Thuisdossier van de chronische patiënt

Thuisdossier van de chronische patiënt:
Oppuntstelling en implementatie
in de huisartsenpraktijk
Dr Veronique Adriaansen
Luikersteenweg 431
3920 Lommel
[email protected]
Promotor: Prof Myriam Deveugele
Vakgroep Huisartsgeneeskunde en Eerstelijnsgezondheidszorg
UGent
Co-promotor: Dr Jan Swinnen, praktijkopleider
Groepspraktijk De Drempel, Ruiterijstraat 13, 3920 Lommel
Master of Family Medicine
Masterproef Huisartsgeneeskunde
Abstract
Context: De huidige organisatie van de huisartsgeneeskunde met georganiseerde
wachtdiensten en groepspraktijken, maakt dat de kans groter wordt dat een patiënt niet
steeds dezelfde arts over de vloer krijgt. Bij chronische patiënten worden gegevens van
huisbezoeken niet steeds genoteerd in het medisch dossier. Ook zijn zij vaak
multidisciplinair omringd, waardoor de informatie verdeeld wordt over verschillende
zorgverleners.
Onderzoeksvraag: Kan een thuisdossier bij de chronische patiënt de kwaliteit van zorg
verbeteren?
Methode: Eerst werd een literatuuronderzoek uitgevoerd naar de huidige tendens van
huisbezoeken in de huisartsenpraktijk en gegevens over het nut van een thuisdossier bij
een multidisciplinaire samenwerking. Vervolgens werd een kleine studie uitgevoerd
waarbij een thuisdossier, opgesteld op basis van de richtlijnen voor een elektronisch
medisch dossier, ingevoerd werd en geëvalueerd aan de hand van een interview.
Resultaten: Er werden 31 patiënten en 5 huisartsen geïncludeerd. Het thuisdossier werd
bij 24 van 31 patiënten gebruikt. 17 van de 31 vonden het nuttig voor zichzelf en/of de
arts, 22 vonden het niet nuttig voor andere zorgverleners. 26 patiënten waren akkoord
met de vormgeving en 17 met de inhoud. 3 patiënten hadden een voorkeur voor een
elektronisch in plaats van een papieren dossier, voor 7 bleef het gelijk en nog eens 7
hadden hierover geen mening. 14 patiënten verkozen een papieren dossier.
4 van de 5 artsen maakten gebruik van het thuisdossier en vonden het invoeren ervan
nuttig. Ze waren alle 4 akkoord met de vormgeving, 2 hadden suggesties voor
verbetering van de inhoud. 1 arts had een voorkeur voor een elektronisch dossier, de
andere 4 verkozen een papieren thuisdossier.
Conclusies: De evolutie in de huisartsgeneeskunde brengt een vermindering van het
aantal huisbezoeken met zich mee. Bij de resterende huisbezoeken worden steeds meer
disciplines betrokken. Het is belangrijk een volledig zorgplan op te stellen dat zowel de
medische als de sociale belangen van de patiënt behartigt, en de communicatie tussen
alle betrokken partijen bevordert.
Uit de uitgevoerde studie blijkt dat er weinig nut van een eenzijdig ingevoerd thuisdossier
wordt gezien door patiënten en andere zorgverleners dan de huisarts. Een
gemeenschappelijk dossier voor alle zorgverleners, opgesteld aan de hand van een op
voorhand opgesteld zorgplan kan dan wel weer nuttig zijn. Zo zijn alle partijen goed
geïnformeerd over het dossier en wordt de overlapping van informatie tot een minimum
beperkt doordat de communicatie verbeterd zou verlopen. Dit kan leiden tot een
efficiëntere organisatie van de thuiszorg en een betere kwaliteit van zorg voor de patiënt.
Praktisch gezien lijkt op dit moment een papieren dossier de beste oplossing. Wanneer er
echter investeringen gedaan zouden worden bij alle partijen om informatisering van het
patiëntendossier mogelijk te maken, kan een elektronisch dossier veiliger zijn voor de
bescherming van het beroepsgeheim.
Trefwoorden: 'Huisbezoeken', 'Medisch dossier', 'Multidisciplinaire samenwerking',
‘Thuisdossier’
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
|2
Contactgegevens:
Dr Veronique Adriaansen
Luikersteenweg 431, 3920 Lommel
[email protected]
Promotor:
Prof Myriam Deveugele
Praktijkopleider, co-promotor:
Dr Jan Swinnen
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
|3
Inhoudsopgave
Abstract .................................................................................................. 2
Inhoudsopgave ........................................................................................ 4
Inleiding .................................................................................................. 6
Methode literatuurstudie ............................................................................ 7
Resultaten literatuurstudie ......................................................................... 8
Huisbezoeken ........................................................................................ 8
Multidisciplinaire samenwerking ............................................................. 10
Informatie en continuïteit van zorg ........................................................ 11
Het thuisdossier als oplossing? .............................................................. 12
Vorm van het thuisdossier .................................................................... 12
Inhoud van het thuisdossier .................................................................. 14
Onderzoeksmethode van de studie ........................................................... 16
Keuze van de patiëntenpopulatie ........................................................... 16
Keuze van de vorm van het thuisdossier ................................................. 16
Keuze van de inhoud van het thuisdossier............................................... 17
Patiëntenbevraging na afloop van de studie ............................................ 19
Artsenbevraging na afloop van de studie ................................................ 20
Resultaten van de patiëntenbevraging ....................................................... 21
Patiëntenkenmerken ............................................................................ 21
Gebruik van het thuisdossier ................................................................. 21
Nut van het thuisdossier voor de patiënt zelf ........................................... 22
Nut van het thuisdossier voor andere zorgverleners dan de huisarts........... 23
Vorm van het thuisdossier .................................................................... 23
Inhoud van het thuisdossier .................................................................. 23
Voordeel van een elektronisch thuisdossier ............................................. 23
Resultaten van de artsenbevraging ........................................................... 25
Artsenkenmerken ................................................................................ 25
Gebruik van het thuisdossier ................................................................. 25
Nut van het thuisdossier voor de huisarts ............................................... 25
Vorm van het thuisdossier .................................................................... 25
Inhoud van het thuisdossier .................................................................. 25
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
|4
Voordeel van een elektronisch thuisdossier ............................................. 26
Discussie ............................................................................................... 27
Beperkingen van deze studie ................................................................. 28
Suggesties voor verdere optimalisering .................................................. 28
Besluit .................................................................................................. 30
Dankwoord ............................................................................................ 31
Referenties ............................................................................................ 32
Appendix 1: Literatuurzoektocht ............................................................... 34
Appendix 2: Voorbeeld van het thuisdossier ............................................... 38
Appendix 3: Vragenlijst patiëntenbevraging ............................................... 44
Appendix 4: Vragenlijst artsenbevraging ................................................... 45
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
|5
Inleiding
De huisartsgeneeskunde is veranderd in de loop der tijden. Er is een toename in het
aantal groepspraktijken en er zijn meer en beter georganiseerde wachtdiensten. Hierdoor
is het als patiënt niet altijd even evident om steeds dezelfde arts over de vloer te krijgen
en kan het voorkomen dat de dienstdoende arts niet beschikt over relevante informatie
uit de voorgeschiedenis van deze patiënt.
In groepspraktijken kan dit opgevangen worden door het delen van dezelfde
elektronische dossiers, waardoor elke arts bij een consultatie in de praktijk steeds
toegang heeft tot de medische informatie betreffende een patiënt. Bij patiënten met een
chronische ziekte ('chronische patiënten') die vaak op huisbezoek gezien worden omwille
van een langdurige ziekte, kan zich een probleem vormen doordat de benodigde
informatie niet steeds voor het grijpen ligt. In een groepspraktijk kan de arts een extra
inspanning leveren en het dossier op voorhand doornemen. Wachtartsen die voor de
eerste maal een patiënt zien, hebben deze informatie helemaal niet ter hun beschikking.
Gezien deze zorgbehoevende patiënten meestal ook nog paramedisch omringd zijn door
een thuisverpleegkundige, mantelzorger, kinesist en dergelijke meer, ligt de informatie
bovendien vaak verspreid bij deze verschillende zorgverleners.
De vraag stelt zich of een toename van de informatie-uitwisseling tussen al deze
zorgverleners een bijdrage kan leveren aan de kwaliteit van zorg die deze patiënten
krijgen. Een mogelijkheid voor het aanbieden van patiëntgerelateerde informatie aan
collega artsen en andere zorgverleners wanneer zij de zorg voor deze patiënt tijdelijk
overnemen, is het invoeren van een thuisdossier. Het thuisdossier wordt hierbij opgevat
als een document dat alle relevante informatie omtrent een patiënt bevat en, doordat het
bij de patiënt thuis blijft liggen, steeds toegankelijk is voor alle zorgverleners.
In deze scriptie wordt eerst besproken hoe zo'n thuisdossier opgesteld moet worden en
welke informatie het moet bevatten. Vervolgens wordt, aan de hand van een kleine
studie, besproken wat de noodzaak en het nut ervan is in de praktijk.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
|6
Methode literatuurstudie
Om te weten welke gegevens er reeds bestaan over het thuisdossier van de chronische
patiënt werd begonnen met een literatuurstudie. De nadruk
nadruk werd bij deze studie vooral
gelegd op de huidige stand van zaken wat betreft huisbezoeken en de continuïteit van
zorg en overdracht van informatie die bij deze bezoeken gerealiseerd werd. Er werd ook
gezocht naar de bestaande vormen van medische dossiers die tot doel hebben deze
informatie-overdracht
overdracht te bewerkstelligen.
Er werd gewerkt volgens het watervalprincipe, waarbij richtlijnen als eerste
informatiebron bekeken werden. Bij Domus Medica werden 2 relevante richtlijnen
gevonden, de RIZIV Richtlijnen brachten
brachten 3 interessante documenten bij en NHS
Evidence: National Library of Guidelines gaf nog 2 bruikbare richtlijnen.
De Cochrane database leverde geen bruikbare systematische reviews.
Vervolgens werd Medline doorzocht via Pubmed. De volgende MeSH-termen
MeSH
werden
gebruikt: "house calls", "chronic disease", "medical record", "home care services",
"documentation", "continuity of patient care", "primary health care", "health record,
medical" en "medical record, problem-orientated",
problem orientated", en dit in verschillende onderlinge
onder
combinaties. Er werden 93 van 1076 artikels weerhouden op basis van hun titel. Hiervan
werden 20 artikels weerhouden op basis van abstract en relevantie.
Als laatste werd de zoektocht nog aangevuld met gegevens uit een manama-thesis
manama
omtrent inhoud van
n een thuisdossier en gegevens verkregen van een website omtrent
organisatie van communicatie tussen zorgverleners in Limburg. (Figuur 1)(Appendix 1)
Figuur 1: Resultaten van de literatuurzoektocht
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie
implementatie in de huisartsenpraktijk.
|7
Resultaten literatuurstudie
Huisbezoeken
Een eerste stap in de literatuurstudie was objectiveren welke plaats huisbezoeken
innemen in de huidige gang van zaken in de huisartsgeneeskunde.
Hiervoor werd een literatuurstudie uitgevoerd op Medline via Pubmed. De Mesh-term
"House calls" leverde te veel hits op en de onderzoeksresultaten werden daarom
gereduceerd naar 'enkel reviews'. Er waren 117 reviews te vinden, waarvan er 32
weerhouden werden op basis van titel. Daarvan bleken er 7 relevant te zijn voor dit
onderwerp, op basis van hun abstract. Ook de combinatie "House calls" en "Chronic
disease" leverde 45 hits op, waarvan er 9 weerhouden werden op basis van de titel en
uiteindelijk 3 op basis van hun abstract.
