Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende

Rapportage onderzoek
Lokale samenwerkingsvormen
langdurende zorg
Op weg naar een nieuw
lokaal integraal samenspel
Rapportage onderzoek
Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
in opdracht van ministerie van VWS
Vilans
Auteurs
Monique Spierenburg
Maureen Schonewille
Remco Griep (extern projectadviseur, PRCS)
Overige teamleden
Evianne Weijenberg, Janneke Haan, Evelien Siegerink, Kirsten Rensen,
Marleen van Overstraten Kruijsse
Postbus 8228, 3503 RE Utrecht
Telefoon: (030) 789 2381
E-mail: [email protected]
Website: www.vilans.nl
Utrecht, 20 februari 2014
Voorwoord
De transformatie van AWBZ naar Wmo is in volle gang. In januari 2015 houden we waarschijnlijk
een kern in de Wet langdurige zorg (Wlz). Een deel gaat naar de Zorgverzekeringswet (verpleging
en persoonlijke verzorging) en een deel naar de Wet maatschappelijke ondersteuning (dagbesteding
en begeleiding).
We zijn benieuwd naar hoe bestuurders, managers, projectleiders en uitvoerenden deze
transformatie vormgeven en hoe zij deze nieuwe uitdagingen zien. Wat gaat al goed en wat loopt
nog stroef? Waar kunnen we al van goede voorbeelden leren en waar ligt nog een kennis- en
informatiebehoefte?
We richten ons in dit onderzoek op de transformatie in de langdurende zorg voor alle doelgroepen,
waaronder ouderen, chronisch zieken en mensen met een verstandelijke beperking. Dit zijn vragen
die in dit onderzoek aan de orde komen:
•
Hoe zetten gemeenten en welzijn en zorgaanbieders uit eerste en tweede lijn in op deze
transitie En hoe sluiten zorgverzekeraars hierop aan?
•
Op welke manier benutten zij burgerkracht en burgerinitiatieven om tot nieuwe samenwerking
te komen dichtbij waar mensen wonen?
•
Welke kaders en organisatievormen zien we?
In dit onderzoek worden in zeven regio’s ‘foto’s’ gemaakt van deze transformatie. De foto’s
richten zich op het bestuurlijk, organisatie en uitvoerend niveau, zowel vanuit gemeentelijk als
zorgaanbieders perspectief.
Het onderzoek naar proces, organisatievormen, inkoop, sturing en toezicht levert veel inzicht op.
Meer met minder wordt in sommige regio’s al concreet vormgegeven. Nergens is al een harde
businesscase voor de onderbouwing van de ingeslagen weg. Iedereen worstelt met hoe de krimp te
realiseren en toch kwaliteit en continuïteit te leveren. Er gloren wel een aantal oplossingsrichtingen.
In de concretiseringsslag die nu moet gaan komen, ligt de uitdaging voor 2014. Daartoe wordt met
het veld ingezet om het samen te doen en al werkend te leren. Vilans neemt het initiatief om in
2014 op vijf thema’s te werken aan deze cultuurverandering:
1.
2.
3.
4.
5.
Optimalisatie transformatieproces
Aansluiting medisch en sociaal
Opdrachtgeverschap en opdrachtnemerschap
Bekostiging, besturing en beheersing
Organisatie van integrale uitvoering
Dit rapport is voor een brede groep geschreven die midden in deze transformatie staat en samen
wil leren. We wensen u veel inspiratie om op weg te gaan het lokaal samen te organiseren.
Inhoud
Leeswijzer
5
Deel 1 | Regio overstijgende rapportage
9
Overall analyse lokale samenwerking
•
Opdrachtgevers perspectief
•
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
•
Concluderend
10
10
13
16
Een wenkend perspectief voor de noodzakelijke weg voorwaarts
17
Deel 2 | Regio specifieke rapportage
25
Regio Den Bosch
•
Opdrachtgevers perspectief
•
Organisatorisch en uitvoerend perspectief
26
27
29
Regio Alkmaar
•
Opdrachtgevers perspectief
•
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
34
35
39
Regio Almere
•
Opdrachtgevers perspectief
•
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
45
46
50
Regio Utrecht
•
Opdrachtgevers perspectief
•
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
56
57
62
Regio Holland Rijnland
•
Opdrachtgevers perspectief
•
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
67
68
73
Regio Twente
•
Opdrachtgevers perspectief
•
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
78
80
82
Regio Zeeuws-Vlaanderen
•
Opdrachtgevers perspectief
•
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
86
87
89
Deel 3 | Bijlagen
Bijlage I | Onderzoeksopzet
•
Opdrachtgevers perspectief
•
Bestuurlijke visie op zorg en op gemeentelijke rol in de transitie
•
Regionale samenwerking + lokale kleur
•
Kaders wijk (onder andere marktordening)
•
Financiering en bekostiging
•
Verandermanagement en rol gemeente
•
Bestuurlijke kennisbehoefte
•
Opdrachtnemer en uitvoerings perspectief
•
Soort organisatie en 'vertrekpunt'
•
Opdrachtgever(s) en ervaring samenwerking
•
Wijksamenwerking
•
Focus op kennis en competentie
93
96
96
99
100
101
106
107
107
107
108
108
109
Bijlage II | Overzicht respondenten
110
Bijlage III | Geraadpleegde informatie
113
Leeswijzer
In het onderzoek hebben we gekeken naar zeven regio’s met mogelijk inspirerende
samenwerkings- en organisatievormen. Hierbij is de transformatie van AWBZ naar Wmo,
die vraagt om een ‘kanteling’ bij alle partijen, leidend.
De onderzoeksvragen zijn:
•
Hoe wordt de (transformatie van AWBZ naar) Wmo georganiseerd?
a. Welke samenwerkingsvormen zien we?
b. Welke kaders en keuzes zijn gemaakt?
c. Wat zijn de ervaringen van de betrokken partijen?
•
Hoe bestuur je de (transformatie van AWBZ naar) Wmo optimaal?
a. Welke vormen zien we, wat zijn de rollen en hoe verhoudt zich dat tot de
regiosamenwerking?
b. Welke organisatorische modellen liggen hieraan ten grondslag?
c. Welke kennis- en informatiebehoefte 'ontstaat' er bij welke partijen?
Binnen de zeven regio’s hebben we gesprekken gevoerd met bestuurders en wethouders vanuit de
betrokken gemeente én met bestuurders en directeuren van zorgorganisaties. In totaal hebben wij
gesproken met 62 personen: wethouders/bestuurders, directeuren, verantwoordelijk managers en
een klein aantal professionals vanuit zorginstellingen en gemeenten in de regio’s Almere, Utrecht,
Alkmaar, Twente, Leiden, Den Bosch en Zeeuws-Vlaanderen.
In de transformatie van de zorg spelen drie soorten vraagstukken een rol:
•
Opdrachtgevers perspectief: onder andere afspraken tussen bestuurders,
budgetverdeling(systemen), wet- en regelgeving, (be)sturing en toezicht
•
Opdrachtnemers perspectief: onder andere effecten, strategie, sturing, interactie, inkoop en
verantwoording
•
Uitvoerings perspectief: onder andere competenties, werkwijze, dienstverlening, interactie
met burger/cliënt
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
5
Voor het onderzoek hebben we onderstaande figuur als onderzoekskader gehanteerd:
Bestuurlijke&visie,&samenwerking&bestuurslagen,&samenwerkingsvormen&
(juridisch/&bestuurlijk),&bekos7ging,&besturing&en&toezicht.&En&gewenste&
effecten,&kaders&e.d.&
Gemeente&
Gemeente&
OPDRACHTGEVERS
PERSPECTIEF)
Wat&
Visie&op&
besturing,&
Visie&op&zorg&
Zorgverzekeraar&
Toezicht)
Verantwoorden)
Governance)
Beheersen)
Sturen)
Wie&is&wanneer&betrokken,&waarom,&welke&afspraken,&welke&
samenwerkingsvormen,&hoe&ingekocht.&
Welke&kaders,&welke&ruimte,&risicobeheersing&
Zorgorganisa7e&A&
Zorg&
organisa7e&B&
Welzijn&
Organisa7e&A&
OPDRACHTNEMERS
PERSPECTIEF)
Zorg&
organisa7e&C&
Wie&
Visie&op&zorg&
levering&
Proces/)ketensturing)
Wie&doet&wat&wanneer&hoe?&
Methode&(werkwijze,&TVB,&AO/IC),&Middel,&Mens&(o.a.&Competen7e,&#).&
En&vorm:&focus,&werkvorm,&wijkgericht?&Taakverdeling?&Generiek&vs&
specifiek?&
UITVOERINGS)
PERSPECTIEF)
Hoe&
Visie&op&zorg&
uitvoering&
Het
•
•
•
•
•
•
6
uiteindelijke resultaat is ‘foto’s’ per regio. De foto’s geven onder andere inzicht in:
De soorten samenwerkingsvormen, zowel organisatorisch als sturing
‘Het waarom’ van deze samenwerkingsvormen
De bijbehorende context en het totstandkomingsproces
De visie en het beleid dat hieraan ten grondslag ligt
De voor- en nadelen van de specifieke samenwerkingsvormen
De ervaringen en dilemma’s van de totstandkoming van de samenwerkingsvormen en de
uiteindelijke samenwerkingsvormen.
Het rapport bestaat uit drie delen:
Deel 1 | Regio-overstijgende rapportage
•
•
In dit deel leest u de overall analyse van de regionale bevindingen en de conclusies van het
onderzoek.
Op basis van de bevindingen uit dit onderzoek en de ervaring van Vilans sluiten we het eerste
deel af met ‘een wenkend perspectief voor de noodzakelijke weg voorwaarts’, hetgeen waar
de betrokken partijen het komende jaar hun energie in zouden moeten steken om van de
transitie een succes te maken.
Deel 2 | Regio-specifieke rapportage
•
•
•
Dit deel geeft de terugkoppeling van de regio-onderzoeken weer en is opgedeeld in de zeven
verschillende regio’s. Elke regio is onderverdeeld in de hoofdstukken Regio Algemeen en
Organisatie.
In het hoofdstuk Regio Algemeen wordt uitleg geven waarom er voor deze specifieke regio is
gekozen. Daarnaast wordt een samenvatting gegeven van het gemeentelijk perspectief en het
zorgaanbiedersperspectief en de ervaring van samenwerking tussen de betrokken partijen.
Het hoofdstuk Organisatie gaat in de paragraaf Opdrachtgevers perspectief in op het
gemeentelijk perspectief. De paragraaf Opdrachtnemers en Uitvoerings perspectief beschrijft
de organisatie van zorginstellingen, en hun ervaring met samenwerking met elkaar.
Deel 3 | Bijlagen
•
In bijlage 1 vindt u de uitgewerkte onderzoeksopzet, met daarin de achtergrond van het
onderzoek, aanleiding, theoretische onderbouwing en de vragenlijst. In bijlage 2 vindt u een
overzicht van alle respondenten. In bijlage 3 geven wij een overzicht van de geraadpleegde
bronnen en literatuur.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
7
8
Deel 1 | Regio-overstijgende rapportage
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
9
Overall analyse lokale samenwerking
Opdrachtgevers perspectief
In het onderzoek hebben we zeven regio’s onderzocht:
Regio Noordoost-Brabant (De Meijerij) – gemeente Den Bosch
Regio Alkmaar – gemeente Alkmaar
Regio Almere – gemeente Almere
Regio Utrecht – gemeente Utrecht
Regio Holland Rijnland – gemeente Leiden
Regio Twente – gemeente Enschede
Regio Zeeuws-Vlaanderen – gemeente Hulst
In meer of mindere mate wordt er regionaal samengewerkt tussen de verschillende gemeenten.
Per regio hebben we de grootste gemeente geïnterviewd. Hierin hebben we gesproken met de
verantwoordelijke wethouder, verantwoordelijke directeur en verantwoordelijke manager/
projectleider, aangevuld met project-/ beleidsmedewerkers.
Bestuurlijke visie op zorg
De visie is tussen gemeenten veelal vergelijkbaar. Allen leggen de focus op het ‘inzetten van
eigen kracht’. Vanuit klantvraag organiseren, zoveel mogelijk aan de voorkant.
Behoeftebepaling en uitvoering dient te gebeuren vanuit de totale context. Integraal. De zorg die
wordt geleverd wordt wijkgericht, dicht bij de burger georganiseerd. En simpel en efficiënt.
De meeste gemeenten gaan hierbij niet zelf uitvoeren. Enkele gemeenten noemen leanprincipes
als organisatieprincipe.
Samenwerking versus lokale kleur
Alle gemeenten werken samen in de regio. De mate waarin verschilt.
Per thema wordt vaak in kleinere verbanden intensiever gewerkt dan vanuit de grotere
regiosamenwerking (bijvoorbeeld Zorginkoop Den Bosch en Oss in plaats van vanuit de grotere
regiosamenwerking De Meijerij; zorginkoop met de Leidsche regio i.p.v. vanuit de grotere
regiosamenwerking Holland Rijnland). Alleen regio Alkmaar pakt veel vanuit de regio op (onder
andere toezicht, kwaliteitsbewaking, audits en inkoop en facturatie).
Lokale kleur wordt steeds belangrijker en is in elke regio uiteindelijk bepalend. Grote gemeenten
nemen een voortrekkersrol en brengen vooral kennis. Hun focus ligt voor de Wmo vooral op
implementatie binnen eigen gemeente.
Rol en samenwerking zorgaanbieders
De rol van gemeenten verschilt sterk. Bijna alle gemeenten pakken in meer of mindere mate de regie.
Al de gemeenten steken in op ketensturing, maar in enkele gevallen bewegen ze meer richting
integrale beleidssturing. Varianten die wij zien:
•
Samen optrekken en relatief vrij laten aan het veld
•
Regie op kaders en het proces. Focus op het ‘wat’
•
Strakke regie. Tevens focus op het organisatorische aspect, het ‘hoe’
•
Gemeenten die zelf eigen uitvoeringsorganisatie opzetten. Dubbele rol als opdrachtgever
én zorginkoper, daarnaast ook uitvoerder. NB: Dit wordt als oneerlijke concurrentie ervaren.
10
De gemeenten die de inrichting meer naar zich toe trekken doen dit allemaal om meer
verandering teweeg te brengen. Dit zijn vooral de grote centrumgemeenten Den Bosch, Almere en
Utrecht. Ze geven aan dit niet over te kunnen laten aan de zorgaanbieders omdat er te veel focus
op eigen belang is, te weinig samenwerking onderling of te veel aanbieders. Ze stellen duidelijke
kaders en ongeveer de helft van de bevraagde gemeente neemt ook procesregie in de wijkteams.
Soms lijkt dit ook begrijpelijk in de samenwerking tussen de zorgaanbieders in die betreffende
regio's (voornamelijk Den Bosch en Almere).
Alle gemeenten nemen de zorgaanbieders mee in hun gedachtenproces, in ieder geval voor
draagvlak. Bijvoorbeeld door het organiseren van conferenties. Een aantal gemeenten gebruikt dit
proces juist ook om met het veld samen beleid te maken, keuzes aan het veld voor te leggen en
deze (met een aantal preferente aanbieders) af te stemmen.
De rol verandert ook tijdens het proces. Allen willen het uiteindelijk meer aan het veld laten en
vooral als opdrachtgever sturen en monitoren.
Kaders wijk
Nagenoeg alle gemeenten gaan werken met sociale wijkteams. De wijkteams zijn integraal
opgezet. Per wijk wordt nu geanalyseerd wat nodig is. In veel gevallen is de organisatievorm van
het wijkteam en de interne borging binnen de gemeente nog niet duidelijk.
De insteek van de wijkteams verschilt en hebben ook effect op marktordening. Vormen die we
zien zijn:
•
variatie in schaalgrootte van de wijken (aantal inwoners per wijkteam)
•
wel/geen eigen caseload (wat rendabel is, is veelal onduidelijk)
•
met professionals uit verschillende organisaties (in convenant, gedetacheerd of ingehuurd
door gemeente) of als stichting die wijkteams exploiteert (gemeente gunt aan 1 à 2 partijen
het totaal)
•
wel/niet aangevuld met inhoudelijke gemeenteambtenaren
•
wel/niet indiceren (indien niet, dan doet de gemeente dat vanuit Wmo-loket)
•
wel/geen aansturing vanuit gemeente (regisseur/teammanager)
•
wel/geen wijkverpleegkundige in het team (is bij de gemeenten nog een issue vanwege
financiering)
•
wel/niet integraal met jeugd.
Om de teams heen zit veelal een specialistische schil. Enkele gemeenten gaan wijkoverstijgende
specialistische teams opzetten en zelfs een regionaal expertisecentrum.
Veel wijkteams gaan werken met scans (zelfredzaamheidsmatrix, eigenkrachtmeter) om wijk en
netwerk in beeld te krijgen. Er zijn veel verschillende wijkscans. Deze zijn veelal door de
gemeenten zelf ontwikkeld, maar wijken inhoudelijk niet veel van elkaar af.
Door het integrale karakter is informatiedeling een groot issue. De wens is om vanuit één plan te
werken. Maar de aanbieders hanteren hun eigen dossiers en werken met verschillende systemen,
wat aansluiting op elkaar complex maakt. Daarbij stuit het onderling delen van informatie over de
cliënt op privacy-issues.
Qua marktordening willen de meeste gemeenten een beperkt aantal aanbieders selecteren voor
de 2e lijn (opschaling). De gedachte hierachter is het overzichtelijker maken van het veld.
Hoe om te gaan met opschaling en vooral afschaling is nog niet uitgewerkt.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
11
Financiering en bekostiging
Financiering en bekostiging is bij de meeste gemeenten nog niet uitgewerkt.
De marktordeningskeuzes en insteek van de wijkteams versus 2e lijn zijn uiteraard medebepalend
voor passende bekostigingsvormen.
Veel gemeenten willen de volgende bekostigingsvormen:
•
1e lijn wijkteams: inhuren (via BCF: beleidsgestuurde contractfinanciering ) of (collectieve)
subsidie toekennen
•
2e lijn: bestuurlijk aanbesteden (2B) voor gespecialiseerde diensten en aanvullende zorg.
Hierdoor kunnen ze met een select aantal aanbieders de aanbesteding en inhoud vormgeven.
Ze willen zoveel mogelijk collectief en algemeen gebruikelijk insteken. Meer complexe zaken
worden ingestoken via vouchers, PGB en/of individuele maatwerkafspraken. Ze ervaren het als
een risico om vooraf volumeafspraken met aanbieders te maken, omdat het budget nog niet
helder is en de inschatting lastig te maken is.
Allen denken na over populatiebekostiging. En allen geven aan dat de ACM- regelgeving (autoriteit
consument en markt, mededinging) een probleem is. Ze willen het liefst de markt verdelen.
Een aantal gemeenten wil regionaal inkopen. Dit is echter vooral bij Den Bosch, Almaar en Leiden
het meest vergevorderd. De rest onderzoekt het nog.
Aanbieders ervaren dat er nu vooral op kosten wordt gestuurd.
Toezicht, kwaliteit en besturing
De transitie vraagt een grote verandering van gemeenten. Een gemeente moet niet alleen goed
zijn in het maken van visie en beleid, maar ook nadenken over de invulling van een nieuwe manier
van opdrachtgeverschap: procesbegeleiding en type sturing in de uitvoering. Subsidies of budget
verstrekken wordt binnen de ambtelijke organisatie vaak gezien als het minder belangrijke werk.
Terwijl daar de kern juist moet zitten. Daarin zit de politiek-maatschappelijke opgave in
versleuteld, namelijk effecten zien te bereiken.
Bij veel gemeenten is toezicht, sturing en monitoring nog niet uitgewerkt. Er zijn wel veel
gedachten over:
•
Bijna al de gemeenten geven aan op outcome te willen sturen. Ze willen vooral sturen op
resultaten in plaats van op productie. Een enkele gemeente geeft aan deze resultaten vooraf
met de wijkbewoners af te willen stemmen.
•
Alle gemeenten willen de perverse productieprikkels uit het systeem. Sturen op outcome
vinden ze echter wel complex (veel targets waar ze nu op sturen zijn meer output
gerelateerd: uitnutting budget, aantal klanten, klanttevredenheid, samenwerking, naleven
kaders e.d.).
•
Alleen gemeente Alkmaar geeft concreet aan regionaal toezicht te willen houden door te
werken met een regionale auditpool.
Ook kwaliteit is onderbelicht. Een aantal gemeenten wil achteraf visitatie. Alleen de gemeente
Utrecht geeft aan dit onafhankelijk te willen doen en laat ook de opdrachtgeversrol toetsen.
Veel gemeenten hebben nu projecten lopen op deze punten. De gemeente Enschede is de IPAvragenlijst van NIVEL1 aan het doorontwikkelen als sturingsmodel. Zij sturen op outcome:
participatie, autonomie, familierol, sociale relaties, werk en opleiding.
1
Zie ook: http://www.nivel.nl/sites/default/files/bestanden/INT-handleiding_vragenlijstIPA.pdf
12
Het is nog niet overal duidelijk waar de procesverantwoordelijkheid komt te liggen van samenwerking en uitvoering primair proces op wijkniveau. Dit verschilt ook. Een aantal gemeenten gaat
werken met gemeentelijke wijkmanagers, wijkcoaches of gezinsbegeleiders.
Dit doen ze vanuit een wijkoverstijgend team met specialisten en gemeenteambtenaren.
De organisatorische inbedding van deze functies is echter nog niet uitgewerkt.
Gemeente Utrecht en gemeente Twente werken ook nauw samen met de grootste zorgverzekeraar
in hun regio om financiering en toezicht af te stemmen. In Twente hebben ze bijvoorbeeld ideeën
over een kapstokartikel met zorgverzekeraar Menzis in het kader van persoonlijke verzorging (PV).
In het kapstokartikel staat dat gemeente en zorgverzekeraar verplicht zijn samen te werken rond
de PV. Ook Achmea en de gemeente Utrecht hebben een convenant verlengd. Gemeente Almere
wil een bonus-malussysteem implementeren.
Bij toezicht op PGB blijkt het lastig te controleren wat daadwerkelijk geleverd is en wat de
kwaliteit hiervan is.
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
Soort organisatie
In het onderzoek hebben we verschillende organisaties gesproken wat betreft omvang,
regiospreiding en zorgfocus. We hebben gesproken met:
•
9 V&V-instellingen
•
2 RIBW/GGZ-instellingen
•
3 thuiszorginstellingen
•
2 (L)VG-instellingen
•
3 zorgverzekeraars
•
2 geïntegreerde 1e lijns zorgcentra
•
Cliëntbelangenorganisatie voor de zorg
•
GG&GD
•
Stichting Maatschappelijk Werk.
Strategie en samenwerking
De strategie is zeer verschillend per organisatie. Overkoepelend zien we 4 soorten strategieën:
1. Zelf: aanbrengen focus
Versmallen van het aanbod waar je vooral goed in bent en niet- winstgevende diensten en
regio's afstoten. De wijziging van het stelsel lijkt dit te versterken. Voor zorginstellingen
verandert er weinig, veel blijft bij zorgverzekeraar en dat lijkt op het zorgkantoor.
Vooral de brede aanbieders (V&V, Thuiszorg en HV) lijken de Wmo-taken juist af te stoten.
In de wijk zie je daarmee twee soorten wijkteams ontstaan: zorggericht (op beperking) en
vanuit de gemeente sociaalgericht (op mogelijkheden). Dubbelop? Regie en afstemming?
2. Zelf: verbreden dienstenaanbod of doelgroep
Naast de kerncompetentie wordt het dienstenaanbod en doelgroep verbreed, met V&V als
spil in de wijk. Partijen met bestaande infrastructuur zoeken de verbreding vanuit de eigen
infrastructuur. Er is nog steeds relatief veel marktwerking en kans op dubbelop werk.
En er is weinig tot geen (echte) samenwerking.
3. Samen: vast
Er wordt samengewerkt rondom het aanvullend dienstenaanbod (wijkwerkverdeling).
Denk aan samenwerking tussen zorgorganisaties die samen een aanbod richting gemeenten
doen. Hiermee willen ze marktaandeel behouden of afdwingen.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
13
4.
Samen: flexibel
De focus ligt op samenwerking. Per wijk zijn er verschillende samenwerkingsvormen in nauwe
afstemming met de gemeente. Per wijk en behoefte wordt gekeken hoe het best samengewerkt kan worden en met wie.
Bovenstaande indeling is niet zwart-wit. Aanbieders kiezen ook combinaties van strategieën.
Bij iedere aanbieder is er in dit onderzoek wel altijd een dominant gebleken, daar waar het om
samenwerking in de wijk gaat.
Ervaring opdrachtgever(s)
De aanbieder heeft de gemeente en/of de zorgverzekeraar als opdrachtgever, afhankelijk van de
zorgdomeinen waarop de aanbieder actief is. Voor enkele aanbieders is de samenwerking met
gemeenten in deze mate ook nieuw. In veel gevallen is één opdrachtgever dominant. Vooral de
brede aanbieders hebben met beide opdrachtgevers te maken. Per gemeente wordt er veel
verschil ervaren, ook in de regio's zelf. Het lokale verschil heeft effect op de insteek die
zorgaanbieders kiezen. Strategische keuzes zijn lastig te maken. Duidelijkheid is dus vooral
gewenst. Aanbieders geven echter aan dat duidelijkheid er vaak niet of niet tijdig is.
Zorgorganisaties wachten informatie of acties van gemeenten af, en andersom ook. Er is ook
informatieachterstand bij zorgaanbieders over gemeentelijk beleid en zelfs ruis. Zo is er verschil
in informatie bij aanbieders die in dezelfde gemeente actief zijn.
Niet alle aanbieders zijn positief over de samenwerking met gemeenten. Ze geven aan dat er nog
niet voldoende kennis is, dat gemeenten te sturend zijn, te weinig concreet en afwachtend.
Tevens geven ze aan dat er weinig wordt aangesloten op hetgeen er al is, zoals bestaande
samenwerking en infrastructuur. De aanbieders die niet positief zijn, hebben ook andere
strategische keuzes gemaakt dan de betreffende gemeente. Bijvoorbeeld in schaalindeling
(verhouding bewoners versus professionals), insteek wijkverpleegkundigen, maar vooral in de
mate waarin de gemeente kiest voor de eigen infrastructuur. Opvallend is ook dat de meer
medisch-georiënteerde aanbieders veelal minder positief zijn over de samenwerking met
gemeenten. De RIBW-instellingen zijn over het algemeen wel positiever. Zij werken al veel met
welzijn en andere partijen flexibel samen.
Daarnaast is het netwerk van belang. Daar waar bestuurders een hechter contact met de
verantwoordelijke directeur/wethouder hebben, wordt ook beter samengewerkt. Dit is logisch,
maar aanbieders vinden dit ook een risico. Ze zijn bang dat de persoonlijke band de selectie
beïnvloedt.
Ervaring met samenwerking met zorgaanbieders
Veel gemeenten eisen dat er steeds meer wordt gezocht naar samenwerking. In een aantal regio's
is samenwerking tussen zorgaanbieders vrij nieuw. In enkele regio's hebben aanbieders zich
verenigd en gezamenlijk aanbod geformuleerd aan de gemeente. Er is 'veel bestuurlijk snuffelen'.
In enkele regio's hebben aanbieders zich verenigd en gezamenlijk aanbod geformuleerd aan de
gemeente, bijvoorbeeld in bestuurlijke convenanten. De concretisering hiervan moet nog gaan
plaatsvinden. Er zijn (nog) geen samenwerkingsafspraken op procesniveau.
Vooral de samenwerking in klein verband, die al langer bestaat, wordt als positief ervaren.
In de grotere samenwerkingsverbanden voert vooral eigen belang de boventoon.
Veel zorgaanbieders voelen zich verantwoordelijk voor het behoud van eigen personeel. Enkele
zorgaanbieders sturen nadrukkelijk op afbouw en overdracht van diensten aan welzijn of aan de
cliënt zelf (eigen kracht).
14
Er zijn nog weinig voorbeelden van nieuw denken en doen vanuit een echte gezamenlijkheid, met
vertrouwen, een gezamenlijk doel, het transparant delen van problemen deze samen oplossen.
Een aantal partijen wil dit wel. Je ziet krachtige netwerken met gedragen (uitvoerings)afspraken
ontstaan wanneer er bottom-up wordt georganiseerd vanuit de cliëntvraag en professionals. In de
gezonde wijk Overvecht is hier sprake van. Hier is ook jaren in geïnvesteerd. De uiteindelijke vorm
van samenwerking is niet het succes van de pilot in Overvecht. Het is slechts de weg ernaar toe.
De strategie van samenwerking verschilt enorm en is nauw verweven met de eigen strategie.
De strategie is weer nauw verweven met de (gewenste) afhankelijkheid van de gemeente en de
eigen uitgangssituatie. Zo kiest bijvoorbeeld een V&V-organisatie ervoor om vanuit haar
bestaande infrastructuur (gezondheidscentra) de spil in de wijk te worden en haar diensten te
verbreden met Wmo-taken. Een andere V&V-organisatie kiest er juist bewust voor om haar
HV-diensten af te stoten en zich voornamelijk te richten op medisch-gerelateerde zorg.
Daarnaast heeft ook bij aanbieders de mate waarin er een klik is in de relaties invloed.
Organisaties die veel belang zien in samenwerking, en daar mogelijk ook meer afhankelijk van zijn
steken meer energie in samenwerking.
Wijksamenwerking
Op regioniveau zien aanbieders weinig samenwerking meer. Er is duidelijk verschil in insteek hoe
de wijksamenwerking georganiseerd gaat worden. Sommige gemeenten trekken de inrichting naar
zich toe. Anderen betrekken het veld of laten het aan het veld. Er zijn ook gemeenten die zelf
een uitvoeringsorganisatie oprichten. Dronten gaat bijvoorbeeld zelf de WMO-taken uitvoeren.
Het is lastig voor aanbieders om op de verschillende samenwerkingen aan te sluiten. Veel verschil
in wijksamenwerking vraagt ook een verschillende manier van aansluiting van de organisatie.
De meeste aanbieders werken het liefst zo uniform mogelijk.
Een gevolg is dat zorgaanbieders focusgebieden gaan kiezen en bepaalde wijken of zelfs hele
gemeenten laten vallen als het niet rendabel is om te blijven. Dit geeft het risico dat bepaalde
wijken slechtere of geen aanbieders krijgen door efficiëntiekeuzes van huidige aanbieders.
Kaders en rol aanbieders
Los van alle plannen wordt aangegeven dat er nog weinig echt concreet is. Er moet nog veel nader
worden uitgewerkt op onderwerpen zoals toezicht, financiering en aansluiting op de eigen
gemeentelijke organisatie. Ook hier valt informatieruis op. In sommige zorgorganisaties is binnen
de eigen organisatie niet altijd hetzelfde bekend. Daarnaast is er ook ruis en onduidelijkheid over
de kaders zelf. De gemeente heeft het gevoel dat ze iedereen uitnodigt en breed afstemt, terwijl
aanbieders zitten te wachten op een besluit dat al wel is genomen.
Al de aanbieders geven aan dat het enorm veel werk is om op alle gebieden voldoende af te
stemmen en aansluiting te vinden bij de gemeenten. Dit kost veel geld en tijd. Tevens wordt er
veel hetzelfde wiel uitgevonden. Elke gemeente denkt bijvoorbeeld zelf na over inrichting
toezicht, ontwikkeling van wijkscans en methoden van inkoop. Gemeenten kunnen meer samen
ontwikkelen. Niet alles hoeft een lokale kleur te hebben.
Opschaling/afschaling
Opschaling (doorverwijzen van cliënt naar specialistisch aanbod) en vooral afschaling (het weer
teruggaan van cliënt naar het wijkteam) is in veel gevallen nog onderbelicht. Er is verschil in
insteek over wie doet de indicatie doet en of het sociale wijkteam een eigen caseload heeft.
Daarnaast wordt aangegeven dat GGZ care en VG onderbelicht lijken. De betreffende aanbieders
treden hierover wel nadrukkelijk in gesprek met de verantwoordelijke gemeenten.
Ook de moeizame aansluiting met de 1e lijn medische zorg wordt, ook door gemeenten, vaak
benoemd.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
15
Afstemming eerste lijn
Aansluiting op 1e lijn wordt meestal wijkgericht georganiseerd met contacten via huisarts,
praktijkondersteuner en wijkverpleegkundige. Alle partijen (zorgaanbieders, 1e lijn aanbieders,
gemeenten en zorgverzekeraars) geven aan dat intensieve samenwerking in het toekomstige
systeem steeds belangrijker wordt. In veel gevallen is dit nog problematisch. De wijkverpleegkundige uit de verpleegkundige praktijk moet in veel gemeenten de schakel tussen het medisch
domein en welzijn zijn. Dat is in veel gevallen nu al zo georganiseerd. Aansluiting blijft voor veel
aanbieders echter lastig. De ervaring is dat mensen die medisch geschoold zijn over het algemeen
langs de medische lijn willen organiseren. Vanuit de ZvW/AWBZ ligt meer focus op de medische
lijn en is de samenwerking meer met medisch geschoolden. Daar ligt de focus meer op uur/
factuur en op het vasthouden van cliënten. Vanuit het sociaal domein is er meer focus op sociale
samenwerking en op mogelijkheden. Beide domeinen hebben nog te weinig interactie met elkaar.
De werelden zijn gescheiden en er valt nog geen ontschotting of samensmelting te bemerken.
Dit komt ook sterk door verschil in cultuur en in besturing en financiering. Gemeenten en
(medische) zorgaanbieders spreken een verschillende taal. Ze hebben een andere overlegcultuur,
andere financiële prikkels en zijn anders georganiseerd. Er is geen gezamenlijk doel.
Er is een risico dat er twee toegangspoorten gaan ontstaan die dubbel werk gaan doen.
Concluderend
Veel van de discussie gaat over geld, wordt door de respondenten ervaren. Beide groepen,
gemeente en zorgaanbieders, moeten bezuinigen. Dit speelt in de onderhandeling een belangrijke
rol. Het feit dat gemeenten uiteindelijk opdrachtgever zijn, zorgt voor het gevoel van oneerlijke
verhouding bij veel zorgaanbieders. Ze zien het in enkele gevallen zelfs als oneerlijke
concurrentie wanneer gemeenten ook gaan uitvoeren. Of de eigen infrastructuur vooropstellen
ten opzichte van de bestaande infrastructuur van de aanbieders.
Eigen belang lijkt de boventoon te voeren bij zowel gemeenten als zorgaanbieders, ook al geven
een aantal gemeenten juist aan dit samen met het veld te willen oplossen. Er is nog weinig ‘nieuw
denken’ en ‘nieuw organiseren’. Er wordt nergens echt gezamenlijk met alle partijen om tafel
gezeten vanuit gezamenlijke verantwoordelijkheid en de afspraak dat de individuele vraagstukken
gezamenlijk opgelost worden. Er zijn partijen die dit wel willen, maar niet kunnen of durven
uitvoeren omdat andere partijen anders over ze heen lopen. Er wordt veel afgestemd op
visieniveau maar wanneer het concreet wordt, wordt het complex. Er wordt veel gesproken in
algemeenheden. Met de visie kan niemand het oneens zijn.
We zien nog weinig voorbeelden van ‘nieuw denken’. De werelden zijn gescheiden en er valt nog
geen ‘ontschotting/ samensmelting’ te bemerken. Men wil integraal: uitgaan van de klantvraag en
op basis hiervan samensmelten van processen en organisatiegrenzen, over zorgdomeinen heen.
Maar men werkt nog weinig integraal, maar voornamelijk vanuit eigen specialisme en eigen
belang. Sterker nog, het lijkt alsof er nieuwe schotten gaan ontstaan, tussen medisch en sociaal.
Om de transitie echt te laten slagen is het juist van belang dat bij de transformatie de schotten
meer ‘vloeibaar worden’. Er moet integraal gekeken worden naar de vraag van de klant en op
basis daarvan de samenwerking en de processen met en tussen de juiste partijen organiseren.
Los van financiering en stelselscheiding, vanuit een gezamenlijke verantwoordelijkheid. Tussen
gemeenten, zorgaanbieders, zorgverzekeraars en cliënten en burgers.
16
Een wenkend perspectief voor de noodzakelijke weg
voorwaarts
De analyses en conclusies zijn geformuleerd aan de hand van het onderzoek. Uitgangspunt van dit
onderzoek zijn de perspectieven van opdrachtgevers, opdrachtnemers en het uitvoeringsperspectief. Uit het onderzoek komt een aantal thema’s naar voren met onderliggende vragen.
De thema’s staan op zich, maar overlappen deels. Gekoppeld aan de perspectieven krijg je zicht
op welk niveau en bij welke partijen de thema’s vooral spelen en hoe ze zich tot elkaar
verhouden. Juist door deze thema’s vanuit de verschillende perspectieven te bekijken ben je in
staat om antwoord te geven op de bijbehorende onderliggende vragen. Dit hebben we in
onderstaand overzicht grafisch weergegeven.
OPDRACHTGEVERS
PERSPECTIEF,
1.!
Op&malisa&e!
transforma&e!
proces!
3.!Opdracht!
gever8!en!
opdracht!
nemerschap!
2.!
Aanslui&ng!
medisch!en!
sociaal!
4.!Bekos&ging,!
besturing!en!
beheersing!
!
!
PARADIGMASHIFT,
!
IN,DENKEN,EN,
5.!
Organisa&e!
van!integrale!
uitvoering!
OPDRACHTNEMERS
PERSPECTIEF,
DOEN,,
UITVOERINGS,
PERSPECTIEF,
Allereerst gaan we in op de thema’s en de vragen. Vervolgens formuleren we aannames met een
onderbouwing. In onze optiek zijn dit de meest elementaire thema’s die de uitdaging vormen in
de toekomst, op inhoud en inrichting van het samenwerkingsproces.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
17
1.
Optimalisatie transformatieproces
Rol bij de verandering
•
Hoe geef je (samen) de maatschappelijke opgave vorm? Wie regisseert de verandering op
welke manier? Welke rollen kan een gemeente kiezen en wat is passend in welke
situatie? Welke strategische keuzes nemen zorgaanbieders en hoe kan je daarin acteren?
•
Hoe ga je om met de verschillende belangen van de betrokken partijen (bijvoorbeeld
frictiekosten vastgoed)?
•
Hoe kunnen zorgaanbieders in het transformatieproces hierop inspelen?
•
Welke uitgangspunten zijn van belang bij procesbegeleiding naar transformatie en
paradigmashift in denken en doen?
2.
Aansluiting medisch en sociaal
Samenhang tussen twee ‘stelsels’
•
Hoe zorg je voor samenhang in zorg en ondersteuning, zowel medisch als sociaal, zonder
dat er twee toegangspoorten (medisch en sociaal) ontstaan die overlappen?
•
Welke noodzakelijke afstemming en wenselijke samenwerking tussen gemeente en
zorgverzekeraar en zorgorganisaties en 1e lijn is hiervoor nodig? Hoe ga je om met
verschil in cultuur en taal?
