Inhoudsopgave - Canon Sociaal Werk

Inhoudsopgave
1
Inleiding
5
1.1
1.2
1.3
1.4
Totstandkoming en aanleiding
Aarzelingen bij publicatie
Indeling en verantwoording hoofdstukken
Terminologie en domeinafbakening
5
6
8
9
2
Interculturalisatie van de geestelijke
gezondheidszorg
11
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
Inleiding
Het begrip interculturalisatie
Belemmerende factoren
Verschillende visies op interculturele psychiatrie
Verschillende organisatievormen
Aanpak en strategie
Herkenning van klachten en diagnostiek
11
11
13
14
15
17
18
3
Feiten over verschillen in zorggebruik
23
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
Ambulante ggz
Intramurale ggz
Jeugdzorg
Ouderenzorg
Forensische psychiatrie
Verslavingszorg
23
29
33
37
38
39
4
Verklaring van verschillen in zorg- gebruik
45
4.1
4.2
4.3
4.4
Risicofactoren
Psychische problemen en klachten
Hulpbehoeften van cliënten en hulpzoekgedrag
Cultuurverschillen
45
47
51
52
5
Samenvatting en slotopmerkingen
55
5.1
5.2
Inleiding
Gedifferentieerd beeld
55
55
1
2
3
4
Bijlagen
Tabellen
Onderzochte populaties in de verschillende studies
Lijst met afkortingen
Geraadpleegde literatuur
61
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 3
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 4
1
Inleiding
1.1
Totstandkoming en aanleiding
Deze achtergrondstudie is samengesteld op basis van de
resultaten van twee deelonderzoeken naar de toegankelijkheid
en de kwaliteit van het zorgaanbod aan allochtone cliënten in
de geestelijke gezondheidszorg. Het eerste deelonderzoek
betreft een literatuurstudie naar het gebruik van voorzieningen
in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) door allochtonen. Dit
onderzoek is uitgevoerd door het Trimbos-instituut in
opdracht van de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
(RVZ). Het tweede deelonderzoek is uitgevoerd door de RVZ.
Het betreft een onderzoek naar de mate van interculturalisatie
van het zorgaanbod aan allochtone cliënten.
Twee redenen vormen de aanleiding om een
achtergrondstudie te verrichten over de geestelijke
gezondheidszorg. De eerste reden hangt samen met de
opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport (VWS) aan de RVZ een advies uit te brengen over – in
termen van het Ministerie - ‘multiculturalisatie in de
gezondheidszorg’. Hoewel de hele gezondheidszorg domein is
van het advies, heeft de RVZ besloten drie sectoren, waar de
grootste problemen lijken te bestaan, meer in de diepte uit te
werken. De geestelijke gezondheidszorg was een van die drie
geselecteerde sectoren. Het Trimbos-instituut kreeg de
opdracht het zorggebruik van allochtone cliënten in de ggz in
kaart te brengen.
Tijdens de adviesvoorbereiding ontving de RVZ van de
Minister van VWS een schriftelijk verzoek om bij de
advisering aan het terrein van de geestelijke gezondheidszorg
speciale aandacht te besteden. Aanleiding voor dit verzoek was
een kritisch commentaar vanuit de geestelijke
gezondheidszorg in Rotterdam op de eerder uitgebrachte
Beleidsnotitie Geestelijke Gezondheidszorg van het
Ministerie, waarin aan het interculturele perspectief veel te
weinig aandacht zou zijn besteed. Deze kritiek wordt door het
Ministerie erkend onder de toezegging dat in het RVZ-advies
in deze omissie zal worden voorzien (TK 26 8000 XVI, nr. 9.).
Dit is de tweede reden voor de achtergrondstudie over de ggz.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 5
1.2
Aarzelingen bij publicatie
Gebrek aan betrouwbare kennis
Hoewel er voldoende aanleiding was om een
achtergrondstudie te verrichten naar zorggebruik en kwaliteit
van de ggz, waren er sterke twijfels bij de publicatie ervan. De
belangrijkste reden hiervoor is gebrek aan betrouwbare kennis.
Een groot probleem bij de inventarisatie van
onderzoeksgegevens over verschillen in zorgconsumptie is het
feit dat de etnisch-culturele achtergrond van cliënten in de
gezondheidszorg om privacyredenen meestal niet wordt
geregistreerd. Gegevens die er wel zijn, worden niet uniform
verzameld. Feiten over verschillen in zorgconsumptie zijn dus
beperkt beschikbaar, niet altijd representatief, soms onvolledig
en verouderd. De onderzoeksresultaten gaan bovendien over
soms zulke kleine deelpopulaties of specifieke groepen, dat
aan die gegevens geen algemene conclusies verbonden kunnen
worden.
Dit probleem belemmerde de onderzoekers van het Trimbosinstituut in hun poging een zo volledig mogelijk beeld te
krijgen van het zorggebruik van allochtonen in de ggz. De
beschikbaarheid dan wel toegankelijkheid van relevante
informatie bleek gering. De geringe omvang en de korte duur
van veel studies, waardoor de representativiteit en
generaliseerbaarheid te wensen overlaten, speelden parten.
Verder viel bij de inventarisatie van onderzoeksgegevens op
dat vaak gebruik gemaakt is van verouderde data.
Een van de belangrijkste problemen bij de
informatieverzameling was dat veel van de geraadpleegde
studies behoren tot de categorie ‘loket-onderzoek’. Hiermee
wordt bedoeld dat onderzoek wordt gedaan naar cliënten die
zich bij instellingen aanmelden of die in zorg zijn. Aangezien
er geen bevolkingsgegevens (aantallen allochtonen, prevalentie
en incidentie van psychische problemen in de bevolking)
bekend zijn, is het niet vast te stellen of aangetroffen
verschillen in toegankelijkheid of zorggebruik toegeschreven
moeten worden aan het functioneren van de instellingen, dan
wel aan verschillen in incidentie en prevalentie in de
bevolking. Vanwege het feit dat nauwelijks epidemiologische
gegevens voorhanden zijn, is dit probleem op korte termijn
niet op te lossen. Al deze problemen bij elkaar maken het
vergelijken van resultaten in zekere zin tot een ‘kunstzinnige’
activiteit.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 6
Definitieproblemen
De analyse van het verzamelde materiaal werd gehinderd door
taal- en definitiekwesties. Zo wordt in sommige studies geen
onderscheid tussen etnische groepen gemaakt, maar wordt er
in het algemeen gesproken over ‘allochtonen’ of ‘migranten’.
Bovendien bleek dat de verzamelterm ‘allochtoon’ op zich al
op verschillende manieren wordt gedefinieerd (zie bijlage 2).
Soms bestaat een onderzochte populatie uit de eerstegeneratie allochtonen en soms wordt ook de tweede generatie
meegeteld. Dat dit direct consequenties heeft voor het domein
van de studies en daarmee voor de cijfers over
toegankelijkheid en zorggebruik spreekt voor zich. De
gehanteerde definities hangen veelal samen met de lokaal of
per sector verschillende methoden voor etnische registratie.
Daarnaast wordt in sommige studies geen onderscheid
gemaakt naar soort of sector van de ggz.
Redenen voor publicatie
Ondanks deze beperkingen die vooral de onderzoekers van
het Trimbos-instituut bij hun informatieverzameling en
analyse daarvan ondervonden, heeft de RVZ gemeend toch
deze achtergrondstudie te moeten publiceren. Redenen om dit
wel te doen zijn de volgende. De Minister heeft om bijzondere
aandacht voor de ggz gevraagd, deze achtergrondstudie is een
antwoord daarop. Het geeft dan wel niet een representatief en
volledig beeld, maar het kan wel een impressie geven van de
stand van zaken in de ggz en aanleiding zijn tot nader
onderzoek. De beperkingen bij deze studie laten bovendien
zien waar hiaten in de kennis zitten, alsmede waarom en
waarover meer onderzoek dringend gewenst is. Tevens laat het
tekorten in de kwaliteit van het zorgaanbod zien. Een andere
reden voor publicatie is dat er op dit moment geen andere
overzicht van vergelijkbare aard voorhanden is. Het is tot nu
toe enig in zijn soort. Daar komt bij dat tijdens de
adviesvoorbereiding is gebleken dat fricties tussen zorgvraag
en zorgaanbod, die zich in de volle breedte van de
gezondheidszorg voordoen, in de geestelijke gezondheidszorg
verscherpt voorkomen. Bijzondere aandacht voor het
zorgaanbod in de ggz aan allochtone patiënten is daarom op
zijn plaats.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 7
De Raad heeft om deze redenen positief besloten voor de
publicatie, maar wijst tegelijkertijd nadrukkelijk op de
genoemde beperkingen ervan.
1.3 Indeling en verantwoording hoofdstukken
Deze studie is als volgt ingedeeld. Na dit inleidende hoofdstuk
volgt een hoofdstuk dat een beeld geeft van de stand van het
interculturalisatieproces in de geestelijke gezondheidszorg. Dit
hoofdstuk ‘Interculturalisatie van de ggz’ is gebaseerd op het
verkennend onderzoek dat door de RVZ is uitgevoerd en valt
daarom ook onder diens verantwoordelijkheid. In dit
hoofdstuk worden visies, standpunten op en belemmeringen
in de interculturalisatie van de ggz naar voren gebracht.
Hoofdstukken 3 en 4 bevatten de resultaten van het
onderzoek dat door verschillende onderzoekers van het
Trimbos-instituut is uitgevoerd. De neerslag hiervan in
genoemde hoofdstukken vallen daarom geheel onder de
verantwoordelijkheid van het Trimbos-instituut. In dit
onderzoek stond de volgende probleemstelling centraal: zijn er
verschillen in het gebruik van geestelijke gezondheidszorg door de
belangrijkste etnische minderheidsgroepen in Nederland in vergelijking
met de overige bevolking?
Hoofdstuk 3 laat de resultaten zijn van dit onderzoek naar de
kwantitatieve verschillen in zorggebruik. De resultaten worden
per sector gepresenteerd en waar mogelijk gespecificeerd voor
de verschillende allochtone groepen die in deze studie
betrokken zijn.
In hoofdstuk 4 wordt ingegaan op de in de literatuur
aangetroffen achtergronden en verklaringen voor mogelijke
verschillen in zorggebruik.
In hoofdstuk 5 wordt deze achtergrondstudie afgesloten met
een samenvatting en slotopmerkingen. Dit hoofdstuk valt
onder de gezamenlijke verantwoordelijkheid van het Trimbosinstituut en de RVZ.
Van de bijlagen, horen bijlagen 1 en 2 bij de resultaten van het
onderzoek dat door het Trimbos-instituut is uitgevoerd.
Bijlagen 3 en 4 sluiten zowel aan bij de resultaten van het
onderzoek van het Trimbos-instituut als bij die van het door
de RVZ verrichte onderzoek.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 8
1.4
Terminologie en domeinafbakening
Allochtonen en etnische minderheden
Met allochtonen worden, conform de WRR (1989), alle
personen bedoeld: ‘die zich komend van elders in Nederland
hebben gevestigd en hun nakomelingen tot in de derde
generatie, voor zover deze laatsten zich als allochtoon wensen
te beschouwen’. Dit onderzoek is beperkt tot de subpopulatie
van de mensen met een niet-Westerse culturele achtergrond
die zich blijvend hebben gevestigd in Nederland. Illegalen en
asielzoekers blijven buiten beschouwing. Het betreft, anders
gezegd, de belangrijkste etnische minderheidsgroepen in
Nederland, te weten: Turken, Marokkanen, Surinamers,
Antillianen en Arubanen
Geestelijke gezondheidszorg
Met ggz wordt de ggz in bredere zin bedoeld, dat wil zeggen:
- de gespecialiseerde ggz (RIAGG, RIBW, APZ c.q.
gefuseerde regionale ggz-instellingen)
- het ggz-deel van de jeugdhulpverlening
- het ggz-deel van de ouderenzorg
- de forensische psychiatrie
- de verslavingszorg
Domein van de studie
De studie van het Trimbos-instituut is beperkt tot verschillen
in zorggebruik tussen genoemde etnische groepen en
autochtone Nederlanders. Bij het bestuderen van de literatuur
werd ook aandacht besteed aan informatie over de morbiditeit
in de bevolking en aan geopperde verklaringen voor eventuele
verschillen in morbiditeit en zorggebruik.
Gezien de reikwijdte (het zorggebruik in verschillende
sectoren), en de looptijd van het onderzoek door het Trimbosinstituut (vier maanden), werd de studie in eerste instantie
beperkt tot Nederlandse publicaties van de afgelopen vijf jaar.
De literatuur werd verzameld door middel van een
literatuursearch in Nationale literatuurbestanden en bestanden
van het NIZW, het SGBO, het NCB, de VOG, Pharos, het
NIGZ, Forum, het NIG en Stichting Tjandu. Informatie werd
ook gezocht via telefonisch en schriftelijk contact met
verschillende onderzoeksinstituten en via het Kennisnetwerk
Cultuur en Gezondheid waar onderzoekers van verschillende
instellingen aangesloten zijn. Daarnaast werd ‘grijze’ literatuur
(nota’s, rapporten en dergelijke) verzameld bij ggz-
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 9
instellingen, gemeenten, GGD’en, CAD’s en bij verschillende
organisaties van allochtonen.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 10
2
Interculturalisatie van de geestelijke
gezondheidszorg
2.1
Inleiding
Dit hoofdstuk laat zien hoe het er voor staat met het
interculturaliseren van de geestelijke gezondheidszorg. Het
betreft een kort overzicht van ontwikkelingen en visies van dit
moment in het desbetreffende veld. Het is te beschouwen als
een inleiding op de volgende hoofdstukken in deze
achtergrondstudie. Het overzicht is tot stand gekomen op
basis van literatuurstudie en gesprekken die gevoerd zijn met
deskundigen uit het veld.
Al bijna twee decennia lang worden binnen de geestelijke
gezondheidszorg (ggz) initiatieven genomen om de zorg aan
allochtonen te verbeteren. De toegankelijkheid en de kwaliteit
van vooral de extramurale zorg, met name van de RIAGG’s in
de vier grote steden, is toegenomen (Limburg-Okken 1989;
Boedjarath en Van Bekkum 1997; May 1999; Pannekeet
1991). Ook in de intramurale sfeer zijn initiatieven genomen
om de kwaliteit van het aanbod en de kennis bij zorgverleners
inzake de zorg aan allochtonen te verbeteren.
Ondanks deze positieve ontwikkelingen bestaat de indruk dat
de aanpassing van de geestelijke gezondheidszorg aan de
etnisch-culturele diversiteit van zorgvragers in het algemeen
traag verloopt of soms zelfs stagneert. Het aantal allochtone
cliënten in de ggz stijgt en, mede door de instroom van
asielzoekers en vluchtelingen, neemt de verscheidenheid in
etnisch-culturele herkomst toe. Vanuit het veld zijn diverse
malen signalen gekomen die de overheid ervan moeten
overtuigen dat aandacht aan de migranten in de geestelijke
gezondheidszorg noodzakelijk is. (Van Dijk, et al, 2000).
2.2
Het begrip interculturalisatie
Uit de literatuurstudie blijkt dat er geen eenduidige en
samenhangende visie bestaat over de betekenis en de
reikwijdte van het begrip interculturalisatie. Zo weten
managers en andere leidinggevenden van instellingen vaak niet
wat ze met een interculturalisatiebeleid moeten nastreven of
welke consequenties een dergelijk beleid heeft voor het
bestaande aanbod. Ondanks talrijke initiatieven en een
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 11
behoorlijke stroom literatuur ontbreekt het aan een
samenhangende visie op interculturalisatiebeleid.
Interculturalisatie is momenteel een veelgebruikte beleidsterm
in nauwe samenhang met de term ‘integratie’. In het algemeen
wordt met integratie de volwaardige deelname van migranten in
(de instituties van) de samenleving bedoeld, terwijl bij
interculturalisatie het accent ligt op de diversiteit aan etnischculturele achtergronden van migranten en de erkenning
daarvan in het aanbod van voorzieningen.
Onder ‘interculturalisatie van de gezondheidszorg’ wordt in
deze studie verstaan ‘een beleid gericht op het
cultuurgevoeliger maken van voorzieningen in de
gezondheidszorg, waarbij het doel is allochtone en autochtone
(potentiële) zorgvragers met respect voor hun culturele
achtergrond gelijke toegang tot en gelijkwaardige kwaliteit van
de zorg te bieden’.
Interculturalisatie is een proces van ‘cultuurgevoelig maken’
van de organisatie. Doel is dat een organisatie niet langer
vanzelfsprekend de westerse cultuur en moraal als enig
oriëntatiepunt neemt, maar haar blik verruimt naar en
evenwichtig omgaat met andere culturen, waarden en normen.
Het vraagt dus niet alleen om herziening van het beleid, maar
ook herbezinning op gangbare normatieve uitgangspunten en
visie in de geestelijke gezondheidszorg. Interculturalisatie is
geen doel op zich, maar een middel om te bereiken dat de
toegankelijkheid, kwaliteit en effectiviteit van de zorg aan
allochtone cliënten gelijkwaardig is aan die van autochtone
cliënten.
Voor de uitvoering van de zorg en de professionaliteit van de
hulpverleners betekent interculturalisatie differentiatie van de
zorg. Vanuit het oogpunt van adequate zorg en gelijke toegang
tot de zorg is in het aanbod meer ruimte voor culturele
verscheidenheid en eigen identiteit nodig. Differentiatie van
de zorg betekent echter dat het zorgaanbod niet altijd voor
iedereen uniform en identiek zal zijn. Immers, juist om de
doelstellingen van toegankelijkheid, kwaliteit en effectiviteit
van de zorg te bereiken zijn soms specifieke maatregelen
nodig om drempels te slechten (tolken), om
communicatieverschillen te overbruggen (allochtone
zorgconsulenten), of om een herkenbaar en
vertrouwenwekkend klimaat te bieden (allochtoon personeel,
bejegening, aankleding en inrichting). Interculturalisatie is een
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 12
benadering die rekening houdt met de diversiteit van patiënten
en daarom niet alleen allochtone patiënten ten goede komt,
maar ook een kwaliteitsverbetering kan betekenen voor alle
patiënten.
2.3
Belemmerende factoren
Het interculturalisatieproces verloopt echter niet zonder
problemen. Er zijn diverse belemmerende factoren, waarvan
hier de belangrijkste genoemd worden.
Allereerst zijn er meningsverschillen over de wijze waarop de
gezondheidszorg zich dient aan te passen aan de
verscheidenheid van etnisch-culturele zorgvragers. De
verschillen in visie hangen samen met een verschillende visie
op cultuur als bepalende factor in de zorgverlening.
Sommigen zien de aandacht voor culturele verscheidenheid
van zorgvragers als iets dat toegevoegd wordt aan het reguliere
zorgaanbod. Anderen zien aandacht voor culturele eigenheid
van cliënten als een integraal deel van de kwaliteitszorg. Er
zijn er ook die de huidige geestelijke gezondheidszorg
ingrijpend willen wijzigen om zo beter te kunnen aansluiten bij
de culturele eigenheid van de cliënt. Weer anderen vinden
cultuur een ondergeschikt punt. Een eenduidige visie op wat
interculturalisatie inhoudt, ontbreekt.
Behalve een gebrek aan een eenduidige visie bestaat er ook –
en dit geldt zeker voor de opleidingen – weerstand tegen
interculturalisatie (Ingleby, 1999). Het vereist immers
herbezinning en herijking van uitgangspunten en dat vraagt
prioriteit en tijdsinvestering. Interculturalisatie betekent soms
ingrijpende herziening van vanzelfsprekende uitgangspunten
en behandelwijzen. En dat brengt onzekerheden en
weerstanden met zich mee, hobbels die niet iedere organisatie
kan of wil nemen.
Een andere tegenkracht is de tendens binnen de ggz
productiegericht te werken, waardoor immateriële zaken
buiten de aandacht vallen. (Knipscheer en Kleber 1997; May
1999). Ook protocollering, standaardisering en een evidencebased benadering zijn ontwikkelingen die interculturalisatie
van de ggz tegen kunnen werken.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 13
2.4
Verschillende visies op interculturele
psychiatrie
Ondanks deze obstakels zijn er zowel in de intramurale als in
de extramurale zorg initiatieven genomen om de zorg aan
allochtone cliënten te verbeteren. In deze initiatieven zijn
globaal drie benaderingen te onderscheiden, welke
samenhangen met een verschillende visie op het belang van
cultuur.
De eerste benaderingswijze is gebaseerd op de universaliteitshypothese. Symptomen van psychische aandoeningen komen
volgens deze benaderingswijze universeel voor, een
cultuurspecifieke behandelingsmethode is daarom niet nodig.
Voor allochtone en autochtone cliënten geldt hetzelfde
zorgaanbod met dezelfde aanpak, want de mens is overal en
altijd hetzelfde biomedisch en genetisch gedetermineerde
wezen. De gangbare, westers georiënteerde biomedische
psychiatrie is gebaseerd op deze visie.
