvoorbeeld bleken op de
SCL-90 aanmerkelijk hoger te scoren dan ‘normalen’
maar lager dan de groep ‘poliklinische psychiatrische
patiënten’ 6.
Normgroep III uit de herziene handleiding is gebaseerd
op de antwoorden van 2458 patiënten met chronische
pijn. Het is echter de vraag of deze patiënten met chronische pijn wel een homogene groep vormen. Het is mogelijk dat patiënten met langdurig pijn na een auto-ongeval,
zoals in het geval van WAD, verschillen qua score van
patiënten met overbelastingsklachten. Het is mogelijk
dat patiënten die overal pijn hebben, anders scoren op de
SCL-90 dan patiënten met een specifiek gelokaliseerde
klacht. Met andere woorden: is een verdere differentiëring
van normgroep III wellicht mogelijk en wenselijk?
1. M.A. de Jong, psychologisch medewerkster, 2. drs. S.J. Dijkstra *, psycholoog/gedragstherapeut, 3. drs. E. Schrier, psycholoog, 4. prof.dr. J.H.B. Geertzen, revalidatiearts,
5. dr. P.U. Dijkstra, klinisch epidemioloog, Centrum voor Revalidatie - AZG.
* tevens Academisch Centrum voor Arbeid en Gezondheid.
correspondentieadres: M.A. de Jong, Centrum voor Revalidatie, locatie AZG, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen. email: [email protected], telefoonnummer: 050 3613626
6
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
Doel van het huidige onderzoek is te analyseren of:
a verschillende categorieën patiënten met chronische
pijn andere scores hebben op de SCL-90 ten opzichte
van normgroep III en
b of de hoog scorende groep patiënten nader te specificeren is voor wat betreft het type klachten.
van het hoofd-nek-schoudergebied in combinatie met
cognitieve klachten, vermoeidheid en duizeligheid als
gevolg van een acceleratie-deceleratie beweging van de
nek, doorgaans veroorzaakt door een aanrijding van achteren. De demografische gegevens van de steekproef
staan weergegeven in tabel 1.
Methodiek
Van deze 570 patiënten hadden er 535 tijdens de intake
een SCL-90 volledig ingevuld. De verschillen tussen de
gemiddelde scores van elke categorie en die van normgroep III zijn vergeleken door middel van een t-toets voor
onafhankelijke steekproeven. Er werd tweezijdig getoetst.
Tevens zijn de gemiddelde scores van de categorieën vergeleken met de klasse-indeling van normgroep III om na
te gaan in hoeverre de gevonden verschillen ook klinisch
relevant waren.
De discipline psychologie van het Centrum voor
Revalidatie, locatie AZG, heeft in de jaren 2001 en 2002
570 patiënten met chronische, dat wil zeggen: langer dan
drie maanden bestaand, pijnklachten onderzocht. De
patiënten werden verwezen door een revalidatiearts met
de vraag of psychosociale factoren van invloed waren op
het klachtenpatroon. Het ging in alle gevallen om aspecifieke klachten van het houdings- en bewegingsapparaat:
klachten waarvoor geen of onvoldoende somatisch substraat kon worden gevonden. De patiënten werden in
overleg met de verwijzend revalidatiearts in één van de
volgende categorieën ingedeeld. Overbelasting: patiënten
hadden pijnklachten van de bovenste extremiteiten, naar
de overtuiging van patiënt veroorzaakt door een repeterende beweging, meestal in het werk. Hoofd/nek/schouders:
patiënten hadden pijnklachten van hoofd, nek en/of
schouders. Rug/heupen/bekken: patiënten hadden pijnklachten in lage rug, het bekken of heupregio. Fibromyalgie:
patiënten klaagden onder andere over tender points, overgevoeligheid voor koude, snelle vermoeibaarheid, slaapproblemen. De diagnose werd gesteld door een reumatoloog. Extremiteiten: patiënten hadden pijnklachten van
armen of benen. Chronisch Regionaal Pijn Syndroom, type I
(CRPS-I): patiënten hadden klachten, die volgens criteria
van de International Association for the Study of Pain 17
voldeden aan de diagnose CRPS-I. De diagnose werd
gesteld door een revalidatiearts. Deze aandoening werd
in het verleden ook wel sympathische reflex dystrofie,
post-traumatische dystrofie of Südeckse dystrofie
genoemd. Gegeneraliseerde pijn: patiënten hadden meer dan
één pijnlokalisatie, waarbij de verschillende klachten in
min of meer gelijke mate aanwezig waren maar niet
geduid konden worden als fibromyalgie. Whiplash
Associated Disorder (WAD): patiënten hadden pijnklachten
Resultaten
Van de onderzochte groep ligt de gemiddelde leeftijd
(gem. 39,3 jaar; sd 11,6) significant lager dan die van
normgroep III (gem. 46,2 jaar; sd 15,4) uit de herziene
handleiding. De geslachtsverdeling van de totale groep
pijnpatiënten komt overeen met normgroep III. Drie van
de acht categorieën wijken af van normgroep III: patiënten in de categorie gegeneraliseerde pijn scoren op bijna alle
schalen hoger dan normgroep III. Op de schalen angst en
wantrouwen/interpersoonlijke sensitiviteit komen zij bij
klinische beoordeling twee klassen hoger uit dan de
normgroep. Ze scoren één klasse hoger op de schalen
agorafobie, depressie, somatische klachten, hostiliteit en
op de psychoneuroticisme-schaal. De patiënten in de
categorie WAD scoren op alle schalen, behalve agorafobie en slaapproblemen, één klasse hoger dan normgroep
III. Op de schaal insufficiëntie van denken en handelen
komen ze in de klinische beoordeling twee klassen hoger
uit. Patiënten in de categorie overbelasting scoren van de
acht categorieën het laagst. Op zes (angst, depressie,
somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen, slaapproblemen en psychoneuroticisme) van de
negen schalen komen zij bij klinische beoordeling één
klasse lager uit. Vergeleken met normgroep II, normalen,
zijn de scores op vijf schalen gemiddeld.
Tabel 1: geslacht, gemiddelde leeftijd, standaarddeviatie en aantallen patiënten per categorie.
Lokalisatie
Geslacht
Gem. leeftijd (sd)
Aantal (%)
Overbelasting
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
man
vrouw
37,6 (11,3)
34,1 (8,2)
41,0 (8,1)
39,6 (11,1)
40,0 (10,5)
39,1 (11,8)
60,6 (7,8)
42,3 (13,3)
33,8 (11,6)
36,6 (12,7)
39,8 (6,7)
42,3 (14,3)
45,5 (15,3)
44,4 (12,1)
37,6 (9,6)
35,7 (11,3)
39,8 (10,9)
39,1 (12,0)
14
20
31
58
82
138
2
20
12
36
4
24
17
30
40
42
202 (35%)
368 (65 %)
Hoofd/Nek/Schouders
Rug/Heupen/Bekken
Fibromyalgie
Extremiteiten
CRPS-I
Gegeneraliseerde Pijn
WAD
Totale groep
7
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Tabel 2: SCL-90 schalen waarop verschillende categorieën pijnpatiënten significant verschillen van de normgroep III
uit de SCL-90 handleiding en klasse-indeling van de verschillende categorieën pijnpatiënten ten opzichte van
de normgroep III.
Schalen SCL-90
Ang
Ago
Dep
Som
In
Sen
Hos
Sla
PSNEUR
Categorieën
pijnpatienten
Overbelasting
Hoofd/Nek/Schouders
Rug/Heupen/Bekken
Fibromyalgie
Extremiteiten
CRPS-I
Gegeneraliseerde Pijn
WAD
Totale Groep
BeG
H *
BoG*
-
BeG
BoG/H*
*
-
BeG*
BeG*
BoG*
BoG*
-
BeG*
BoG*
BeG
BoG*
BoG*
-
BeG*
*
H *
*
H *
BoG*
*
BoG/H*
BoG/H*
*
BeG*
*
BeG
BeG
BeG
H *
BoG*
-
Ang: angst, Ago: agorafobie, Dep: depressie, Som: somatische klachten, In: insufficiëntie van denken en handelen, Sen: wantrouwen en
interpersoonlijke sensitiviteit, Hos: hostiliteit, Sla: slaapproblemen, PSNEUR: psychoneuroticisme, *: score wijkt signifcant af van normgroep III, -:
score wijkt niet significant af van normgroep III, BeG: beneden gemiddeld, BoG: boven gemiddeld, H: hoog, alles ten opzichte van normgroep III
De scores van de patiënten uit de categorieën
hoofd/nek/schouders en rug/heupen/bekken komen overeen met
normgroep III, hun scores zijn gemiddeld. In tabel 2 worden de significante verschillen aangegeven tussen normgroep III en de onderscheiden categorieën pijnpatiënten.
Verder wordt in tabel 2 de klinische beoordeling van de
verschillende categorieën pijnpatiënten ten opzichte van
normgroep III weergegeven.
Discussie
Uit de gevonden resultaten blijkt dat normgroep III geen
homogene groep is. Lokalisatie en ontstaan van de klachten blijken van invloed te zijn op de scores van de SCL90. Ondanks een grote overeenkomst in klachten blijken
patiënten met WAD niet hetzelfde te scoren als patiënten
met hoofd-nek-schouderklachten en hetzelfde geldt voor
patiënten met gegeneraliseerde pijn: zij scoren niet hetzelfde
als patiënten met fibromyalgie. Patiënten in de categorie
overbelasting scoren, vergeleken met normgroep III, lager.
Een verklaring hiervoor kan zijn dat klachten die door
overbelasting ontstaan minder psychische last geven
omdat de patiënt zichzelf verantwoordelijk acht voor de
klachten en daardoor de suggestie van controle heeft.
Patiënten met WAD scoren op bijna alle schalen van de
SCL-90 significant hoger dan normgroep III. Bij de categorie WAD moet in aanmerking worden genomen dat dit
de hulpzoekende groep is, die niet herstelt. Mogelijk dat
het stellen van hoge eisen aan cognitief functioneren een
grote kans geeft op het persisteren van de klachten. In
Australisch onderzoek 9,10 worden bij patiënten met WAD
licht verhoogde scores gevonden op somatische klachten, insufficiëntie van denken en handelen en depressie.
Echter, zowel dit onderzoek als eerder Nederlands onderzoek 11 bij WAD-patiënten laten boven gemiddelde tot
hoge scores zien op meerdere schalen. De groep gegeneraliseerde pijn is subpsychiatrisch te noemen: vergeleken met
normgroep I, poliklinische psychiatrische patiënten,
scoort deze groep op vijf schalen beneden gemiddeld, op
drie schalen gemiddeld en op één schaal boven gemiddeld. Het is de vraag of gegeneraliseerde pijn de aanleiding is
voor de gevonden mate van psychische last of dat bij psychische last pijnklachten sneller sensitiseren en zich uitbreiden. Uit dit onderzoek valt uiteraard niet op te maken
of het soort pijnklacht leidt tot deze psychologische effecten of dat psychologische problematiek bepaalde pijnklachten uitlokt, c.q. instandhoudt. Voor wat betreft de
vraag of de absoluut hoog scorende groep van ongeveer
20% nader is te specificeren, kan gesteld worden dat de in
dit onderzoek onderscheiden categorieën patiënten met
WAD en patiënten met gegeneraliseerde pijn samen (N=120)
22% uitmaken van de onderzochte groep. Mogelijk dat de
hoogscoorders uit eerdere onderzoeken 4, 8, 15 deze specifieke pijnproblematiek hebben. De samenstelling van de
onderzochte groep patiënten vertoont qua leeftijd en
Tabel 3: Samenstelling van enkele onderzochte groepen patiënten met chronische pijn
Onderzoeker
jaar
aantal
% man
% vrouw
gem.leeftijd
Jamison
Meeuwesen
Groenman
Williams
Wallis
Wallis
Hardt
Peebles
Flik
Versteegen
Normgroep III SCL-90
1988
1992
1993
1995
1996
1997
2000
2001
2001
2003
2003
453
107
1252
443
132
100
3540
158
208
193
2461
36
33
38
43
38
29
39
37
36
38
32
64
67
62
54
62
71
61
63
64
62
68
42
41
49
45
41
40
47
40
51 *
37
46
*:mediaan
8
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
geslachtsverdeling grote overeenkomsten met andere
groepen pijnpatiënten, zoals die beschreven worden in
ander onderzoek (tabel 3). Het lijkt er op dat de hier
onderzochte groep niet noemenswaardig afwijkt en dat
de gevonden resultaten generaliseerbaar zijn naar andere groepen patiënten met chronische pijn.
9. Wallis BJ, Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. Pain and psychologic symptoms of
Literatuur
12. Wallis BJ, Bogduk N. Faking a profile: can naive subjects simulate whiplash
Australian patients with whiplash. Spine 1996; 21, 7, 804-810.
10. Wallis BJ, Lord SM, Barnsley L, Bogduk N. Letter to the editor Spine 1997; 22,
1, 114-5.
11. Versteegen GJ, Dijkstra PU, Jaspers JPC, Meijler WJ, ten Duis HJ, Klip EC. Sprain
of the neck: quality of life and psychological functioning. A 4-year retrospective
study. Quality of Life Research 2003; 12: 335-343.
responses? Pain 1996; 66, 223-7.
1. Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale
– preliminary report. Psychopharmacology Bulletin 1973; 9, 13-27.
13. Peebles JE, McWilliams LA, MacLennan R. A comparison of Symptom Checklist
90-Revised profiles from patients with chronic pain from whiplash and patients with
2. Arrindell WA, Ettema JHM. Symptom Checklist. Handleiding bij een multidimen-
other musculoskeletal injuries. Spine 2001; 26, 7, 766-70.
sionele psychopathologie-indicator. Swets & Zeitlinger BV Lisse 1986.
3. Bernstein IH, Jeremko ME, Hinkley BS. On the utility of the SCL-90-R with low-
14. Flik CE, van der Kloot WA, Koers H, Huisman M. Multidisciplinair pijnteam:
mode of model? Tijdschrift voor Psychiatrie 2001; 43, 71-81.
back pain patients. Spine 1994; 19, 42-8.
4. Groenman NH, Rober IM, Reitsma B, Tuymelaar Koldenhof CTH, Lousberg R.
15. Visscher CM, Lobbezoo F, de Boer W, van der Meulen M, Naeije M. Psychological
Patiënten met chronische benigne pijn: nader psychometrisch onderzoek met de
distress in chronic craniomandibular and cervical spinal pain patients. European
Journal of Oral Sciences 2001; 109, 165-71.
SCL-90. NVBPijnbulletin1993; 13, 9-12.