•
Hoe stimuleer je medisch en sociaal samenwerken en hoe organiseer je de juiste
(financiële) prikkels als opdrachtgever?
•
Wat moet de positie van de wijkverpleegkundige en de huisarts zijn in de uitvoering in
de wijk? En welke uitgangspunten en kaders moet je organiseren om dit mogelijk te
maken?
3.
Opdrachtgeverschap en opdrachtnemerschap
Positie in het toekomstig samenspel en bijbehorende strategische keuzes
•
Hoe werken gemeenten, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en burgers in de toekomst
samen? Welke strategische keuzes passen hierbij voor de betrokken partijen?
•
Hoe sluit de bestuurlijke en organisatorische context optimaal op elkaar aan: hoe
versterken opdrachtgevers en opdrachtnemers elkaar zodat het toekomstbestendig is?
•
Hoe bestuur je dat optimaal, vanuit ieders rol? Hoe past sturen op outcome hierin en wat
vraagt dat van de betrokken partijen? En welke rol heeft de burger/cliënt in dit proces?
•
Welke impact heeft dit op gemeenten? Waar moeten ze goed in zijn en wat is daar
(organisatorisch) voor nodig? Hoe borg je dat?
4.
Bekostiging, besturing en beheersing
Vormgeven passende marktordening, financiering, bekostiging en governance
•
Hoe kan je de markt ordenen en wat past bij welke rol/welk transformatieproces?
Hoe ga je om met de eisen vanuit de ACM?
•
Welke financieringsmodellen passen bij welke marktordening?
•
Welke soorten bekostigingsmodellen zijn er? Wat zijn de voor- en nadelen en welke
passen bij welke rol? Wat zijn de effecten van populatiebekostiging?
•
Hoe steek je het inkoopproces goed in?
•
Hoe richt je het governancemodel goed in? En hoe past sturing, toezicht en kwaliteitsbeheersing hierin?
•
Hoe borg je de ‘cyclus’ binnen de eigen organisatie en bij de betrokkenen? Hoe geef je
vorm aan continue verbetering?
18
5.
Organisatie van integrale uitvoering
Integraal aanbod concreet maken bij en tussen betrokken organisaties
•
Hoe organiseer je de uitvoering vanuit de klantvraag, integraal, flexibel, en waar nodig
over de organisatiegrenzen heen? Hoe geef je wijksamenwerking vorm?
•
Hoe verdeel je de proces- en zorgverantwoordelijkheid vanuit de klantvraag?
•
Welke vorm van toegang sluit hierbij goed aan en hoe ga je optimaal om met opschaling
en afschaling?
•
Hoe ga je om met informatiedeling en privacy?
•
Welke impact heeft deze organisatie van samenwerking op de processen, besturing,
bemensing en automatisering bij de betrokken organisaties?
Uit het onderzoek blijkt dat rondom bovenstaande thema’s en de bijbehorende onderliggende
vragen nog veel onduidelijkheid is en dat er in de komende periode concrete keuzes gemaakt
moeten worden om de transformatie verder gestalte te geven. De tijdsdruk is groot en de
verschillende belangen maken het complex. Iedereen worstelt met hoe de krimp te realiseren en
toch kwaliteit en continuïteit te leveren. In de concretiseringsslag ligt de uitdaging voor 2014 en
verder. Uit het onderzoek blijkt ook dat op veel vragen echter nog geen goed antwoord is
gevonden. Wel blijkt welke keuzes niet goed werken.
Vilans heeft de antwoorden op de vragen ook niet. Uiteraard gloren er wel een aantal oplossingsrichtingen. Deze oplossingsrichtingen helpen ons om een aantal aannames te maken die tot
verbetering gaan leiden. Aannames zijn uiteraard minder dan wetenschap, maar meer dan
‘geloof’. De aannames per thema geven volgens ons een duidelijk ‘wenkend perspectief’.
Een wenkend perspectief dat ons de benodigde versnelling geeft en de betrokken partijen helpt
de juiste keuzes te maken en zodanig samen de transformatie concreet te maken. En deze
aannames willen we nadrukkelijk toetsen en aanscherpen met het veld, in de praktijk.
Hiervoor zijn drie inspiratiesessies met het veld gepland in het voorjaar 2014.
Paradigmashift in denken en doen
In de breedte vindt er een verandering plaats, van ‘zorgen voor’ naar ‘zorgen dat’. De piramide
van Eigen kracht wordt breed omarmd door alle betrokkenen bij de transformatie. Eerst zelf
doen, dan betrekken van het eigen netwerk, dan ondersteuning vanuit collectieve middelen
voordat individuele ondersteuning ingezet wordt. Dit vraagt verandering in denken en doen.
We zien daarbij drie dominante overstijgende uitgangspunten:
1. De klant vormt het organisatorisch uitgangspunt - strategische keuzes, samenwerking en
inrichting vanuit klantvraag en wijkbehoefte.
2. ‘Ontschot’ in transitie (samenbrengen) en in uitvoering (samenwerken) - vervaag de grenzen.
Dit betekent een continue dialoog tussen opdrachtgever (gemeente en zorgverzekeraar),
opdrachtnemers (zorgaanbieders onderling en met opdrachtgevers) en burger/cliënt.
3. Paradigmashift in cultuur - de uitdaging is om professionals en burgers een ‘zachte landing’
te geven door ‘meer met minder’: meer zelf doen met als gevolg minder (onnodige) zorg
leveren. Wat vraagt dit van professionals en burgers om meer vanuit zelfredzaamheid of
samenredzaamheid met elkaar op te trekken?
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
19
In onderstaande paragrafen geven we per thema onze aannames weer met een onderbouwing.
Optimalisatie transformatieproces | Transformatie in partnerschap
Aannames
•
Geef zo veel mogelijk samen het nieuwe stelsel en spel vorm (in de breedte: gemeente,
zorgaanbieders, zorgverzekeraar en burger). Laat de stelsels je niet begrenzen.
Partijen hebben hun eigen belang, maar een gezamenlijke verantwoordelijkheid voor de
maatschappelijke opgave.
•
Neem altijd de gezamenlijke opgave als uitgangspunt. En wees transparant in eigen belangen,
houd ze ‘boven’ tafel.
•
Onderschrijf het uitgangspunt ‘we delen de pijn en frictiekosten’. En handel hier ook
concreet naar en stuur hierop.
•
Bouw verder aan vertrouwen.
•
De gemeente begeleidt het proces als ‘meewerkend voorman’, meer sturend indien historie
en machtsverdeling van het veld dit nodig maakt, zonder van bovenstaande aannames af te
wijken.
Onderbouwing van de aannames
•
De ideologie wordt door meerdere aanbieders onderschreven, maar we zien dit nog weinig
concreet in de praktijk (vooral de omgekeerde redenering) en dagen u graag uit
•
Goede voorbeelden in de praktijk:
o
Overvecht Gezond: het proces is oorzaak van het succes (en de behaalde resultaten),
er is nauwe samenwerking en veel vertrouwen tussen betrokken partijen.
o
Gemeente Utrecht: convenant met zorgverzekeraar Achmea.
o
Gemeente Alkmaar: samenwerking met zorgaanbieders om voucher-gedreven flexibele
diensten digitaal aan te bieden.
•
Het past in de bedrijfseconomische tendens (netwerk, samen, vervagende grenzen, flexibel,
Rijnlands organiseren).
Aansluiting medisch en sociaal | ‘Ontschot’ stelselgrenzen
Aannames
•
Geef als gemeente zoveel mogelijk samen met de zorgverzekeraar het nieuwe stelsel en spel
vorm. Laat de stelsels je niet begrenzen.
•
Werk aan gezamenlijke bekostiging. Financiële prikkels moeten samenwerking stimuleren en
afstemming deels bekostigen.
•
Houd van beide kanten rekening met cultuur- en taalverschillen. Maak dit bespreekbaar.
•
Respecteer elkaars expertise en ga uit van ‘meer met minder’.
•
Benoem een gezamenlijk resultaat. Onderzoek met betrokken partijen waar korte
medische/specialistische interventie voordeliger is dan lange termijn ‘sociale’ begeleiding.
•
Bespreek waar ondersteuning in sociaal en medisch domein elkaar raken en maak grenzen
vloeibaar. Wat zijn belangrijke indicatoren voor triage? Wanneer verwijs je naar elkaar door
(op- en afschalen)?
•
Financier de betrokkenheid van de wijkverpleegkundige in sociaal team en sluit beter aan op
rendabele wijkschaal ten behoeve van afstemming.
20
Onderbouwing van de aannames
•
Onderzoek van Vilans naar ‘Generiek-specifiek’ (2014) laat zien dat alle betrokkenen het een
belangrijk vraagstuk vinden.
•
Onderzoek wijst uit dat werken met zelfsturende teams meer effectiviteit en efficiëntie
oplevert.
•
We zien dat een verbindende schakel tussen sociaal en medisch domein belangrijk is en dat
die vervuld kan worden door de wijkverpleegkundige. De wijkverpleegkundige speelt een
belangrijke rol in het voorbeeld van het sociaal team Den Bosch.
•
Integrale samenwerking levert meer kwaliteit van zorg op (Minkman, 2012).
•
Staatssecretaris Van Rijn heeft in de brief naar de Kamer (januari 2014) deze zienswijze
onderstreept: de wijkverpleegkundige is een belangrijke verbindende schakel die
zorgverzekeraar en gemeente faciliteert.
Opdrachtgeverschap en opdrachtnemerschap | ‘Resultaatgericht
opdrachtgeverschap en lokaal synergetisch opdrachtnemerschap’
1
2
Aannames Opdrachtgevers (gemeente en zorgverzekeraars)
•
‘Ontschot’ in opdrachtgeverschap: samen met zorgverzekeraar en regionaal waar nodig
o
Onderzoek de effecten van output en wijk/populatiebudget. Aanname is dat dit
samenwerking vergroot.
o
Werk regionaal concreet samen waar het de bureaucratie verkleint en het proces
versimpelt.
•
‘Ontschot’ in besturingsmodel: bestuur het totaal van de groep aanbieders in plaats van
de individuele organisaties en stuur op gezamenlijkheid. Stimuleer dit (bijvoorbeeld
bonus-malus). Opdrachtnemers zijn partners.
o
Onderstreep het gezamenlijke doel door gezamenlijke verantwoording. Dit versterkt
samenwerking en vergroot transparantie
o
Bepaal gewenste resultaten met burger en stuur op resultaat/outcome
•
De kerncompetentie van gemeenten verschuift. Er komt steeds meer focus op regie te
liggen en minder op zelf regelen en op ‘eigen’ uitvoering. Gemeenten moeten dus zeer
goed zijn in het samen met het veld en de burger komen tot visie, gewenst effect en
beleid.
o
Word excellent in resultaatgericht opdrachtgeverschap: het definiëren van
resultaatgerichte opdrachten met heldere uitvoeringskaders.
o
Stuur op proces en spelers en de procesbegeleiding hieromheen. En gebruik hier de
juiste middelen bij.
Aannames Opdrachtnemers
•
Focus op je 10-en. Durf te kiezen.
o
Onderscheid jezelf als aanbieder ten opzichte van de andere aanbieders in de
wijk/regio door focus te leggen op waar je echt goed in bent. Word nog beter in
waar je echt goed in bent.
o
Kies en vermijd het ‘midden’. Kies voor verdieping in plaats van verbreding
(aanvullende diensten). Er is al teveel aanbod.
o
Specialiseer in specialisme of specialiseer in (nieuw) generalisme. Vul aan met een
integrale ‘brede’ blik (de specialisten worden beter door meer
integraal/breed/generalistisch te kijken, de generalisten worden beter door te
leren van specialisten).
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
21
o
o
Concentreer dienstverlening, kies focusgebieden (waar is geografisch behoefte en
waar ben je rendabel onderscheidend).
NB Opdrachtgevers moeten pas corrigerend optreden als doelgroepen/gebieden
‘buiten de boot’ vallen.
•
Durf flexibel te denken. Laat grenzen vervagen waar nodig (vanuit een integrale blik).
o
De klant- en wijkbehoefte vormt het uitgangspunt voor wat lokaal nodig is aan
samenwerking. Op basis daarvan kijken de aanbieders wat ze daarin kunnen bieden
ten opzichte van andere aanbieders.
o
Strategische keuzes van samenwerking op basis van eigen en gezamenlijke kracht
per regio/wijk. Werk complementair samen en organiseer complementair.
Over organisatiegrenzen heen. ‘Vervaag’ grenzen.
o
Werk samen en stem zowel medisch als sociaal af (als organisatorisch uitgangspunt).
o
Opdrachtgevers zijn partners.
•
Word excellent in samenwerking om te voorzien in wijkbehoefte.
o
Word excellent in samenwerken.
o
Zet in op samenwerking als strategisch fundament.
o
Organiseer flexibel (op basis van behoefte, kwaliteit diensten en samenwerking in
de wijk, kosten en baten alleen bij daadwerkelijke afname).
o
Maak volume en omvang ondergeschikt aan kwaliteit diensten.
o
Zet in op afbouw.
o
Beloon en stimuleer preventie en zelfredzaamheid.
Onderbouwing van de aannames
•
Door focus wordt de zorg kwalitatief beter. Keuze voor ‘verdieping’ van aanbieders maakt
krimp van de markt (en de aanbieders zelf) realistischer. De keuzes dragen ook bij aan ‘rust’
op de markt en de markt ordent zichzelf meer.
•
Het flexibel denken en ‘over grenzen heen organiseren’ legt de basis voor synergie,
processturing en procesoptimalisatie vanuit klantvraag. Ook deze aanname draagt bij aan
krimp, de markt ordent zichzelf meer en de zorg wordt inhoudelijk beter.
•
Procesverbetering in samenwerking zien we in de praktijk onder meer bij Overvecht Gezond.
•
Stimulering van samenwerking zien we bijvoorbeeld in de gemeente Almere (bonus-malussystematiek, in oprichting).
•
Concentratie op bepaalde regio’s/focusgebieden zien we onder bij Kwintes. Ook Philadelphia
communiceerde deze keuze ten tijde van het onderzoek.
•
Wijkvariërende strategische samenwerking zien we bijvoorbeeld De Waerden, Kwintes en
BrabantZorg toepassen.
•
Flexibele en vraagspecifieke afstemming en samenwerking (tussen sociaal en medisch) als
organisatorisch uitgangspunt zien we vooral GGZ-/RIBW-instellingen doen.
•
Samenwerking als strategisch fundament wordt in dit onderzoek nadrukkelijk onderschreven
door Kwintes.
•
Voor flexibel organiseren (kosten en baten pas bij afname) vormt De Waerden een goed
voorbeeld.
•
Het onderzoek ‘West Brabant regelarm’ van In voor zorg! ondersteunt bovengenoemde
aannames.
22
Bekostiging, besturing en beheersing | ‘Inhoudelijk lokaal, procesmatig
regionaal’
Aannames
•
Populatiebekostiging stimuleert samenwerking en integraal klantgericht werken.
•
Regionale organisatie van het ‘administratieve proces’. Inkoop, monitoring en verantwoording
kan regionaal. Het is raadzaam een landelijke minimale dataset vorm te geven waar de keuze
regionaal/lokaal in gemaakt kan worden.
•
De inhoudelijke keuzes (gewenste beleidseffecten, kritieke prestatie-indicatoren, pakket van
eisen bij inkoop en dergelijke) dienen lokaal te worden gemaakt. Dit geeft regionale kleur.
•
Kwaliteitseisen: organiseer een landelijk (nieuw) en versimpeld kader.
•
Monitoring en toezicht: organiseer het regionaal. Audit eveneens opdrachtgevers.
Onderbouwing van de aannames
•
Regionale organisatie van het ‘administratieve proces’ scheelt ontwikkeltijd bij gemeenten
en draagt bij aan het verminderen van variatie in aanbesteding en verantwoordings(eisen)
voor zorgaanbieders die met veel gemeenten te maken hebben. Het draagt ook bij aan
efficiëntere organisatie bij gemeenten.
•
Onderzoek van RvZ (2014) onderstreept deze aannames.
Integrale uitvoering | ‘Klantgericht integraal aanbod met procesgerichte
samenwerking’
Aannames
•
Ga uit van lokale context, eigen kracht en zet in op preventie:
o
Breng (wijk)context met opdrachtgever en collega-aanbieders en burger in beeld:
wijkbehoefte, ondersteuningsvragen, wijkcontext, mantelzorg, vrijwilligers, participatie
o
Zet in op preventie (vitaliteit)
o
Zet in op afbouw, beloon afname zorgvraag
•
Indien zorg nodig: organiseer procesgericht vanuit de klantvraag
o
Organiseer integraal vanuit de wijk/klant. De vraag bepaalt inzet en samenwerking.
o
Ga uit van klantvraag en wijkbehoefte bij procesinrichting.
o
Organiseer het proces over organisatiegrenzen heen. Maak heldere afspraken over
proces- en zorgverantwoordelijkheid en informatiedeling. Deze is situationeel
afhankelijk. De feitelijke klantvraag is hiervoor de basis
o
Zorg dat men elkaar flexibel en professioneel weet te vinden. Professionele ruimte is
uitgangspunt. Stem in ieder geval af tussen medisch en sociaal.
o
‘Integraal werken aan een gezonde leefstijl’(Vilans 2013).
o
Borg: sluit aan op eigen organisatie-inrichting (maak het mogelijk) en blijf continu
verbeteren (lerende organisatie)
o
Digitaliseer en automatiseer proces en informatie-uitwisseling (onder andere domotica,
E-health)
o
‘Begeleiding implementatie E-health en blended care’ (Vilans 2014).
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
23
Onderbouwing van de aannames
•
Klantvraag en context en bijpassend integraal aanbod vormen het uitgangspunt. Dit vraagt
inzet van meerdere disciplines en daarmee afstemming tussen deze disciplines. Door focus
van organisaties komt het vaker voor dat men de vraag beantwoordt en het aanbod invult in
teams en netwerken (die buiten de bestaande organisatiestructuren om georganiseerd zijn).
Flexibel en op maat. De manier waarop mensen met elkaar samenwerken verandert.
Organisatie- en afdelingsgrenzen vervagen. Het managen van processen in plaats van
structuren wordt hierdoor belangrijker.
•
In het onderzoek geeft Overvecht Gezond hier een aantal goede voorbeelden van.
Ook de procesoptimalisaties vanuit de proeftuinen geeft voorbeeld tot volgen.
Vilans neemt het initiatief om in 2014 op deze vijf thema’s door te pakken en om samen met het
veld de aannames kritisch te toetsen. Daartoe wordt met het veld ingezet om het samen te doen
en al werkend te leren. De inspiratiesessies zijn hier de eerste aanzet toe.
24
Deel 2 | Regio specifieke rapportage
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
25
Regio Den Bosch
De regio Den Bosch kent meerdere interessante initiatieven, waaronder:
•
De gemeente Den Bosch heeft meegeschreven aan het rapport ‘Handreiking toegang tot de
Wmo: Praktische handvatten voor gemeenten, een uitgave van TransitieBureau’.
•
Intergemeentelijke samenwerking is vormgegeven in De Meierij (regionale samenwerking met
8 gemeenten).
•
VGZ is met 25 gemeenten gaan experimenteren met het samenstellen van wijknetwerken.
In elke gemeente gebeurt dat op een eigen unieke manier. In Den Bosch is onder leiding van een
gemeentelijke teammanager een wijkteam samengesteld waarvoor 9 mensen fulltime
gedetacheerd zijn vanuit de moederorganisatie.
•
De gemeente Den Bosch wil onderzoeken of een nieuwe zorgcoöperatie met thuiszorgpartijen
levensvatbaar is. De coöperatie biedt hulp bij het huishouden.
•
Lokale coalitie ZorgZaam: 15 organisaties hebben een manifest aan de gemeente Den Bosch
aangeboden vanuit de overtuiging dat alleen door samen te werken een passend aanbod aan de
Bossche bevolking kan worden gedaan (wonen, Welzijn en Zorg). Het gezamenlijk aanbod is
erop gericht de Wmo-taken in het kader van de transitie AWBZ in de diverse wijken van de stad,
eventueel met nog andere partijen die zich willen aansluiten, gezamenlijk uit te voeren.
Regionale samenwerking gemeenten
Den Bosch werkt ten behoeve van de Wmo samen met acht gemeenten in ‘de Meierij2’. De regio
wil naar een sociaal wijknetwerk dat dicht bij de mensen zelf opereert, onder aansturing van de
gemeente. Een netwerk van samenwerkende eerstelijns professionals die allemaal volgens
dezelfde visie en uitgangspunten werken, terwijl ze een band houden met hun moederorganisatie.
In deze regio heeft de gemeente Den Bosch het voortouw genomen wat betreft de transformatie.
Den Bosch heeft gekozen voor het scenario ‘Stadskracht’. Een scenario waarin de overheid niet de
bepalende partij is, maar juist uitdaagt en vaart op de kracht van alle partijen en bewoners in de
stad. Op basis van deze visie is het koersdocument ‘De sociale kracht van de stad’ opgesteld
(http://www.s-hertogenbosch.nl/bestuur-en-organisatie/sociale-koers-de-sociale-kracht-van-destad/).
Zorgaanbieders in de regio
In de regio Den Bosch hebben ook de zorgorganisaties zich georganiseerd. 15 zorgorganisaties
hebben gezamenlijk het ‘Manifest Zorgzaam Den Bosch’ aan de wethouder aangeboden
(http://www.jbz.nl/Website/Documenten/OverJBZ/20130628%20Manifest%20Zorgzaam%20Den%20
Bosch.pdf). Het manifest sluit aan op het koersdocument van de gemeente Den Bosch. Hun visie:
paradigmaverschuiving in denken over wonen, zorg en welzijn. Dit zal gepaard gaan met een forse
financiële krimp in het budget dat gemeenten hiervoor beschikbaar krijgen. Langer thuis wonen,
geen vanzelfsprekend recht op ondersteuning en beperktere voorzieningen brengen in de
toekomst grote veranderingen voor iedereen. Er vindt een verschuiving plaats van formele zorg
naar informele ondersteuning. Een toenemende rol is weggelegd voor vrijwilligers en
mantelzorgers. De zorgaanbieders hebben aangeboden om als veld de wijksamenwerking onderling
te organiseren, in afstemming met de gemeente.
2
Boxtel, Haaren, Maasdriel, Sint Michielsgestel, Den Bosch, Schijndel, Vught en Zaltbommel
26
Samenwerking in de praktijk
Op visieniveau zijn de gemeenten en zorgaanbieders het hoofdzakelijk eens. De moeilijkheid zit in
de concretisering van het 'hoe'. De verschillende belangen tussen gemeente en zorgaanbieders
onderling maken dit complex. In de praktijk ervaren ze de verschillen in insteek en het beeld van
samenwerking.
De gemeente trekt gedurende het proces de regie bewust meer naar zich toe dan in haar visie
vooraf bedacht. Doordat de veranderingen ook gepaard gaan met bezuinigingen, is de impact voor
de aanbieders groot. De gemeente ervaart hierdoor een lage(re) samenwerkingsbereidheid tussen
de zorgorganisaties. Na de transitieperiode van 3 jaar moet het veld het samen gaan doen met de
burgers. Naast kaders voor het ‘wat’ is de gemeente nadrukkelijker betrokken bij het ontwerp van
het ‘hoe’. De gemeente heeft zes gebieden ingedeeld. De zorgorganisaties organiseren het ‘hoe’
als pilot in een van deze regio’s. De andere vijf regio’s worden door de gemeente zelf ingericht.
Dit is een geschilpunt met de zorgorganisaties en dat vinden ze onplezierig.
Opdrachtgevers perspectief
De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid
Regionaal werkt de gemeente samen. Een belangrijk aandachtspunt en uitgangspunt daarbij is om
regionaal te doen wat moet en ieder lokaal te laten doen wat ze lokaal kunnen doen.
Lokale politiek heeft hier een duidelijke invloed op. Hierdoor ontstaan binnen de regio in de
praktijk ook subregio’s. Per thema is de gemeentelijke samenwerking anders georganiseerd.
Op het gebied van Jeugdzorg werkt Den Bosch met 19 gemeenten samen. Voor de AWBZ werken ze
in de regio vanuit het samenwerkingsverband De Meijerij (8 gemeenten, juridisch/formeel niet
vastgelegd). Inkoop wordt weer breder met Oss en 11 omliggende gemeenten bekeken. Den Bosch
en Oss gaan in een centrumgemeenteconstructie waarschijnlijk samen een inkooporganisatie
inrichten. Mogelijk en wenselijk sluiten daar meerdere omringende gemeenten bij aan.
Qua marktordening is in de huidige situatie elk gebied anders: overal zijn andere partijen.
Dit zal ook zo blijven. De gemeente wil komen tot een mix tussen de ‘usual suspects’ die al
hebben geïnvesteerd in de wijk en kleine aanbieders. Hier gaat ze op sturen. Qua marktordening
stelt de gemeente zich voor per gebied 20% PGB en 80% rechtstreeks te contracteren. Dit moet
nog vormgegeven worden. De gemeente hoopt zo snel mogelijk tot een groep preferente
aanbieders te komen. De grote partijen met een lange traditie willen ze uitdagen te vernieuwen.
De gemeente komt op gebiedsniveau met een pakket van eisen en een financieel kader op
verschillende domeinen. Daarna zal stedelijk en/of regionaal worden ingekocht. In de toekomst
willen ze het liefst naar een consortiummodel. De zorgaanbieders willen het het liefst zelf
organiseren met een budget. Hiervoor kiest de gemeente niet. Ze wil zelf inhoudelijk sturen.
Visie op Wmo-uitvoering
Als bestuurlijke zorginhoudelijke visie koerst de gemeente op ‘1 zorgverlener, 1 plan, 1 integraal
aanbod’. Vanuit daar gaat de gemeente werken met sociale wijkteams. De gekozen schaal: 5.0007.000 bewoners per gedefinieerd gebied/wijk. Daarbinnen werken acht professionals in een
verdere buurtverdeling. De teams gaan actief zoeken naar activering en voeren ook zelf
begeleiding uit onder een eigen caseload. Binnen het sociale wijkteam werken ze in duo’s. In hun
visie geven ze aan de wijkteams samen te stellen uitgaande van de verschillende levensdomeinen.
De organisaties in de gemeente is gevraagd professionals aan te dragen voor de wijkteams. Niet al
de organisaties zijn hier op ingegaan. De grootste zorg is: hoe voorkom je dat 4-5 zorgverleners bij
mensen over de vloer komen? Daarom wil de gemeente ook nadrukkelijk met VGZ samenwerken.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
27
De bemensing van de wijkteams gaat nu op twee manieren (pilots):
•
Medewerkers geleverd vanuit instellingen;
•
Mensen gedetacheerd bij de gemeente.
De gemeente geeft aan dat de detacheringsconstructie beter lijkt te werken. Er is dan geen last
van loyaliteit naar de moederorganisatie. Alle wijkteammedewerkers zijn vooraf op onder andere
loyaliteit gescreend. De focus van de teams ligt vooral op een ‘sociale 1e lijn’.
De wijksamenwerking is ingericht in meerdere schillen: sociaal wijkteam – mantel – vrijwilligers –
1e lijn voor lichte indicatie en 2e lijn voor bijvoorbeeld maatschappelijk werk. De wijkteammedewerkers hebben een rol in de zorg en begeleiding van individuen. Daarnaast hebben ze ook
een taak in het signaleren waar collectief aanbod zou kunnen helpen. Alle lichte indicaties
worden opgelost in het dagelijkse leven, door mantelzorg en de 1e lijn. Het wijkteam gaat
indicaties verzorgen voor de 2e lijn en voor de langdurende 1e lijn. De generalist kijkt vanuit het
sociaal wijkteam wat nodig is.
De indicatie doet de gemeente zonder beslisboom, maar op eigen inzicht en op basis van simpele
lijstjes. Volgens het principe ‘zorg waar nodig, zelf waar mogelijk’. De indicatie blijft een
aanvraag op beschikking. Het beeld is de eerste vijf keer zonder indicatieondersteuning te bieden.
Blijkt erna dat het niet genoeg is, dan komt er indicatie. Het sociaal wijkteam kan afstemmen
met een expertteam vanuit de instellingen. De gemeente wil deze deskundigheid het liefst
regionaal gaan organiseren. Het sociaal wijkteam dient nauwe afstemming met huisarts en
praktijkondersteuning te organiseren. Op de achtergrond wordt het expertteam om het wijkteam
heen georganiseerd. Dit gaat het liefst regionaal over de wijken heen, maar daar is nog discussie
over met samenwerkende gemeenten. Ook wil de gemeente toe naar een centrum voor complexe
casuïstiek op regionaal niveau.
De gemeente wil tijdens de transitieperiode nadrukkelijk sturen. Elk team krijgt een
gemeentelijke teammanager en een aparte coördinator op Jeugd en gezin. Deze teammanager en
coördinator managen het proces als procesmanager. Na de transitieperiode van drie jaar wordt
het ‘spel’ meer overgedragen aan het veld en de burger. De gemeente probeert de burger wel bij
de transformatie te betrekken, onder meer via een forse subsidieregeling voor
bewonersinitiatieven.
Visie op financiering, bekostiging en governance
In de 1e lijn (de wijkteams) gaat de gemeente capaciteit inhuren met beleidgestuurde
contractfinanciering (BCF). De gespecialiseerde diensten daaromheen (2e lijn) gaan ze 2Baanbesteden. Ze willen naar een selectie van aanbieders: 8-10 grote aanbieders en een aantal
kleinere. Hierbij kiezen ze selectief hun partners. Ze maken zich hierbij geen zorgen om vragen
vanuit de MCA (mededinging). Multidisciplinaire bekostiging blijft in samenwerking met de
zorgverzekering. De basis van alles is de holistische benadering. De komende drie jaar gebruiken
ze om te bekijken of ze tot populatiebekostiging kunnen komen.
Sturing en toezicht hebben tot op heden weinig aandacht gehad en dient nog nader te worden
uitgewerkt. De wens is om op outcome (resultaten) te sturen. De gemeente is nog niet zo ver dat
ze al meetbare doelen geformuleerd hebben. Ze gebruiken de komende drie jaar om te onderzoeken of ze op resultaten kunnen gaan sturen. Dit zou op het collectief moeten worden gericht
en niet op de individuele organisaties. Liefst populatiegebonden. Ze gaan voor resultaatfinanciering en de eerste periode ook voor processturing. De gemeenteambtenaar (coördinator)
stuurt het wijkteam aan. Deze gemeenteambtenaren sturen op drie kerndoelen:
•
Positieverbetering huishoudens
•
Burgerkracht
•
Maatschappelijke kosten naar beneden brengen.
28
Bestuurlijk is aangegeven de kwaliteit te willen borgen in relatie met resultaatfinanciering.
Daarnaast heeft de gemeente de intentie ook een soort visitatiegesprek te gaan voeren en op
basis hiervan maatregelen te nemen wanneer nodig. De focus lijkt op de individuele organisaties
te liggen, maar ze geven aan ook het collectief te willen beoordelen. De basis moet zijn:
financiering met heldere te behalen resultaten en een duidelijk kwaliteitskader. Tevens wil de
gemeente een check op het kwaliteitssysteem van de aanbieders gaan uitvoeren.
De gemeente gaat zelf deze visitatie doen is de verwachting. Het toezicht is procedureel nog niet
uitgewerkt en organisatorisch nog niet ingebed. Er is ook niet aangegeven of dit regionaal of
lokaal wordt georganiseerd. Qua instrumentarium moet de gemeente ook nog uitzoeken hoe ze dit
willen doen. Rondom het verder organiseren van kwaliteitsbeheersing geeft de gemeente aan dat
het wenselijk is om meer kennis op te doen, voorbeelden te delen en eventuele landelijke
initiatieven op dit gebied op te starten.
Vanuit gemeentelijk perspectief is de grootste uitdaging de afstemming tussen de betrokkenen en
het helder krijgen van de structuur. Hugo ter Steege: ‘Het risico is dat niet iedereen erkent dat ze
kleiner moeten worden, dat niet alle belangen op tafel komen en dat zorgorganisaties elkaar het
licht niet in de ogen gunnen. We moeten alles op gebiedsniveau met elkaar verdelen.’
Organisatorisch en uitvoerend perspectief
(Regio)perspectief van de zorgaanbieders
De strategie per zorgaanbieder verschilt en is uiteraard sterk
gerelateerd aan haar uitgangspositie en eigen zorgaanbod.
De Van Neynselgroep verschuift van corebusiness zorg
(traditionele intramurale aanbieder) naar corebusiness wonen
en welzijn. Ze richten zich vanuit hun ‘parken’ met een breed
dienstenaanbod van wonen, zorg en welzijn op hun cliënten en
de wijken. Hun focus daarbij ligt op vastgoed en
arrangementen.
BrabantZorg richt zich op meer op scheiden van wonen en zorg.
De behoefte/vraag van cliënten verandert niet, dus moet er
een verandering in het systeem plaatsvinden zodat de ouder
wordende mens langer thuis blijft wonen. BrabantZorg gaat
daarom steeds meer richting zorg op afstand. Dit doen ze
vanuit samenwerking. Hun kernwaarde is aandacht. Hun
speerpunt is lokale aanwezigheid.
Actief Zorg stelt zichzelf ten doel de HV heel sterk te maken.
Dit doen ze door scholing en Lean en mean management:
processen zo efficiënt mogelijk met hoge kwaliteit inrichten
(voorportaal). Ze zijn begonnen met huishoudelijke zorg,
hebben dit versterkt met coördinatoren en hebben daarna
ingezet op verpleging en verzorging. Hierdoor hebben ze een
sterke groei doorgemaakt. Hun focus ligt op wat de klant wil.
De
•
•
•
•
Van Neynselgroep
V&V
900 fte, 400 vrijwilligers
1000 cliënten, waarvan ongeveer
700 intramuraal (50% < ZZP 4)
6 locaties in Den Bosch en Vught
BrabantZorg
•
V&V, intra- en extramuraal
•
2800 fte (5700 medewerkers)
•
2500 intramurale cliënten
(40% < ZZP 4)
•
1700 extramurale cliënten
•
Locaties in de regio's Oss, Uden,
Veghel, Den Bosch en
Bommelerwaard
Actief Zorg
•
Thuiszorg (inclusief HV)
•
900 medewerkers
•
Actief in Brabant (Noord-Oost,
Midden, West, Zuid-Oost en
Noord)
De Van Neynselgroep en BrabantZorg hebben in totaal met 15 partijen een convenant opgesteld
met een sluitend aanbod van zorg richting de gemeente. De aanbieders hebben aangeboden om
als veld de wijksamenwerking onderling te organiseren, in afstemming met de gemeente.
Voorheen spraken veel partijen op individueel niveau met de gemeente. Door het manifest moet
dit beter zijn georganiseerd. De visie van het manifest wordt door iedereen gedragen.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
29
Wat de instellingen met de samenwerking willen bereiken verschilt echter en hangt nauw samen
met hun eigen strategie en visie op zorg. Het belang van de organisatie staat hierin vaak voorop.
De van Neynselgroep kiest voor een duidelijke strategie om vanuit haar bestaande locaties een
breder aanbod aan te gaan bieden. De locaties zijn de spil in de wijk, met bijvoorbeeld een
sociëteit functie. Dit kan dan vanuit andere financieringsbronnen en vanuit subsidie en
aanbesteding door gemeente worden bekostigd. Ze gaan voor focus en maken een duidelijke
keuze waar ze van willen zijn. BrabantZorg gelooft duidelijker in samenwerking om daarmee de
maatschappelijke uitdagingen het hoofd te kunnen bieden. Naast de verantwoordelijkheid naar
hun eigen organisatie geloven ze ook in het nemen van gezamenlijke verantwoordelijkheid.
Oog voor elkaars belang is daarbij essentieel. Als je dat niet doet krijg je verborgen agenda’s.
Actief Zorg gelooft als snel groeiende thuiszorgorganisatie in marktwerking. De dienstverleners
gaan op gegeven moment zelf keuzes maken, bijvoorbeeld omdat iets niet meer efficiënt is.
Alleen als je zo snel mogelijk een gemeenschappelijk doel definieert, kan samenwerking werken.
Actief Zorg heeft niet deelgenomen aan het manifest.
Samenwerking tussen zorgaanbieders in de regio Den Bosch is relatief nieuw. Daarom wordt het
als zoeken ervaren. Vooral het uitwerken van de visie blijkt lastig. De aanbieders zelf geven aan
dat er veel belangen van organisaties spelen. Iedereen ‘zit op zijn klanten’ en wil hun eigen
organisatie in de lucht houden. Bestuurders ervaren dit als welbegrepen eigenbelang, maar het is
wel complex. Als er geen basis van vertrouwen is tussen gemeente, welzijnsorganisaties en
zorgorganisaties gaat het niet goed, wordt aangegeven. Binnen de coalitie Zorgzaam Den Bosch is
verschil in insteek tussen partijen merkbaar. Een aantal zijn bepalend en schreeuwen hard en een
aantal vallen erbuiten. Een enkeling geeft daarom ook aan dat het goed is dat de gemeente de
regie pakt op het ‘hoe’. Organisaties organiseren zich (nog) niet zomaar in wijken samen.
Daarbij wordt er in Den Bosch veel politiek ervaren. Hier zijn de mensen in de organisaties ook
meer mee bezig. Den Bosch ‘eist’ samenwerking van haar partners. De zorgaanbieders ervaren
echter een meer afwachtende houding van de gemeente. Een enkeling ervaart ook weinig
verbinding met lopende initiatieven. Het manifest is mede daardoor geïnitieerd.
Opvallend is dat tijdens het onderzoek de zorgaanbieders in afwachting waren van de ‘vraag’
vanuit de gemeente om op basis van de pilot de wijkinrichting vanuit de coalitie verder uit te
bouwen. Een aantal leken daarbij niet op de hoogte van het feit dat de gemeente reeds
nadrukkelijker regie had genomen op de inrichting van de resterende vijf wijken.
Samenwerking in de wijk
Er is nu veel relatieve drukte in de wijk. Voor dagbesteding als voorbeeld zitten op 1 km² vier
organisaties die hetzelfde aanbieden.
De zorgaanbieders willen in de toekomst een actieve relatie met de sociale wijkteams, maar de
meeste zitten er niet allemaal zelf in. Er zijn nog veel onduidelijkheden en discussies over de
werkwijze van de wijkteams. Zo zijn er verschillen in ondersteuning, welke uren worden
geschreven en welke niet en wie welke uren maakt. In de wijk komt ook ieders verschil in
strategie tot uiting. Je merkt dat partijen zich terugtrekken bij verdere concretisering van de
wijkvisie en bij doorpakken om het aantal aanbieders in de wijk af te bouwen. Behoud en
verdeling van vastgoed en infrastructuur is hierbij een veelvoorkomend aandachtspunt.
Als het gaat om samenwerking generiek/specifieke zorg, zie je dat op dit moment iedereen nog op
‘zijn eigen eiland’ zit. Zo is het bijvoorbeeld niet duidelijk wie precies in wijkteams komen en hoe
de samenwerking op procesniveau wordt vormgegeven. Er is veel discussie over hoe de regie moet
worden georganiseerd. Welzijnsorganisaties zijn bijvoorbeeld veel subsidie gedreven.