Een tweede benaderingswijze gaat uit van het
tegenovergestelde uitgangspunt, de relativiteitshypothese: elke
cultuur – ook de westerse – moet als een afzonderlijk geheel
worden beschouwd, met eigen opvattingen over normen
versus abnormaal gedrag. (Knipscheer en Kleber 1997)
Psychische aandoeningen kunnen alleen binnen de culturele en
religieuze context van het individu aangeduid,
gediagnosticeerd en behandeld worden. Deze
benaderingswijze is te herkennen in wat wel de etnopsychiatrie
wordt genoemd, de traditionele genezer is dan de
etnopsychiater. (Contrast, 1998; Wooding 1984)
Een derde benadering is een combinatie van opvattingen uit
de eerste en de tweede benadering. Geestesziekten hebben
universele kenmerken, maar tegelijkertijd geldt ook dat de
intensiteit, de frequentie en vooral de verschijningsvorm van
de symptomen en de processen onder invloed van sociale en
culturele factoren staan. Centrale symptomen worden in vele,
zo niet alle, culturen aangetroffen, maar de wijze van manifestatie is zeer variabel. (Knipscheer en Kleber 1997). De
transculturele psychiatrie is gebaseerd op deze
benaderingswijze en neemt een tussenpositie in. Deze
stroming combineert de gangbare westerse diagnostiek en
therapie met die uit de etno-psychiatrie. (Contrast, 1998)
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 14
Aan de verschillende benaderingswijzen zitten voor- en
nadelen en ze hebben ook consequenties voor de wijze van
zorgverlenen. Zo kan teveel nadruk op cultuurverschillen
(‘culturaliseren’) ertoe leiden dat sociaal-economische,
migratie- en andere verschillen over het hoofd worden gezien
(Van Dijk, et al., 2000). Generalisaties, stigmatisering en
vooroordelen kunnen daarvan het gevolg zijn. (Knipscheer en
Kleber 1997). Helemaal geen aandacht voor cultuurverschil
betekent echter dat van de cliënt volledige aanpassing
(assimilatie) aan de westers georiënteerde psychiatrie wordt
verwacht. De voor- en nadelen van de verschillende
benaderingswijzen komen scherper in beeld als de
verschillende organisatievormen in kaart worden gebracht.
2.5
Verschillende organisatievormen
Toename van het aantal allochtone cliënten heeft ertoe geleid
dat in veel ggz-instellingen de vraag gesteld werd of, in
hoeverre en hoe de organisatiestructuur, het personeel (qua
bezetting en qua houding), en de zorg beter afgestemd kunnen
worden op de multiculturele cliëntenpopulatie. (Van den Berg,
1996). Er zijn verschillende manieren waarop ggz-instellingen
in hun organisatievorm gereageerd hebben op de zorgvraag
van allochtonen. Globaal kan een onderscheid gemaakt
worden in twee organisatievormen, waarbinnen weer varianten
voorkomen.
1.
Integrale benadering. In deze benadering is het uitgangspunt
dat ggz-voorzieningen algemene instellingen zijn en
volgens de wet voor iedereen gelijk toegankelijk moeten
zijn. Dit betekent een regulier zorgaanbod waarin alle
hulpverleners in staat moeten zijn om alle cliënten - met
welke etnisch-culturele achtergrond dan ook - adequaat te
begeleiden en te behandelen. Interculturalisatie betekent
in deze benadering een innovatieproces waarbij de gehele
instelling, van bestuur tot ondersteunend personeel,
betrokken is. Een voorbeeld van deze integrale
benadering is Parnassia, psychomedisch centrum in Den
Haag waar collega’s met elkaar samenwerken in
multicultureel samengestelde teams (Van den Berg, 1996;
May, 1999). Van een integrale benadering is ook sprake
op regioniveau. Dat wil zeggen dat er samenwerking en
afstemming is tussen verschillende instellingen die
betrokken zijn bij een en dezelfde zorgvraag. Vanwege de
complexe problematiek – dat wil zeggen een combinatie
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 15
van bijvoorbeeld sociale, financiële, psychische en fysieke
problemen - die bij veel allochtone zorgvragers, vooral in
achterstandswijken, speelt, wordt deze integrale en
intersectorale benadering bepleit (Amrit, 1999;
Epidemiologisch Bulletin 35(2000)1).
2.
Categorale benadering. Uitgangspunt in deze benadering is
dat er voorzieningen nodig zijn die qua personeel en
zorgaanbod geworteld zijn in een samenleving van de
doelgroep en uitgaan van de taal, cultuur en identiteit van
die groep. Voorzieningen speciaal voor allochtonen zullen
in deze opvatting blijvend nodig zijn en bieden de cliënt
in ieder geval een extra keuzemogelijkheid. (Van den
Berg, 1996). De afdeling ‘Transculturele Hulpverlening’
van de RIAGG Rijnmond Noord West in Rotterdam is
een voorbeeld van een aparte afdeling binnen een
algemene instelling. In deze afdelingen werken uitsluitend
allochtone hulpverleners. (Boedjarath en Van Bekkum,
1997). De sectie ggz van de Stichting Pharos in
Amsterdam is de enige AWBZ-erkende categorale
instelling voor allochtonen in Nederland. Op grond van
de ervaring die in deze instelling is opgedaan is de
behoefte groot om voor deze doelgroep vluchtelingen een
eigen instelling te laten bestaan. In deze instelling zijn
zowel allochtone als autochtone hulpverleners werkzaam
(Van den Berg, 1996).
Aan beide organisatievormen zijn voor- en nadelen
verbonden. Een integrale benadering heeft als voordeel dat
aandacht voor de etnisch-culturele verscheidenheid van
cliënten een vanzelfsprekend onderdeel kan zijn van het
algemene kwaliteitsbeleid. Deze benadering veronderstelt dat
het personeel geschoold is in het omgaan met (culturele)
verschillen. Rekening houden met cultuurspecifieke
verschillen vereist in deze benadering geen fundamenteel
andere aanpak of attitude dan het geval is met andere
verschillen tussen cliënten, zoals seksespecifieke verschillen en
generatieverschillen. Een nadeel is dat de aandacht voor
relevante cultuurverschillen verslapt, niet wordt erkend of
herkend en een algemene, uniforme, door de dominante
cultuur bepaalde aanpak domineert.
Een categorale benadering heeft als voordeel dat relevante
cultuurverschillen juist niet over het hoofd worden gezien,
maar uitgangspunt zijn voor het doelgroepgerichte
zorgaanbod. Een nadeel van een categorale benadering is het
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 16
isolement, de opgedane ervaring blijft beperkt tot een aantal
hulpverleners. Er ontstaat door de afscherming van de
reguliere zorg een tweedeling die tot afzondering kan leiden.
2.6
Aanpak en strategie
Zowel op nationaal als op regionaal niveau ontbreekt het aan
een samenhangend interculturalisatiebeleid. Interculturalisatie
bestaat uit een verzameling losse initiatieven van een tamelijk
beperkte groep van gedreven individuen. Samenhang,
coördinatie en beleid ontbreken meestal. In het veld zelf
ontstaan initiatieven die op dit gebrek willen inspelen en hierin
verandering willen brengen. Eigen normen van de
gezondheidszorg, zoals kwaliteit, toegankelijkheid en
doelmatigheid, maar ook de macht van het getal (stijging van
het aantal allochtone cliënten) leggen dat ook op. De stichting
Interculturele Geestelijke Gezondheidszorg (IGGZ), recente
initiatieven van GGZ-Nederland, als ook recente initiatieven
tot de oprichting van kenniscentra in den Haag en Rotterdam
zijn voorbeelden van pogingen om aan het probleem van een
gebrekkig interculturalisatiebeleid wat te doen. (May, 1999;
Van Dijk, et al., 2000)
Het ontbreekt bij interculturalisatie vooral aan beleid en er is
te weinig draagvlak voor initiatieven. Grote organisaties zijn
vaak log en hebben de laatste tijd nog al eens te maken gehad
met reorganisatie- en fusieperikelen, waardoor veranderingen
zoals met interculturalisatie wordt beoogd, geen prioriteit
krijgen of als een bedreiging worden gezien. Er zijn ook
uitzonderingen hierop, zo is de instelling Altrecht in Utrecht
ontstaan uit een fusie. Bij de voorbereidingen hiervan is het
interculturele perspectief betrokken. De resultaten zijn
succesvol gebleken.
Een benadering van vraaggerichte zorg, afgestemd op de
behoeften van zorgvragers, biedt meer plaats voor initiatieven.
Succes van dergelijke benaderingen hangt echter sterk af van
het commitment van leidinggevenden en managers in
instellingen. Hulpverleners hebben bij het interculturaliseren
van de zorg de steun vanuit het management nodig om
institutionele factoren die hun activiteiten dwarsbomen te
kunnen weerstaan.
Hoewel Nederland een zeer gedetailleerde en omvattende weten regelgeving kent, kenmerkt deze zich niet door culturele
gevoeligheid. Zo is er bij de uitvoering van de ‘Wet
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 17
Geneeskundige Behandelingsovereenkomst’ en de ‘Wet
Bijzondere Opnames Psychiatrische Ziekenhuizen’ geen
verplichting om een tolk in te schakelen. Het gevolg kan
leiden tot verkeerde beoordelingen met relatief veel
gedwongen opnamen, waarbij de ‘In Bewaring Stelling’ enkele
dagen later niet wordt bekrachtigd. Dit leidt tot
‘draaideureffecten’ (een zich herhalend patroon van allochtone
cliënten van moeilijk de drempel overkomen, snel weer
afhaken en na een poosje weer terugkomen met dezelfde
klacht) en stigmatisering.
Ook bijvoorbeeld bij het vaststellen van wilsonbekwaamheid
ontstaan problemen rondom belangenbehartiging. Aangezien
de hiërarchie in sommige culturen een ander systeem kent en
ook emotionele argumenten of argumenten van familie-eer
soms een belangrijkere positie innemen, kunnen fricties
ontstaan. Autonomie en individualiteit zijn belangrijke
principes in de westerse cultuur en leiden er toe dat
beslissingen soms nadrukkelijk bij de patiënt worden gelegd.
Dit kan botsen met cliënten uit culturen waar beslissingen
eerder bij de arts of hulpverlener wordt gelegd of in
familieverband worden genomen.
2.7
Herkenning van klachten en diagnostiek
Presentatie en interpretatie van klachten
Verschil in opvatting tussen patiënt, familie en behandelaar
over wat er aan de hand is en wat er aan te doen is, is elke dag
aan de orde. Verschillen in verklaring van de stoornis en
geloof in bovennatuurlijke krachten kunnen bijvoorbeeld een
rol spelen. Dit staat in contrast met de gangbare westerse
opvatting waarin een realistische, zakelijke voorlichting wordt
uitgegaan. In westerse termen wordt schizofrenie bijvoorbeeld
uitgelegd als een biologische verstoring in de hersenen die
ongeneeslijk is. Bij een confrontatie met een dergelijke
eenzijdige westerse benadering zoeken allochtone patiënten
(eerder dan autochtone patiënten) vaak hun heil bij
traditionele geneeswijzen, die overigens bij diverse
aandoeningen meer resultaat lijken op te leveren (Hoffer,
2000; Denktaş, 2000; Van Meekeren, HIZ).
Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat in diverse
culturen migranten meer aan psychische stoornissen lijden dan
de lokale bevolking in het land van herkomst. (Knipscheer en
Kleber 1997). Oorzaken kunnen gevonden worden in de
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 18
migratiegeschiedenis en de zogenaamde ‘migratiestress’. In het
eerste contact tussen cliënt en hulpverlener gaat echter veel
mis. De huisarts als poortwachter voor het verdere
hulpverleningstraject speelt een cruciale rol in de herkenning
van psychische problemen en de verwijzing naar meer
specialistisch zorgaanbod. Hier wringt echter vaak de schoen.
Hoewel bekend is dat een grondig consult met allochtone
patiënten meer tijd vergt, blijkt uit onderzoek dat inhoud en
duur van hulpverleningscontacten met allochtone patiënten
korter zijn dan bij autochtone patiënten. (Weide en Foets
1998). Uit ander onderzoek blijkt dat de groep patiënten met
de meeste en de minste taalproblemen begrepen had van wat
de huisarts aan de patiënt had uitgelegd, terwijl de groep
daartussen (dus de taal redelijk spreekt) het slechtst begrepen
had wat de huisarts in het consult had willen overbrengen.
Communicatiestoornissen
Een van de oorzaken is dat hulpverleners veelal niet bekend
zijn met of een vooringenomen standpunt hebben over de taal
en cultuur van migranten, waardoor misverstanden en
verkeerde verwachtingen kunnen ontstaan. Ook nemen zij
vaak vanzelfsprekend de eigen waarden en normen als
uitgangspunt. (Knipscheer en Kleber, 1997) Uit onderzoek
van het Trimbos-instituut en de Universiteit Utrecht blijkt dat
tweederde van het aantal patiënten dat bij de huisarts komt,
doorverwezen wordt naar een ambulante ggz-instelling. Een
aantal van hen geeft aan zich onbegrepen en niet serieus
genomen te voelen door de huisarts. Als oorzaak wordt gebrek
aan overleg en onvoldoende voorlichting, als ook weinig
aansluiting bij de eigen wensen en verwachtingen genoemd.
Opmerkelijk is dat van de hulpvragers in de ggz slechts 5%
doorverwezen is door het Algemeen Maatschappelijk Werk
(amw). Hulpzoekers hebben vaak al eerder contact gehad met
het amw, maar deze sector verwijst weinig door. (Hospers,
1999) Overigens stellen Knipscheer en Kleber (1997) dat de
ggz een eindstation dreigt te worden voor allochtonen. In veel
gevallen waren zij waarschijnlijk beter geholpen geweest in het
maatschappelijk werk.
De klachtenpresentatie van allochtone cliënten uit zich onder
meer in overmatig somatiseren, dat wil zeggen het authentiek
uiten van persoonlijk en sociaal ongenoegen in lichamelijke
klachten en het zoeken naar medische hulp. Nu is somatiseren
op zichzelf niets bijzonders, driekwart van de wereldbevolking
somatiseert, terwijl psychologiseren is voorbehouden aan de
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 19
hoger opgeleide westerling. Somatiseren heeft te maken met
communicatie, vertrouwen en machtsverhoudingen. Het
overdreven uiten van klachten is vaak het gevolg van een
communicatiebarrière. (Knipscheer en Kleber 1997)
Protoprofessionalisering
Een andere oorzaak voor miscommunicatie tussen
hulpverlener en patiënt hangt samen met - wat De Swaan noemt ‘protoprofessionalisering’. Hieronder verstaat hij dat
een patiënt in staat is de eigen klachten te vertalen in een
behandelbaar probleem en daarbij gepaste hulp zoekt. Veel
allochtonen zijn anders geprotoprofessionaliseerd, omdat ze
bijvoorbeeld uit landen komen waar de geestelijke
gezondheidszorg niet zo gedifferentieerd is als hier.
Bovendien hangt hulpzoekgedrag vaak af van het open of
gesloten sociale netwerk waarin men verkeert. (Hospers,
1999).
Diagnostiek
Symptomen en diagnostiek zijn voor patiënten uit andere
culturen niet altijd gemakkelijk te begrijpen. Het is dan van
belang na te gaan of de symptomen herkend worden in de
eigen cultuur en welke betekenis ze dan hebben. Het hoeft
niet altijd om pathologische verschijnselen te gaan. Valkuilen
bij de transculturele diagnostiek van psychische stoornissen is
dat te snelle etnocentrische interpretaties worden gemaakt. Zo
kan wat in westers opzicht een stoornis lijkt, volgens de
cultuur van de ander heel goed binnen de grenzen van het
normale vallen. En anderzijds, wat gemeengoed lijkt, kan in
een andere cultuur op een stoornis berusten. (Van Meekeren,
HIZ)
Over de vraag in hoeverre diagnostische classificatiesystemen
aangepast moeten worden aan de etnisch-culturele diversiteit
van patiënten bestaan veel meningsverschillen. Sommigen
stellen dat gangbare classificatiesystemen als handvat kunnen
dienen bij het vaststellen van de moeilijkheden van een
persoon. Eventueel kan daarbij rekening gehouden worden
met het systeem van eigen ziekteverklaringen. Andere trekken
de pretentie dat DSM classificatie universeel toepasbaar zou
zijn ernstig in twijfel en zien dit classificatiesysteem als
tegengesteld aan de principes van interculturalisatie. In het
DSM-tijdperk ligt de nadruk op ziektebeelden die
gestandaardiseerd zijn, als duidelijk in het individu
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 20
gelokaliseerd. Kwantitatieve meetinstrumenten voldoen niet,
interculturele methoden zijn er niet ‘quick and easy’. (Ingleby,
1999).
Vooral bij neurotische en persoonlijkheidsstoornissen lijkt een
mondiaal classificatiesysteem weinig bruikbaar. Bovendien zijn
diagnostische classificaties op de Cartesiaanse tweedeling van
lichaam en geest gebaseerd, hetgeen zeker niet aansluit bij veel
vluchtelingen en migranten. Ook de introductie van ‘culture
bound syndromes’ heeft weinig nut voor bepalen van adequate
behandeling. (Knipscheer en Kleber 1997) In Nederland
wordt vaak geen rekening gehouden met culturele achtergrond
en dat leidt vaak tot ten onrechte te zware diagnose. Incidentie
van schizofrenie bij migranten uit Suriname, Nederlandse
Antillen en Marokko is verontrustend hoger, terwijl tegen de
verwachting in nauwelijks ernstige depressies worden
vastgesteld. Verklaring hiervoor ontbreekt.
Samenvatting
Ondanks initiatieven uit het verleden om het zorgaanbod in de
geestelijke gezondheidszorg te interculturaliseren, is er nog
geen sprake van een samenhangend beleid. Initiatieven zijn
sterk afhankelijk van (toevallige) plaatselijke omstandigheden
en de interesse van personen. Het gebrek aan een
samenhangend beleid hangt ook samen met gebrek aan een
gezamenlijk gedeelde visie over wat interculturele psychiatrie
moet zijn. Dit heeft ook gevolgen voor werkwijze en de
organisatievorm die men kiest. Interculturele geestelijke
gezondheidszorg krijgt dan ook op dit moment op
verschillende manieren inhoud en vorm.
Knelpunten in de zorgverlening doen zich voor bij de
herkenning van de klacht en het stellen van de diagnose en de
behandelwijzen. Communicatieproblemen en te weinig
rekening houden met de culturele context van cliënten zijn de
belangrijkste bronnen van veel misverstanden en hebben
gevolgen voor de geschiktheid van gangbare behandelwijzen.
De recente initiatieven door GGZ Nederland en de stichting
IGGZ, als ook de in oprichting zijnde kenniscentra laten zien
dat de noodzaak tot interculturalisatie in het veld van de ggz
gevoeld wordt. Dat in gezamenlijke en ook samenbindende
initiatieven de kracht van de vooruitgang van het
interculturalisatieproces wordt gezocht, is een gunstige
ontwikkeling.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 21
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 22
3
Feiten over verschillen in zorggebruik
3.1
Inleiding
Inleiding
In dit hoofdstuk, bedoeld als ‘naslagwerk’, worden de
resultaten van de literatuurstudie naar het zorggebruik per
sector en zo mogelijk per allochtone groep cliënten behandeld.
3.2
Ambulante ggz
Antillianen en Arubanen
Volgens Wierdsma en Uniken Venema (1996) komen
Antillianen en Arubanen nauwelijks in de ambulante ggz. In
Rotterdam e.o. vormen de nieuwe cliënten (jaarincidentie)
0,5% van de populatie RIAGG-cliënten (vergeleken met het
aandeel in de regiobevolking van 1,4%, is dat een gering
percentage). Ook de jaarprevalentie (het aantal patiënten in
zorg) voor Antillianen is relatief laag, namelijk 16.3 per 1000
inwoners. Voor autochtonen bedraagt de prevalentie 31,7. In
de Haagse RIAGG’s vormen Antillianen en Arubanen 1,1 %
van de cliënten (May, 1997).
Surinamers
Het aandeel van Surinaamse cliënten in de ambulante ggz
verschilt per regio. In de meeste RIAGG’s zijn ze
ondervertegenwoordigd ten opzichte van hun aandeel in de
bevolking, zoals bijvoorbeeld in de regio Rotterdam
(Wierdsma en Uniken Venema, 1996). Surinamers komen daar
in vergelijking met autochtone Nederlanders minder in zorg,
maar de cijfers zijn hoger dan die van Antillianen en
Arubanen. De jaarincidentie voor Surinamers is 9,5. De
jaarprevalentie voor Surinamers in de regio is 22.3 per 1000
inwoners. In de RIAGG’s in Rotterdam e.o. vormen
Surinamers 3,1 % van de cliënten, na autochtone
Nederlanders de grootste groep. Ook in de Haagse RIAGG’s
(May, 1997) vormen ze na autochtone cliënten de grootste
cliëntengroep (7,5%). In de RIAGG Rijnmond Noord West in
Rotterdam (Vissers, 1996) blijkt het prevalentiecijfer voor
Surinamers (47,2) in 1993 duidelijk lager te liggen dan voor
autochtone Nederlanders (63,7). In afwijking van deze trend
blijken in de RIAGG Westelijk Utrecht Surinamers
oververtegenwoordigd ten opzichte van hun aandeel in de
bevolking van die regio (Langendoen, 1995).