5. Hardt J, Gerbershagen HU, Franke P. The symptom check-list, SCL-90-R: Its use
16. Arrindell WA, Ettema JHM. Symptom Checklist. Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Swets Test Publishers Lisse 2003.
and characteristics in chronic pain patients. Eur J Pain 2000; 4, 2, 137-48.
6. Meeuwesen L, Arrindell WA, Huyse FJ. Psychometrische kwaliteiten van de
17. Merskey H, Bogduk N (ed). Classification of chronic pain: description of chronic
pain symptoms and definitions of terms, 2nd ed. IASPpress, Seattle, 1994.
Symptom Checklist (SCL-90) bij poliklinische patiënten met buikpijn of lage rugklachten. Tijdschrift voor Sociale Gezondheidszorg 1992; 70, 2, 123-31.
7. Williams DA, Urban B, Keefe FJ, Shutty MS, France R. Cluster analyses of pain
patients’ responses to the SCL-90R. Pain 1995; 61, 1, 81-91.
8. Jamison RN, Rock DL, Parris WC. Empirically derived Symptom Checklist 90
subgroups of chronic pain patients: a cluster analysis. J Behavioral Med 1988; 11,
2, 147-157.
Appendix: Gemiddelde en standaarddeviatie SCL-90 schaalscores per categorie pijnpatiënten en normgroep III
uit de SCL-handleiding.
Categorie (n)
Over-
Hoofd/Nek/
Rug/
Fibromyal-
Extremi-
CRPS-I
Gegenera-
WAD
Totaal
belasting
Schouders
Heupen/
gie (20)
teiten (43)
(24)
liseerde
(76)
(535)
(33)
(86)
Bekken (209)
Pijn (44)
Normgroep III
(2436
2458)
Ang Gem (sd)
13,3 (4,5)
15,5 (6,1)
15,5 (5,5)
15,3 (3,7)
14,1 (5,1)
13,6 (3,4)
19,2 (7,9)
18,2 (8,7)
15,8 (6,3)
Ago Gem (sd)
7,8 (2,7)
8,8 (3,7)
8,8 (3,4)
8,6 (2,1)
7,4 (0,8)
8,8 (3,8)
10,8 (5,4)
10,4 (5,6)
9,0 (3,9)
15,4 (6,3)
9,1 (4,0)
Dep Gem (sd)
23,6 (8,1)
28,0 (12,0)
27,6 (10,5)
28,2 (9,2)
25,1 (8,2)
25,7 (7,1)
33,7 (12,1)
31,5 (12,9)
28,2 (11,0)
28,4 (11,4)
Som Gem (sd)
20,0 (5,4)
25,3 (7,6)
24,5 (6,4)
29,3 (6,8)
23,2 (7,6)
20,0 (4,5)
30,3 (10,0)
28,6 (9,1)
25,3 (7,9)
24,9 (7,9)
In Gem (sd)
15,1 (4,5)
17,6 (6,2)
17,6 (5,5)
19,1 (4,5)
16,5 (5,3)
17,1 (4,3)
20,1 (7,2)
23,3 (7,0)
18,4 (6,2)
17,9 (6,4)
Sen Gem (sd)
24,9 (9,2)
26,2 (9,6)
26,4 (9,1)
26,1 (8,1)
23,2 (5,7)
23,5 (4,4)
31,1 (11,9)
29,1 (12,2)
26,7 (9,7)
25,2 (9,1)
Hos Gem (sd)
7,7 (2,1)
8,4 (3,3)
8,6 (3,0)
8,0 (2,3)
8,0 (2,6)
8,0 (1,5)
10,0 (5,1)
10,1 (5,0)
8,8 (3,6)
8,2 (3,1)
Sla Gem (sd)
5,2 (1,9)
6,9 (3,4)
6,8 (3,3)
8,5 (3,5)
7,0 (3,4)
6,7 (3,3)
8,0 (4,0)
8,0 (3,7)
7,1 (3,4)
7,4 (3,7)
Tot Gem (sd)
128,6 (30,9) 149,0 (47,2) 148,1 (40,5) 155,4 (31,5) 135,4 (32,2) 133,8 (21,4) 177,6 (58,4) 172,4 (59,4) 151,6 (46,4) 148,6 (45,5)
Ang: angst, Ago: agorafobie, Dep: depressie, Som: somatische klachten, In: insufficiëntie van denken en handelen,
Sen: wantrouwen/interpersoonlijke sensitiviteit, Hos: hostiliteit,
Sla: slaapproblemen, Tot: totaalscore, Gem: gemiddelde, sd: standaarddeviatie
9
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Cognitieve therapie voor chronische lage
rugklachten
H.M. Koning1 en M.E.J. Hermens2
Samenvatting
Cognitieve therapie kan chronische rugpijn langdurig verlichten.
Cognitieve therapie voor patiënten met chronische pijn bestaat
uit diverse psychologische interventies die gedachten, gevoelens, of gedrag van personen met chronische pijn proberen te
veranderen, zodat men minder leed ervaart en meer geniet van
een productief dagelijks leven. Vrouwen blijken in het algemeen
meer baat bij de behandeling te hebben. Ook de aanwezigheid
van enige, maar geen ernstige, psychologische spanningen verbetert de kans op een goed resultaat na cognitieve behandeling
voor hun rugklachten. Nader onderzoek naar een gecombineerde
medische en psychologische behandeling bij chronische lage
rugklachten is gewenst.
Summary
Cognitive therapy might relief chronic low back pain for a long
period of time. Cognitive therapy consists of psychological interventions who try to change thoughts, feelings, or behavior of
persons with chronic pain in order to suffer less and to enjoy
more of a productive daily life. Female and the presence of
moderate, but not severe, psychological stress improve the
chance for a good result following cognitive therapy. A combination of cognitive therapy and medical pain treatment might lead
to better results. However, more research is needed to answer
this question.
Key-words: Cognitive therapy, Low back pain, Cognitive pain
modulation
Inleiding
Psychologische en lichamelijke aanpassingsmechanismen zijn belangrijk bij het optreden van chronische pijnklachten. Cognitieve therapie probeert door middel van
psychologische technieken deze aanpassingsmechanismen te beïnvloeden zodat de patiënten beter met hun
pijn omgaan. Deze behandelingsmethode kan chronische
rugpijn langdurig verlichten, echter het is niet voor iedere patiënt geschikt 1,2,3. Een goede indicatiestelling maakt
cognitieve therapie waardevol bij de behandeling van
patiënten met chronische lage rugklachten.
Psychologische profielen bij chronische (rug-)pijn
Patiënten met chronische pijn kunnen aan de hand van
cognitieve en gedragskenmerken in drie groepen ingedeeld worden (Tabel 1)4,5,6:
• Disfunctioneel: patiënten met ernstige pijnklachten,
ernstige belemmeringen in het dagelijks leven, en ernstige psychologische (affectieve) klachten.
• Aangepast gedrag: patiënten met de minst ernstige
pijnklachten, weinig belemmeringen in het dagelijks
leven met een hoog activiteitenniveau, en weinig affectieve klachten.
• Interpersoonlijke klachten: patiënten met tussenliggende scores voor zowel de ernst van de pijnklachten,
affectieve klachten, als ook voor het activiteitenniveau.
De disfunctionele groep vertoont meer pijngedrag, ligt
meer in bed, en gebruikt meer pijnmedicatie dan de twee
andere groepen. Opvallend is de hoge prevalentie van
vrouwen in deze groep. De disfunctionele patiënten zijn
het minst opgeleid, en het minst waarschijnlijk aan het
werk. Daarentegen is de groep met aangepast gedrag het
meest opgeleid, en het meest waarschijnlijk aan het werk.
Ook bij chronische rugpijn vinden we deze psychologische profielen terug 4. Er is een samenhang tussen de
medische diagnose en de psychologische profielen van
de patiënten met chronische rugklachten (Tabel 2).
Rugpatiënten met de diagnose chronisch pijnsyndroom
hebben een hogere prevalentie van mensen met het disfunctionele profiel vergeleken met rugpatiënten waarbij
een medische diagnose bekend is.
Onderzoek naar kenmerken van een groep chronische pijnpatiënten met het profiel aangepast gedrag laat zien dat zij
niet constante of ernstige pijnklachten hebben7. Ze blijken
zichzelf te zien als personen die zich noodzakelijk aangepast hebben aan de klacht en niet ziek zijn, pijnlijdend,
invalide of hypochonder. Pijnvrij zijn was wel de algemene
wens van de groep chronische pijnpatiënten met aangepast gedrag. Patiënten met een disfunctioneel profiel laten
in een onderzoek hogere scores voor alle dimensies van
angst voor pijn zien vergeleken met andere patiënten5. In
deze groep patiënten zou pijnspecifieke angst een rol kunnen spelen bij het onderhouden van de pijnklachten.
Cognitieve modulatie
Aandacht, emotie en stemming kunnen elk op hun eigen
wijze de pijnperceptie veranderen 8. Emoties en stemmingen veranderen het onplezierige karakter van de pijn
maar niet de pijnintensiteit. Aandacht verandert zowel de
pijnintensiteit als ook het onplezierige karakter van de
Tabel 1: Indeling van patiënten met chronische (rug-)pijn aan de hand van cognitieve en gedragskenmerken.
Aangepast gedrag
Intensiteit pijn
Belemmeringen dagelijks leven
Prevalentie bij pijn:
Geslacht: vrouw (%)
Ziektedagen afgelopen 3 maanden:
+
+
27-42%
44%
45
Interpersoonlijke klachten
Disfunctioneel
++
++
19-35%
45%
43
+++
+++
27-38%
59%
65
1 Dr. H.M. Koning, Afdeling Anesthesiologie, Medisch Centrum Leeuwarden 2 M.E.J. Hermens, Afdeling Medische Psychologie, Medisch Centrum Leeuwarden
Correspondentieadres: Dr. H.M. Koning, anesthesioloog, Medisch Centrum Leeuwarden, Postbus 888, 8901 BR Leeuwarden, Telefoon: 058-2866666, Fax: 058-2867361
10
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
Figuur 1:
Het opioïdsysteem in de hersenstam beïnvloedt de pijnvoortgeleiding in de achterwortel via descenderende zenuwbanen. Het
opioïdsysteem in de hersenstam is onder controle van de centrale amandelkern tijdens stressgerelateerde analgesie en van de rostrale anterior cingulate gyrus tijdens opioïd analgesie. CA=Centrale amandelkern; H=Hypothalamus; PAG=Periaqueductale grijs;
LC=Locus Coeruleus; NRM=nucleus raphe magnus; NA=noradrenerg; 5-HT=serotonerg.
Tabel 2: Aanwezigheid van psychologisch profiel bij patiënten met specifieke klinische diagnose van rugklachten (4).
Aangepast gedrag
Prevalentie bij chronische rugpijn
Hernia nucleus pulposus
Spinaal stenose
Spondylosis
Chronisch pijn syndroom
27%
29%
29%
27%
14%
pijn. Het effect van aandacht en/of afleiding op pijnklachten is afhankelijk van het geslacht van de patiënt, de leeftijd van de patiënt, en de ernst van de pijn.
Hersengebieden, verantwoordelijk voor cognitie en affect
kunnen de pijnklachten beïnvloeden door descenderende
zenuwbanen te activeren die de pijn op ruggenmergniveau kunnen onderdrukken (Figuur 1)8,9,10,11. Cognitieve
modulatie is afhankelijk van een opioïdsysteem in de hersenstam bestaand uit de periaquaductale grijs (PAG), de
nucleus parabrachiales en de ventromediale medulla. De
ventromediale medulla bestaat uit drie kernen: de
nucleus raphe magnus (NRM), nucleus reticularis paragigantocellularis (NRP), en de nucleus reticularis gigantocellularis (NRG). Afleiding van de pijnklachten geeft een
aanzienlijke verhoogde activiteit in het PAG en de mate
van PAG activiteit kwam overeen met de mate van pijnreductie door de afleiding. Vanuit de nucleus raphe magnus
lopen serotonerge zenuwbanen en vanuit de locus coeruleus lopen noradrenerge zenuwbanen naar de achterhoorn, die daar de pijnvoortgeleiding beïnvloeden.
Het opioïdsysteem in de hersenstam staat onder controle van opioïdreceptor-rijke gebieden in de anterior cingulate gyrus en de centrale amandelkern. De anterior cingulate gyrus kan men onderverdelen in een caudaal gebied,
die door pijn geactiveerd wordt, een aanliggend anterior
gebied dat betrokken is bij algemene aandacht, en een
rostraal gebied, dat betrokken is bij emotionele taken,
aandachtsprocessen, en pijnmodulatie. Opioïden activeren de rostrale anterior cingulate gyrus en dit gebied
Interpersoonlijke klachten
Disfunctioneel
35%
33%
31%
40%
34%
38%
35%
41%
33%
51%
heeft één van de hoogste concentraties van opioïdreceptoren in de hersenen. De centrale amandelkern is een
onderdeel van het limbische systeem en wordt gezien als
een schakelstation dat het gedrag, de autonome responses, en de schrikreacties tijdens angst coördineert. Ook is
het direct betrokken bij de beïnvloeding van nociceptieve
informatie. Het pijnmodulerende systeem in het mesencephalon en in het verlengde merg bestaat uit twee soorten pijnmodulerende neuronen: de ‘On’ en de ‘Off’-cellen11. Hun werking staat schematisch weergegeven in
Figuur 2. De aanwezigheid van de ‘On’ en ‘Off’ cellen in
het pijnmodulerende systeem heeft tot gevolg dat pijn
zowel verergerd als verminderd kan worden.
Cognitieve therapie:
Cognitieve therapie voor personen met chronische pijn
bestaat uit diverse psychologische interventies die
gedachten, gevoelens, en gedrag van personen met chronische pijn proberen te veranderen, zodat men minder
leed ervaart en meer geniet van een bevredigend en productief dagelijks leven. De doelen van psychologische
interventie zijn3,12,13,14,15:
• identificeren en veranderen van onaangepast gedrag
(inactiviteit, sociaal isoleren),
• veranderen van onaangepaste gedachten (somatiseren,
catastroferen, passieve verwachtingen),
• verbeteren van positieve aanpassingstechnieken,
• verhogen van het lichamelijke activiteitenniveau van de
patiënt,
11
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Figuur 2:
De werking van de ‘On’ en de ‘Off’-cellen in het pijnmodulerende systeem in het mesencephalon en in het verlengde merg. (11)
• tegenwerken van depressieve symptomen, en
• versterken van de emotionele controle.
Het verminderen van de pijn is niet een primair doel van
deze behandeling, maar de patiënt krijgt wel de noodzakelijke aanpassingstechnieken om effectiever met deze
klachten om te gaan. Er zijn verschillende cognitieve interventies voor pijn, maar wel met dezelfde basiselementen.