In samenwerkingsvormen ontstaat hierover ook discussie. Aanbieders willen dat er meer gewerkt
wordt per wijk met een aantal kernpartners aan de bijbehorende vraagstukken. En dat deze groep
30
samen kijkt naar oplossingen. Hierbij is het goed gebruik te maken van bestaande kennis, uit te
gaan van gezamenlijke belangen, rekening te houden met bestaande infrastructuur en de
vraagstukken samen op te lossen.
Er zijn meerdere pilots in de wijken. In de wijk Kruiskamp Schutkamp zitten acht professionals in
het wijkteam. De wijk is gemêleerd en groot. Het team is heel breed opgezet en bemenst met
twee gemeenteambtenaren (leerplichtambtenaar en iemand van integratie), Jeugd VP, GGD, MEE,
maatschappelijk werker, opbouwwerker en een wijkverpleegkundige. De gemeente is nu aan het
uitzoeken hoe de inzet van wijkverpleegkundigen te financieren. Deze wordt nu ‘betaald’ door de
gemeente. Wijkverpleegkundigen zijn een belangrijke schakel in het team vanwege de brede
opleiding. Bovendien zijn ze als spil in wijk, iedereen kent ze en ze kunnen de link naar
gezondheid leggen. Wijkverpleegkundigen regisseren echter niet meer dan andere professionals in
het team.
Samenwerking met de gemeente
De gemeente is opdrachtgever van de Wmo. En bij die verantwoordelijkheid hoort ook het voeren
van regie. Alleen hoeft dat niet over het ‘hoe’. Het lijkt daarbij dat de zorgaanbieders in
afwachting zijn van beleidskeuzes, maar ondertussen ook graag zelf de inrichting voor hun
rekening nemen. Door het onderbrengen van de persoonlijke verzorging onder de
Zorgverzekeringswet hebben meerdere aanbieders ook te maken met de zorgverzekeraar als
opdrachtgever. Alleen in samenhang en met elkaar kan die opdrachtgeversrol goed worden
vervuld, geeft een zorgaanbieder aan.
Aanbieders hebben te maken met meerdere verschillende financieringsstromen en soms ook met
meerdere gemeenten. Elk met haar eigen manier van governance/toezicht.
Het is de aanbieders nog niet bekend welke bekostigingssystematiek toegepast gaat worden.
De coalitie heeft als suggestie aangedragen per stadsdeel te financieren. En dus niet sectoraal te
subsidiëren, maar te gaan werken met een budget voor de wijk waarmee de zorg samen
vormgegeven wordt. Samenwerken is nu lastig, omdat de incentives vanuit de AWBZ fout zijn.
Sturen op ‘uurtje-factuurtje’ stimuleert geen initiatief tot samenwerking en vergroten van
burgerkracht. Er moet een mechanisme worden gezocht waardoor bereidheid om dingen slimmer
te doen niet leidt tot ‘in je eigen voet schieten’. Vanuit gemeente en zorgverzekeraar.
Voor generieke zorg/basiszorg lijkt populatiebekostiging per wijk daarom interessant.
Populatiebekostiging zorgt ervoor dat verschillende sectoren en financieringsstromen door elkaar
lopen. Maar hoe doe je dit? Als optie wordt aangedragen om allemaal kosten in te brengen,
het proces slimmer in te richten en de efficiëntiewinst deels weer terug te laten vloeien naar de
betrokken partijen.
Allen geven als risico aan dat de administratieve lastendruk alleen maar groter lijkt te worden.
De feitelijke samenwerking beweegt zich tot op heden op twee gebieden: enerzijds het manifest
door het veld geïnitieerd, anderzijds de wijkpilots door de gemeente geïnitieerd en waaraan
bepaalde partijen deelnemen. De gebieden lijken nog naast elkaar te lopen. Een aantal
aanbieders ervaart weinig afstemming en samenwerking vanuit de gemeente. Ze geven aan dat de
gemeente weinig initiatief neemt en dat ze veel overlaat aan het veld. Een enkeling wijt dit aan
gebrek aan inhoudelijke kennis bij de gemeente. Kleine gemeenten lijken niet goed in staat om
het te organiseren. Je hebt schaalgrootte nodig om de juiste mensen op de juiste plek te hebben.
De meningen verschillen over hoe de gemeente regie moet voeren. Krachtig of subtiel? Daarbij
speelt ook dat organisaties graag zelf de autonomie houden over hun eigen inrichting en dat ze
zicht willen houden op de inzet van hun eigen mensen. Wat als positief wordt ervaren is dat de
gemeente workshops gaat organiseren rondom dagbesteding en vastgoed. Zo kan de gemeente
veel meer op proces gaan sturen. De gemeente moet meer regie nemen richting de burger door
hem mee te nemen in de paradigmashift. De overheid verkondigd de noodzakelijke boodschap in
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
31
hun optiek niet: ‘De overheid wil niet graag vertellen dat ze iets niet meer doet en dat het minder
wordt’.
Er is nog weinig bekend over de manier waarop gestuurd gaat worden op kwaliteit, proces en
financiën en hoe hierop toezicht gehouden gaat worden. Uitgangspunten op dit gebied worden dan
ook gemist. Aanbieders werken zelf conform hun eigen kwaliteits- en besturingssysteem. Dit heeft
ook een wisselwerking. Profilering van je organisatie is belangrijk. Als je laat zien dat je iets
efficiënt of vernieuwend kan doen en grip hebt op kwaliteit, ben je een interessante partij.
Organisatie van processamenwerking en -sturing
Het convenant is bestuurlijk en vaag geformuleerd. Met de visie kan je het niet oneens zijn.
De uitdaging is nu om de link met de praktijk te gaan maken. Het is hierbij goed om de
verantwoordelijkheid laag in de organisatie te leggen, bij de professionals in het proces. Er wordt
gepraat over samenwerking, maar het blijft hangen op het hoger management. Daar is veelal te
weinig idee wat waar precies gebeurt. Het gaat veelal om grote organisaties waarvan het hoger
management geen zicht heeft op de praktijk. Dit is echter elementair om de samenwerking
concreter te maken. Praktische zaken kunnen hierdoor worden ingebracht: wie heeft waar
hoeveel fte, welke dagen ben je open, waar haal je mensen vandaan en hoe kan je dat slimmer
samen organiseren?
De organisatie van procesverantwoordelijkheid was op het moment van gesprek bij de aanbieders
nog onduidelijk. In de coalitie gaat nu gesproken worden over verdeling van taken,
verantwoordelijkheden en bevoegdheden. En van werkgebied. Eigen medewerkers inzetten in
wijkteams kan zorgen voor: gevoel van verlies op grip, geen zicht op wat er gebeurt, geen
controle op hoe de afstemming met de 2e lijn plaatsvindt en wanneer het sociaal wijkteam iets
overdraagt. Bij de organisatie van zorgverantwoordelijkheid wordt aangegeven dat preventie
onderbelicht is. Wijkverpleegkundigen worden aangedragen als optie, aangezien zij meer focus op
(medische) zorg hebben. Het is de aanbieders nog onduidelijk welke koers de gemeente hierin
vaart. Probleem is de regievoering en verantwoording. Wie is verantwoordelijk? De gemeente die
ze bij elkaar heeft gezet, de individuele medewerker of de organisatie waar de medewerker in
dienst is? Als dit niet bekend is dan vraagt dit om ongelukken. De gemeente kan verantwoordelijk
zijn zonder een operationele verantwoordelijkheid te hebben.
Er is weinig afstemming met de gemeente over aansluiting op de 1e lijn. Het is van belang om op
maatschappijniveau/huisartsengroep concreter afspraken te maken. Huisartsen en praktijkondersteuners hebben vaak te maken met veel verschillende verpleegkundigen in de wijk.
De vraag is wie de gesprekspartners zijn. Er is te vaak pas sprake van echte afstemming in geval
van crisis. Om de informatiedeling te bevorderen wordt er gewerkt aan een elektronisch
patiëntendossier. Privacy is hier wel echter wel een probleem.
Aanbieders signaleren tevens een cultuurverschil. In taal en in focus. Huisartsen worden niet
betaald om samen te werken, cliënten komen vanzelf wel. Tegelijkertijd vinden ze huisartsen en
praktijkondersteuners heel belangrijk in de samenleving.
Er wordt aangegeven dat er nu nog te veel in hokjes wordt gedacht (door sector financiering).
Zorgverzekeraar en gemeente lijken nu nog twee partijen. Het lijkt daardoor alsof er ook twee
toegangspoorten georganiseerd gaan worden. De klant denkt echter niet in hokjes.
Vanuit zorgaanbiedersperspectief is de grootste uitdaging de belangen van partijen op tafel te
leggen en samen te bekijken hoe je de transformatie gaat vormgeven:
•
De partijen denken nu nog te veel vanuit ‘what’s in it for me’.
•
De gemeente/zorgverzekeraar kan nog veel beter sturen op gewenst gedrag en bijpassende
prikkel.
32
Allen geven aan dat zorgmedewerkers getraind moeten worden in het ‘anders denken’.
Een cultuuromslag is hiervoor nodig. Verzorgenden hebben geleerd te zorgen. Niet om te zoeken
naar wat de cliënt zelf kan.
In de wijkpilots zijn de wijkteamleden relatief vrij in hun invulling van werk. Ze worden niet
gestuurd op productiviteit. Wel kijkt de teammanager naar caseload. Mede hiervoor
is een soort elektronisch cliëntendossier ontwikkeld. Het is de bedoeling dat ook andere
hulpverleners hiervoor autorisatie krijgen. Het dossier blijft van de cliënt zelf.
Het team gebruikt de zelfredzaamheidsmatrix. Die vullen ze in met de cliënt.
Wijkwerkers vullen hun rol in vanuit vier pijlers:
1. Wat is de vraag en wat kan de persoon?
2. Als de persoon het zelf niet kan, wie kan en wil dan in zijn omgeving?
3. Als de omgeving het niet kan en wil, zet je dan de 1e lijn (voorkeur) of 2e lijn in?
4. Wat bespaar je daarmee?
De wijkwerkers vinden het ook prettig werken. Ze worden niet afgerekend op productie, kunnen
de tijd nemen, en vullen hun eigen werk in. Daardoor kunnen ze echt de vraag achter de vraag
achterhalen. Daarnaast zijn ze in staat bepaalde casussen beter op te pakken: meer tijd en meer
integraal. Ze kunnen alle levensdoelen nakijken met de zelfredzaamheidsmatrix. De meest
urgente levensdoelen worden rood en bepalen het doel.
Een van de teamleden geeft aan dat het goed is als de wijkteammedewerkers in de toekomst in
dienst van de gemeente of onder een soort eigen koepel zouden zijn. Hierdoor hebben ze meer
mandaat en het is ook goedkoper.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
33
Regio Alkmaar
•
•
•
In de regio Alkmaar zijn meerdere initiatieven gaande ter verbetering van de samenwerking en
organisatie van de langdurende zorg:
De acht gemeenten Alkmaar, Bergen, Castricum, Graft-De Rijp, Heerhugowaard, Heiloo, Langedijk en
Schermer werken nauw samen bij het uitvoeren van de decentralisatie van rijkstaken op het vlak van
Jeugdzorg, participatiewet en AWBZ.
Pilot domotica
De gemeente Alkmaar is gestart met een pilot om mensen vertrouwd te maken met nieuwe en slimme
hulpmiddelen op domoticagebied. Innovatieve voorzieningen zoals E-Health en domotica kunnen
mensen met een beperking en/of ouderen helpen zo lang mogelijk zelfstandig en veilig te blijven
wonen. Met deze pilot probeert de gemeente een beeld te vormen van de behoeften van de doelgroepen én van de mogelijkheden die er op de markt zijn. Ze zoeken hierin met name de samenwerking: zorgaanbieders, zorgverzekeraars, woningbouwcorporaties en innovatieve elektronicaketens
denken mee. Dit alles met als doel om in 2014 daadwerkelijk de eerste vernieuwingen al te kunnen
introduceren.
Proeftuin 'Samen Sterker in Zorg'
De proeftuin vormt de kern van een nieuwe netwerkorganisatie die regie aanbrengt in zorgketens waar
verschillende zorgverleners in de buurt, in het ziekenhuis of GGZ-instelling samen nodig zijn om de
zorguitkomsten te verbeteren. De focus tot op heden ligt vooral op ZvW-gerelateerde activiteiten.
Met andere zorgpartners en zorgfinanciers, zoals gemeenten en zorgkantoor, worden nieuwe
samenwerkingsmodellen met integrale zorg- en preventieprogramma’s ontwikkeld, getest en
geïmplementeerd. De initiatiefnemers van Samen Sterker in Zorg zijn huisartsenorganisatie HONK,
Medisch Centrum Alkmaar, Starlet Diagnostisch Centrum, GGZ Noord-Holland Noord, zorgverzekeraar
Univé Zorg en patiëntenorganisatie Zorgbelang Noord-Holland. Essentieel onderdeel van Samen Sterker
in Zorg is de afspraak om de behaalde besparingen te verdelen tussen de zorgverleners, de zorgverzekeraar en diens verzekerden (‘shared savings’).
Regionale samenwerking gemeenten
De inhoudelijke samenwerking in Regio Alkmaar is georganiseerd in portefeuillehoudersoverleggen
(PORA’s: Portefeuilleoverleg regio Alkmaar). De PORA’s bestaan al jaren. Aan dit samenwerkingsverband nemen 8 gemeenten3 deel. De regiosamenwerking kent een eigen missie en visie. In deze
overleggen wordt uiteraard inhoudelijk gesproken omtrent de decentralisaties, waaronder
AWBZ/Wmo en Jeugd. Regionale onderwerpen uit de Wet Maatschappelijke Ondersteuning worden
behandeld in het PORA Zorg & Wmo. Verslavingszorg, huiselijk geweld en maatschappelijke
opvang & vrouwenopvang komen hier aan de orde. Gezamenlijke inkoop van zorg is ook een item.
Het doel van deze samenwerking is kennis delen, inhoudelijk afstemmen en waar mogelijk samen
optrekken.
3
Alkmaar, Bergen, Castricum, Graft-De Rijp, Heerhugowaard, Heiloo, Langedijk, Schermer
34
Zorgaanbieders in de regio
In de regio Noord-Kennemerland trekken groepen zorgaanbieders naar elkaar toe. Een samenstelling van zes zorgaanbieders4 heeft een gezamenlijk aanbod gedaan aan de gemeenten.
De samenwerking is ontstaan uit bestaande structuren en door bestaande samenwerkingsvormen
zoals crisisdiensten, en samenwerkingsconvenanten. Gezamenlijk bedienen de aanbieders een
aantal doelgroepen, van verstandelijk beperkte en dementerenden tot psychiatrische
problematiek. De aanbieders zochten samenwerking vanuit strategisch oogpunt. Aansluiting bij de
gemeente vanuit je kracht helpt immers invloed uit te oefenen op de plannen. Ze zochten naar
het samen formuleren, de zorgaanbieders onderling en met de gemeente, van een bestuurlijk
aanbestedings-traject met een model waar zij zelf als aanbieders ook wat aan hebben.
De aanbieders werken samen met de gemeente aan een vouchersysteem voor vormen van onder
andere dagbesteding. Daar wordt alleen maar voor betaald indien afgenomen. De organisatievormen worden flexibel georganiseerd.
Ook buiten de regieoverleggen wordt er met allerlei niveaus gesproken en overlegd. De aanbieders
sluiten gezamenlijk en individueel aan bij de gemeenten en praten met burgemeesters en
wethouders, maar ook met ambtenaren.
Samenwerking in de praktijk
De sterke regionale samenwerking tussen de gemeenten is niet gelijk zo gestart. De gemeente
Alkmaar is hier geleidelijk in gegroeid en heeft het regionale karakter versterkt. De afstemming
omtrent de drie decentralisaties is los begonnen met weinig mensen, zonder heldere mandatering
en vaste projectgroepen. Dit bleek onvoldoende te werken. Een eigen structuur bleek nodig met
projectleiders met een duidelijke taak en met meer mandaat. Hierdoor begint het regionaal nu
goed te lopen. De PORA’s blijven het belangrijkst in deze samenwerking.
De ervaring van de zorgaanbieders in hun samenwerking met de gemeente verschilt. Enerzijds
horen we een positief geluid. Er wordt ervaren dat Alkmaar acteert vanuit een regiovisie. Alkmaar
en West-Friesland werken echt al samen met een gezamenlijke visie en Kop van Noord-Holland
schuift al die kant op. Zij hebben echt samen een uitwerking en één visie. Dat is vooral heel sterk
in de regio Alkmaar. Anderzijds ziet men het ook als risico dat gemeenten (te) verschillend
omgaan met de uiteindelijke inrichting en sturing. Het tempo verschilt van gemeente tot
gemeente. ‘Sommige gemeenten zijn heel ambitieus, sommige zijn overweldigd met wat er op ze
afkomt en hebben het gevoel dat het veel te snel en niet goed gaat.’
Opdrachtgevers perspectief
De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid
De gemeente Alkmaar heeft de decentralisaties in het begin vooral pragmatisch aangepakt.
De gemeente ziet zich als opdrachtgever en ziet het veld als de inhoudelijke kenners. Samen met
het veld moet de manier van werken opnieuw worden ingeregeld. Het is de bedoeling tijdens de
overgangsperiode zo min mogelijk te veranderen en het grootste gedeelte van de aanbieders hun
cliënten te laten behouden. Ze willen nadrukkelijk niet ‘de boel op z’n kop zetten’. De bedoeling
is dat dit gaat zorgen voor gecontinueerde zorg. Uiteraard wel onder de voorwaarde dat
zorgaanbieders vernieuwen en zelf 35% moeten bezuinigingen. Ze mogen zelf uitwerken hoe ze dit
willen oppakken. Onderlinge samenwerking staat vrij. De verwachting is dat dit tot uiting komt in
de overhead, tariefkosten, management of meer met vrijwilligers werken. Deze visie geldt ook
voor de Jeugdtransitie, dus niet alleen voor AWBZ-Wmo. Bestuurlijk ziet men in de toekomst
liever meer vernieuwing, ook door toetreding van nieuwe partners. Men ziet in de samenwerking
dat zorgaanbieders een eigen belang hebben. Ze willen juist ontschotting, betere samenwerking
en meer efficiëntie. De inwoner is het vertrekpunt.
4
Onder meer De Waerden en GGZ Noord-Holland Noord
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
35
Regionale samenwerking gaat voor Alkmaar verder dan alleen het vormen van een gezamenlijke
visie. Er wordt ook regionaal samen opgetrokken. In het gezamenlijk verkennen is binnen de regio
ook een taakverdeling aangebracht. Meerdere thema’s zijn per gemeente verdeeld:
Heerhugowaard trekt Levensloopbestendig wonen, Heiloo trekt Domotica, Alkmaar trekt
Respijtzorg. Sommige zaken worden regionaal opgepakt, omdat je bepaalde zaken niet in élke
gemeente nodig hebt.
Alkmaar geeft aan niet sterk in de visie en strategie te zitten, maar vooral pragmatisch naar de
transities te kijken. Binnen de gemeente is er politiek/ambtelijk wat stroefheid ervaren. Dit mede
door een collegewisseling en het opstellen van vorig beleidskader Wmo (de raad heeft hierin de
lead genomen in plaats van dit te laten opstellen door het ambtelijk apparaat). De totstandkoming van de nieuwe beleidsnota is hierdoor een apart proces dat naast de decentralisaties
loopt. Het Wmo-beleidskader wordt puur lokaal bekeken met uiteraard een aantal regionale
aspecten, maar de inhoud, inrichting en bespreking wordt bestuurlijk lokaal opgepakt.
De intentie is er om regionaal gezamenlijk in te gaan kopen.
De gemeente maakt qua rol en marktordening onderscheid tussen korte en lange termijn. Voor de
korte termijn (Wmo 2015-2016) zijn ze in onderhandeling met de aanbieders. In plaats van bij de
start wijkteams op te zetten, is hun insteek tot en met 2015 contracten af te sluiten met de 25
van de 150 grootste zorgaanbieders. De contracten worden in dezelfde lijn doorgezet als onder de
contracten met het zorgkantoor. 3000 cliënten moeten van AWBZ naar de gemeente. Ze hebben
het voorstel gedaan bij de bestuurders dat een groot deel hiervan door de aanbieder wordt
geïndiceerd, dat de aanbieder ook zelf het dossier op orde maakt en dat er overeenstemming
wordt bereikt met de cliënt over het aanbod. De aanbieders houden als het ware hun cliënten.
Hierna wordt het nieuwe dossier aan de gemeente overgedragen. Dit gaat over zeker 2/3 van de
totale groep. Met dit gedeelte van de cliënten gaat de gemeente geen keukentafelgesprekken
mee voeren. Het resterende gedeelte spreekt de gemeente zelf, vooral mensen met een PGB en
de groepen cliënten die bij kleine aanbieders zitten. Het vertrouwen in de aanbieders is dus
groot. De gemeente houdt een kleine steekproef om te waarborgen dat de aanbieders de juiste
indicaties stellen. De keuze is pragmatisch, maar ook zakelijk gemaakt. De belasting van de
gesprekken zou te zwaar zijn voor het aantal beschikbare fte, ze kunnen niet eens alle indicaties
zelf stellen. De gemeente stelt dat ze de aanbieders héél hard nodig hebben in de overgangsfase.
Op lange termijn en voor de nieuwe cliënten gaat de gemeente zelf de keukentafelgesprekken
voeren en indiceren. Dit gaat in eerste instantie via het huidige Wmo-loket en gaat naar
verwachting in de toekomst over naar de nog op te richten buurteams. Bestuurlijk wil de
gemeente een nadrukkelijker selectie.
Daarnaast wil de gemeente leren indiceren. Ze hebben voor AWBZ en Wmo-loket een experiment
met 6 aanbieders voor 30 cliënten. De gemeente én zorgaanbieder voeren in een fictieve setting
voor dezelfde cliënt apart het keukentafelgesprek.
De uitkomsten van de gesprekken leggen ze hierna naast elkaar om het zorgaanbod te bepalen en
om als gemeente van de professional te leren. Hierbij gaan ze werken met de
zelfredzaamheidsmatrix waardoor ze veel breder kijken naar de vragen en de context. Op basis
hiervan kijken ze hoe het aanbod zich gaat vormen en wat voor type afspraken er ontstaan.
Ze bouwen aan vertrouwen en ontwikkelen gaandeweg een werkwijze.
De gemeente neigt ernaar weinig te sturen. Een belangrijke boodschap vanuit de gemeente is wel
om aan te sluiten bij bestaande infrastructuren.
Samenwerking in de wijk laten ze heel vrij. Het uitgangspunt is dat de cliënt moet kunnen kiezen.
En dat zou op gespannen voet staan met het idee dat je alles perfect zou willen organiseren.
Dat is dan ook precies de aarzeling die de gemeente heeft met wijkteams.
36
Visie op Wmo-uitvoering
Op korte termijn zal er weinig veranderen. De organisaties worden aangespoord om te
vernieuwen. Onderlinge samenwerking staat hierbij vrij. Het Wmo-loket gaat nieuwe cliënten
indiceren. Ze zoeken aanbieders voor integrale producten. Dit wordt eventueel zelfs een
voorwaarde in het contract.
In eerste instantie gaat de gemeente zonder wijkteams werken. Ze denken nu na over de rol van
wijkteams in de toekomst en de regie in de wijk. Waar ze naartoe willen is een samenwerking in
de wijk tussen huisarts, wijkverpleegkundige met een regiefunctie en sociaal werker. Dit zou je
een wijkteam kunnen noemen en is samen met VGZ op deze manier uitgezet.
Mogelijk wordt aan de toekomstige wijkteams iemand vanuit de gemeente toegevoegd om regie
op het proces en de samenwerking te houden. Dit is echter nog niet helder. De wijkteams
bespreken casuïstiek en zullen indien nodig doorverwijzen naar het Wmo-loket (of loket Jeugd &
Gezin of GGZ). Het Wmo-loket verzorgt de formele doorverwijzing (indicering). Aan het huidige
loket wordt waarvoor een functie toegevoegd. Jeugd willen ze wel in de wijk apart organiseren.
In de toekomst zullen medewerkers van het Wmo-loket eventueel ook op huisbezoek gaan bij
complexe problemen. Dit moet echter nog worden afgestemd met de stuurgroep van
zorgaanbieders. In ieder geval gaat de gemeente bezig met het versterken van de regiefunctie.
De aansluiting op/met de huisarts, wijkverpleegkundige (regiefunctie) en sociaal (ouderen)werker
is van belang. Casuïstiek moet op tafel komen binnen het wijkteam en zorg moet integraal
aangepakt worden. Alkmaar ziet een duidelijke rol voor de wijkverpleegkundige als regisseur
weggelegd.
De nieuwe indicatie wordt via het Wmo-loket verzorgd. Aan het huidige loket wordt hiervoor een
functie toegevoegd. Jeugd willen we wel in de wijk apart organiseren.
Het Wmo-loket gaat vooral de toegang bewaken. Dat is tenslotte de rol van de gemeente.
Cliënten moeten daar een indicatie aanvragen maar mogen vervolgens zelf kiezen waar ze de zorg
krijgen, bij één van die 25 zorgaanbieders. In de contracten met zorgaanbieders worden eisen
gesteld die als prikkel gelden, zoals: meer wijkgericht werken, lokale infrastructuur verbinden,
gebruikmaken van de buurthuizen, verbinding maken met sportorganisaties. De gemeente gaat het
zeker niet zelf organiseren allemaal: ‘dan vertillen we ons op de korte termijn'.
Visie op financiering, bekostiging en governance
Het vormgeven van de visie gebeurt vooral door middel van experimenten. Dit is nog niet af, ook
niet in 2015 of 2016. Van belang vinden ze het vorm te geven in partnerschap. De denkrichting is
te gaan sturen op resultaten zoals autonomie en netwerk versterken. Deze is echter nog niet
concreet uitgewerkt. Het goed formuleren van outcome is hierbij elementair.
Toezicht op werken in de wijk ziet de gemeente ook als haar verantwoordelijkheid.
Het Wmo-loket krijgt hierin een regiefunctie.
De bekostiging is nog niet uitgedacht. In het huidige model maar ook in het toekomstige,
zijn verschillende financieringsstromen. De ouderenwerker wordt nu nog vooral via subsidiebeleid
bekostigd en bestuurd. De wijkverpleegkundige wordt gefinancierd vanuit de ZvW en
georganiseerd vanuit thuiszorg. Hier willen ze optimaal bij aansluiten. Het meest simpel is toch
werken met traditionele productentarieven. Waar het kan willen ze werken met mixed-tarieven.
Dit zorgt voor integraal zorgaanbod: bij drie verschillende producten toch één tarief en een
integraal product.
De gemeente zal in het begin en mogelijk ook blijven werken met P*Q (prijs x volume). Het Wmoloket bepaalt wat nodig is. Daarnaast overlegt de gemeente met zorgaanbieders om te kijken
hoeveel cliënten ze hebben en hoe ze bezuinigingen kunnen doorvoeren. Uiteindelijk willen ze
naar nul-urencontracten en wordt er alleen betaald voor de producten die worden gebruikt. Hier
gaan ze wel regionaal contracten voor maken. Tijdens de overgangsfase verwacht de gemeente
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
37
dat er door de bezuinigingen frictiekosten komen. Hierin wil de gemeente de zorgaanbieders ten
dele tegemoetkomen om op te vangen. Een deel van de bezuiniging vergoeden ze middels
populatiebekostiging, bovenop het toegekende budget op basis van het huidig volume.
De gemeente zet met zes zorgaanbieders een website op voor onder meer aanbod van
dagbestedingsaanbod. Dit aanbod geeft invulling aan het idee van een nul-urencontract.
Na indicatie van de Wmo-consulent kan de cliënt zelf kiezen welke activiteiten het meest
aanspreken. Voorafgaand aan deelname door organisaties controleert de gemeente de kwaliteit
van de aanbieders en maakt de gemeente prijsafspraken. De cliënt kan middels vouchers de
organisatie betalen. Hierdoor is de gemeente alleen geld kwijt bij feitelijke afname van diensten.
De gemeente wil gaan monitoren op prestatievelden. Het moeten wel goede prikkels zijn.
De gemeente wil de keten sturen op: integraal aanbod van producten, samenwerking, afname
vervoer, eigen kracht en dergelijke. Dit willen ze bereiken door in de te sluiten contracten de
focus op de productkant te leggen. Door producten te verbinden binnen één zorgcontract.
Als voorbeeld: één contract voor dagbesteding, begeleid thuis wonen en mogelijk persoonlijke
verzorging en huishoudelijke hulp. Om een contract te krijgen als zorgaanbieder zou de
voorwaarde dan moeten zijn dat ze integrale zorg kunnen leveren mogelijk met onderaannemers.
De gemeente heeft ambtelijk de intentie om regionaal gezamenlijk te gaan inkopen. Er is een
bestuursconvenant met 8 gemeenten gesloten. Toezicht staat in dit gremium op de agenda.
Tegelijk zie je ook dat gemeenten gaan afsplitsen door meer concretisering en lokale (politieke)
wensen. De ambtelijke koers is regionaal toezicht en regionale facturatie.
Hierbij willen ze onder meer visitatiebezoek met kwalitatief doorvragen en kwalitatieve audits als
instrumenten in gaan zetten. Dit moet nog verder worden uitgewerkt. Als risico is aangegeven dat
dit veel druk geeft op de bezetting en span of control. Ze hebben nog geen idee hoe ze op
kwaliteit gaan sturen, maar gebruiken op dit punt hun ervaring met de thuiszorg. Daar voeren ze
kwalitatieve audits bij thuiszorgaanbieders uit: 1 à 2 maal per jaar houden ze een soort
visitatiebezoek. Het uitgangspunt hierbij is: ‘Laat ons zien wat je doet’. Dit moet regionaal in het
systeem worden gezet. Zeker als de contracten ook regionaal worden georganiseerd.
De gemeente geeft aan dat privacy – het delen van cliëntinformatie tussen verschillende
professionals - en het zoeken naar coördinatie van zorg de grootste uitdagingen zijn.
38
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
(Regio)perspectief van de zorgaanbieders
De twee zorgaanbieders De Waerden en GGZ Noord-Holland
Noord (GGZ NHN) en de zorgbelangenorganisatie staan positief
tegenover de beweging dat zorg minder intramuraal moet
worden geleverd.
GGZ Noord-Holland Noord (GGZ NHN) focust zich op afbouw
van het aantal bedden. Ze zijn hier erg innovatief in en het
werkt ook beter. Het ambulante aanbod groeit. Klinische
opname zien ze als een tijdelijke fase in de ambulante
behandeling.
De Waerden probeert onderscheid te maken tussen de
inhoudelijke aspecten enerzijds en de bezuinigingen
anderzijds. Door alles vanuit de inhoud te beoordelen, zien ze
de transitie als positief. Kanteling in de zorg is nodig.
Aan de andere kant is er vanwege de bezuinigingen ook onrust
onder het personeel doordat de werkgelegenheid zo drastisch
afneemt.
Zorgbelang Noord-Holland hanteert als uitgangspunt ‘kwaliteit
van leven optimaliseren’. Hierbij focust ze zich op kwaliteit
van zorg, onder andere met de eigen kwaliteitscriteria
‘Kwaliteit In Zicht’ (KIZ) en vormgeving van eigen regie.
Ze propageren dat participatie wordt ingezet om slimmer te
organiseren en uiteindelijk tot co-creatie te komen.
De
•
•
•
•
•
•
Waerden
LVG (deel Jeugd)
299 fte (480 medewerkers)
Ambulante begeleiding, wonen,
dagactiviteiten,
gezinsondersteuning, thuiszorg.
Intra- en extramuraal
1000 cliënten, waarvan ongeveer
280 intramuraal
Veel lage ZZP: 80% van het
aanbod gaat over naar de Wmo
21 woonlocaties en 6 steunpunten
in Noord-Holland Noord en
Kennemerland
GGZ Noord-Holland Noord
•
GGZ, intra-/extramuraal
•
1875 medewerkers (1324 fte)
•
1100 cliënten (40% < ZZP 4)
•
Locaties in Noord-Kennemerland,
Kop van Noord-Holland en WestFriesland
Zorgbelang Noord-Holland
De impact van de transitie verschilt per zorgaanbieder. Bij de
•
Zorgbelangenorganisatie
Waerden gaat 80% over naar de Wmo. Dit percentage is voor
•
Behartigt de belangen van
GGZ NHN kleiner. Beide zochten met een viertal andere
zorgvragers in de regio en zet zich
partijen samenwerking vanuit strategisch oogpunt, zodat de
in voor de kwaliteit van de zorg.
gemeente niet iets zou bedenken waar ze niks mee konden.
Met de andere regionale en
Tevens creëren ze gezamenlijk meer slagkracht.
landelijke patiëntenorganisaties
Het gezamenlijk aanbod Noord Kennemerland met zes partijen
verbonden via Zorgbelang
is ontstaan uit bestaande structuren en samenwerkingsvormen
Nederland
zoals crisisdiensten en samenwerkingsconvenanten.
•
Betrokken in proeftuin
Samen zoeken ze naar het efficiënt organiseren van (toegang
Samen Sterker in Zorg
tot de) zorg, zodat het voor de aanbieder en de gemeente
•
Actief in Noord-Holland
betaalbaar blijft.
Er is bewust overlap aanwezig tussen verschillende
organisaties met wie ze samenwerken. Ze verdelen niet, want dat mag wettelijk gezien niet.
Ze vullen juist samen het aanbod. Ze redeneren hierbij andersom en gaan uit van het huidige
aanbod. Ze vinden dat er geen kaalslag mag zijn waardoor de cliënt niet meer kan kiezen. Door de lagere vervoersvergoedingen is het wenselijk te
zorgen voor dagbesteding in elke wijk, zodat mensen altijd dagbesteding kunnen krijgen.
Flexibilisering is hierbij de focus.
Geen klassieke dagbesteding bijvoorbeeld in knutselcentra, maar dagbesteding in een buurthuis.
Hier kunnen bijvoorbeeld 8-10 cliënten werken van verschillende zorgaanbiederswerken.
In dat geval moet je gezamenlijk gaan kijken hoe de begeleiding georganiseerd gaat worden,
bijvoorbeeld op projectbasis (bijvoorbeeld projecten bij een voetbalvereniging). ‘Er moet
dagbesteding zijn waar alleen voor betaald wordt als het afgenomen wordt.’
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
39
Samenwerking in de wijk
De zes zorgaanbieders werken (wijkgericht) samen op de gebieden waar de andere organisaties
‘beter in zijn’. Het zestal is zich aan het voorbereiden op hoe de cliënt meer eigen regie kan
krijgen. Dit gaat ook over elkaar iets gunnen. In veel gevallen zijn aanbieders een soort
onderaannemers voor elkaar. In deze samenwerkingsvorm wordt gewerkt met een eenduidig tarief
en dit gaat zonder veel complexiteit. De samenwerking is niet zeer intensief. Toch ervaren
partijen dat er weinig écht wordt samengewerkt: ‘Er wordt natuurlijk wel héél veel met elkaar
gepraat en we komen vaak bij elkaar, maar samenwerken doen we niet echt’.
Het is ook niet wenselijk te streven naar een blauwdruk voor goede wijksamenwerking.
Het is belangrijk te kijken naar wat er leeft in de wijk, te zoeken naar centrale figuren en die
daarbij betrekken. Huisarts en wijkverpleegkundige zouden een centrale rol moeten hebben,
blijkt onder andere uit een onderzoek van Zorgbelang en ZONMW van vorig jaar. Druk energie bij
wijkinitiatieven niet de pan in door regulering. Hiervoor is een cultuuromslag nodig.
Voor de aanbieders is het voor onder meer de wijksamenwerking de vraag wat de lokale kleur
wordt. Op basis daarvan gaan de zorgaanbieders zich verder organiseren.
Macro-economisch wordt hier wel een kanttekening bij geplaatst. Het kabinet stimuleert
marktwerking en concurrentie door bijvoorbeeld prestatiebekostiging, maar gemeenten zeggen
juist dat je meer naar elkaar toe moet groeien en dat de zorgaanbieders meer moeten
samenwerken.
De acht samenwerkende gemeenten in de regio hebben afgesproken dezelfde afrekeningstechnieken te zullen gebruiken. De verwachting is dat West-Friesland en Noord-Holland Noord
daar ook wel bij gaan aansluiten.
Het vouchersysteem legt de basis voor marktordening op basis van prijs- en kwaliteitsconcurrentie. Iedereen die wil en voldoet aan de kwaliteitseisen mag in het systeem. Vooral het
simpele afrekeningsmodel is erg interessant. De financiering is pas aan het eind: de aanbieder
rekent met de gemeenten af hoeveel dagdelen er daadwerkelijk afgenomen zijn en de gemeente
onderhandelt met de aanbieder over het tarief per dagdeel. Dus de gemeente heeft ‘twee
knoppen voor de prijsstelling’: het tarief per dagdeel en de hoeveelheid dagdelen die er worden
uitgedeeld. De instelling kan zelf ook aan twee knoppen draaien: hoe duur hij zijn dagdeel inricht
en hoe aantrekkelijk het aanbod is dat hij heeft. Het afrekenen zou dus heel simpel en daardoor
ook efficiënt kunnen.
In de uitvoer komen uiteindelijk wel verschillen. Als voorbeeld wordt het gebruik van sportvoorzieningen genoemd. Daar zitten nog wel verschillen in toegankelijkheid tussen verschillende
gemeenten. Ook in het gebruik van een buurthuis voor een project zit wel lokale kleur tussen
verschillende gemeenten.
Samenwerking met de gemeente
Al de zorgaanbieders hebben ervaring in samenwerking met veel gemeenten. GGZ NHN heeft te
maken met 19 gemeenten. De Waerden met 22. Hun ervaring in het regionaal optrekken lijkt te
verschillen. De ene aanbieder ervaart er niet aan te ontkomen dat bijvoorbeeld inkoop, toezicht
en verantwoording een ‘lokale kleur’ krijgen. De ander ervaart juist wel degelijk een duidelijke
regionale samenwerking. Dit vinden beide partijen van belang. Er is een enorme hoeveelheid werk
in de afstemming, contractering en verantwoording, dus regionale aanpak van inkoop en
verantwoording kan dit verminderen. Tevens wordt op veel plekken het wiel opnieuw
uitgevonden. ‘Als we al die dubbele uren bij elkaar optellen die aan advies, onderzoek en
ontwikkeling worden uitgegeven en we die hadden bezuinigd, dan waren we er nu allang
geweest’.
40
Er wordt gemerkt dat gemeenten die de drie transities in één project willen aanpakken erin
vastlopen. Tevens is een aandachtspunt dat gehandicapten veelal niet echt in beeld zijn.
Daarnaast valt (niet regio-gebonden) op dat goede intenties nu vaak ondergesneeuwd raken door
andere, met name financiële belangen.