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 23
Marokkanen
Wierdsma en Uniken Venema (ibid) vonden in Rotterdam een
jaarincidentie voor Marokkanen van 16,7 ten opzichte van
14.3 voor autochtonen. Naar verhouding stromen dus veel
Marokkanen de ambulante ggz in. Dit wil echter niet zeggen
dat het gebruik van ambulante ggz ook hoger ligt dan dat van
autochtonen. De jaarprevalentie blijkt namelijk beduidend
lager te liggen dan die van autochtonen (respectievelijk 21.5
versus 31,7). De beschikbare literatuur suggereert dat
Marokkanen in de ambulante ggz ondervertegenwoordigd zijn.
In de Haagse RIAGG’s (May, ibid) vormen Mediterrane c.q.
Marokkaanse cliënten 2,6% van de cliënten. Dit percentage is
lager dan op grond van de bevolkingsgegevens uit die regio
verwacht mag worden. Ook hier geldt dat er sterke regionale
verschillen bestaan in de mate waarin Mediterrane c.q.
Marokkaanse cliënten hun weg naar de RIAGG weten te
vinden. In Rotterdam vormen zij 2,9% van de totale
cliëntenpopulatie, tegenover een aandeel in de bevolking van
2,3%. Hetzelfde geldt voor Utrecht (Langendoen, 1995). Vaak
wordt vermeld dat veel Marokkanen slechts een éénmalig
contact hebben met de RIAGG. In de Haagse RIAGG’s
bijvoorbeeld heeft bijna een kwart van de Mediterranen c.q.
Marokkanen slechts één ggz contact.
Turken
De Rotterdamse cijfers over de ambulante ggz voor Turken
wijken opmerkelijk af van de cijfers voor de eerder besproken
groepen. Wierdsma en Uniken Venema (ibid) vonden de
hoogste incidentie voor Turken, namelijk 18.3 per 1.000
inwoners. De jaarprevalentie voor Turken bedraagt 25.1 per
1.000 inwoners. Het Rotterdamse onderzoek laat zien dat de
initiële toegang tot de ambulante ggz (uitgedrukt in
incidentiecijfers) voor Turkse Nederlanders groter is dan voor
autochtone Nederlanders. (1996) en Lamers (1992) komen
overigens op incidentiecijfers die voor Turken even hoog zijn
als voor autochtone Nederlanders. Het ggz -gebruik
(uitgedrukt in prevalentiecijfers) blijft daarentegen duidelijk
achter bij het gebruik van de ggz door het autochtone
bevolkingsdeel. In de Haagse RIAGG’s zijn slechts 2,6% van
de cliënten van Turkse origine. Dit is lager dan op grond van
de bevolkingsgegevens uit het gebied verwacht mag worden.
De percentages variëren tussen van 0,8% (CBS, 1991) tot 5%
(Lamers, 1992). Bijna een kwart van de Turken heeft slechts
één contact. (May, 1997).
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 24
Van alle ggz-instellingen hebben de Rotterdamse RIAGG’s
het hoogste percentage allochtone cliënten in zorg (Wierdsma
en Uniken Venema, 1996). Uit de analyse van de
registratiegegevens van de Haagse RIAGG’s blijkt 21% van de
totale cliëntenpopulatie in de periode van 1989 tot 1992
allochtoon te zijn (in dit geval gedefinieerd als personen) die
niet als Nederlander staan geregistreerd in het RIAGG
Informatie Systeem. 13,9% blijkt migrant (Surinamers,
Turken, Mediterranen, Marokkanen, Antillianen en
Arubanen). De grootste groep cliënten bestaat uit autochtone
Nederlanders (78,9 %), gevolgd door Surinamers (7,5 %),
Turken (2,6 %), Mediterranen c.q. Marokkanen (2,6 %),
Indonesiërs en Indische Nederlanders (1,9 %) en tenslotte
Antillianen en Arubanen (1,1 %). De Haagse RIAGG’s zien,
relatief gesproken, meer allochtone cliënten (21%) dan het
landelijk gemiddelde. Dit neemt niet weg dat het aandeel van
Mediterranen, Marokkanen en Turken lager is, dan op grond
van de bevolkingsgegevens uit het verzorgingsgebied verwacht
mag worden. Vergeleken met schattingen van het aantal
allochtone cliënten bij de Haagse RIAGG’s in 1985 (ca. 190),
is het aantal allochtonen in 1992 zeer groot: 2.239 (een
toename van 1.000%). Omdat er in de onderzoeksperiode
nauwelijks sprake is van een toename van het totaal aantal
allochtone inschrijvingen, moet worden aangenomen dat deze
stijging zich vooral heeft afgespeeld in de eerste jaren van het
migrantenbeleid (May, 1997).
In de Haagse RIAGG’s vormen Surinamers in alle afdelingen
de grootste groep allochtone cliënten. Het hoge percentage
Mediterranen en Marokkanen, Turken en Surinamers bij de
afdelingen Sociale Psychiatrie valt op. Opmerkelijk is ook dat
een relatief groot deel van het totale aantal migranten (44,0%)
bij de afdeling Sociale Psychiatrie ingeschreven is, tegenover
27,5 % autochtonen. Deze laatsten zijn relatief meer (33,4%)
ingeschreven bij de afdelingen Psychotherapie (May, 1997). In
het registerbulletin SOGG/GGD Rotterdam wordt een hoog
percentage (16,7%) cliënten uit de migrantengroepen bij de
volwassenenafdelingen van de RIAGG’s vermeld (Migranten
in de Rotterdamse ggz , Register bulletin, 1994). De gegevens
zijn van 1991. Langendoen (1995) heeft ook gevonden dat
binnen de RIAGG Westelijk Utrecht (RWU) het meest
allochtone cliënten bij de afdelingen volwassenen en bij het
crisiscentrum ingeschreven zijn. Het minst bevinden de
allochtone cliënten zich op de afdeling ouderen.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 25
De prevalentiecijfers (het aantal mensen in zorg) verschillen
per regio. De Haan (1993) constateert dat er in 17 RIAGG’s
(overwegend buiten de randstad) sprake is van een relatieve
ondervertegenwoordiging van allochtonen, vier RIAGG’s (in
de randstad) kennen een oververtegenwoordiging, en bij de
overige blijkt er geen verschil te bestaan (In: de Jong, 1996).
Uit het onderzoek van Langendoen (1995) in de RIAGG
Westelijk Utrecht (RWU) blijkt ook dat allochtonen en
asielzoekers (5,1%) oververtegenwoordigd zijn in vergelijking
met hun inwonertal in het werkgebied (2,2%). De grootste
allochtone cliëntgroepen binnen het RWU zijn de
Marokkanen, Surinamers en asielzoekers.
Veel allochtone cliënten komen in contact met de RIAGG via
de crisisdienst. Mengistu (1999) vermeldt dat 36% van de
cliënten van de crisisdienst Amsterdam Oost en Zuidoost
allochtoon is. Surinamers vormen met 13% de grootste groep,
gevolgd door Marokkanen met 5%. Het crisiscontact verloopt
via het politiebureau. Van alle politiebureaucontacten vormen
de allochtonen met 54% de grootste groep. Ze komen ook
vaker naar de crisisdienst dan autochtone cliënten.
Mengistu (ibid) vindt in haar onderzoek bij allochtonen een
percentage van 57% aanpassingsstoornissen tegenover een
autochtoon percentage van 19%. Van alle stemmings- en
angststoornissen zijn autochtonen met 66%
oververtegenwoordigd (het percentuele aandeel van
allochtonen is 28%). Van alle psychotisch gestoorde cliënten is
40% allochtoon en 34% autochtoon.
Sekseverschillen
Op basis van de gegevens van de Haagse RIAGG’s en de
Amsterdamse RIAGG Zuid-Oost lijkt het erop alsof in het
vooral de Antilliaanse en Arubaanse vrouwen zijn die hulp
zoeken. In de leeftijdscategorie 20-64 jaar zijn de vrouwen ten
opzichte van de mannen oververtegenwoordigd en meestal
zijn dit vrouwen met een gezin. (May, 1997; Goetstouwers,
1995). Van de ingeschreven Surinaamse RIAGG-cliënten in
Rotterdam is bijna tweederde vrouw en eenderde man. In de
leeftijdscategorie 20-64 jaar zijn vrouwen ten opzichte van
mannen oververtegenwoordigd. Gegevens van de RIAGG
Zuid-Oost Amsterdam geven een ander beeld. Er melden zich
evenveel Surinaamse mannen als vrouwen aan. Van de
Surinaamse vrouwen melden zich vooral alleenstaande
moeders aan met een sociale uitkering als inkomstenbron
(Goetstouwers, 1995). Een en ander contrasteert scherp met
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 26
de oververtegenwoordiging van juist de mannelijke cliënten uit
de Marokkaanse en Turkse bevolkingsgroepen, te weten ruim
twee maal zoveel als Turkse en Marokkaanse vrouwen. Dit
houdt mogelijk verband met het gegeven dat Marokkaanse
vrouwen, om zich te kunnen aanmelden, afhankelijk zijn van
hun man. Dit zou kunnen betekenen dat de drempel voor hen
te hoog is (Goetstouwers, 1995).
Opmerkelijk is de bevinding van Goetstouwers (1995) in de
RIAGG Zuid-Oost dat op Antillianen en Arubanen na,
allochtone mannen gemiddeld meer sessies krijgen
aangeboden (gemiddeld 6,3 sessies bij de mannen tegen
gemiddeld 2,8 sessies bij vrouwen). Het is denkbaar dat de
klachten van mannen ernstiger zijn, als ernstiger worden
gezien of dat men de klachten van de mannen serieuzer
neemt. Mogelijk speelt hier ook een rol dat hulpverleners het
lastiger vinden om bij mannen de behandeling te beëindigen.
Omdat, zoals inmiddels bekend, de drempel voor vrouwelijke
cliënten kennelijk lager is, is het natuurlijk ook mogelijk dat
vrouwen eerder met psychische klachten naar de RIAGG en
daarom minder behandelsessies nodig hebben.
Langendoen (1995) stelt vast dat allochtone vrouwen vaak niet
verder komen dan de intake. Verder is het een gegeven dat
allochtone vrouwen gemiddeld minder lang in behandeling
zijn bij de RIAGG dan autochtone vrouwen. Op de
polikliniek psychiatrie zijn allochtone vrouwen nauwelijks te
vinden. Het lijkt erop dat allochtone vrouwen het contact
nogal eens voortijdig afbreken om zich opnieuw aan te melden
als de problemen weer acuut worden. Er zijn belangrijke
verschillen in het zorggebruik van de vier groepen allochtone
vrouwen. Marokkaanse vrouwen maken het minst gebruik van
de
RIAGG. In 1993 hebben 19 per 1.000 Marokkaanse vrouwen
contact met een RIAGG gehad. Bij de Turkse vrouwen was
dit aantal 23 per 1.000. Van de Surinaamse, Antilliaanse en de
autochtone vrouwen hebben 27 per 1.000 contact met een
RIAGG in Amsterdam gehad. Bij de Haagse RIAGG’s ligt die
verdeling anders. In vergelijking met autochtone vrouwen
komen hier gemiddeld per jaar per 1.000 vrouwen veel meer
allochtone vrouwen (respectievelijk 16 en 27). Maar ook hier
zijn heel weinig Marokkaanse vrouwen ingeschreven (May,
1997).
Het algemeen maatschappelijk werk
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 27
Het aantal allochtone vrouwen (cliëntsystemen) dat in 1993 in
behandeling kwam bij amw-instellingen in Amsterdam
bedraagt 30,2% van alle in behandeling genomen vrouwen
(cliëntsystemen). Dit is meer dan twee keer het aantal
allochtone vrouwen, dat in hetzelfde jaar contact heeft gehad
met de RIAGG. Ten Have e.a. (1996) concluderen dan ook
dat het amw een belangrijke zorginstelling voor allochtone
vrouwen is. Vergeleken met autochtone vrouwen heeft de
groep van allochtone vrouwen 1,5 keer hogere kans om bij het
amw terecht te komen. De incidentie voor Surinaamse (59 per
1000) en Antilliaanse (53 per 1000) vrouwen in 1993 was het
hoogste. De incidentie voor autochtone vrouwen was veel
lager (32 per 1000). Het aandeel allochtone vrouwen in de
gehele vrouwelijke bevolking van Amsterdam is 18,4%. Het
blijkt dat alle allochtone groepen boven gemiddeld gebruik
maken van de hulp van het amw in verhouding tot hun
aandeel in de Amsterdamse bevolking. Surinaamse en
Antilliaanse/Arubaanse vrouwen maken het meest gebruik van
het amw. De conclusie van de auteurs is dat het amw een
relatief lage drempel voor allochtonen heeft.
Vrouwenopvangcentra
Het aantal Surinaamse, Antilliaanse/Arubaanse, Turkse en
Marokkaanse vrouwen dat opgenomen wordt (in 1993) in de
vier Amsterdamse vrouwenopvangcentra bedraagt 26,8% van
alle opgenomen cliënten. Hun aandeel in de gehele
vrouwelijke bevolking van Amsterdam is 18,4%. Dit wijst dus
op een sterke oververtegenwoordiging van allochtone
vrouwen in de intramurale maatschappelijke zorg. In de
stichting Algemene Fiom-hulpverlening Regio Amsterdam
(AFRA) worden procentueel nog meer allochtone vrouwen
opgenomen, namelijk 36,4%. De allochtone vrouwen hebben
ook een relatief langduriger verblijf in vergelijking met
Nederlandse vrouwen. Niet alle allochtone groepen worden
meer dan gemiddeld opgenomen in deze instellingen. Turkse
vrouwen zijn ondervertegenwoordigd en vormen een
uitzondering op deze regel. Jaarlijks worden er nog geen twee
per 1000 Turkse vrouwen, woonachtig in Amsterdam,
opgenomen in een vrouwenopvangcentrum. In de
vrouwenopvang valt vooral het hoge percentage Marokkaanse
vrouwen op en in iets mindere mate Antilliaanse/Arubaanse
vrouwen. Vergeleken met Nederlandse vrouwen hebben
Marokkaanse vrouwen driemaal, en Antilliaanse/Arubaanse
vrouwen tweemaal zoveel kans om opgenomen te worden in
een van de vier Amsterdamse vrouwenopvangcentra.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 28
Weinig contacten
In Rotterdam blijken allochtone cliënten, met name
Surinamers, vaker (meer dan 60 %) alleen éénmalig contact te
hebben met de ggz . Voor autochtonen ligt dit percentage
boven de 50 %. Ook in de Haagse RIAGG’s (May, 1997) valt
het grote aantal allochtonen op met slechts een éénmalig
contact (21,9%). Dat percentage ligt voor autochtone cliënten
lager (18,8%). Ook het aandeel van allochtone cliënten dat
minder dan vijf contacten (58,1%) heeft is bepaald groter dan
het autochtone deel (52,9%). Hetzelfde doet zich voor bij de
afdeling psychotherapie. In het onderzoek van Langendoen
(1995) in RIAGG Westelijk Utrecht kwam daarentegen geen
significant verschil naar voren tussen het aantal contacten van
allochtonen (gemiddeld 8,5%) en autochtonen (gemiddeld
11,9) vinden. Wel bleek de inschrijvingsduur opmerkelijk
korter bij allochtone cliënten (gemiddeld 6,3 maanden
tegenover gemiddeld 9,8 maanden).
Leeftijdsopbouw
Allochtone cliënten in de ambulante ggz zijn significant jonger
dan autochtone cliënten. Langendoen (1995) vond een
gemiddelde leeftijd van 30,6 jaar voor allochtone cliënten
binnen de RWU, terwijl de niet-allochtone cliënten een
gemiddelde leeftijd van 45,4 jaar hebben. In de
leeftijdscategorie 0-19 jaar komen relatief meer allochtonen
(en migranten) dan autochtonen naar de Haagse RIAGG’s
(May, 1997). Ruim 56% van de inschrijvingen onder de
allochtonen is ouder dan 20 en jonger dan 40 jaar. Bij de
migranten is dit percentage nog hoger (61,6%). In alle
leeftijdscategorieën zijn meer vrouwen dan mannen
ingeschreven. Per bevolkingsgroep zijn er echter enkele
opvallende verschillen. Bij Mediterranen en Marokkanen is er
in vergelijking met de leeftijdscategorie van 0 tot 19 jaar een
sterke ondervertegenwoordiging van vrouwen te zien in de
leeftijdscategorie van 20 tot 64 jaar. Met name in de
leeftijdscategorie van 20 tot 64 jaar zijn Surinaamse,
Antilliaanse en Arubaanse vrouwen ten opzichte van de
mannen oververtegenwoordigd. Bij de Turkse
bevolkingsgroep is de geslachtsverhouding naar leeftijd bijna
gelijk.
3.3
Intramurale ggz
Antillianen en Arubanen
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 29
De zorg voor Antillianen begint vaker met een opname in de
intramurale ggz en er is ook sprake van een hoger aantal
heropnames (Wierdsma en Uniken Venema, 1996).
Surinamers
In vergelijking met andere etnische groepen worden relatief
veel Surinaamse Nederlanders opgenomen (Wierdsma en
Uniken Venema, 1995; Uniken Venema & Wierdsma, 1993;
Selten & Sijben, 1994). De zorg begint vaker, met voorbijgaan
aan ambulante zorg, met een opname en ook het percentage
heropnames is relatief hoog (11,6%). Volgens Dekker e.a.
(1996) worden in vergelijking met de andere etnische groepen
veel Marokkanen en Surinamers in de leeftijdscategorie van 18
tot 39 jaar opgenomen in de psychiatrische ziekenhuizen in
Amsterdam. Uit hetzelfde onderzoek blijkt dat het aantal
vrijwillige opnames bij de Surinaamse patiënten (80%)
significant lager is dan dat aantal bij autochtone cliënten
(90%).
Marokkanen
In Rotterdam komen Marokkaanse cliënten in vergelijking met
andere allochtone groepen, met uitzondering van de Turkse
groep, minder in zorg in de intramurale ggz (Wierdsma en
Uniken Venema, 1996). In de psychiatrische ziekenhuizen in
Amsterdam worden, zoals al vermeld, in vergelijking met de
andere etnische groepen echter meer Marokkanen en
Surinamers in de leeftijdscategorie 18-39 jaar opgenomen
(Dekker e.a., 1996).
Turken
Turkse mannen (1%) worden in vergelijking met autochtone
cliënten (2,5%) minder in de intramurale ggz opgenomen
(Wierdsma en Uniken Venema, 1995; Dekker e.a., 1996). Voor
Turkse vrouwen geldt dat in nog sterkere mate (Ten Have,
Rodrigues en Bijl, 1996).
In de intramurale ggz in Amsterdam zijn allochtonen
ondervertegenwoordigd. In de Jaaroverzichten 1994 en 1995
van de ggz Amsterdam wordt gesproken van respectievelijk
21,9% en 23,7% allochtone cliënten. Deze cijfers hebben
betrekking op opnames in APZ, PAAZ, RIBW en K&Jinstellingen. Dit lijkt een aanwijzing voor onderconsumptie
door allochtone groepen, aangezien het aandeel eerste en
tweede generatie allochtonen onder de Amsterdamse
bevolking in de twee jaren op 40% en 41,9% wordt geschat.
Ook in het Jaaroverzicht van 1996 is er sprake van
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 30
onderconsumptie door allochtonen. Bij deze cijfers moet
worden opgemerkt dat de PIGGZ-registratie
(Patiëntenregister Intramurale Geestelijke Gezondheidszorg)
niet specificeert naar nationaliteit of etniciteit. Vermoedelijk is
er dan ook sprake van onderrapportage. De auteurs menen dat
de intra- en semimurale ggz een relatief hoge drempel hebben
voor allochtone cliënten (Jaaroverzicht ggz Amsterdam, 1994;
1995; 1996). Deze bevindingen worden in landelijk onderzoek
van Selten en Sijben (1994) gecorroboreerd, maar door
Dekker e.a.(1996) niet bevestigd. De laatste auteurs vinden
juist een verhoogde opnamekans voor allochtone cliënten.
Intramurale bias voor Surinamers en Antillianen?
In Rotterdam komt het grootste deel van de cliënten geboren
in Turkije, Marokko of op de Kaap Verdische Eilanden via de
RIAGG voor het eerst in contact met de ggz . Naar
verhouding worden Surinamers en Antillianen vaker bij het
eerste ggz -contact opgenomen in een psychiatrisch
ziekenhuis. De ambulante kontakten blijven, zoals hierboven
al werd besproken, vaak beperkt tot 1 of een gering aantal
kontakten. Dat wil zeggen dat met name voor Surinaamse en
Antilliaanse mannen de zorg naar verhouding vaker met een
opname in een psychiatrisch ziekenhuis begint. Ook de
Amsterdamse cijfers suggereren dat er in zekere zin sprake
zou kunnen zijn van een ‘intramurale bias’. Van de allochtone
cliënten in de Amsterdamse ggz wordt 64% kortdurend
klinisch behandeld en 24% in het Crisiscentrum. Voor
autochtone Nederlanders betreft dit respectievelijk 58% en
15%. Daarbij maken allochtone cliënten minder gebruik van
andere ggz-functies. Het aandeel allochtone cliënten is het
grootst in de kortdurende klinische behandeling (24%) en in
het Crisiscentrum(32%).