Een cognitief behandelprogramma kan individueel of in
een groep uitgevoerd worden met 6-12 wekelijkse sessies
van 2-2,5 uur. De mate van het succes wordt niet bepaald of
er een individuele of een groepsbehandeling heeft plaatsgevonden3. Ook de duur van het behandelprogramma heeft
geen invloed op het resultaat. Een totale duur langer dan
15 uur blijkt geen toegevoegde waarde te hebben.
In- en exclusiecriteria cognitieve therapie voor lage rugklachten:
In de literatuur worden de volgende inclusiecriteria voor
cognitieve therapie genoemd1,2:
• Aspecifieke lage rugklachten en/of uitstralende pijn
naar het been, die 6 maanden of langer aanwezig zijn.
Soms wordt een tijdsduur van 6 weken genoemd. De
intensiteit van de rugklachten is meestal geen inclusiecriterium.
• De leeftijd van de patiënt varieert tussen 18 en 65 jaar.
• De patiënt wordt verander-, leer- en trainbaar geacht.
De patiënt kan zich vinden in en is gemotiveerd voor de
behandelprincipes van het pijnprogramma.
• De voorwaarde van de arbeidsomstandigheden van de
patiënt varieert sterk in de literatuur.
Exclusiecriteria zijn:
• Het gelijktijdig of in de toekomst nog ondergaan van
andere behandelingen voor deze klachten.
• In het verleden al een revalidatieprogramma voor deze
klachten ondergaan.
• De aanwezigheid van medische aandoeningen, zoals
progressieve ziekten, infecties, kanker, reumatoïde art12
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
ritis, bindweefselziekten, ernstige medische aandoeningen (b.v. chronische respiratoire aandoeningen, diabetes mellitus, hartfalen), ernstige orthopedische problemen, en psychiatrische problemen (b.v. alcohol
abusus, organisch hersensyndroom, psychiatrische
aandoeningen met psychose).
• Sociale en lichamelijke omstandigheden, waardoor het
niet lukt om de behandeling volledig te volgen.
• Problemen met de taal.
Door deze in- en exclusiecriteria komt een beperkt aantal
rugpatiënten in aanmerking voor cognitieve therapie2.
Vooral de motivatie voor deze behandeling lijkt van
belang.
Therapietrouw en therapie-uitval:
Voor vele rugpatiënten is cognitieve therapie niet de eerste maar eerder de laatste keuze 3,16. Vaak gaat de voorkeur
uit naar curatieve behandeling en dat kan leiden tot een
lage therapietrouw en uitval.
De aanwezigheid bij de sessies van de cognitieve therapie
voor lage rugklachten varieert van 67 tot 94%15,17.
Oorzaken voor slechte therapietrouw zijn de lage verwachtingen over het resultaat van deze behandeling,
somatische fixatie, en ernstige pijn en belemmeringen.
Therapie-uitval treedt op bij 3-66% van de rugpatiënten
die cognitieve therapie ondergaan 2,14,17,18. Als reden voor
de uitval worden in de literatuur voornamelijk psychologische problemen (depressie, alcoholabusus) genoemd17.
Goede uitleg over het doel van de behandeling en voldoende tijd om de verschillende aspecten van chronische
pijn te bespreken kan de therapietrouw verbeteren en uitval beperken.
Effectiviteit cognitieve therapie:
Bij de beoordeling van de effectiviteit van cognitieve therapie bij lage rugpijn dient men met de volgende factoren
rekening te houden:
• Er zijn strikte in- en exclusie criteria. De resultaten van
Tabel 3: Percentage van patiënten die verbeterd waren 18 maanden na een revalidatieprogramma (6)
Aangepast gedrag
Pijn:
Lichamelijk functioneren:
Geestelijke gezondheid:
Globale gezondheid:
57.9
49.1
45.6
52.6
Disfunctioneel
Interpersoonlijke klachten
58.7
47.8
63.0
60.9
64.5
64.5
51.6
77.4
deze behandeling gelden daarom nog niet voor alle
chronische lage rugpatiënten in de klinische praktijk:
vooral degenen met ernstige pijn en hoge mate van
belemmeringen zijn vaak niet geneigd om deel te
nemen aan deze behandelingsmethode.
• De hoge therapie-uitval ondermijnt de conclusies over
de effectiviteit van cognitieve therapie. Bij een juiste
beoordeling van de effectiviteit van deze behandelmethode hoort men de “intention to treat” als uitgangspunt te nemen 2.
• In verschillende gecontroleerde studies vertoonden de
patiënten in de controlegroep een verbetering van
belemmering, cognitieve stoornissen en depressie18.
Het kan zijn dat juist de betrokkenheid bij een behandelingsonderzoek al een klinische verbetering geeft.
Verschillende onderzoeken en meta-analyses geven sterke steun voor de effectiviteit van cognitieve therapie bij
de behandeling van lage rugklachten1,3,18. Vergeleken met
andere actieve therapieën als fysiotherapie of educatie
geeft cognitieve therapie vooral een verbetering van pijnbeleving, pijngedrag, en aanpassing aan pijn, maar geen
verandering in stemming, negatieve aanpassingstechnieken of sociaal functioneren18. Bij het beëindigen van het
behandelprogramma heeft 54% van de chronische lage rugpatiënten klinisch significante verbetering op minstens één
van de dimensies van pijn, belemmering en depressie 3.
Cognitieve therapie geeft bij chronische lage rugpatiënten een pijnreductie van 42%12. Chronische rugpatiënten
reageren onderling verschillend op deze behandeling:
62% van de rugpatiënten gaf pijnvermindering aan, terwijl
38% geen pijnvermindering of zelfs een verergering van
de pijnklachten had ervaren. Een goed effect van cognitieve therapie blijkt langdurig en stabiel te zijn: 6 en
12 maanden na de behandeling blijkt het positieve
behandelresultaat in dezelfde mate nog aanwezig 12,18.
Er zijn verschillende vormen van cognitieve behandelingen voor pijn, maar tot nu toe is niet bekend welke aanpak het meest effectief is13. Ontspanningsoefeningen en
gedragstherapie geven hetzelfde behandelingsresultaat
bij pijnpatiënten als cognitieve therapie18. Het is dus
mogelijk dat alle vormen van cognitieve modulatie in
gelijke mate werkzaam zijn.
Cognitieve therapie wordt vaak gecombineerd met andere behandelingen, zoals ontspanningsoefeningen,
gedragstherapie, en revalidatie. Al deze behandelingen
hebben echter een gelijksoortige werking bij patiënten
met chronische rugklachten19. Daarom lijkt het combineren van deze soort behandelingen niet zinvol. De toevoeging van psychologische componenten (ontspanningstraining, operante conditionering, en het trainen van aanpassingstechnieken) aan een revalidatieprogramma verbetert het resultaat van de behandeling niet.
Prognostische factoren
Niet alle chronische rugpatiënten reageren gunstig op
cognitieve therapie1. Onderzoek naar voorspellende fac-
toren voor een gunstig resultaat kan helpen om voor
patiënten de meest effectieve behandeling uit te kiezen.
Medische diagnoses blijken geen voorspellende factoren,
maar psychologische factoren en het geslacht lijken wel
van belang.
De motivatie van de patiënt ten opzichte van de medische zorg en de behandeling is niet alleen van belang
voor het resultaat, maar ook voor de therapietrouw.
Patiënten, die overtuigd zijn dat de pijn te controleren is,
minder negatieve gedachten hebben bij hun pijnklachten, minder neerslachtigheid zijn of minder angst ervaren, hebben in het algemeen een beter resultaat1. Zeer
grote psychologische spanningen kunnen de behandelingen belemmeren. Het ontbreken van psychologische
spanningen kan wijzen op tevredenheid met de situatie
wat vervolgens geen reden hoeft te zijn voor verandering.
Enige vorm van psychologische spanningen kan juist een
motivatie voor behandeling zijn. Tabel 3 laat de resultaten van revalidatie bij patiënten met chronische lage rugklachten zien 6. De psychologische onderverdeling van de
patiënten toont aan dat juist de groep patiënten met het
profiel interpersoonlijke klachten het beste op behandeling reageert.
Het geslacht van de patiënt is een belangrijke prognostische factor bij cognitieve therapie voor lage rugklachten17.
Een duidelijke verbetering na behandeling wordt vooral
gezien bij vrouwen. Mogelijk hebben vrouwen meer
behoefte aan specifieke aanpassingstechnieken voor hun
pijnklachten of zijn zij beter in staat deze technieken efficiënter toe te passen.
Ook het verloop van het behandelingsproces is van prognostische waarde. Verminderde hulpeloosheid, meer
controle over de pijn, en minder negatieve gedachten bij
de pijnklachten tijdens de cognitieve behandeling gaat
samen met een gunstige uitkomst1.
Conclusies en aanbevelingen
Cognitieve therapie kan chronische pijnklachten langdurig verlichten. Bij het beëindigen van het behandelprogramma heeft 54% van de chronische lage rugpatiënten
klinisch significante verbetering op minstens één van de
dimensies van pijn, belemmering in functioneren en
depressie. Het geslacht van de patiënt en de mate van
psychologische spanningen zijn prognostische factoren.
Vrouwen en de aanwezigheid van enige, maar geen ernstige, psychologische spanningen geven meer kans op een
goed resultaat na cognitieve behandeling voor hun rugklachten.
Cognitieve therapie dient beter in bestaande medische
pijnbehandelingen te integreren 1,3. Het wordt vaak gezien
als een laatste behandelingsoptie wanneer andere medische behandelingen niet meer helpen. De in- en exclusiecriteria van cognitieve therapie staan gecombineerde
behandelingen in de weg. Toch kan cognitieve therapie
een waardevolle toevoeging voor elk behandelingsprotocol voor lage rugklachten zijn, zeker als het vrouwelijke
13
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
rugpatiënten met enige psychologische spanningen
betreft. Nader onderzoek naar een gecombineerde medische en psychologische behandeling bij chronische lage
rugklachten is gewenst.
11 Price DD. General mechanisms of pain modulation. Price DD. Psychological mech-
Literatuur
13 Kelly JF. Cognitive-behavioral approaches to the management of chronic pain. Pain
anisms of pain and analgesia. Progress in pain research and management . IASP
Press, Seattle. 1999; 137-54.
12 Pfingsten M, Hildebrandt J, Leibing E, Franz C, Saur P. Effectiveness of a multimodal treatment program for chronic low-back pain. Pain 1997; 73: 77-85.
1
McCracken LM, Turk DC. Behavioral and cognitive-behavioral treatment for
chronic pain. Outcome, predictors of outcome, and treatment process. Spine 2002;
27: 2564-73.
2
Rose MJ, Reilly JP, Pennie B, Bowen-Jones K, Stanley IM, Slade PD. Chronic low
back pain rehabilitation programs. A study of the optimum duration of treatment
and a comparison of group and individual therapy. Spine 1997; 22: 2246-53.
3
Keefe FJ. Can cognitive-behavioral therapies succeed where medical treatments fail?
7
8
trial. Pain 2001; 90: 83-90.
Koltzenburg M. Proceedings of the 10th world congress on pain. Progress in pain
research and management. IASP Press, Seattle. 2003; 825-37.
Fanciullo GJ, Hanscom B, Weinstein JN, Chawarski MC, Jamison RN, Baird JC.
17 Jensen IB, Bergström G, Ljungquist T, Bodin L, Nygren AL. A randomized con-
Cluster analysis classification of SF-36 profiles for patients with spinal pain. Spine
trolled component analysis of a behavioral medicine rehabilitation program for
Asmundson GJG, Norton GR, Allerdings MD. Fear and avoidance in dysfunction-
chronic spinal pain: are the effects dependent on gender? Pain 2001; 91: 65-78.
18 Turner JA, Jensen MP. Efficacy of cognitive therapy for chronic low back pain. Pain
1993; 52: 169-77.
Bergström G, Jensen IB, Bodin L, Linten SJ, Nygren AL. The impact of psycho-
19 Altmeier EM, Lehmann TR, Russell DW, Weinstein JN, Kao CF. The effectiveness
logically different patiënt groups on outcome after a vocational rehabilitation pro-
of psychological interventions for the rehabilitation of low back pain: a randomized
gram for long-term spinal pain patients. Pain 2001; 93: 229-37.
controlled trial evaluation. Pain 1992; 49: 329-35.
Large R, Strongt J. The personal constructs of coping with chronic low back pain:
is coping a necessary evil? Pain 1997; 73: 245-52.
Dankbetuiging:
Villemure C, Bushnell MC. Cognitive modulation of pain: how do attention and
Met dank aan Klaas Koster, medisch fotograaf, voor zijn
hulp bij het maken van de figuren.
emotion influence pain processing? Pain 2002; 95: 195-9.
9
persistent neck and back pain in a non-patient population: a randomized controlled
gress on pain. Progress in pain research and management. IASP Press, Seattle.
al chronic back pain patients. Pain 1997; 69: 231-6.
6
2001; 91: 155-63.
15 Linton SJ, Ryberg M. A cognitive-behavioral group intervention as prevention for
16 Williams ACC. Cognitive behavioral treatment. Dostrovsky JO, Carr DB,
2003; 28: 2276-82.
5
effects on pain patients with a history of long-term versus short-term sick leave. Pain
Devor M, Rowbotham MC, Wiesenfeld-Hallin Z. Proceedings of the 9th world con2000; 1069-84.
4
Digest. 1996; 6: 359-63.
14 Marhold C, Linton SJ, Melin L. A cognitive-behavioral return-to-work program:
Petrovic P, Ingvar M. Imaging cognitive modulation of pain processing. Pain 2002;
95: 1-5.
10 Waldvogel H.H. Analgetika, Antinozizeptiva, Adjuvanzien. Handbuch fur die
Schmerzpraxis. Springer, Berlin. 1996.
14
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
Functional capacity evaluation in patients with
chronic low back pain; reliability and validity
Inleiding
Mensen met chronische lage rugklachten (CLBP) rapporteren
beperkingen in het uitvoeren van activiteiten. Dit resulteert
onder meer in (tijdelijk) arbeidsverzuim en arbeidsongeschiktheid. Veelal wordt aangenomen dat CLBP wordt veroorzaakt en
in stand gehouden door een disbalans tussen iemands functionele capaciteit en diens functionele belasting. Er zijn echter
geen gevalideerde instrumenten beschikbaar die de verschillende componenten van dit model kunnen bepalen. In dit proefschrift is de aandacht gericht op het vaststellen van de functionele belastbaarheid van mensen met CLBP.