De rol die gemeenten (ook buiten de regio) aannemen verschilt per gemeente. Een aantal
houdingen worden herkend bij bestuur rondom de mate van samenwerking:
•
‘We gaan ervoor’ (vernieuwing/kans – voorlopen en samenwerken met het veld)
•
‘We moeten wel, we bereiden ons voor’ (de lead nemen)
•
‘Het is een bestuurlijk pijnlijk punt’ (afwachtende houding, risico's zoveel mogelijk afwenden
op aanbieders, focus vooral op de rol als opdrachtgever)
Ook hier wordt aangegeven dat de gemeenten in zeer korte termijn kennis moeten opbouwen.
‘Het adagium dat hiervoor is gevonden zijn de wijkteams en keukentafelgesprekken, maar onze
cliënten hebben helemaal geen keukentafel. Waar wil je dat gesprek dan gaan voeren?’ Toch hoor
je ook positieve geluiden op dit punt. Aangegeven wordt dat de gemiddelde gemeenteambtenaar
minstens zo begaan is met het lot van deze doelgroep als de gemiddelde zorgkantoormedewerker,
omdat de ambtenaar er veel dichterbij mee wordt geconfronteerd.
Ondanks dat de bekostiging in de regio nog niet is uitgewerkt, maken de aanbieders zich er geen
echte zorgen om. Het is goed om na te denken over prikkels om het veld te stimuleren te
innoveren en aan te passen. Als optie wordt aangegeven dat het inzetten van vacatiegelden op
wijkniveau interessant kan zijn, ook al zie je dat nog niet terug in de praktijk. Naast vacatiegelden is het ook interessant om shared savings in de praktijk terug te laten komen. De Radboud
Universiteit maakt modellen in samenwerking met het RIVM.
Voor de regio Alkmaar hebben zes zorgaanbieders een aanbod gedaan. Buiten de regio valt op dat
niet alle gemeenten dit prettig vinden. Sommigen zitten zelf ‘aan de tekentafel’.
Het blijft een risico dat er teveel focus komt te liggen op geld. Daarnaast wordt aangegeven dat
het in het selectieproces ook een risico is dat gemeenten kiezen op basis van sentiment, op basis
van of er wel of geen ‘klik’ is. Wat opvalt in de samenwerking is dat door bezuinigingen men snel
geneigd is het eigenbelang als zwaarst te tellen. ‘Je ziet dat de minst machtige groepen het minst
gehoord worden: verpleegkundigen tegenover specialisten, burgers tegenover zorginstellingen
etcetera.’
Gemeenten vragen om samenwerking. Ze willen dat de aanbieders de handen ineen slaan. Een
aandachtspunt hierbij is hoe om te gaan met prijsafspraken vanuit mededingingsoogpunt (MCA).
Macro-economisch gezien is het bijzonder, want voorheen met de AWBZ en ZvW had iedereen
dezelfde rechten op zorg. Straks in de Wmo kan dat heel anders uitpakken. Dan kan er tussen
gemeenten heel veel verschil zijn. Hoe kijkt ons systeem naar rechtsongelijkheid en het
gelijkheidsbeginsel als belastingbetaler? Ook dit is van belang vanuit het oogpunt van toezicht en
sturing.
Kwaliteitsbeheersing vanuit de gemeente moet nog komen. Uiteraard hebben de aanbieders wel
hun eigen beleid. Ze zien echter ook duidelijk een rol voor de gemeente. De gemeente moet
bijvoorbeeld een periodieke check op het kwaliteitssysteem van de instellingen doen. Pas als het
systeem niet voldoet: moeten ze actie ondernemen, strenger controleren/monitoren. Beide
zorgaanbieders, De Waerden en GGZ Noord-Holland Noord (GGZ NHN), zouden graag meer
regionaal toezicht zien.
Een onderbelicht aspect is hoe gemeenten met hun sociale doelstelling gaan samenwerken met
een zorgverzekering met een winstoogmerk en een populatievisie. Spannend is het nieuw ontstane
grensvlak tussen zorgverzekeraars en gemeenten en hoe de persoonlijke verzorging hier in komt.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
41
Het zou goed zijn als de gemeenten samen met verzekeraars arrangementen gaan samenstellen.
Populatiebekostiging is nog erg nieuw, dus daar is nog weinig zicht op. De verwachting is dat
particulieren uiteindelijk meer zullen gaan meebetalen.
Ondanks de grote tijdsdruk geven de aanbieders aan dat uitstel niet wenselijk is. Het is wel
verstandig ‘om vanuit het Rijk wat meer piketpaaltjes en kaders te slaan’. Een mogelijke optie om
de tijdsdruk wat te verminderen is het instellen van een overgangsperiode met
‘transitiearrangementen’. Net zoals bij de Jeugdzorg waar het het proces enorm heeft versneld of
versterkt.
Organisatie van proces (samenwerking en -sturing)
De samenwerking is nu vooral ingestoken op kennisdelen. De aanbieders zitten in een groot aantal
netwerken. Voor deze samenwerking wordt gezamenlijk een convenant getekend. Dit is tevens
goed voor sneller signaleren en doorverwijzen en bredere specialistische zorg. De zes aanbieders
hebben samen zogenaamde vakteams opgericht. Hierbij gaat het niet om gedeeld werk dat
ondergebracht wordt in één aanbod, maar juist om samen werken aan herstel. Ze worden ook
door de gemeente uitgedaagd om samen te werken en om een gezamenlijk zorgaanbod te
creëren. Populatiegerichte zorg past hierbinnen. De ervaring omtrent de samenwerking verschilt.
De ene aanbieder geeft aan erg tevreden te zijn over de samenwerking in deze regio. De andere
aanbieder ervaart juist weinig concrete samenwerking.
Er is wel een risico voor ‘nieuwe schotten’ door deze transitie: alles wat onder de Wmo valt moet
natuurlijk met elkaar in verbinding staan, maar ‘dat moeten we goed in de gaten houden’.
Ook de gemeente ziet amper ontschotting. Ze zijn bang dat het de komende tijd juist versterkt
wordt door bezuinigingen. Er zijn grote verschillen tussen de verzekeraars. ‘Univé heeft ingezet
op wijkteams (brugfunctie gemeenten). Achmea focust vooral op Amsterdam, Utrecht en Almere,
maar heeft niet echt in wijkteams geïnvesteerd. De verzekeraar stuurt meer op benchmarks en
kengetallen. Daarnaast valt bij ziekenhuiszorg de meeste winst te behalen door verbetering
opschaling/afstemming met huisarts. Dit maakt ook dat de focus minder op samenwerking met
gemeenten ligt.’
Onderlinge zorgverantwoordelijkheid is nog niet uitgewerkt. Een van de aanbieders: ‘We moeten
gezamenlijk de toegankelijkheid van dossiers organiseren. Dit is nu nog wat onderbelicht.
Daar moet meer initiatief in komen’. De aanbieders verwachten dat (het sturen op) de zorgverantwoordelijkheid ten dele richting de gemeente gaat verschuiven. Ze geven wel aan dat ze
multidisciplinair samenwerken goed vinden werken. Het is ook erg belangrijk, zeker bij zeer
specialistische zorg.
De transformatie biedt ook kansen om de samenwerking vanuit de zorgvraag beter te organiseren:
‘Er zijn enorm veel hulpverleners in de wijk. Je ziet hier als het ware de slag om de oudere.
Er is een houding van die het eerste komt, die het eerste zorg kan leveren. Zorgverleners denken
daarbij nu nog te aanbodgericht. Voor de slag naar eigen regie is een andere houding nodig.’
Het beeld is dat er nog onvoldoende afstemming is tussen huisartsen 1e lijn en de sociale 1e lijn,
de wijkteams. Door focus op Wmo is er geen sterke samenhang met somatiek, waardoor het
moeilijk is aansluiting te vinden met ziekenhuizen. Voor GGZ-cliënten is het zaak om
medicijngebruik en de gebruikende cliënt te monitoren. Bepaalde type medicijnen zijn heel
gevaarlijk. Dit moet gecontroleerd gebeuren. Mensen die ‘stabiel’ rondlopen in een gemeente zijn
niet in beeld als een mogelijk probleemgeval, totdat ze ‘in crisis raken’.
42
Er wordt nog amper ervaren dat er gezamenlijk wordt optrekken met burgers. De burger heeft
nergens een plek. Dit zou meer integraal moeten. Alleen gezamenlijk bouwen aan zorg/welzijn en
burgerparticipatie brengt een echte paradigmashift tot stand.
Men verwacht in het primaire proces geen directe verandering in kennisbehoefte. De hulpvraag
verandert immers niet. Wel zal er meer sprake zijn van kennisdeling. Vooral op het gebied van
palliatieve zorg, autisme en dergelijke valt er veel samen. Bredere specialistische kennis is
hiervoor nodig. Tevens wordt aangegeven dat er een grove overschatting in de hoeveelheid
mantelzorgers en vrijwilligers wordt gemaakt.
In de backoffice verwacht men meer ondersteuning te moeten organiseren door de verwachte
toename in informatiebehoefte. Men zet onder andere veel meer accountmanagers in. ICT is
daarbij een groot vraagstuk. De komende tijd wil men gedetailleerde plannen vormgeven om
binnen de processen informatie te kunnen delen. Tevens is er ruimte en behoefte voor innovatie,
bijvoorbeeld op het gebied van E-Health en Domotica. De intensivering van samenwerking in het
proces tussen zorgorganisaties geeft ook een digitale uitdaging. Iedereen heeft zijn eigen
registratiesystemen. Deze sluiten niet of onvoldoende op elkaar aan.
De grootste uitdaging voor de zorgaanbieders is hoe over de schaduw van hun eigen organisatie
heen te stappen. Daarnaast vreest men nieuwe schotten, bijvoorbeeld tussen volwassenen GGZ en
volwassenen LVG (Wmo). Tevens zijn de aanbieders erg benieuwd welk inkoopmodel de gemeente
gaat hanteren en hoe de lokale kleuring eruit gaat zien.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
43
Regio Almere
Zowel de gemeente als de zorgaanbieders in de regio hebben de afgelopen periode meerdere
interessante innovatieve initiatieven genomen. Onderstaand lichten we er een aantal uit:
•
Proeftuin Almere (2007): In het kader van de ‘Proeftuin Almere’ is onderzoek gedaan naar de
mogelijke gevolgen van de overheveling van de functies ondersteunende begeleiding (OB) en
activerende begeleiding (AB) naar de Wmo. Meer informatie via:
http://www.invoeringWmo.nl/sites/default/documenten/EO072655definitiefadviesOBenABindeW
mo.pdf
•
Handreiking Toegang tot de Wmo: Transitiebureau VNG, Almere heeft meegeholpen.
Meer informatie via: http://www.vng.nl/onderwerpenindex/maatschappelijkeondersteuning/nieuws/handreiking-over-toegang-tot-Wmo
•
EigenKrachtWijzer: voor toegang tot de Wmo. De EigenKrachtWijzer (EKW) helpt burgers bij het
vinden van oplossingen op vragen over wonen, werken, Welzijn en Zorg. De EKW is een digitaal
instrument dat de inwoner van een gemeente gemeentespecifieke oplossingssuggesties biedt en
de inwoner ondersteunt in het zoektraject. Hierdoor sluit de EKW uitstekend aan bij de gewenste
‘kanteling’ in de Wmo/AWBZ, waarbij het stimuleren van de eigen kracht en participatie van
mensen in de samenleving voorop staat. De scan is onder andere samen met Zorggroep Almere,
Triade, Kwintes en de GGD Flevoland ontwikkeld. Zie ook:
http://www.eigenkrachtwijzeralmere.nl
•
Maatschappelijke business case: Zorggroep Almere voert een innovatief project uit rondom de
aanpak en de organisatie van wijkgerichte verpleegkundige zorg vanuit kleinschalige praktijken.
De wijkverpleegkundige, praktijkverpleegkundige en persoonlijk begeleider dementie werken
intensief samen om kwetsbare ouderen pro-actief op te sporen, de situatie van de oudere breed
in beeld te brengen en samen met hem/haar naar passende zorg en ondersteuning te zoeken.
•
•
Regionale samenwerking gemeenten
De gemeente Almere heeft vanuit haar rol als grootste gemeente in de regio inhoudelijke
samenwerking op een aantal thema’s. De focus ligt op primaire processen. Zonder ‘Calimerogedrag’ proberen ze zoveel mogelijk te faciliteren. Uitvoering kan overal anders zijn. Ze vinden
het belangrijk in de regionale samenwerking de verschillen te erkennen en te benoemen.
Daarnaast ligt haar focus in het samen met het veld ontwikkelen en fijnslijpen van beleid.
Hiertoe houden ze en hebben ze stadsconferenties georganiseerd en zijn er een aantal
praktijkwerkplaatsen in het leven geroepen waar ontwerpen in de praktijk worden getoetst.
De gemeente hanteert twee ‘mantra’s’:
1 gezin, 1 plan, 1 regisseur
De vijf P’s: Preventie van erger, Perspectief op beter, Participatie in maatschappij naar eigen
vermogen, Presentie en Professionaliteit. De gemeente heeft de eerste drie aangedragen.
Het veld heeft de vierde en vijfde P aangedragen, respectievelijk Welzijn en 1e lijns Zorg.
De gemeente wil voor de transitie geen ‘hullie/zullie’-verhouding maar wil samen optrekken met
het veld. Ze krijgen steeds beter duidelijk wat ze willen en welke problemen opgelost moeten
worden. De focus ligt op het ‘wat’. Zorgaanbieders en de professionals weten ‘hoe’.
44
Zorgaanbieders in de regio
In de regio was al samenwerking, maar in deze periode is dat sterk toegenomen. Een aantal
zorgorganisaties hebben zichzelf verenigd en hebben initiatieven/voorstellen ontwikkeld en
aanbod vormgegeven richting de gemeente (onder andere Kwintes met Triade en InteraktContour). Dit is in een convenant aan de wethouder aangeboden. De groep is divers van
samenstelling. Daardoor durft de gemeente het aan en heeft zij een opdracht geformuleerd.
Verder wordt er samengewerkt tussen Triade, Kwintes, GGZ-centraal, verpleeghuiszorg, Zorggroep
Almere, InteraktContour, verslavingszorg, 2e lijns psychiatrie, welzijnsorganisaties, sociale
werkplaatsen en de gemeente. Ook de mantelzorg- en vrijwilligersorganisatie wordt hierin
betrokken.
Reeds langere tijd bestaat in de regio het INA (Integrale Netwerk Almere). De samenwerking in dit
netwerk is beroepsmatig, ook om zorg op elkaar aan te laten aansluiten. Er worden themabijeenkomsten en trainingen per wijk georganiseerd. Dat gebeurt zowel zorginhoudelijk als gericht
op vaardigheden, bijvoorbeeld Belbin-teamrollen om de samenwerking te verbeteren.
Het netwerk is multidisciplinair en bestaat uit maatschappelijk werk, huisartsen, GGZ,
vrijwilligerscentrale, thuiszorg, MEE. De gemeente is geen vaste deelnemer maar wordt soms
uitgenodigd en kan aanschuiven. Het INA wordt de grootste zorgaanbieder in Almere, Zorggroep
Almere, getrokken. Een keer per maand is er per wijk een bijeenkomst.
Daarnaast is er als opmaat naar de transitie het Sociaal café. Iedereen kan hier aanschuiven.
Het is gericht op informatievoorziening aan bewoners. Het Sociaal café is geïnitieerd vanuit de
gemeente, maar de organisatie ligt bij de zorgorganisaties. Een huisarts zit het vaakst voor.
Wat binnen regio Almere helpt is dat er een verdeling van zorgdomeinen is tussen een aantal grote
aanbieders. Almere is een relatief jonge gemeente. Er is altijd een ‘verdeelmodel’ geweest.
Het zorgaanbod werd/is via subsidies geregeld: ieder had zijn eigen niche/focus. Voor elk
zorgspecialisme is één grote aanbieder. De verdeling was makkelijk en vanwege de toepassing van
subsidieregeling gaat de MCA (voorheen NMa) hiermee akkoord. Toch is er wel verschil in focus
tussen de aanbieders. Zo is Zorggroep Almere als grote organisatie vooral gefocust op de regio
Almere. Kwintes en Triade hebben een breder verzorgingsgebied en daarmee te maken met
meerdere gemeenten. Dit maakt het afstemmingsbelang met de gemeente Almere mogelijk
anders.
Samenwerking in de praktijk
Vanuit de gemeente wordt groot draagvlak ervaren om alles samen op te lossen. Wel wordt
duidelijk aangegeven dat meerdere partijen te maken hebben met frictiekosten door
bezuinigingen. Politieke keuzes om bijvoorbeeld buurtcentra als wijklocatie in te zetten met
relatief weinig bewoners per buurtteam, staan lijnrecht tegenover strategische keuzes van
bepaalde zorgaanbieders die de teams juist een grotere regioreikwijdte willen geven en met
aanbieders die veel eigen infrastructuur in eigendom hebben.
Andere partijen vullen dat gat op: scholen, welzijn, kerk. Dat geeft onrust bij bepaalde bestaande
aanbieders.
Ook vanuit zorgaanbieders zelf wordt aangegeven dat er duidelijk verschillende belangen spelen.
Iedereen is naast samenwerken ook nog bezig met de eigen organisatie, met focus op meer voor
minder. Er zijn ‘cowboys’ die markt willen winnen en je hebt organisaties die zeggen dat je het
door samenwerking gaat redden. Het verloopt hierdoor nog stroef om tot concrete afspraken te
komen. De belangenverschillen zijn echter niet zo groot dat ze niet tot dialoog komen.
De strategie van de instellingen bepaalt direct hoe en in welke mate ze samenwerken. Door het
relatief beperkt aantal grote partijen is er een hele hoge mate van afhankelijkheid van
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
45
stakeholders in het veld, ziekenhuis, GGD en GGZ maar ook van de politiek en de financier.
‘Belangen van de partijen tellen meer mee dan de belangen van de burgers zelf.’
Samenwerking wordt door enkelen als strategische keuze ingezet. In wijken kan het verschillen
hoe en met wie samenwerking wordt gezocht. De doelgroep bepaalt. De gemeente is in de
betreffende regio altijd de partij waar nauw afstemming mee wordt gezocht. Op basis van de
wijkbehoefte wordt dan gekeken met welke zorgaanbieders moet worden samengewerkt.
Andere aanbieders hebben juist reeds een bestaand netwerk, aangesloten op hun bestaande
infrastructuur, en hebben veel geïnvesteerd in wijksamenwerking tussen de verschillende
zorgspecialismen. Door hen wordt juist ervaren dat de gemeente ‘opnieuw het wiel uitvindt’.
De samenwerking met de gemeente wordt hierdoor ook verschillend ervaren. Multidisciplinair
samenwerken wordt in woord geprezen. Maar in daad worden de organisaties gestimuleerd om
monodisciplinair te opereren, is de mening van een zorgaanbieder. ‘Eigenlijk krijg je wel
verzwaring van de schotten.’
Opdrachtgevers perspectief
De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid
De gemeente werkt voornamelijk voor de inrichting van de eigen regio. De gemeente Almere heeft
vanuit haar rol als grootste gemeente in de regio inhoudelijke samenwerking met aangrenzende
gemeenten op een aantal thema’s. Hierin delen ze visie, dragen ze visie uit en stemmen ze
inhoudelijk af. Zowel met het veld als intergemeentelijk als intern wordt er samengewerkt om de
visie aan te scherpen en samen met draagvlak te ontwikkelen. De samenwerking en afstemming
hebben bijgedragen aan een gedeelde visie, groter draagvlak en betere samenwerking. Hoewel er
onderling wel verschillen zijn tussen de zorgaanbieders.
Een groot verschil met andere regio’s is dat de gemeente Almere een relatief nieuwe stad is met
30 jaar jong. Dit betekent investeren in en zelf bouwen aan sociale cohesie. Die is er niet vanzelf.
Gedurende het proces is de rol van de gemeente veranderd:
1. Het is begonnen met: Observeren en Visie vormen
2. Hierna kwam Regie: langzaam naar een regisseursrol waarbij iedereen betrokken wordt om te
komen tot het ‘hoe’ en knopen door te hakken
3. In de toekomst: Controleren en Toetsen
De gemeente stuurt nu niet op samenwerking tussen de zorgaanbieders. Dat laten ze aan het veld
over. In de toekomst gaan ze hier wel kaders over meegeven: wat moet in de wijk, wat moet
‘bovenwijks’ en wat moet stedelijk? Ze verschuiven hiermee van ketensturing gedurende de
transitie naar integrale beleidssturing.
De gemeente probeert zoveel mogelijk participatief te ontwikkelen en keuzes voor te leggen in
plaats van direct te besluiten. Door afstemming over beleid en terugleggen van nota’s vergroten
ze draagvlak. Daarnaast toetst de gemeente ook ontwerp en werkwijzen in de praktijk.
De gemeente bepaalt de definitieve kaders, de professionals vullen het vervolgens in. Ze zien het
echt als een cultuurverandering (ook voor de Raad).
De gemeente heeft naast het intensief betrekken van het veld (stadsconferenties, 20
werkconferenties) een transitieteam en een verkennersgroep (raadscommissie) benoemd die aan
de slag zijn gegaan. Zo halen ze het politieke proces naar voren. Dit gebeurt zo ook bij de Wmoraad en cliëntenraad Almere. In de visie en beleidskaders staat niet uitgewerkt hoe de gemeente
wil en gaat sturen en hoe het moet worden vormgegeven. Daar zijn verschillende oplossingen
voor. Deze zijn voorgelegd aan het veld: ‘welke rol zie je voor jezelf en de gemeente?’ Het veld
46
gaf aan dat de gemeente vooral regie over het proces en het veld moest nemen, maar het ook aan
professionals moest laten. Tevens heeft de gemeente drie praktijkwerkplaatsen opgezet, die
vanuit het onderwijs, een combi van zorg en welzijn of vanuit burgers ondersteund worden. In
2013 zijn een aantal pilots gestart in samenwerking met de gemeenten in de regio, onder andere
het ‘Urk maatjesproject’ in het kader van de Jeugd-GGZ en ‘Sterk in de klas’ waarbij Jeugdzorg in
de klas aanwezig is. De uitkomsten zijn positief en worden vertaald naar de rest van Flevoland.
De gemeente ziet zich uiteindelijk als opdrachtgever maar wel altijd in dialoog met het veld.
Vanuit de verantwoordelijkheid die ze hebben en krijgen als vertegenwoordiger van de burger
moeten ze de regie vertalen naar werkbare plannen.
Almere is centrumgemeente op een aantal thema’s: SUWI, Jeugdwerkeloosheid, maatschappelijke
vrouwenopvang en de verslavingszorg. De gemeente werkt onder meer samen met de gemeenten
Lelystad, Dronten, Noordoostpolder en Urk in de regio Flevoland. Jeugd wordt vooral regionaal
ingestoken, terwijl Wmo meer vanuit de wijk (per regio/ gemeente/ buurt verschillend) wordt
ingestoken. Er worden vooral ideeën uitgewisseld. Ze willen de toegang zo laagdrempelig mogelijk
organiseren door te kijken naar de kaders en het ‘wat’. Vervolgens wordt er per wijk gekeken
‘hoe’. Naast samenwerking die horizontaal plaatsvindt, is er vooral ook intern een stap gezet
tussen de verschillende onderdelen. Almere was als grote gemeente opgedeeld in ‘stukken’.
Het kon gebeuren dat iemand gebruikmaakte van DMO (Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling) en
daarnaast een uitkering had, zonder dat ze dat van elkaar wisten. ICT-systemen konden niet met
elkaar communiceren. De onderlinge samenhang en verbindingen waren er niet. Om de
ontschotting vorm te geven zijn mensen uit verschillende onderdelen gehaald. Tegen deze groep
heeft de gemeente gezegd: ‘Jullie leven nu naast elkaar en jullie gaan met elkaar leven’ om van
daaruit zonder schotten te kijken naar ondersteuning en naar een nieuwe sociale infrastructuur.
Denkend vanuit de klant en niet vanuit organisaties en geld.
Vanwege de wens tot keuzevrijheid wil de gemeente qua marktordening naar een beperkt aantal,
maar wel meerdere aanbieders. De gemeente wil sturen en werk verdelen ‘op basis van waar een
organisatie echt goed in is’. Qua aanbesteden is dit ingewikkeld. De gemeente denkt momenteel
na hoe wijkwerkers te organiseren: vanuit de organisaties, middels convenantwerking of
samenbrengen in een stichting? Dit zijn de verschillende modellen die je voornamelijk in het land
ziet. Hier is nog geen beslissing over genomen. De voorkeur lijkt uit te gaan naar convenantsamenwerking onder stevige condities zoals collectieve subsidieverordeningen om het convenant
te laten werken. En ze denken erover de wijkregisseur (iemand van de gemeente) toezicht te
laten houden op processen en budget en knopen te laten doorhakken. Dit om doorzettingsmacht
te organiseren. Maar ook voor de beheersing van het budget dat met 25% minder moet.
Momenteel maakt de gemeente wijkscans en straatscans (‘Straatkubus’ early warning systeem)
onder toezicht van BZK en justitie. Hierdoor krijgen ze zicht op hoe wijken in elkaar zitten en wat
waar nodig is.
Visie op Wmo-uitvoering
De gemeente gaat in de wijken werken met een basisteam: sociaal team met opbouwwerk,
algemeen maatschappelijk werk en eventueel Jeugdgezondheidszorg. Om het basisteam heen zit
de schil specialisten in consulterende vorm en opschalingsvorm (wijkoverstijgend). Persoonlijke
verzorging (PV) zit nu op een te laag niveau en zal meer naar het niveau wijkverpleegkunde toe
moeten. Dit is complex en duur voor aanbieders. De positie van de wijkverpleegkundige daarin is
nog onduidelijk. De financiering zit bij ZvW. De gemeente had graag gewild dat wijkverpleegkundigen die aan een gezondheidscentrum vastzitten zich vrijelijk door de wijk kunnen bewegen.
Er is al mee geëxperimenteerd om een cliënt met een team van wijkwerkers te bespreken.
Maar ook daar bleek het probleem dat het niet rendabel is en dat er op omzet gestuurd werd.
Daarom probeert de gemeente nu zoveel mogelijk perverse prikkels te vermijden (met de combi
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
47
collectief en pvb). Door de financiering staan dit soort (thuis)arrangementen onder druk. Dit heeft
ook impact op de samenwerking met betreffende organisaties. De Zichtbare Schakel staat ook
onder druk door de insteek van Achmea. De gemeente merkt meer medicalisering.
Met de financiële prikkels maakt dit het lastig zorg en welzijn samen te brengen. Deze financiële
scheiding versterkt scheiding tussen zorg en welzijn. Ze willen hierover goede afspraken maken
met de zorgverzekeraar(s). Dat is echter complex. Ze zitten nu midden in dat proces.
De gemeente gaat 16 wijkteams opzetten. De schaal voor wijkindeling: rond de 10.000 inwoners.
De grootte en vorm van het wijkteam hangt af van de wijk. Het wijkteam gaat over alle
domeinen. Jeugd is ook onderdeel van het geheel.
In de wijkteams wordt nu gekeken naar de samenstelling van een team. Door middel van de
wijkscan onderzoeken ze wat er ‘over de wijk te zeggen is’ vanuit ondersteuning, AWBZ-afname,
Wmo-effect, bijstand en uitkeringen. Op basis hiervan wordt inhoudelijk de samenstelling
afgestemd. Het wijkteam wordt bemenst door de zorgorganisaties die mensen beschikbaar stellen.
Dit gebeurt naar verwachting op basis van een convenant.
Qua proces- en zorgverantwoordelijkheid heeft de gemeente ook een aantal ideeën.
Op het moment dat er twee of meer organisaties in een gezin ondersteuning bieden, komt een
gezinsbegeleider/ondersteuner invliegen (wijkoverstijgend). Dit kan iemand van de gemeente zijn
maar iemand uit de organisaties vanuit deskundigheid. Van alle gezinsondersteuners, persoonlijk
ondersteuners, coaches en dergelijke wil de gemeente een groep maken. De betreffende
specialisten worden ingezet op wat ze goed kunnen. Hier komt en is al een duidelijke verdeling op
niches door de bestaande verdeling van het veld. LVB: Triade; Drang en dwang/veiligheid: Bureau
Jeugdzorg; ‘regieloze gezinnen’: Zorggroep Almere; GGZ: Kwintes.
Opschaling is hierdoor logischer en minder complex vorm te geven. Het wijkteam gaat met het
gezin om tafel en bepaalt wat het grootste probleem is. Het team schaalt op en laat zich
ondersteunen door specialisten uit de wijkoverstijgende groep.
De gemeente wil de toegang zo laagdrempelig mogelijk organiseren, zowel digitaal, telefonisch
maar ook via wijkwerkers. De sociale dienst blijft echter apart als ‘loket’. Vervolgens wordt
gekeken of het enkelvoudige simpele vragen betreft of dat een keukentafelgesprek nodig is. In het
keukentafelgesprek wordt een plan van aanpak gemaakt. Het wijkteam krijgt mandaat: de
wijkwerker kan een aantal lichte vormen inzetten en de gemeente toetst pas boven een x-bedrag.
De wijkwerker moet tot een bepaalde grens kunnen doen wat nodig is op grond van participatie en
zelfstandigheid. Dit moet nog wel worden uitgewerkt.
Er moet een rechtstreekse lijn zijn tussen de wijkwerker en de tweede laag. Die tweede laag
moet ook met een bepaald mandaat werken. Het gemeentelijk apparaat gaat hier op sturen.
Dit wordt een combinatie van budget en inhoud.
Het gaat niet alleen om het opschalen, maar ook het afschalen moeten ze organiseren. Dit moet
de gemeente nog vormgeven. Rond dit thema is een conferentie in de stad gehouden: hoe schaal
je terug naar het wijkteam? Het beschikbare budget is medebepalend voor de keuzes die de
gemeente gaat maken. Dit moet niet op individueel niveau bekeken worden, maar op basis van
wat nodig en beschikbaar is bepalen ze het ‘verzorgingsniveau’. ‘En dan kan het zijn dat de
huishoudelijke hulp niet meer wordt betaald uit de gemeentekas’.
Burgers worden actief bevraagd en uitgenodigd op werkconferenties, stadsconferenties en in
Sociale cafés. Dat gebeurt naast de formele afstemmingsmomenten met de Wmo-raden en
cliëntenraden. Per wijk wil de gemeente in afstemming met de buurtbewoners
resultaatsdoelstellingen formuleren.
48
Visie op financiering, bekostiging en governance
De gemeente is nog volop in discussie over budget, financiering en bekostiging. De gemeente wil
kijken of ze meer collectief en algemeen gebruikelijk kunnen ontwerpen. Dat leent zich voor
meer subsidieachtige vormen. Op basis van een programma van eisen kunnen organisaties zich
inschrijven. Ze zoeken naar passende bekostigingsmethodiek. Mogelijk gaan ze bestuurlijk
aanbesteden door met aantal aanbieders een tender vorm te geven.
Huishoudelijk verzorging (HV)s indertijd aanbesteed op basis van p*q, rubricering op basis van
kwaliteitsprestatie. Almere heeft naar eigen zeggen niet meegedaan aan ‘de aanbestedingsgekte
om de goedkoopste te selecteren’, maar is voor kwaliteit gegaan. Er is geen kaalslag geweest
waardoor ze nu ook makkelijk kunnen organiseren.
Ze denken na over populatiegebonden bekostiging, maar ze hebben ook oog voor (komende
financiële) problemen van organisaties. Het is lastig voor organisaties om staffuncties rendabel te
organiseren en toch deskundigheid te bevorderen, bijscholing te verzorgen, intervisie te doen.
De gemeente verwacht dat wel van ze. Populatiegebonden bekostiging heeft ook negatieve
effecten. Daarom willen ze collectieve voorzieningen collectief blijven budgetteren. Daar zitten
ook individuele trajecten in die wel met bijvoorbeeld vouchers en eventueel pgb’s kunnen worden
gefinancierd. Er zal een gemixt model per wijk op basis van behoeften komen.
In ieder geval willen ze met de combinatie collectief en pvb zoveel mogelijk perverse prikkels
vermijden. In de praktijkwerkplaatsen blijkt het moeilijk om mensen vrij te maken voor
wijkteams. Goede afspraken over de financiering van de medewerkers is dus elementair.
In 2015 zal er een overgangsregeling komen. Voor de periode hierna heeft de gemeente de wens
het geheel vooral via bestuurlijke aanbesteding te organiseren. De hele financiering en
contractering ziet de gemeente wel als issue. Ze willen de zorg het liefst verdelen en samen
inrichten met een aantal sterke partners zonder dat de MCA dit afkeurt. Ze denken aan een
combinatie van subsidie en bestuurlijk aanbesteden, maar mag dit? Dit moet nog verder
(landelijk) worden uitgezocht. Ze zijn hier nadrukkelijk naar aan het kijken.
Gemeentelijke sturing vindt vooral plaats op het wijkteam. Dit gaat naar verwachting met een
soort wijkregisseur, een gemeenteambtenaar (16, per wijkteam 1). De wens is dat deze persoon
gaat sturen op inhoudelijk resultaat, samen met de burger geformuleerd. Er zal ook wijkbudget
worden ingezet. Hier moet dus verbinding worden gelegd tussen zowel ‘sturen op centen’ als
‘sturen op inhoudelijke resultaten’. Ze spelen met de vraag ‘hoe organiseer je inhoud en
uitvoering in relatie tot het geld’? Elk jaar moet de gemeente aan de raad verantwoording
afleggen over uitgaven, kwaliteit van output en resultaat. Vanuit control en beheer is deze rol
begrijpelijk. Vanuit de inhoud vindt de gemeente dit lastiger.
Dit geeft een spanningsveld: soms stevig sturen en soms loslaten. De zoektocht naar balans tussen
deze twee is lastig, maar inhoudelijke resultaten staan voorop. Wel is de gemeente in gesprek
met inwoners: wat is haalbaar, wat is betaalbaar en wat kan de bewoner daar zelf in betekenen?
Ook financieel.
Tot op heden wordt er veelal toezicht gehouden aan de hand van subsidieverordening. Het is
daarbij lastig om maatschappelijke resultaten te definiëren. Wat wil je dat opgelost wordt? Welke
resultaten wil je voor welk bedrag? Tegelijkertijd is Almere samen met de wethouder financiën
met toezicht aan het experimenteren. Hiertoe is een pilot met 18 organisaties in de stad opgezet,
waarin horizontale verantwoording vormgegeven wordt. Enerzijds vindt de gemeente financiële
verantwoording (accountantsverklaring en rechtmatigheidsverklaring accountant) van belang.
Anderzijds willen ze een horizontale en meer ‘zachte’ lijn: vertelsessies naar opdrachtgevers van
wat je gedaan hebt. Volgens het principe ‘high trust, high penalty’. Er zal een bonus-malussysteem worden ingebracht in de subsidieverordening. Ze zijn hier nu met één schuldhulp© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
49
verleningsorganisatie mee begonnen. Het bonus-malussysteem is de ultieme stimulans om alle
neuzen de goede kant op te krijgen. Daarvoor is het cruciaal dat de subsidieverordening goed in
elkaar zit.
Verder willen ze vooral toezicht houden door te sturen op output. Het toezicht en de sturing van
de keten zal vanuit de wijkregisseur plaatsvinden. De gemeente wil ‘continu’ monitoren. Dat wil
zeggen dat de monitoring en de rapportages tijdig moeten zijn. In de praktijkwerkplaatsen zijn er
nog discussies of je de wijkwerker daar een rol in kan geven. Je kunt bijvoorbeeld het
uitgangspunt hanteren dat je voor 80% professional bent en voor 20% ondernemer. De gemeente
onderzoekt nog wat haalbaar en het meest effectief is. Ze zijn nu bezig criteria te formuleren
waar verantwoording en kwaliteit aan moet voldoen. Dit is vooral complex als de klant pgb heeft
en eigenlijk geen verantwoording hoeft af te leggen over de
kwaliteit van de ondersteuning. Het is de vraag wat in zo’n
Zorggroep Almere
geval de rol van de gemeente is. En raakt aan keuzevrijheid.
•
V&V
Terwijl beleidseffecten in de wijk wel hun verantwoordelijk
•
1500 fte
is. Wellicht dat de bespreking van de kwaliteit van de
•
Eerstelijnsgezondheidszorg
ondersteuning een onderdeel in het ondersteuningsplan wordt.
(23 gezondheidscentra) en
Waar vind je dat de kwaliteit aan moet voldoen? Dat leg je
ouderenzorg in 7 woonzorgcentra.
vervolgens samen vast.
Centrum voor verpleeghuiszorg,
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
(Regio)perspectief van de zorgaanbieders
Zorggroep Almere is alleen actief in Almere en is daar de
grootste zorgaanbieder. Kwintes is actief in 46 gemeenten.
Triade is actief in 6 gemeenten. Maar ook daar zijn sterke
verschillen te ervaren: van Almere (grootstedelijke
problematiek) tot aan Urk (hier wordt veel door de kerk
geregeld). Naast het verschil in geografische focus, is hun
strategie ook verschillend. Zorggroep Almere is intensief de
intramurale capaciteit aan het afbouwen. Ze zijn een brede
organisatie en doen eigenlijk alles ‘van de wieg tot aan het
graf’. Ze zetten hierbij in op (behoud van) eigen regie van de
klant, door klanten goed te informeren over gezondheid en
mogelijkheden van behandeling/ondersteuning en zorg.
Zorg wordt dicht bij huis gegeven in samenwerking met
netwerkpartners in de wijk. De filosofie voor hun diensten:
zo thuis mogelijk thuis wonen bijvoorbeeld met inzet van
welzijn en vrijwilligers vormgeven, om de afhankelijkheid van
burgers op intramurale voorzieningen zo klein mogelijk te
houden.
Hun strategie varieert en is specifiek aangesloten op de
ontwikkelingen per ‘zorgspecialisme’.
Ze willen nadrukkelijk breed functioneren, maar sinds kort
verlenen ze geen huishoudelijke hulp meer. Het tarief was zo
laag geworden dat het de loonkosten niet meer afdekte.
De strategie van Triade is al jaren gericht op eigen regie van
cliënten. Ze hebben veel kleinschalige voorzieningen die
maatschappelijk ingebed zijn. Naar aanleiding van de transitie
gaan ze voor verbindingen met welzijn en zoeken ze actief
naar samenwerking met collega-aanbieders die andere
50
•
voor revalidatie en thuiszorg
Actief in Almere
Triade
•
Gehandicaptenzorg, Jeugdzorg en
zorg aan mensen met
psychosociale problemen
•
1670 medewerkers en
350 vrijwilligers
•
2000 cliënten
•
150 locaties, voornamelijk
woningen waar mensen met een
beperking wonen, maar ook een
moeder-en-kind huis of dagcentra
voor kinderen
•
Locaties in provincie Flevoland
Kwintes
•
GGZ/RIBW
•
Ruim 1000 medewerkers
•
2500 cliënten krijgen begeleiding
aan huis
•
1000 mensen wonen beschermd,
verspreid over meer dan 160
locaties.