Gedwongen opnames
De Jong (1996) wijst er op dat er weinig bekend is over de
factoren die samenhangen met de opnamekans van allochtone
cliënten. Het is wel duidelijk dat migranten vaker met een
juridische maatregel worden opgenomen (Dekker e.a., 1990;
1997; Uniken Venema en Wierdsma, 1993) en dat er vaker
‘bedreiging van anderen’ aan de orde was (34% van alle
opnames, tegenover 16% bij autochtone cliënten). Ook in de
Jaaroverzichten van ggz Amsterdam (1994; 1995) worden
aanzienlijk meer onvrijwillige opnames gemeld bij allochtone
cliënten dan bij autochtonen, zij het dat percentages voor de
verschillende allochtone cliëntengroepen nog aanmerkelijk
verschillen (in 1994 als volgt: Surinamers: 29%; Antillianen:
56%; Turken: 34%; Marokkanen: 18%, autochtone
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 31
Nederlanders: 18%). De auteurs van het Jaaroverzicht 1995
ggz Amsterdam wijzen er overigens terecht op dat bij de
interpretatie van dit type data rekening gehouden moet
worden met de gemiddeld lagere leeftijd van allochtone
cliënten en de oververtegenwoordiging van mannen. Jonge
mannen worden immers over het algemeen vaker onvrijwillig
opgenomen.
Een tweede in het oog springende opnamefactor is natuurlijk
het relatief grote aantal allochtone cliënten dat op grond van
psychotische stoornissen c.q. de diagnose schizofrenie wordt
opgenomen (Jaaroverzicht 1995 ggz Amsterdam). Zo komt de
diagnose schizofrenie onder opgenomen Surinaamse mannen
(58%) en Antilliaanse mannen (63%) veel meer voor dan bij
autochtone mannen (38%). Soortgelijke bevindingen geven
Dekker e.a., 1997 voor Surinaamse mannen (61%) en Selten
en Slaets (1997) voor Antilliaanse mannen. Bij dit alles nemen
Turkse ggz - cliënten overigens een afzonderlijke plaats in met
juist veel minder gevallen van schizofrenie (14%) en meer
neurotische stoornissen (Dekker e.a., 1996).
Verder lijkt er in vergelijking met autochtone cliënten sprake
van een hoger percentage heropnames (De Jong, 1996).
Opmerkelijk is ook dat allochtone cliënten vaker door de
RIAGG worden verwezen. (Jaaroverzicht 1995 ggz
Amsterdam). Dit is met name voor vrouwen het geval. Ook
hier doet zich een afwijkend patroon voor bij Turkse ggz cliënten. Deze worden juist vaker vanuit het algemeen
ziekenhuis verwezen. Dit gegeven komt overeen met de
hypothese dat Turken met psychische problemen zich in
vergelijking met de andere bevolkingsgroepen vaker wenden
tot de somatische zorg dan tot de ggz . (Knipscheer en Kleber,
1994).
Sekseverschillen
Ten Have en Bijl (1997) vermelden dat de hulpverleners in de
extramurale zorg, in het bijzonder de RIAGG’s in Amsterdam
meer allochtone vrouwen in behandeling krijgen dan hun
collegae in de intramurale psychiatrie. Van de allochtone
bevolking komen meer mannen in zorg bij een intramurale
ggz-instelling (Jaaroverzicht ggz Amsterdam, 1995, 1996). In
1995 bleek van de autochtone cliënten in kortdurende
behandeling 48% man, tegenover 62% van de allochtone
cliënten (de cijfers voor 1996 zijn soortgelijk). Bij Turks en
Marokkaanse cliënten is het aandeel van de mannen nog
groter, respectievelijk 67% en 75%. Demografisch gezien is
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 32
het aantal mannen in deze groepen ook groter dan vrouwen,
maar ondanks dit gegeven, zijn zij oververtegenwoordigd in de
klinische sector. Ook uit het onderzoek van Ten Have e.a.
(1996) in Amsterdam, blijkt dat allochtone vrouwen
vergeleken met autochtone vrouwen minder gebruik maken
van intramurale en semimurale ggz -instellingen en verblijven
er ook korter. In 1993 was het percentage opgenomen
allochtone vrouwen 8, 5% van alle opgenomen vrouwen in
Amsterdam, terwijl hun deel uit de Amsterdamse bevolking
18,4% is. Er zijn grote verschillen tussen de allochtone
groepen onderling. Turkse vrouwen maken het minst gebruik
van de intramurale ggz -instellingen, minder dan 1 per 1.000
Turkse vrouwen wordt jaarlijks opgenomen in Amsterdam.
Voor de Surinaamse, Antilliaanse en Marokkaanse vrouwen is
dit cijfer 3 per 1.000. Vergeleken met autochtone vrouwen
hebben alle allochtone vrouwen samen bijna drie keer minder
kans om opgenomen te worden.
3.4
Jeugdzorg
Het gebruik van de Rotterdamse ggz door jonge allochtonen
ziet er conform Wierdsma en Uniken Venema (1996) als volgt
uit:
Jaaraantal patiënten uit de registerregio (exclusief
dubbeltellingen) in 1991 naar etnische herkomst per 1000
van de bevolking
Leeftijd
Ned
Ma
Tu
KV
Na
Sur
Ov.
0-17
19.2**
12.2*
10.3*
36.7
33.0
55.6
31.4
*
Per 1000 inwoners van de bevolking t/m 17 jaar naar
nationaliteit
**
Herberekend voor in Nederland geboren Marokkanen en
Turken t/m 17 jaar (zij zijn niet meegenomen in deze
groep). Ned=Nederland; Ma=Marokko; Tu=Turkije;
KV=KaapVerdische eilanden; NA=Nederlandse Antillen;
Sur= Suriname; Ov=overigen (waaronder: Europa,
Amerika, Azië, enz.)
De tabel laat zien dat Turkse en Marokkaanse jongeren minder
contacten hebben met de ggz dan de overige etnische groepen.
Surinaamse, Kaapverdiaanse of Antilliaanse jongeren
daarentegen maken opvallend vaker gebruik van de ggz .
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 33
Daarmee zou het ggz -gebruik van groepen allochtone
jongeren verrassend genoeg spiegelbeeldig zijn aan het gebruik
van ggz door volwassen allochtonen. Hierbij moet worden
aangetekend dat de cijfers van laatstgenoemde groepen
mogelijk zijn overschat door de manier van registreren.
Denkbaar is dat in een aantal gevallen herkomst van jongeren
die in Nederland geboren zijn en de Nederlandse nationaliteit
hebben als etnisch zijn aangemerkt. Daardoor zouden de
Surinaamse, Kaapverdiaanse en Antilliaanse jongeren wel in
het Psychiatrisch Casusregister, maar niet in de
bevolkingsgegevens als migrant worden geteld. Wanneer dat
zo is, komt het prevalentiecijfer voor 0-17 jarigen natuurlijk
lager uit en zou het spiegelbeeldig zorggebruik mogelijk een
artefact kunnen zijn van de gebrekkige en niet-uniforme
registratie.
Uit de analyse van registratiegegevens van cliënten bij de
Haagse RIAGG’s blijkt dat allochtone cliënten (Marokkanen,
Turken, Surinamers, Antillianen, Arubanen, Mediterranen,
Indische Nederlanders en Indonesiërs) relatief jonger zijn dan
de Nederlandse cliënten. In de leeftijdscategorie van 0 tot 9
jaar komen relatief meer allochtonen voor dan in de overige
leeftijdscategorieën. Van alle autochtone cliënten is 10,5%
tussen de 0 en 19 jaar oud, terwijl het percentage allochtonen
in die leeftijdscategorie 18,7% bedraagt. Allochtonen zijn
binnen de Haagse RIAGG's dus beter vertegenwoordigd in de
categorie van 0 tot 19 jaar in vergelijking met de overige
leeftijdscategorieën. Echter op grond van de
bevolkingsgegevens zou verwacht mogen worden dat er nog
meer allochtonen in deze leeftijdcategorie bij de RIAGG’s
ingeschreven zouden staan. De allochtone bevolking in Den
Haag bestaat namelijk voor 39% uit mensen die jonger zijn
dan 20, terwijl het percentage inschrijvingen in deze categorie
18,7% is (May, 1997).
Volgende tabel geeft een overzicht van de percentages
jeugdige cliënten naar etnische herkomst en geslacht.
Ongeveer driekwart van de 0- tot 19 jarigen van zowel de
mannelijke als van de vrouwelijke cliënten is van autochtone
herkomst. Bijna een derde in deze leeftijdscategorie is
allochtoon. Ongeveer eenvijfde bestaat uit Marokkanen,
Turken, Surinamers, Antillianen, Arubanen en Mediterranen,
Indische Nederlanders en Indonesiërs.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 34
Percentages cliënten in de leeftijdscategorie 0 tot 19 jaar
naar etnische herkomst en geslacht
0-19 jaar
M%
V%
71,5
69,5
Mediterranen/Marokkanen
3,7
4,3
Indonesiërs/Indische Ned.
1,6
0,6
10,6
12,1
Antillianen/Arubanen
2,1
1,9
Turken
4,5
4,6
Anders
5,7
7,1
Totaal
100
100
Allochtonen
8,4
30,5
21,1
22,8
Nederlanders
Surinamers
(alle niet-Nederlanders)
Migranten
(uit doelgroepenlanden)
De oververtegenwoordiging van Surinaamse jongeren wordt
ook in onderzoek van Langendoen (1995) bevestigd. Konijn
en Schuur (1992) vonden onder 205 jeugdige cliënten (0-23
jaar) van vijf verschillende RIAGG's verspreid over Nederland
een percentage van 18% allochtone cliënten. Dit betreft vooral
jeugdigen van Marokkaanse, Turkse of Surinaamse afkomst.
Ook hier lijkt sprake te zijn van een ‘Randstadeffect’. De
RIAGG Amsterdam Zuid/Nieuw-West ziet het grootste
aantal allochtone jongeren (43%), in Den Haag is het 16%,
RIAGG Groningen en Maastricht zien het geringste aantal
(2% resp. 3%).
Over de intramurale kinder- en jeugdpsychiatrie zijn vrijwel
geen gegevens bekend. Op grond van SIGRA gegevens (1996)
over de kinder- en jeugdinstellingen in Noord-Holland lijkt er
sprake van afwezigheid van allochtone jongeren. Vier procent
bestond uit jongeren uit Afghanistan, Marokko, Suriname,
Egypte en Spanje. Omdat er enkel naar nationaliteit en niet
naar etniciteit wordt geregistreerd, zou dit een artefact kunnen
zijn.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 35
Uit gegevens van de SRJV (in: SCP, 1998) blijkt dat er, in
tegenstelling tot de jeugd-ggz, verhoudingsgewijs veel
allochtone jeugdigen gebruik maken van jvh-voorzieningen.
Dit geldt vooral voor de landelijke residentiële voorzieningen,
waaronder de justitiële voorzieningen, waar zij een aandeel
vormen van 37%.
Gebruik van jvh1 voorzieningen op landelijk niveau, 1996
Dagbehand
eling
Aantal
Ambulant
Pleegzorg
Residentieel
8879
3211
884
2210
Allochtoon2(%)
25
25
23
37
Autochtoon
(%)
75
75
77
63
7
3
7
4
Onbekend (%)
1
2
Jeugdhulperlening: Kindertelefoons, JAC’s, Crisisopvangcentra,
Begeleid wonen projecten, Tehuizen voor opvoeding en
verzorging. Jeugdbescherming: gezinsvoogdij en Justitiële
Jeugdinrichtingen. Daarnaast zijn er instellingen die niet
gefinancierd worden uit de doeluitkering JHV, maar wel bevoegd
zijn om jeugdigen uit huis te plaatsen, zoals RIAGG’s, Raad voor
de kinderbescherming, SPD’en, verschillende ziekenhuizen en
amw-instellingen.
Als allochtoon zijn hier benoemd alle jeugdigen die zelf, of
waarvan één van de ouders, in een van de doelgroepenlanden zijn
geboren. Dit zijn landen die potentieel doelgroep zijn van het
achterstandsbeleid.
In de landelijke jvh-voorzieningen is de verhouding tussen
autochtone en allochtone jeugdigen in 1996 als volgt: 68 %
autochtonen en 28% allochtonen (4 % behoorde tot de
overige ‘rijke’ landen). Van die 28% allochtonen in de jvh is
28% Surinaams, 20% Marokkaans, 12% Antilliaans en 8%
Turks (overige 33% is afkomstig uit Indonesië, Colombia,
Kaapverdië, Joegoslavië, Dominicaanse republiek en nog
overige landen). Het percentage allochtonen in de jvh is dus
onevenredig groot in vergelijking met de aantalen allochtonen
in de bevolking. De weg naar de jvh lijken deze groepen wel te
vinden. Uit de cijfers van de SRJV blijkt echter dat
allochtonen relatief minder snel in aanraking komen met
vrijwillige hulpverlening, maar relatief vaker te maken krijgen
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 36
met gedwongen hulpverlening zoals Onder Toezicht Stelling
(OTS).
3.5 Ouderenzorg
Er is weinig bekend over het gebruik van ambulante
ouderenzorg door allochtonen. De schaarse gegevens
indiceren een bepaald gering zorggebruik. Zo treft
Langendoen (1995) in de RIAGG Westelijk Utrecht bij een
percentage van migranten en asielzoekers in het
cliëntenbestand 1995 van 5,1 %, welgeteld 1 Surinamer op
afdeling ouderen in behandeling aan. Wierdsma en Uniken
Venema (1996) laten zien dat oudere allochtonen niet of
nauwelijks gebruik maken van de Rotterdamse ggz. De enige
groep oudere allochtonen die als cliënt is ingeschreven bestaat
uit Surinamers, maar ook zij zijn ondervertegenwoordigd
vergeleken met autochtone ouderen. Opmerkelijk genoeg
blijken er geen oudere Marokkanen, Turken, Kaapverdianen
of Antillianen ingeschreven geweest te zijn.
Jaaraantal patiënten uit de registerregio (exclusief
dubbeltellingen in 1991 naar etnische herkomst (per 1000
van de bevolking)
Ned
Ma
Tu
Kv
Na
Sur
65 en ouder
39.6
-
-
-
-
12.0
Per 1000
inwoners over
alle leeftijden
31.7
21.5
25.1
12.2
16.3
22.3
Ook het onderzoek in de Haagse RIAGG’s (May, 1997) maakt
duidelijk dat weinig oudere allochtonen ingeschreven zijn bij
de afdelingen Ouderenzorg. Opvallend, maar niet verrassend,
is het grote aandeel Indonesiërs en Indische Nederlanders.
27,8 % van alle inschrijvingen van deze groep is bij de afdeling
Ouderenzorg. De percentages voor de andere
bevolkingsgroepen zijn als volgt: autochtone ouderen: 18,6%;
Marokkanen en Mediterranen: 0,2%; Surinamers: 1,5%;
Antillianen en Arubanen: 1,0%; Turken: 0,1%. In totaal is 0,9
% van de migranten ingeschreven bij de Ouderenzorg (zie ook
tabel 7 van bijlage 1). Deze cijfers zijn mogelijk minder
betrouwbaar vanwege het grote percentage onbekende of niet
ingevulde culturele herkomst van cliënten.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 37
Gericht onderzoek, bijvoorbeeld van Kürcü en Kloosterboer
(1996) of van Kloosterboer en Yilmaz (1997), bij
moslimouderen in Amsterdam respectievelijk Rotterdam komt
uit op aanzienlijk hogere percentages. In Amsterdam zou 13%
van deze mensen contact hebben gehad met de RIAGG en in
Rotterdam maar liefst 17%. De cijfers zijn overigens niet
nader gespecificeerd of onderbouwd. Ze suggereren wel dat
Turkse en Marokkaanse ouderen bekend zijn met de RIAGG.
Ook uit onderzoek bij Marokkaanse ouderen (boven 50 jaar)
in Eindhoven (Federatie Overleg van Ouderenorganisaties,
1997) komt naar voren dat alle mannen en de helft van de
vrouwen bekend zijn met de RIAGG. Geen van de
respondenten bleek echter ooit gebruik gemaakt te hebben
van de RIAGG. Het probleem is eenvoudigweg dat
registratiegegevens vaak onbetrouwbaar zijn (vaak is de
etnische achtergrond niet vermeld) en dat gericht onderzoek
te klein van omvang is om er enige representativiteit of
generaliseerbaarheid aan te kunnen verbinden.
Dekker e.a. (ibid) troffen in 1992 in Amsterdam in het APZ
geen oudere Antillianen, Turken en Marokkanen aan. Wel
werden oudere Surinaamse cliënten opgenomen, maar in veel
mindere mate dan autochtone ouderen. Het ging hier, in
tegenstelling tot autochtone ouderen, vooral om oudere
Surinaamse mannen.
3.6
Forensische psychiatrie
In zijn overzicht van behandeling van allochtonen in het kader
van een Ter Beschikking Stelling stelt Que dat van de TBScliënten in Nederland in 1991 een kwart een niet-Nederlandse
culturele achtergrond had. De helft hiervan was van
Surinaams/Antilliaanse afkomst, drie procent had een
Turks/Marokkaanse achtergrond (In: Hoogsteder, 1994). De
laatste jaren is het aandeel van allochtonen in deze populatie
gestegen. Conform het WODC (1999) heeft 70% van de TBSpopulatie een Nederlands culturele achtergrond, 15% een
Antilliaans/Surinaams achtergrond en 6% een Turks/Marokkaans/Mediterane achtergrond. Que (ibid) verwacht dat deze
categorie in omvang zal toenemen. Hij baseert zich daarbij op
een inventarisatie in de jeugdinrichtingen waaruit blijkt dat al
50% een allochtone achtergrond heeft, waarvan circa de helft
met een Marokkaanse of Turkse achtergrond en circa een
derde van Surinaamse of Antilliaanse afkomst: ‘Gegeven het
niet onaanzienlijke aantal patiënten met
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 38
jeugdmaatregelverleden moet (er) rekening mee worden
gehouden dat in de nabije toekomst een deel daarvan zal
doorstromen naar het TBS-veld’.
Allochtone TBS-gestelden zijn niet evenredig verdeeld over de
TBS-inrichtingen. Een duidelijke reden hiervoor is er niet.
Voor zover bekend is etniciteit geen criterium voor selectie bij
een TBS-inrichting. Que (ibid) meent dat de relatie tussen de
diagnose psychose en allochtoon zijn deze niet evenredige
verdeling verklaart. Hij citeert gegevens van de Van
Mesdagkliniek. Daar is een recent geopend psychoseafdeling
waar 6 van de 10 cliënten allochtoon zijn. Het aanbod van
allochtonen bij de Van der Hoevenkliniek is verhoudingswijs
sterk toegenomen door de recente opening van een afdeling
voor psychotische cliënten. In de Grote Beek is een kwart van
de allochtonenpopulatie Creools en 8% Antilliaans.
Leuw (1998) schrijft de toename van aantal ‘gestoorde
geweldplegers’ toe aan de toename van het aandeel van
allochtone minderheden in de Nederlandse samenleving.
Maatschappelijke marginalisering en isolement spelen een
belangrijke rol bij dit type problematiek en het zijn juist deze
factoren die helaas bij bepaalde etnische minderheidsgroepen
overbelicht zijn. Migratie lijkt nu eenmaal gepaard te gaan met
een risico op marginalisering. Het is denkbaar dat de
cultuurshock van de migratie, een moeizaam proces van
enculturatie en ‘cultuurconflicten en misverstanden’ direct
bijdragen aan de aanwas van allochtone cliënten in dit in
zekere zin ‘repressieve deel van de ggz ’.
3.7
Verslavingszorg
Van den Broek en Etman (1997) concluderen, op grond van
onderzoek naar het bereik en de effectiviteit van de
verslavingszorg voor allochtonen, dat verslaving ongelijk
verdeeld is over onderscheiden etnische bevolkingsgroepen.
Vergeleken met de schatting van het aantal verslaafden in de
totale bevolking, conform Van de Wijngaart (1996) tussen de
0.1 en 0.2%, steken de percentages voor Turken (0.7%),
Marokkanen (1.5%), Antillianen (1.7%), Surinamers (2%) en
voor Molukkers (3%) bepaald ongunstig af.
Cruts e.a. (1997) schatten het aantal verslaafden tussen de
25.000 en 27.000. Bieleman e.a. (1995) gaan uit van circa
28.000. Het aantal allochtone verslaafden in Nederland wordt
door Bieleman e.a. (ibid) geschat op minimaal 6.400 en
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 39
maximaal 9.900 (23 tot 36% van het totale aantal
harddrugverslaafden). Stichting Tjandu komt daarentegen veel
hoger uit, te weten op 46%, een percentage dat dan ook hoger
uitvalt dan op grond van de bevolkingscijfers verwacht zou
mogen worden (VWS, 1997).