Wat is de tendens?
Er blijkt een dalende tendens te zijn in het aantal huisbezoeken over de laatste decennia.
Dit kan enerzijds verklaard worden door de toename van het aantal patiënten dat de
huisartsenpraktijken te verwerken krijgt en het feit dat huisbezoeken tijdrovend zijn en
daardoor niet meer in het moderne 'time is money'-plaatje passen. Over het algemeen
worden huisbezoeken economisch als erg ongunstig bestempeld, ze zijn duur en vragen
veel tijd bij de uitvoering. Ze worden dan ook vooral uitgevoerd omdat sommige
patiënten niet de mogelijkheid hebben om zich naar de praktijk te begeven en anders
geen toegang zouden hebben tot gezondheidszorg. Anderzijds is er voor de patiënten ook
een betere toegang tot de gezondheidszorg via telefonische consultaties en consultaties
op afspraak. Ook het feit dat meer patiënten een auto bezitten, maakt dat deze patiënten
vaker beroep kunnen doen op een ambulante consultatie in de praktijk van de arts,
waardoor huisbezoeken minder frequent noodzakelijk zijn. Over het algemeen maken de
patiënten ook meer gebruik van thuisverpleging, waardoor kleine problemen vaak
opgelost kunnen worden op basis van de scholing van deze zorgverleners (1)(2).
Bij welke patiënten worden dan nog wel huisbezoeken uitgevoerd?
De cijfers die bekend zijn omtrent huisbezoeken in de Verenigde Staten geven aan dat
70% van de huisbezoeken uitgevoerd wordt bij een populatie ouder dan 65 jaar. 66%
van hen lijdt aan een chronische ziekte en 14% is terminaal. 30% van de patiënten die
een beroep doen op huisbezoeken lijdt tevens aan dementie of incontinentie (2). Studies
in Polen, Duitsland en Slovenië geven aan dat vrouwelijke en chronische patiënten meer
beroep doen op huisbezoeken. Algemeen gesteld zijn de leeftijd van de patiënt, de aard
van de aandoening waaraan de patiënt lijdt en het voorkomen van polypathologie,
factoren die bepalen of patiënten meer of minder een beroep doen op huisbezoeken
(1)(3)(4).
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
|8
Wat zijn de mogelijke voordelen van een huisbezoek?
Er zijn verschillende reviews gepubliceerd die de effectiviteit van huisbezoekprogramma's bespreken, dit gebeurt door een multidisciplinair team en met vaste
vervolgcontacten. De belangrijkste domeinen die onderzocht werden, waren de invloed
hiervan op mortaliteit, zelfredzaamheid en opnames in rust- en verzorgingstehuizen
(RVT's). Hieruit bleek dat de positieve invloed van het uitvoeren van huisbezoeken door
de verschillende partijen over het algemeen beperkt en inconsistent is. Hierdoor wordt
het economisch voordeel nog maar eens in twijfel getrokken. Wanneer de
studieresultaten verder opgedeeld worden volgens deelpopulaties, blijkt er toch een
voordeel van huisbezoeken te zijn bij de kwetsbare ouderen indien ze bij aanvang een
nog grotere zelfredzaamheid hebben. Patiënten jonger dan 65 jaar werden niet
geïncludeerd in deze studie. Ook patiënten met een geschat mortaliteitsrisico van minder
dan 6% per jaar en patiënten die relatief gezien jonger zijn (gemiddeld jonger dan 80
jaar) zouden meer baat kunnen hebben bij huisbezoeken. Het mogelijk voordeel betreft
zowel vermindering van de mortaliteit, verhoging van de zelfredzaamheid en uitstel van
een RVT-opname. Multidisciplinaire interventies, met aandacht voor de integratie van
zowel gezondheids- als sociale diensten, kunnen bij kwetsbare ouderen een voordeel
opleveren, vooral als ze georganiseerd worden omwille van een specifiek
gezondheidsprobleem (5)(6)(7)(8).
Voor de huisarts kan het uitvoeren van huisbezoeken een voordeel betekenen omdat het
kan bijdragen tot inzicht in de situatie van de patiënt. Zo kunnen de psychosociale
situatie, de mogelijke veiligheidsproblemen in de woning, de nutritie en mogelijke
problemen hieromtrent, de compliantie van de patiënt wat betreft medicatiegebruik en de
draagkracht en belasting van de mantelzorger beter ingeschat worden. Het geeft tevens
de mogelijkheid om onnodige deterioratie tijdig op te sporen en aan te pakken. Idealiter
zou een huisbezoek dan ook moeten bestaan uit anamnese, klinisch onderzoek, evaluatie
van de medicatie, de omgeving en de zelfredzaamheid van de patiënt. Ook overleg met
de familie is belangrijk, onder andere om burn-out bij de mantelzorger vast te stellen,
omdat dit een negatief effect kan hebben op het welzijn van de patiënt. Het is dan ook
essentieel tijdig problemen hierin te erkennen en aan te pakken om een verschil te
kunnen maken in de kwaliteit van zorg (2)(9)(10).
Er zijn enkele patiëntengroepen geïdentificeerd waarbij huisbezoeken meer uitgevoerd
worden dan bij anderen. Dit betreft oudere patiënten, vrouwelijke patiënten en patiënten
met een polypathologie. Anderzijds zijn er eveneens patiëntengroepen geïdentificeerd
waarbij het uitvoeren van huisbezoeken een groter voordeel zou opleveren dan bij
anderen. Dit betreft dan weer patiënten met een betere zelfredzaamheid, een lager
mortaliteitsrisico en een jongere leeftijd. Hieruit kan afgeleid worden dat de
patiëntengroep die het meest beroep doet op huisbezoeken, niet overeenkomt met de
patiëntengroep die er het meest baat bij zou hebben. Dit kan verklaard worden door het
feit dat de eerste patiëntengroep quasi alleen door middel van een huisbezoek toegang
zou hebben tot medische zorg. Dit is ook de reden dat huisartsen huisbezoeken blijven
uitvoeren, ondanks hun economisch ongunstige profiel. Bovendien kan het uitvoeren van
een huisbezoek voor de arts ook informatie bijbrengen die kan helpen om zwakke punten
in de zorg te identificeren en aan te pakken. Om daadwerkelijk een verschil te maken is
hiervoor wel een zeer uitgebreide evaluatie van de levensomstandigheden noodzakelijk.
Hierbij is het zeer de vraag of dit, gezien de meestal beperkte tijdsspanne, door één
zorgverlener allemaal geëvalueerd kan worden. Vermoedelijk kan dit enkel correct
aangepakt worden indien die evaluatie verdeeld wordt over de verschillende disciplines.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
|9
Multidisciplinaire samenwerking
Er werd gezocht naar literatuur omtrent de samenwerking tussen de verschillende
zorgverleners. Gezien veel literatuur de organisatie en uitvoering van multidisciplinaire
huisbezoek-programma's omvat, werd hiervoor heel wat informatie gevonden in de
reviews zoals deze gevonden werden via de Mesh-term ‘house calls’ (zie hoger). In
België, meer specifiek in Limburg, wordt reeds verschillende jaren thuiszorg
georganiseerd via vzw Listel, ook dit wordt verder besproken.
Vaak zijn er zowel verpleegkundigen, verzorgenden, mantelzorgers, kinesisten, sociale
diensten, specialisten en huisartsen betrokken bij de thuiszorg. Tussen hun taken bestaat
er een grote overlapping, wat economisch een meerkost betekent. Het zou beter zijn
wanneer elke taak of elke evaluatie slechts eenmaal uitgevoerd dient te worden, om de
tijdsbesteding van alle partijen per patiënt tot een minimum te beperken. Om dit te
optimaliseren is communicatie tussen deze verschillende partijen dan ook essentieel,
maar dit wordt niet overal aangemoedigd door het huidige systeem doordat
overlegmomenten niet steeds gehonoreerd worden. Een mogelijke oplossing hiervoor is
het laten samenvallen van een medisch huisbezoek met consultaties door de andere
verzorgende teams zodat er ruimte is voor overleg of het organiseren van een
startvergadering met alle betrokkenen voor het opstellen van een zorgplan, zoals dit in
België georganiseerd kan worden door een Samenwerking EersteLijnsgezondheidszorg
(SEL). Een zorgplan omvat een volledige samenvatting van alle zorg die een patiënt
nodig heeft, welke zorgverleners hiervoor ingeschakeld worden en op welke manier dit
georganiseerd dient te worden. Indien zo'n zorgoverleg gepland wordt door een SEL, kan
een zorgcoördinator aangesteld worden die de organisatie hiervan op zich neemt. Een
voorbeeld van zo'n SEL in Limburg is Listel vzw. Listel vzw is de fusie van het Limburgs
Instituut voor de bevordering van de Navorming en samenwerking in de
EersteLijnsgezondheidszorg
(LINEL)
en
het
Limburgs
Samenwerkingsinitiatief
Thuisgezondheidszorg (LST). Deze organisatie probeert een optimale samenwerking te
bekomen tussen verzorgenden, patiënten, mantelzorgers, vrijwilligers en de meer
gespecialiseerde organisaties, diensten en personen die zorg aanbieden. Tevens wordt er
in België een vergoeding voorzien voor de deelnemers indien het overleg aan bepaalde
voorwaarden voldoet. Deze samenwerkingsinitiatieven zijn echter nog niet in elke regio
even goed ontwikkeld (2)(12).
Belangrijk is dat de patiënt als een actieve deelnemer gezien wordt in de organisatie van
zijn zorgplan. Doordat de agenda's van patiënt, arts en mantelzorger vaak verschillen, is
het niet steeds simpel ieder z’n doelstellingen te bereiken. Wat de patiënt belangrijk
vindt, kan immers verschillen van wat de arts belangrijk vindt en wat volgens de familie
een prioriteit hoort te zijn. Het inschakelen van een multidisciplinair team dat zowel voor
de medische, paramedische en sociale kanten kan instaan, kan hierin soelaas bieden
zodat alle belangen behartigd worden (10)(11).
Algemeen gezien lijkt vooral de communicatie tussen de betrokken zorgverleners een
belangrijk instrument om alle agenda’s op elkaar te kunnen afstemmen. In de praktijk
blijkt dit echter dikwijls niet goed georganiseerd te zijn, waardoor verschillende taken
dubbel uitgevoerd worden. Samenwerkingsinitiatieven die overlegmomenten (al dan niet
vergoed) organiseren, kunnen hiervoor een oplossing bieden.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 10
Informatie en continuïteit van zorg
Wat is er reeds gekend over de informatie-overdracht tussen de verschillende partijen?
Hiervoor werd de literatuurzoektocht uitgebreid door middel van de combinatie van
Mesh-termen "Medical Records", "Continuity of Patient Care" en "Primary Health Care".
Zo werden er 634 hits gevonden, waarvan er 36 werden weerhouden op basis van titel
en uiteindelijk 3 op basis van abstract. Ook de combinatie van "Medical Record" met
"House Calls" leverde 27 hits op, waarvan er 12 weerhouden werden op basis van titel en
daarvan 4 op basis van abstract.
Door de toegenomen hoeveelheid van de informatie wordt het belangrijker een volledig
dossier voor elke patiënt bij te houden. Ook de toegenomen multidisciplinaire aanpak van
gezondheidsproblemen en de 24-op-24-uur toegang tot gezondheidszorg, vraagt om een
betrouwbare en toegankelijke opslag van informatie (13)(14). Dit geldt uiteraard ook
voor huisbezoeken. Toch worden de gegevens die bekomen worden door middel van een
huisbezoek niet steeds in het elektronisch medisch dossier (EMD) ingegeven, zodat veel
van deze informatie verloren gaat voor derden.