•
Crisisopvang en vrouwenopvang,
beschermd en begeleid wonen,
bemoeizorg, dagbesteding en hulp
naar werk
•
Locaties in Flevoland, Utrecht,
Zuid Holland
diensten leveren en een andere doelgroep bedienen. Zo werken ze al een aantal jaren samen in
de wijk, kleinschalig en grootschalig in allerlei variaties. Het is voor hen een redelijk natuurlijk
proces. Wel maken ze zich zorgen om de grote stappen die gezet worden vanuit de overheid in
combinatie met de zeer forse bezuinigingen, ook voor de groep met complexe zorgvragen.
Hun verzorgingsgebied bestrijkt 6 gemeenten. Per gemeente en daarbinnen zelfs op wijkniveau
ervaren ze verschil in aanpak en samenwerking.
Kwintes anticipeert al jaren op de transitie. Als grootste RIBW zijn ze de afgelopen jaren al heel
erg de kant opgegaan van Participatie, met als insteek om cliënten mee te laten doen.
De strategie is om heel bewust te kijken naar doelgroepen en daar specifiek op te richten, te
organiseren en samenwerking (op wijkniveau) op te zoeken. Een groot deel van hun werk gaat
over naar de Wmo (95%). Ze hebben al verschillende voorbereidingen getroffen. Zo hebben ze
tegen veel weerstand in een andere begeleidingsmethodiek ontwikkeld die uitgaat van korte duur.
Kortdurende methodiek die zich veel meer richt op oplossen van problemen en activeren is
effectief, blijkt uit eigen pilots en onderzoek. Dit toepassen is ook een vorm van bezuiniging.
Voor cliënten zien ze een groot risico in de overgangsfase. Ze hebben hiervoor een financiële
buffer aangelegd om het gat waarin cliënten kunnen vallen op te kunnen vangen. Kwintes is heel
erg voorstander van het scheiden van wonen en zorg. Ze hebben dat ook al heel ver voorbereid.
Op 1200 plaatsen waar mensen zelfstandig kunnen wonen hebben ze een huursubsidiesysteem
losgelaten, huursubsidiemogelijkheden gecreëerd voor niet-zelfstandige woonruimets, een
verhuur-organisatie opgericht en pilots met huursubsidies gestart.
Schaal is wel een vraag. In hun hele werkgebied zijn er meer wijken dan medewerkers. Een gevolg
is dat grote organisaties met een groot verzorgingsgebied en meerdere gemeenten gaan kiezen en
focus gaan leggen op een beperkt aantal gemeenten. Kwintes geeft aan hier scherp naar te kijken
en Philadelphia wordt als voorbeeld genoemd. Dit geeft ook een kwaliteitsrisico. De vraag is of in
al de wijken kwalitatieve zorg geleverd kan blijven worden.
Op dit moment wordt er door veel partijen samenwerking gezocht. Wat de samenwerkingsstrategie wordt/is, is per organisatie verschillend en ook nog niet van elke organisatie duidelijk.
Afstemming geeft veel ‘dynamiek’, met veel eigen belangen. Het aantal zorgverleners en de
huidige infrastructuur zorgt voor een hoge mate van afhankelijkheid van stakeholders in het veld.
Belangen van de partijen tellen meer mee dan de belangen van de burgers zelf.
Samenwerking in de wijk
Elke zorgaanbieder probeert betrokken te zijn op wijkniveau waar de samenwerking en kanteling
op uitvoerend niveau plaatsvindt. Zoals aangegeven verschilt de strategie van samenwerking en is
die nauw verweven met de eigen strategie. En deze is weer nauw verweven met de (gewenste)
afhankelijkheid van de gemeente (% Wmo-gerelateerde diensten) en de eigen uitgangssituatie
(bestaande infrastructuur, reeds bestaande organisatievorm, ‘wijkschaal’, specialisme, financiële
druk, afhankelijkheid van en mate van samenwerking met andere aanbieders).
Zorggroep Almere heeft al sinds lange tijd veel geïnvesteerd in inhoudelijke afstemming tussen 1e
en 2e lijn. Ze hebben het INA opgezet en organiseren hier vanuit maandelijks in alle wijken
kennisbijeenkomsten. Veel samenwerkingsafspraken zijn tussen aanbieders gemaakt. Zo werken
ze al wijkgericht in eigen integrale teams en wordt hier over zorgdomeinen heen afgestemd.
Wat Kwintes uit de samenwerking wil halen is het gezamenlijk definiëren van doelgroepen en er
voor zorgen dat deze doelgroepen afgedekt worden. Daarnaast willen ze meer in de wijk komen.
Er zijn al veel samenwerkingen met welzijn. Doel is ook om elkaars infrastructuur te kennen en de
strakke scheidslijn tussen zorggebieden te doen vervagen. Afstemming met andere specialismen is
ook goed. Wat opvalt is dat deze organisatie vanuit haar zorggebied en haar aanpak in het
verleden al gewend is nauw samen te werken met andere aanbieders uit het welzijnsdomein.
Ze acteren al veel langer op het grensgebied van GGZ en maatschappelijke opvang. Mede hierdoor
en om voor te sorteren op de transities zijn ze gefuseerd met twee maatschappelijke
opvangstichtingen en een vrouwenopvangstichting.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
51
Ook Triade is lokaal erg ingebed. Voordat deze transitie begon hadden zij al allerlei contacten
met welzijn en andere zorgaanbieders.
Er is geen eenduidige mening over ‘wat’ er in de wijk moet gebeuren en vooral ‘hoe’: de verdeling
tussen Welzijn en Zorg. Daar kijkt iedereen heel verschillend tegen aan. Er moet eerst een
eenzelfde taal gesproken worden. Hoe kijk je naar de wijk en naar de individuele zorgvraag?
Daarnaast kan de samenwerking per wijk verschillen, qua focus, inhoud en met welke partners.
Je ziet wel een andere manier van samenwerking ontstaan. De zorg moet immers nu al worden
geleverd.
Als je naar het totaal van de Wmo kijkt, zie je dat overal met sociale wijkteams gaat worden
gewerkt. Met daaromheen een specialistische schil. De gemeente Almere wil Eigen Kracht.
Je moet het eerst hebben van de buurt, dan mantelzorgers, dan vrijwilligers, daarna de
generalistische zorg en ten slotte de specialistische zorg. Welzijn moet in elke wijk zitten en moet
een connectie hebben met de 1,5e lijn. Hiertoe werken onder meer Kwintes en Triade ook nauw
samen. In iedere wijk zou een inschatting gemaakt moeten worden van het aantal partijen dat
direct nodig is in een wijkteam in die specifieke wijk. Het aantal partijen kan verschillen per wijk,
maar het is belangrijk dat het wijkteam kan opschalen wanneer nodig en dat partijen elkaar
weten te vinden. Almere probeert hierin zoveel en zo lang mogelijk zorg te blijven bieden met
het wijkteam. Ze willen voorkomen dat je in een tweedeling denkt. Dit onderzoeken ze
inhoudelijk, onder andere met Kwintes en een instelling voor verstandelijk gehandicapten en een
instelling voor lichamelijk gehandicapten. De insteek is dat de specialisten juist kunnen bekijken
hoe cliënten het beste door een wijkteam begeleid kunnen worden. Soms betekent dit opschalen
en overnemen, maar het kan ook mogelijk zijn door de wijkcoach te ondersteunen of mantelzorg
in te zetten.
In Almere is begonnen met praktijkwerkplaatsen in de wijk (pilots voor wijksamenwerking).
Almere wordt ingedeeld in 16 of18 wijken. Deze schaal waarop de gemeente Almere samenwerking wil organiseren, is volgens sommigen helemaal niet meer van deze tijd. De constructie
van de wijkteams is dat algemeen maatschappelijk werkers, wijkverpleegkundige en wijkagenten
de teams vullen. En dat de zorgaanbieders hier in een specialistisch schil omheen zitten. In heel
veel wijken praat je echter over een handje vol cliënten. ‘Een zwaar wijkteam en in elke wijk
specialistische zorg in de teams organiseren is niet rendabel’.
Gemeente Almere vraagt zelf aan organisaties wie er in de sociale wijkteams zouden moeten
zitten. En stuurt daar dus weinig inhoudelijk op. In Lelystad is het anders. Hier is gekozen voor
opdeling in 4 wijken. De gemeente heeft gezegd dat bepaalde specialismen/organisaties in elke
wijk actief moeten zijn. Daarmee zijn zij meer sturend. Andere aanbieders als bijvoorbeeld
Kwintes of Triade sluiten zich meer specifiek aan op de wijk. Hun manier van samenwerken en wel
of niet deelnemen in een wijkteam verschilt per wijk op basis van wat nodig is.
Over het algemeen zit ‘Welzijn en Zorg’ aan tafel in iedere wijk. Er moet een inschatting gemaakt
worden van wat nodig is. Je moet weten hoe je kunt opschalen en dus specialistische kennis kunt
inschakelen. Elkaar weten te vinden is van belang.
Het maken van samenwerkingsafspraken is wel een issue. Informatie delen en werk verdelen
gebeurt en is nodig, maar is vanuit mededinging niet toegestaan. Dit is zowel voor de gemeente
een risico als voor de aanbieders die daar hun verantwoordelijkheid in hebben. In Woerden is een
poging tot samenwerken afgeblazen door de MCA. Ook de vakteams die zijn opgezet vormen op dit
punt een risico voor de aanbieders. Het transparant maken wie wat doet in een regio is nodig om
goede werkafspraken te kunnen maken en in vakteams samen te opereren.
Er is nu veel samenwerking en onderaanneming als het gaat om generiek/specifiek. Dit varieert
per gemeente. In de ene gemeente werken bepaalde aanbieders samen. In andere gemeenten zijn
ze juist weer meer ‘concurrent’ vanwege overlap. Bij de aanbieders valt duidelijk op dat iedereen
52
ook nog bezig is met de eigen organisatie vanuit (financieel) eigenbelang. Het verloopt daardoor
nog stroef om tot concrete afspraken te komen. Mooier zou het zijn om de samenwerking naar een
hoger plan te tillen, maar dit heeft tijd nodig.
De insteek van wijksamenwerking verschilt (ten dele) per aanbieder. Zorggroep Almere heeft
reeds lange tijd geïnvesteerd in het opzetten van wijksamenwerking en vormt met haar zorgcentra de basis. Dit heeft geresulteerd in integrale teams met vanuit de Zorggroep maatschappelijk werk en Jeugdverpleegkundige en met vertegenwoordiging van politie, scholen, woningbouw. De gemeente vaart echter een andere koers en zet eigen sociale wijkteams op. Zorg in
gezondheidscentra wordt door de gemeente gezien als volstrekt gemedicaliseerde zorg.
Samenwerking met de gemeente
Afstemming met elkaar is van belang. Zowel onderling als met de gemeente. Het is van belang om
betrokken te zijn op gemeentelijk strategisch niveau waarin de visies van de organisaties en de
mogelijkheden van de organisaties worden uitgedragen en bewaakt. In elke organisatie is op hoog
niveau verantwoordelijkheid toebedeeld voor politieke en bestuurlijke afstemming, soms
aangevuld met ‘accountmanagement’. Dit vraagt veel tijd en brengt daardoor veel kosten met
zich mee.
De gemeente is opdrachtgever en krijgt de rol van financier. Dat geeft ze de verantwoordelijkheid
te organiseren hoe het geld verdeeld moet worden. De gemeente is daarmee zorginkoper.
Aanbieders zien varianten in de rol. Almere lijkt het ene moment minder en andere moment meer
te willen sturen. Almere was ook een Wmo-pilot. In die vergaderingen viel op dat intern toen
weinig afstemming was. De vergaderingen begonnen steevast met een kennismakingsronde waarin
de gemeentelijke ambtenaren zich aan elkaar voorstelden.
Veenendaal wordt als het andere uiterste genoemd (nu al een aanbestedingstraject gedaan voor
de welzijnsactiviteiten): deze gemeente heeft een bestek gemaakt waar maar één andere
organisatie zich kon melden. Deze hoofdaannemer moest zelf hebben afgestemd en aangegeven
met welke onderaannemers die ging werken. Het veld moest zichzelf organiseren. Aanbieders die
met meerdere mogelijke hoofdaannemers goed samen konden werken moesten kiezen.
Je zag daardoor dat de samenwerking met andere partijen onder druk kwam. Veenendaal is
echter weinig geld kwijt aan uitvoeringskosten.
In een aantal andere gemeenten pakt de gemeente zelfs teveel de rol als zorgleverancier op naast
de rol van zorginkoper door een eigen uitvoeringsorganisatie op te tuigen. Dit is bijvoorbeeld het
geval in gemeente Dronten. Dit wordt gezien als oneerlijke concurrentie. ‘Ze lossen hun
werkgeversprobleem op door ambtenaren die eruit moeten in te zetten als hulpverlener’.
Bij participatie is dit nog ‘mistiger’ door SW-bedrijven die in eigendom van de gemeente zijn.
Het ‘eigenbelang’ van gemeenten zie je ook terugkomen in de infrastructuur. Gemeente Almere
heeft haar eigen panden vooraan gezet bij welke infrastructuur af te stoten en welke te
behouden. Er is hierdoor veel infrastructuur bij aanbieders die overbodig wordt. Er ligt zelfs een
voorstel om nieuwe voorzieningen te gaan creëren in Almere. ‘Ze willen eigenlijk zelf een
zorgboerderij starten en daar hebben wij er nog vijf van, die niet allemaal rendabel zijn.’
Aanbieders zien nog wel mogelijkheden om met collega-aanbieders infrastructuur samen te
voegen en die beter te benutten. Dan moet je met elkaar wel een regionaal plan (wijkplan of
gebiedsplan) willen maken. De mededingingswet is hier echter een issue.
De samenwerking met de gemeente Almere wordt verschillend ervaren. De ene aanbieder geeft
aan dat multidisciplinair samenwerken in woord wordt geprezen, maar dat in daad de organisaties
worden gestimuleerd om monodisciplinair te opereren. De gemeente wordt ook als hiërarchisch en
bepalend ervaren en ‘vaart een eigen koers’.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
53
Andere aanbieders ervaren juist weer dat organisaties de ruimte krijgen van gemeente Almere.
De gemeente laat de zorg- en welzijnsinstellingen bijvoorbeeld zelf komen met initiatieven of
doet voorstellen ter discussie met de verschillende partijen.
Gemeente Almere is begonnen met werkconferenties waarin in het veld is meegenomen in de
beleidsverandering. Daarnaast wordt dit getoetst in praktijkwerkplaatsen.
Lang niet alles wordt afgedekt in de praktijkwerkplaatsen. Er wordt volgens aanbieders heel erg
met de welzijnsbril gekeken. De VG en de GGZ care zijn heel erg onderbelicht. Weinig tot geen
gemeenten hebben dit in beeld, laat staan een antwoord erop.
Er wordt nog niet gesproken over financiering in de pilot in Almere. Aanbieders willen graag
meewerken. Er moet op voorhand wel commitment zijn. Iedereen heeft allemaal voorzieningen
waarvan een deel weg moet: ‘Je zit met allemaal vastgoedverplichtingen, personeel, etcetera’.
Deze financiële druk heeft echter duidelijk negatieve invloed op samenwerkingsinitiatieven.
Iedereen is afwachtend welk deel van hun huidige ‘portefeuille’ aan hen wordt gegund.
Vroeger was er samenwerkingssubsidie. Op dit moment levert samenwerkingsambitie vooral zware
werkbelasting, omdat het niet als productieve tijd wordt gefinancierd. De omzetverplichting voor
bijvoorbeeld de fysiotherapeut en apotheker maakt het minder eenvoudig om te overleggen.
Er komt een nieuw financieringsmodel van Zorgverzekeraars Nederland & VWS op basis van
afspraken over resultaten, populatiegebonden prestaties, verrichtingentarief en inschrijftarief.
Dit wordt gezien als een goede optie voor bekostiging. Daarnaast kijken aanbieders naar toepassen
van ‘shared savings’.
Het meest van belang is dat er nog veel onzekerheden zijn. Over hoe de gemeente het gaat
aanvliegen en wat voor soort relatie ze met de organisaties aan wil gaan. Wat dat betreft zijn er
heel veel varianten. Er zijn gemeenten die zeggen: ‘Wat er ook gebeurt, willen jullie alsjeblieft
doorgaan met deze doelgroep? We creëren wel een subsidie’. Maar er zijn ook gemeenten die het
volledig zelf willen bepalen en organiseren. De bestaande organisaties ‘moeten maar wegblijven
met hun specialistische kennis en zorg. De gemeente gaat het helemaal anders doen’.
Dit zijn twee uitersten en hier zitten veel varianten tussen. Wat als lastig wordt ervaren is dat de
aanbieders tegelijkertijd met de gemeente in onderhandeling zijn. Een aantal heeft het gevoel
een ‘mooi-weer-verhaal’ op te moeten houden.
Op het gebied van kwaliteitsbewaking zit bij de gemeente nog geen ontwikkeling. Enkele
zorgorganisaties die volledig overgaan naar de Wmo geven aan dat ze na 1 januari 2015 geen
‘zorgorganisatie meer zijn’. Alle wetten daaromheen (kwaliteitswet, wet medezeggenschap, cao,
inspectie) vervallen. Het is lastig dat aanbieders niet weten wat de kaders worden en waar ze aan
moeten voldoen op dit punt. Gemeente Amsterdam wordt als voorbeeld genoemd. Deze gemeente
gaat nu kwaliteitseisen formuleren. Het Rijk zou hier volgens sommigen landelijke kaders in
moeten stellen.
Omtrent verantwoording maken aanbieders zich ook zorgen, zeker als ze meerdere gemeenten
bedienen: ‘We krijgen verschillende processen voor het inkopen van zorg. De gemeenten werken
niet meer intensief samen. Als je het over geldverspilling hebt, dan gaat daar heel veel geld
verloren. Over aanbesteden en controle maken ze grote zorgen. In plaats van minder
administratieve last verwachten ze meer overhead.
Organisatie van proces(samenwerking en -sturing)
De organisatie van procesverantwoordelijkheid is heel lang onbekend geweest. Uiteindelijk is er
voor de wijkteams een procesbegeleider (wijkregisseur) aangesteld. Deze stemt af met het
transitieteam van de gemeente. Deze door de gemeente in te zetten wijkregisseur wordt wel ter
54
discussie gesteld. Volgens de gemeente moet dit iemand met mbo-niveau zijn. De zorgaanbieders
geven echter aan dat het nu al lastig is om als hbo’er te praten met huisartsen.
Aanbieders zelf proberen waar nodig steeds meer aan tafel te komen en het proces vanuit de
vraag te optimaliseren. Vraaggericht, over organisatiegrenzen heen. Een van de aanbieders:
‘Betrokken organisaties moeten er niet inzitten vanuit behoud en eigen belang. Over bepaalde
delen van zorg zal het ‘getouwtrek’ worden over wie wat doet. Je moet echter niet zitten op het
vasthouden, als andere het goed of beter doen dan is het geen probleem om iets kwijt te raken’.
De zorgverantwoordelijkheid is een gezamenlijke verantwoordelijkheid van betrokken organisaties
in de wijk. Daarnaast heeft de gemeente kaders opgesteld voor op- en afschaling.
De organisatie en het monitoren is echter wel onduidelijk. Bij de gemeente, maar ook in
afstemming tussen de aanbieders. Wie moet bijvoorbeeld bij multiproblem-interventies het proces
managen? Het is te makkelijk om te zeggen dat de gemeente verantwoordelijk is. Je moet als
organisatie zoeken. Is de gemeente inhoudelijk te zwak, dan moet je zelf acteren. Als ‘het heftig
wordt, los je dat niet op aan de keukentafel’. In geval van crisis moet ook met de huisarts, GGZ,
politie en VG worden afgestemd om afspraken te maken. Met afstemming over verschillende
domeinen heen hebben bijvoorbeeld GGZ-organisaties al meer ervaring.
De wijkverpleegkundige uit de verpleegkundige praktijk moet de schakelfunctie tussen het
medisch domein en welzijn zijn. Dat is nu al zo georganiseerd. Toch blijft aansluiting voor veel
aanbieders lastig. De ervaring is dat mensen die medisch geschoold zijn over het algemeen langs
de medische lijn willen organiseren. De sociale psychiatrie trekt naar de huisartsen toe voor
samenwerking. Dit terwijl bijvoorbeeld een verslaafde zich daar niet snel zal melden. Het is van
groot belang aansluiting te zoeken met de medische 1e lijn en niet twee ‘losstaande’ toegangspoorten te krijgen. Vanuit de ZvW/AWBZ ligt meer focus op de medische lijn en gebeurt
samenwerking meer met medisch geschoolden. Daar zie je meer de insteek uur-factuur en is
volgens enkele aanbieders vooral gericht op ‘vasthouden van cliënten’. Vanuit het sociaal domein
is er meer focus op sociale samenwerking en op ‘mogelijkheden’. Beide domeinen hebben nog te
weinig interactie met elkaar. De werelden zijn gescheiden. Er valt nog geen ‘ontschotting/
samensmelting’ te bemerken. Dit komt ook sterk door verschil in cultuur en verschil in besturing
en financiering (bedrijfsmatig en perverse financiële prikkels).
Aanbieders zien dat de kennisbehoefte anders wordt. Dit komt ook terug uit pilots. De beweging
naar het sociaal domein is nog zoeken. Werken in de wijk vraagt een andere kijk: breder helpen,
netwerk gebruiken. Aanbieders sturen en coachen op breder kijken: ‘Dit is niet voor mij, dit ga ik
overdragen’. Er is gewerkt met casussen, intervisie, etcetera. Specialisme wordt niet altijd nodig
gevonden. Het is goed om tussen professionals ook meer te zoeken naar sociale cohesie:
‘Hoe gaan we dit oplossen samen?’
De grootste uitdaging is hoe je mensen buiten hun eigen domein kan laten denken en handelen.
En hoe je dit moet organiseren. Dat gaat niet vanzelf. Daar moet je op sturen, op alle lagen in de
betrokken organisaties. Alleen op die manier kan je het zorg- en welzijnsaanbod wijkgericht, op
maat, leveren met focus op eigen regie en zelfredzaamheid.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
55
Regio Utrecht
De regio Utrecht kent meerdere initiatieven ter verbetering van de samenwerking en organisatie van
de langdurende zorg. Onderstaand lichten we er een aantal uit:
•
Pilot ‘De inzet van een gezamenlijk budget van verzekeraar en gemeente op een aantal trajecten
in de reeds succesvolle aanpak te Utrecht Overvecht’, als onderdeel hiervan tevens nieuwe pilot
opgezet in het kader van de transitie AWBZ-begeleiding onder de noemer: ‘Meedoen naar
vermogen’
(http://www.utrecht.nl/images/DMO/SocialeStadinOntwikkeling/Documenten/MeedoennaarVerm
ogen/Uitvoeringsplan_1efase_Meedoen_naar_Vermogen_defversie_raad_dec2013.pdf)
•
De Gezonde Wijk (GW) is een stichting, een samenwerkingsaanpak van een aantal
welzijnsorganisaties die actief zijn in de wijk, 1e lijn, welzijnswerk, thuiszorg, ziekenhuis,
buurtzorg, gemeente en Achmea zijn projectleider van Gezonde Wijk. De stichting is gericht op
ontwikkelen van professionele netwerking
•
De visie van de gemeente Utrecht op sociale wijkteams
(http://www.vng.nl/files/vng/publicaties/2013/20130805-sociale-wijkteams-in-ontwikkeling.pdf)
Regionale samenwerking gemeenten
De gemeente Utrecht werkt op meerdere niveaus samen. Op het gebied van huiselijk geweld en
maatschappelijke opvang werkt ze als centrumgemeente horizontaal samen in de regio. Rond de
AWBZ is de samenwerking verder ontwikkeld. De gemeenten zijn bezig met de vorming van de
regionale GG&GD (vergelijkbaar met VRU, veiligheidsregio Utrecht). Hierdoor is automatisch een
platform gecreëerd waar de AWBZ-decentralisatie wordt besproken. Naast de regio+ wordt ook
afgestemd met BRU-gemeente. Dit is breder dan alleen vervoer en betreft bijvoorbeeld ook de
woningagenda om zo lang mogelijk zelfstandig te wonen. Tevens wordt verbinding met de U10
(Utrecht 10) gezocht. Utrecht geeft aan dat andere gemeenten in de regio niet altijd graag willen
samenwerken met Utrecht uit angst voor verlies van de autonomie.
De gemeente werkt al minstens twee decenia nauw samen met de zorgverzekeraar(s) (convenant
met Achmea) en het veld om de (toegang tot) zorg te optimaliseren. Vanaf 2005 heeft de
gemeente intensief geïnvesteerd in versterking van de eerstelijnszorg in een programma.
Inmiddels is het programma afgerond. Vijf jaar lang is met partners in de stad succesvol gewerkt
aan versterking van de 1e lijn. De afgelopen tijd is gewerkt aan het programma Meedoen naar
Vermogen.
De gemeente Utrecht heeft de regie op de aanpak Meedoen naar Vermogen en stelt het nieuwe
beleid vast. De gemeente werkt hierbij nauw samen met alle betrokken organisaties en
instellingen in de stad, zoals de zorg- en welzijnsinstellingen, Achmea, reïntegratiebedrijven,
woningcorporaties, ondernemers, professionals in het maatschappelijk werkveld. Ook willen ze
belangenorganisaties van inwoners en cliënten in Utrecht goed aan zet krijgen. Daarnaast stemt
de gemeente Utrecht af met de regio en op landelijk niveau via de G4, G11 en G32, de Vereniging
van Nederlandse Gemeenten (VNG) en het Rijk.
Zorgaanbieders in de regio
Binnen de gemeente (en regio) Utrecht zijn zeer veel verschillende zorgaanbieders actief, zowel
meerdere zeer grote als een groot aantal kleine. Meerdere zorgaanbieders werken nauw samen,
vooral ook daar waar het de wijkpilots betreft. Hier is veel tijd en energie in gestoken, ook in de
vorm van procesbegeleiding/-coördinatie vanuit Achmea (voorheen Agis) en de gemeente
56
(GG&GD). De samenwerking in bijvoorbeeld de wijk Overvecht is evolutionair ontstaan. Hier is
nadrukkelijk bottom-up gewerkt en vanuit de wijk ingestoken. Als start is er gesproken met
professionals, wijkbewoners en bestuurders. De inventarisatie van problematiek en de wensen die
er bestonden is breed ingestoken. Er was weinig samenwerking in de wijk en veel ‘focus op het
eigen stukje’. Daarna is gestart met een groep ‘enthousiastelingen’ (onder andere huisartsen,
fysiotherapeuten, welzijnswerkers, SPV’ers vanuit GGZ en opbouwwerkers). Na een periode van
‘elkaar leren vertrouwen’ wordt nu steeds intensiever samen gewerkt. Vanuit een gezamenlijke
visie. Overvecht is de ‘kraamkamer’ voor projecten in andere wijken binnen Utrecht. ‘Niet de
uiteindelijke organisatorische afspraken, maar de weg ernaartoe is de succesfactor’. Opgedane
ervaring wordt meegenomen in het beleid van de gemeente.
Samenwerking in de praktijk
De gemeente Utrecht wil duidelijk de regie pakken op de transitie en doet dat ook. Ook binnen de
regio ‘vaart ze haar eigen koers’. De gemeente heeft als G4-gemeente een groot en ervaren
ambtelijk apparaat met veel zorgkennis. Dit wil ze graag delen in de regio, maar haar focus ligt op
het implementeren van de Wmo in de eigen gemeente. Ze wil daarin vooral samen met het veld
ontwikkelen en afstemmen. Op basis hiervan bepaalt en besluit de gemeente haar definitieve
beleid. Zorgaanbieders ervaren ook dat de gemeente wil leren. Binnen de wijken wordt steeds
beter wijkgericht samengewerkt en zijn reeds ‘buurtteams’ gevormd die periodiek afstemmen.
De implementatie van de buurtteams wordt qua kaders top-down ingestoken. De gemeente heeft
de intentie om de opzet, organisatie en exploitatie van de buurtteams te gunnen aan één à twee
nog op te richten organisaties/ stichtingen. Deze organisaties gaan de indicering en de caseload
voor de Wmo-gerelateerde vragen op zich nemen en nemen naar verwachting van de bestaande
zorgaanbieders de (huidige) cliënten en (een deel van) het personeel over.
Opdrachtgevers perspectief
De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid
De gemeente heeft de afgelopen jaren fors geïnvesteerd in een goed zorg- en welzijnsnetwerk.
Hierdoor zijn ze ‘van nature’ goed aan elkaar verbonden (zowel instellingen die voor
zorgverzekeringen als voor gemeenten AWBZ-taken doen). De verzorgingsinstellingen zijn
wijkbetrokken en huisartsen werken goed samen. Ze hebben als opdrachtgever met
zorgverzekeraar Achmea jarenlang een mooie samenwerkingsrelatie. Deze samenwerking richt
zich vooral op de harde volksgezondheidskant en is in convenanten vastgelegd. Deze convenanten
vormen een goede basis voor samenwerking op AWBZ-terrein. Niet alleen op papier maar concrete
projecten zoals Utrecht Gezond. Reële doorbraak met overgewichtsafname bij kinderen en een
zorgafname bij Achmea door integrale aanpak op wijkniveau in niet de meest krachtige wijk van
Utrecht is bewijs van succes in de samenwerking.
In deze jaren van samenwerking hebben ze veel geleerd. Belangrijk in de samenwerking:
‘Leg de kaarten open op tafel, soms heb je tegengestelde belangen. Dat weten we van elkaar en
daar durven we over te praten’. Het is niet voldoende om dat alleen op bestuurlijk niveau uit te
spreken. Het kost tijd voordat dat is doorleefd binnen de beide organisaties. Het vraagt hard
werken, samen dingen aangaan en vertrouwen opbouwen. ‘Hier moet je in willen investeren van
beide kanten’.
Voor de transitie kiest de gemeente voor een iets strakkere en meer gedifferentieerde koers.
De visie van Utrecht is dat ze de regie willen pakken op de transitie en dat ze ook echt sturen op
wat zij denken dat er nodig is. Ze richten zich op kaders en op doorontwikkelen.
In eerste instantie richten ze zich op het neerzetten van het stelsel. De gemeente wil nadrukkelijk
regie pakken op systeeminnovatie. Ze laten het niet zomaar over aan het veld. Er zijn veel te veel
verschillende zorgpartijen en die lukt het samen niet voldoende te veranderen.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
57
De systeeminnovatie gaat zorgen voor minder regels, zorg dichterbij de burger leveren, integraal
en niet versnipperd. Hierna richten ze zich vooral op opdrachtgeverschap. De eerste 5 jaar zien ze
ook echt verantwoordelijkheid voor het doorontwikkelen van het uiteindelijke doel, ‘want je zult
niet in één keer die stelselwijziging goed neer kunnen zetten’. De gemeente wil nadrukkelijk niet
zelf de uitvoerder zijn. Ze hebben wel een ‘stedelijk Wmo-loket’, vooral digitaal, maar in de wijk
ligt het Wmo-loket bij de wijkwelzijnsorganisaties. In de toekomst zullen buurtteams eigenlijk de
rol van het Wmo-loket op zich nemen.
Daarnaast ziet de gemeente haar rol ook gedifferentieerd per spoor van de interventiepiramide
Wmo. Als voorbeeld noemen ze de 0e lijn. Daar is de duidelijke wens om van overheid naar
samenleving toe te bewegen. De vraag is hoe maakbaar dat is en hoe sturend je hierbij kunt zijn.
Zelf willen ze voor dit spoor de rol van facilitator op zich nemen en niet als klassieke overheid
optreden. Ze willen meer vanuit beleid sturen en interveniëren. Het is wel zoeken naar hun rol.
Ook zien ze een duidelijke rol en verantwoordelijkheid (voor eigen regie) bij de burger en
aanbieder en zien ze kwaliteit en budget ook als verantwoordelijkheid van de aanbieder.
De insteek van de gemeente was ‘eerst dichter op het ‘hoe’ en langzamerhand overdragen aan
organisaties’. ‘We bouwen de brug, terwijl we er zelf al overheen lopen’.
Tot op heden is Utrecht daarmee meer sturend geweest. Om kaders te ontwikkelen voor het
werken in buurtteams zijn pilots uitgevoerd. In de twee pilotbuurtteams zijn teamleiders
ingehuurd door de gemeente. In de toekomst bij de andere teams gaan ze meer als feitelijk
opdrachtgever erin zitten.
De belangrijkste reden voor regionale samenwerking is kennisdelen. Utrecht staat open voor
overleggen en wil naar eigen zeggen niet alles bepalen.
De gemeente Utrecht werkt samen in de regio (onder meer U10), is centrumgemeente en stemt af
met G4, G11 en G34. Een voorbeeld van samenwerking is de gedeelde inventarisatie over de
leegstand in het vastgoed. Wonen en zorg was daar één van de issues. Het woonvraagstuk gaat
over het vastgoed van zorginstellingen. Ze willen hiervoor samen zoeken naar oplossingen, ook in
afstemming met de zorgsector. De regiosamenwerking kan leiden tot gezamenlijke inkoop.
Mede op verzoek van de transitiecommissie worden in het Jeugddomein beleidskaders gezamenlijk
opgesteld, als een wenkend perspectief. Hun focus ligt echter vooral op de implementatie van de
Wmo in hun gemeente, en niet zozeer op de regio.
Qua marktordening verkiest Utrecht niet bij voorkeur het aanbesteden, maar gaat ze graag de
kwalitatieve discussie aan met een aantal mogelijke partners. ‘Degene die daar het best op
acteert, die krijgt het’. Hierbij stellen ze een aantal basale doelen:
•
Hoe organiseer je dat het maatschappelijke effect (zelfstandig blijven wonen) wordt bereikt?
•
De Utrechter moet tevreden zijn met wat geboden wordt.
•
Het moet zo eenvoudig mogelijk zijn.
Nu is de gemeente aan het denken over hoe ze het vanaf 2015 gaan uitvragen. Financiering is nog
niet geregeld. Tot op heden ging het puur om hoe je het betaalbaar maakt in 2014, los van de
vraag hoe je je rol als opdrachtgever gaat invullen (aanbesteding, subsidiëren, bestuurlijk
aanbesteden). De gemeente gaat werken met buurtteams. Dit wordt een ‘collectieve/algemene
voorziening’. Deze gaat ze niet zelf oprichten of aanbesteden aan meerdere organisaties.
Ze willen borgen dat er een à twee onafhankelijke organisaties komen die de buurtteams gaan
opzetten en ‘exploiteren’ binnen de door Utrecht gestelde kaders. Ze kiezen bewust niet voor een
bestaande grote organisatie die vanuit een eigen ‘filiaal’ de buurtteams gaat oppakken.
De nieuwe zorgentiteit(en) moet ingericht zijn met verschillende disciplines en ze letten op
duidelijk partnership met bestaande instellingen/organisaties. Ze moeten nog bekijken hoe ze de
overgang van Wmo-zorg naar de twee nieuwe entiteiten voor buurtzorg kunnen organiseren. Er
moet affiniteit met bestaande instellingen zijn en tegelijkertijd onafhankelijkheid. Het moet zo
58
georganiseerd worden dat die nieuwe entiteit en de bestaande organisaties gezamenlijk die
overgang plaats kunnen laten vinden.
De gemeente wil het graag in partnership doen, maar ze willen ook kijken dat er echt iets
veranderd is en dat die buurtteams ook voldoende onafhankelijk kunnen werken. Daar gaan ze wel
op sturen als opdrachtgever. De context waarin ze dat gaan doen is nog niet bekend, mede doordat het nog niet duidelijk is hoeveel geld ze ervoor krijgen en wat het wettelijk kader precies is.
Er moet een zorgvuldige overgang zijn van oud naar nieuw. De gemeente zoekt dus eigenlijk een
goede ‘zorgmanager/ heel goed management’ die deze kanteling kan vormgeven in Utrecht.
Ze zien het geheel vooral als een leerproces. Daarin vinden ze vasthouden aan de overgang per
januari 2015 belangrijk. ‘Dan hebben we eindelijk iets om aan vast te houden’.
Visie op Wmo-uitvoering
De gemeente Utrecht gaat werken met sociale buurtteams in de wijk. Het uitgangspunt is alles
dichter bij de burger te organiseren. Dit is niet nieuw voor de gemeente. Hier werkten ze al mee.
Het buurtteam wordt een zwaar wijkteam met een sterke GGZ-tak en de medische sector
(huisarts) er nauw bij aangesloten. De wijkverpleegkundige is daar een belangrijk schakelpunt in.
Het is nog niet zeker of en hoe deze in het wijkteam komt of met het wijkteam samen gaat
werken. De gemeente wil de wijkverpleegkundige graag in het buurtteam hebben. Om de toegang
te versimpelen is er veel aan gelegen om de wijkverpleegkundige juist als schakel te kunnen
positioneren, tussen medisch en sociaal team. Gevolgd door een andere financiering.
In het convenant met Achmea staat dat het belangrijk is dat er goede samenwerking tussen de
verschillende teams komt en dat er geen zaken dubbel gedaan worden. De balans moet aan de
sociale kant liggen. Daarmee houd je mensen zo lang mogelijk uit het medische circuit.
Er is een werkkader voor de buurtteams, gekoppeld aan de kadernota. Dat is de basis voor de
werkwijze. Er is een pilot gehouden in twee buurtteams. Vanaf 1 januari komen er vier
buurtteams bij. Dan hebben ze dus zes sociale buurtteams en zes Jeugdbuurtteams. Ze willen hier
wel ‘lerend mee omgaan’. De werkwijze is absoluut geen blauwdruk. Er is een aantal basisideeën
waar ze aan vasthouden, bijvoorbeeld dat ze zoveel mogelijk begeleiding in die teams willen doen
(eigen caseload). De op te richten entiteiten/organisaties die de buurtteams gaan voeren moeten
wendbare, nieuwe organisaties worden. De professional uit het team maakt echt contact met de
klant, gaat de intake doen en het verdere proces begeleiden en organiseren. Naast de eigen
caseload heeft het buurtteam ook de rol in toegangsindicatie (‘warme overdracht’) naar de 2e
lijn, maar dan alleen in het verlengde van ondersteuning die ze zelf al bieden. Complexe toegang
gaat eventueel via de huisarts lopen. Daarnaast hebben ze contact met andere zorgverleners in de
buurt. De gemeente denkt aan 12-15 mensen in zo’n buurtteam, afhankelijk van hoeveel
problematiek er is in een bepaalde wijk. In buurtteams moet niet worden gestuurd op productie.
Er moet een hele andere besturing op komen. Voor de organisatie(s) gaat de gemeente uit van 210
tot 230 fte, op basis van 85% van de huidige AWBZ-afname. Aanbieders leveren aanvullende zorg.