Aandeel binnen de totale bevolking en de populatie
verslaafden
Herkomst
perc. bevolking
perc. verslaafden
Moluks
0,3%
3,6%
Antilliaans
0,6%
6%
Surinaams
1,7%
16%
Marokkaans
1,3%
11,2%
Turks
1,6%
5,6%
‘Nederlands’
93%
50%
De cijfers over het allochtone aandeel in de populatie
drugsverslaafden komen overigens in gericht onderzoek in
verschillende regio’s doorgaans lager uit dan het hierboven
genoemde percentage van circa vijftig procent. Braam e.a.
(1998) rapporteren over een onderzoek onder Utrechtse
heroïnegebruikers een percentage van 36% (12% Surinamers, 12%
Marokkanen, 3% Antillianen en 3% Molukkers). ElandGoossensen (1977) komt op soortgelijke aantallen in een
onderzoek in Den Haag. Uit een onderzoek in Rotterdam
onder cocaïnegebruikers daarentegen blijkt slechts 12 % van
de respondenten van niet-Nederlandse afkomst te zijn.
(Braam, Verbraeck en Van de Wijngaart, 1998). Het probleem
lijkt te zijn dat het schatten van het aantal allochtone
verslaafden wordt gehinderd door het gebrek aan gegevens
over het aantal allochtone verslaafden dat geen contact kan (of
wil) zoeken met de zorg. Anders gezegd, er is weinig bekend
van de omvang van de ‘verborgen populatie’ allochtone
verslaafden.
Aandeel in de zorg
Volgens Van den Broek en Etman (1997) is er in weerwil van
de veronderstelde oververtegenwoordiging van allochtonen in
de populatie verslaafden, sprake van een
ondervertegenwoordiging van allochtone drugsverslaafden in
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 40
de verslavingszorg. Naar schatting bestaat immers de helft van
de populatie (drugs-)verslaafden uit allochtonen, terwijl slechts
een kwart van de cliënten van de verslavingszorg een
allochtone achtergrond heeft. Deze veronderstelling wordt
ondersteund door bevindingen van het Instituut voor
Verslavingszorg Rotterdam (1996). Van de groep verslaafden
die zich willen laten behandelen blijkt 27% allochtoon. De
groep die geen hulp zegt te willen bestaat voor 44% uit
allochtonen. Met Van den Broek en Etman moet worden
gewezen op het feit dat de cijfers met enige prudentie
geïnterpreteerd moeten worden. Zo lijkt er op basis van
landelijke cijfers er sprake te zijn van een
oververtegenwoordiging van allochtonen in de
verslavingszorg. Indien wordt uitgegaan van de samenstelling
van de verslaafdenpopulatie is er eerder sprake van een
ondervertegenwoordiging in de verslavingszorg (slechts een
op de vier cliënten is allochtoon).
Zorggebruik
De belangrijkste gegevens over allochtonen in de
verslavingszorg zijn afkomstig uit LADIS, het Landelijk
Alcohol en Drugs Informatie Systeem. LADIS bevat
anonieme gegevens over cliënten die bij een ambulante
instelling voor verslavingszorg hulp ontvangen. Indien het
begrip allochtoon gedefinieerd wordt als ‘het hebben van een
niet-Nederlandse nationaliteit’, dan is 6% van de cliënten
allochtoon. Indien allochtoon staat voor ‘het hebben van een
niet-Nederlandse culturele herkomst’, dan is 15% van de
cliënten allochtoon. In 1995 waren de percentages allochtonen
van alle ingeschreven cliënten als volgt:
Afkomst
Percentage
Turkse cliënten
9%
Molukse cliënten
7%
Surinaamse cliënten
26%
Antilliaanse cliënten
9%
Marokkaanse cliënten
13%
De conclusie lijkt te zijn dat de verslavingszorg naar
verhouding meer allochtonen dan autochtonen bereikt. Cruts
(1996) baseert dit op het gegeven dat 5% van de Nederlandse
bevolking allochtoon is op grond van nationaliteit en/of land
van herkomst, terwijl van de cliënten in LADIS 6 tot 15%
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 41
allochtoon is. De verdeling van verslavingen binnen de
bevolking is echter niet goed bekend. Zo is in de ambulante
zorg in Utrecht (Centrum Maliebaan) 25% allochtoon en van
de groep verslaafden die geen contact met Centrum Maliebaan
heeft 46% (Braam, Verbraak en Wijngaart, 1998). Van Driel
en Wierdsma (1999) maken gebruik van het Rotterdams Drugs
Informatie Systeem (RODIS) en menen dat Marokkanen per
10.000 inwoners iets meer in de methadonhulpverlening
terechtkomen dan autochtonen. Cliënten geboren in Turkije
zijn ondervertegenwoordigd. Surinaamse of Antilliaanse
cliënten worden meer dan tweemaal zoveel in de
hulpverlening gezien dan autochtone cliënten (zie tabel 5 in
bijlage 1). Voor de methadonverstrekking liggen de
verhoudingen, conform Buster en Reus (1999) daarentegen
wat anders:
Verdeling naar geboorteland en geslacht, ambulante Amsterdamse cliënten
Geboorteland
Man
Vrouw
Totaal
abs
%
abs
%
abs
%
1304
43.9
515
56.2
1819
46.8
Suriname/Ned.Antillen
686
23.1
63
6.9
749
19.3
Marokko
181
6.1
11
1.2
192
4.9
55
1.9
0
0
55
1.4
Nederland
Turkije
Verdeling naar geboorteland en geslacht methadoncliënten, verstrekt via de Jellinek
Geboorteland
Man
Vrouw
Totaal
abs
%
abs
%
abs
%
128
54.7
61
79.2
189
60.8
Suriname/Ned.Antillen
39
16.7
4
5.2
43
13.8
Marokko
13
5.6
1
1.3
14
4.5
Turkije
11
4.7
0
0
11
3.5
Nederland
In Cliëntprofielen (1998) ‘Ambulante hulpverlening, een
overzicht van de cliënten van Kentron, CAD West- en
Midden Brabant’, wordt vermeld dat 86,7% van de cliënten
autochtoon is en 11,9% allochtoon. Van de allochtone
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 42
cliënten is 19,2% Surinaams, 16,1% Marokkaans, 11,5%
Turks, 8,7% Antilliaans en 4,8% Moluks.
In Rotterdam blijkt volgens Ataman (1997) 1,7% van alle
cliënten van het Boumanhuis een Turkse achtergrond te
hebben. Het aandeel van cliënten met een Surinaamse
achtergrond is 6,8%, 2,8% heeft een Marokkaanse achtergrond
en 2,7% een Antilliaanse achtergrond. Er is met andere
woorden een duidelijke ondervertegenwoordiging van de
Turkstaligen, toch de op één na grootste allochtone
bevolkingsgroep in Rotterdam. Uit de landelijke
registratiegegevens van 1995 blijkt 1,6% op het totaal van
nieuwe inschrijvingen Turkstalig te zijn. Van deze groep heeft
26,0% zich in verband met alcoholproblematiek aangemeld,
24,0% in verband met gokproblematiek en 49,5% in verband
met overige verslavingsproblematiek. Opvallend is het grote
percentage heroïnegebruikers. Bij de registratie van het
Boumanhuis is dit 38,1% en landelijk is het 28,6%.
Merkwaardig is ook de stijging van cocaïnegebruik met 5,2%
in 1995.
Intramurale zorg
Over de intramurale zorg is hoegenaamd niets bekend,
eenvoudigweg omdat er niet systematisch wordt geregistreerd.
Braam (1998) schrijft: ‘Van de intramurale instellingen is er
geen op allochtone verslaafden toegespitste informatie
beschikbaar over het aantal opnames, reden van ontslag,
verblijfsduur etc’. Dat is des te meer te betreuren omdat uit
ervaringsgegevens bekend is dat allochtonen het in de meeste
klinieken niet lang uithouden” (Ministerie van VWS 1997).
Kenmerken van allochtone cliënten
Allochtone cliënten zijn vaker drugcliënt dan alcoholcliënt.
Van de allochtone cliënten is 69,4% drugcliënt en is slechts
20,7% alcoholcliënt. Bij autochtonen is dit verschil kleiner
(47,6% drugcliënt tegen 43,9% alcoholcliënt). In dezelfde bron
wordt vermeld dat 536 cliënten afkomstig uit Turkije en 1067
cliënten afkomstig uit Marokko in 1998 een beroep op de
hulpverlening hebben gedaan (Kerncijfers LADIS 1998). Een
andere karakteristiek van allochtone cliënten is dat zij minder
vaak gokcliënten zijn. Uit de profielschets van gokcliënten van
het LADIS blijkt dat een meerderheid van 81% van de in 1994
nieuw ingeschreven gokcliënten van autochtone afkomst is,
18% is allochtoon. Van de allochtone gokcliënten is 16% van
Turkse herkomst, 23% van Surinaamse of Antilliaanse
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 43
herkomst, 17% Marokkaans en 4% Moluks. (In: Braam,
Verbraeck en Wijngaart, 1998.)
Drop-out en hulpverleningscontacten
Volgens Braam e.a. (1998) hebben allochtonen gemiddeld
minder contacten met de hulpverlening en een hoger drop-out
percentage dan autochtonen. De drop-out onder allochtonen
ligt op bijna 65%, bij autochtonen op ruim 50% (Cruts, 1996).
Marokkanen, veelal aangemerkt als probleemgroep bij uitstek,
hebben het hoogste uitvalpercentage 70%, Turken 65%,
Surinamers en Antillianen 64% en Molukkers het laagste 54%.
Van den Broek en Etman (1997) menen: ‘Er zijn al weinig
allochtonen in de verslavingszorg, maar die er zijn, zijn in een
maand verdwenen’. Cruts (1996) zoekt een deel van het dropout probleem in de aard van het middelengebruik. Er zou ook
sprake zijn van hogere drop-out, omdat allochtone cliënten
vaker drugscliënt zijn.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 44
4
Verklaring van verschillen in zorggebruik
4.1
Risicofactoren
Allochtonen vormen een bijzondere en mogelijk een
kwetsbare groep in de samenleving. Zo wijst Schuyt (1995) op
de problemen die zich bij migratie kunnen voordoen, zoals
conflicten tussen de gedragsnormen van de oude en de nieuwe
cultuur; de overgang van een plattelandsgemeenschap naar een
stedelijke omgeving en de overgang van een homogene
samenleving en cultuur naar een heterogene samenleving’.
Allochtonen kunnen in het dagelijks leven op allerlei terreinen
worden geconfronteerd met een ‘conflict’ tussen de culturele
waarden uit het land van herkomst en die van het land van
verblijf. Het leven in én met twee culturen is voor veel
mensen een bijzondere opgave, die kan resulteren in het
gevoel ‘er niet bij te horen’ en gemarginaliseerd te zijn.
De laatste jaren wordt wel gesignaleerd, met name in
dagbladen, dat allochtone jongeren ook profijt hebben van
hun ‘tussenculturele positie’, waardoor ze als het ware kunnen
profiteren van ‘the best of both worlds’. Schuyt gebruikt in dit
verband de term ‘maatschappelijke kwetsbaarheid’. Volgens
Eldering & Knorth (1997) is het fenomeen van
marginalisering van allochtone groepen kenmerkend voor alle
Europese landen. Zij omschrijven met Werdmölder (1990)
marginalisering als: ‘(...) een proces van afnemende participatie
in maatschappelijke instituties, hetgeen vaak gepaard gaat met
een vermindering in maatschappelijke weerbaarheid en
zelfvertrouwen’. Voor jongeren zou dit in nog sterkere mate
het geval zijn. Met de cultuur van hun ouders kunnen ze zich
niet meer identificeren en met de dominante cultuur kunnen
ze zich (nog) niet identificeren.
Marginalisering wordt volgens Elderingh en Knorth (ibid)
zichtbaar in verhoogde percentages jongeren met slechte
schoolresultaten, delinquent gedrag en zwerfgedrag. Zij wijzen
hierbij ook op de invloed van risicofactoren in bepaalde
allochtone gezinnen. Vooral allochtone jongeren uit grote
gezinnen, waarin een autoritaire opvoedingsstijl wordt
gebezigd en waarin een negatieve attitude ten opzichte van de
kinderen heerst, lopen een verhoogd risico op marginalisering.
Schuyt (ibid) schrijft, verwijzend naar de Rapportage Jeugd uit
1994 van het SCP: ‘Vooral het beeld van jongeren van
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 45
allochtone herkomst is somber, hun kansen op werk zijn
beduidend lager dan gemiddeld, terwijl de kans om problemen
te krijgen (weglopen, druggebruik, zwerven) of zelf problemen
te maken (vandalisme, diefstal en andere criminaliteit)
verhoudingsgewijs veel hoger ligt. Schoolopleidingen worden
minder vaak afgemaakt en als zij tot de diplomering op school
blijven is deze opleiding weer lager dan de gemiddelde
opleiding van hun leeftijdsgenoten.Er zijn belangrijke
verschillen tussen allochtone meisjes en jongens, maar bij
beide groepen zijn de psychosociale problemen het hoogst’.
Een verklaring kan zijn dat de problematiek van de eerste
generatie migranten wordt ‘doorgegeven’ aan de volgende
generaties.
De maatschappelijke kwetsbaarheid van allochtonen zou
onder meer blijken uit een verhoogd risico op psychische
problemen en verslavingsgedrag. Oetting en Beauvais (1991)
brengen verslaving ook in verband met etnische en culturele
achtergronden en het functioneren in een multi-etnische
samenleving en Galan (1988) wijst op de relatie tussen
gezondheidsproblemen en biculturaliteit.
Er zijn aanwijzingen dat er bij allochtonen sprake is van
specifieke risicofactoren. Zo wordt gewezen op discriminatie
op grond van huidskleur als bron van stress; op sociaalculturele determinanten als: andere opvattingen over ziekte en
gezondheid, taalproblemen, lagere kwaliteit van
gezondheidszorg in de landen van herkomst, de migratie zelf,
andere opvoedingsgewoonten en leefstijlen en tenslotte op de
gemiddeld lagere sociaal-economische status (Stronks, in:
NWO/ZON, 1998; Uniken Venema, Schulpen & Van
Wersch, in: NWO/ZON, 1998).
Op grond van verschillende overzichtsstudies werd door
NWO/ZON een algemeen determinantenmodel ontwikkeld
en gepresenteerd als ‘Conceptueel model cultuur en
gezondheid’ voor het Onderzoeksprogramma Cultuur en
Gezondheid (vergelijk ook: Stronks, Uniken Venema, Dahhan
& Gunning-Schepers, 1999).
Cheung (1990) stelde een verklaringsmodel op voor verslaving
bij allochtonen, dat in zijn conceptie sterke verwantschap
vertoont met de gebruikelijke verklaringsmodellen voor de
incidentie van psychische stoornissen. Hij onderscheidt:
1) premorbide factoren: leeftijd op moment van migratie,
opleidingsniveau, socialisatie; 2) uitlokkende factoren: stress,
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 46
egoproblemen, discriminatie, sociaal-economische positie en
3) interveniërende factoren: identificatie met eigen etnische en
dominante cultuur; integratiepogingen; betrokkenheid bij
sociale en culturele activiteiten van eigen en dominante groep.
In dit model wordt het transitieproces dat allochtonen
doormaken (Van Bekkum et al, in: De Jong & Van den Berg,
1996) gecombineerd met de problematiek van het leven in de
multi-etnische samenleving.
De Jong (1996) meent dat er voldoende indicaties zijn van een
als slechter (dan autochtonen) ervaren gezondheid en een
grotere prevalentie van psychosociale en psychosomatische
problemen. Uniken Venema, Schulpen & Van Wersch (1998)
komen in een overzichtsstudie tot dezelfde slotsom. In de
Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997 (Maas e.a.,
1997) wordt het als volgt geformuleerd: ‘Over de
gezondheidstoestand van de allochtone bevolking zijn weinig
gegevens bekend. De informatie die er wel is, wijst in de
meeste gevallen op een achterstand ten opzichte van de
autochtone bevolking, ook als er vergeleken wordt met de
autochtone bevolking met een lage SES’.
4.2
Psychische problemen en klachten
Schrier en Selten (1995) vonden dat mannen en vrouwen
geboren in Suriname, vrouwen geboren op de Nederlandse
Antillen of in Kaap Verdi en mannen geboren in Marokko
significant vaker bij een Rotterdamse AGGZ-instelling onder
behandeling zijn voor schizofrenie dan seksegenoten geboren
in Nederland. Wat de cliënten uit de tweede generatie betreft
valt de hoge prevalentie van schizofrenie op bij mannen
waarvan moeder en/of vader geboren is in Suriname. Deze
bevindingen stemmen overeen met Brits onderzoek, waarin
geconstateerd wordt dat bij eerste opnames van migranten uit
het Afro-Caraïbische gebied de diagnose schizofrenie 3-7 maal
zo vaak wordt gesteld als bij Britten (Cochrane, R. In: Bogers
en de Jong, 1998). Een mogelijke verklaring van dit fenomeen
wordt gezocht in de zogeheten ‘positieve-selectiehypothese’.
De suggestie is dat Surinamers met schizofrenie meer naar
Nederland emigreren dan niet-schizofrene Surinamers, met als
gevolg dat er relatief veel schizofrene Surinamers in de
psychiatrische klinieken in Nederland zouden verblijven. Deze
hypothese is onderzocht in een studie van Bogers en de Jong
(1998) bij Surinamers in Nederland. De auteurs komen tot de
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 47
conclusie dat schizofrene cliënten en cliënten met symptomen
van schizofrenie niet meer naar Nederland emigreren dan de
Surinaamse bevolking in het algemeen. Cliënten lijken eerder
minder te emigreren en bovendien meer te remigreren dan
Surinamers in het algemeen. Zo dient, volgens de auteurs, de
‘positieve-selectiehypothese’ als verklaring voor de hoge
frequentie van eerste opnames voor schizofrenie bij
Surinamers verworpen te worden (Bogers en de Jong, 1998).
De Jong meent dat de verklaring gezocht moet worden in de
culturele bias van de DSM. De diagnose schizofrenie wordt
gesteld bij mensen van een niet-westerse cultuur op basis van
een westers diagnostisch systeem. In de transculturele
psychiatrie wordt hiervoor de term ‘categoriefout’ gehanteerd
(Forumdiscussie in: Culturen binnen psychiatriemuren III,
1995).
Bij allochtone cliënten is vaker sprake van gelijktijdige
lichamelijke en psychische klachten, terwijl autochtone
cliënten zich doorgaans alleen met psychische klachten
melden. Allochtone cliënten, met name mannen, melden vaker
spanningen, irritatie en agressie. Bij Turkse en Marokkaanse
cliënten overheersen lichamelijke klachten (Hosper e.a., 1999).
Knipscheer en Kleber (1998) menen dat niet-westerse mensen
onwelbevinden op een geïntegreerd somatopsychologische
wijze zouden ervaren. Onwelbevinden (distress) uit zich dan
ook tegelijkertijd lichamelijk en psychisch. Bovendien
bevordert taalisolement een zekere neiging tot somatiseren,
‘lichaamstaal’ is immers de enige taal die iedereen verstaat. Het
uiten van lichamelijke klachten maakt voor deze mensen
wellicht de lijdensdruk beter zichtbaar dan het eigen,
subjectieve verhaal. Volgens Knipscheer en Kleber is
somatisatie dan ook niet zozeer met bepaalde etnische
culturen verbonden gedrag, maar eerder een uiting van de
benarde situatie waarin de migrant verkeert. Somatiseren
moet, in dit licht bezien, dan ook nadrukkelijk worden
onderscheiden van een somatisatiestoornis.
Goetstouwers (1995) meent dat in de meeste gevallen sprake is
van complexe problematiek, omdat er bij vrijwel iedere
allochtone RIAGG-cliënt overleg is met andere instanties
(politie, maatschappelijk werk etc.). De inventarisatie bij de
ggz -instellingen in Westelijk Noord-Brabant (Van Thiel,
1997) laat zien dat bij de RIAGG (afdeling volwassenen) de
hulpvragen van allochtone vrouwen geconcentreerd zijn rond
gezinsproblematiek, opvoedingsproblemen en depressies.
Hierbij worden bij de aanmelding vaak psychosomatische
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 48
klachten als eerste genoemd. Bij allochtone mannen staan de
meeste klachten in verband met werkeloosheid, problemen in
de werksituatie en ermee samenhangende financiële
problemen. Belangrijke aanmeldingsklachten vormen ook
‘cultuurdilemma’s’ als bijvoorbeeld gezagscrises thuis. Bij de
afdeling jeugd gaat het vooral over ontwikkelingsachterstand,
cultuurproblemen en seksueel misbruik bij meisjes en een
relatief hoog percentage tentamen suïcide. Bij de jongens
komen vooral klachten voor rond leerproblemen en agressie.
Bij de afdeling ouderen komen heel weinig hulpvragen.