Verschillende studies hebben zich gebogen over dit probleem van informatie-opslag en –
continuïteit bij huisbezoeken. De opslag van informatie kan via verschillende kanalen
verzorgd worden. Zowel een geschreven dossier, een elektronisch dossier en de
medische herinneringen betreffende de patiënt in het geheugen van de arts zelf worden
aangehaald als bronnen van patiënteninformatie. Onderzoek naar de overdracht van
deze informatie brengt echter ook enkele obstakels aan het licht. Zo zijn notities van
artsen vaak beperkt en wordt bepaalde informatie niet of enkel in korte, persoonlijke
notities opgeslagen, die verhinderen dat deze informatie gemakkelijk kan doorgegeven
worden. Ook kunnen patiënten ervoor kiezen belangrijke informatie niet te delen met een
nieuwe arts, niet wetend dat dit voor de arts in kwestie van belang kan zijn. De
levensstijl van de patiënt wordt door sommige artsen niet voldoende nagevraagd. Al deze
obstakels worden veelal in de hand gewerkt door tijdsdruk tijdens de consultatie, het feit
dat de tijd nodig voor het opstellen en aanvullen van zo’n compleet dossier enkel
gehonoreerd wordt door de vergoeding voor het Globaal Medisch Dossier (GMD), de
complexiteit van sommige chronische zaken en problemen met klinische procedures. De
instelling van de arts en de aard van de visite spelen hierbij een grotere rol dan de
instelling van de patiënt. Uiteindelijk blijkt dat de arts-patiënt-relatie en de kennis van de
psychosociale achtergrond de belangrijkste factoren zijn in het vergemakkelijken van het
bekomen van relevante informatie en zo het ontwikkelen van een complete
informationele continuïteit van zorg (13)(15). Deze goede continuïteit, waardoor de arts
dus beschikt over voldoende achtergrondinformatie betreffende de patiënt, levert enkele
belangrijke voordelen op. Zo moet de patiënt minder beroep doen op wacht- en
spoeddiensten, kunnen er meer preventieve interventies gebeuren en ziet men een
verbetering van symptomen en maatregelen om de kwaliteit van de zorg te verbeteren.
Ondanks dit blijft het de vraag of een meer uitgebreide informatie-uitwisseling tussen
artsen de kwaliteit van medische zorg daadwerkelijk kan verbeteren (15). In België lijkt
het niet integreren van de informatie die bekomen wordt tijdens een huisbezoek in het
medisch dossier van de patiënt geen negatief effect te hebben op de kwaliteit van zorg
(16). Toch bekijkt 30% van de artsen het medisch dossier van oudere patiënten alvorens
op huisbezoek te vertrekken tegenover slechts 17% bij patiënten van alle leeftijden, en
dit wordt in 84% ook als nuttig bevonden. Ondanks deze cijfers gaven de ondervraagde
artsen aan dat ze niet denken dat deze voorkennis hun beleid, na onderzoek van de
patiënt, daadwerkelijk beïnvloed heeft. Wanneer ze hun beleid er wel door hadden laten
beïnvloeden, had dit echter zowel klinische als medico-legale implicaties (17).
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 11
Doordat de gezondheidszorg veranderd is naar een meer multidisciplinaire zorg, is er ook
steeds meer informatie beschikbaar over de patiënt. Veel informatie die bekomen wordt
tijdens een consultatie of een huisbezoek wordt slechts summier weergegeven in
medische dossiers en veel ervan blijkt opgeslagen te blijven in het geheugen van de arts.
Het merendeel van artsen gaven in een studie aan dat nakijken van de informatie in het
medische dossier van de patiënt door hen wel nuttig gevonden wordt, maar in praktijk
waarschijnlijk hun beleid niet echt veranderde. Waarschijnlijk kan een betere uitwisseling
van deze informatie de kwaliteit van zorg maar daadwerkelijk verbeteren bij een
geselecteerde patiëntengroep.
Het thuisdossier als oplossing?
Kan de aanwezigheid van een thuisdossier een betere uitwisseling van informatie
verzorgen en zo de kwaliteit van zorg verbeteren? En zoja, hoe moet dit opgesteld
worden? Hiervoor werd de literatuurzoektocht meer gericht op het nut van een
thuisdossier, het doel ervan en ten slotte hoe het opgesteld moest worden. Hiervoor
werden eerst de richtlijnen uitgepluisd, waarbij Domus Medica 2 relevante documenten
opleverde, de richtlijnen van het RIZIV zorgde voor 3 relevante documenten en nog 2
richtlijnen werden weerhouden uit de bibliotheek van de NHS Evidence. Medline werd
doorzocht door middel van de Mesh-termen "Home Care Services" en "Documentation".
Deze combinatie leverde 253 hits op in totaal, hiervan werden er 3 weerhouden op basis
van titel en abstract. De combinatie van "House Calls" met "Chronic Disease" leverde 45
hits, waarvan er 9 weerhouden werden op basis van titel en daarvan 3 op basis van
abstract.
Door de aanwezigheid van een thuisdossier beschikt men over de volledige klinische
gegevens van de patiënt bij die patiënt thuis, waar ze onder andere toegankelijk zijn
voor de thuisverpleging en andere zorgverleners die de verantwoordelijkheid voor de
zorg van deze patiënt delen met de huisarts. De arts van wacht kan tijdens noodgevallen
snel en overzichtelijk de medische gegevens van de patiënt raadplegen en de patiënt kan
zijn gegevens meenemen wanneer hij op vakantie of op consultatie in het ziekenhuis
gaat. Voor de (groeps)praktijk zelf kan het een voordeel zijn wanneer deze thuisdossiers
gelabeld zijn om een overzicht te houden over het aantal chronische patiënten en wie de
vaste huisarts van elk van deze patiënten is. Tevens kunnen er naast medische gegevens
ook medico-sociale en sociale gegevens opgeslagen worden in zo’n dossier, waardoor het
nut ervan uitgebreid wordt naar de sociale dienst en dergelijke zorgverleners. De nadelen
zijn dat het tijd kost om zo’n dossier te maken, tijd die weinig gehonoreerd wordt, en dat
men er voor moet opletten het strikt voor te behouden voor de permanent huisgebonden
patiënten om de afhankelijkheid van de andere patiënten niet te vergroten. Theoretisch
kan het lezen van het eigen dossier voor sommige patiënten confronterend zijn, doch
hier zijn tot op heden nog geen negatieve meldingen uit de praktijk van gemaakt
(18)(19).
Vorm van het thuisdossier
De vraag stelt zich nu wat de meest praktische vorm is voor dit thuisdossier. Zoals reeds
eerder vermeld wordt er voor de opslag van informatie over het algemeen gesproken
over drie mogelijkheden: een elektronisch dossier, een papieren dossier en de informatie
in het geheugen van de behandelende arts. Er wordt de voorkeur gegeven aan de twee
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 12
eerste vormen gezien zij het minst risico lopen om gegevens in de vergeethoek te doen
belanden. Hierbij moet echter wel vermeld worden dat in een palliatieve setting en
andere situaties waarin de arts-patiënt-relatie extreem belangrijk is zoals bij
psychiatrische stoornissen, de informatie in het geheugen van de arts vaak waardevoller
en genuanceerder is dan deze die weergegeven wordt of kan worden in een computer of
op papier (13).
Er werd geëxperimenteerd met verschillende soorten van elektronisch dossier die
toegepast kunnen worden op huisbezoek, zoals een computerprogramma dat via een
gsm bediend kan worden en in verbinding staat met een computerserver op het bureau
van de verzorgende (20). Ook registratiesystemen waarbij elke zorgverlener een eigen
document invult via een laptop, dus tijdens het huisbezoek, werden geopperd. Deze
informatie van alle verschillende zorgverleners moet dan 's nachts overgebracht worden
naar een centrale server, zodat alle informatie gecentraliseerd wordt en erg compleet
wordt bijgehouden. Een nadeel hiervan is de hoge kostprijs en de infrastructuuraanpassing die vereist is bij elke zorgverleningsdiscipline. Het voordeel van dergelijke
systemen is het feit dat alle betrokkenen toegang hebben tot hetzelfde elektronisch
dossier en dat de informatie-uitwisseling zo vergemakkelijkt kan worden (21)(22).
Momenteel werkt men in Engeland aan een 'Summary Care Record', een samenvattend
elektronisch dossier met een basisinformatie over elke patiënt, steeds toegankelijk voor
alle geautoriseerde gezondheidszorgprofessionals. In België zou dit in de toekomst via
een Minimaal Medisch Dossier bewerkstelligd moeten worden (23)(14)(24).
Bestaat de mogelijkheid om dit te organiseren ook in Vlaanderen? In 2000 werkte reeds
70% van alle Vlaamse huisartsen met een elektronisch dossier. De voorwaarde voor het
EMD als enige dossier is dat men beschikt over een draagbare computer voor het
uitvoeren van de huisbezoeken (14). Volgens een enquête uitgevoerd door het RIZIV in
2007 beschikt 49,4% van de Belgische huisartsen over een draagbare computer. 15,6%
werkt enkel nog met een handgeschreven dossier, doch de overgrote meerderheid
hiervan bevindt zich in Wallonië. Huisbezoeken op zich werden door de ondervraagde
huisartsen wel als hinderpaal geformuleerd bij het zetten van de stap naar complete
informatisering (25).
Een papieren dossier heeft als voordeel dat het het bezit van de patiënt kan zijn en biedt
de mogelijkheid van
een
alternatieve en
complementaire oplossing voor
informatieopslag, naast het EMD (19).
Indien men niet over een draagbare computer beschikt, zal het steeds nodig zijn om
ofwel informatie van huisbezoeken achteraf in te voeren in het EMD ofwel gebruik te
maken van een aanvullend papieren dossier voor notities tijdens de huisbezoeken. Ook
voor alle vormen van een gemeenschappelijk elektronisch dossier voor alle zorgverleners
heeft men nood aan een draagbare computer tijdens het huisbezoek of men moet de
gegevens controleren vooraleer men op huisbezoek vertrekt en aanvullen bij terugkomst.
Gezien uit de RIZIV-enquête blijkt dat slechts de helft van de huisartsen hiervoor over de
juiste infrastructuur beschikt, zal een elektronisch dossier als enige dossier voorlopig nog
toekomstmuziek zijn in België. Bovendien vraagt het een grote investering van alle
zorgverleningsdisciplines wil men een dergelijk centraal registratiesysteem organiseren,
aangezien het vereist dat iedereen over hetzelfde programma beschikt.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 13
Inhoud van het thuisdossier
Welke informatie moet een thuisdossier bevatten? Wat is relevant? En voor welke
zorgverlener?
Het eerste dat opviel bij de literatuurstudie omtrent de inhoud van een medisch
thuisdossier, was het gebrek aan informatie hierover. Domus Medica publiceerde hierover
een korte samenvatting in hun dossier over thuiszorg (26). In de grijze literatuur werd
een abstract van een manama-thesis over dit onderwerp gevonden dat ook relevante
gegevens bevatte (28). Verder werd vooral uitgegaan van de verschillende standaarden
en richtlijnen die gepubliceerd werden betreffende de opstelling van een goed
Elektronisch Medisch Dossier.
Allereerst moet het belang van een goed administratief gedeelte onderstreept worden.