De buurtteamorganisaties ‘nemen de huidige basis van het Wmo-aanbod’ van bestaande
aanbieders over. De buurtteams worden vanuit inhoudelijk perspectief bekeken waarbij nabijheid
een belangrijk aspect van het concept is. De bedrijfsmatige bril heeft de gemeente ‘nog niet echt
opgezet’. Of het rendabel is om op die schaal te opereren weten ze nog niet. Hun focus ligt
primair op ‘de nabijheid van zorg mogelijk maken, dus dan kun je ook niet te grote werkgebieden
hebben’. Ook moet nog gekeken worden wat de zwaarte en caseload is die buurtteams aankunnen
en wat dus definitief nodig is per wijk. Door te kijken naar de ratio tussen de hoeveelheid
problematiek in buurten en de hoeveelheid formatie die je daar opzet, heeft de gemeente een
begin gemaakt met populatiebekostiging/beschikbaarheidsbekostiging op basis van een aantal
indicatoren (onder andere aantal bijstandsgerechtigden, aantal mensen in sociaal isolement) en
dat getoetst aan historische gegevens van zorggebruik.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
59
De gemeente ziet het als een risico maar ook als een gegeven dat er twee poorten komen: zorg en
sociaal. Het risico bestaat dat tussen de twee poorten concurrentie komt. Het is belangrijk dat ze
gaan samenwerken en duidelijke afspraken maken en niet gaan overlappen. Dat is een lerend
proces in de praktijk en vraagt veranderkundige benadering. Mensen moeten kunnen groeien in
hun nieuwe rol. Samen met de zorgverzekeraars zijn ze straks beide opdrachtgever. Daarin
hebben ze gezamenlijke maar ook tegenstrijdige belangen. Maar als de huisarts zichzelf gaat
verbreden met sociale vraagstukken en het buurtteam is er ook, dan bestaat het gevaar dat twee
dezelfde poorten ontstaan. Verbinding en uitwisseling daartussen is wel heel belangrijk.
‘We moeten ‘hullie/zullie’ voorkomen door samen goede incentives in te zetten.’ De gemeente
ziet ontschotting echter niet als de oplossing. De oplossing is de organisatie van samenwerking
over de schotten heen. Hier kun je in potentie veel mee oplossen.
Ook in de pilotwijken komt een ‘splitsing’. Het Overvecht-buurtteam is een pilot naast het reeds
bestaande en goedlopende netwerk Overvecht Gezond (onder andere netwerk van huisartsen).
Welzijn gaat uit dat team van Overvecht Gezond naar het buurtteam. Je krijgt dan dus een
‘lijfgebonden zorg’-team en een sociaal buurtteam (met daarin welzijn) naast elkaar.
Visie op financiering, bekostiging en governance
De gemeente neemt geen deel in het stichten van de buurtteams. Ze willen een goede
opdrachtgever worden en daar moeten ze ook naartoe groeien. Vanaf 2017 hoopt en verwacht de
gemeente puur opdrachtgever te zijn. Tot die tijd neemt de gemeente meer regie op het proces
daarnaartoe.
Het eerste jaar willen ze ruimte geven: ‘we gaan niet meteen keihard afrekenen het eerste jaar,
maar kijken waar we kunnen helpen’. Ze zijn wel ook financier van de omliggende partijen,
dus eigenlijk zijn ze ‘een soort scheidsrechter’.
De gemeente wil professionals meer verantwoordelijkheid geven en als opdrachtgever meer
loslaten. Ze denken na over wat ze vrij laten aan organisaties. De maatschappelijke ontwikkeling
en de decentralisatie vragen van gemeenten een andere rol in de toekomst. De veranderingen die
nu spelen vragen andere capaciteiten van ambtenaren dan als alles eenmaal staat. Dan gaat het
vooral om goed opdrachtgeverschap en het proces goed volgen. Nu gaat het om beleid en
vergezichten. En daar zit een disbalans in. Een gemeente moet dus niet alleen goed zijn en
worden in het maken van visie, maar ook in opdrachtgeverschap: procesbegeleiding, sturing in de
uitvoering. Subsidies of budget verstrekken wordt binnen de ambtelijke organisatie vaak gezien
als het minder belangrijke werk. Terwijl daar de kern juist moet zitten. Daarin zit de politiekmaatschappelijke opgave, namelijk effecten zien te bereiken, in versleuteld. Nu zie je vaak dat
de gemeente stuurt op deelonderwerpen. Ze maken afspraken met verschillende individuele
partijen en ze moet dan als overheid vervolgens kijken of het allemaal bij elkaar komt. Idealiter
wil je in het contract met aanbieders die wederzijdse afhankelijkheid opnemen Dat wil zeggen dat
dus niet alleen de gemeente daarvoor verantwoordelijk is, maar ook de partijen samen.
Er komen twee stuurlijnen: één richting de stichting die moet zorgen voor een ‘warme
overdracht’ naar andere collega’s. En één richting de aanbieders voor aanvullende zorg. Utrecht
maakt de prijsafspraken met de aanvullende zorg. Zorg van de wijkteams wordt zoals aangegeven
een algemene voorziening. Aanvullende zorg (de specialistische zorg ) is een maatwerkvoorziening. De toegang tot aanvullende zorg zal via de buurtteams/de stichting verlopen,
maar de gemeente contracteert de aanvullende zorg. Dat doet ze vooraf op basis van de
verwachting wat nodig is door middel van volumeafspraken op basis van historische gegevens
minus 25%. Belangrijk is dat er dynamiek in de financiering komt. Die zowel opschaling als vooral
ook afschaling stimuleert. Het idee is wel dat je in die intensieve zorg andere producten gaat
krijgen. Idealiter ga je naar arrangementbekostiging.
60
De stichting voor de buurtteams gaat de gemeente naar verwachting in het begin bekostigen door
middel van subsidietoekenning. Daarna zullen ze overgaan op (bestuurlijke) aanbesteding. Op dit
moment buigt een werkgroep sturing en bekostiging zich hierover. Het moet een groeimodel
worden. Het eerste jaar kun je niet sturen op resultaten van maatschappelijke doelen, maar
uiteindelijk gaan ze hier wel op sturen en monitoren. De gemeente wil de indicering meer los
gaan laten en niet op output maar meer op outcome gaan sturen. Dat is nieuw en complex. ‘We
hebben al jarenlang de illusie dat we op beleidseffecten sturen. De wens is er, maar hoe geven we
dat vorm?’ Het blijkt lastig als opdrachtgever. De gemeente is vooral gewend om op output te
sturen. Sturen op (maatschappelijk) effect is lastiger. Vragen zoals deze staan daarin centraal:
wat is nu precies het maatschappelijke effect, waar zit het in verstopt, wat willen we weten?
De gemeente is er nog niet over uit waar de procesverantwoordelijkheid (van de samenwerking en
uitvoering in het primair proces op wijkniveau) uiteindelijk komt te liggen. Komt deze bij
professionals, organisaties of juist bij een samenhang van organisaties in een buurt? Ze zitten nu
te denken over een bestuurlijk platform hiervoor. Belangrijk is dat hierbij de verschillende
partijen aan tafel zitten.
Je hebt dus aan de ene kant de individuele sturing richting de organisaties, op basis van
financiering, afspraken en prikkels. Aan de andere kant heb je met dit bestuurlijk platform meer
de collectieve sturing van het proces en de samenwerking.
Een van de elementen van toezicht is dat de gemeente na drie jaar een onafhankelijke visitatiecommissie aan zet wil hebben die het geheel evalueert. Ook de gemeente als opdrachtgever
wordt in deze evaluatie meegenomen (‘of ze het spel wel goed hebben gespeeld en waar
verbeterruimte en –noodzaak zit’). Voor de Wmo willen ze sturen op input, output en effect.
Het startpunt is het ‘wenkend perspectief’ (cliënt- tevredenheid: is het eenduidig en eenvoudig,
mate van professionaliteit, effect: is kwaliteit van leven in de wijk versterkt of niet, hoe doen we
het in vergelijking met andere gemeenten?). Op basis van de uitkomsten zal de gemeente waar
nodig bijsturen. Als instrument zetten ze visitatie in en willen ze benchmarken. Tevens kijken ze
naar de werkwijze van de buurtteams. Ze willen een lerende opdrachtgever zijn en leren van de
analyse. Bijvoorbeeld door het aantal doorverwijzingen te monitoren en dit te analyseren.
De benchmark (van de buurtteams) is niet bedoeld om elkaar af te rekenen, maar als lerend
element. Deze kennis is echter nog niet in huis.
Kwaliteitsbeheersing is nog een aandachtspunt. Kwaliteitsborging ligt volgens de gemeente vooral
bij de professional. Professionals moeten elkaar aanspreken. Wat zijn bewezen effectieve
interventies? Dit ligt bij het werkveld, niet bij gemeente (‘de gemeente heeft hier geen verstand
van’). Zij moeten hier de juiste incentives op geven. De gemeente vraagt van de aanbieders een
goed kwaliteitsbeleid te voeren. De aanbieders zijn daar uiteindelijk verantwoordelijk voor.
Daarbij ligt de eigen focus vooral op klanttevredenheid en omgevingstevredenheid. Belangrijke
parameters om op te monitoren zijn of de professionals en familieleden tevreden zijn.
Die tevredenheid kun je meten en daar kun je als gemeente gewoon wat van vinden. Zo sturen ze
op de Zelfredzaamheid-matrix en boeken mensen vooruitgang. Natuurlijk wordt er ook op kosten
gestuurd. De gemeente wil niet sturen op protocollen, maar het proberen ‘regelarm’ te doen.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
61
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
Careyn
(Regio)perspectief van de zorgaanbieders
De organisaties die we in deze regio hebben gesproken zijn
•
V&V, Thuiszorg, Welzijn en Jeugd
onderling sterk verschillend. Careyn is een grote
en Gezin
zorgaanbieder die actief is op zeer veel zorgdomeinen in
•
Ruim 15.000 medewerkers,
drie provincies. Ze richten zich op wijkgerichte zorg zo dicht
ruim 2600 vrijwilligers
mogelijk bij de mensen thuis. Careyn wil graag mooie
•
Ruim 32.500 cliënten, waarvan
zorgpaden waarbij de cliënt op de juiste manier door de
ongeveer 2500 intramuraal en
zorg wordt begeleid. Hierin is ieders eigen expertise van
11.500 kraamzorg
belang. Met de transities zie je dat de gemeenten
•
Ongeveer 100 locaties,
concentratie willen. In de thuiszorg is er een moordende
34 intramurale locaties
concurrentie. Hoe ga je de strijd om die cliënten aan, hoe
•
Actief in Utrecht, Zuid-Holland en
ziet dat er in de toekomst uit? Careyn zit hierdoor midden in
Noord-Brabant
een strategiediscussie. Dat Careyn eigenlijk ‘alles in huis
heeft’ maakt het lastig. Er is heel erg de discussie gaande
Overvecht Gezond
over hoe dingen zich tot elkaar gaan verhouden. Als je het
•
Samenwerkingsstichting
sociaal domein loslaat, dan laat je in wezen alles los.
huisartsen, fysiotherapeuten,
Je raakt je integraliteit kwijt. De wens van de klant begint
verpleegkundigen e.a.
vaak bij huishoudelijke zorg, deze is er al afgeknipt. Careyn
•
Werken aan de versterking van de
wil graag vanaf het prille begin (vanaf kraamzorg) zorg
eerstelijnszorg en de verbinding
bieden. Integrale zorg bieden wordt lastig als je kiest
met 2e lijnszorg, preventie,
huishoudelijke zorg niet meer te bieden, want de thuiszorg
welzijn en wonen
signaleert. ‘Je zou eigenlijk van de wieg tot het graf de
•
Werkzaam in de wijk Overvecht
klant willen verzorgen, maar dit is niet meer aan de orde’.
(Utrecht)
De Gezonde Wijk Overvecht is het netwerk van organisaties/
professionals in de wijk en een onderdeel van het convenant
Gezonde Wijk Overvecht
van de gemeente Utrecht en zorgverzekeraar Achmea.
(GG&GD en Achmea)
Het is begonnen met twee procescoördinatoren (vanuit de
•
GG&GD en Achmea leveren reeds
GG&GD namens de gemeente en vanuit Agis, het latere
vijf jaar proces-coördinatoren van
Achmea). De strategie: als pionier beginnen om te kijken of
het initiatief Gezonde Wijk
het anders kan, hoe je zorg en gezondheid (na 20 jaar
Overvecht (onderdeel van
interventies) beter op elkaar kunt afstemmen.
samenwerkingsconvenant)
De samenwerking is sterk bottom-up tot stand gekomen.
•
Twee procescoördinatoren
Door de wijk in te gaan om doelen samen te stellen en te
•
Doel: integratie eerstelijns zorg,
gaan praten. Het was echt cruciaal dat van daaruit het plan
betere samenwerking tussen 0e en
is ontstaan. De pioniers hebben gesproken met professionals,
1e lijn en meer preventie. Tevens
wijkbewoners, bestuurders. Na vijf jaar en veel
op LT afname zorgkosten
tijdsinvestering staat er een hechte samenwerking tussen
(resultaat in 2010: afname 4%)
aanbieders tussen 0e, 1e en 2e lijn. Er wordt gewerkt vanuit
een afgestemde, gezamenlijke visie. Er is een buurtteam
ingericht en er is periodiek overleg op uitvoerend, project- en bestuurlijk niveau. Er zijn nu
tevens samenwerkende ‘koppels’ (specialist en huisarts) op 5 disciplines. Er zijn nu steeds meer
organisaties die zich ook beginnen aan te sluiten (onder andere St. Antonius, Careyn, welzijnsorganisaties).
Na vijf jaar groei is er nu onderling veel vertrouwen. In de laatste visiebijeenkomst hebben de
deelnemers het gehad over een ‘gedragscode’ over hoe gaan ze met elkaar omgaan. Dan komen
zaken als ‘transparantie’ en ‘oog hebben voor elkaars belangen’ ter sprake. Deze onderwerpen
komen regelmatig op de agenda. Het er open over hebben zorgt voor prettigere samenwerking.
De uiteindelijke vorm van samenwerking (inrichting, werkwijze) is niet het succes van deze pilot,
het is de weg ernaartoe.
62
Overvecht Gezond is een samenwerkingsverband voor eerstelijns zorg. Het is één van de
participerende zorgorganisaties onder de paraplu van De Gezonde Wijk. Het medische team
bestaat onder meer uit de specialist die meekijkt en de wijkverpleegkundige die betrokken is.
De teamvorming heeft heel erg te maken met professionele netwerken. Vanuit de pilot is in eerste
instantie gestart met de vorming van het medische team (Overvecht Gezond). In de visie van de
gemeente gaan ze uit van basiszorg als concept, zowel medische en sociale basiszorg. Patiënten
die veel problemen hebben op verschillende vlakken komen niet verder, doordat het niet te
pakken is met één domein. Het sociale en medische domein lopen vast. Dit was de aanleiding
vanuit de werkvloer om deze twee domeinen samen te brengen. De Gezonde Wijk is nu bezig met
het creëren van randvoorwaarden, teamvorming en samenwerking. Vanuit de gemeente is
hiervoor in het kader van de transitie een ontwikkelopdracht gegeven: hoe komen de verbindingen
tussen medische en sociale basiszorg in de praktijk tot stand en waar loop je tegen aan? Binnen de
Gezonde Wijk wordt geprobeerd deze twee domeinen samen brengen. Nauwe afstemming vindt
plaats tussen (de projectleider van) het buurtteam sociaal (pilot) en Overvecht Gezond.
Samenwerking in de wijk
In Overvecht zijn de gemeente en Achmea (voorheen Agis) gestart met een convenant.
De samenwerking in de wijk is er voornamelijk op gericht om de zorg integraal aan te bieden.
Dat wil zeggen goed op elkaar afgestemd, met hogere kwaliteit tegen lagere kosten. De expliciete
doelstelling over de populatie heen is minder zorgconsumptie door de samenwerking tussen
sociale en medische teams. De focus ligt hierbij op alle domeinen. Samenwerking tussen 0e, 1e en
2e lijn, zowel medisch als sociaal met focus op de preventiekant. In Overvecht is het doel te
proberen de wijk op alle fronten aan te vliegen om gezondheid te krijgen. Iedere professional
heeft hierin iets te bieden. Het is van belang dat professionals en organisaties ‘uit hun hokje
komen’. Goede samenwerking verlaagt ook de drempel, want iedereen is bezig en iedereen is een
onderdeel. Vanuit een gezamenlijk belang.
Overvecht heeft hierin een belangrijke ontwikkelplek, voor gemeente en zorgverzekeraar samen.
In de wijk Overvecht is de 1e lijn nu echt georganiseerd. In Stichting Overvecht Gezond zijn alle
gezondheidscentra aangesloten. Overvecht Gezond werkt samen met buurtteams, sociale
makelaars en schakelprofessionals. Vanuit het medische team zijn dit bijvoorbeeld de GGZverpleegkundigen, een aantal fysiotherapeuten, beweegmakelaar in welzijn, sociale makelaars
(het gezicht van de huisartsenpraktijken), wijkverpleegkundigen. Zo proberen ze het meer in een
netwerk te organiseren dan in een sociale kaart. De aanbieders (zorg en welzijn) werken in deze
wijk reeds meerdere jaren intensief samen. Er is een hechte vertrouwensband, een gezamenlijke
visie (die periodiek wordt besproken) en er zijn veel ‘uitvoerende werkafspraken’ gemaakt.
De eerste 2 jaar hebben de organisaties voornamelijk alleen maar kennisgemaakt. Het duurde
echt wel even voordat het vertrouwen er was om samen verder te werken. Een groot voordeel was
dat hier ook tijd voor was door het convenant dat was getekend. Nu wordt er een nieuw
convenant van 4 jaar getekend voor verlenging. De gemeente en Achmea hebben
procescoördinatoren geleverd (en bepaalde kaders), maar inhoudelijk komt het echt vanuit de
partijen zelf (‘we hebben geleerd dat we echt de ideeën in de wijk moeten laten ontstaan’).
De verdeling komt vaak vanuit de partijen zelf. Zij initiëren ook veel. De houding van
professionals is veranderd, van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag. De marktwerking heeft
door de transitie wel effect. Je ziet dat er een soort ‘acceptatie tot verandering’ is en merkt dat
professionals bedenken waar ze goed in zijn en wat ze gaan doen. Ze zijn gaan werken op
vertrouwen, ze hebben nooit iets ondertekend, maar er is veel roering in de wijk. Er is veel
verschil met andere wijken. Ze zien dat men echt wel wil samenwerken in Overvecht, maar ze
wisten nog niet hoe. Dit gevoel van urgentie was en is in andere wijken veel minder het geval.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
63
Als grote zorgaanbieder heeft Careyn samenwerking met veel gemeenten. Dit blijkt lastig omdat
iedere gemeente het weer anders aanpakt. Ze zijn blij met het zoeken naar verbinding tussen
verzekeraar en gemeente in Utrecht. Diëtisten van Careyn ondersteunen in samenwerking met
Jeugdzorg ook projecten voor gezonde voeding op scholen. Daarnaast is er ook samenwerking met
huisartsen en ziekenhuizen.
In Overvecht wordt nu een pilot gehouden met werken in een sociaal buurtteam. Hier is vanuit de
gemeente een projectleider voor aangesteld. Het sociale buurtteam heeft op dit moment een
team van 11 mensen. Afkomstig van ongeveer even veel organisaties: Leger des Heils (opvang
daklozen), Reinaerde en Amerpoort (verstandelijke beperking), Stadsgeldbeheer
(schuldhulpverlening), stichting GIDS (re-integratie), de SPU (GGZ/woonbegeleiding). Deze
mensen zijn vrijgesteld vanuit hun organisatie. Ze kijken in de vorm van een pilot of De Gezonde
Wijk werkt. Het sociale team opereert naast het medische buurtteam (Overvecht Gezond). Dit is
ook de bedoeling in andere wijken. Vanuit de procescoördinatie, Overvecht Gezond en het pilot
buurtteam Sociaal wordt binnen de wijk Overvecht zoveel mogelijk integraal gewerkt. Afstemming
tussen medisch en sociaal zijn van belang. Ze willen geen ketens vormen, maar verbindingen
leggen tussen de systemen die ze hebben in de wijk met onder meer 1e/2e lijn, ziekenhuizen, ggz.
Sinds de start van het buurtteam is de samenwerking tussen de 1e lijn en het buurtteam sociaal al
opgepakt in een pilot. Dit wilden het buurtteam zelf. Het zou niet zoveel moeten uitmaken of
iemand bij het buurtteam binnenkomt of bij de huisarts (1e lijn). Als ze het gevoel hebben dat dit
niet alleen bij henzelf hoort dan zoeken zij de samenwerking zelf op.
De wens vanuit Overvecht Gezond is om geen blauwdruk ‘te kopiëren’ naar alle andere wijken.
Ze zeggen: ‘laat het nu ook juist aan het veld, er zit zoveel kennis en kunde in de wijk.’
Als procesbegeleider moet je ‘op je handen zitten’ en de professionals zelf laten organiseren en
initiëren. De resultaten worden niet geboekt door een van tevoren uitgestippeld plan. Je kunt
zo’n proces niet harder laten lopen dan het loopt. Het moet ook de tijd hebben om te ontstaan.
De gemeente neemt veel beleidsmatig over vanuit de wijk, maar maakt ook duidelijk eigen
keuzes. Zoals aangegeven gaan ze met een zeer duidelijke sociale focus de buurtteams centraal
laten exploiteren, met ‘vaste kaders’ die wijkspecifiek zullen worden geïmplementeerd. Hierin
nemen ze een relatief stevige regie om systeeminnovatie mogelijk te maken.
Op dit moment zijn er ketenzorgafspraken. Er zijn convenanten over gezonde wijkaanpak. Hierin
zijn ook afspraken gemaakt over samenspel tussen generieke en specifieke zorg. Wel ziet men dat
er een andere taal wordt gesproken. Het sociale en medische domein verschillen in begrippen,
manier van registeren, informatie-uitwisseling. In het project ‘De Gezonde wijk’ kijken ze hoe ze
deze begeleiding samen kunnen doen. Huisartsen zoeken aansluiting bij het sociale buurtteam en
vragen of ze ‘volgend jaar niet kunnen kijken of ze deze zorg collectief kunnen organiseren’.
Samenwerking met de gemeente
Grotere organisaties zijn actief in meerdere regio’s en meerdere wijken. Hierdoor hebben zij
meerdere zorgverzekeraars en gemeenten als opdrachtgever. Ze kunnen niet sturen op
verschillende gemeenten, maar stemmen vanuit eigen expertise wel af met gemeenten.
De gemeente heeft een opdracht te vervullen. Er zit alleen al in tijd ook grote druk op. Transities
zijn natuurlijk top-down bewegingen, maar binnen de wijk Overvecht zijn ze juist vanuit bottomup aan het werken. Dat botst soms wel. Door overleg komen ze hier tot op heden ‘wel altijd uit’.
In gesprek blijven is cruciaal. Er is wel echt partnership. Hierdoor behoud je deze
samenwerkingsvormen ondanks alle veranderingen. Maar de verschillende partijen hebben het
voordeel dat ze al langer bezig waren en dat ze elkaar al vertrouwden. Veel van de ervaringen die
zij de laatste jaren hebben gedaan zijn gebruikt door de gemeente om hun visie te vormen.
Overvecht Gezond heeft vanaf het begin actief ingezet op waar het buurtteam zou moeten komen
64
en is in gesprek gegaan met de gemeente. Het is de combinatie die je daarin zoekt: dialoog met
beleid van gemeente en zorgverzekeraar. Zichtbaar maken wat er nodig is.
Binnen de regiegroep Gezonde Wijk hebben ze zes keer per jaar een overleg. Daarnaast is er
participatie en zijn er beleidsvoorbereidende momenten binnen de gemeenten. Het is echt
investeren en een continu proces, vanuit gemeente en Overvecht Gezond. De gemeente is niet
alleen de penvoerder. Bewust is gekozen om de pilot bottom-up te ontwikkelen. Zij hebben
ruimte gekregen om te experimenteren het afgelopen jaar. Op basis daarvan is het beleid
geformuleerd. Met de ontwikkeling vanuit de werkvloer proberen ze de link te blijven houden met
de gemeente.
Duidelijk is dat de betrokken organisaties in de wijk graag hetgeen in samenwerking is ontwikkeld,
willen behouden. Ook dat is ‘eigenbelang’. De organisaties leken nog niet op de hoogte van de
verwachte keuze van de gemeente om de buurtteams te laten exploiteren vanuit (een gunning
aan) één organisatie.
De nieuwe aanbieders en kleine concurrenten vallen ook op. In Utrecht zijn dit zo’n 40,
voornamelijk allochtone organisaties. ‘Een aantal is alweer opgeheven. Ze pakken een deel van de
cliëntgroepen maar zijn nooit aanwezig in transities en aan meedenk- en praattafels’.
Grote organisaties zijn altijd aanwezig. Ook voor gemeenten is dit een groot aandachtspunt.
Het zijn altijd dezelfde mensen op bijeenkomsten. Zij proberen heel erg mee te denken met de
gemeenten.
Vanuit breder perspectief valt vooral weinig opdrachtgeverschap en sturing op. Gemeenten zitten
nog heel erg in het oude denken. Ze hebben het geld, maar weten niet wat ze nu en in de
toekomst moeten doen. Ze hebben veel last van de problematiek van weinig ingevoerd personeel.
Ambtenaren krijgen kaders vanuit de gemeenteraden waarmee ze niet altijd uit de voeten
kunnen. De gemeenteraadsverkiezingen worden hier ook als risico gezien. Dit vergroot de
onduidelijkheid.
Het lastig dat iedere gemeente het anders aanpakt. Men is continu bezig het wiel opnieuw uit te
vinden en in iedere gemeente is het weer anders. Voor organisaties is het daardoor lastig sturen.
Je kunt alleen meebewegen voor zover het kan en alsmaar vanuit eigen expertise aangeven wat
de gevolgen zijn van bepaalde beslissingen.
Er zijn geen concrete kaders vanuit de gemeente gegeven over hoe om te gaan met kwaliteitsbeheersing en hoe dit gemonitord wordt. Dit is volgens de aanbieders een belangrijk aandachtspunt. Ook de kwaliteit van indicatie en de organisatie van het proces kan een issue vormen.
Organisatie van proces(samenwerking en -sturing)
Buiten het convenant tussen de gemeente Utrecht en Achmea is er geen formele samenwerkingsvorm voor al de verschillende partners opgesteld, die (juridisch) is vastgelegd. Overvecht Gezond
is wel als stichting opgezet om de samenwerking tussen de gezondheidscentra vorm te geven.
De betrokken huisartsen hebben zitting in het bestuur en er is management aangesteld. Daarnaast
werken ze in de wijk samen met meerdere zorgaanbieders (waaronder Careyn) en worden ze
ondersteund door het project Gezonde Wijk. Ze kijken op deze punten nog waar verbetermogelijkheden liggen en hoe dit het beste kan worden opgepakt. Dat doen ze gezamenlijk met het
sociale wijkteam, huisartsen en de GGZ. Het is op een andere manier het bestaande ordenen,
herordenen. Opnieuw kijken wat er nu werkt dicht bij de patiënt. Met welke hulpverleners en
welke randvoorwaarden je creëert om dat zo efficiënt en kwalitatief mogelijk te doen. Over zorgen procesverantwoordelijkheid worden afspraken gemaakt. Ze zetten in op een stevige
generalistische basis, ‘maar je wilt op het goede moment de specialist erbij halen’.
Voor behandeling of diagnostiek. Dit is een heel ander concept dan het doorverwijzen van de
huisarts die het hoofdbehandelaarschap overdraagt aan de specialist.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
65
Voor het integrale zorgconcept ligt de verantwoordelijk voor de medische zorg anders. Je schakelt
de specialist in of de specialist pakt het tijdelijk op. In feite komt het erop neer dat een patiënt
in de 1e lijn onder regie blijft maar een tijdelijke uitstap doet naar de 2e of 3e lijn. Of dat er een
gezamenlijk behandeltraject wordt geformuleerd. De 1e lijn neemt daarbij de verantwoordelijkheid voor een goede in- en uitstroom en om de cliënt uit de 2e/3e lijn te krijgen volgens het
principe ’Better in, Better out’. Vergelijkbare processen in de ordening, samenwerking en
financiering. Maar de verantwoordelijkheid ligt wel anders. Daarom zit de zorgverzekeraar ook
aan tafel. Dit wordt nog wel als complex ervaren, maar de beweging zit er aan alle kanten in.
Vanuit Overvecht Gezond en het project wordt nu ook aan gewerkt aan samenwerking tussen de 1e
en 2e lijn. Er is een gedragen gezamenlijke visie over samenwerking op de ketenzorg (diabetes,
COPD, maar ook vage klachten) tussen St. Antonius Ziekenhuis en de 1e lijn. Hierin is afgesproken
wat er binnen de wijk moet blijven, wat bij de polikliniek en wat naar Leidsche Rijn moet/kan.
Vanuit de huisarts wordt doorverwezen. De regie ligt bij de huisarts. Door de gedragen visie is er
meer en beter vertrouwen bij doorverwijzingen. Er zijn nu echt samenwerkende ‘koppels’
(specialist en huisarts) op 5 disciplines.
Ook met de sociale teams en binnen de medische teams wordt verbinding gelegd vanuit het
populatieperspectief. Efficiëntie van beide kanten. Niet alleen individuele huisartsenzorg is
gewenst maar ook een groepsaanpak in samenwerking met het sociaal wijkteam voor een
bepaalde doelgroep in de wijk. Hier was eerder geen aandacht voor. Hier zijn onder meer in het
zorgprogramma SOLK (somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten) afspraken over
gemaakt. Onderdeel hiervan is uniformering van indicatie die gezamenlijk is vormgegeven en
ingericht op een gezamenlijke visie. Het doel is breder kijken dan alleen je eigen domein.
Daar is het 4D-model voor ontwikkeld. Dit wordt nu gebruikt door 1e lijn en het sociale domein,
zodat iedereen dezelfde taal spreekt. Alle domeinen in de wijk kunnen hiermee uit de voeten.
Zowel zorgorganisaties als de wijkteams betrekken burgers bij ontwikkelingen en ontwikkelen
zelf. Ook gezien de sluiting van verpleeg-verzorgingshuizen in de periode 2014-2017 is er
voortdurend overleg met de CCR (cliëntenraden). Betrekken bij blijkt gemakkelijker dan inzetten.
‘Wat betreft de belasting van de mantelzorg is de rek er al behoorlijk uit.’
66
Regio Holland Rijnland
In de regio Holland Rijnland zijn meerdere initiatieven gaande ter verbetering van de samenwerking
en organisatie van de langdurende zorg, waaronder:
•
Strategische visie samenwerkende gemeenten Holland Rijnland
op en regionale aanpak van de decentralisaties vanuit de gehele regio en onderliggende 15
gemeenten (http://praktijkvoorbeelden.vng.nl/databank/sociale-zaken/decentralisaties-sociaaldomein/strategische-visie-en-regionale-aanpak-rondom-de-3-decentralisaties.aspx).
•
Zichtbare schakel
ActiVite heeft in de Mors het initiatief genomen om samen met de huisartsen, wijkbewoners en
lokale organisaties de vraag en het aanbod bij elkaar te brengen. De wijkverpleegkundige is als
Zichtbare schakel in de wijk de verbinding tussen de wijkbewoners en de beschikbare diensten op
het gebied van wonen, Welzijn en Zorg.
•
Proeftuin 'Populatiegerichte Zorg en Financiering in de regio Rijnland
Het initiatief richt zich op het slimmer, beter en efficiënter inrichten van de huidige werkwijze
binnen de samenwerking tussen de ketenpartners in de 1e en 2e lijn. Het doel is de zorg voor
chronische patiënten te verbeteren en daarmee kosten te besparen. Het project is zowel gericht
op het ontwikkelen van concrete verbeteringen in zorgprocessen, werkwijzen en samenwerking,
als op het inbedden van deze verbeteringen in de operationele en economische bedrijfsvoering
van de partijen (inclusief inkoop door de zorgverzekeraar en de realisatie van shared benefits):
slimmer organiseren en slimmer financieren (lean and keen) zijn substitutie, zelfmanagement,
zorgkwaliteit, procesverbetering.
•
Convenant inzet specialistenteams palliatieve zorg
Regionale afspraken tussen de aanbieders omtrent de inzet van de specialistenteams van ActiVite
en Marente, zodat iedere cliënt in de regio altijd een beroep kan doen op gespecialiseerde
verpleegkundige zorg thuis.
Regionale samenwerking gemeenten:
De regio Holland Rijnland (15 samenwerkende gemeenten 5) werkt vanuit een gezamenlijk visie.
De achterliggende gedachte was ‘de oproep’ om het sociale beleid volledig op de schop te nemen.
‘Niet meer denken in wetten en regelingen, maar de burger centraal stellen en uitgaan van zijn
behoefte aan ondersteuning’. De grootste opgaven voor gemeenten zijn:
•
verantwoordelijkheid voor een groep inwoners met een ondersteuningsvraag die voor
gemeenten tot nu toe onbekend is;
•
specialistische ondersteuningsvragen;
•
(zeer) kwetsbare groepen met specifieke ondersteuningsbehoefte die dit zelf vaak niet
aangeven - veel verschillende soms (zeer) specialistische aanbieders;
•
aanbieders in sectoren waar de gemeente nu nauwelijks bekend mee is;
•
sterke landelijke aanbieders: veel expertise, grote omzet.
De opzet van de regiosamenwerking was strak: vanuit de regio worden werkgroepen samengesteld
die producten voorbereiden die direct lokaal inzetbaar zijn. Elke gemeente maakt zelf de keuze
5
Alphen a/d Rijn, Hillegom, Kaag en Braassem, Katwijk, Leiden, Leiderdorp, Lisse, Nieuwkoop, Noordwijk,
Noordwijkerhout, Oegstgeest, Rijnwoude, Teylingen, Voorschoten, Wassenaar, Zoeterwoude
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
67
welke van de regionaal gerealiseerde producten, om de dienstverlening aan de burgers opnieuw in
te richten, worden geïmplementeerd.
In de praktijk blijkt dat de ontwerp- en implementatieplanning niet de ambitie haalt die in het
begin gesteld werd. Daarnaast wordt er in de praktijk veel overgelaten aan het veld. De gemeente
neemt regie over de stip op de horizon, het veld vult het ‘hoe’ in en organiseert zichzelf.
Naast regionale afstemming is het ook zoeken naar de toegevoegde waarde van de regio. De
gemeente Leiden heeft hierin een ‘voortrekkersrol’ als kenniscentrum.
Zorgaanbieders in de regio
In deze regio hebben we gesproken met verschillende zorgaanbieders uit de regio, waaronder
twee V&V-instellingen. Hun geografische focus verschilt. Een van de V&V-instellingen is actief in
Zuid- Holland Noord waaronder Leiden. De ander is voornamelijk actief in de dorpen rond Leiden,
Zoetermeer en Alphen aan de Rijn. Daarnaast hebben we gesproken met twee deelnemers aan de
proeftuin, de (regionale) zorgverzekeraar en een stichting van samenwerkende eerstelijns
professionals (onder andere huisartsen en gezondheidscentrum).
Samenwerking in de praktijk
Binnen de proeftuin wordt intensief samengewerkt. De focus van deze pilot ligt op dit moment
echter vooral op de aansluiting tussen de medische partners. Het sociaal domein is vooralsnog
buiten scope (LUMC als 3e lijn tot corebusiness reduceren, Diakonessenziekenhuis als 2e lijn,
Huisarts als 1ste lijn, Participatiemaatschappij 0e lijn). Doel is betere aansluiting tussen de
verschillende domeinen. Doel is betere aansluiting tussen de verschillende domeinen volgens het
tripple aim-principe. De aansluiting met de gemeente wordt op een later moment gezocht.
Toch verschilt de mate van afstemming wel per gemeenten, mede op basis van een sterk versus
minder sterk bestuurlijk netwerk. De zorgorganisaties werken onderling niet samen.
Dat komt voornamelijk door een andere inhoudelijke focus en/of ander werkgebied.
Opdrachtgevers perspectief
De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid
De gemeente Leiden ziet als rol voor de gemeente regie en samenwerking met het veld. Hier zijn
ze in de praktijk consistent in. Het ambtelijk apparaat maakt veel beleid. Dit doen ze met het
veld, bijvoorbeeld op thema’s als verslavingszorg en cliëntparticipatie. De gemeente heeft
hiervoor onder meer contact met hulpverleners over haar agenda en de toekomst. Innovatie staat
hierbij voorop.
Een issue is nog wel hoe ze op een andere manier gaan financieren. Het is echter ook van belang
om de definitie van regie gelijk te trekken. De gemeente ziet regie als regie over de stip op de
horizon. Ze willen procesregie en geen regie ‘over het toneelstuk, de tekst en alle stukken’.
Ze willen afspraken maken met partners op doelniveau. De gemeente wil zo abstract mogelijk
kaders stellen, zodat organisaties het ‘hoe’ kunnen invullen. Gemeente stelt de kaders en
stimuleert de samenwerking (Kaag en Braasem wordt als voorbeeld genoemd met de Driemaster).
Ze geven hierbij aan zo veel mogelijk in effecttermen te willen spreken. Organisaties hebben
behoefte aan richtlijnen, maar de gemeente wil het formuleren hiervan aan de organisaties
teruggeven. Eigen kracht, denk zelf na over wat je moet gaan doen. De richtlijn is 25% minder
geld en minder partijen om één klant. De organisaties moeten samen organiseren hoe.
Belangrijkste doel van regionale samenwerking van Holland Rijnland (meer informatie op
http://www.hollandrijnland.net) voor Leiden is het bundelen van krachten waar het gaat om de
drie decentralisatieonderwerpen. Als je het met elkaar doet dan weet je meer. Uiteraard is het
ook voor de regiogemeenten zoeken naar wat de toegevoegde waarde is van Holland Rijnland.
68
Het is in ieder geval van belang toch een soort kennisnetwerk/afstemmingsnetwerk te maken.
Voor de Wmo kan en wil Leiden van meerwaarde zijn als kenniscentrum. De gemeente vindt het
van belang om aanbieders te helpen door regionaal versimpeling te creëren. Er was bijvoorbeeld
overlap tussen zorgnetwerken.
Ten behoeve van de drie decentralisaties heeft de regio een project opgericht en een transitieplan gemaakt. De verantwoordelijkheid voor het project ligt bij de voorzitter portefeuillehoudersoverleg Sociale Agenda, de manager Sociale Agenda van Holland Rijnland als vertegenwoordiger
van de gemeentesecretarissen en de procesmanager 3D. Het portefeuillehoudersoverleg volgt het
project op inhoud en besluit over bestuurlijke stukken. De gemeentesecretarissen zijn naast
ambassadeurs ook controleurs. Zij beoordelen of er voldoende capaciteit beschikbaar is voor de
uitvoering van het project en bewaken de financiën en planning. De 3D-werkgroepen ontwikkelen
de scenario’s en bijbehorende (deel)producten voor de gemeenten. De trekkers van deze
werkgroepen vormen onder leiding van de procesmanager het projectteam. De regie van de
decentralisaties ligt bij de betrokken gemeenten. Holland Rijnland biedt het platform,
de infrastructuur en het netwerk. Gemeenten kunnen gebruikmaken van de bestaande
overlegstructuren van de Sociale Agenda.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
69
Gemeenten hebben verschillende verwachtingen ten aanzien van de regionale samenwerking. Elke
gemeente kan kiezen of zij wil deelnemen in de regionale aanpak en in welke mate hij gebruik wil
maken van de regionaal gerealiseerde producten. Verschillende werkgroepen zijn aan de slag.