De functionele belastbaarheid is de mogelijkheid van een persoon om werkgerelateerde activiteiten uit te voeren. Een functionele capaciteitsevaluatie (FCE) is een gestandaardiseerde
methode om de functionele capaciteit van een persoon te bepalen. Een bekende en veelgebruikte FCE is de Isernhagen Work
Systems FCE (IWS FCE). De IWS FCE bestaat uit 28 tests met
werkgerelateerde activiteiten zoals tillen, dragen, buigen, diverse werkhoudingen en ambulante activiteiten. Hoewel FCEs,
inclusief de IWS FCE, reeds meerdere decennia wereldwijd worden gebruikt, waren de psychometrische kenmerken nog schaars
bestudeerd. Doelstelling van het onderzoek was om de betrouwbaarheid en onderdelen van de validiteit te onderzoeken.
Betrouwbaarheid
Studies naar de test-hertest betrouwbaarheid en de interen intratester betrouwbaarheid van de observatie van het
inspanningsniveau, zowel bij gezonde proefpersonen als
bij mensen met CLBP, staan beschreven in de hoofdstukken 2–5. Kort samengevat kan gesteld worden dat de
betrouwbaarheid van de til- en draagtests en de observaties goed zijn. De betrouwbaarheid van de meeste, maar
niet alle, overige tests zijn voldoende bevonden.
Betrouwbaarheidsanalyses van deze tests werden beperkt
door criterium- en plafondeffecten. Bij herontwerp zouden die tests aangepast kunnen worden. Ook dient men
bij de klinische interpretatie van FCE resultaten een substantiële variantie in acht te nemen.
testresultaten substantieel verschillen met zelfgerapporteerde functionele beperkingen (vragenlijsten) en dat
testresultaten zwak tot matig samenhangen met de zelfrapportages. Tevens is gebleken dat een submaximale
inspanning gedurende een tiltest valide kan worden vastgesteld met gebruikmaking van visuele observaties.
Conclusie en discussie
De methodiek om de functionele capaciteit te bepalen bij
mensen met CLBP is grotendeels betrouwbaar en de
validiteit is bevestigd. De belangrijkste resultaten en de
relevantie voor de vakgebieden revalidatie-, bedrijfs- en
verzekeringsgeneeskunde zijn bediscussieerd in hoofdstuk 11. Een duidelijk beeld dat naar boven is gekomen,
is dat datgene wat iemand zegt dat hij kan (en niet kan)
duidelijk anders is dan datgene wat geobjectiveerd kan
worden. De testresultaten zijn relatief onafhankelijk van
subjectieve factoren (bijvoorbeeld pijn, kinesiofobie en
ervaren belasting) en geven meestal een positiever beeld
van de functionele belastbaarheid dan dat mensen met
CLBP zelf aangeven. Ook een veelgehoorde opmerking
van mensen met CLBP ‘… als ik vandaag wat doe, dan
kan ik morgen niets meer …’ wordt niet bevestigd door
testresultaten.
Uiteraard blijven vragen op dit gebied nog onbeantwoord
en heeft dit promotieonderzoek weer nieuwe vragen
opgeroepen. Het proefschrift is afgesloten met een
opsomming van deze vragen en geeft daarmee richting
aan voor vervolgonderzoek.
Geïnteresseerden kunnen een exemplaar van het proefschrift opvragen bij de auteur.
Dr. M.F. Reneman,
Academisch Ziekenhuis Groningen, Centrum voor Revalidatie
Postbus 30.002
9750 RA Haren
[email protected]
Validiteit
Aangenomen is dat de inhoudsvaliditeit van de FCE voldoende is. Deze aanname is niet expliciet bestudeerd,
maar is gebaseerd op de observatie dat de gehanteerde
operationalisatie van het begrip functionele capaciteit bij
de FCE is gebaseerd op de taxonomie van de ‘dictionairy
of occupational titles’, dat deze taxonomie wereldwijd
veel gebruikt wordt en veel gelijkenissen vertoont met
andere taxonomieën. De studies naar de validiteit
(hoofdstukken 6-10) ondersteunen de concurrente validiteit en onderdelen van de predictieve en construct validiteit. Bij gezonde proefpersonen is gebleken dat de testresultaten relatief onafhankelijk zijn van omgevingsfactoren, en niet of zeer beperkt zijn te voorspellen uit andere
(subjectieve) indices. Bij mensen met CLBP is aangetoond dat testresultaten vrijwel niet samenhangen met
pijnintensiteit en in het geheel niet samenhangen met
angst voor bewegen (kinesiofobie, gemeten met de
Tampa Schaal voor Kinesiofobie). Ook is aangetoond dat
15
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Referaten
Use Of Strong Opioids in Advanced Cancer Pain: A Randomized Trial
Franco Marinangeli, MD, Alessandra Ciccozzi, MD, Marco Leonardis, MD, Luca Aloisio, MD, Anna
Mazzei, MD, Antonella Paladini, MD, Giampiero Porzio, MD, Paolo Marchetti, MD, and Guistino
Varrassi, MD. Journal of Pain and Symptom Management vol 27, no 5 May 2004 p 409-416.
De Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) richtlijnen
voor pijnbestrijding bij kanker bevelen non-opioïde analgetica voor zorg in de 1e lijn, een combinatie met zwakke
opioïden in de 2e lijn en een combinatie met sterke opioïden in de 3e lijn aan. De auteurs vragen zich af of in de 1e
lijn niet ook sterke opioïden gebruikt kunnen worden.
Hier is de relatieve onderbenutting van deze middelen
gedeeltelijk het gevolg van angst bij artsen, patiënten en
hun familie voor verslaving en tolerantie.
Methoden
Gerandomiseerde, niet-geblindeerde studie waarbij 100
patiënten met uitbehandelde kanker werden gerandomiseerd in twee groepen. In groep A werden patiënten
behandeld volgens de bovengenoemde WHO richtlijnen.
Patiënten in groep B werden meteen behandeld met een
sterk werkend opioïd waarbij de dosis werd afgestemd op
het individuele geval.
In beide groepen konden opioïden met non-opioïden
worden gecombineerd. Tegen bijwerkingen van de therapie werd een profylaxe voorgeschreven. Subcutane of
intramusculaire toediening alleen bij dysfagie, misselijkheid, braken, ileus en mentale stoornissen. Intrathecale
toediening werd alleen begonnen als orale of parenterale
toediening te weinig effect sorteerde of onbehandelbare
bijwerkingen optraden. Zonodig werden neurolytische
blokkades, psychotherapie of fysiotherapie voorgeschreven. Na neuroablatieve procedures werd de patiënt geëxcludeerd. Patiënten waarbij neuropathische pijn op de
voorgrond stond werden geëxcludeerd, alsmede patiënten met cognitieve dysfunctie en in gevallen waar followup moeilijk was.
Alle patiënten werden wekelijks door dezelfde arts poliklinisch of thuis geëvalueerd. Na een begin meting, werden
wekelijks, én na elke verandering van therapie de volgende registraties gedaan: Quality Of Life (QOL) vragenlijst,
bijwerkingen, tolerantie tegen medicament, tevreden/
niet-tevreden, en Karnofsky performance scale. De
patiënten hielden in hun dagboek het volgende bij:
Numberic Rating Scale (NRS) voor pijn (0-10), NRS voor
algehele conditie (0-10), ernst van bijwerkingen en/of
complicaties (0-2), en verdere problemen. Een familielid
gaf dagelijks een NRS voor lichamelijke conditie (0-10).
Resultaten
Van de 100 patiënten werden er 8 geëxcludeerd. De
demografische eigenschappen van beide groepen verschilden niet. Er was geen verschil in de QOL en de
Karnofsky performance scale. De behandeling van de
pijnintensiteit ging in groep B beter dan in groep A. Het
aantal weken dat patiënten tevreden waren over de
behandeling was in groep B significant meer dan in A. De
NRS voor algehele conditie werd door patiënten in groep
B gunstiger beoordeeld. Voor de familieleden was die in
beide groepen gelijk. Het aantal veranderingen van therapie was significant minder in groep B. In groep A betroffen veranderingen in de therapie in 49,4% van de gevallen
verandering van het medicament, terwijl dit in groep B bij
maar 3,7% voorkwam. Hier werd in 96,3% van de gevallen
de dosis van het voorgeschreven medicament verhoogd.
Bij veranderingen in de therapie was de verbetering van
de algehele conditie in groep B, zowel naar mening van
de patiënt als het familielid, significant beter. De verbetering van de NRS voor pijn was hierbij in beide groepen
gelijkwaardig. In groep A kwam misselijkheid significant
minder voor. Andere bijwerkingen (braken, obstipatie,
verwardheid) kwamen in gelijke mate voor. In groep A
deden zich twee gevallen van gastro-enteraal bloedverlies
voor. Uiteindelijk kreeg 48% van de patiënten in groep A
een sterk opioïd voorgeschreven, er was geen verschil in
de voorgeschreven dosis.
Discussie
De huidige studie laat de werkzaamheid van NSAID’s zien.
Tegelijkertijd kunnen vraagtekens worden gezet bij de
mate waarin deze middelen worden verdragen. In deze
studie lijken sterke opioïden een goede pijnbestrijding te
geven, zonder meer bijwerkingen. De QOL en Karnofsky
scores nemen in beide groepen evenveel af, maar de
betere pijnreductie, en de hogere tevredenheid van de
patiënten in groep B ondersteunen het gebruik van sterke opioïden. De afwezigheid van verbetering van algehele
conditie na verandering in therapie in groep A kan worden verklaard door de start van nieuwe medicatie en het
optreden van nieuwe bijwerkingen, terwijl in B alleen de
dosis werd verhoogd. De relatieve overdosering van
NSAID’s in groep A heeft ernstigere bijwerkingen tot
gevolg, in deze groep trad twee maal gastro-intestinaal
bloedverlies op. In beide groepen wordt een toename van
de opioïden dosis met de tijd gezien. De auteurs wijten
dit aan de voortschrijdende ziekte, in plaats van aan een
zich ontwikkelende tolerantie. De auteurs concluderen
dat de WHO richtlijnen een goede basis vormen, maar de
afwezigheid van ernstige bijwerkingen van sterke opioïden zou de angst voor deze middelen in de eerste lijn
moeten wegnemen. Hierbij tekenen de auteurs aan dat,
bij een snel voortschrijdende ziekte, veranderingen in de
pijnmedicatie minder goed worden verdragen, en dus
laagdrempelig met sterke opioïden moet worden gestart,
onafhankelijk van de intensiteit van de pijn.
Van de referent
Pijn is een complex fysiologisch proces waaraan verschillende mechanismen ten grondslag liggen en waarvoor
verschillende analgetica gebruikt moeten worden.
Hierdoor, mede voor het behoud van de systematiek in de
pijnbestrijding, is het m.i. noodzakelijk om een stappenplan als dat van de WHO te volgen. Deze publicatie toont
17
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Referaten
eens te meer aan dat de angst voor het gebruik van
opioïden niet terecht is. Het is te verwachten dat het starten van nieuwe medicatie vaak gepaard gaat met het
optreden van, nieuwe, bijwerkingen. Ik denk dat er daar-
om zeker winst te behalen valt als met opioïden vroegtijdig, in lage dosering, gestart wordt.
Dr. W. de Ruijter, anesthesioloog io, VUmc, Amsterdam
Effect of acupuncture treatment on chronic neck and shoulder pain in
sedentary female workers: a 6-month and 3-year follow-up study.
Dong He, Kaj Bo Veiersted, Arne Høstmark, Jon Ingulf Medbø. Pain 109 (2004); 299-307.
Introduction
This is an interesting article for a number of reasons. In a singleblinded, placebo controlled, randomized study the authors
demonstrate a positive effect of a single course of acupuncture
on chronic neck and shoulder pain (present for a mean of twelve
years) in sedentary female workers. Moreover, it demonstrates
that significant pain reduction is still present three years later.
Furthermore, exact details of the acupuncture techniques and
acupoints used is given so that the study can be reproduced.
Methods
The authors studied 24 female office workers (mean age
47) with chronic pain in the neck and shoulder region.
Subjects were randomly assigned to a test group (TG) or
a control group (CG). Acupuncture was applied 10 times
during 3-4 weeks either at presumed anti-pain acupoints
(TG) or placebo-points (CG). A questionnaire on muscle
pain and headache was answered on the same occasions
and again three years after the last treatment.
One experienced acupuncturist gave all the treatments.
Results
Fig. 1 shows the results for pain intensity, frequency of
pain and headache before the first treatment, after each
treatment and 6 months and 3 years after treatment.
While for the self-reported pain frequency and headache
there was a significant difference between TG and CG
after 2 treatments, for pain intensity a significant difference between TG and CG was first seen after 6 treatments. At six months there was no difference between
groups for all three outcome measurements, whereas at
three years TG was significantly reduced compared to CG
for all three measurements.
Experimental Design
The number of subjects was small (24), divided by complete randomization into 2 groups of 14(TG) and 10(CG).
They did not know that some were given placebo treatment (is this ethical?). A single acupuncturist with more
than 10 years of experience carried out all the treatments.
The difference between real and sham treatment was a
difference in position of needle body acupuncture and
ear acupressure or whether voltage was applied to the
needle or not (electro acupuncture). The acupuncturist
knew (of course) which patients received the real or sham
acupuncture; studies of this kind cannot easily be double-blinded. The acupoints used were listed in a table.
Outcome measures (pain intensity, pain frequency and
18
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
headache) were well defined using Visual Analogue
Scales (VAS) from 0 to 100. Standard statistical tests were
used.
Discussion of results
Previous studies have also reported positive results of
acupuncture on neck pain and headache1,2. However,
these mostly report short-term effects in small numbers
of subjects. This study is important because it reports on
Figure 1.
Self-reported intensity of pain (upper panel), frequency of
pain (middle panel) and headache (lower panel) before the
first treatment, after each treatment (T1-T10) and 6 months
and 3 years after the treatments for the test group (TG) and
the control group (CG). The scores are arbitrary units on a
scale from 0 to 100. the data are mean ± SEM for 14 (TG) and
10 (CG) subjects. * denotes significant difference between
the two groups.
long-term effects in a larger (but still small) number of
subjects.
The authors stress certain details of the treatment given
as being important to achieve positive effects. Firstly,
they gave 10 treatments at the rate of three treatments
per week. Furthermore each treatment consisted of three
separate techniques namely, body acupuncture, body
electro acupuncture and ear acupressure, using 16 body
acupoints and 6 ear acupoints. They suggest that such
intensive therapy may be necessary to achieve long-lasting results. Indeed, a significant difference between TG
and CG for pain intensity was first seen after treatment
number 6 which would seem to confirm this statement.
They recommend that future studies should include longterm follow-up results to prove that acupuncture has
valuable long-term effects. The 3-year follow-up results in
this study are impressive although the lack of positive
effect at 6 months is difficult to explain.
gesic efficacy of acupuncture for back or neck pain”3. A
similar conclusion was made by the Cochrane Review4 of
the effect of acupuncture for low-back pain (2004).