Het is immers essentieel te weten over welke patiënt het gaat, zodat vergissingen
vermeden kunnen worden. De belangrijkste aspecten hiervan bevatten naam, voornaam,
geslacht, geboortedatum en een uniek identificatienummer. Dit identificatienummer heeft
tot doel vergissingen te vermijden bij patiënten met dezelfde naam en/of
geboortedatum. Het kan een nummer zijn dat door de praktijk zelf aan de patiënt wordt
toegekend, zoals vaak gedaan wordt voor de opslag van het papieren dossier. Het is
echter praktischer om gebruik te maken van het rijksregisternummer, dat voor iedereen
vanzelfsprekend een unieke code is. Dit rijksregisternummer kan immers rechtstreeks
teruggekoppeld worden naar andere administratieve gegevens over deze patiënt en is
universeler doordat het niet aan één praktijk gebonden is (14). Dit kan dan eventueel
worden aangevuld met gegevens over de afsluiting van het GMD, nationaliteit,
contactpersoon, telecommunicatie (belangrijke telefoonnummers of andere manieren om
de patiënt of zijn contactpersonen te contacteren), burgerlijke staat en beroep(en).
Eveneens behoren de verzekeringsinstelling waarbij de patiënt is ingeschreven en het
hierbij horende inschrijvingsnummer en de gerechtigde codes tot relevante informatie
(23)(27)(28).
Het medisch gedeelte van het dossier kan opgesplitst worden in drie onderdelen:
voorgeschiedenis en context van de patiënt, informatie uit zorgcontacten en
onderzoeksresultaten (14).
Wat betreft de voorgeschiedenis en context van de patiënt moet er een samenvatting
gemaakt worden van zowel de meest relevante somatische aandoeningen als de
psychosociale gegevens. Onder relevant wordt verstaan: "alle gegevens die doelgericht
handelen ondersteunen en belangrijk genoeg zijn om aan derden te worden
meegedeeld". De categorieën die hierin onderscheiden worden zijn: familiale
voorgeschiedenis, persoonlijke voorgeschiedenis, allergieën en/of intoleranties,
risicofactoren, chronische medicatie en vaccinatiestatus.
De informatie uit de verschillende zorgcontacten omvat een chronologisch verslag van de
subjectieve en objectieve gegevens die verzameld worden tijdens een zorgcontact. Per
zorgcontact is dit minimaal: de datum van het zorgcontact, de reden voor het contact of
de diagnose, de behandeling zowel medicamenteus als niet-medicamenteus en de
planning voor het verdere beleid (14). Het verdient aanbeveling deze informatie te
noteren onder vorm van een zogenaamde SOEP-registratie. Dit letterwoord wordt
gebruikt ter afkorting van de Subjectieve gegevens, de Objectieve gegevens, de
Evaluatie en de Planning. Concreet noteert men onder Subjectieve gegevens de klachten
die de patiënt zelf naar voor brengt. De Objectieve gegevens is de informatie die
bekomen wordt bij het klinisch onderzoek, eventueel aangevuld met bijkomende
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 14
informatie uit een zorgvuldige anamnese. Onder Evaluatie beschrijft men de diagnose of
de werkhypothese. Planning is een omschrijving van het beleid dat verder gevoerd wordt
en aangeeft welke behandeling er ingesteld werd, maar ook welke verdere onderzoeken
of verwijzingen er nodig kunnen zijn (14)(27)(28)(29).
Een derde en laatste onderdeel omvat de onderzoeksresultaten. Hiermee worden niet
enkel de gegevens van radiografieën, laboratoriumonderzoeken en specialistenverslagen
bedoeld, maar tevens verslagen verkregen uit verzekeringsonderzoeken, preventieve
acties en dergelijke meer. Ook hier verdient het aanbeveling een selectie te maken van
de meest relevante gegevens en deze te bundelen in het EMD (14)(27).
Aanbevelingen omtrent de opstelling van een goed programma voor het EMD behouden
nog een apart luik voor preventie, meer concreet omtrent borstkankerscreening,
diabetespas, cervixkankerscreening en influenzavaccinatie bij risicopatiënten (27).
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 15
Onderzoeksmethode van de studie
Om na te gaan of de overdracht van informatie door middel van een thuisdossier de
kwaliteit van zorg kan verbeteren, werd er een thuisdossier opgesteld dat gedurende
enkele maanden bij een kleine patiëntenpopulatie in gebruik genomen werd. De studie
kaderde in een praktijkbevorderend project van een huisartsengroepspraktijk van 6
artsen in Lommel en er werd gemikt op een deelnemende populatie van 30 patiënten.
De patiënten werden door hun eigen arts telefonisch gecontacteerd met de vraag of ze
geïnteresseerd zouden zijn om deel te nemen aan de studie. Indien het antwoord hierop
positief was, werden ze bezocht door de onderzoeker waarbij een volledige uitleg
gegeven werd betreffende de opzet en het doel van de studie. Ze kregen uitleg over het
gebrek aan gegevens van huisbezoeken en de vaak gebrekkige communicatie tussen de
zorgverleners onderling. Er werd hen geadviseerd het thuisdossier te tonen aan hun
zorgverleners en hen te motiveren er gebruik van te maken. Tezelfdertijd werd het
thuisdossier dat voor de patiënt samengesteld was, voorgesteld en inhoudelijk overlopen
zodat er antwoord gegeven kon worden op mogelijke vragen. Tot slot werd het mapje bij
de patiënt thuis achtergelaten.
Na afloop van de studie werd het gebruik en het nut geëvalueerd aan de hand van een
interview bij de patiënten en een vragenlijst bij de artsen. Er werd geen rechtstreeks
contact opgenomen met de mantelzorgers of paramedische verzorgenden van de patiënt.
De studie werd uitgevoerd tussen oktober 2010 en maart 2011 en werd goedgekeurd
door het Ethisch Comité van het Universitair Ziekenhuis te Gent, met als
registratienummer B67020108574.
Keuze van de patiëntenpopulatie
De studie werd uitgevoerd in een groepspraktijk van 5 huisartsen en 1 huisarts-inopleiding in een stedelijk gebied. Aan elk van deze artsen werd gevraagd een aantal
patiënten voor te dragen bij wie zij uitsluitend huisbezoeken uitvoerden of die slechts bij
hoge uitzondering zelf naar het praktijkgebouw kwamen. Er werd gevraagd hieruit vooral
patiënten voor te dragen die een regelmatig bezoek van de vaste huisarts kregen of
waarvan geweten wat dat ze geregeld beroep moesten doen op wachtdiensten omwille
van een uitgebreide pathologie. Er werd geen leeftijdsgrens gesteld. Patiënten in RVT’s
die reeds enige vorm van een dossier bezaten werden geëxcludeerd.
Keuze van de vorm van het thuisdossier
Er werd geopteerd om bij deze studie gebruik te maken van een papieren thuisdossier en
dit omwille van twee redenen. Enerzijds was er het praktische voordeel van een papieren
thuisdossier, omdat het onmiddellijk aangevuld kon worden bij elk huisbezoek en snel
geïntegreerd kon worden door de andere zorgverleners doordat het geen aanpassingen in
elektronische systemen vereiste. Anderzijds was er ook het gebrek aan de noodzakelijke
infrastructuur in de praktijk zelf die het voordeliger maakte om een papieren dossier in te
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 16
voeren. Concreet werd een gele A4-bestekmap voorzien waarin de verschillende
documenten verzameld werden.
Keuze van de inhoud van het thuisdossier
De inhoud van het thuisdossier werd vooral gebaseerd op de aanbevolen inhoud in een
EMD, zoals terug te vinden in de richtlijnen van Domus Medica, het RIZIV en NHS
Evidence. Bij de opstelling van het medisch thuisdossier werd uitgegaan van een
administratief gedeelte ter identificatie van de patiënt en een medisch gedeelte dat in vijf
categorieën ingedeeld kan worden. (Tabel 1)(Appendix 2)
Het administratief gedeelte bevatte naam, voornaam, geslacht en geboortedatum van de
patiënt. Als uniek identificatienummer werd hier gekozen voor het rijksregisternummer.
Er werd tevens plaats voorzien voor contactgegevens zoals het adres en het
telefoonnummer van de patiënt en van zijn contactpersoon. Er kon aangegeven worden
bij welke huisarts de patiënt zijn globaal medisch dossier had afgesloten en op welke
datum. De administratieve informatie werd ten slotte vervolledigd met het invullen van
de gekozen verzekeringsinstelling en het inschrijvingsnummer en de gerechtigde codes
van de patiënt.
Dan volgde het eerste deel van de medische informatie. Er werd, na overleg met de
artsen van de praktijk, gekozen om vooraan in het dossier enkel die informatie weer te
geven die zowel voor de medische als de paramedische beroepen van nut kan zijn. De
overige en meer uitgebreide medische informatie werd achteraan in het dossier
geplaatst, gescheiden van de rest door een schutblad met daarop de tekst "Medische
informatie uitsluitend bestemd voor artsen". Zo werd getracht de schending van het
beroepsgeheim minimaal te houden. Het eerste deel werd begonnen met een
probleemlijst die een opsomming van de actuele problematiek weergaf. Indien deze
aanwezig waren konden ook allergieën, intoleranties en eventueel schadelijke
beroepsblootstellingen hier vermeld worden. De bloedgroep en de vaccinatiestatus van
de patiënt werden ook hier ondergebracht gezien zij bij spoedgevallen snel toegankelijk
moeten zijn. Om dezelfde reden werd hier een onderdeel voorzien voor het noteren van
beslissingen die gemaakt waren omtrent het invoeren van een DNR-code, euthanasie,
een verklaring van wilsbeschikking of een weigering van orgaandonatie. Hoewel niet
expliciet vermeld in de richtlijnen voor het EMD werd hier ook een geheugensteuntje voor
de arts ingevoerd. Indien het noodzakelijk was voor de betrokken patiënt, werd een
hoofding voorzien voor follow-up (bijvoorbeeld te herhalen bloednames of specialistische
controles) en opmerkingen (bijvoorbeeld aanvraagdatum van een zorgtraject of
vernieuwing van een medicatie-attest), zodat de huisarts hier in één oogopslag aan
herinnerd kon worden. Als laatste werd de chronische medicatie met dosis en aantal
toedieningen toegevoegd. Dit werd op een apart blad gezet om ruimte te laten voor
veranderingen en het makkelijk te maken deze elektronisch aan te passen zonder het
hele dossier opnieuw te moeten afprinten.
Het tweede deel van de medische informatie bestond uit een communicatieblad waarop
ruimte voorzien was voor opmerkingen. Dit blad was bedoeld voor eender welke
zorgverlener of zelfs de patiënt zelf, die iets wou meedelen aan een andere zorgverlener.
Vooreerst werd er ruimte voorzien voor de datum van de notitie en de naam van de
zorgverlener die de notitie maakte. Achter de regels bedoeld voor de notitie werd nog
een kleine regel geplaatst waar de persoon aan wie de opmerking gericht was kon
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 17
aangeven dat hij het gelezen had door te paraferen. Het stond hem dan uiteraard vrij
een antwoord te formuleren zodat er een daadwerkelijke communicatie ontstond.
Het derde deel was specifiek huisartsgericht en bestond uit enkele bladen waarop een
zorgcontact genoteerd kon worden in de vorm van een SOEP-registratie. Ook hier was
ruimte voor de datum en, indien van toepassing, de datum waarop de arts een
vervolgcontact inplande.
Een vierde deel was voorzien voor de registratie van meetwaarden en medicatieaanpassingen omtrent glycemie en antistollingstherapie. Dit was uiteraard enkel van
toepassing bij diabetespatiënten met insulinetherapie of patiënten die vitamine Kantagonisten namen.