De werkgroepen zijn georganiseerd per thema, bijvoorbeeld opdrachtgeverschap, sturingsmodel,
zorginnovatie. Veel gesprekken gaan over euro’s en belangen (bestuurlijke afstemming).
De initiële planning van het regiotransitieplan geeft aan dat veel van de benoemde thema’s eind
2013 zouden zijn afgerond. In de praktijk blijkt dat de (lokale) concretisering nog nader moet
worden uitgewerkt op meerdere thema’s zoals toezicht, financiering, aansluiting op de eigen
gemeentelijke organisatie en dergelijke.
Naast de regionale samenwerking in het verband van Holland Rijnland, werkt Leiden intensief
samen met de vijf gemeenten uit de Leidse Regio. Er wordt al een aantal jaren samengewerkt met
Wmo-contractmanagement. Hulpmiddelen worden samen ingekocht. Er is al een gewenning van
gezamenlijke inkoop. Hier kan de Wmo mooi bij aansluiten, geeft de gemeente Leiden aan.
Tevens werken ze met grote buurtgemeenten als Delft en Rotterdam. Dat doen ze onder andere in
de Leidse proeftuin met Leyden Academy: kennisontwikkeling op onder meer vitaliteit bij
ouderen.
De gemeente is zich nog aan het oriënteren op de manier waarop ze willen omgaan met
toetreding, marktordening en dergelijke. Er zijn veel aanbieders. Een duidelijk doel is het
terugdringen van het aantal aanbieders rondom een persoon. Het sociale wijkteam moet elke keer
gaan zoeken naar ‘wat nou echt waarde toevoegt als we iemand anders erbij zetten ten opzichte
van wat er nu is’. De gemeente wil samenwerking in het veld stimuleren waardoor er niet
individueel aan wordt gevraagd door een aanbieder maar door een ‘samenwerkingsclub’ van
aanbieders. Er blijven natuurlijk altijd diensten die meer monodisciplinair zijn waarbij
samenwerking minder logisch is. Beleidseffecten worden gebruikt om het veld te herorganiseren.
Dit is wel afhankelijk van het product dat ingekocht moet worden. Huidige aanbieders mogen niet
per definitie hun cliënten houden. Innovatie wordt meegenomen in de selectie.
De gemeente wil de transformatie echt gaandeweg doen, zodat inwoners niet de dupe worden.
Ze willen leren. Dit doen ze door te leren van de praktijk door onderzoek, tussenresultaten te
analyseren en het ontwerp fijn te slijpen. Op basis van richtinggevende kaders en meetbare
doelen (ook bij ‘opschaling’). De wijkteams gaan ze opschalen, maar ze starten met een pilot.
De wijkteams krijgen vanuit de gemeente coaching, onder andere op cultuur en gesprekstechniek.
Hierbij vinden ze het van belang dat de professionals zelf lerend ervaren.
Visie op Wmo-uitvoering
Leiden gaat werken met sociale wijkteams. De bedoeling van deze teams is dat zij dekkend
worden voor de hele stad. Zij worden de toegangspoort voor inwoners met een dominante sociaalmaatschappelijke vraag. Anders dan in andere steden is ervoor gekozen om voor jongeren de
huidige CJG voor de Jeugd te houden. In 2014 beginnen ze met een klein sociaal team als pilot,
dat voldoet aan de meest voorkomende vraag. Hierin zitten: Quadraat, ouderenwerkers van
Radius, Libertas en er is een nauw contact met wijkverpleegkundigen. Er wordt gestart met het
sociaal wijkteam (1e schil). Later wordt gekeken hoe de 2e schil kan aansluiten met nieuwe taken.
In het team zitten generalisten (maatschappelijk werk en ouderenwerkers). De gemeente zet
sterk in op verandering van houding en gedrag. Ze willen een slag maken in de hele houding:
wat kunnen mensen zelf, aanboren professionele- en vrijwilligerszorg. Er komt vanuit de
gemeente een teamcoach voor zelfsturende wijkteams. Het is nog de vraag of deze teamcoach er
altijd moet blijven, of dat deze gaandeweg overbodig wordt. Ze hopen dat het groeit en op een
andere manier kan. Ze nemen naar eigen zeggen ‘nu nog even de regie om de wijkteams tot stand
te laten komen’.
70
De medewerkers van de wijkteams blijven tijdens de pilot onderdeel van de eigen organisatie. Ze
willen af van de perverse prikkel dat instellingen alleen maar denken aan uren die ze kwijtraken.
Het sociaal wijkteam krijgt een dubbelfunctie: toegang tot zorg verlenen en zorg leveren. De basis
is een plan gemaakt met de inwoner met een zorgvraag. De gemeente wil geen diagnoseschil die
verder niets doet. Mensen komen binnen en het sociaal wijkteam doet de casuïstiek. Wat de
sociaal werker zelf kan doen, doet hij zelf. Wanneer er behoefte is aan gesubsidieerde zorg dan
regelt hij/zij dat. De gemeente geeft aan goed na te moeten denken over de richtinggevende
kaders. Ook juridisch ‘wordt dit spannend’. Je krijgt te maken met de vraag wat nog eerlijk is.
Rechtsgelijkheid binnen en tussen gemeenten. Een sociaal wijkteam in de ene wijk kijkt misschien
strenger dan een team in de andere wijk. Als je minder kaders hebt dan kan dit leiden tot een
gevoel van rechtsongelijkheid. De sociale wijkteams worden de toegangspoort voor inwoners met
een dominante sociaal-maatschappelijke vraag. Het beeld is dat de Wmo-loketten in de toekomst
opgaan in de sociale wijkteams. Gemeenteambtenaren gaan ook in de sociale wijkteams.
De gemeente is dan naast opdrachtgever en regisseur ook een toeleverancier.
Samenwerking tussen de 1e lijn en de sociale wijkteams is van belang, vooral daar waar het gaat
om signaleren en verwijzen. Hier is ook een duidelijke rol voor de wijkverpleegkundige
weggelegd. De zorgaanbieders positioneren hun wijkverpleegkundigen ook vanuit eigen visie.
De wijkverpleegkundige wil wel signaleren maar het specialisme is ook belangrijk, ook voor de
huisarts. Men moet elkaar kennen, ook in persoon. Als de wijkteams er zijn wil de gemeente
kijken welke huisartsen er in die wijk zitten. Vooral bij Jeugd mag de huisarts zelf doorverwijzen
naar specialistische zorg. De gemeente geeft aan dat dit niet bij een algemeen sociaal werker
moet liggen.
Op ambtelijk niveau wordt aangegeven dat in de afstemming met het veld aanbieders in
verschillende mate actief willen afstemmen met de gemeente. Sommige instellingen maken al
hele bewuste keuzes en kiezen ervoor om zich meer op zorg te focussen door bijvoorbeeld Wmogerelateerde taken af te storen.
Visie op financiering, bekostiging en governance
Op dit moment is de gemeente aan het nadenken over de onderwerpen regulering, financiering en
marktordening. Hoe om te gaan met opschalen en afschalen (1e en 2e lijn) geeft input op welke
financieringsvorm hierbij hoort. Ze willen af van declaratiegedrag, maar ze geven aan uiteraard
wel zicht te willen houden op prestatie/kwaliteit en ‘levering’. De gemeente is bezig met een
eerste zoekrichting vanuit populatiebekostiging. Hoe ze het gaan aanpakken is nog onderwerp van
gesprek. Het kan uitkomen op bekostiging per wijk. Ze geven aan nu eerst met elkaar te willen
leren, telkens een stapje verder zetten. In de toekomst is het wellicht zo dat de teams een
budget krijgen voor een regio op basis van demografische gegevens. De gemeente wil het niet
‘helemaal dichttimmeren omdat organisaties declareren zoveel ze kunnen’, zoals naar eigen
zeggen zorgverzekeraars doen. De vraag is hoe ze als gemeente voldoende kritisch zicht houden
op wat er gebeurt. ‘Je hebt ‘countervailing powers’ nodig, anders gaan mensen van alles anders
doen’.
Het feitelijke contracteren is dus nog onduidelijk. De gemeente heeft gekeken welke diensten ze
willen inkopen en wat de schaal is die daarbij past. Bij de vraag of ze ook multidisciplinair gaan
bekostigen, geven ze aan mogelijk meer organisatie-overstijgend te gaan bekostigen. De basis is
kijken wat er nodig is om te voldoen aan de vraag. Bezien vanuit de jarenlange subsidierelaties
verwachten ze niet dat dit snel doorgang krijgt. Er zit een vertragend effect in alles wat ze doen
en ze moeten meteen presteren. De gemeente ziet een uitdaging in verbinding leggen naar de
participatiewet. Er is niet alleen maar sprake van multidisciplinaire zorgvraag.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
71
Ook ketenbeheersing en toezicht wordt op dit moment bekeken. Het is nog onduidelijk of de door
de gemeente aangestelde teamcoach ook een monitorende rol heeft. In principe wordt deze meer
ingezet op procescoaching. Het is belangrijk dat je goed doordenkt wat het effect is van iemands
gedrag op een bepaalde rol. Hij/zij heeft in ieder geval de rol om ervoor te zorgen en erop toe te
zien dat de samenwerking in een team goed verloopt. Er zitten 2 teamcoaches op 5 sociale
wijkteams.
Hoe om te gaan met de monitoringsrol op de gestelde doelen is binnen de gemeente nog
onduidelijk en wordt uitgewerkt in een apart project. Ze geven aan te willen sturen op de
resultaten en effecten en op doelstellingen. Bij deze besturing zijn de richtinggevende kaders
vooral van belang. In ieder geval heeft elk wijkteam als doel alles integraal te bekijken.
Ook het onderwerp kwaliteitsbeheersing en toezicht dient nog nader te worden uitgewerkt.
Wat ook juridisch uitgezocht wordt, is het issue van mogelijke rechtsongelijkheid (recht op zorg
vervalt en verschilt per gemeente).
72
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
(Regio)perspectief van de zorgaanbieders
De organisaties in deze regio die hebben deelgenomen aan het
onderzoek verschillen onderling van elkaar, hetzij door
zorgfocus (eerstelijn medisch versus V&V), hetzij door verschil
in focus van verzorgingsgebied (stad versus omliggende
dorpen).
Stichting Rijncoepel en haar onderliggende samenwerkingsverbanden bieden geïntegreerde eerstelijns zorg (GEZ).
Stichting Rijncoepel werkt voornamelijk wijkgericht, gericht op
de burgers in de wijk waar de gezondheidscentra zich
bevinden. Door haar focus op het medisch domein ondervindt
ze als organisatie niet direct gevolgen van de transitie.
Het is vanuit zowel kwalitatief als financieel belang om af te
stemmen. Als netwerkorganisatie werkt ze samen met
apothekers, huisartsen, psychologen en in de toekomst met
wijkverpleegkundigen.
Daarnaast wordt samengewerkt met zorgverzekeraar Zorg &
Zekerheid en het Diaconnessenhuis in een proeftuin. Er wordt
samengewerkt met de kleinere gemeenten rondom Leiden,
bijvoorbeeld Noordwijk. Met de gemeente Leiden is weinig tot
geen samenwerking.
WIJdezorg kiest er bewust voor het brede palet van zorg te
blijven bieden, ook na de transitie. Ze hebben vroegtijdig de
transformatie ingezet en willen interne zorg meer extramuraal
doorzetten. Hun locaties vormen hierbij de uitvalsbasis voor de
zorgthuisdiensten. Welzijn verzorgen ze helemaal zelf.
Ze kopen de hele medische kant in bij Rijnand zorggroep
waarmee ze jaarlijkse productie- en prijsafspraken hebben.
Daarnaast hebben ze ook strategische partnerschappen
gesloten voor fysio-, ergotherapie en maatschappelijk werk.
(Het optimaliseren van) toeleiding naar de juiste vraag en zorg
met het behouden van voorzieningen is van groot belang.
Ze staan positief tegenover een meer integrale aanpak met
brede wijkteams.
ActiVite kiest ervoor om haar koers aan te passen na het
besluit om de PV niet te laten overgaan na de Wmo. De
integratie van zorg en welzijn zien ze op bepaalde onderdelen
niet gebeuren. Uiteraard is het meenemen van de context van
belang, maar het heeft een hele andere aanvliegroute om een
chronisch zieke patiënt te helpen zelfredzaam te worden:
‘Daarvoor is kennis en kunde van de verpleegkundige nodig die
de cliënt leert hoe hij/zij zelf uit het systeem kan komen’.
De organisatie kiest ervoor haar focus te leggen op het medisch
domein in plaats van op welzijn en de medewerkers intern op
te leiden naar een hoger niveau. Ze hebben hun opleidingsbudget verdubbeld en willen zoveel mogelijk mensen via de
thuiszorgacademie intern opleiden (helpenden allemaal naar
verzorgende niveau 3 IG en verzorgenden D naar verpleegkundigenniveau). Door de keuze omtrent PV blijft de focus op
hun eigen (bestaande) netwerk (ziekenhuizen, transmuraal,
Stichting Rijncoepel
•
Samenwerkingsorganisatie van
eerstelijns professionals
•
5 samenwerkingsverbanden
(apotheek, fysio, huisarts,
psycholoog, Centrum Jeugd en
Gezin en dergelijke) waarvan 2
gezondheidscentra
•
Rijncoepel is een partner die
namens de participanten
verantwoordelijk is voor de
inhoud van de ketenzorg
•
Leiden, Noordwijk en Voorhout
WIJdezorg
•
V&V, intra- en extramuraal
•
800 medewerkers, 900
vrijwilligers
•
1000 cliënten
•
Wonen met zorg, dagzorg, zorg
thuis
•
8 locaties in Zoeterwoude,
Rijnwoude, Kaag en Brasem en
Nieuwkoop (rond Leiden,
Zoetermeer en Alphen aan de Rijn
in de dorpen)
ActiVite
•
Thuiszorg (inclusief HV)
•
1400 fte (2700 mdw), 800
vrijwilligers
•
550 extramuraal, 500 intramuraal
•
Zorgthuis (onder andere V&V, HV,
ook mantelzorgconsulent),
woonservicecentra
(zorgappartementen,
groepswoningen e.d.)
welzijnsinitiatieven
•
Actief Zuid Holland Noord (29
gemeenten)
•
Inzet specialistenteams in de
regio
Zorg en Zekerheid
•
Regionale zorgverzekeraar
•
Ruim 400.000 verzekerden
•
Werkt samen aan proeftuin
‘Populatiegerichte Zorg en
Financiering in de regio Rijnland’
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
73
V&V integraal). Uiteraard blijft het wel van belang om samenhang te zoeken op preventie en
hierover te blijven afstemmen.
Zorg en Zekerheid stelt zichzelf ten doel bij te dragen aan doelmatige zorg. Hun focus:
ontschotten en ontdubbelen van zorg door organiseren van geïntegreerde zorg. Hun toekomstbeeld is zoveel mogelijk naar de voorkant (0de en 1ste) te verschuiven met de wijkverpleegkundige
als eerste stap. Huisartsen specifieke vragen aan de specialisten (ziekenhuis) laten stellen en dan
weer terug naar de huisarts. Minder (onnodige) doorverwijzing door als het ware een 1,5de lijn te
creëren. Dit doen ze samen met het veld, waarbij ze zichzelf niet zien als opdrachtgever,
maar als participant in de ontwikkeling. Dit vraagt een cultuuromslag voor zorgverzekeraars en
instellingen. Voor instellingen bestaan nu nog perverse prikkels, geven ze aan. ‘We moeten van
‘fee voor service’ naar ‘fee voor performance’’. In hun visie moet het zorgdomein heel nauw
samenwerken met het sociaal domein.
De doelstelling van samenwerking is verschillend per aanbieder. Allen proberen optimaal zorgaanbod te bieden door waar nodig samenwerking te versterken.
De mate waarin ze samenwerking zoeken met de gemeente verschilt echter sterk, afhankelijk van
hun belang. Voor allen is het van belang verbinding te zoeken in wijk en buurt. ‘Care’ en ‘cure’
moeten op elkaar worden afgestemd. Er moet worden gezocht naar samenhang (vooral preventie).
De eigen specialisatie bepaalt in belangrijke mate de focus van samenwerking. Samenwerking
begint een zakelijke afweging te worden. Er is nu nog veilige samenwerking, maar de verwachting
is dat de concurrentie nog gaat komen. Daardoor zal er minder samenwerking komen. De vorige
Wmo-aanpassing (de gemeenten hebben toen het dynamisch selectiemodel toegepast dat wordt
ervaren als veilingmodel) heeft ertoe geleid dat aanbieders er nu scherper inzitten.
Binnen de proeftuin wordt tussen de deelnemers intensief samengewerkt. Allen dragen bij aan het
gezamenlijk ontwikkelen van beleidskaders. Er is nu nog geen relatie met het sociaal domein
gelegd. Door een beter netwerk is in andere gemeenten op dit onderwerp wel meer afstemming
dan met de gemeente Leiden.
Samenwerking in de wijk
Aanbieders ervaren veel verschil in lokale inkleuring van beleid per gemeente. Daarnaast lijkt de
informatie en ervaring ook tegenstrijdig. Een zorgorganisatie geeft aan dat Zoeterwoude ‘stand
alone’ blijft, terwijl een andere aangeeft dat Zoeterwoude zich in alles achter de gemeente
Leiden schaart.
Het lokale verschil tussen gemeentelijke keuzes heeft effect op de insteek die zorgaanbieders
kunnen en moeten kiezen. WIJdezorg bijvoorbeeld probeert bij elke gemeente zo integraal
mogelijk aan te bieden. En dit brengen ze in verschillende regio’s in. In Kaag en Brasem betekent
dit: mee met wijkverpleegkunde en huisartsen. In Nieuwkoop echter nemen ze deel aan het
Sociaal team.
Doordat kleine gemeenten het zelf op kleine schaal willen organiseren, wordt het veel complexer
voor (grote) organisaties om aan al die verschillende eisen te voldoen. Het werkt ook de andere
kant op. De omvang van een zorgaanbieder kan bepalend zijn voor de mate waarin ze kunnen
afstemmen en als partij worden gezien bij (grote) gemeenten.
Een aantal organisaties kiest er, mede door het grote verschil tussen gemeenten, ook voor hier
niet meer aan te willen voldoen. Huisartsen worden relatief weinig gevraagd aan te sluiten bij
afstemming, of op ‘onhandige tijden’. Ook hier wordt aangegeven dat gemeenten en huisartsen
een andere taal spreken. ‘Gemeenten willen beheersen, vertalen in werk-/adviesgroepen alles
naar structuren, maar vertalen veel te weinig naar wat het nou concreet betekent.’
74
In de proeftuin wordt reeds enige tijd nauw inhoudelijk samengewerkt tussen de partijen.
Genoemde succesfactoren van de samenwerking:
•
Vanuit verschillende specialismen bij elkaar zitten.
•
Gewoon proberen. Doen.
•
Gemeenschappelijk belang op tafel houden.
•
Grootste succesfactor is leiderschap:
o
Vertrouwen op competenties van een ander
o
Elkaar feedback kunnen geven, zonder dat daarmee het vertrouwen gelijk op spanning
staat
o
Begrijpen dat niet iedereen altijd kan scoren en dat ook niet willen nastreven
o
Commitment
De visie van gemeenten is om met sociale wijkteams te gaan werken. Hier zit echter wel veel
verschil in. Er zijn veel varianten. Bij de gemeente Leiden gaan ze bijvoorbeeld werken met de
‘Raad en Daad winkels’ en daar wordt alles onder geschaard. Alphen werkt weer meer vanuit het
medisch perspectief. De gekozen schaalgrootte is wel anders dan die van aanbieders (kleinere
wijken), maar het verschil wordt hier ervaren als ‘overbrugbaar’.
Er moet nog veel worden geconcretiseerd en afgestemd. Wel is er een convenant gesloten voor de
inzet van specialistische wijkverpleegkundigen. Dit staat echter los van de Wmo-transitie en van
de gemeenten. Het convenant is afgesloten tussen meerdere zorgaanbieders in de regio.
ActiVite en Stichting Rijncoepel zijn meer specifiek georganiseerd, terwijl WIJdezorg meer
generiek georganiseerd is en met samenwerkingspartners afspraken heeft gemaakt over
specialistische inzet.
Samenwerking met de gemeente
De samenwerking met gemeenten wordt verschillend ervaren. Ondanks de duidelijke regionale
aanpak en visie, valt op dat er veel verschil is in de uiteindelijke uitvoering per gemeente.
De visie van de gemeente is samen opgesteld in regioverband. Bij het ‘hoe’ gaat het echter uit
elkaar lopen. Je ziet weer aparte samenwerking binnen de bestaande regiosamenwerking.
Er komen ‘barstjes’.
Gemeente Nieuwkoop, Rijnwoude en Boskoop hebben een convenant. Ze gaan daadwerkelijk
aanbesteden (40% eraf). Ze zijn nu ook nog beleid aan het ontwikkelen. De gemeente Kaag en
Braassem hebben om de Wmo-toegang te organiseren een aanbesteding uitgeschreven.
Drie partijen (Particiep, Kwadraat en Wijdezorg) hebben deze aanbesteding gewonnen (onder de
naam Driemaster). De Driemaster is opgericht om met subsidie sociale en maatschappelijke
problemen aan te pakken en meerwaarde te gaan organiseren. Andere partijen zenden projecten
in met maatschappelijke meerwaarde. De Driemaster coördineert dit. Op deze manier brengen ze
alles op het gebied van maatschappelijke participatie in beeld.
De ervaring verschilt echter ook per aanbieder. De ene aanbieder vindt gemeenten sterk sturend,
zelfs hiërarchisch, de andere juist afwachtend. Zoals aangegeven hebben de zorgaanbieders allen
te maken met verschillende gemeenten. Daardoor kan het lastig zijn om je te richten als
organisatie. De zorgorganisaties gaan uit van een regierol. En ze zien de gemeenten als
opdrachtgever indien ze te maken (blijven) hebben met de gemeente vanuit de Wmo.
De financiering vanuit de gemeente gaat veranderen. Voorheen ‘kreeg iedereen subsidie’.
Ook aanbieders vinden het belangrijk dat perverse prikkels weg gaan en blijven. Het loont nu niet
om zelfredzaamheid te vergroten. Je eigen baan vervalt daarmee door de bezuinigingen.
Aanbieders worden nu naar eigen zeggen ‘betaald om (zoveel mogelijk) zorg te leveren’. Dat is
geen goede prikkel. Gemeenten zouden samenwerking financieel moeten faciliteren. Dit moet ook
nauw worden afgestemd met de ZvW-financiering. Het kan bijvoorbeeld soms beter zijn om meer
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
75
wijkverpleegkundige uren in te kopen dan een keukentafelgesprek te houden. Het is van belang
het totaal te monitoren. Dan kan je zien of duurdere input ook meerwaarde biedt door significant
betere output/beleidseffecten. Dat gebeurt nu niet. Men kijkt alleen naar kosten van input en
denkt nog teveel in hokjes.
Zorgverzekeraars gaan samen met gemeenten kijken naar inkoop: welke partijen leveren het
meeste rendement? Inkoopeisen moet je met partijen samen gaan ontwikkelen. Zorg en Zekerheid
is voor keuzevrijheid maar wel bij vooraf gestelde kwaliteitscriteria. Tripple aim gaat uit van
lange termijn. Als gemeenten erg op prijs gaan drukken, komen ze het eerste jaar goed uit maar
na een aantal jaar ga je uit de pas lopen. Je moet tot lange termijn commitment komen.
En afspraken maken met duidelijke spelregels: transparant (maatschappelijke functie) en voldoen
aan governance-eisen. De afstemming omtrent (gezamenlijke) bekostiging tussen zorgverzekeraar
en gemeente verschilt per gemeente. In Leiden zijn ze hieromtrent nog niet ver gevorderd.
Met de gemeente Alphen zijn ze echter zelfs al op weg naar integrale inkoop.
Ook toezicht en sturing op proces en kwaliteit verschilt in de regio. Veel moet nog worden
uitgezocht. Dit baart aanbieders wel zorgen. ‘Ook bij uitkomstfinanciering moet governance
geregeld zijn. Met een commissie die kijkt of je niet fraudeert, een klachtenprocedure, toezicht,
etcetera.’ Zorgaanbieders maken zich wel zorgen om grote verschillen in toezicht en
verantwoording per gemeente. In de huidige Wmo-contracten hebben enkele aanbieders de
verplichting een accountantsverklaring te leveren (kosten € 1500,-) die niet is gerelateerd aan de
zorgopbrengst (dus ook om bijvoorbeeld een zorgopbrengst van € 2500 te verantwoorden).
Als je de governancecode volgt dan is een financiële toezichtrol noodzakelijk. Daar waar een
grote pot ‘virtueel geld’ is en waar grote belangen voor de burgers zijn, moet je het onder een
zelfde soort governancestructuur kunnen hangen. Zowel vanuit de ZvW als de Wmo, waar dan de
‘virtuele populatiepot’ zowel moet verantwoorden naar de financier gemeente als naar de
financier zorgverzekeraar en naar de klant en burger. Een maatschappelijk jaarverslag is hierbij
de minimumnorm. Dit geldt ook voor de 1e lijn. Als je gecontracteerd wilt worden is dat het
eisenkader. Zorgverzekeraars zijn hiermee veel verder dan gemeenten.
Organisatie van proces(samenwerking en -sturing)
Samenwerking is nog niet volledig afgestemd en georganiseerd. Wel wordt aangegeven dat
cliënten kiezen. Schaal is een issue. Vooral regionaal kunnen aanbieders niet overal specialistische
krachten inzetten. De uitdaging is klein te beginnen om succesvol te zijn, maar groot te zijn om
succesvol te blijven. De sleutel is goede afstemming tussen zorg en welzijn. Tussen huisarts,
apotheek, maatschappelijk werk en wijkverpleegkundige. En ouderenwerkers. Dat is een vraag,
want de wijkverpleegkundige valt nu onder de ZvW. Financiering en hokjes moeten echter niet
leidend zijn in hoe zorg optimaal te organiseren. ‘Groepen uit de Wmo hebben altijd te maken
met de huisarts, apotheek, maatschappelijk werk en wijkverpleegkundigen. Dit moet onder één
vlag.’
De feitelijke manier van werken met en in sociale wijkteams is nog onvoldoende concreet. Wel
bestaan er duidelijke beelden over hoe dit zou moeten werken. Er moet omtrent de toeleiding van
de vraag anders worden gedacht. Het Wmo-loket gaat en moet gaan verbreden. Hier moeten
mensen met expertise worden ingezet. Bepaal wat nodig is rondom de levensloop van cliënten,
stel multidisciplinaire teams samen en ‘haal’ mensen uit de instellingen in het team. Dit is ook
complex, begrijpen de aanbieders, want medewerkers van de organisaties moeten erin zitten
zonder belang van hun eigen organisatie.
Uitdaging is het zo te organiseren zonder dat er teveel vergaderd wordt. Het samenbrengen van al
die kennis en een gezamenlijke visie creëren van ‘hoe gaan we hiermee om’. Er moet dus veel aan
76
de voorkant worden geregeld. Daarbij moet worden nagedacht over welke algemene
voorzieningen in stand moet worden gehouden.
Ook in het huidige systeem is toegang tot zorg momenteel niet goed geregeld. Het zou vanuit
maatschappelijk belang mooi zijn als de gemeenten leren van de gemaakte fouten in het huidige
bestel. Bijvoorbeeld de stijgende kosten van ziekenhuizen. Marktwerking heeft hier niet gewerkt.
De poortwachter moet veel meer de regie krijgen over de stappen die daarachter volgen.
Verantwoordelijk over het hele proces. Gemeenten en zorgverzekeraars moeten meer informatie
delen met elkaar. Huisartsen en Wmo-teams moeten meer informatie delen op de gebieden:
toegang tot uniforme informatie – toegang tot Wmo – diagnose/triage.
Voor grote groepen is integratie van zorg- en welzijnsplannen wenselijk. We moeten metadata
meegeven maar de rest blijft bij de huisarts. Ook hier is een rol voor de burger weggelegd.
Wel moeten we naar een geïntegreerde backoffice, waarbij de wijkverpleegkundige de ‘linking
pin’ gaat zijn tussen de twee poorten (medisch en sociaal).
Er is al wel afstemming in de wijk tussen verzorgenden, wijkverpleegkundigen en huisartsen.
Wijkverpleegkundigen die op casuïstiek zitten lossen dingen op in kwaliteitsontwikkeling met
huisartsen.
Op kennisgebied wordt aangegeven dat de gemeenten te weinig kennis hebben van het geheel.
Wethouders moeten hun politieke kleur loslaten en zich meer verdiepen in de zorg. Voorbeeld:
ABWZ-afname, zorginhoud, denken vanuit de zorg in plaats van vanuit de beheersing en
structuren. Gemeente en zorgorganisaties moeten daarom meer ontkokeren. Het zou daarnaast
goed zijn als gemeenteambtenaren regelmatig eens een dag meelopen om inhoud en
(zorg)culturen te ervaren. Artsen en ambtenaren zijn vaak ander type mensen. Bestuurders en
ambtenaren moeten zorgen voor een vertaling tussen professionals en gemeente.
Burgers moeten zich ook bewuster worden van de verandering. De bevolking zal zelf meer moeten
doen, maar zit ook af te wachten. Het is de taak van de overheid en zorgaanbieders om meer
bewustzijn onder de bevolking te creëren met betrekking tot deze veranderingen en de daarbij
behorende verwachtingen. Ze moeten de bevolking ‘opvoeden’ dat ze een heleboel dingen zelf
kunnen en de professionals en de burgers leren hoe je ervoor kunt zorgen dat het ook kan.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
77
Regio Twente
Binnen Twente zijn er op dit moment veel initiatieven voor intergemeentelijke samenwerking.
Zowel op de schaal van de 14 gemeenten, als in kleiner verband. De initiatieven hebben betrekking
op verschillende terreinen, zoals economische structuurversterking, gebiedsontwikkeling,
decentralisatie van de Jeugdzorg en AWBZ en bedrijfsvoering.
Bron: http://www.regiotwente.nl/projecten/twentse-samenwerking
Initiatieven in Twente
In dit onderzoek hebben wij in het bijzonder aandacht voor de gemeente Twente. Gemeente Twente
kent naast de Twentse samenwerking een aantal initiatieven/projecten die als voorbeeld binnen de
regio en in Nederland worden gezien. Initiatieven in Twente zijn onder meer:
•
Wijkcoaches en wijkteams
Gemeente Enschede werkt met wijkteams en wijkcoaches. In alle vijf stadsdelen zijn wijkteams
ingericht waarin minimaal één medewerker van elke organisatie deelneemt als wijkcoach.
De wijkteams richten zich vooral op mensen die (tijdelijk) niet in staat zijn om hun problemen
zelf op te pakken. Het motto van de wijkteams is: de inwoner zoveel mogelijk aan zet en de
wijkcoach als ondersteuner. Van belang is dat de inwoner zelf zoveel mogelijk meewerkt aan de
oplossing van de problemen waar hij of zij mee kampt. Een voordeel van de wijkteams is dat de
wijkcoach dichtbij de wijkbewoners werkt. Daardoor is er meer inzicht in hun krachten en
talenten, in hun omgeving maar ook in de voorzieningen die er in de wijk zijn. De bedoeling van
het wijkteam is dat elk gezin of individu, als er problemen op meerdere gebieden zijn,
te maken krijgt met één plan van aanpak en zoveel mogelijk één hulpverlener. Hierdoor hebben
mensen met minder hulpverleners te maken. Het uitgangspunt van de wijkcoach is inwoners in
een wijk op weg te helpen en te ondersteunen bij het vinden van oplossingen bij (meerdere)
problemen in hun dagelijks leven.
•
Loket in de wijk
Gemeente Enschede heeft de ambitie om het zorgloket tegen de wijkteams aan te organiseren.
Concreet houdt dit in dat Enschede onderzoekt of loketmedewerkers een fysieke plaats in de
wijk kunnen krijgen. Het doel hiervan is een betere afstemming en het gemakkelijker maken
van afspraken (multidisciplinair).
•
Preventie in samenwerking met zorgverzekeraar Menzis
Twente zet, samen met Menzis, in op preventie. Achterliggende gedachte is dat door te
investeren in preventie straks minder geld uitgegeven hoeft te worden vanuit de Wmo en door
de zorgverzekeraar. De concrete resultaten van deze preventieprojecten zijn nog niet in kaart
gebracht. Dit is een meerjarig onderzoek, dat op dit moment wordt ingericht. De verwachting is
dat de eerste concrete resultaten pas over een aantal jaar zichtbaar zijn.
•
Populatiegerichte bekostiging
Twente heeft de ambitie om qua financieringsvorm te werken met populatiegerichte
bekostiging. Het koppelen van budgetten aan wijken/buurten en hierin sturen op outcome staat
op de planning. Indicatoren voor outcome zijn bijvoorbeeld autonomie en zelfredzaamheid.
Om te sturen op deze outcome worden op dit moment de IPA van het NIVEL op maat gemaakt.
•
Pilot wijkdiensten
Gemeente Enschede heeft geëxperimenteerd met de pilot wijkdiensten. Een wijkdienst is een
pakket van diensten dat op wijkniveau wordt aangeboden door een (combinatie van)
marktpartij(en) (commercieel/niet-commercieel) en dat is bedoeld te leiden tot reuring in de
wijk, ondersteuning op maat en minder zorgconsumptie en kosten. Bureau HHM deed onderzoek
naar de resultaten van deze pilot. De pilot wijkdiensten heeft niet de beoogde (kwantitatieve)
resultaten opgeleverd. Ook veranderingen in klanttevredenheid, participatie, zelforganiserend
vermogen en financiële verschuivingen (in kosten Huishoudelijke Hulp (HH) door inzet van
78 wijkdiensten) kan zij in deze pilot niet kwantitatief aantonen.
Regionale samenwerking gemeenten
De 14 Twentse gemeenten vormen van oudsher al een georganiseerd verband. Sinds 30 jaar
werken zijn samen rond de wettelijke taak publieke gezondheid, net als andere regio’s in
Nederland. Met de komst van de Wmo in 2007 spraken de Twentse gemeenten af samen te
bekijken hoe de Wmo het best opgepakt kon worden. Vanaf dat moment zitten gemeenten om
tafel rond thema’s als de sociale kaart, deskundigheidsbevordering en gezamenlijke inkoop van
producten en diensten.
De 14 Twentse gemeenten hebben een gezamenlijke visie tot doel gesteld, met daarin ruimte voor
lokale kleur. Dit is vooral van belang voor de lokale politiek. Ook wat betreft inkoop van zorg
onderzoeken de Twentse gemeenten op dit moment op welke vlakken en welke manier zij dit
gezamenlijk kunnen doen. Op het moment van dit onderzoek zijn er nog geen concrete afspraken
over gemaakt.
Zorgaanbieders in de regio
Samenwerking tussen enkel zorgorganisaties onderling is nog niet sterk georganiseerd.
Samenwerkingsverbanden die we tegenkomen, zijn vaak breder dan alleen samenwerking met
zorgorganisaties. Bijvoorbeeld zorg met gemeenten of welzijnsorganisaties als partner.
Zorgorganisaties gaan samenwerking aan als het nodig is, bijvoorbeeld om uitvoering te geven aan
een opdracht van de gemeente. In Twente zien we dat terug bij het opzetten van wijkteams.
Soms wordt op projectbasis samengewerkt, bijvoorbeeld rond dagbesteding. Ook kleinere
samenwerkingsvormen, projecten die spontaan ontstaan, komen we tegen. Formele afspraken
worden op concreet (project)niveau gemaakt of partijen gaan een intentieovereenkomst aan.
Samenwerking in de praktijk
In Twente is de bereidheid om samen te werken tussen gemeenten van oudsher groot. Er is een
traditie van partnerschap en een gedeeld urgentiebesef als het gaat om samenwerking.
Ontmoeting en kennisuitwisseling tussen gemeenten en zorgorganisaties is ontstaan met de komst
van de Wmo en is de afgelopen jaren sterker geworden.
In Twente werken gemeenten, zorgaanbieders en diverse patiënten- en belangenorganisaties
samen om zich voor te bereiden op de begeleiding van mensen die bijvoorbeeld gebruikmaken van
dagbesteding, begeleid zelfstandig wonen en logeeropvang. Dit in het kader van de decentralisatie
van de begeleiding AWBZ naar gemeenten. De onlangs verschenen conceptvisie en keuzenota
Maatschappelijke Ondersteuning in Twente is een resultaat van deze samenwerking.
(Bron: http://www.regiotwente.nl/algemene-informatie/persberichten/266-twentsesamenwerking-gaat-onverminderd-voort)
In regio Twente zijn verschillende convenanten opgesteld en ondertekend door zowel gemeenten
als zorgorganisaties. Voorbeelden zijn het convenant rondom de Jeugdzorg en rond de
wijkcoaches in Twente. Op het vlak van de Wmo zijn op dit moment geen convenanten of formele
samenwerkingsafspraken.
Op visieniveau zijn zowel gemeenten als zorgaanbieders het in grote lijnen met elkaar eens.
Het gaat hierbij om algemene uitgangspunten, zoals zorg dichtbij mensen organiseren in wijken en
buurten. Ook het aanspreken van eigen kracht van mensen en het blijven ondersteunen van
kwetsbare burgers staat bij geen enkele partij ter discussie. Samenwerking zien we tussen de 14
gemeenten op visieniveau. Zorgaanbieders werken onderling samen op wijkniveau of binnen
projecten.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
79
De houding van gemeenten en zorgaanbieders ten opzichte van elkaar is verschillend.
Er zijn gemeenten die afwachten (met invullen van de organisatievraag) en andere (meestal
grotere) gemeenten volgen en er zijn gemeenten die duidelijk een regierol nemen. Twente wordt
sturend wordt ervaren door zorgpartijen.
Opdrachtgevers perspectief
De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid
Na de decentralisatie legt gemeente Enschede het resultaat van de zorg (wat de zorg moet
opleveren aan burgers) neer bij de zorgpartijen. Twente wil dus in de toekomst niet meer sturen
op productie, maar op resultaten van zorg- en dienstverlening. Organisaties bepalen zelf hoe zij
deze resultaten gaan behalen. Gemeente Enschede bestuurt door faciliteren van zorg en het
beschikbaar stellen van subsidies. Zij gaat op basis van vertrouwen in zee met aanbieders.
Gemeente Twente legt tijdens het decentralisatieproces grotendeels de focus op het beheersen
van middelen.