There is clearly a need for more high-quality articles in
this field, and this article, in spite of its drawbacks
(small numbers, single-blinding), is a step in the right
direction.
Dr. Chris Lawrence, anesthesioloog, azM
References
1. Coan, R.M., Wong, G. and Coan, P.L. The acupuncture treatment of neck pain:
a randomized controlled study. Am J Chin Med 1982;IX (4):326–32.
2. Irnich, D., Behrens, N., Gleditsch, J.M., Stör, W., Schreiber, M.A., Schöps, P.,
Vickers, A.J. and Beyer, A. Immediate effects of dry needling and acupuncture at
distant points in chronic neck pain: results of a randomized, double-blind, shamcontrolled crossover trial. Pain 2002;99: 83–9.
3. Smith LA, Oldman AD, McQuay HJ, Moore RA. Teasing apart quality and
validity in systematic reviews: an example from acupuncture trials in chronic neck
We should not forget that up till now the evidence for
positive effects of acupuncture on neck pain and low-back
pain has not been considered sufficient to allow its recommendation for these complaints. Based on a metaanalysis of 13 RCTs published in pain in 2000, the authors
concluded, “there is no convincing evidence for the anal-
and back pain. Pain. 2000;86:119-32.
4. van Tulder MW, Cherkin DC, Berman B, Lao L, Koes BW.. Acupuncture for
low-back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.
Samenstelling: Seractil® 200 mg en Seractil® 400 mg zijn filmomhulde tabletten met 200 mg resp. 400 mg dexibuprofen. Indicaties: Symptomatische
behandeling van pijn en ontsteking bij osteoarthritis, van menstruatiepijn en
van andere vormen van milde tot matige pijn. Dosering: Aan het begin van de
behandeling wordt aanbevolen dexibuprofen toe te dienen in een dosering die
de helft bedraagt van die van racemisch ibuprofen. Aanbevolen dosis is
600-900 mg per dag, verdeeld over maximaal 3 giften. Maximaal 1200 mg per
dag. Er is geen ervaring met kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar.
Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor dexibuprofen, andere NSAID’s of
andere bestanddelen van het product. Patiënten bij wie stoffen met vergelijkbare werking aanvallen van astma, bronchospasmen en acute rhinits opwekken, of neuspoliepen, urticaria of angioneurotisch oedeem veroorzaken.
Patiënten met maagdarmzweren of -bloedingen, ziekte van Crohn of colitis
ulcerosa, ernstig hartfalen, ernstige lever- en nierfunctiestoornissen, zwangerschap, patiënten met bloedstollingsziekten of patiënten die met antistollingsmiddelen behandeld worden. Waarschuwingen: Oppassen bij patiënten
die predisponeren voor gastrointestinale bijwerkingen en bij astmapatiënten.
Interacties: Vergelijk met racemisch ibuprofen. Niet samen gebruiken met:
anticoagulantia, hoge doses methotrexaat, hydantoine en sulfonamiden,
ticlopidine, lithium, andere NSAID’s. Voorzichtig met antihypertensiva, ciclosporine, corticosteroiden, digoxine, lage doses methotrexaat, fenytoine, chinolonen, thiaziden, trombolytica. Meest voorkomende bijwerkingen:
Vergelijkbaar met racemisch ibuprofen. Met name gastro-intestinale bijwerkingen zoals, dyspepsie, diarree, misselijkheid, braken, buikpijn. Overgevoeligheidsreacties zoals huiduitslag. Verder slaperigheid, hoofdpijn, duizelingen, bloedingstijd kan verlengd zijn, perifeer oedeem. Verpakking en prijs:
30 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding:
Volledig vergoed. Datering IB tekst: Mei 2002.
Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst (RVG 25474, 25476). Informatie
is verkrijgbaar bij Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik.
Referentie
1: G. Klein et al, S(+) versus racemic ibuprofen, The Lancet, 1992, March 14,
P 681.
Grünenthal B.V.
Kosterijland 70-78 3981 AJ Bunnik
Tel: 030 24 11 735
19
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Boekbesprekingen
PIJNBESTRIJDING onder spoedeisende omstandigheden
“PIJNBESTRIJDING onder spoedeisende omstandigheden”
is het eerste, drieënnegentig bladzijden tellende, boek
voortgekomen uit de tweede cyclus van de meerjarige
transdisciplinaire
Post
Academisch
Onderwijs
Geneeskunde (PAOG)-cursuscyclus Urgentiegeneeskunde,
georganiseerd door de afdeling anesthesiologie van het
VU Medisch Centrum in Amsterdam.
Zoals in het voorwoord staat beschreven zijn de auteurs
Belgische en Nederlandse deskundigen met veel praktijkervaring in de complexe situaties van de acute pijnbestrijding, die in dit boek adviezen en praktische tips geven
om de patiëntenzorg op dit punt te verbeteren.
In het eerste hoofdstuk van de 10 wordt kort en bondig de
relevante pathofysiologie van pijn, met daarnaast het antwoord op de vragen of acute pijn al dan niet schadelijk is,
en of pijn altijd optreedt na een trauma, behandeld.
Aan de hand van een casus wordt in hoofdstuk 2 duidelijk
gemaakt dat, indien er geen sprake is van “stress induced
analgesia”, en wanneer acute pijn van een traumatisé
behandeld dient te worden, de farmacokinetiek van pijnmedicatie door dusdanig veel factoren wordt beïnvloed,
het wordt aangeraden om pijnstillers onder rechtstreeks
toezicht van een arts intraveneus te titreren.
Pijn, pijnevaluatie en pijnbestrijding op de afdeling
Spoedeisende Hulp (SEH) zijn lange tijd verwaarloosd,
maar zoals in hoofdstuk 3 wordt beschreven hebben ontwikkelingen in de laatste jaren ervoor gezorgd dat hieraan
meer en meer aandacht wordt besteed.
“Medicamenteuze pijnbestrijding in de urgentiegeneeskunde” is de titel van het vierde hoofdstuk. Dit is een van
de vier hoofdstukken met overzichtelijke praktische, in dit
geval met name intraveneus medicamenteuze, handvat20
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
ten. Terecht wordt opgemerkt dat een goede, veilige pijnbestrijding niet alleen een KUNDE maar ook een KUNST is.
Het acht bladzijden tellende, en het op een na langste, vijfde hoofdstuk wordt ondanks dat de titel van het hoofdstuk
luidt: ”Lachgas in de urgentiegeneeskunde” bijna geheel
besteed aan de basale aspecten van lachgas. Slechts de
laatste twee bladzijden richten zich enigszins op enkele
aspecten van lachgas in de urgentiegeneeskunde.
Het tweede hoofdstuk met praktische handvatten is mijns
inziens hoofdstuk 6. Het beschrijft onder andere dat prehospitaal, door voorwaarden (o.a. steriliteit en tijd) waar
vaak niet aan voldaan wordt c.q. kan worden, het gebruik
van vele locoregionale technieken beperkt is. Desondanks
blijkt een aantal beschreven technieken wel toepasbaar te
zijn. Zeker op de afdeling SEH, waar de omstandigheden
gunstiger zijn. Er wordt een duidelijke beschrijving gegeven van het relevante en relatief eenvoudige, prehospitaal
en hospitaal toepasbare, 3-in-1-blok.
“Pijnbestrijding in de ambulancehulpverlening”, hoofdstuk 7, is het derde hoofdstuk met praktische handvatten,
temeer door de weergegeven protocollen met betrekking
tot pijnbestrijding. Deze relatief recente protocollen
maken duidelijk dat binnen de ambulancehulpverlening,
langzaam maar zeker, meer aandacht komt c.q. is voor
pijnbestrijding.
Aan de hand van een casus, met gestelde prioriteiten en
overwegingen daarbij, wordt in hoofdstuk 8 een groot aantal van de vele aspecten van pijnbestrijding op straat
behandeld. Dit is meteen het vierde en laatste hoofdstuk
met praktische handvatten.
De laatste twee hoofdstukken behandelen de psychologische (late) gevolgen in de vorm van het posttraumatisch
stresssyndroom (PTSS) na respectievelijk langdurige
beklemming en (acute) pijn. Het laatste hoofdstuk behandelt bovendien de theorieën achter het ontstaan van
PTSS, en PTSS en pijnbeleving. Of initieel medicamenteus
ingrijpen in de vorm van sedatie en pijnbestrijding de late
psychologische gevolgen van een doorgemaakt trauma
kunnen beïnvloeden is echter niet bekend.
Al met al kan gezegd worden dat het boek “PIJNBESTRIJDING onder spoedeisende omstandigheden” relevante,
essentiële theoretische en praktische informatie bevat
voor met name niet-anesthesiologisch geschoolde medici die werkzaam zijn in de urgentiegeneeskunde. Ik denk
hierbij aan (beginnende) chirurgisch opgeleide leden van
een Mobiel Medisch Team (MMT), (beginnende) urgentieartsen, en zeker ook aan (algemeen militair) artsen
werkzaam binnen de krijgsmacht.
M. Bussink, anesthesioloog i.o., academisch ziekenhuis Maastricht
MMT-arts, Traumacentrum Limburg
Majoor-arts, Koninklijke Landmacht
Literatuur
J.J.L.M. Bierens, J.J. de Lange. W.W.A. Zuurmond. Pijnbestrijding onder spoedeisende
omstandigheden.93 blz. ISBN 90 352 2651 8. 1e druk, tweede oplage december 2003.
Maakt morfine beter? Onderzoek naar de werking bij ernstig zieke
pasgeborenen
Premature Infant Pain Profile (PIPP), de Neonatal Infant Pain
Scale (NIPS) en de Visueel Analoge Schaal (VAS). In dit
onderzoek kon een pijnstillend effect van morfine niet
worden vastgesteld: de pijnscores van de kinderen die
morfine kregen bleken statistisch niet te verschillen van
de scores van degenen die placebo kregen; respectievelijk
PIPP: 10.1 (8.2 – 11.6) versus 10.0 (8.2 – 12.0)(P = 0.94),
NIPS: 4.8 (3.7 – 6.0) versus 4.8 (3.2 – 6.0)(P = 0.58) en VAS:
2.8 (2.0 – 3.9) versus 2.6 (1.8 – 4.3) (P = 0.14). Naast de
uitwerking van morfine op de pijnrespons van de pasgeborene, bleek dat de mediane plasmaconcentratie van
adrenaline tijdens de toediening van studiemedicatie
0.12 nmol/l (IQR: 0.28) bedroeg in de morfine-groep en
0.18 nmol/l (IQR: 0.35) in de placebo-groep. De mediane
noradrenaline-concentratie bedroeg respectievelijk 2.8
nmol/l (IQR: 3.7) en 3.8 nmol/l (IQR 4.0) in de met morfine en met placebo behandelde kinderen. Multipele
regressie-analyse liet zien dat wel de noradrenaline-concentraties (P = 0.029), maar niet de adrenaline-concentraties (P = 0.18) significant lager waren in de morfine-groep
in vergelijking met de placebo-groep3.
Gezien het feit dat er de laatste decennia steeds meer
aandacht is be-steed aan pijnbestrijding bij pasgeborenen, zou men mogen verwachten dat pasgeborenen tijdens hun opname op de Intensive Care Neonatologie
(ICN) tegenwoordig minder pijn zouden ervaren. Uit een
prospectief onderzoek onder 151 neonaten1 bleek echter
dat pasgeborenen ook te-genwoordig nog gemiddeld 14
pijnlijke procedures per dag moeten ondergaan gedurende de eerste veertien dagen van hun opname. Het aantal
procedures blijkt met name zeer hoog te zijn gedurende
de eerste dag van opname en bij de pasgeborenen die
ademhalingsondersteuning nodig hebben. Hoewel de
artsen en verpleegkundigen de meeste handelingen (26
van de 31) pijnlijk vinden, blijkt minder dan 35% van de
pasgeborenen per dag adequate pijnstilling te krijgen.
Veertig procent van de patiënten krijgt überhaupt geen
pijnstillers toegediend. Pijn bij te vroeg geboren pasgeborenen opgenomen op een Intensive Care Neonatologie
(ICN) lijkt dus nog steeds onderbehandeld te worden.
Morfine wordt gezien als het beste middel ter bestrijding
van postoperatieve en procedurele pijn bij pasgeborenen
en kinderen. Omdat het effect van continue morfine toediening bij pasgeborenen op de ICN nog nooit goed is
onderzocht wordt het nog maar zelden routinematig, als
standaardbehandeling, gebruikt.
Om het tekort aan kennis aan te vullen, werd in het
ErasmusMC-Sophia te Rotterdam en in de Isala Klinieken
te Zwolle een geblindeerde placebo-gecontroleerde studie naar de uitwerking van continue morfinetoediening
(oplaaddosering 100 µg/kg, gevolgd door 10 µg/kg/uur
morfine of placebo) bij 150 beademde pasgeborenen uitgevoerd2. De mate van pijn werd gemeten met drie verschillende gevalideerde pijnmeetinstrumenten: de
In de literatuur zijn er ook aanwijzingen dat morfine, door
een mogelijk dempend effect op cerebrale bloeddrukschommelingen, de incidentie van neurologische schade
zou kunnen verlagen. In ons onderzoek bleek de incidentie van interventriculaire bloedingen (IVH) significant
lager te zijn in de groep pasgeboren die met morfine werd
behandeld in vergelijking met de placebo-groep (23% versus 40%; P = 0.04). De mortaliteit en het aantal patiënten
met een ernstige hersenbloeding of afwijking waren echter niet verschillend in de twee groepen (10% in de morfine groep versus 16% in de placebo groep; P = 0.66). Naar
onze mening pleiten deze resultaten dus niet voor het
routinematige gebruik van continue morfine als standaardbehandeling bij beademde pasgeborenen.
Vervolgonderzoek is echter noodzakelijk om de lange termijn gevolgen van morfine op de neurologische ontwikkeling ten gevolge van prematuriteit te evalueren.
Door de grote verschillen in het effect van morfine tussen
pasgeborenen, dient het gebruik van morfine aangepast
te worden aan de behoefte van het individuele kind. Deze
inter-individuele variabiliteit bij pasgeborenen zou echter
mogelijk verklaard kunnen worden door DNA polymorfismen. Uit eerste analyses van twee single-nucleotide-polymorfismen, te weten asn40asp van het OPRM-gen en
val158met van het COMT-gen van patiënten uit drie verschillende gerandomiseerde trials naar het effect van morfine
bij pasgeborenen en jonge kinderen bleek het COMT-gen
gerelateerd te zijn aan een significant lagere frequentie
van extra morfinegebruik (OR 0.42;95%CI: 0.18-0.98; P =
0.045)(3). Extra morfine was noodzakelijk bij 57.4% van de
wild-type, 46.1% van de heterozygote en 42.6% van de
homozygote COMT-patiënten. Extra morfinegebruik
gegroepeerd voor het OPRM genotype was 47.1% voor de
wild-type, 50.8 % voor de heterozygote en 16.7% voor de
21
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Boekbesprekingen
homozygote patiënten. Dit genotype was niet significant
gerelateerd aan het extra morfinegebruik daar slechts 6
patiënten homozygoot waren voor het OPRM genotype.