Administratieve gegevens
Naam
Burgerlijke staat
Voornaam
Beroep(en)
Geslacht
Telefoonnummer contactpersoon
Geboortedatum
Verzekeringsinstelling
Rijksregisternummer
Inschrijvingsnummer
Adres
Gerechtigde code 1
Telefoonnummer
Gerechtigde code 2
GMD
Vaste huisarts
Medische gegevens
Probleemlijst (actuele problematiek)
Chronische medicatie
Allergieën
Follow-up
Intoleranties
Opmerking
Bloedgroep
DNR-code / Euthanasie / Verklaring van
Vaccinatiestatus
wilsbeschikking / Weigering van orgaandonatie
Beroepsblootstelling
Communicatieblad
Soepregistratie
Indien van toepassing
INR-waarden met medicatie-schema
Glycemie-waarden met insuline-schema
Medische gegevens uitsluitend bedoeld voor artsen
Persoonlijke voorgeschiedenis
Familiale voorgeschiedenis
Risicofactoren (alcohol, roken, sociaal risicogedrag)
Preventie-onderzoeken
Mini-Mental State Examination (MMSE)
Tabel 1: Inhoud van het medisch thuisdossier
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 18
Het vijfde en laatste deel volgde achter het hogergenoemde schutblad en omvatte een
uitgebreidere medische informatie. Eerst kwam een uitgebreide persoonlijke voorgeschiedenis met alle belangrijke antecedenten. Tevens was er plaats voor een familiale
voorgeschiedenis, die uiteraard beperkt werd tot die gegevens die relevant konden zijn
voor de patiënt naar genetische aandoeningen toe. Risicofactoren zoals roken, alcohol en
sociaal risicogedrag konden hier ingevuld worden. Uitgebreide preventiegegevens hadden
hier ook hun plaats, zodat uitslagen van bijvoorbeeld mammografieën en colonoscopieën
hier genoteerd konden worden. Dit in tegenstelling tot de hoofding follow-up uit het
eerste medische deel, waar enkel het soort onderzoek en de geplande datum genoteerd
werd, zonder uit te breiden naar het resultaat ervan. Ook andere onderzoeksresultaten
zoals radiografieën, laboratoriumuitslagen en specialistische verslagen kregen hierachter
hun plaats. Tot slot kon het resultaat van een Mini Mental State Examination (MMSE) hier
weergegeven worden, indien deze bij de patiënt was uitgevoerd.
Patiëntenbevraging na afloop van de studie
Na afloop van de studieperiode werd elke patiënt thuis door de onderzoeker geïnterviewd
aan de hand van een vragenlijst (Appendix 3). De eerste vraag betrof de aanwezigheid
van verpleegkundigen, kinesisten, mantelzorgers of andere zorgverstrekkers die
regelmatig de zorg voor de patiënt op zich namen. Indien deze aanwezig waren werd
gevraagd of zij gebruik gemaakt hadden van het dossier, dan wel of ze op de hoogte
waren van het bestaan ervan en de inhoud ervan eens hadden doorgenomen.
Verder betrof het patiënteninterview drie hoofdvragen: Werd het dossier gebruikt? Was
het nuttig? Welke verbeteringen kunnen eraan uitgevoerd worden? Al deze vragen
konden opgedeeld worden in een aantal deelvragen.
Gebruik van het dossier kon enerzijds geobjectiveerd worden door te zoeken naar
notities gemaakt in het dossier en te kijken wie deze notities gemaakt had. Vervolgens
werd de patiënt gevraagd op wiens initiatief deze notitie genomen werd. Bood de patiënt
het dossier zelf aan of werd er achter gevraagd door de betreffende zorgverlener? Werd
het dossier bovendien ook nog voor andere doeleinden gebruikt, zoals bijvoorbeeld
ziekenhuisconsultaties?
Indien vastgesteld werd dat er geen actief gebruik van het dossier gemaakt werd, werd
de patiënt gevraagd achter de (vermoedelijke) oorzaak hiervan. Het niet weten liggen
van het dossier, het vergeten van het bestaan ervan of het reeds in gebruik zijn van een
andere vorm van dossier, waren hier voorbeelden van.
Vervolgens werd het nut van het dossier geëvalueerd. Was het nuttig voor de patiënt en
zo ja, waarom? Was het nuttig voor de verzorgenden? Indien van toepassing werd tevens
het nut en het gebruik van registratiebladen voor INR of glycemies geëvalueerd.
Tot slot werden suggesties voor aanpassingen aan het dossier bevraagd, onder andere
betreffende formaat en inhoud. Ook de mening van de patiënt omtrent het nut van een
elektronisch thuisdossier werd bevraagd.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 19
Artsenbevraging na afloop van de studie
Voor artsen werd een gelijkaardige vragenlijst gebruikt, waarbij gevraagd werd deze in te
vullen (Appendix 4).
Indien de arts gebruik gemaakt had van het thuisdossier, werd nagevraagd of het door
de patiënt werd aangebracht of de arts er zelf achter vroeg. Er werd nagevraagd of de
arts het nuttig vond en waarom (niet) en of het makkelijk in gebruik was.
Indien het niet gebruikt werd, werd gevraagd naar de (vermoedelijke) reden daarvoor en
of hij een ander systeem prefereerde.
Er werd nagegaan of de arts vond dat het dossier de communicatie kon verbeteren,
respectievelijk met de patiënt, de thuisverpleging, de mantelzorgers en andere
verzorgenden.
Vervolgens werd de vraag gesteld welke verbeteringen aan het thuisdossier uitgevoerd
zouden kunnen worden omtrent formaat, inhoud en andere kenmerken.
Een laatste vraag ging na welk registratiesysteem de voorkeur van de arts genoot en of
er een voorkeur was voor elektronische registratie met de reden hiervoor.
Er werd ook een vak voorzien voor opmerkingen.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 20
Resultaten van de patiëntenbevraging
Patiëntenkenmerken
Er werden in totaal 37 patiënten aangebracht, 2 van hen weigerden deel te nemen, nog 2
konden door omstandigheden niet
n
gecontacteerd worden. De studie werd aangevat met
33 patiënten. 1 van hen overleed tijdens de looptijd van de studie en een andere patiënt
werd opgenomen voorr langdurige revalidatie-opname.
revalidatie
Zij
ij werden bijgevolg geëxclugeëxclu
deerd. De uiteindelijke studiepopulatie
studiepopulatie omvatte in totaal 31 patiënten waarvan 20
vrouwen en 11 mannen. De leeftijd varieerde van 57 tot 91 jaar, met een gemiddelde en
een mediaan van 77 jaar. Van deze 31 patiënten waren er 13 met een
thuisverpleegkundige en 5 waarbij een mantelzorger een groot deel van de zorg op zich
nam. Nog eens 5 andere patiënten hadden zowel een thuisverpleegkundige als een
mantelzorger ter beschikking.
Gebruik van het thuisdossier
In totaal werd het dossier bij 24 van de 31 patiënten gebruikt. Bij 22 patiënten werd het
thuisdossier op regelmatige basis door de eigen huisarts gebruikt. 4 patiënten namen het
dossier mee bij 2de lijnsconsultaties. Bij 2 patiënten werd het ook gebruikt door de
thuisverpleegkundige. Tijdens de duur van de studie deden 2 patiënten beroep op een
wachtdienst en in beide gevallen werd het dossier gebruikt door de dienstdoende arts.
(Grafiek 1) Bij 4 van de 31 patiënten waren er registratiebladen voor INR in gebruik,
registratiebladen voor glycemies werden niet gebruikt.
Wanneer het dossier gebruikt
bruikt werd op huisbezoek, werd het initiatief in 45% (n=10) van
de gevallen door de arts genomen en in 45% van de gevallen voornamelijk door de
patiënt. 10% (n=2) gaf aan dat er eerder een wisselwerking bestond. (Grafiek 2)
Gebruik van het
thuisdossier
25
20
15
10
5
0
Initiatiefname tot
gebruik van het
thuisdossier
22
16
10
10
8
2
2
4
1
4
2
2
1
Grafiek 1: Gebruik van
an het thuisdossier
door de verschillende zorgverleners.
Grafiek X2: Zorgverlener die het intiatief
nam tot gebruik van het thuisdossier.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie
implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 21
Bij de 7 patiënten waarbij het thuisdossier niet gebruikt werd, hadden 3 patiënten geen
beroep gedaan op huisbezoeken tijdens de duur van de studie, 1 van deze patiënten had
het wel zelf aangeboden bij een 2de lijnsconsultatie. Bij de overige 4 patiënten werd het
vergeten, zowel door de arts als door de patiënt. Van de 4 patiënten die het dossier
meenamen bij 2de lijnsconsultaties, gaven 2 patiënten aan dat er weinig interesse was
van de specialist uit om het dossier te gebruiken.
Het merendeel van de patiënten waarbij een thuisverpleegkundige bezoeken deed, had
reeds een verpleegkundig dossier in gebruik waardoor het invullen van het nieuwe
thuisdossier dubbel werk zou opleveren. Sommige verpleegkundigen waren ook niet op
de hoogte van het dossier. Wanneer het dossier wel gebruikt werd was dit voornamelijk
voor communicatie met de arts en het bijhouden van
van het medicatieschema voor
anticoagulantia.
Van de 4 patiënten die gebruik maakten van de registratiebladen, gaf 1 patiënte aan dat
het moeilijker was omdat ze haar eigen systeem beter gewoon was. Bij een andere
patiënte werd het ingevuld door de thuisverpleegkundige,
thuisverpleegkundige, die tevens de medicatie
klaarzette, zodat de patiënte er zelf niet veel gebruik van maakte.
Nut van het thuisdossier voor de patiënt zelf
Van de 24 patiënten waarbij het dossier gebruikt werd gaven 15 patiënten aan dat ze het
nuttig vonden dit
it dossier in huis te hebben. Van de 7 patiënten waarbij er geen gebruik
gemaakt werd van het thuisdossier, werd het toch door 2 als nuttig ervaren. (Grafiek 3)
Bij 1 patiënte was de aanwezigheid van het thuisdossier een katalysator geweest voor
het openen
n van een gesprek met haar huisarts over haar gezondheidstoestand.
Nut voor de patiënt
20
2
15
10
5
15
9
5
Niet gebruikt
Gebruikt
0
Nuttig
Niet nuttig
Grafiek 3: Nut voor de patiënt in relatie tot gebruik van het thuisdossier.
Wanneer gevraagd werd naar de reden dat het dossier wel als nuttig bevonden werd,
werd 6 maal aangegeven dat het patiënt het handig vond om een dossier te hebben dat
hij of zij zelf kon inkijken en waarin medicatieveranderingen nagegaan kunnen worden.
11 maal werd vermeld dat het dossier een meerwaarde kon bieden tijdens een
wachtdienst of bij een consultatie met
met een nieuwe arts. De 2 patiënten waarbij er geen
gebruik gemaakt was van het dossier, maar die de aanwezigheid ervan toch nuttig
vonden, gaven als reden hiervoor op dat de informatie beschikbaar was tijdens een
mogelijke consultatie in de wachtdienst.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie
implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 22
Van de patiënten waarbij het dossier wel gebruikt was, gaven 9 patiënten te kennen dat
ze zelf geen verschil merkten ten opzichte van vroeger en dat ze het dossier dus niet
nuttig vonden. De overige 5 patiënten waarbij het dossier niet gebruikt was, gaven
hetzelfde aan.
Nut van het thuisdossier voor andere zorgverleners dan de huisarts
Wanneer de patiënt gevraagd werd of hij vond dat het thuisdossier een nut had
opgeleverd voor de betrokken zorgverleners, antwoordde 71% negatief (n=22). Bij 8
patiënten (26%), was deze vraag niet van toepassing gezien er geen zorgverlener
ingeschakeld was. Deze vraag werd niet gesteld met betrekking tot de huisarts, gezien
de betrokken huisartsen hierover zelf geïnterviewd werden.