Meestal hebben zij met depressiviteit, miskenning en angst te
maken.
Volgens Van Thiel zijn de hulpvragen bij de RIAGG sterk
gerelateerd aan het klem zitten tussen twee culturen. In dit
kader (zeker als het om therapiegevoeligheid gaat) is het
natuurlijk van belang of mensen een interne, dan wel een
externe attributiestijl hanteren. Hosper e.a. (1999) wijzen er op
dat allochtone cliënten de oorzaak van hun klachten eerder
zoeken in een vervelende gebeurtenis of situatie waar men
geen controle over heeft. Minder snel geven zij een
intrapsychische of relationele verklaring. Daarentegen zoeken
veel autochtone cliënten naar verklaringen in de jeugd en in
onzekerheid en identiteitsproblemen. Deze verklaringen lijken
beter aan te sluiten bij de meer introspectieve benadering van
veel hulpverleners, waarbij vooral psychische en relationele
verklaringen worden gezocht bij het ontstaan van de klachten.
In een onderzoek onder eerste-generatie Turkse, Marokkaanse
en Surinaamse vrouwen bij de RIAGG (Kunst en Pels, 1995)
melden veel van de onderzochte vrouwen naast psychische
klachten ook psychosociale problemen, die de woonsituatie,
de leefsituatie en de relatie met anderen betreffen. Surinaamse
en autochtone vrouwen schrijven de oorzaak van hun klachten
veelal toe aan zichzelf of hun verleden. Turkse vrouwen
noemen vooral een lichamelijk oorzaak en geven de voorkeur
aan een behandeling met medicijnen. Mogelijk heeft ook hun
keuze voor een behandeling door een arts of een psychiater
hiermee te maken.
Marokkaanse en Surinaamse vrouwen geven vaker de
voorkeur aan een behandeling door een maatschappelijk
werkende. Weinig allochtone vrouwen kiezen voor
psychotherapie. Bij Turkse en Marokkaanse vrouwen hangt dit
wellicht samen met geringe mate van protoprofessionalisering
(De Swaan e.a, 1979). Dit begrip verwijst naar de mate waarin
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 49
iemand in staat is zijn eigen klachten te vertalen in een
behandelbaar probleem en daar vervolgens gepaste hulp voor
te zoeken. Veel Turkse vrouwen willen een vrouwelijke
hulpverlener. Dit kan mogelijk verklaard worden uit het feit
dat zij meer problemen rapporteren met hun zelfbeeld alsook
met seksualiteit en dat zij vaker een lichamelijk oorzaak van
hun klachten en problemen aangeven.
Protoprofessionalisering
De zorgvraag van allochtonen heeft vaak met sociale en
cultuurspecifieke problemen te maken. De belangrijkste
knelpunten bij het zoeken naar zorg zijn taalbarrière en
cultuurverschillen. Schaamtegevoelens en onbekendheid met
de instellingen spelen ook een grote rol. Het ontbreekt de ggz
op zijn beurt aan voldoende zicht op allochtone verslaafden
en cliënten met psychische problemen, verder is het moeilijk
om cliënten in zorg te houden én ontbreekt het aan een
eenduidig en consistent beleid.
Het is bekend dat de spectaculaire toename van het gebruik
van ggz in de afgelopen decennia met name toegeschreven
moet worden aan de toename van ambulante zorg. Dit heeft
twee aspecten. Aan de ene kant worden psychische en
psychosociale problemen door cliënten ervaren als
‘behandelbaar’ en zoekt men hulp bij het amw, de eerste lijn
en de ambulante ggz. Aan de andere kant behoort heden ten
dage meer en andersoortige problematiek thuis in het domein
van de geestelijke gezondheidszorg.
Deze ontwikkeling wordt wel toegeschreven aan sociale
processen als democratisering van de sociale verhoudingen,
emancipatie van de burger en een sterke tendens naar
individualisering, zowel in geografische als in sociaal-culturele
zin (Wennink, 1998). Anders gezegd, tegelijk met de
professionalisering van de ambulante ggz vond er in de
samenleving een proces van protoprofessionalisering van
cliënten plaats. De huidige cliëntèle van de RIAGG heeft
geleerd het eigen leven, en de problemen die zich daarin
voordoen, te duiden in ontwikkelingspsychologische termen
en zoekt therapeutische oplossingen.
Het is denkbaar dat bepaalde categorieën migranten deze
ontwikkeling niet of nog niet heeft doorgemaakt. Ook lijkt het
van belang dat veel allochtonen in zogeheten ‘gesloten
netwerken’ verkeren, waarin weinig kennis over geestelijke
(on)gezondheid en geestelijke gezondheidszorg voorhanden is.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 50
Dit kan psychologisch gezien resulteren in weerstand tegen
het spreken over persoonlijke problemen of zelfs in een taboe
op het spreken zelf. Het is in ieder geval opvallend dat
psychische problemen vaak in combinatie met somatische
problemen worden gepresenteerd, dan wel dat er sprake lijkt
van het somatiseren van psychische problemen. Het sociale
isolement, nog versterkt door een taal- en cultuurisolement,
zou de neiging tot somatiseren sterk bevorderen.
Hoe het ook zij, het vermoeden lijkt gewettigd dat allochtonen
zich pas tot de ggz wenden, wanneer er sprake is van wat wel
‘grande psychiatrie’ wordt genoemd, dat wil zeggen psychische
stoornissen als psychosen en stemmingsstoornissen. Ook als
gaat het om organische syndromen, verslaving en gedrags- of
persoonlijkheidsstoornissen, mag verwacht worden dat de
gang naar de (intramurale)ggz sneller wordt gemaakt. In al
deze gevallen geldt immers dat de aanwezigheid van deze
problematiek niet alleen voor de cliënt een last is, maar ook
voor diens omgeving. Een en ander kan mogelijk dienen als
verklaring voor bijvoorbeeld het grote aantal allochtone
cliënten, zowel in de ambulante ggz als in de intramurale ggz,
met de diagnose schizofrenie of voor bijvoorbeeld het grote
aantal cliënten dat met voorbijgaan aan de ambulante ggz
direct wordt opgenomen, dan wel dat via crisisdiensten met de
ambulante ggz in contact komt. Ook verklaart dit fenomeen
mogelijk voor een deel het grote verschil tussen enerzijds de
redelijke initiële toegang tot de ggz en anderzijds de
achterblijvende prevalentie en de lage intensiteit van zorg
(weinig contacten, hoge drop-out en lage zorgtrouw).
4.3
Hulpbehoeften van cliënten en
hulpzoekgedrag
Hosper e.a. (1999) menen dat de hulpvragen van allochtonen
weinig verschillen van die van autochtonen. Autochtonen
vragen alleen significant minder om medicijnen. Meer dan de
helft van de door hen geïnterviewde allochtone cliënten heeft
behoefte aan een hulpverlener uit de eigen etnische groep.
Deze behoefte is niet bij alle groepen even sterk aanwezig.
Surinaamse cliënten hebben opvallend vaak behoefte aan een
Surinaamse hulpverlener (77%), terwijl Turken (47%) en
vooral Marokkanen (20%) minder behoefte hebben aan een
hulpverlener met gelijke etniciteit.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 51
Uit de onderzoeken van Hosper e.a. (1999) en Langendoen
(1995) blijkt dat autochtone cliënten vaker dan allochtonen
door een andere ggz-instelling verwezen worden naar de
RIAGG. Allochtonen worden vaker verwezen via
gemeenschapsvoorzieningen. Volgens Sterman (1996) is het
gebrek aan voorlichting door de verwijzer een van de
oorzaken van de slechte aansluiting tussen het hulpaanbod en
de verwachtingen van de cliënt. Hosper e.a. (ibid) constateren
dat de (sub)culturele en sociale achtergrond van de cliënt een
belangrijke rol spelen bij het zoeken naar een verklaring voor
verschillen in het verwijstraject en het hulpzoekgedrag. De
grote onbekendheid van allochtonen met de ggz heeft
vermoedelijk te maken met het feit dat veel van deze cliënten
over het algemeen minder geprotoprofessionaliseerd zijn dan
autochtonen.
Veel allochtonen zijn afkomstig uit landen waar de geestelijke
gezondheidszorg weinig ontwikkeld of gedifferentieerd is.
Bovendien verkeren veel (oudere)allochtonen in relatief
gesloten netwerken en zijn zij sterk gericht op de familie. Het
valt te betwijfelen of binnen die gesloten netwerken veel
kennis bestaat over de Nederlandse ggz. Evenmin lijkt het
waarschijnlijk dat men gemakkelijk persoonlijke of psychische
problemen ter sprake zal brengen. Hier komt bij, verschillende
auteurs wijzen daar op, dat er een zekere angst bestaat voor
stigmatisering als psychisch gestoorde en dat, wellicht mede
daarom, veel psychische klachten worden gepresenteerd als
somatische klachten. De gepresenteerde cijfers maken
duidelijk dat de initiële toegang tot de ambulante ggz voor met
name Turken en Marokkanen bepaald goed te noemen is. Het
probleem schuilt in de lage prevalentie en in een vooral voor
Surinamers, Antillianen en Arubanen geldende ‘intramurale
bias’. Het heeft er alle schijn van dat de ggz , tengevolge van
dit type cultuurverschillen, niet adequaat is toegerust op zijn
allochtone cliënten (Vissers, 1996).
4.4
Cultuurverschillen
De taalbarrière en mogelijke cultuurverschillen worden
benadrukt door Thiel en Bonarius (1997), die onderzoek
uitvoerden onder de Turkse en Marokkaanse bevolking in de
regio Westelijk Noord-Brabant. Zij menen dat de hulpvragen
van allochtonen op het eerste gezicht niet verschillen van die
van autochtonen, maar wijzen op de samenhang met de
specifieke situatie van allochtonen. Het betreft problemen die
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 52
kenmerkend zouden zijn voor allochtonen, zoals sociaal
isolement, slechte arbeidsmarktpositie, rollen en
opvoedingsconflicten
die samenhangen met de cultuurverschillen thuis en in de
Nederlandse samenleving, financiële problematiek en een als
uitzichtloos ervaren situatie.
Saillant zijn de knelpunten die de respondenten ervaren in hun
contact met de ggz. Men heeft het idee dat klachten niet goed
overkomen bij de hulpverlener en dat zij niet serieus genomen
worden. De meerderheid van de respondenten geeft de
voorkeur aan een hulpverlener met een zelfde achtergrond.
Nederlandse hulpverleners kunnen zich minder inleven in de
problemen en oplossingen passen lang niet altijd bij de cultuur
van de hulpvrager. Men heeft geen tolk of wil geen tolk
inschakelen vanwege geheimhouding. Bij problemen met
betrekking tot opvoeding vinden veel allochtone ouders dat
hun kinderen, die meer vernederlandst zijn, voorgetrokken
worden.
Als een knelpunt worden ook schaamtegevoelens om voor
problemen hulp te zoeken genoemd. Voor hulp of zorg
stappen de meeste respondenten als eerste naar familie en
vrienden. Vaak weten de respondenten niet bij welke instelling
ze moeten zijn als ze bepaalde problemen hebben of weten zij
niet hoe zij de instellingen moeten benaderen. Men heeft ook
weinig informatie over wat de instellingen te bieden hebben.
De meeste respondenten vinden bovendien dat zij te lang
moeten wachten voor er hulp wordt geboden.
Uit de geraadpleegde literatuur naar voren dat er relatief
weinig systematische kennis voorhanden is over de aard van
de hulpvraag van allochtone verslaafden (Braam e.a., 1998),
noch over de effectiviteit van de hulpverlening voor deze
cliënten (Van den Broek en Etman, 1997). Het zijn problemen
die ‘het-resultaten-scoren’ op dit terrein mogelijk enigszins
belemmeren. Braam e.a. (1997) voegen aan deze problemen
nog enige knelpunten toe: Er is sprake van gebrek aan grip op
degenen die zich bij de zorg aangemeld hebben. Vaak ervaren
allochtonen het intakegesprek als te formeel en
bureaucratisch, zij vinden het moeilijk om binnen korte tijd
alle vuile was buiten te hangen, terwijl men dat liever binnen
de familie houdt, vaak zijn intake gesprekken te confronterend
en veroorzaken schaamte.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 53
Er is geen doorstroom naar hoogdrempeliger vormen van
zorg. Uit de bronnen komt naar voren dat allochtone
harddrugverslaafden (vooral Surinamers) in laagdrempelige
methadonverstrekkingprogramma’s blijven zitten en geen
gebruik maken van therapeutische hulp.
Communicatieproblemen spelen zich op verschillende niveaus
af. Op het meest basale niveau zijn er problemen tussen
allochtone hulpvrager en de hulpverlener, omdat zij niet
dezelfde taal spreken. Vaak is er sprake van een inhoudelijk
communicatie probleem. Tenslotte is er nog een relationeel
communicatieprobleem: de relatie tussen een hulpverlener en
een hulpvrager is per definitie een verticale relatie. Een andere
knelpunt is dat men vooral 'witte' hulpverleningsmethodieken
zou gebruiken en dat hulpverleners culturele deskundigheid
ontberen.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 54
5
Samenvatting en slotopmerkingen
5.1
Inleiding
Dit afsluitende hoofdstuk bestaat uit een samenvatting waarin
de resultaten van onderzoek naar zorggebruik nog eens op een
rij worden gezet. Daarnaast volgt ter afsluiting van deze
achtergrondstudie een korte beschouwing over de resultaten.
5.2
Gedifferentieerd beeld
De toegang tot de ggz en het gebruik van zorg verschillen
markant voor de verschillende groepen allochtone cliënten.
De relatie van de ggz met Surinaamse, Antilliaanse en
Arubaanse cliënten is kenmerkend anders dan de relatie met
Turkse en Marokkaanse cliënten. De toegankelijkheid van de
ambulante ggz voor de laatste twee groepen lijkt goed, maar
juist slecht voor de eerste drie groepen. Surinaamse,
Antilliaanse en Arubaanse cliënten zijn daarentegen vooral te
vinden in de intramurale ggz, die daarmee in zekere zin voor
hen juist te toegankelijk lijkt. Turkse en Marokkaanse cliënten
worden in de intramurale ggz vrijwel niet aangetroffen.
Hierbij moet worden aangetekend dat de toegankelijkheid per
regio sterk lijkt te verschillen en dat er een verschil lijkt te
bestaan tussen de grote steden en de rest van Nederland. Voor
alle groepen allochtone cliënten geldt dat de zorgconsumptie
achterblijft bij die van autochtone Nederlanders. Om dit beeld
te compliceren, zijn er sterke aanwijzingen dat de relatie van
de ambulante ggz met jongere allochtonen het spiegelbeeld is
van de relatie met volwassen allochtonen. Zo komen
Antilliaanse en Surinaamse jongeren meer dan hun autochtone
leeftijdsgenoten in zorg. Een tweede complicatie betreft het
grote verschil tussen het zorggebruik van allochtone mannen
en vrouwen.
Het grootste probleem ligt niet zozeer in een gebrekkige
toegankelijkheid van de ggz, maar in enerzijds het geringe
aantal contacten en anderzijds in de hoge drop out bij
allochtone cliënten. Verklaringen hiervoor worden gezocht in
communicatieproblemen en culturele verschillen die het
volgen van een behandelplan kunnen bemoeilijken.
Opmerkelijk is dat het geringe aantal contacten en de hoge
drop out ook wel verklaard worden met de (soms) andere aard
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 55
van de hulpvraag van allochtone cliënten. In een aantal
gevallen zou het niet-psychiatrische of minder ernstige
problematiek betreffen die (ten onrechte) door de
eerstelijnszorg wordt doorverwezen.
Ook problemen rond toegankelijkheid of zorggebruik in de
verslavingszorg worden gerelateerd aan het gefragmenteerde
aanbod, een onvoldoende match van het aanbod met de
hulpvraag van allochtone cliënten. De kritiek richt zich op het
vermeende etnocentristische karakter van de verslavingszorg,
een gebrek aan deskundigheid en vooral aan het ontbreken
van voldoende allochtone hulpverleners. Natuurlijk wordt als
verklaring voor de ondervertegenwoordiging en hoge drop out
van allochtone cliënten ook gewezen op taalproblemen,
onbekendheid met de hulpverlening, en gevoelens van
wantrouwen en schaamte.
Ambulante ggz
Van alle ggz-instellingen hebben de RIAGG’s het hoogste
percentage allochtone cliënten in zorg en het heeft er alle
schijn van dat het aantal allochtone cliënten aan het toenemen
is. Hierbij is overigens wel sprake van aanzienlijke regionale
verschillen. In de Randstad zijn allochtonen in veel (maar niet
alle) RIAGG’s oververtegenwoordigd (ten opzicht van hun
aandeel in de bevolking), terwijl in de RIAGG’s buiten de
randstad sprake is van een relatieve ondervertegenwoordiging.
In vergelijking met autochtone Nederlanders komen veel
allochtone cliënten via de crisisdienst met de RIAGG in
contact. Het crisiscontact voor veel van deze cliënten verloopt
via het politiebureau (meer dan de helft van alle
politiebureaucontacten betreft allochtone cliënten). Veel
allochtone cliënten hebben slechts éénmalige contacten met de
ambulante ggz of krijgen vaker kortdurende behandelingen.
In het algemeen zijn allochtone clienten van de ggz jonger dan
autochtone cliënten. De meeste allochtone cliënten van de
RIAGG bevinden zich in de leeftijdsgroep van 20 tot 40 jaar.
Opvallend is het kleine aantal allochtonen dat in de
ouderenzorg ingeschreven is.
Net zoals bij autochtone cliënten van de RIAGG vormen bij
allochtone cliënten de vrouwen de meerderheid. Turkse en
Marokkaanse cliënten daarentegen zijn voornamelijk man (van
alle groepen maken Marokkaanse vrouwen het minst gebruik
van de RIAGG). Dit neemt niet weg dat er relatief gesproken
meer allochtone dan autochtone mannen bij de RIAGG
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 56
bekend zijn. Het contact met allochtone vrouwen blijft vaak
beperkt tot de intake.
Allochtonen melden zich vaker dan autochtonen met
complexe problematiek. Zij hebben naast psychische klachten
ook somatische, psychosociale en materiële problemen. Zij
hebben ook vaker een voorkeur voor medicijnen. Er zijn
belangrijke verschillen tussen de diagnostische kenmerken van
de twee groepen gevonden. Het meest opvallend is de relatief
grotere omvang van psychotische stoornissen bij allochtone
cliënten en het grote aantal gevallen van schizofrenie bij
Surinaamse cliënten. Allochtonen lijden vaker aan
aanpassingsstoornissen, terwijl autochtonen vaker de diagnose
stemmings- of angststoornis krijgen. Opvallend is verder dat
autochtone cliënten veelal intrapsychische of relationele
verklaringen zoeken voor hun problemen, terwijl allochtone
cliënten meer geneigd zijn om de oorzaak van hun klachten
buiten zichzelf te zoeken.
Intramurale ggz
In de intramurale ggz zijn allochtone cliënten
ondervertegenwoordigd. Zij worden in veel mindere mate
opgenomen dan op grond van de bevolkingsaantallen en de
veronderstelling van een verhoogd risico (lage sociaaleconomische status) mag worden verwacht. Allochtone
cliënten (op Turken na) worden vaker door de RIAGG
verwezen dan autochtone cliënten. Dit verschil is heel
duidelijk bij vrouwen. Het is opmerkelijk te noemen dat
Turkse vrouwen en mannen in vergelijking met autochtonen
vaker verwezen worden door een algemeen ziekenhuis. Naar
verhouding worden veel Surinaamse en Antilliaanse en minder
Turkse en Marokkaanse cliënten opgenomen. In geval van
ziekte worden allochtonen in het algemeen langer door de
familie verzorgd.
Allochtone cliënten, en dan met name Surinaamse en
Antilliaanse mannen, worden vaker onvrijwillig opgenomen en
hebben een kortere behandelduur. Een deel van het grote
aantal onvrijwillige opnames bij allochtonen hangt mogelijk
samen met het feit dat het om jonge mannen gaat. Jonge
mannen worden nu eenmaal vaker gedwongen opgenomen.
Ten opzichte van de autochtone cliënten is er bij Antilliaanse
en Surinaamse cliënten sprake van meerdere opnames.
Opvallend is overigens dat, evenals in de ambulante ggz, ook
bij opgenomen Surinamers en Antillianen de diagnose
schizofrenie vaker wordt gesteld dan bij autochtonen. Even
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 57
opvallend is natuurlijk dat dit bij Turkse cliënten juist niet het
geval is.
Allochtone vrouwen zijn sterk ondervertegenwoordigd in de
intramurale ggz en als zij gebruik maken van intramurale zorg
verblijven zij korter dan autochtone vrouwen. Er is
daarentegen een sterke oververtegenwoordiging van
allochtone vrouwen in de maatschappelijke
opvangvoorzieningen. Zij hebben ook een relatief langduriger
verblijf dan autochtone vrouwen in die instellingen. Het valt
op dat vergeleken met autochtone vrouwen Marokkaanse
vrouwen driemaal en Antilliaanse en Arubaanse vrouwen
tweemaal zoveel kans hebben om opgenomen te worden in
een van de vier Amsterdamse vrouwenopvangcentra (Ten
Have e.a., 1996).