Verder onderzoek naar de pharmacogenetica zal samen
met de resultaten van follow-up onderzoek de onderbehandeling van pijn bij zieke pasgeborenen drastisch kunnen verbeteren.
Literatuur
1. Simons SHP, van Dijk M, Anand KJS, Roofthooft D, van Lingen RA, Tibboel D.
Do we still hurt newborn babies? A prospective study of procedural pain and analgesia in neonates. Arch Pediatr & Adolesc Med, 2003; 157:1058-64.
2. Simons SHP, van Dijk M, van Lingen RA, Roofthooft D, Duivenvoorden HJ,
Jongeneel N, Bunkers C, Smink E, Anand KJS, van den Anker JN, Tibboel D.
Routine morphine infusion in preterm neonates who received ventilatory support: a
randomized controlled trial
S.H.P. Simons, Rotterdam
Disuse and physical deconditioning in chronic low back pain
In de loop der jaren is het accent in onderzoek naar
beperkingen bij aspecifieke chronische pijn van somatische gerichte naar biopsychosociale verklaringmodellen
verschoven. Volgens het fear-avoidance model1, een biopsychosociaal model ter verklaring van beperking bij pijn, zal
een subgroep patiënten na een acuut probleem aan de
rug angst hebben een nieuw letsel op te lopen. Dit is een
reden om lichamelijke activiteiten te gaan vermijden.
Echter langdurig vermijden van lichamelijke activiteit
levert een toename van ervaren beperkingen, depressie
en disuse. Disuse wordt hierbij omschreven als een verminderd activiteitenniveau in het dagelijks leven met als
gevolg fysieke deconditionering; ofwel een verminderde lichamelijke conditie. Echter of een verminderd niveau van
lichamelijke activiteit en conditie werkelijk een evidente
bijdrage leveren aan het ervaren beperkingenniveau van
patiënten met chronische lage rugklachten (CLBP) is
onduidelijk. Deze vraag staat dan ook centraal in de deelstudies van dit proefschrift.
geslacht. Gedurende twee weken werd lichamelijke activiteit in het dagelijks leven gemeten met zowel een accelerometer (een metertje dat versnellingen van het lichaam
tijdens bewegen registreert) als met de dubbel gelabelde
watertechniek (een fysiologische techniek die het energieverbruik tijdens bewegen meet). Het activiteitenniveau van patiënten en gezonden bleek niet significant
verschillend. Opvallend was tevens dat het activiteitenniveau van patiënten niet samenhing met hun ervaren
beperkingenniveau (gemeten met de Roland Disability
Questionnaire: RDQ). De hypothese betreffende het
bestaan van disuse bij patiënten met CLBP werd derhalve in deze deelstudie niet bevestigd.
In een tweede deelstudie werd getoetst of de spierkracht
(als een maat voor lichamelijke conditie) van patiënten
met CLBP verminderd is ten opzichte van gezonden.
Tevens werd de invloed van gedragsmatige en pijngerelateerde factoren tijdens het uitvoeren van de spierkrachtmeting beoordeeld. Patiënten met CLBP en controlepersonen van dezelfde leeftijd en geslacht voerden een isometrische spierkrachtmeting van de musculus
Quadriceps uit. Tijdens de spieraanspanning werd de
spier elektrisch gestimuleerd, waardoor het aanspanningniveau van de spier kon worden gemeten. Een onvolledige spieraanspanning verklaarde een submaximale uitvoering van de test. Als mogelijk verklarende factoren voor
een submaximale spieraanspanning werden gemeten:
catastroferen, angst voor letsel, ervaren pijn-intensiteit
en neuroticisme. Uit de resultaten bleek dat patiënten
significant lager scoorden tijdens de spierkrachtmeting
dan gezonden. Dit resultaat bleek echter (deels) te verklaren door een significant lager spieraanspanningniveau
tijdens de meting bij patiënten; ofwel patiënten presteerden suboptimaal. Patiënten met een hoge ervaren pijnintensiteit en/of een hoge mate van neuroticisme lieten een
significant lager spieraanspanningniveau zien. Deze studie geeft wel aanwijzingen voor het bestaan van een verminderde lichamelijke conditie bij CLBP op basis van
fysieke deconditionering, echter de submaximale uitvoering van de spierkrachtmeting door patiënten moet daarbij in ogenschouw worden genomen.
In een eerste deelstudie werd de hypothese getoetst of
patiënten met CLBP inderdaad een lager activiteitenniveau hebben in vergelijking met gezonde vrijwilligers. Het
dagelijks activiteitenniveau van patiënten met CLBP werd
vergeleken met dat van controles van dezelfde leeftijd en
Ook de derde deelstudie richt zich op de lichamelijke conditie. In deze studie wordt getoetst of angst, zoals weergegeven in het fear avoidance model, zowel samenhang vertoont
met een ervaren beperkingenniveau als met het niveau van
de lichamelijke conditie. Het aëroob vermogen van patiën-
22
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
ten met CLBP werd gemeten met een submaximale fietsergometertest (als maat voor lichamelijke conditie). Het
ervaren beperkingenniveau werd gemeten met de RDQ en
angst voor letsel met de Tampa-schaal. Angst bleek een significante samenhang te vertonen met het ervaren beperkingenniveau echter niet met de lichamelijke conditie.
In de laatste deelstudie werd de hypothese getoetst of het
ervaren beperkingenniveau beter samenhangt met een verlies van activiteiten na het ontstaan van rugklachten dan
met het huidige activiteitenniveau. Patiënten met subacute (4 tot 7 weken bestaande) aspecifieke lage rugklachten
namen aan het onderzoek deel. Het activiteitenverlies na
het ontstaan van rugklachten werd met een vragenlijst
gemeten en het huidige activiteitenniveau met een accelerometer. De resultaten toonden dat het ervaren beperkingenniveau significant samenhangt met het ervaren activiteitenverlies en niet met het huidige activiteitenniveau.
Tevens werd een mediërende rol van het verlies aan activiteiten in de relatie angst en ervaren beperkingen bevestigd. Door patiënten met een voorheen actieve levensstijl
werd pijn en activiteitenverlies als beperkend ervaren.
Echter voor patiënten met een voorheen passieve levens-
stijl bleken pijn en depressie juist beperkende factoren.
De resultaten van deze studie bevestigen dat niet een laag
activiteitenniveau maar juist het ervaren verlies aan activiteiten een beperkende rol speelt bij patiënten met subacute rugklachten. Daar de relatie ervaren beperkingen en
lichamelijke activiteit in het dagelijks leven per patiënt
verschillend kan zijn, wordt verdere individualisering van
de revalidatiebehandeling gericht op activiteitenopbouw
voorgesteld. Gezien de rol van gedragsgeoriënteerde factoren in de verklaring van het activiteitenverlies wordt
gedragsverandering ten aanzien van lichamelijke activiteit
in plaats van fysieke reconditionering aanbevolen. In toekomstig wetenschappelijk onderzoek is nader onderzoek
naar subgroepen ten aanzien van “beweeggedrag” (onderbelasters: disuse/ overbelasters: overuse) nodig, waardoor
verdere specificering van behandeling mogelijk is.
Jeanine A. Verbunt, revalidatiearts, Stichting Revalidatie Limburg
Literatuur
1. Vlaeyen, JWS, Linton SJ. Fear-avoidance and its consequences in chronic
musculoskeletal pain: a state of the art. Pain 2000;85:317-332.
Leven met chronische pijn
staat zijn om eventuele afwijkingen aan te tonen en hoe
gering de bijdrage van de meest gangbare pijnstillers is.
Door de complexiteit van de pijn, de samenhang met
belastbaarheid, stress, aandacht, gemoedsgesteldheid
(depressie), gedrag, enzovoorts, ontstaat vaak een vicieuze cirkel.
Het boekje leest heel gemakkelijk; het is in begrijpelijke taal
geschreven en geeft goede adviezen om zelf actief met pijn
om te gaan. Hiertoe zijn ook zelfscorelijsten opgenomen.
Wat niet tot uiting komt is het feit dat alle mogelijkheden
die heel duidelijk worden aangegeven, tijd vergen; dit wil
zeggen dat het anders omgaan met je pijn, het aanleren
van ontspanningsoefeningen en een andere visie op je
eigen pijn krijgen, tijd kost èn inzet, en niet vanzelf gaat.
De CD met ontspanningsoefeningen en de nuttige adressen en aanbevolen literatuur maken het een heel interessant boekje voor diegenen die helaas een evenwicht moeten vinden tussen het genieten van het leven en hun
chronische pijn.
In het voorwoord geeft de auteur aan dat in Nederland
minstens 600.000 mensen last hebben van chronische pijn.
Uit een telefonische Europese enquête in 2003 bleek dat 1
op de 5 mensen met chronische pijn ‘doorploeterden’ en
de auteur meent dat dit wel eens 1 op de 3 zou kunnen zijn.
Deze cijfers tonen het nut van dit boek aan, een goede aanvulling op de boeken die eerder verschenen.
Er wordt duidelijk uitgelegd hoe chronische pijn kan ontstaan, hoe slecht onze huidige onderzoeksmethoden in
Ook voor artsen is het vaak moeilijk toe te geven dat er
binnen de huidige geneeskunde voor een aantal soorten
chronische pijn geen goede behandeling met medicijnen
of ingreep mogelijk is. Ook voor hen is het zinvol dit
boekje eens te lezen om beter hierover met de patiënt te
kunnen communiceren.
Dr. A.P.E. Vielvoye-Kerkmeer, anesthesioloog/sectiehoofd pijnbestrijding LUMC, Leiden
Literatuur
Alexandra de Bruijn-Kofman, uitgegeven door Bohn Stafleu van Loghum, in de reeks
van A tot ggZ. 160 pagina’s. ISBN 90 313 4273 4. 25,50 Euro
23
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Uit de pijnkennisscentra
Groningen
Onderwijs over pijn voor niet-medische studenten
In het voorjaar van 2004 startte het
Pijncentrum van het Academisch
Ziekenhuis te Groningen met een
Aanvullend Vormend Vak (AVV) voor
studenten van de Rijksuniversiteit.
Het AVV is zo’n vijf jaar geleden
geïntroduceerd en is bedoeld als
“een cursus die juist niet tegen het
hoofdvak aanligt, maar nadrukkelijk
een heel nieuw perspectief verschaft
op een ander, de student nog niet
vertrouwd
wetenschapsgebied”,
aldus de rector magnificus van de
RUG. Het onderwerp ‘pijn’ bleek
populair onder de studenten; al snel
na de introductie van het AVV op de
RUG-website was de cursus volgeboekt met twintig studenten die zich
normaliter
bezighouden
met
bedrijfskunde, godsdienstwetenschappen, econometrie, etc. Het volgen van de cursus werd beloond met
drie studiepunten.
We besloten de cursus aan te bieden
op zes successievelijke donderdagmiddagen in de maanden mei en juni
van dit jaar. Op het eerste contactmoment werd de groep verdeeld in drie
kleinere groepjes, die vanaf dat
moment door een vaste mentor werden begeleid. De mentoren waren
artsen en een psycholoog, werkzaam
op het Pijncentrum van het AZG.
Maastricht
Prevalentie onderzoek
Vanuit het Pijn Kennis Centrum
Maastricht zal op korte termijn een
groot prevalentie-onderzoek gestart
worden naar het voorkomen van pijn
en andere symptomen bij kanker.
Pijn bij kankerpatiënten komt veelvuldig voor en is ook in Nederland
een onderschat probleem. In een
aantal Nederlandse studies worden
pijn prevalenties gevonden die variëren van 11 tot 64%. Tegelijkertijd
heerst de opvatting dat in meer dan
90% van de gevallen, pijn bij kanker
adequaat behandeld kan worden. De
grote variatie in prevalenties wordt
ook in buitenlandse studies gevonden. Onderlinge vergelijking van de
studies is enerzijds niet mogelijk
Tijdens de eerste bijeenkomst werd
in elke mentorgroep een patiënt
gedemonstreerd met een specifiek
pijnsyndroom. Wij vonden hiervoor
drie patiënten met uiteenlopende
pijnsyndromen bereid; een patiënt
met oncologische pijn, een patiënt
met fibromyalgie en een patiënt met
CRPS type 1. Aan de hand van de
anamnese, zoals die werd afgenomen
door de mentor, alsmede aanvullende vragen die de studenten zelf konden stellen, konden de studenten
zich een idee vormen over de problematiek van de patiënt. Het verhaal
van deze patiënt zou vanaf dat
moment de rode draad vormen voor
de mentorgroep, aan de hand waarvan weekopdrachten moesten worden verricht. Op de zesde en laatste
cursusdag presenteerden de studenten gedurende een plenaire sessie
het verhaal van ‘hun’ patiënt aan de
anderen. Aan de hand van deze eindopdracht werd de beoordeling van de
studenten verricht, voor het wel of
niet toekennen van de studiepunten.
Alle deelnemende studenten kregen
een klapper uitgereikt met het cursusmateriaal, met behulp waarvan zij
de weekopdrachten konden voorbereiden. Gedurende iedere mentorgroep bijeenkomst werden drie
weekopdrachten voorbereid door de
studenten in groepjes van twee. Deze
weekopdrachten behandelden veelal
een aspect van het pijnprobleem van
de gedemonstreerde patiënt. Na
afloop van iedere mentorgroep bijeenkomst werden twee of drie hoorcolleges gegeven.
De bedoeling van het AVV was om de
studenten een zo breed mogelijk
beeld te geven van het concept ‘pijn’.
Dit hield in dat wij niet alleen lessen
wilden verzorgen over de medische
en paramedische aspecten van pijn,
maar ook de filosofische, de historische en de economische zouden
moeten worden belicht. Deze lessen
werden door externe gastdocenten
verzorgd.