Bij 1 patiënte werd het INR-schema steeds door de thuisverpleegkundige ingevuld,
waardoor er wel een duidelijk nut was.
Vorm van het thuisdossier
De vorm van het thuisdossier, een A4-formaat kaftje, werd door 26 patiënten als
geschikt beoordeeld. 2 patiënten gaven de voorkeur aan een kleiner formaat, zodat het
makkelijker mee te nemen zou zijn naar een 2de lijnsconsultatie. 3 patiënten hadden
hierover geen mening.
Inhoud van het thuisdossier
17 patiënten hadden zelf de inhoud niet meer bekeken na de aanvankelijke uitleg bij
introductie van het thuisdossier. De overige 14 die het dossier wel gelezen hadden,
waren akkoord met de inhoud qua uitgebreidheid.
Voordeel van een elektronisch thuisdossier
Er werd tevens aan de patiënten gevraagd of de introductie van een elektronisch
thuisdossier volgens hen enig voordeel zou kunnen opleveren. 7 onder hen hadden
hierover geen mening. 7 anderen vonden deze mogelijkheid gelijkwaardig aan het
huidige papieren thuisdossier. 14 patiënten vonden het beter een papieren thuisdossier
te hebben. 3 patiënten zagen wel een voordeel in een elektronisch dossier. (Grafiek 4)
De voorkeur voor een papieren dossier werd gestaafd door verschillende redenen. 12
maal werd aangehaald dat ze hun gegevens zelf niet meer zouden kunnen inkijken indien
het elektronisch zou zijn, en 2 maal dat de wachtdienst er dan geen toegang toe zou
hebben. 1 patiënte zag enkel een voordeel in het elektronische dossier, indien ze er ook
zelf toegang toe zou hebben.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 23
Voorkeur van de patiënt voor een
elektronisch thuisdossier
14
15
10
7
7
Gelijk
Geen
mening
3
5
0
Ja
Nee
Grafiek 4: Mening van de patiënt omtrent voorkeur voor de vorm van het thuisdossier.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie
implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 24
Resultaten van de artsenbevraging
Artsenkenmerken
De 5 artsen van de groepspraktijk werden allen ondervraagd. Het betrof 3 mannen en 2
vrouwen, met een leeftijd die varieerde tussen 31 en 61 jaar, met een gemiddelde van
47 jaar en een mediaan van 44 jaar.
Gebruik van het thuisdossier
4 van de 5 artsen hadden gebruik gemaakt van het thuisdossier.
De ene arts die er geen gebruik van gemaakt had, had geen vaste patiënten die
opgenomen waren in de studiepopulatie.
Nut van het thuisdossier voor de huisarts
Het dossier werd door de 4 artsen die er gebruik van gemaakt hadden als makkelijk in
gebruik en nuttig ervaren.
Een arts gaf aan dat het vooral nuttig was gezien de alternerende follow-up van een
patiënte met een andere arts van de praktijk. Een andere arts vond de kwaliteit van het
huisbezoek en de opvolging van preventieve acties verbeterd door de invoer van het
thuisdossier.
Alle 5 de artsen gaven aan dat het dossier de communicatie met de patiënt slechts matig
kon verbeteren. Een van hen gaf aan dat het de therapie-controle betreffende INR
verbeterde.
Er werd door alle 5 de artsen verwacht dat het thuisdossier de communicatie met
medische zorgverleners, mantelzorgers en wachtartsen of 2de lijnsartsen kon verbeteren.
Vorm van het thuisdossier
De 4 artsen die het dossier gebruikten waren akkoord met de vormgeving. De andere
arts had hierover geen mening.
Inhoud van het thuisdossier
Er waren 2 artsen die inhoudelijke suggesties gaven.
De suggesties voor aanpassing van de inhoud waren de invoer van aparte
communicatiebladen voor medische zorgverleners en mantelzorgers en de invoer van een
informatieblad voor de patiënt met nuttige telefoonnummers zoals wachtdiensten van
dokters en apothekers.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 25
Voordeel van een elektronisch thuisdossier
Bij navraag naar voorkeur omtrent een papieren of elektronisch dossier, gaf 1 van de 5
artsen een duidelijke voorkeur op voor een elektronisch dossier, de voorkeur van de
andere 4 artsen ging uit naar een papieren dossier.
Omdat een papieren dossier geen structurele aanpassing vergt naar communicatie met
alle zorgverleners toe en omdat het bij de patiënt thuis aanwezig kan blijven zodat het
dienst kan doen als een centraal communicatiemiddel, werd dit door 4 artsen verkozen
boven een elektronisch dossier. Een nadeel dat tweemaal vermeld werd is de overlapping
die er bestond tussen de verschillende thuisdossiers van de verpleegkundigen en het
nieuwe thuisdossier dat ingevoerd werd voor deze studie. Bij de patiënten waarbij zo’n
dossier reeds voorhanden was, was er geen duidelijk toegevoegd nut, gezien de
verpleegkundigen verkozen hun eigen dossier verder te gebruiken of hierdoor verplicht
waren door hun werkgever. Een andere moeilijkheid die vermeld werd was de noodzaak
aan periodieke aanpassingen van de medicatie- en probleemlijst.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 26
Discussie
Ondanks het feit dat het aantal huisbezoeken een dalende tendens kent over de laatste
decennia en het feit dat ze een ongunstig economisch profiel hebben, zijn ze niet weg te
denken uit de dagdagelijkse huisartsenpraktijk. Studies wijzen uit dat ze vooral nog
aangevraagd worden door vrouwelijke en oudere patiënten, die zonder deze
huisbezoeken een zeer slechte toegang tot de gezondheidszorg zouden kennen. Bij
geselecteerde patiëntenpopulaties kan het optimaliseren van de thuiszorg ook de
zelfredzaamheid verhogen, de mortaliteit verminderen en de opname in een RVT
uitstellen. Communicatie tussen de betrokken partijen is een belangrijke factor om dit te
realiseren.
Een thuisdossier kan een medium zijn van informatie-overdracht tussen alle betrokken
partijen in een thuiszorgsituatie. Uit deze studie bleek dat iets meer dan 50% van de
patiënten het nuttig vindt een thuisdossier in huis te hebben, enerzijds omdat het
geheugensteuntjes bevat voor zichzelf, maar ook omdat het informatie kan verschaffen
aan een wachtarts die niet bekend is met de voorgeschiedenis van de patiënt. Het
invullen van de registratiebladen voor INR bleek voor wat moeilijkheden te zorgen.
Doordat er meestal sinds langere tijd een eigen systeem in gebruik is om deze registratie
te doen, vraagt het een hele aanpassing om dit te veranderen. Toch betekent het voor de
huisarts een verbetering omdat er een beter overzicht over de medicatieveranderingen
gehouden kan worden. Het merendeel van de ondervraagde artsen maakte gebruik van
het thuisdossier en ziet een nut in de aanwezigheid ervan. Er wordt ook verwacht dat het
de communicatie met andere zorgverleners kan verbeteren. Slechts enkele
verpleegkundigen maakten gebruik van het dossier. Als reden hiervoor wordt
verschillende keren aangegeven dat ze reeds een eigen dossier ter beschikking hebben
dat, al dan niet verplicht, ingevuld dient te worden. Hierdoor betekent het doornemen en
aanvullen van het nieuwe thuisdossier dubbel werk en bijgevolg tijdverlies. Deze
opmerking brengt een ander probleem nogmaals voor het voetlicht, namelijk de
overlapping die er bestaat tussen de taken van de zorgverleners en bijgevolg tussen de
verschillende bestaande dossiers. Dit geldt niet enkel voor thuisverpleegkundigen en
artsen, maar ook voor sociale diensten, mantelzorgers, thuishulp en dergelijke meer. Dit
probleem werd in de literatuur ook al beschreven, waarbij de nadruk werd gelegd op het
economisch nadeel dat dit met zich meebrengt. Om deze overlapping te kunnen
reduceren tot een absoluut minimum, moet de communicatie tussen alle partijen
geoptimaliseerd worden.
Voor zowel patiënten als alle zorgverleners geldt dat het gebruik van het thuisdossier
geïntegreerd moet worden in de dagelijkse gang van zaken om effectief te kunnen zijn.
Dit vraagt een mentaliteitsverandering van alle partijen en een aanpassing van de
dagelijkse gewoonte, maar kan wel resulteren in een verbeterde communicatie en een
efficiëntere thuiszorg. Om deze integratie te bekomen is het noodzakelijk dat alle
zorgverleners op de hoogte zijn van het dossier en het doel ervan.
Het merendeel van de patiënten dat een voorkeur uitdrukte voor de vorm van het
dossier, kiest voor een papieren dossier. Dit is door hen makkelijker te gebruiken om
afspraken na te kijken en verschaft hen de zekerheid dat het steeds beschikbaar is. Ook
bij de artsen wordt voornamelijk gekozen voor een papieren dossier. Deze keuze wordt
verdedigd doordat het geen structurele aanpassingen vraagt, zoals de aankoop van
draagbare computers en andere infrastructuur, en doordat het steeds toegankelijk is voor
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 27
alle zorgverleners. Ondanks het nadeel en de kost van al deze aanpassingen, heeft een
elektronisch dossier ook verschillende voordelen. Zo kan er bijvoorbeeld, ter bescherming van het beroepsgeheim, een onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende
partijen en de informatie waartoe zij gerechtigd zijn. Een papieren dossier bevindt zich
wat dat betreft immers in een grijze zone omdat het uitgebreide medische informatie
bevat die, hoewel in de studie afgeschermd door een schutblad, toegankelijk is voor
bijvoorbeeld medewerkers van familiehulp of de poetshulp. Naar collega artsen toe is
sommige van die, mogelijk gevoeligere, informatie dan weer onmisbaar. Een elektronisch
dossier kan hiervoor een oplossing bieden doordat het paswoord verbonden kan zijn aan
een beperkte toegang tot een aantal onderdelen van het dossier, zodat het delen van
informatie gecontroleerd kan gebeuren.
Beperkingen van deze studie
Om de resultaten van deze studie goed te interpreteren, is het belangrijk de beperkingen
van deze studie even aan te halen. Vooreerst werd er gewerkt met een kleine
patiëntenpopulatie van slechts 31 patiënten. Een dergelijke kleine power is niet
voldoende om statistische resultaten met enige significantie te kunnen bekomen.
Ook is de studieperiode, gemiddeld 3 maanden, vrij kort. Onder andere het nut van een
thuisdossier voor dienstdoende artsen tijdens een wachtperiode kan niet naar behoren
geëvalueerd worden. Wanneer de studieperiode langer is, wordt de kans ook groter dat
er een beroep gedaan wordt op deze en andere hulpverleners.
Het feit dat deze studie uitgevoerd werd in het kader van een praktijkverbeterend project
in één groepspraktijk, kan zeker de resultaten van de artsenbevraging vertekenen. Er
mag immers vanuit gegaan worden dat er een nut van een thuisdossier verwacht werd
door alle deelnemende artsen en dat er dus geen 'neutrale' artsen bevraagd zijn. Het
zorgt er ook voor dat de ondervraagde artsengroep zeer klein is. Bovendien waren alle
artsen op voorhand goed geïnformeerd over het bestaan, het gebruik en het doel van het
thuisdossier, en mag ervan uitgegaan worden dat ze ook gemotiveerd waren om de
studie tot een goed einde te brengen en het dossier dus te gebruiken.