Jeugdzorg
Per instelling lijken de aantallen allochtone jeugdige cliënten
sterk te wisselen. In de ene instelling zijn zij
oververtegenwoordigd en in de andere
ondervertegenwoordigd. De beschikbare gegevens suggereren
dat de aantallen allochtone jeugdige cliënten in de ambulante
ggz in de randstad aanzienlijk groter zijn dan buiten de
randstad. Of dit zo is omdat jongeren in de randstad meer
problemen hebben of omdat de instellingen in de randstad
meer toegankelijkheid zijn, is niet duidelijk. Aannemelijk is dat
veel allochtone jeugdigen in een laat stadium met de
hulpverlening in aanraking komen, aangezien zij eerder met
gedwongen vormen van hulpverlening te maken krijgen (zoals
justitiële inrichtingen, OTS).
Ouderenzorg
Uit de nu beschikbare cijfers blijkt dat er nagenoeg niets
bekend is over het gebruik van ggz door oudere allochtonen.
De beschikbare cijfers zijn bovendien vaak van lage kwaliteit
en verouderd. Voor zover er data voorhanden zijn, suggereren
ze een sterke ondervertegenwoordiging van allochtonen in de
zorg. De cijfers suggereren bovendien grote regionale
verschillen. Van de onderscheiden groepen allochtonen lijken
Surinamers (met name mannen) nog relatief het best
vertegenwoordigd. Oudere allochtonen lijken meer bekend te
zijn bij de RIAGG dan bij andere vormen van GGZ en
verslavingszorg.
Verslavingszorg
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 58
In de verslavingszorg zijn relatief veel allochtonen te vinden.
Echter, in vergelijking met hun aandeel in de bevolking zijn zij
ondervertegenwoordigd. Ook voor de verslavingszorg geldt
dat het drop-out percentage en het aantal éénmalige contacten
van allochtone cliënten veel hoger is dan voor autochtonen. In
de populatie van de ambulante verslavingszorgcliënten hebben
Surinamers het grootste aandeel. Bij Marokkanen is het
hoogste uitvalpercentage te zien. In deze sector is sprake van
een forse ondervertegenwoordiging van Turkse cliënten. De
aard van het middelengebruik van allochtone en autochtone
cliënten verschilt duidelijk. Allochtonen zijn vaker
drugsverslaafd, dan alcohol- of gokverslaafd.
Forensische psychiatrie
In de forensische psychiatrie zijn allochtonen (in vergelijking
met hun aandeel in de bevolking) in grotere mate
vertegenwoordigd dan autochtonen. Markant is dat 30% van
de totale TBS-populatie een niet-Nederlandse achtergrond
heeft. Allochtone TBS-gestelden zijn niet evenredig verdeeld
over de TBS-inrichtingen, maar sterker vertegenwoordigd in
afdelingen voor psychotische cliënten. De etnische groepen
verschillen ook in hun vertegenwoordiging in de forensische
psychiatrie. De helft van de allochtone cliënten heeft een
Antilliaanse of Surinaamse achtergrond, tegenover drie
procent met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. Naar
verwachting zal de omvang van de laatste groep in de
toekomst toenemen, gegeven het feit dat een kwart van de
jongeren in de jeugdinrichtingen van Marokkaanse of Turkse
afkomst is.
Slotopmerkingen
De bevindingen van deze studie onderstrepen nog eens hoe
betekenisloos het is om in algemene bewoordingen te spreken
over allochtonen. Natuurlijk is het niet verrassend dat de
relatie van verschillende allochtone groepen met de ggz
onderling verschilt, of dat het voor jongeren anders ligt dan
voor volwassenen en ouderen, of voor vrouwen anders dan
voor mannen, of in grote steden anders dan in de regio. Het
denken en spreken in termen van allochtonen en autochtonen
impliceert daarbij zowel een culturele partis pris, als een
hindernis voor de analyse van de complexe en kennelijk wat
onwennige relatie tussen de ggz en verschillende groepen
allochtone cliënten.
Op grond van de verzamelde literatuur kan geconcludeerd
worden dat de informatie over de geestelijke (on)gezondheid
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 59
van allochtonen en over het gebruik van de geestelijke
gezondheidszorg door allochtone cliënten summier en nogal
fragmentarisch is. Gegeven de ‘deplorabele’ stand van kennis
en de geringe hoeveelheid informatie kan als eerste worden
vastgesteld dat er dringend behoefte is aan uniformering van
begrippen en de invoering van uniforme en gestandaardiseerde
registratie van etniciteit in alle betrokken sectoren van zorg.
Verder zal het duidelijk zijn dat er prioriteit zou moeten liggen
bij:
- gericht epidemiologisch onderzoek naar psychische
morbiditeit in de verschillende allochtone
bevolkingsgroepen;
- cohortonderzoek om meer zicht te krijgen op
risicofactoren voor psychische morbiditeit;
- verklarend en toetsend onderzoek naar de factoren die
samenhangen met toegankelijkheid van de zorg, drop-out
en zorgtrouw (zorgcarrières);
- onderzoek naar zorgbehoefte en satisfactie van allochtone
cliënten;
- effectonderzoek naar verschillende vormen van
(cultuurspecifieke) zorg en zorgprogramma’s.
Behalve knelpunten in de kennis, is uit deze studie gebleken
waar knelpunten liggen in het zorgaanbod aan allochtone
cliënten. Communicatieproblemen en cultuurverschillen liggen
aan veel van deze knelpunten ten grondslag. In
verwachtingspatronen, hulpzoekgedrag, ziektebeleving en –
uiting, opvattingen over behandelingen, therapietrouw en
effecten van behandelingen komt de verscheidenheid aan
culturele en morele achtergronden aan het licht. Het
zorgaanbod is daarop nog onvoldoende afgestemd,
zorgverleners zijn nog onvoldoende voorbereid en toegerust
op de zorg aan allochtone cliënten. Omgaan met zorgvragers
met een verschillende culturele en morele achtergronden
vraagt van zorgverleners het vermogen om cultuursensitief te
zijn, verschillen te overbruggen en vervolgens zorg op maat te
bieden. Dat is geen geringe opgave, maar wel een uitdaging.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 60
Bijlagen
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 61
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 62
Bijlage 1
Tabellen
Tabel 1
Jaaraantal patiënten uit de registerregio (exclusief dubbeltellingen) in 1991
naar etnische herkomst per 1000 van de bevolking1
Ned
Ma
Tu
KV
NA
Sur
Ov.
19.2**
12.2*
10.3*
36.7
33.0
55.6
31.4
19-64 jaar
33.5
32.0
34.6
9.4
11.6
18.4
21.0
65 eo.
39.6
-
-
-
-
12.0
7.2
31.7**
21.5
25.1
12.2
16.3
22.3
20.3
21161
433
826
94
149
706
1086
0-17 jaar
Per 1000
inwoners
N
*
**
Per 1000 inwoners van de bevolking t/m 17 jaar naar nationaliteit
Herberekend voor in Nederland geboren Marokkanen en Turken t/m 17 jaar. Ned=Nederland;
Ma=Marokko; Tu=Turkije; KV=Kaap Verdische eilanden; Na=Nederlandse Antillen;
Sur=Suriname; Ov=Overig
In Rotterdam e.o. zijn de bovenvermelde jaarprevalenties
gevonden. De jaarprevalentie is het aantal inwoners in de
registerregio dat in 1991 tenminste één contact of opnamedag
heeft gehad. Iedere cliënt is slechts éénmaal geteld ook
wanneer met meerdere instellingen contact is geweest. De
onderzoekers hebben gebruik gemaakt van contactgegevens in
1991 van de RIAGG’s, CAD’s, poliklinieken, beschermende
woonvormen (BW), psychiatrische woonvoorzieningen
(PWV), crisisopvang, een herstellingsoord en psychiatrische
klinieken (algemeen, universitair, kinder- en jeugd,
verslavingsklinieken). (Wierdsma en Uniken Venema, 1996).
De titels van tabel 1 en tabel 2 zijn veranderd ten opzichte van de
oorspronkelijke publicatie. Dit is gedaan na een schriftelijke overleg met A.
Wierdsma van 4 nov. 1999.
1
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 63
Tabel 2
Het gebruik van voorzieningen in Rotterdam e.o. door migranten (obv.
geboorteland). Jaaraantal patiënten in de leeftijd van 18 tot 65 jaar in 1991,
percentages per voorziening en tussen hakken in vergelijking tot het
aandeel in de bevolking (Wierdsma en Uniken Venema, 1996)
Voorziening
Ned
Ma
Tu
KV
NA
Sur.
Ov.
Tot
RIAGG
83.2
2.9
4.1
0.5
(126)
(108)
(36)
3.1
(57)
4.5
(57)
13171
(107)
0.5
(36)
89.7
1.0
0.9
0.0
(43)
(24)
-
3.1
(57)
4.3
(54)
4293
(115)
0.7
(50)
90.0
0.4
0.1
0.0
(17)
(3)
-
1.3
(24)
7.7
(97)
4751
(116)
0.2
(14)
92.7
0.3
1.7
-
0.3
2.0
3.0
919
(116)
(13)
(45)
(21)
(37)
(38)
86.8
1.4
1.0
0.1
0.7
3.5
6.1
(119)
(61)
(26)
(7)
(50)
(65)
(77)
87.7
1.0
1.3
-
-
5.5
3.9
(112)
(43)
(34)
-
-
(102)
(49)
89.0
0.7
0.5
-
0.7
2.8
6.4
(114)
(30)
(13)
-
(50)
(52)
(81)
86.5
1.0
-
-
1.3
6.4
4.8
(111)
(43)
-
-
(93)
(119)
(61)
96.7
0.5
1.2
-
-
0.5
-
(124)
(22)
(32)
-
-
(0)
-
77.8
2.3
3.8
1.4
1.4
5.4
7.9
(100)
(100)
(100)
(100)
(100)
(100)
(100)
Poliklinieke
n
CAD
APZ dag
behandeling
APZ kliniek
PUK kliniek
Verslavingskliniek
BW/PW
Herst. Oord
Bevolking
Regio
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 64
3246
309
998
311
213
Tabel 3
Eerste contact met de ggz in Rotterdam e.o. naar soort voorziening en
geboorteland, uitgedrukt als percentage van het aantal patiënten in de
leeftijd van 20 tot 60 jaar(Wierdsma en Uniken Venema, 1996)
Soort
geboorteland
voorziening
Nederland
RIAGG
Suriname Nederlandse
Antillen
Turkije
Marokko
Kaap Verd.
Eilanden
85%
80 %
77%
95%
94%
94%
Polikliniek
9%
10%
9%
3%
1%
-
Semimurale
zorg
2%
1%
3%
1%
1%
-
PAAZ / PUK
1%
0%
-
1%
-
-
APZ-kliniek
4%
9%
11%
0%
4%
6%
5077
233
35
337
190
32
N
Tabel 4
Classificatie van patronen van zorg, percentage van het aantal patiënten in
“gematchte” groepen (naar achterstandsscore van woonbuurt, leeftijd en
geslacht) in Rotterdam e.o.(Wierdsma en Uniken Venema, 1996)
Zorgpatroon
geboorteland
Nederland
Suriname
Nederland
Turkije
Nederland
Marokko
Eenmalig
contact
20,4
32,6
19,7
23,0
16,4
20,2
Kortdurende
behandeling
36,5
33,7
32,4
38,7
38,4
41,3
Intensieve
behandeling
38,0
22,1
41,3
37,2
39,0
35,6
Intramurale
zorg
2,5
11,6
6,6
1,0
6,2
2,9
N
137
86
259
191
146
104
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 65
Tabel 5
Methadoncliënten Rotterdam naar geboorteland, 1997 (Van Driel en
Wierdsma, 1999)
Geboorteland
Aantal inwoners
Aantal methadon-
(15 tot 65 jaar)
cliënten
276.357
850
30.7
Suriname / Antillen
35.780
266
74.3
Marokko
14.442
53
36.7
Turkije
20.338
22
10.8
Overig
47.070
222
47.2
Totaal
394.167
1.413
35.8
Nederland
Tabel 6
Per 10.000 inwoners
Inschrijvingen in de Haagse RIAGG’s naar culturele herkomst en geslacht
(May, 1997)
Culturele herkomst
Mannen
Vrouwen
Totaal
Abs.
%
Abs.
%
8.449
39,7
12.840
60.3
21.289
Mediterranen/Marokka
nen
507
68, 3
235
31,7
742
Indonesiërs/Indische
Nederlanders
232
40,3
343
59,7
575
Surinamers
750
37,7
1.237
62,3
1.987
Antillianen/Arubanen
119
41,3
169
58,7
288
Turken
400
47,8
437
52,2
837
16.136
59,4
27.148
2.078
53,9
3.854
Nederlanders
Totaal
Migranten
11.012
1.776
46,1
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 66
Tabel 7
Inschrijvingen in de Haagse RIAGG’s naar culturele herkomst en afdeling
(in percentages) (May, 1997)
Culturele
herkomst
Psychotherapie
Sociale
Psychiatrie
Volwassenenzorg
Jeugdzorg
Ouderenzorg
Nederlanders
33,4
27,5
61,0
20,5
18,6
Med./Marokk.
19,1
56,5
75,6
24,2
0,2
Ind./Ind.Ned.
31,3
26,1
57,4
14,8
27,8
Surinamers
25,6
39,8
65,4
33,1
1,5
Ant./Arubanen
33,4
28,8
62,2
36,8
1,0
Turken
23,7
48,0
71,7
28,2
0,1
Migranten
24,6
44,0
68,4
30,6
0,9
Tabel 8
Amsterdamse bevolking naar culturele achtergrond, aantal opnames en
opnames per 1000 inwoners, 1995 (Jaaroverzicht ggz Amsterdam,1995)
Culturele achtergrond
Bevolking - %
Opnames - %
Opnames per 1000 inw.
Nederland
58,1%
76,3%
5,24
Suriname
9,6%
7,5%
3,13
Nederlandse Antillen
1,5%
1,2%
3,43
Turkije
4,3%
1,5%
1,39
Marokko
6,5%
3,7%
2,29
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 67
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 68
Bijlage 2
Onderzochte populaties in de
verschillende studies
Goetstouwers, 1995: Hier wordt onderscheid gemaakt tussen
Surinamers, Ghanezen, Antillianen/Arubanen, ‘overige’
allochtonen, Marokkanen en Turken. Dit zijn cliënten geboren
in deze landen. De tweede generatie blijft buiten beeld.
Ten Have, Rodrigues & Bijl, 1996: De auteurs hanteren de
omschrijving van het Amsterdamse Bureau voor Onderzoek
en Statistiek (O&S) van 1995: Allochtonen zijn personen die
zich van elders komend in Nederland hebben gevestigd en
hun nakomelingen tot in de tweede generatie.
Hosper e.a., 1999: Hier gaat het om cliënten van AGGZinstellingen. Het merendeel van deze personen behoort tot de
eerste generatie allochtonen.
Jaaroverzichten ggz Amsterdam 1994, 1995, 1996: Hier wordt
de achtergrond van een cliënt als niet-Nederlands beschouwd
als hij/zij of een van beide ouders in het buitenland geboren
zijn.
Kunst & Pels, 1995: In dit onderzoek hebben 57 vrouwen,
geboren in Turkije, Marokko of Suriname vragenlijsten
beantwoord.
Langendoen, 1995: De allochtone cliënten die in het
onderzoek worden betrokken zijn: Marokkanen, Turken,
Surinamers, Antillianen/Arubanen en
vluchtelingen/asielzoekers. Deze personen zijn in het
buitenland geboren (eerste generatie) of tenminste een van de
ouders is buiten Nederland geboren (tweede generatie).
May (1997): In dit onderzoek gebruiken de auteurs de term
‘allochtoon’ voor iedereen die niet als Nederlander is
geregistreerd in het RIAGG Informatie Systeem (RIS). Bij de
ene instelling wordt de nationaliteit als identificatiecriterium
gebruikt, terwijl bij de andere instelling sprake is van
zelfidentificatie of identificatie naar inzicht van de
behandelaar. Migrant wordt gebruikt als een verzamelnaam
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 69
binnen de categorie allochtonen, die betrekking heeft op
Surinamers, Turken, Mediterranen, Marokkanen, Antillianen
en Arubanen.
Register bulletin Rotterdam, 1994: In dit bulletin zijn cliënten
in de intramurale sector naar geboorteland geregistreerd. In de
ambulante sector wordt de nationaliteit van de cliënten
geregistreerd, gespecificeerd voor het geboorteland.
Selten & Sijben, 1994: In dit onderzoek wordt gekeken naar
geboorteland.
Schrier & Selten, 1995: In het onderzoek wordt onderscheid
gemaakt naar geboorteland (eerste generatie cliënten). De
tweede generatie wordt in dit onderzoek gedefinieerd als de
mensen die zelf geboren zijn in Nederland, doch wiens
moeder en/of vader buiten Nederland is geboren.
Van Thiel & Bonarius, 1997: In dit onderzoek zijn 94 Turkse
en Marokkaanse personen geïnterviewd. Het wordt niet
gespecificeerd of er om slechts eerste of ook om de tweede
generatie gaat.
Vissers, 1996: Hier wordt het geboorteland als criterium
genomen.
Wierdsma & Uniken Venema (1996): In dit onderzoek wordt
alleen gekeken naar het geboorteland van cliënten (de
verschillende instellingen definiëren en registreren etniciteit té
uiteenlopend). Wanneer het geboorteland niet bekend is, maar
wel de nationaliteit, dan wordt deze als aanwijzing voor het
geboorteland gebruikt. De beperking van de informatie tot het
geboorteland van de betrokkene betekent dat het gedeelte van
de tweede-generatiemigranten met een Nederlandse
nationaliteit uit beeld verdwijnt vanwege onbekendheid van
het geboorteland van een of beide ouders.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 70
Bijlage 3
Lijst met afkortingen
AGGZ
Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg
AMW
Algemeen Maatschappelijk Werk
APZ
Algemeen Psychiatrisch Ziekenhuis
CAD
Consultatiebureau Alcohol en Drugs
CBS
Centraal Bureau voor de Statistiek
GG&GD
Gemeentelijke Geneeskundige en
Gezondheidsdienst
GGZ
Geestelijke Gezondheidszorg
JAC
Jongeren Advies Centrum
JHV
Jeugd Hulpverlening
KIB
Kliniek Intensieve Behandeling
LADIS
Landelijk Alcohol en Drugs Informatiesysteem
NCB
Nederlands Centrum Buitenlanders
NEMESIS
Netherlands Mental Health Survey and
Incidence Study
NIG
Nederlands Instituut voor Gerontologie
NIGZ
Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie
NIZW
Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn
NRV
Nationale Raad voor de Volksgezondheid
NWO
Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek
NZI
Nationaal Ziekenhuisinstituut
OTS
Onder Toezicht Stelling
PAAZ
Psychiatrische Afdeling van een Academisch
Ziekenhuis
PIGGZ
Patiëntenregister Intramurale Geestelijke
Gezondheidszorg
PUK
Psychiatrische Universiteitskliniek
PWV
Psychiatrische Woonvoorziening
RIAGG
Regionale Instelling voor Ambulante
Geestelijke Gezondheidszorg
RIBW
Regionale Instelling voor Beschermd
Wonnen
RIVM
Rijks Instituut voor Volksgezondheid en
Milieu
RSU
RIAGG Stad Utrecht
RVZ
Raad voor de Volksgezondheid en Zorg
RWU
RIAGG Westelijk Utrecht
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 71
SBP
SCP
SGBO
SOGG
SPD
SRJV
TBS
Ti
VOG
VTV
VWS
WODC
WPR
ZON
Stedelijk Bureau Patiëntenstromen
Sociaal en Cultureel Planbureau
Onderzoeks-en adviesbureau
Stichting Overleg Geestelijke Gezondheids
zorg
Sociaal-psychiatrische Dienst
Stichting Registratie Jeugd Voorzieningen
Maatregel voor Terbeschikkingstelling
Trimbos-instituut
Vereniging voor Ondernemingen in de
Gepremieerde en gesubsidieerde sector
Volksgezondheid Toekomst Verkenningen
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en
Sport
Wetenschappelijk Onderzoek- en Docu
mentatie Centrum van het Ministerie van
Justitie
Wet Persoonsregistratie
Zorg Onderzoek Nederland
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 72
Bijlage 4
Geraadpleegde literatuur
‘Allochtonen en geestelijke gezondheid’. Themanummer
Epidemiologisch bulletin, 1999, 34, nr. 2-3.
APZ Endegeest. Culturen binnen psychiatrie-muren, verslagen
van jaarlijkse congressen sinds 1992. S.l.: s.n., s.a.
Ataman, K. Bagimlilik mi? Aliskanlik mi?: Verslaving? Of
Gewoonte?. Rotterdam: Bouwmanhuis, 1997.
Bakker, M. “Werken met allochtone cliënten”, bevindingen
van de pilot op de vestiging Amsterdam en de vestiging
Rotterdam. S.l.: s.n., 1999.