Tevens vonden wij dat er sprake
moest zijn van interactie, ten einde
de impact van de aangeboden lesstof
te vergroten, hetgeen ons inziens
goed gelukt is door de patiëntgebonden eindopdracht en de weekopdrachten in de mentorgroepen. Tot
slot zou de cursus zo georganiseerd
moeten zijn dat er een blijvende
indruk bij de student zou worden
achtergelaten. Het verhaal van de
‘eigen’ patiënt met pijn, dat als een
rode draad door de cursus loopt,
heeft in ieder geval veel indruk
gemaakt op de studenten. Bij de evaluatie bleek dat de cursus erg goed
werd ontvangen door de studenten,
er was vooral veel waardering voor
de manier waarop de lesstof werd
gepresenteerd (colleges en mentorgroepen). Volgend jaar zal dezelfde
cursus worden herhaald.
omdat steeds verschillende (nietgevalideerde) meetinstrumenten
worden gehanteerd. Anderzijds gaan
de studies uit van bepaalde patiëntengroepen zoals ziekenhuispopulaties, patiënten van gespecialiseerde
kankerklinieken, verpleeghuizen of
hospices en palliatieve zorgcentra en
kan selectie-bias niet worden uitgesloten. Samenhang tussen pijn en
andere hinderlijke symptomen zoals
misselijkheid en moeheid wordt in
de meeste studies niet betrokken.
Evenmin is veel bekend over de rol
van psychologische factoren als
angst bij pijn of pijnbeleving en over
coping-strategieën als catastroferen
bij deze patiënten. Wel wordt uit de
literatuur duidelijk dat patiëntenfactoren zoals angst voor (pijn)medicatie, bijwerkingen, gewenning etc.
(met als gevolg slechte medicatie-
trouw) en behandelaarfactoren zoals
onvoldoende aandacht voor en/of
kennis over de pijn een belangrijke
rol spelen bij de onderbehandeling
van pijn door kanker.
Voordat gericht interventieonderzoek
ter verbetering van de pijn- en symptoombehandeling bij kankerpatiënten kan worden gestart willen wij met
het huidige onderzoek eerst een
goed beeld krijgen van het voorkomen van pijn en andere symptomen
in de oncologische populatie van
Nederland.
In het kader van dit onderzoek zal
4 november a.s. een refereeravond
worden georganiseerd met de titel:
Oncologische pijnbestrijding, moet
dit beter?
25
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Naast een presentatie over de
achtergronden van het geplande
prevalentie onderzoek, zal prof. dr. W.
Zuurmond spreken over de plaats
van de anesthesiologie binnen de
palliatieve zorg. Prof. dr. SH
Ahmedzai, University of Sheffield, zal
een lezing houden over “ The current
state of pain treatment in cancer
patients”.
Alle belangstellenden zijn welkom.
info: [email protected]
Nijmegen
• actieve acquisitie door mensen te
benaderen
• door mensen met informatieverzoeken uit de regio te wijzen op
het netwerk
• werving door middel van artikelen
in vaktijdschriften
zing, uiteindelijk niet bij de eerstelijnspsycholoog komt. Uit een eerste
analyse komt naar voren dat financiële motieven hierbij een belemmerende rol spelen. Eerstelijnshulp
wordt vaak maar ten dele vergoed.
Vandaar dat op dit moment geprobeerd wordt om met de ziektekostenverzekeraars afspraken te maken over
een ruimere vergoeding van behandeling door gecertificeerde psychologen.
Daarnaast speelt mogelijk een rol
dat een eenmalig bezoek bij de psycholoog van het Pijnbehandelcentrum niet voldoende is om de
patiënt voldoende te motiveren.
Daarom wordt nu geëxperimenteerd
met het toevoegen van een tweede
verwijzingsgesprek wanneer een
patiënt bij het eerste bezoek heeft
aangegeven, open te staan voor verwijzing naar de eerstelijnspsycholoog.
Netwerken Pijnkenniscentrum UMC
St Radboud
Het Regionetwerk Pijnverpleegkundigen
R. van Boekel, verpleegkundig consulent
pijn, Pijnkenniscentrum UMC St Radboud
Het Regionetwerk Pijnverpleegkundigen is vanuit het Pijnkenniscentrum UMC St Radboud in 1999 opgericht door o.a. Marion Giesberts. In
beginsel bestond dit netwerk uit
16 leden maar het is inmiddels uitgegroeid naar 35 leden. In 2005 wordt
een uitbreiding naar 40-45 leden verwacht. Momenteel wordt het geleid
door Rianne van Boekel.
De doelstelling van het Regionetwerk
Pijnverpleegkundigen is het verbeteren van de kwaliteit van pijnbehandeling in de regio door:
• uitwisselen van kennis en ervaring
op het gebied van pijn en pijnbestrijding
• bij- en nascholing
• casusbesprekingen
• bespreken nieuwe ontwikkelingen
• versterken onderling contact
• vergroten onderlinge bereikbaarheid
De leden hebben over het algemeen
allemaal een verpleegkundige achtergrond en werken als verpleegkundig consulent pijn, verpleegkundig
consulent palliatie, verpleegkundig
consulent oncologie, verpleegkundig
specialist, oncologieverpleegkundige,
anesthesieverpleegkundige,
anesthesiemedewerker, docent verpleegkunde, wijkverpleegkundige of
afdelingsverpleegkundige.
Het netwerk komt drie keer per jaar
bijeen. Bijeenkomsten zijn meestal
aan de hand van een centraal thema
op het gebied van acute postoperatieve pijn, oncologische pijn en chronische pijn.
Het netwerk wordt op verschillende
manieren uitgebreid:
• mond tot mond reclame
Het regionaal netwerk psychologische behandeling van chronische
pijn
H. Samwel, klinisch psycholoog,
Pijnkenniscentrum UMC St Radboud
In 1998 is door het Pijnkenniscentrum een regionaal netwerk opgericht van eerstelijnspsychologen die
interesse hebben in het behandelen
van patiënten met medisch uitbehandelde chronische pijn. In totaal
25 psychologen kregen een bijscholingscursus aangeboden door de klinisch psycholoog van het Pijnkenniscentrum. Uiteindelijk werden
19 bijgeschoolde psychologen lid
van het netwerk. In het voorjaar van
2004 werd nog een cursus gegeven
aan 13 psychologen die zich allen
eveneens voor het netwerk hebben
aangemeld, zodat het netwerk op dit
moment bestaat uit 32 psychologen,
verspreid over de behandelregio van
het UMC St Radboud.
Doelstelling van het behandelnetwerk is het verkorten en op termijn
voorkomen van wachtlijsten voor
psychologische behandeling van
pijn. Dit is belangrijk omdat de lengte van de wachttijd tussen verwijzing
vanuit het ziekenhuis en start van de
behandeling in de eerstelijn vaak
omgekeerd evenredig is met de
kracht van de motivatie van de
patiënt. Daarnaast betekenen het feit
dat patiënten dichter bij huis behandeling kunnen krijgen én het feit dat
zij bij een terugval sneller weer
terecht kunnen zodat de mate van
deze terugval beperkt kan worden,
belangrijke voordelen van het
bestaan van het netwerk.
Uit een recent eigen onderzoek blijkt
echter dat een aantal patiënten, na
akkoord te zijn gegaan met de verwij-
26
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
Regionale netwerken fysiotherapie
J. Oosterhof en W. Schut, fysiotherapeuten
Pijnkenniscentrum UMC St Radboud
De regionale netwerken voor fysiotherapeuten zijn belangrijk voor het
toepassen van behandelprotocollen
ontwikkeld door het Pijnkenniscentrum
UMC
St
Radboud.
Daarnaast zijn de regionale netwerken een belangrijke informatiebron
voor het Pijnkenniscentrum.
De regionale netwerken fysiotherapeuten bestaan uit een algemeen
regionaal netwerk, een TENS-netwerk en een hydrotherapienetwerk
voor fysiotherapeuten. Deze netwerken zijn vorig en dit jaar sterk uitgebreid door actieve werving bij de cursussen die door het Pijnkenniscentrum zijn gegeven.
• Regionaal netwerk voor fysiotherapeuten
Het regionale netwerk voor fysiotherapeuten bestaat uit een groep
eerstelijnsfysiotherapeuten uit de
regio Nijmegen. Deze groep komt
3 á 4 maal per jaar bijeen om
elkaar te informeren over de knel-
punten die ervaren worden binnen
de eerstelijnsfysiotherapie m.b.t.
de diagnostiek en behandeling van
patiënten met chronisch benigne
pijn. Besproken wordt op welke
wijze het Pijnkenniscentrum hierop zou kunnen inspelen. Daarnaast wordt kennis overgedragen
en producten die de Pijnkenniscentra hebben ontwikkeld, geïmplementeerd.
geprotocolleerde wijze uitvoeren
van een TENS-behandeling bij met
name patiënten met chronische
benigne pijn. Patiënten van het
Pijnbehandelcentrum die in aanmerking komen voor een TENSbehandeling worden zo veel mogelijk verwezen naar een fysiotherapeut uit dit netwerk in de nabije
omgeving van de patiënt, waardoor de wachtlijst kort blijft.
• TENS-netwerk voor fysiotherapeuten
Het TENS-netwerk bestaat uit een
uitgebreid netwerk van eerstelijnsfysiotherapeuten in de regio. Deze
fysiotherapeuten hebben de
TENS-cursus georganiseerd door
het Pijnkenniscentrum UMC St
Radboud gevolgd. De therapeuten
zijn geschoold in het op een
• Hydrotherapienetwerk voor fysiotherapeuten
Het hydrotherapienetwerk bestaat
uit een aantal eerstelijnsfysiotherapeuten in de regio, die zijn
geschoold in het protocollair toepassen van hydrotherapie. Doel
van de hydrotherapiescholing,
georganiseerd door het Pijn-
kenniscentrum UMC St Radboud,
is het trainen van zelfstandige,
praktische behandelvaardigheden
in het water die toepasbaar zijn bij
patiënten met chronische pijn van
benigne oorsprong. Hydrotherapie
wordt poliklinisch en individueel
gegeven. Patiënten van het
Pijnbehandelcentrum die voor
hydrotherapie in aanmerking
komen worden zo veel mogelijk
verwezen naar een fysiotherapeut
uit dit netwerk in de nabije omgeving van de patiënt, waardoor de
wachtlijst kort blijft.
Via de website www.umcn.nl/pijn,
onder “Netwerken”, wordt eveneens
informatie over en voor alle netwerken aangeboden.
NVBP-bestuur
Wereld Pijn Dag IASP
Op 11 oktober j.l. is door de NVBP de
nationale conferentie “Pijn bij
Ouderen” in de Pulchri Studio te
Den Haag georganiseerd.
Doel van de conferentie was het
meer op de voorgrond plaatsen van
het probleem pijn bij het ‘grote
publiek’ en de politiek.
De conferentie inventariseerde de
bijdragen die organisaties van professionals, patiënten en overheid
kunnen leveren om ouderen met pijn
sneller te traceren en effectiever te
behandelen.
Naast het humane aspect bij het
voorkomen van nodeloze pijn, kan
een gecoördineerd pijnbeleid er ook
toe leiden dat ouderen een verminderd beroep doen op de gezondheidszorg. Zo kan goede pijnbestrijding dus ook in macro-economisch
opzicht een gunstig effect hebben.
Door het toenemende aantal “vergrijzers” en “dubbele vergrijzers” wordt
pijn bij ouderen een steeds belangrijker
onderwerp
binnen
de
Nederlandse samenleving. De toename van leeftijd gaat gepaard met een
toename aan chronische aandoeningen die pijn en vaak zelfs hevige pijn
veroorzaken. Onze kennis omtrent
preventie van chronische ouderdomsaandoeningen kent echter nog
veel lacunes, waardoor ouderdom
nog lang met gebreken en pijn
gepaard zal gaan. Het is daarom
belangrijk dat onderzocht wordt hoe
deze pijn beïnvloed kan worden.
Aan het woord kwamen pijndeskundigen, vertegenwoordigers van
patiëntenverenigingen en ouderenbonden. Tot slot gingen leden van de
Eerste en Tweede Kamer in debat
met de aanwezigen over een aantal
prikkelende stellingen.
Verdere informatie over Wereld Pijn
Dag kunt u krijgen via het secretariaat van de NVBP, telefoon 0715181895, E-mail [email protected]. Een
uitgebreid verslag hierover zal in het
volgende NTPP verschijnen.
Prof. Ben JP Crul
Voorzitter NVBP
27
23 (19), 2004, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding
Congresagenda
October 29-31, 2004, Houston, Texas, USA
8th Annual Interdisciplinary Approach to
Palliative Medicine in Cancer Care.
Spon: The University of Texas MD Anderson
Cancer Center. Info: UT M.D. Anderson,
Conference Services, Unit 131, 1515 Holcombe
Boulevard, Houston, Texas 77030-4009
(Internet: www.mdanderson.org/conferences)
November 4-6, 2004, Fairmont Southampton
Princess,
Bermuda.
7th
International
Conference on the Mechanisms and Treatment
of Neuropathic Pain.
University of Rochester School of Medicine and
Dentistry and Neuropathic SIG joint meeting.
Information: www.neuropathicpain.org Tel: 585275-4392. Hellenic Pain Society, 4-6, Makrynitsis
Street, Athens 115 22, Greece (Tel: 30-210-64-44174; Fax: 30-210-64-21-700; Email: [email protected]; Web: www.hps-pain.gr)
November 18-20, 2004, Montpellier, France.
“Pain and Memory”, Fourth Annual Meeting of
the Societe d’Etude et de Traitement de la
Douleur (IASP Chapter).
Info: Société d’Etude et de Traitement de la
Douleur - Chapitre Français de l’IASP,
Administrative secretariat, Hôpital Pasteur Département Douleur 30, avenue de la Voie
Romaine - BP 69 06002 Nice cédex 1, France
(Tél: 33-4-92-03-79-46 or 33-6-87-44-30-97; Fax:
33-4-92-03-84-69; Email: [email protected]; Web: www.setd-douleur.org)
November 19-20, 2004, New York, New York,
USA. Pain Management Strategies for the
Primary Care Practitioner
Spon: New York University School of Medicine
and Eastern Pain Association. Info: Registration
Office, NYU Post-Graduate Medical School, PO
Box 1855, Murray Hill Station, New York, NY
10016 (Tel: 212-263-5295; Fax: 212-263-5293;
Internet: www.med.nyu.edu/cme)
November 26-28, 2004, Kerala, India.
International Workshop on Community
Participation in Palliative Care
Spon: The Neighborhood Network in Palliative
Care, Institute of Palliative Medicine,
Kozhikode and Department of Community
Medicine, Medical College, Calicut. Info:
International Workshop on Community
Participation in Palliative Care, Institute of
Palliative Medicine, Medical College, Calicut,
Kerala 673008, India (Fax: 91-495-235-4897;
Email: nnpc [email protected])
December 9-11, 2004, Las Vegas, Nevada,
USA. Advanced Diagnosis and Treatment for
Neck and Back Pain.
Spon: American Back Society. Info: ABS, 2647
International Boulevard, #401, Oakland, CA
94601 USA (Tel: 510-536-9929; Fax: 510-5361812; Email: [email protected];
Internet: www.americanbacksoc.org)
Productinformatie Zaldiar®
Samenstelling: Filmomhulde tabletten bevatten 37,5 mg tramadol en 325 mg paracetamol.
Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn.
Dosering en wijze van toediening: Het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600
mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen. De tabletten moeten in hun geheel
met een voldoende hoeveelheid vloeistof worden doorgeslikt. Ze mogen niet worden gebroken of
gekauwd. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen, acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen, gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet
onder controle is door middel van behandeling, zwangerschap. Speciale waarschuwing en voorzorg
bij gebruik: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met
andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen.
Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig
gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden.
ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten
met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in
een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniële
druk. Bij sommige patiënten kan paracetamol bij overdosering leiden tot levertoxiciteit. Interacties:
Alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, Opoïd-agonisten-antagonisten, SSRI’s, triptanen,
benzodiazepinen en barbituraten, buproprion, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica,
neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide en baclofen, warfarines,
andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, zoals ketoconazol en erytromycine. Beïnvloeding van de rijvaardigheid en van het vermogen om machines te bedienen:
ZALDIAR kan slaperigheid en duizeligheid veroorzaken, die nog versterkt kunnen worden door het
gebruik van alcohol en andere middelen die een onderdrukkend effect hebben op het centraal zenuwstelsel. Indien dit het geval is, mag de patiënt geen voertuig besturen of machine bedienen. Meest
voorkomende bijwerkingen: Misselijkheid, duizeligheid en slaperigheid, braken, obstipatie. Zelden
gemeld zijn: ataxie, convulsies, veranderingen van het warfarine-effect waaronder stijging van de protrombinetijd, anafylaxie, ademhalingsdepressie, bloeddyscrasie waaronder trombocytopenie en agranulocytose. Overdosering: Symptomen van overdosering met tramadol zijn: miosis, braken, cardiovasculaire collaps, bewustzijnstoornissen tot zelfs coma, convulsies en ademhalingsdepressie die tot
ademhalingsstilstand kan leiden. Symptomen van overdosering met paracetamol zijn: bleekheid, misselijkheid, braken, anorexie en abdominale pijn. Leverbeschadiging kan 12 tot 48 uur na inname
duidelijk worden. Leverfalen kan leiden tot encefalopathie, coma en dood. Acuut nierfalen met acute
tubulaire necrose kan zich ontwikkelen, zelfs in de afwezigheid van ernstige leverbeschadiging.
Hartaritmieën en pancreatitis zijn eveneens gemeld. Een overdosering is vooral bijzonder ernstig bij
jonge kinderen. Ongeacht de gemelde ingenomen hoeveelheid paracetamol, moet het antidotum van
paracetamol, NAC, zo snel mogelijk oraal of intraveneus, indien mogelijk binnen
8 uur na de overdosering, worden toegediend. Houdbaarheid: 2 jaar. RVG, 28113. Volledige IB
tekst (december 2002) op aanvraag bij Grünenthal B.V., tel: 030 – 241 17 35. Datum, maart 2003.
Referenties
1.Budd K, et al. An improved analgesic combination for pain following ambulatory surgery. Eur J
Anesthesiol 2003, accepted for publication.
2.Perrot S. Comparaison de la tolérance des traitements et de la satisfaction des patients traités
par l’association tramadol (37,5 mg) – paracetamol (325 mg) et du tramadol (50 mg) seul pour
lombagies subaiguës. Douleurs 2002; 3(suppl 1): 2S55, P-091.
Grünenthal BV, Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik. Tel. 030 241 17 35
28
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
2005
January 14-16, 2005, Lake Las Vegas, Nevada,
USA. Spotlight on Migraine: Real Patients-Real
Answers.
Spon: American Headache Society. Info: AHS,
19 Mantua Road, Mount Royal, NJ 08061 USA
(Tel: 856-423-0043; Fax: 856-423-0082; Email:
[email protected]: Internet: www.ahsnet.org)
March 11-15, 2005, Honolulu, Hawaii, USA.
IARS 79th Clinical and Scientific Congress.
Spon: International Anesthesia Research
Society. Info: IARS, 2 Summit Park Drive, #140,
Cleveland, OH 44131-2571 USA (Tel: 216-6421124; Fax: 216-642-1127; Email: iarshq@
iars.org; Internet: www.iars.org)
March 30 - April 2, 2005. Boston, USA.
24th Annual Scientific Meeting of American
Pain Society (IASP Chapter).
Info: American Pain Society, 4700 W Lake Ave,
Glenview IL 60025-1485 USA (Tel: 847-375-4715;
Fax: 877-734-8758 (USA Toll Free) or 732-4607318
(International);
Email:
info@
ampainsoc.org; Web: www.ampainsoc.org)
May 6th, 2005, Iasi, Romania. “Pain - from basics
to clinic” Annual meeting of the Romanian
Association of Algesiology with the 3rd
Romanian-Israelite Meeting on “Pain
Updates”.
FENTANYL TTS
TRADEMARK
Productinformatie bij advertentie elders in dit blad
samenstelling Durogesic 25, 50, 75 of 100: pleisters voor transdermaal gebruik met een afgifte van
resp. 25, 50, 75 of 100 microgram fentanyl per uur. indicaties en dosering Behandeling van chronische
ernstige pijn die opioïden vereist. Durogesic is vooral bestemd voor patiënten bij wie de gangbare therapie en/of toedieningsvormen op bezwaren stuiten zoals slikklachten en gastro-intestinale problemen.
De Durogesic-dosis moet individueel worden vastgesteld en moet regelmatig worden geëvalueerd.
De startdosis van Durogesic is afhankelijk van het vroegere gebruik van opioïden en van de huidige gezondheidstoestand en de medische situatie. Bij opioïdvrije patiënten moet de laagste dosis, 25 microgram/uur, als startdosis worden gebruikt. Bij opioïdtolerante patiënten wordt de dosis gebaseerd op de
analgetische behoefte gedurende de vorige 24 uur. De initiële evaluatie van het maximale analgetische
effect van Durogesic kan pas na 24 uur plaatsvinden, omdat de serum-fentanylconcentratie de eerste 24
uur geleidelijk toeneemt. De Durogesic-pleister moet in principe om de 72 uur worden vervangen. Als
het analgetisch effect in de periode van 48-72 uur na het opbrengen van de pleister merkbaar vermindert, kan het nodig zijn de pleister al na 48 uur te vervangen. contra-indicaties ! Bekende overgevoeligheid voor fentanyl, voor de kleefstoffen in de pleister of voor andere morfinomimetica. ! Kinderen
jonger dan 12 jaar en personen die minder dan 50 kg wegen. ! Gelijktijdig gebruik van MAO-remmers,
of binnen 2 weken na staken van het gebruik van MAO-remmers. ! Hypovolemie en hypotensie. ! Verhoogde intracraniale druk, hersentrauma. ! Myasthenia gravis. ! Behandeling van acute of post-operatieve pijn. waarschuwingen Evenals bij andere opioïden moet men bedacht zijn op ademhalingsdepressie, geneesmiddelafhankelijkheid en (myo)clonische reacties. Voorzichtigheid is geboden bij
bejaarden en bij patiënten met een slechte longfunctie, chronisch pulmonair lijden, een verhoogde intracraniale druk, een niet-gecontroleerde hypothyreoïdie, alcoholisme of hart-, lever- en nierlijden. Patiënten met koorts kunnen verhoogde fentanyl-spiegels opbouwen. De plaats waar de pleister is aangebracht, mag niet blootgesteld worden aan externe warmtebronnen. Er is een risico op anafylactische
reacties. rijvaardigheid/vermogen om machines te gebruiken Durogesic kan de rijvaardigheid en
het vermogen om machines te bedienen beïnvloeden. bijwerkingen Men dient vooral bedacht te zijn op
ademhalingsdepressie, apnoe, bradycardie, hypotensie, asystolie en anafylaxie. Misselijkheid, braken,
constipatie, zweten, somnolentie, verwardheid, hallucinaties, euforie, urineretentie, hoofdpijn en duizeligheid komen het meest voor. Daarnaast kunnen optreden: spierrigiditeit (voornamelijk thoraxrigiditeit), niet-epileptische myoclone bewegingen, coma, laryngospasmen en allergische reacties zoals bronchospasmen, pruritus, erytheem, urticaria en huidoedemen. De allergische huidreacties verdwijnen
gewoonlijk binnen 24 uur na het verwijderen van de pleister. interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie Het gelijktijdig gebruik van geneesmiddelen die op het centrale
zenuwstelsel werkzaam zijn, vereist bijzondere zorg en observatie, wegens mogelijke additieve dempende effecten; hypoventilatie, hypotensie en diepe sedatie of coma kunnen voorkomen. Men dient
bedacht te zijn op mogelijke interacties met fentanyl bij geneesmiddelen die enzyminductie of -remming geven. verpakking Doos met 5 apart verpakte pleisters. Durogesic 25, 50, 75 of 100. prijzen
Volgens Z-Index. vergoeding Volledige vergoeding. uitgebreide productinformatie Op verzoek beschikbaar.
Postbus 90240 5000 LT Tilburg
tel: 0800-242 42 42 fax: 013-583 73 00
e-mail: [email protected] internet: www.janssen-cilag.nl
Congresagenda
Info: Dunarea Georgeta Ionescu, PhD, Secretary,
Romainian Association of Algesiology (E-mail:
[email protected])
May 10-14, 2005, New York, NY, USA. ISSLS
32nd annual meeting. To attend as non- members you must have a paper or poster on the
program or be invited by a member. Abstract
deadline: November 15, 2004.
Info: www.ISSLS.org or Shirley Fitzgerald,
Sunnybrook and Womens Health Science
Centre, Room MG 323, 2075 Bayview Avenue ,
Toronto, Canada, M4N 3M5 . Tel: 416-480-4833,
Fax: 416-480-6055, E-mail -Shirley.Fitzgerald@
sw.ca
July 12-16, 2005, Lake Buena Vista, Florida,
USA. Headache Update 2005.
Spon: Diamond Headache Clinic Research &
Educational Foundation and Rosalind Franklin
University of Medicine and Science. Info:
Diamond Headache Clinic (Tel: toll free: 877706-6363; 773-388-6363; Fax: 773-477-9712)
August 17-19, 2005, Cairns, Australia
Pain, Mind and Movement. Spon: SIG on Pain
and Movement.
Info: Maureen Simmonds, PT, PhD, Professor
and Head, School of Health Professions and
Rehabilitation Research, University of
Southampton, Highfield, Southampton, Hants,
UK SO17 1BJ (Tel: 44-2380-595278; Fax: 44-2389595301; Email: [email protected])
Official Satellite Symposium of the 11th World Congress
on Pain
August 17-19, 2005, Adelaide, Australia
Visceral Pain.
Info:
G.F.
Gebhart,
Department
of
Pharmacology, College of Medicine, Bowen
Science Building, University of Iowa, Iowa City,
IA 52242 USA (Tel: 319-335-7946; Fax: 319-3358930; Email: [email protected]) and Ashley
Blackshaw, Nerve-Gut Research Lab, Dept. of
Gastroenterology, Royal Adelaide Hospital,
North Terrace, Adelaide, South Australia 5000
(Email: [email protected]) Official
Satellite Symposium of the 11th World Congress on Pain
August 17-20, 2005, Uluru, Australia
Expanding Vistas in Neuropathic Pain.
Spon: SIG on Neuropathic Pain. Organizer:
Allen Hord, MD. Info: DC Conferences, PO Box
571, Crows Nest, NSW 1585 Australia
(Tel: 61-2-9954-4400; Fax: 61-2-9954-0666;
Email: [email protected]; Internet:
www.dcconferences.com.au/npp2005 ) Official
Satellite Symposium of the 11th World Congress on
Pain
August 18-19, 2005, Sydney, Australia
Partners in Pain: Patients, Clinicians and Pain
Management. Organizer: Prof. Irena Madgar.
Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest,
NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400;
Fax: 61-2-9954-0666; Email: [email protected]; Internet: www.dcconferences.
com.au/pinp2005 ) Official Satellite Symposium of
the 11th World Congress on Pain
August 18-19, 2005, Melbourne, Australia
Occupational and Post-traumatic Pain
Syndromes.
Spon: SIG on Clinical-Legal Issues in Pain. For
a preliminary program brochure on the web go
to: http://www.conorg.com.au/library2005/CLIPSIG.pdf Info: Prof. George Mendelson, #204, 34
Queens Road, Melbourne Vic 3004 Australia
(Tel: 61-3-9866-4278; Fax: 61-3-9820-0843;
Email:
[email protected].
edu.au; Internet: www.med.monash.edu.
au/pyschmed/staff/georgem.htm ) Official Satellite
Symposium of the 11th World Congress on Pain
August 19-20, 2005, Cairns, Australia
Cancer Pain: Controversies for the New
Millenium.
Info: Paul Glare, Department of Palliative Care,
Royal Prince Alfred Hospital, Missenden Road,
Camperdown, NSW 2050 Australia (Tel: 61-29515-7755; Fax: 61-2-9515-7464; Email:
[email protected]) Official Satellite
Symposium of the 11th World Congress on Pain
30
Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding, 23 (19), 2004
August 20, 2005, Sydney, Australia
12th Scientific Meeting on Chronic Pelvic Pain.
Spon: International Pelvic Pain Society. Info:
C. Paul Perry, MD, 2006 Brookwood Medical
Center Drive, #402, Birmingham, AL 35209 USA
(Tel: 205-397-9000; Fax: 205-397-9001; Email:
[email protected]) Official Satellite Symposium of
the 11th World Congress on Pain
August 21-26, 2005, Sydney, Australia
11th WORLD CONGRESS ON PAIN®
Spon: International Association for the Study of
Pain® (IASP®) Info: IASP 909 NE 43rd St, Suite
306 Seattle, WA 98105, USA Tel 206-547-6409
Fax 206-547-1703 Email: [email protected]
August 27-28, 2005, Sydney, Australia
4th International Congress on Orofacial Pain
and
Temporomandibular
Disorders.
Organizer: Dr. Tom Wilkinson.
Info: DC Conferences, PO Box 571, Crows Nest,
NSW 1585 Australia (Tel: 61-2-9954-4400; Fax:
61-2-9954-0666; Email: icot@dcconferences.
com.au; Internet: www.dcconferences.com.au/
icot2005) Official Satellite Symposium of the 11th
World Congress on Pain
August 28-30, 2005, Randwick/Sydney,
Australia. The Spinal Cord Injured Patient:
Spinal Nociception, Pain and Spinal
Autonomic Regulation.
Info: Prof. Dr. Wilfrid Jänig, Physiologisches
Institut,
Christian-Albrechts-Universität,
Olshausenstr. 40, 24098 Kiel, Germany (Tel: 49431-8802036; Fax: 49-431-8805256; Email:
[email protected]) Official Satellite
Symposium of the 11th World Congress on Pain