Er kon geen rechtstreeks contact opgenomen worden met de andere zorgverleners dan
de huisarts, aangezien dit in strijd zou zijn met de privacybescherming van de patiënt.
Gegevens hierover werden dan ook slechts via de patiënt verkregen, waardoor ze minder
betrouwbaar zijn. Dit betekent enerzijds dat deze zorgverleners niet even goed op de
hoogte waren van de bedoeling van het dossier, maar ook dat hun bedenkingen hierover
enkel via de patiënten verkregen konden worden.
Suggesties voor verdere optimalisering
Een eerste punt om het gebruik van een thuisdossier te optimaliseren, lijkt het
informeren en voorlichten van alle partijen te zijn. Ook het invoeren van een gedeeld
thuisdossier dat door al deze betrokken partijen gebruikt kan worden, moet een
oplossing bieden voor het huidige probleem van overlapping en het optimaliseren van de
onderlinge communicatie. Dit laatste bevat 2 peilers, enerzijds kan er op dagelijkse basis
gecommuniceerd worden via de dossiers, maar anderzijds zal het ook noodzakelijk zijn
een overlegmoment in te plannen vooraleer dit dossier ingevoerd wordt. Dit
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 28
overlegmoment kan gebruikt worden voor het informeren over het nieuwe dossier en de
werking ervan en is tevens een ideaal moment voor alle partijen om naar voor te
brengen wat zij belangrijk vinden, zodat dit opgenomen kan worden in het zorgplan.
Hierdoor mag ook verwacht worden dat het dossier beter geïntegreerd zal zijn in de
dagdagelijkse gang van zaken (er is immers geen alternatief meer), waardoor er minder
risico is dat het vergeten wordt door de zorgverleners. Bij de organisatie van dit
zorgoverleg mag het belang van een gemotiveerde zorgcoördinator zeker niet onderschat
worden. Per slot van rekening is dit de persoon die de contacten met alle zorgverleners
moet onderhouden en ervoor moet zorgen dat alle nodige diensten ingeschakeld kunnen
worden. Goed georganiseerde SEL’s kunnen de thuiszorg alle ondersteuning en
informatie bieden die hiervoor nodig is. Zo’n gemeenschappelijke zorg vraagt echter niet
alleen een mentaliteitsverandering bij zowel zorgverleners als patiënt, maar ook een
andere organisatie van de thuiszorg zoals die nu bestaat.
Het invoeren van een elektronisch systeem waarop alle zorgverleners, door middel van
een paswoord, toegang hebben is een alternatieve mogelijkheid om de communicatie
tussen de verschillende partijen te bewerkstelligen. Een vereiste hiervoor is uiteraard het
bezit van een draagbare computer met internettoegang bij de patiënt thuis, door middel
van infrastructuur van de patiënt of door een draadloze verbinding. Zolang deze
investeringen niet gedaan (kunnen) worden, is een papieren thuisdossier een
evenwaardig alternatief.
Het opzetten van een grotere studie met meer patiënten, meer huisartsen, meer
rechtstreekse feedback van andere betrokken zorgverleners en het opstellen van een
zorgplan zal nodig zijn om het nut van een thuisdossier te kunnen evalueren. Deze studie
kan gezien worden als een pilootstudie naar de bruikbaarheid van een papieren
thuisdossier. Op basis van de resultaten kan besloten worden dat er gewerkt kan worden
met een inhoudelijk gelijkaardig basisdossier, eventueel aangevuld met suggesties van
verpleegkundigen en sociale diensten.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 29
Besluit
De evolutie in de huisartsgeneeskunde brengt een vermindering van het aantal
huisbezoeken met zich mee. De resterende huisbezoeken zullen steeds een deel van de
gezondheidszorg blijven uitmaken, en er worden steeds meer disciplines bij betrokken.
Het is belangrijk een volledig zorgplan op te stellen dat zowel de medische als de
sociale belangen van de patiënt behartigt, en de communicatie tussen alle betrokken
partijen bevordert.
Uit de uitgevoerde studie blijkt dat er weinig nut van een eenzijdig ingevoerd
thuisdossier wordt gezien door patiënten en andere zorgverleners dan de huisarts. Een
gemeenschappelijk dossier voor alle zorgverleners, opgesteld aan de hand van een op
voorhand opgesteld zorgplan, kan dan wel weer nuttig zijn. Alle partijen zouden goed
geïnformeerd zijn over het dossier en de overlapping van informatie zou tot een
minimum beperkt kunnen worden omdat de communicatie verbeterd zou verlopen. Dit
kan leiden tot een efficiëntere organisatie van de thuiszorg en een betere kwaliteit van
zorg voor de patiënt. Praktisch gezien lijkt op dit moment een papieren dossier de
beste oplossing. Wanneer er echter investeringen gedaan zouden worden bij alle
partijen om informatisering van het patiëntendossier mogelijk te maken, kan een
elektronisch dossier veiliger zijn voor de bescherming van het beroepsgeheim.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 30
Dankwoord
Vooreerst zou ik graag mijn promotor, professor Myriam Deveugele van de Universiteit
Gent, willen bedanken voor haar praktische begeleiding en steeds motiverende
commentaar.
Verder wil ik mijn praktijkopleider, Dr Jan Swinnen, bedanken voor de begeleiding bij
het opstellen van de onderzoeksvraag, de uitvoering van de masterproef en de kritische
blik. Net zoals hij, verdienen ook de andere collega's van de opleidingspraktijk een
bedankje voor hun deelname aan de studie.
Als laatste gaat mijn dank uit naar mijn ouders en mijn vriend, door hun aanhoudende
steun en motivatie werd de lange weg naar de huisartsgeneeskunde een plezierreisje.
Veronique
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 31
Referenties
(1) Ludmila Marcinowizc, Slawomir Chlabicz, Zbigniew Gugnowski. Home visits by
family physicians in Poland: Patients’ perspective. Eur J Gen Pract 2007; 13: 237-245.
(2) Catherine Ferrier, MD, Paul Lysy, MD. Home assessment and care. Can Fam
Physician 2000;46:2053-2058.
(3) Snijder EA, Kersting M, Theile G, Kruschinski C, Koschak J, Hummers-Pradier E,
Junius-Walker U. Home visits in German general practice: findings from routinely
collected computer data of 158,000 patients. Gesundheitswesen 2007 Dec; 69(12):
679-85.
(4) Kersnik J. Observational study of home visits in Slovene general practice: patient
characteristics, practice characteristics and health care utilization. Family Practice
2000; 17: 389-393.
(5) Ans Bouman, Erik van Rossum, Patricia Nelemans, Gertrudis IJM Kempen, Paul
Knipschild. Effects of intensive home visiting programs for older people with poor health
status: A systematic review. BMC Health Services Research 2008; 8:74.
(6) Andreas E. Stuck, MD, Matthias Egger, MD, Andreas Hammer, Christoph E. Minder,
PhD, John C. Beck, MD. Home Visits to Prevent Nursing Home Admission and Functional
Decline in Elderly People: Systematic Review and Meta-regression Analysis. JAMA,
February 27, 2002—Vol 287, No. 8; 1022-1028.
(7) Jolanda C M van Haastregt, Jos P M Diederiks, Erik van Rossum, Luc P de Witte,
Harry F J M Crebolder. Effects of preventive home visits to elderly people living in the
community: systematic review. BMJ 2000;320:754–8.
(8) Ciliska D et al. The effectiveness of home visiting as a delivery strategy for public
health nursing interventions: a systematic overview. Quality of Nursing Worklife
Research UnitMacMaster University of Toronto. Hamilton, Toronto 1994, pp. 48.
(9) Scanameo AM, Fillit H. House calls: a practical guide to seeing the patient at home.
Geriatrics. 1995 Mar;50(3):33-6, 39.
(10)LoFaso V. The doctor-patient relationship in the home. Clin Geriatr Med. 2000
Feb;16(1):83-94, ix.
(11) Huss A, Stuck AE, Rubenstein LZ, Egger M, Clough-Gorr KM. Multidimensional
preventive home visit programs for community-dwelling older adults: a systematic
review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Gerontol A Biol Sci Med Sci.
2008 Mar;63(3):298-307.
(12) www.listel.be
(13) Gina Agarwal, Valorie A Crooks. The nature of informational continuity of care in
general practice. Brit J Gen Pract 2008 Nov; e1-8.
(14) Verdonck P et al. Het elektronisch medisch dossier. Huisarts nu 2004 Mar; 33(2).
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 32
(15) Carl van Walraven et al. Information exchange among physicians caring for the
same patient in the community. CMAJ 2008; 179(10): 1013-1018.
(16) Vandenberghe H, Van Casteren V, Jonckheer P, Lafontaine MF, De Clercq E.
Quality of care assessment using GPs’ electronic patients records: do we need data
from home visits? Stud Health Technol Inform 2004; 110: 35-41.
(17) Perry JR, Caine N. General practitioners’ knowlegde about patients and use of
medical records in out of hours calls. Br J Gen Pract 1990 May; 40(334): 190-3.
(18) Jack. M. Stuart. The use of a home record card for permanently housebound
patients. J Roy Coll Practit 1972; 22: 63.
(19) Perrot P, Baudier F, Schmitt B. The medical records of home health care patients:
a complement or alternative to an electronic file? Sante Publique 2005 Jun; 17(2): 22732.
(20) Ogawa H, Yonezawa Y, Maki H, Sato H, Hahn AW, Caldwell WM. A Java mobile
Phone-based “Home-Helper” care report creation support sytem. Biomed Sci Instrum
2004; 40: 76-9.
(21) Whalen D. What Works. Laptop charting system helps home care agency increase
visits per day. Health Manag Technol 1998 Jul; 19(8): 45.
(22) Pinelle David, Gutwin Carl. A collaborative document repository for home care
teams. AMIA 2005 Symposium Proceedings Page 1082
(23) Health information unit, clinical standards department, royal college of physicians.
A Clinician’s guide to record standards – Part 1: Why standardise the structure and
content of medical records? Digital and Health Information Directorate 2008 Oct; NHS
gateway number 10508.
(24) Olola A et al. Implementation of an emergency medical card and a continuity of
care. Methods Inf Med 2009; 48(6): 519-30.
(25) Enquete informatisering praktijkvoerende huisartsen. Dienst geneeskundige
verzorging RIZIV 2007, Jun.
(26) Thuiszorg vanuit huisartsenperspectief. Domus Medica.
(27) Homologatie van de softwarepakketten foor het beheer van patiëntendossiers door
huisartsen. Guideline RIZIV Belgium 2006, Jun 6.
(28) A Weerts. Verbetering van het thuisdossier; verbetering van gezondheidszorg!
Praktijkproject 2006.
(29) De Clercq E et al. Structure of the electronic patient record. Guideline RIZIV
Belgium 2003, Oct 21.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 33
Appendix 1: Literatuurzoektocht
De literatuurzoektocht werd uitgevoerd volgens het waterval-principe. Dit wil zeggen
dat eerst de richtlijnen (guidelines) werden bekeken, daarna meta-analyses en
systematische reviews en daarna een zoektocht op Medline naar relevante artikels. Als
laatste informatiebron wordt het internet doorzocht naar nuttige websites en verder
brochures of boeken die bijkomende informatie kunnen opleveren, dit is de
zogenaamde 'grijze literatuur'.
Quaternaire bronnen of guidelines :
Domus Medica:
(14) Verdonck P et al. Het elektronisch medisch dossier. Huisarts nu 2004 Mar;
33(2).
(26) Thuiszorg vanuit huisartsenperspectief. Domus Medica.