Bekkum, D van, M. van den Ende, S. Heezen, A. Hijmans van
den Bergh. Migratie als transitie: de liminele kwetsbaarheid
van migranten en implicaties voor de hulpverlening. In: Jong J
de, Berg M van den (red). Transculturele psychiatrie en
psychotherapie: handboek voor hulpverlening en beleid. Lisse:
Swets & Zeitlinger B.V., 1996.
Berg, M. van den.Werk- en organisatievormen in de zorg voor
allochtonen. In: Jong, J. de en M. van den Berg. Transculturele
psychiatrie en psychotherapie. Lisse: s.l., 1996.
Bieleman, B, J. Snippe, E. de Bie. Drugs binnen de grenzen.
Harddrugs en criminaliteit in Nederland: schattingen van de
omvang. Groningen: Intraval, 1995.
Bijl, R, G. van Zessen, A. Ravelli e.a. Psychiatrische
morbiditeit onder volwassenen in Nerderland: het Nemesisonderzoek. I. Doelstellingen, opzet en methoden. Nederlands
tijdschrift voor geneeskunde 1997, 141, p. 2448-2452.
Boedjarath, I. Allochtone vrouwen en psychiatrie. Culturen
binnen de psychiatriemuren, symposiumverslag II. Oegstgeest:
apz-Endegeest, 1994, p. 71-78.
Boedjarath, I. en D. van Bekkum (red.) Een blik in de
transculturele hulpverlening. Utrecht: s.l., 1997.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 73
Bogers, J.P.A.M., J.T.V.M. de Jong. Hoge frequentie van
opname wegens schizofrenie bij Surinamers in Nederland niet
veroorzaakt door meer immigratie van (pre)schizofrene
patiënten. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde, 1998; 142,
p. 464-468.
Bolt, A. De draaideur eindelijk stopzetten. Zorg en Welzijn,
1998, nr. 7, p. 20-21.
Bot, H. Werken met tolken in de psychiatrie’ Tijdschrift voor
Psychotherapie, 1998, 24, nr. 5, p. 311-327.
Braam, R.V., et al. Allochtonen en verslaving. Utrecht:
Centrum voor Verslavingsonderzoek, 1998
Braam, R.V., H.T. Verbraeck, G.F. van de Wijngaart.
Allochtonen en verslaving. Utrecht: Centrum voor
Verslavingsonderzoek Universiteit Utrecht, 1998.
Broek, H van den, O. Etman. Allochtonen en
Verslavingszorg: Onderzoek naar bereik en effectiviteit van de
verslavingszorg voor allochtonen. Den Haag: Eysink Smeets
& Etman, 1997.
Bruijnzeels, M. Vaststellen van de etnische herkomst van
personen in onderzoek en in registraties in de
gezondheidszorg. Den Haag: ZON, 1999.
Brussel, G.H.A. van, Buster MCA. Zorg voor de toekomst.
Opiaatverslaafden in Amsterdam: trends en cijfers ’96, ’97,
’98. Amsterdam: GG&GD, 1999.
Buster, M, H. Reus. Methadonverstrekking in Amsterdam
1998. Amsterdam: Centrale Methadon Registratie GG&GD,
1999.
CAD Kentron. Cliëntprofielen 1998. Ambulante
hulpverlening, 1998.
Cheung, Y.W. Etnicity and Alcohol/Drug Use Revisted: A
Framework for future research. The International Journal of
the addictions 1990; 25, p. 581-601.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 74
Cochrane, R. Mental illness in immigrants to England and
Wales. In: Bogers, J.P.A.M. en J.T.V.M. de Jong. Hoge
frequentie van opname wegens schizofrenie bij Surinamers in
Nederland niet veroorzaakt door meer immigratie van
(pre)schizofrene patiënten. In: Nederlands tijdschrift voor
geneeskunde, 1998, 142.
Cruts, A.A.N. Key Figures on Allochtonous Clients in the
LADIS: The Dutch National Alcohol and Drugs Information
System. Utrecht: IVV, 1996.
Cruts, A.A.N, A.W. Ouwehand, G.F. van de Wijngaart. TrendMatig; Trendcijfers Verslavingszorg 1986 t/m 1996 en
prognoses voor het jaar 2006 op basis van het Landelijk
Alcohol en Drugs Informatie Systeem (LADIS). Houten:
Stichting IVV, 1997.
Dekker, J. e.a. Psychiatrische opnames in Amsterdam naar
etnische achtergrond en diagnose. Nederlands tijdschrift voor
geneeskunde, 1996, 140, p. 368-371.
Den, C ten, B. Bieleman, E. de Bie, J. Snippe. Pijn in het hart.
Onderzoek naar aard en omvang van de
harddrugproblematiek in de stad Utrecht. Groningen: Intraval,
1995.
Denktaş, S. De gezondheid van allochtonen.
Minderhedenmonitor 1999. Rotterdam: ISEO/Cos, 2000
Derksen, E. Systeemtherapie en migranten. COBO-bulletin,
coördinatiecommissie biologisch psychiatrisch onderzoek,
1993, 26, nr. 1, p. 13-18.
Dijk, R. van, et al. Interculturele geestelijke gezondheidszorg
in de XXIe eeuw: een manifest. Maandblad Geestelijke
Volksgezondheid, 2000, nr. 2, p. 134-144.
Driel, H van, A. Wierdsma. Tien jaar methadon in Rotterdam
e. o.. Rotterdam: GGD Rotterdam e.o., Sector
gezondheidsbevordering, 1999.
Eland-Goossensen, M.A. Opiate addicts in and outside of
treatment; Different populations? Proefschrift. Rotterdam:
Erasmus Universiteit Rotterdam, 1997.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 75
Eldering, L., E.J. Knorth. Marginalisering van allochtone
jongeren en risicofactoren in hun dagelijks leven. Kind en
Adolescent, 1997, 18, p. 2-14.
Eppink, A. en I. Mouthaan. Migranten bijvoorbeeld: evaluatie
van de voorbeeldprojecten psychosociale hulpverlening in de
eerste lijn. Utrecht: NvGv, 1990.
Galan, F.J. Alcoholism prevention and hispanic youth. Special
Issue: Alcohol problems and minorty groups. Journal of Drug
Issues, 1988, 18, p. 49-58.
GGZ E, Forensisch Psychiatrisch Circuit. Gegevens over
klinische verwijzing, intake en behandeling inclusief
cliëntkenmerken 1998. Eindhoven, 1998.
Goetstouwers, L. Publieksgroepenonderzoek RIAGG ZuidOost 1995; een studie ter ondersteuning en verbetering van
het hulpaanbod aan allochtonen. Amsterdam, 1995.
Haan, H.F. de. Improviseren in een caleidoscoop.
Management en innovatie van de geestelijke gezondheidszorg
voor migranten. Leiden: s.n., 1993.
Have, M. ten, R. Bijl. Inequalities in mental health care and
social services utilisation by immigrant women. European
Journal of Public Health, 1999, 9, p. 45-51.
Have, M. ten, R. Bijl. Geestelijke gezondheidszorg voor
allochtone vrouwen. Psychiatrie en Verpleging, 1997, 73, p.
134-143.
Have, M. ten, Rodrigues M, Bijl R, Hulpverlening aan
allochtone vrouwen met psychische problemen. Utrecht:
NcGv, 1996.
Heezen, S. Migranten in de ambulante geestelijke
gezondheidszorg. In: Handboek Interculturele Zorg, deel III,
2.9-1. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom.
Hosper, K. et al. Culturele diversiteit en gelijkheid in de
geestelijke gezondheidszorg. Cliënten en hulpverleners
vergeleken. De Psycholoog, 1999, 34, nr. 6, p. 278-283.
Ingleby, D. Wat houdt interculturalisatie tegen? De
psycholoog, 1999, 34, nr. 4, p. 152-156.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 76
Jessurun, C.M. Transculturele vaardigheden. Utrecht: Bureau
Voorlichting Gezondheidszorg Buitenlanders, 1993.
Jessurun, N. Multiculturaliseren van (psycho)therapieopleidingen. Systeemtherapie, 1998, 10, nr. 1, p. 24-45.
Jong, A. de, W. van den Brink, J. Ormel, D. Wiersma (red).
Handboek Psychiatrische Epidemiologie. Maarssen:
Elsevier/De Tijdstroom, 1999.
Jong, J. de, M. van den Berg (red). Transculturele psychiatrie
en psychotherapie: handboek voor hulpverlening en beleid.
Lisse: Swets & Zeitlinger BV, 1996
Jong, J. de. Epidemiologie, hulpzoekgedrag en
zorgconsumptie. In : Jong J de, Berg M van den (red).
Transculturele psychiatrie en psychotherapie: handboek voor
hulpverlening en beleid. Lisse: Swets & Zeitlinger BV, 1996.
Jong, J.T.V.M. Psychodiagnostiek bij allochtonen: vragen om
moeilijkheden? Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 51,
1996b, 5, p. 483-496.
Jong, J.T.V.M. Psychodiagnostiek met behulp van DSM of
ICD: classificeren of nuanceren? In: Jong, J de en M. v.d.
Berg. Transculturele Psychiatrie en psychotherapie. Lisse:
Swets en Zeitlinger, 1996.
Kloosterboer, D, B. Yilmaz. De leefsituatie van
moslimouderen in Rotterdam. Rotterdam: NISBO, 1997.
Knipscheer, J.W., M.N. Klaveren, R.J. Kleber, R.W. Jessurun.
Surinamers in de ambulante geestelijke gezondheidszorg: Een
onderzoek naar hulpzoekgedrag en gezondheidsklachten.
Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 1999, 54, p. 589-604.
Knipscheer, J.W., R.J. Kleber. Migranten, psychische
(on)gezondheid en hulpverlening. De Psycholoog, 1998, 151157
Konijn, C, A. Schuur. Hoe uitzonderlijk is de RIAGGjeugdzorg? Een onderzoek naar problematiek van cliënten,
hulpverlening en samenwerking. Utrecht: NcGv, 1992.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 77
Kortmann, F.A.M. Geestelijke gezondheidszorg: de
kleurenblinde GGZ. In: Haveman, H.B. en P. Uniken
Venema. Migranten en gezondheidszorg. Reeks:
Gezondheidsbeleid, deel 10. Houten/Diegem: s.n., 1996.
Kortmann, F.A.M. Aspecten van farmacotherapie bij etnische
minderheden. Tijdschrift voor Psychiatrie, 40, 1998, no. 3, p.
143-155.
Kranenburg, L.M. Psychiatrische diagnostiek en het
antropologisch gezichtspunt. COBO-bulletin,
coördinatiecommissie biologisch psychiatrisch onderzoek,
1993, 26, nr. 1, p. 11-12.
Kunst, M., Pels S. Hoe anders is anders? Eerste-generatie
Turkse, Marokkaanse en Surinaamse migrantenvrouwen bij de
RIAGG. Psycol. Maatschap. 1995; 19: 29-41.
Kürcü, T, D. Kloosterboer. De leefsituatie van
moslimouderen in Amsterdam. Amsterdam: NISBO, 1996.
Langendoen, I. Allochtone cliënten binnen de RIAGG
Westelijk Utrecht. Utrecht: Universiteit Utrecht, 1995.
Lawalata, J.E. The Moluccan and other Minorities in the
Netherlands. Utrecht: Stichting Tjandu, 1997.
Leuw, E. Instroom en capaciteit in de tbs-sector. Den Haag:
WODC, 1998.
Limburg-Okken, A. Migranten in de psychiatrie. Deventer:
Van Loghum Slaterus, 1989.
Limburg-Okken, A. Anamnestische gesprekken met 1e
generatie ouderen. Culturen binnen de psychiatriemuren,
symposiumverslag II. Oegstgeest: APZ Endegeest, 1994,
p. 25-30.
Maas, I.A.M., R. Gijsen, I.E. Lobbezoo, M.J.J.C. Poos (red).
Volksgezondheid Toekomst Verkenning 1997. Maarssen:
Rijksinstituut voor Volksgezondheid en milieu/Elsevier/De
Tijdstroom, 1997.
May, R.F. Allochtonen en Nederlanders bij de Haagse
RIAGG’s 1989-1992. Een analyse van de registratiegegevens.
Den Haag: 1997.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 78
May, R.F., E. van Meekeren. Psychotische stoornissen in
transcultureel perspectief: culturen binnen psychiatriemuren
III: symposiumverslag. Oegstgeest: APZ Endegeest, 1995.
May, R.F. Migranten in de GGZ, het beleid: consequenties
voor de praktijk. COBO-bulletin, coördinatiecommissie
biologisch psychiatrisch onderzoek, 1993, 26, nr. 1, p. 5-10.
May, R.F. De Haagse ggz en allochtonen. Epidemiologisch
bulletin, 1999, 34, nr. 2/3, p. 8-13.
Meekeren, E. van. Migranten in de intramurale geestelijke
gezondheidszorg. In: Handboek Interculturele Zorg, III, 2.8-1.
Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom.
Mengistu, A. Acute psychiatrie in de RIAGG’s Amsterdam
Oost en Zuidoost. Amsterdam, 1999.
Meurs, P., et al. (red). Wortelen in andere aarde:
migrantengezinnen en hulpverleners ontmoeten
cultuurverschil. Leuven/Amersfoort: s.n., 1998.
Migranten in de Rotterdamse ggz . Rotterdam: Register
bulletin, 1994.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Verslavingszorg en Allochtonen . Beleidsbrief GVM/Vz, nr.
974926. Rijswijk, 1997.
Nationale Raad voor de Volksgezondheid. Gezondheidsbeleid
voor migranten: Advies over de Nederlandse gezondheidszorg
in multicultureel perspectief. Zoetermeer: NRV, 1995.
Oetting, E.R., F. Beauvais. Orthogonal Cultural Identification.
The theory: the Cultural Identification of Minority
Adolescents. International Journal of Addictions 1991, 25,
p. 655-669.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 79
Ouder worden in den vreemde…en dan als Marokkaan of
Marokkaanse: Onderzoek naar de geestelijke gezondheid van
oudere Marokkanen in Eindhoven en naar het gebruik van
voorzieningen. Federatie Overleg van Ouderenorganisaties,
1997.
Ouwehand, A.W., A.A.N. Cruts, L.J. de Vetten. Kerncijfers
LADIS 1996. Utrecht: Stichting IVV, 1997.
Ouwehand, A.W., A.A.N. Cruts, L.J. de Vetten. Kerncijfers
LADIS 1997. Utrecht: Stichting IVV, 1998.
Ouwehand, A.W., L.J. de Vetten, V.C.M. van Allen e.a.
Kerncijfers LADIS 1998. Utrecht: Stcichting IVV, 1999.
Que, F. De behandeling van allochtonen in het kader van een
Ter Beschikking Stelling. In: Hoogsteder, J.W. Etnocentrisme
en communicatie in de hulpverlening. Utrecht: Stichting
Landelijke Federatie van Welzijnsorganisaties voor
Surinamers, 1994.
Pannekeet, C. Riagg-hulpverlening aan Turken en
Marokkanen. Meppel/Amsterdam: Boom, 1991.
Provinciale Raad voor de Volksgezondheid en
Maatschappelijke Dienstverlening in de Provincie Utrecht.
Allochtonen en ggz in de provincie Utrecht. Utrecht: PRV,
1995
Ramnandanlal, G. en I. Wekker. Migranten in de GGZ: een
inventarisatieonderzoek naar voorzieningen en projecten; de
werkwijze van hulpverleners en de doorstroming t.a.v. de
psychosociale hulpverlening aan migranten in Utrecht.
Utrecht: RU en BVGB, 1986.
Richters, J.M. De medisch antropoloog als verteller en
vertaler. Heemstede: Smart, 1991.
Schrier, A. J.P. Selten. De Prevalentie van schizofrenie bij
migranten in de AGGZ. Amsterdam, 1995.
Schuyt, C.J.M. Kwetsbare jongeren en hun toekomst:
beleidsadvies gebaseerd op literatuurverkenning. Rijswijk:
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 1995.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 80
Selten, J.P., N. Sijben. First admission rates for schizophrenia
in immigrants to the Netherlands. The Dutch national register.
Soc. Psychiatry Psychiatr Epidemiol, 1994, 29, p. 71-72.
SIGRA. Jaaroverzicht ggz Amsterdam 1994. Amsterdam,
1995.
SIGRA. Jaaroverzicht ggz Amsterdam 1995. Amsterdam,
1997.
SIGRA. Jaaroverzicht ggz Amsterdam 1996. Amsterdam,
1999.
Sociaal Cultureel Planbureau. Rapportage over de jeugd.
Rijswijk: Sociaal Cultureel Planburau, 1994.
Sociaal Cultureel Planbureau. Rapportage Jeugd 1997. Den
Haag: VUGA, 1998.
SRJV: Stichting Registratie Jeugd Voorzieningen. Rapportage
Jeugdhulpverlening: Landelijke voorzieningen. Utrecht, 1997.
Sterman, D. Een olijfboom op de ijsberg; een transcultureelpsychiatrische visie en behandeling van de problemen van
Noord-Afrikanen en hun families. Utrecht: Nederlands
Centrum Buitenlanders, 1996.
Stichting IVV. Kerncijfers LADIS 1995, Utrecht, 1996.
Stichting IVV. Kerncijfers Antillianen 1998. Utrecht, 1999.
Stronks, K. Migratie, acculturatie en gezondheid: een
overzicht van de belangrijkste onderzoeksthema’s. Den Haag:
NWO/ZON. Onderzoeksprogramma Cultuur en Gezondheid,
1998.
Stronks, K., P. Uniken Venema, N. Dahhan, L.J. GunningSchepers. Allochtoon, dus ongezond?: Mogelijke verklaringen
voor de samenhang tussen etniciteit en gezondheid
geïntegreerd in een conceptueel model. Tijdschrift voor
gezondheidswetenschappen, 1999, 77, p. 33-40.
TBS, een bijzondere maatregel. In: Hoogsteder, J.W.
Etnocentrisme en communicatie in de hulpverlening, Stichting
Landelijke Federatie van Welzijnsorganisaties voor
Surinamers. Utrecht, 1994.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 81
Thiel, T. van, M. Bonarius. Allochtonen over zorg en
hulpverleningsvoorzieningen in de regio Westelijk NoordBrabant. OGGZ-Zorgvernieuwing, 1997.
Uniken Venema, H.P., T.W.J. Schulpen, S. van Wersch.
Morbiditeit, mortaliteit en determinanten. Den Haag:
NWO/ZON. Onderzoeksprogramma Cultuur en Gezondheid,
1998.
Vissers, A. Surinamers en RIAGG Rijnmond Noord West,
verwachte en aangeboden zorg. Rotterdam: Beleid en
Management Gezondheidszorg. Rotterdam: Erasmus
Universiteit Rotterdam, 1996.
Weide, M. Gezondheidszorg in de multiculturele samenleving:
een overzicht van onderzoek naar de toegankelijkheid en
kwaliteit van zorg voor migranten. Den Haag: NWO/ZON.
Onderzoeksprogramma Cultuur en Gezondheid, 1998.
Wennink, H.J. De ongelukkige relatie tussen maatschappij en
geestelijke gezondheidszorg: Een bezinning op 25 jaar rumoer
in de (sociale) psychiatrie. Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom,
1998.
Werdmölder, H. Een generatie op drift: de geschiedenis van
een Marokkaanse randgroep. Arnhem: Gouda Quint, 1990.
Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid.
Allochtonenbeleid. ’s-Gravenhage: SDU, 1989.
Wierdsma, A.I., H.P. Uniken Venema. ggz -gebruik door
migranten in Rotterdam e.o.: prevalentie, incidentie, en
zorgpatronen naar sociaal-economische positie. In: Giel R, F.
Sturmans (red.). Psychiatrische casusregisters in Nederland.
Groningen: Rijksuniversiteit Groningen, 1996.
Wijngaart, G.F. van de. De drugsproblematiek onder
allochtonen en vluchtelingen in Nederland en het Nederlandse
zorg- en behandelsysteem. In: Lezingen van het ICAA
parallelsymposium ‘Ebony and Ivory’, CCZ Nederland, 1996.
WODC. Criminaliteit en rechtshandhaving. Den Haag, 1999.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 82
Wooding, C.J., Geesten genezen: etnopsychiatrie als nieuwe
richting binnen de Nederlandse antropologie. Groningen:
Konstapel, 1984.
Wooding, C.J. Geesten genezen. Ethnopsychiatrie als nieuwe
richting binnen de nederlandse antropologie. Rijswijk: s.l.,
1998.
Wolters, A. Het is donker om mij heen. Signaleringsonderzoek
naar depressiviteit bij Marokkanen van 45 jaar of ouder.
Utrecht: RIAGG Stad Utrecht, 1996.
Yapar, M. en R. Smulders. Een rijk mozaïek: de praktijk van
de groepshulpverlening aan Turkse en Marokkaanse vrouwen
in de eerstelijns gezondheidszorg en bij Riaggs. Utrecht:
Nederlands Centrum Buitenlanders, 1994.
Allochtone cliënten en geestelijke gezondheidszorg 83