RIZIV Richtlijnen:
(29) De Clercq E et al. Structure of the electronic patient record. Guideline RIZIV
Belgium 2003, Oct 21.
(27) Homologatie van de softwarepakketten foor het beheer van patiëntendossiers door huisartsen. Guideline RIZIV Belgium 2006, Jun 6.
(25) Enquete informatisering praktijkvoerende huisartsen. Dienst geneeskundige
verzorging RIZIV 2007, Jun.
NHS Evidence: National Library of Guidelines:
(23) Health information unit, clinical standards department, royal college of
physicians. A Clinician’s guide to record standards – Part 1: Why standardise the
structure and content of medical records? Digital and Health Information
Directorate 2008 Oct; NHS gateway number 10508.
(8) Ciliska D et al. The effectiveness of home visiting as a delivery strategy for
public health nursing interventions: a systematic overview. Quality of Nursing
Worklife Research UnitMacMaster University of Toronto. Hamilton, Toronto 1994,
pp. 48.
Een zoektocht op de websites van het Federaal Kenniscentrum van de Gezondheidszorg
(KCE), het Nederlands Huisartsengenootschap (NHG), het Centraal Begeleidingsorgaan
(CBO), de Clinical Knowledge Summaries (CKS), het National Guideline Clearinghouse
(NGC) en de World Health Organization (WHO) leverde geen relevante resultaten op.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 34
Tertaire bronnen of systematische reviews :
Een zoektocht op de Cochrane Library leverde geen relevante reviews op.
Secundaire bronnen :
Pubmed zoektocht aan de hand van Mesh-termen:
"House calls", enkel reviews: 117 hits
Weerhouden obv titel: 32 hits
Weerhouden obv abstract: 7 hits
(5) Ans Bouman, Erik van Rossum, Patricia Nelemans, Gertrudis IJM Kempen,
Paul Knipschild. Effects of intensive home visiting programs for older people with
poor health status: A systematic review. BMC Health Services Research 2008;
8:74.
(6) Andreas E. Stuck, MD, Matthias Egger, MD, Andreas Hammer, Christoph E.
Minder, PhD, John C. Beck, MD. Home Visits to Prevent Nursing Home Admission
and Functional Decline in Elderly People: Systematic Review and Metaregression Analysis. JAMA, February 27, 2002—Vol 287, No. 8; 1022-1028.
(2) Catherine Ferrier, MD, Paul Lysy, MD. Home assessment and care. Can Fam
Physician 2000;46:2053-2058.
(7) Jolanda C M van Haastregt, Jos P M Diederiks, Erik van Rossum, Luc P de
Witte, Harry F J M Crebolder. Effects of preventive home visits to elderly people
living in the community: systematic review. BMJ 2000;320:754–8.
(11) Huss A, Stuck AE, Rubenstein LZ, Egger M, Clough-Gorr KM.
Multidimensional preventive home visit programs for community-dwelling older
adults: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J
Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2008 Mar;63(3):298-307.
(10)LoFaso V. The doctor-patient relationship in the home. Clin Geriatr Med.
2000 Feb;16(1):83-94, ix.
(9) Scanameo AM, Fillit H. House calls: a practical guide to seeing the patient at
home. Geriatrics. 1995 Mar;50(3):33-6, 39.
"House calls" + "Chronic Disease": 45 hits
Weerhouden obv titel: 9 hits
Weerhouden obv abstract: 3 hits
(1) Ludmila Marcinowizc, Slawomir Chlabicz, Zbigniew Gugnowski. Home visits
by family physicians in Poland: Patients’ perspective. Eur J Gen Pract 2007; 13:
237-245.
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 35
(18) Jack. M. Stuart. The use of a home record card for permanently
housebound patients. J Roy Coll Practit 1972; 22: 63.
(4) Kersnik J. Observational study of home visits in Slovene general practice:
patient characteristics, practice characteristics and health care utilization. Family
Practice 2000; 17: 389-393.
"Medical Record" + "House calls": 27 hits
Weerhouden obv titel: 12 hits
Weerhouden obv abstract: 4 hits
(3) Snijder EA, Kersting M, Theile G, Kruschinski C, Koschak J, Hummers-Pradier
E, Junius-Walker U. Home visits in German general practice: findings from
routinely collected computer data of 158,000 patients. Gesundheitswesen
2007 Dec; 69(12): 679-85.
(16) Vandenberghe H, Van Casteren V, Jonckheer P, Lafontaine MF, De Clercq E.
Quality of care assessment using GPs’ electronic patients records: do we need
data from home visits? Stud Health Technol Inform 2004; 110: 35-41.
(17) Perry JR, Caine N. General practitioners’ knowlegde about patients and use
of medical records in out of hours calls. Br J Gen Pract 1990 May; 40(334): 1903.
(21) Whalen D. What Works. Laptop charting system helps home care agency
increase visits per day. Health Manag Technol 1998 Jul; 19(8): 45.
"Home Care Services" + "Documentation": 253 hits
Weerhouden obv titel: 4 hits
Weerhouden obv abstract: 3 hits
(22) Pinelle David, Gutwin Carl. A collaborative document repository for home
care teams. AMIA 2005 Symposium Proceedings Page 1082
(19) Perrot P, Baudier F, Schmitt B. The medical records of home health care
patients: a complement or alternative to an electronic file? Sante Publique 2005
Jun; 17(2): 227-32.
(20) Ogawa H, Yonezawa Y, Maki H, Sato H, Hahn AW, Caldwell WM. A Java
mobile Phone-based “Home-Helper” care report creation support sytem. Biomed
Sci Instrum 2004; 40: 76-9.
"Medical Records" + "Continuity of Patient Care" + "Primary Health Care": 634 hits
Weerhouden obv titel: 36 hits
Weerhouden obv abstract: 3 hits
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 36
(24) Olola A et al. Implementation of an emergency medical
continuity of care. Methods Inf Med 2009; 48(6): 519-30.
card and a
(13) Gina Agarwal, Valorie A Crooks. The nature of informational continuity of
care in general practice. Brit J Gen Pract 2008 Nov; e1-8.
(15) Carl van Walraven et al. Information exchange among physicians caring for
the same patient in the community. CMAJ 2008; 179(10): 1013-1018.
"House calls" + "Health Records, Medical": 0 hits
"House calls" + "Medical Records, Problem-orientated": 0 hits
"House calls" + "Medical Records" + "Continuity of Patient Care": 0 hits
Primaire bronnen of grijze literatuur :
(28) A Weerts. Verbetering van het thuisdossier; verbetering van gezondheidszorg! Praktijkproject 2006.
(12) www.listel.be
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 37
Appendix 2: Voorbeeld van het thuisdossier
Groepspraktijk De Drempel
Ruiterijstraat 13
3920 Lommel
011 / 54 04 06
Stevensvennen 91
3920 Lommel
011 / 54 43 25
THUISDOSSIER van ... ...
Administratieve gegevens
Naam:
Voornaam:
Geslacht:
Geboortedatum:
Rijksregisternummer:
Adres:
Telefoonnummer:
GMD:
Vaste huisarts:
Burgerlijke staat:
Beroep(en):
Telefoonnummer contactpersoon:
Verzekeringsinstelling:
Inschrijvingsnummer:
Gerechtigde code 1:
Gerechtigde code 2:
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 38
Medische gegevens
Probleemlijst (actuele problematiek)
Allergieën
Intoleranties
Bloedgroep
Beroepsblootstelling
Chronische medicatie
DNR-code / Euthanasie / Verklaring van wilsbeschikking / Weigering van orgaandonatie
Follow-up
Opmerking(en)
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 39
Communicatieblad
Datum en
verzorgende
Opmerkingen
Gelezen
(paraf)
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
.......................................................
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
...............
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 40
SOEP-registratie
Datum: ............................
Subjectief: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Objectief: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Evaluatie: ....................................................................................
....................................................................................
Planning: ....................................................................................
....................................................................................
Volgende consultatie: .............................
Datum: ............................
Subjectief: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Objectief: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Evaluatie: ....................................................................................
....................................................................................
Planning: ....................................................................................
....................................................................................
Volgende consultatie: .............................
Datum: ............................
Subjectief: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Objectief: ....................................................................................
....................................................................................
....................................................................................
Evaluatie: ....................................................................................
....................................................................................
Planning: ....................................................................................
....................................................................................
Volgende consultatie: .............................
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 41
MEDISCHE
GEGEVENS
UITSLUITEND
BESTEMD VOOR
ARTSEN
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 42
Medische gegevens uitsluitend bestemd voor artsen
Persoonlijke voorgeschiedenis
cardiovasculair / asthma, COPD / osteoporose / neoplasmata /
medische antecedenten / ...
overige
Familiale voorgeschiedenis
Risicofactoren (roken, alcohol, sociaal risicogedrag)
Vaccinatiestatus
Preventie (borstCa, cervixCa, influenzavaccinatie)
Mini Mental State Examination (MMSE)
Documenten / Attesten
Briefwisseling / Specialistenverslagen
Laboratoriumuitslagen
Beeldvorming
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 43
Appendix 3: Vragenlijst patiëntenbevraging
Naam: ………………………………………………………………
Zorgverstrekkers:
Datum:……………………
Verpleegkundige
Kinesist
Mantelzorger:………………………………………………………………………
Hebben zij gebruik gemaakt van het dossier?
Weten ze het liggen?
1. Werd het dossier gebruikt?
Zo ja:
Door wie? arts, wachtarts, kinesist, verpleegkundige, mantelzorger,……………………
Op wiens initiatief?
Voor andere doeleinden, zoals ziekenhuisconsultaties?
Zo nee:
Is er een specifieke reden waarom het niet gebruikt werd? Een ander dossier reeds in
gebruik, patiënt weet het niet liggen, arts vroeg er nooit achter, het werd vergeten,
……………………………………………………
Weet de patiënt het liggen? Wie wel/ook?
2. Was het nuttig?
Voor de patiënt zelf? Heeft hij er dingen uit geleerd omtrent zijn eigen
gezondheidstoestand?
Voor mantelzorgers of verpleegkundigen? Hebben zij aanpassingen gedaan in hun
beleid naar aanleiding van het thuisdossier?
Zijn er naar aanleiding van het dossier gesprekken geopend met de huisarts?
3. Welke verbeteringen kunnen eraan uitgevoerd worden?
Formaat?
Inhoud? Te uitgebreid, niet uitgebreid genoeg?
Voordeel van een elektronisch dossier, toegankelijk van op de computer van de patiënt
dmv een paswoord?
Indien van toepassingen, werden de registratiebladen van glycemie en INR gebruikt?
Waarom wel/niet?
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 44
Appendix 4: Vragenlijst artsenbevraging
Geslacht: M / V
Leeftijd:
1. Heeft u gebruik gemaakt van de thuisdossiers?
Zoja:
Vroeg u er zelf achter, bracht de patiënt het aan of was het een wisselwerking?
Was het nuttig?
Was het makkelijk in gebruik?
Zonee:
Wat was de reden dat u geen gebruik hebt gemaakt van het thuisdossier?
Prefereert u een ander systeem (bv een dat u al in gebruik had?)
2. Vindt u dat het thuisdossier de communicatie kan verbeteren:
Met de patiënt?
Met andere zorgverleners?
Thuisverpleging
Mantelzorgers
…
3. Welke verbeteringen kunnen eraan uitgevoerd worden qua
Formaat?
Inhoud?
Andere?
4. Welk registratiesysteem geniet uw voorkeur?
Maakt u liever gebruik van een elektronisch registratiesysteem? Waarom wel/niet?
5. Opmerkingen:
Thuisdossier van de chronische patiënt: Oppuntstelling en implementatie in de huisartsenpraktijk.
| 45