Partijen die zorg en diensten leveren, werken samen in een wijkteam. In de gemeente Enschede
zijn alle partijen welkom, geen enkele aanbieder wordt uitgesloten. De markt ligt hiermee open
voor alle partijen, van groot tot klein en van spelers met een geschiedenis tot totaal nieuwe
spelers.
Visie op Wmo-uitvoering
De gemeente naar de burger te brengen, in plaats van de burger naar de gemeente te laten
komen, is één van de uitgangspunten van Twente. De gemeente kiest duidelijk voor werken op
wijkniveau.
Gemeenten in regio Twente willen de burgerkracht stimuleren. Twente stuurt hier onder meer op
door het beschikbaar stellen van wijkbudgetten. Gemeente Enschede neemt zorgorganisaties mee
in haar gedachtegoed en haar visie op wijkgericht werken. Op het thema wijkgericht werken
bestaat overlap met de visie die zorgorganisaties zelf op hun zorgprocessen hebben.
De visie van Enschede is dat samenwerking nodig is om de klant zo goed mogelijk te bedienen.
De gemeente wil dit nadrukkelijk doen met oog voor ‘lean principes’. De insteek in de Jeugdzorg
is bijvoorbeeld duidelijk één gezin, één plan, één budget. Professionals moeten samenwerken om
uiteindelijk de klantvraag zo effectief en efficiënt mogelijk op te lossen.
In Enschede is verder fors geïnvesteerd in de kanteling. Enschede steekt in op ‘zo veel mogelijk
naar de voorkant’, ofwel focus op goede keukentafelgesprekken, het netwerk van mensen en
collectieve voorzieningen in plaats van individuele.
Visie op financiering, bekostiging en governance
In Enschede is een sterke vertrouwensbasis tussen de gemeente en de zorgaanbieders. De
gemeente faciliteert en geeft het vertrouwen aan de zorgaanbieders om het op wijkniveau op hun
eigen manier in te richten. Professionals staan in hun kracht en bepalen vanuit hun eigen
professionaliteit en netwerk de dienstverlening in de wijk.
Enschede kiest bij de toegang tot zorg duidelijk voor frontlijnsturing. Wijkcoaches en zorgpartners
(zoals MEE, RIBW en SMD E-H) worden aangestuurd door de gemeente. Gemeente Enschede geeft
de opdracht aan een wijkteam. Professionals in deze teams krijgen nog wel een loonstrookje van
de eigen organisatie, maar moeten de resultaten van hun dienstverlening in de wijk en met hun
80
wijkteam behalen. Ambitie van de gemeente Enschede is om van de wijkverpleegkundige een
algemene functie te maken en daar ook de toegang tot zorg te beleggen.
Gemeente Enschede heeft een convenant met Menzis waarin zij onder meer afspraken maakt over
populatiefinanciering. Voor de burger moet het uiteindelijk niets uitmaken waar het geld vandaan
komt. Het zo organiseren dat dit ook daadwerkelijk zo wordt, is een actueel vraagstuk.
Gemeente Enschede onderzoekt of zij met Menzis kan samenwerken onder een kapstokartikel.
Een kapstokartikel is een vangnet voor alle gevallen die niet precies in de wet passen.
Bedoeling van het artikel is in gesprek komen/blijven over de inzet van wijkverpleegkundigen.
Doel hiervan is beschikbare middelen (tijd en geld) beter te beheersen. Afspraken over een
dergelijk artikel worden momenteel uitgekristalliseerd.
Gemeente Enschede denkt na over sturing op outcome. Ofwel op resultaten van zorg in plaats van
op productie. Zij doet dit samen met Nijver en op basis van de IPA-vragenlijst van het NIVEL.
Deze vragenlijst gaat in op thema’s als participatie, autonomie, familierol, sociale relaties en
werk en opleiding. Op deze manier wil zij de kwaliteit van de dienstverlening borgen en
tegelijkertijd sturen op de outcome van zorg.
Regio Twente is formeel nog geen opdrachtgever aan zorgorganisaties. Opdrachtgeverschap vanuit
de regio is nog niet georganiseerd. Binnen regio Twente wordt, vooral op het onderdeel
Jeugdzorg, wel gesproken over de regio als opdrachtgever aan zorgorganisaties.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
81
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
(Regio)perspectief van de zorgaanbieders
RIBW
De RIBW omschrijft haar visie als een maatschappelijke visie.
Haar visie is gericht op minder stigmatiseren en meer denken
in termen van burgerschap. Vanuit de RIBW is specifiek
aandacht voor een ‘herstelbeweging’. Niet het herstel van
ziekte, maar meer het herstel van ‘burger zijn’. De RIBW toont
hierin haar onderscheidend vermogen aan door op dit moment
al sterk te zijn in samenwerking met andere (zorg)organisaties.
Zij profileert zich als GGZ-organisatie duidelijk als
samenwerkingspartner en werkt ook wijkgericht.
De Posten
Waarde toevoegen aan het leven van klanten én van
toegevoegde waarde zijn voor de omgeving. Dat is de visie van
De Posten. Als grote intramurale speler in de wijk, kiest zij
duidelijk voor het hebben van een wijkfunctie. Dit zien we ook
terug bij andere zorgorganisaties. Daar waar intramurale
plaatsen zijn, fungeert het wooncomplex ook als ontmoetingsplek in de wijk. Binnen deze intramurale omgeving is er plaats
voor wijkbewoners, wijkinitiatieven en allerlei (welzijns-)
initiatieven, al dan niet in georganiseerd verband.
De Posten profileert zich hiermee als wijkspeler.
CarintReggeland
De missie van CarintReggeland is waarde toevoegen aan de
kwaliteit van leven van klanten. CarintReggeland zet in op het
aanwezig en zichtbaar zijn in dorpen en buurten. Zij levert een
bijdrage aan de sociale leefbaarheid en gaat duurzame relaties
aan met partners. CarintReggeland is in de gemeenten Twente
en Haaksbergen minder sterk vertegenwoordigd. In de rest van
regio Twente is CarintReggeland de grootste zorgorganisatie.
RIBW Groep Overijssel
•
GGZ
•
745 fte, 206 vrijwilligers
•
809 extramurale cliënten,
1669 extramurale cliënten
•
Werkgebied: heel Overijssel
Livio
•
V&V, thuiszorg en
intramuraal wonen
•
1350 fte, 900 vrijwilligers
•
7200 cliënten
•
1200 intramurale plaatsen
CarintReggeland
•
V&V, thuiszorg en
intramuraal wonen
•
2445 fte, 3000 vrijwilligers
•
660 dagvoorziening
•
1580 intramurale plaatsen
•
8599 thuiszorg
De Posten
•
V&V, thuiszorg en
intramuraal wonen
•
394 fte, 335 vrijwilligers
•
800 cliënten
•
230 verpleeghuis plaatsen,
44 verzorgingshuisplaatsen,
in erkenning op papier nog 327
plaatsen
Livio
Bij Livio steekt de visie in op levenskwaliteit en zo lang mogelijk zelfstandig kunnen functioneren
in de eigen omgeving. Livio is de grootste thuiszorgaanbieder in de gemeente Twente.
Zij sloot onder meer aan bij het wijkgericht werken van deze gemeente. Eind 2013 trok Livio zich
terug uit de wijkteams. De extra uren inzet voor deelname aan het wijkteam werden niet
gecompenseerd. Livio maakte de keuze deze uren niet langer voor eigen rekening te nemen en
trok haar medewerkers terug uit de wijkteams.
Samenwerking tussen zorgorganisaties in de regio krijgt een steeds prominentere plaats.
Een kader dat vanuit de gemeenten steeds strikter wordt, is het organiseren van collectieve
voorzieningen voor individuele voorzieningen. Op dit moment bekijkt een aantal zorgorganisaties
hoe producten/diensten die eerder individueel waren, collectief aangeboden kunnen worden. Een
voorbeeld hiervan is de functiebegeleiding. Op dit moment is dat nog niet georganiseerd.
Zorgorganisaties geven aan dat hier voor een deel wel de toekomst in ligt en dat deze
dienstverlening het best gerealiseerd kan worden door meer samen te werken.
82
Samenwerking in de wijk
Gemeente Enschede stuurt sterk op de eigen wijkindeling en het positioneren van wijkteams op
basis van deze indeling. Voor zorgorganisaties past deze indeling niet altijd. Zo hebben sommige
zorgorganisaties een clustering van cliënten op plaatsen waar een klein wijkteam is.
Aan de andere kant worden zij gevraagd een bijdrage te leveren aan wijkteams in wijken waar zij
aanzienlijk minder cliënten hebben. Het indelen van wijken door de gemeente past soms niet bij
het klantenbestand van de zorgorganisatie. Gemeente Enschede wordt ervaren als sterk sturende
gemeente op de eigen wijkindeling.
De RIBW is een organisatie die op dit moment al volledig wijkgericht werkt. Zij stelt dat het wijkgericht werken bijdraagt aan het versterken van burgerschap. De komst van de Wmo, met haar
achterliggende visie en het schaarser worden van middelen, maakt samenwerking noodzakelijk.
In Enschede zijn werknemers van de RIBW werkzaam binnen de wijkteams. Wijkteams bestaan uit
verschillende zorgorganisaties in combinatie met lokale (welzijns)partijen. Onder deze wijkteams
ligt een samenwerkingsovereenkomst. Het werken in wijkteams bestaat in meerdere Twentse
gemeenten. Soms ligt er een overeenkomst onder, soms niet. Soms worden de extra-ureninzet om
een wijkteam te vormen wel vergoed, soms niet. Dit wisselt per gemeente in de regio.
Wijkteams als middel
Werken met zelfsturende wijkteams is geen doel op zich, maar een middel. Dit beamen alle
zorgorganisaties. Het vraagt ook andere of nieuwe competenties van medewerkers.
Zorgorganisaties zetten in op het om- of bijscholen van hun medewerkers om deze competenties
te verwerven. Competenties die als belangrijk worden ervaren zijn het naar buiten gericht zijn,
netwerken, generalistisch kijken en het kunnen creëren van regelruimte. De RIBW heeft een
dashboard ontwikkeld voor haar medewerkers. Het wijkgericht werken is hierin een item.
Teams kunnen op dit dashboard zien wat de status is van hun eigen wijkgericht werken en kunnen
hier zelf op sturen. Zij zien de resultaten zowel kwalitatief als kwantitatief terug.
Samenwerking met de gemeente
In regio Twente zijn verschillende convenanten opgesteld en ondertekend door zowel gemeenten
als zorgorganisaties. Voorbeelden zijn het convenant rondom de Jeugdzorg en rond de wijkcoaches
in Enschede. Op het vlak van de Wmo zijn op dit moment geen convenanten of formele
samenwerkingsafspraken.
Zorgorganisaties ervaren van de gemeente Enschede een sterke sturing op sociale wijkteams.
Voor deze teams vraagt de gemeente van zorgorganisaties om menskracht /capaciteit
(en daarmee budget) in te zetten in de teams. Voor het werken in deze wijkteams is geen (extra)
financiering beschikbaar. Zorgorganisaties participeren op basis van goodwill. Zoals eerder gezegd
maakte zorgorganisatie Livio onlangs de keuze om niet meer deel te nemen in de wijkteams van
de gemeente.
Er zijn veel verschillende vormen van financiering waarvoor een gemeente kan kiezen.
Wat een gemeente ook kiest, zorgorganisaties vinden wel een manier om hierop in te spelen.
Het feit dat er een keuze wordt gemaakt en een gemeente aangeeft hoe zij met deze keuze
omgaat is vele malen belangrijker.
Zorgorganisaties ervaren op dit moment geen sturing vanuit de regio Twente. Regio Twente heeft
weliswaar een visie, maar stuurt niet op uitwerking van deze visie in de uitvoering. Afzonderlijke
gemeenten geven wel sturing. Deze sturing is vooral gericht op kostenbeheersing, ofwel het rond
krijgen van het financiële plaatje met de bijbehorende korting. De begroting op orde lijkt
belangrijker dan zorginhoud.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
83
Populatiebekostiging
Enschede experimenteert in één wijk met populatiebekostiging. Mogelijk zet zij deze pilot door
naar drie andere wijken. Zorgverzekeraar Menzis is bij deze pilot betrokken. Deze pilot heeft van
het ministerie van VWS een officiële experimenteerstatus gekregen.
Zorgorganisaties zien kansen in populatiebekostiging en lijken enthousiast over deze vorm van
financiering. Kansen die zij noemen:
•
Ontschotten van de huidige financieringsstromen
•
Beter aansluiten op de klantbehoefte
•
Gemakkelijker schakelen tussen verschillende disciplines
•
Betere aansluiting op de 1e lijn
•
Kostenbesparing, vooral in de bereikbaarheidsdienst/nachtdienst
Risico’s en vragen die zorgorganisaties hebben als het gaat om populatiebekostiging zijn:
•
Alle ‘potjes’ die geld hebben moeten een deel daarvan in de populatiepot doen. Ofwel Wmo,
AWBZ en ZvW. Lukt dit en kan dit?
•
Wie gaat sturen op de bekostiging en waarop wordt precies gestuurd?
•
Lukt het gemeenten en zorgorganisaties afstand te nemen van de productiegedreven
mindset?
•
Welke rechtsvorm gebruik je? Coöperatie? Stichting? Medewerkers detacheren naar een
gemeenschappelijk verband? Wat is hierin de beste keuze?
Sturen op outcome
Vanuit alle gesproken zorgorganisaties bestaat de wens om door de gemeente gestuurd te worden
op outcome. Ofwel op resultaten van zorg. Wat die outcome precies moet zijn, hoe je dat gaat
definiëren en hoe je daar vervolgens op stuurt zijn vragen die open liggen. Gedacht wordt onder
meer aan het sturen op verminderen van zorgconsumptie en groei van zelfstandigheid van
cliënten.
Organisatie van proces(samenwerking en -sturing)
Alle zorgorganisaties geven aan dat zij er rekening mee houden dat in de nabije toekomst hun
inkomsten afnemen. Geschat wordt dat er tussen de 25% en 30% minder budget voor zorg
beschikbaar is. Zorgorganisaties denken dat enerzijds op te vangen door efficiënter te werken en
anderzijds door de organisatie te laten krimpen. Dat betekent minder klanten, minder uren zorg
leveren en dus minder personeel. Hoewel dit nu open op tafel ligt, zijn bij zorgorganisaties nog
geen plannen over hoe zij omgaan met het uit moeten plaatsen van personeel.
Zorgorganisaties ervaren ook de invloed van het politieke speelveld. Een verdeelde gemeenteraad
kan er bijvoorbeeld voor zorgen dat er meer of minder ruimte wordt gegeven door een
wethouder. Verder bestaat bij sommige gemeenten de angst voor ongelijkheid. Dat kan op zowel
wijk- als gemeenteniveau liggen. Binnen een gemeente kun je voor dezelfde zorgvraag, straks per
wijk, een verschillend (zorg)pakket krijgen. Dit speelt ook bij gemeenten onderling. In de ene
gemeente kun je straks andere (vormen van ) zorg krijgen voor dezelfde ondersteuningsvraag.
Die angst voor ongelijkheid merken zorgorganisaties op.
Organisatie procesverantwoordelijkheid
Op Twents niveau voelen gemeenten zich verantwoordelijk voor de gezamenlijke visie.
De basis hiervoor is in 2012 tijdens een driedaagse in Boekelo gelegd. Zie ook
http://www.enschede.nl/zorg_en_welzijn/00017/00003/KAA_051_streefbeeld_MO_Twente_2017_
21_WEB.pdf/
84
Tijdens de driedaagse hebben partijen met elkaar naar het transitieproces gekeken. Wat betekent
het nu in de praktijk? Termen als laagdrempelig, dichtbij mensen en keukentafelgesprekken zijn
daar ontstaan. Deze conferentie heeft ook bijgedragen aan de visievorming van de 14 Twentse
gemeenten. ‘Iedereen doet Mee’ is een begrip dat erbij hoort. Verder dan dit stadium is het nog
niet gekomen. Op de organisatie van de procesverantwoordelijkheid vinden we nog geen concrete
afspraken of een besturingsvorm.
Aansluiting eerste lijn
Zorgorganisaties geven allemaal aan dat zij een goede aansluiting op de 1e lijn hebben.
Deze aansluiting is veelal per wijk georganiseerd. Er zijn contacten met huisartsen,
wijkverpleegkundigen en praktijkondersteuners. Vooral met de laatste groep is de samenwerking
intensief en wordt in de toekomst ook steeds belangrijker.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
85
Regio Zeeuws-Vlaanderen
Samenwerkingsinitiatief in de regio
Hulst voor Elkaar
Sinds 2007 zijn gemeenten verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wet maatschappelijke
ondersteuning (Wmo) en daarmee ook voor de hulp bij de huishouding. Zorg en welzijn zijn in één wet
opgenomen. De ervaringen met de Wmo van de eerste drie jaren maakten duidelijk dat het wenselijk
was het Wmo-beleid verder te ontwikkelen, met name om zelfredzaamheid en participatie te
bevorderen. Doorgaan op dezelfde weg was geen optie. Een combinatie van hoge kosten, lagere
inkomsten (van het Rijk) en demografische ontwikkelingen zou er voor zorgen dat de Wmo - en met
name hulp bij het huishouden - voor de gemeente financieel (te) zwaar zou worden. Landelijk
ontstond het begrip Welzijn Nieuwe Stijl. Deze was bedoeld om burgers én professionals een nieuw
perspectief te bieden. In Hulst werd dit: Hulst voor Elkaar.
Stichting Hulst voor Elkaar is de nieuwe naam van de voormalige Stichting Welzijn Hulst (SWH).
Het takenpakket, dat zij in opdracht van het gemeentebestuur van Hulst uitvoert, wordt steeds
breder. De naam Stichting Welzijn Hulst dekte niet langer de lading. Nu met ingang van 1 januari 2014
ook de taken van het Maatschappelijk Werk deel uitmaken van het takenpakket, is een natuurlijk
moment gekomen om de naamswijziging door te voeren.
Hulst voor Elkaar is ook de naam van een samenwerkingsverband tussen de gemeente en verschillende
partners. In 2012 werd het samenwerkingsverband gevormd. Het samenwerkingsverband Hulst voor
Elkaar is het resultaat van afspraken die de gemeente gemaakt heeft met partners over de wijze
waarop ondersteuning aan burgers moet gebeuren.
De Stichting Hulst voor Elkaar is één van de partners waarmee de gemeente samenwerkt.
Hieronder treft u een overzicht van alle partners van het samenwerkingsverband Hulst voor Elkaar:
•
Emergis
•
Pallion
•
Tragel zorg
•
Curamus
•
Dethon
•
Gemeente Hulst
•
PIBLW Re-integratie
•
Pivazorg
•
HVE
•
Woongoed Zeeuws Vlaanderen
•
Woningstichting Hulst
•
ZorgZaam
•
Centrum voor Jeugd en Gezin
Bron: http://www.hulstvoorelkaar.nl
86
Regionale samenwerking gemeenten
Regio Zeeuws-Vlaanderen bestaat uit de gemeenten Hulst, Terneuzen en Sluis. In dit onderzoek is
ingestoken op de initiatieven die ontplooid zijn in de gemeente Hulst. Op regionaal niveau vinden
we weliswaar afstemming, maar blijkt elk van de drie gemeenten haar eigen beleid te voeren.
De gemeente Hulst zet duidelijk in op Hulst voor Elkaar. Dat houdt in de praktijk in dat zij haar
welzijnsorganisaties heeft uitgebreid door het integreren van de voormalige Stichting
Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen in haar welzijnsorganisatie. Met ingang van 1 januari
2014 werd de Stichting Welzijn Hulst: Stichting Hulst voor Elkaar.
Zorgaanbieders in de regio
De regio Zeeuws-Vlaanderen kent een aantal grote zorgorganisaties. Onder meer Curamus.
Zorgaanbieders in de regio zijn partijen die al van oudsher hun diensten leveren. Zorgorganisaties
kennen elkaar goed en maken gemakkelijk onderling afspraken. Zorgorganisaties zijn, als het gaat
om middelen voor huishoudelijke zorg (Wmo), gezamenlijk verantwoordelijk voor het beschikbare
budget. Zij maken onderling afspraken over inzet en verdeling hiervan. Zorgorganisaties maken
gebruik van elkaars diensten (inkoop) voor zover ze deze zelf niet in huis hebben.
NB: De Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws Vlaanderen is per 1-1-2014 ontmanteld. Een groot
deel van haar dienstverlening is ondergebracht bij de welzijnsorganisatie van de gemeente Hulst.
Samenwerking in de praktijk
Gemeente Hulst ziet dat er een wederzijdse afhankelijkheid is tussen zorgaanbieders en de
gemeente. De gemeente werkt op basis van budgettering. Budgetten voor de huishoudelijke zorg
worden in zijn geheel doorgezet naar zorgpartijen. Hiermee wordt niet gewerkt volgens het
uurtje-factuurtje principe, maar volgens een vooraf bepaald budget waar de gehele
dienstverlening moet gebeuren. De dienstverlening moet beschikbaar zijn voor elke inwoner met
een zorgvraag. Aanbieders blijven zelf verantwoordelijk voor de te leveren inzet. Aanbieders
stemmen ook onderling af hoeveel zorg er geleverd wordt en wijken daar onderling niet vanaf.
Deze afspraken liggen nergens formeel vast en wordt benoemd als ‘gentleman agreement’.
Opdrachtgevers perspectief
De gemeente en haar nieuwe verantwoordelijkheid
De Gemeente Hulst geeft haar welzijnsorganisatie het mandaat om de toegang tot de
huishoudelijke hulp te organiseren. In de voorbereiding op de transitie stelt de gemeente Hulst
zich op als overlegpartner om samen te zorgen voor een zo soepel mogelijke overgang.
In 2011 begon de gemeente Hulst met het aanbesteden van de huishoudelijke hulp. Dit vormde
het startpunt voor vernieuwing. Het uitgangspunt bij het inkopen van huishoudelijke hulp is
‘professionaliteit daar laten waar hij ligt’, bij de aanbieders dus. Gemeente Hulst is daarbij
nadrukkelijk niet voornemens zelf zorg en begeleiding te gaan uitvoeren.
Wat betreft de overgang van de begeleiding naar de gemeente is Hulst op dit moment aan het
voorsorteren. Er komen voor de gemeente nieuwe doelgroepen en nieuwe zorgaanbieders in
beeld. Aanbieders van begeleiding worden al in dit stadium uitgenodigd aan te schuiven bij
bijeenkomsten met de gemeente. De gemeente stelt zich hierin op als overlegpartner.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
87
Visie op Wmo-uitvoering
In de gemeente Hulst krijgen kwetsbare burgers vanaf nu de prioriteit als het gaat om de
toekenning van huishoudelijke hulp. Met ingang van 1 januari 2015 wordt rekening gehouden met
een korting van 40%. Hulst anticipeert hierop en start al in 2014 met nieuw beleid. Dit gebeurt op
zo’n manier dat er stapsgewijs wordt toegewerkt naar het ondersteunen van de meest kwetsbare
doelgroep. Ook daar waar mantelzorgers zwaar worden belast, kan huishoudelijke hulp worden
aangevraagd.
Deze werkwijze is besproken met betrokken partijen, zoals de Wmo-adviesraad en de zorgaanbieders. Alle partijen zijn van mening dat het plotseling stopzetten van huishoudelijke hulp
voor een grote groep per 1 januari 2015 moet worden voorkomen. Daarnaast moet in 2014 werk
worden gemaakt van het voorkomen van gedwongen ontslag. Met het stapsgewijs invoeren van de
nieuwe werkwijze is de doelgroep die in aanmerking komt voor huishoudelijke hulp opnieuw
omschreven. Voorop staat dat kwetsbare burgers hulp behouden. Dat zijn mensen die zelf niet de
regie kunnen voeren over hun huishouding en ook niemand hebben die dat namens hen kan doen.
In 2014 wordt de levering van huishoudelijke hulp bij bestaande klanten die wel de regie kunnen
voeren door de zorgaanbieders verminderd. Dit gebeurt zorgvuldig en op basis van persoonlijke
omstandigheden. Nieuwe klanten krijgen in 2014 bij het keukentafelgesprek te maken met de
nieuwe methode. Daarbij wordt nog nadrukkelijker gekeken of de klant en zijn/haar omgeving de
huishoudelijke hulp zelf kan organiseren.
De verwachting is dat vanaf 2015 het merendeel van de klanten zelf – samen met hun
leefomgeving – zorgt voor de eventueel benodigde huishoudelijke hulp. De klant kan uiteraard ook
zelf zorg inkopen bij de zorgaanbieders. Daarnaast moet het mogelijk worden een beroep te doen
op een alternatieve en goedkopere vorm van huishoudelijke hulp. Hier wordt al aan gewerkt
binnen het samenwerkingsverband Hulst voor Elkaar. Voor situaties waar een en ander leidt tot
financiële problemen wordt een financieel vangnet gecreëerd middels het minimabeleid. (Bron:
http://www.gemeentehulst.nl/Actueel/Nieuwsberichten/Nieuwsberichten_2013/December/Kwet
sbare_burgers_voorop_bij_toekenning_huishoudelijke_hulp)
Toegang voor de functiebegeleiding is nog in ontwikkelingsfase. De eerste gedachte is om dit te
koppelen aan medewerkers van wat voorheen de Stichting Maatschappelijk Werk ZeeuwsVlaanderen was. Vanaf 1 januari 2014 is dit geen losstaande stichting meer. De medewerkers van
de stichting worden ondergebracht bij het lokale welzijnswerk. Het idee is om de toegang te
organiseren bij het opbouwwerk. Hierbij wordt gedacht aan een medische en een sociale
wijkverpleegkundige. Een maatschappelijk werker kan hier wellicht meer als sociaal wijkverpleegkundige worden gezien en ingezet.
Visie op financiering, bekostiging en governance
Hulst voor Elkaar kan gezien worden als een netwerk waarin het probleemeigenaarschap wordt
gedeeld. Het doel is om doelgroepoverstijgend naar inwoners te kijken. Verder wordt er binnen de
gemeente Hulst gezocht naar lokale oplossingen. Indien noodzakelijk wordt er ook gezocht naar
oplossingen samen met andere gemeenten.
Het budgetteren van de begeleiding, in een soortgelijke constructie als bij huishoudelijke hulp,
is nog niet verder uitgedacht. Het wettelijk kader is voor de gemeente Hulst leidend in wat kan,
mag en verplicht is. Gemeente Hulst heeft een soortgelijk model als het budgetteringsmodel van
de Wmo wel op haar netvlies en bekijkt of dit voor de begeleiding een werkbaar model kan zijn.
De bedoeling is om toezicht zo te organiseren, dat er niet te veel juridische angels in zitten.
Ook hier denkt gemeente Hulst samen met de zorgorganisaties nog na over de manier waarop zij
het toezicht precies gaat organiseren.
88
Opdrachtnemers en uitvoerings perspectief
(Regio)perspectief van de zorgaanbieders
Privazorg
Aanbieder Privazorg heeft de ambitie om te groeien en een
goed product neer te zetten. Privazorg ziet de particuliere
zorg mondjesmaat groeien. Particuliere zorg ziet zij hiermee
als een groeimarkt. Dit betekent voor Privazorg niet meteen
dat er voor een strategie wordt gekozen om als organisatie
een grotere omvang te krijgen. De verwachting van dit
moment is dat de omvang particuliere zorg gaat toenemen bij
de nieuwe generatie ouderen.
Curamus
Bij Curamus is investeren in ‘de voorkant’ of het prille
klantcontact het vertrekpunt. Zij doet dit door het leveren
van zorgadvies en het hebben van een zorgadviespunt. Verder
investeert Curamus in zorgmakelaars. Deze investeringen zijn
voor hun eigen rekening en vallen onder overheadkosten.
Curamus is op het gebied van ouderen en thuiszorg dominant
in de regio. Een groot deel van het budget en volume van de
Wmo (gemeenten) gaat naar Curamus toe.
Privazorg
•
Huishoudelijke zorg, verzorging
en verpleging en begeleiding
•
AWBZ, Wmo en particuliere zorg
Curamus
•
Vrijwel alle soorten zorg, van
huishoudelijke zorg tot palliatieve
zorg en specialisten
ouderengeneeskunde
•
AWBZ, Wmo en particuliere zorg
•
700 medewerkers, 500
vrijwilligers
•
Vijf intramurale locaties in de
regio
Voormalige Stichting Maatschappelijk
Werk Zeeuws-Vlaanderen
•
Ontmanteld per 1 januari 2014
•
Dienstverlening ondergebracht bij
het welzijnswerk
•
Maatschappelijk werk,
schuldhulpverlening en
beschermingsbewind
Voormalige Stichting Maatschappelijk Werk
Zeeuws-Vlaanderen
Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen had als
missie het versterken van netwerken en is vooral actief op
individueel klantniveau. Het maatschappelijk werk activeert
mensen, bijvoorbeeld door hen te begeleiden en stimuleren
naar vrijwilligerswerk/werk/verenigingsleven. De stichting is per 1 januari 2014 ontmanteld en
haar diensten zijn onder meer het lokale welzijnswerk ondergebracht.
Samenwerking in de wijk
Een belangrijk kader vanuit de gemeente is het opzetten van buurtgerichte, wijkgerichte teams,
zo integraal mogelijk maar met behoud van bestaande expertise. Voormalige Stichting
Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen geeft aan dat hier ook een gevaar op de loer ligt.
De vrees is dat die expertise gaat verwateren in het generalistische denken. Er moet een balans in
gezocht worde. Dit kan door aan de ene kant te ontschotten en te verbinden en aan de andere
kant de expertise te behouden.
Privazorg geeft aan dat er binnen de huishoudelijke zorg niet echt sprake is van wijkgerichte
samenwerking. Zorgverleners werken in de huishoudelijke hulp namelijk heel individueel.
Curamus is niet expliciet wijkgericht georganiseerd. Hiermee zien we in de gemeente Hulst dus
nog geen sterke opkomst en sturing op samenwerking op wijkniveau.
Samenwerking met de gemeente
Zorgorganisaties werken in opdracht van de gemeenten met een standaardindicatie voor
huishoudelijke zorg. Er is standaard drie uur huishoudelijke zorg per twee weken voor nieuwe
cliënten. Op klantniveau bekijken zorgorganisaties vervolgens of dat haalbaar is. Afhankelijk van
de cliënt kan dit meer of minder worden. Factoren die de inzet kunnen beïnvloeden zij onder
meer het kunnen voeren van regie, noodzaak van controle bij de cliënt en eenzaamheids© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
89
problematiek. Zorgorganisaties bepalen dus samen met de cliënt de daadwerkelijke inzet van
huishoudelijke zorg. Gemeente Hulst heeft hier geen bemoeienis mee en laat dit over aan het
veld.
Zorgorganisaties Curamus en Privazorg spreken zich positief uit over de manier waarop gemeente
Hulst op dit moment haar Wmo-dienstverlening regelt. De verhoudingen onderling zijn prima.
Curamus noemt de bestaande netwerkoverleggen, waarin je samen optrekt en samen naar
oplossingen zoekt, als belangrijke strategie voor samenwerking. Daardoor kan er vanuit
verschillende posities een nieuwe gezamenlijke visie opgebouwd worden. Het is hierbij belangrijk
dat iedereen bereid is om over zijn eigen schaduw heen stappen. Een netwerkoverleg is een los
verband, maar toch stabiel omdat je langdurig committent aangaat. Daarnaast is het niet
managerial, niet een missie, en moet er vooral op resultaat gestuurd worden. Curamus benadrukt
haar voorkeur voor samenwerken vanuit Rijnlandse principes. Ofwel vanuit verbondenheid,
committment en samenhang. Je bent als organisaties op elkaar aangewezen in dit werkgebied en
door op deze manier samen te werken ontstaat er een verband dat van lange duur is.
De voormalige Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen benoemt dat Hulst meer mag
kijken naar andere gemeenten. Zo heeft gemeente Sluis met één portaal toegang tot zorg
gecreëerd. In Sluis zit alles al twee jaar in één gebouw en hebben partijen een dienstverleningsconcept ontwikkeld. De Stichting geeft aan dat het leren van andere gemeenten gevoelig ligt. Het
is immers ‘een andere gemeente’. De Stichting vindt dit jammer, want op deze manier gaat
iedereen het wiel opnieuw uitvinden. Stichting Maatschappelijk Werk Zeeuws-Vlaanderen had
graag een regionale samenwerking gezien.
Organisatie van proces(samenwerking en -sturing)
In de praktijk melden inwoners zich bij de gemeente Hulst met een vraag naar zorg/
ondersteuning. Vervolgens komt de welzijnsorganisatie in actie. Zij voeren een keukentafelgesprek, maken en verslag en bepalen de toegang tot zorg, het arrangement of de dienstencheque. Bij een arrangement met huishoudelijke hulp gaat er ‘groen licht’ naar de drie
aanbieders van huishoudelijke hulp. Hierna kiest de klant de aanbieder. Na deze keuze gaat de
betreffende aanbieder met de klant in gesprek over welke inzet nodig is. De aanbieder werkt
hierbij aanvullend op wat de klant zelf of met zijn netwerk kan. Bij klachten kan er een mediator
vanuit de gemeente ingezet worden. De samenwerking en het proces zijn geënt op het goed
omgaan met het beschikbare budget dat de gemeenten aan zorgorganisaties ter beschikking stelt.
Verder gelden algemene uitgangspunten, zoals effectief en efficiënt werken, keuzevrijheid bij de
cliënt en de cliënt centraal. Deze uitgangspunten worden door zowel de gemeente als de
aanbieders onderschreven.
In 2007 is de regio Zeeuws-Vlaanderen gekomen met een aanbestedingsmodel. Daarna kwam het
Zeeuws model, waarbij niet werd ingezet op prijsconcurrentie. Er was sprake van een ‘fixed
price’ en aanbieders konden hierop inschrijven. Dit gaf rust en stabiliteit, de bestaande partijen
werden gerespecteerd en nieuwe toetreders hadden een kans. In deze periode is ook de basis
gelegd voor het opbouwen van een netwerkoverleg, samen optrekken en samen naar oplossingen
zoeken met de spelers van toen. Het Zeeuws model is getransformeerd naar een bestuurlijk
aanbestedingsmodel, dus een budget per aanbieder en meer zoeken naar en sturen op outcomeindicatoren.
De gemeente Hulst is gericht op ontwikkeling en heeft bestuurlijk aanbesteed op een contractbasis voor acht jaar. Er hoeft niet elk jaar gezocht te worden naar nieuw partners.
Deze langdurige verbanden zijn een belangrijk vertrekpunt in de samenwerking en worden door
aanbieders als positief bestempeld.
90
De gemeente Hulst stuurt op cliënttevredenheid, budget en op de gezamenlijke afspraken die
gemaakt zijn. De zorginhoudelijke kant geven de gemeente en de aanbieders samen vorm.
Er is vertrouwen van de gemeenten in de zorgorganisaties. Zorgorganisaties worden vooral
vrijgelaten en ervaren weinig directe sturing van de gemeente (behalve dan financieel).
Zorgorganisaties en gemeente kennen elkaar en weten elkaar te vinden. De lijnen zijn kort en het
is een transparant geheel. Afspraken tussen zorgorganisaties onderling worden goed nagekomen.
Voor de toekomst willen partijen gezamenlijk scenario’s bekijken om de bezuinigingen voor de
burger zo acceptabel mogelijk te maken. Belangrijke uitgangspunten zijn: de pijn zo min mogelijk
laten zijn en speciale aandacht voor de kwetsbare cliënten.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
91
Deel 3 | Bijlagen
92
Bijlage I Onderzoeksopzet
De hervorming van de langdurende zorg legt steeds meer verantwoordelijkheden bij gemeenten.
‘Voor het eerst krijgt één partij, de gemeente, zeggenschap over praktisch het hele sociale
domein. De decentralisaties maken het gemeenten mogelijk dwarsverbanden te leggen tussen de
Wmo/Awbz, de Jeugdzorg en het domein van werk en inkomen. Dat betekent: inzetten op
preventie en ondersteuning bundelen en efficiënter aanbieden’6.
Deze hervorming creëert een totaal ander zorgsysteem, waar een totaal nieuwe manier van
denken en doen bij nodig is. Je kan dan ook wel spreken van een paradigmashift. We zitten in een
kantelperiode op weg naar een nieuw zorgsysteem dat vraagt om horizontaler, flexibeler en meer
ketengericht werken. We gaan van oude, verticale instituties (zoals vakbonden, politieke partijen
en dergelijke) naar nieuwe, horizontale verbanden (gemeenschappen, coöperaties, sociale
fysieke netwerken) (Jan Rotmans, congres In voor Zorg! mei 2013).
Naast verschuiving van verantwoordelijkheid vraagt het nieuwe en betere afstemming en meer
verbinding tussen de verschillende spelers die een rol in het zorgveld gaan spelen. Niet opgelegd,
maar gefaciliteerd ‘ontdekt’. Het vraagt onder meer om:
•
regie op en verbinding van beleid (integraal)
•
regie op en verbinding van de keten (samenwerking, afstemming taken, focus op synergie,
organisatie)
•
regie op en verbinding van wijk (preventie en interventie)
•
regie op en verbinding van proces (lean, leren verbeteren, integraal, klantgericht,
flexibel/modulair, maar ook sturing op proces (beleidsdoel - procesprestatie – outputbeleidseffect).
In de stelselwijziging van de zorg spelen drie soorten vraagstukken een rol die sterk met elkaar
samenhangen:
•
Bestuurlijk: het stelsel - onder andere afspraken tussen bestuurders,
budgetverdeling(systemen), wet- en regelgeving, (be)sturing en toezicht
•
De organisatie: onder andere effecten, strategie, sturing, interactie, inkoop en
verantwoording
•
De uitvoering: onder andere competenties, werkwijze, dienstverlening, interactie met
burger/cliënt.
6
Bron: http://www.divosa.nl
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
93
In onderstaand schema is dit grafisch weergegeven:
Zorgstelsel)(Macro)–)niveau))
Zorgstelsel)zelf)
Beleid)
Autonome)ontwikkelingen)
Financiering)en)verantwoording)
)
Organisa5e)(Meso)–)niveau))
Spelers)
Verdeling)van)taken/
verantwoordelijkheden/)bevoegdheden)
Zorgverzekeraars)
Zorgaanbieders)
Zorgvrager)(paAëntenverenigingen))
)
Uitvoering)(Micro)–)niveau))
PaAënten)
5M)(mens,)middel,)methode,)management,)
meAng))
Nieuwe)verhouding)
Vernieuwende)onderstroom)
InnovaAe(Jexperimenten))
Kennis)&)Kunde)
)
)
Transi5e:)EvoluAonaire)
revoluAe;)de)overgang)
van)
verantwoordelijkheden)
Transforma5e:)Opnieuw)
‘inrichten’)van)
samenwerking,)
bedrijfsvoering)in)
nieuwe)verhoudingen)
Vrij naar Jan Rotmans, congres In voor Zorg 27 mei 2013
De verandering in het zorgstelsel noodzaakt in ieder geval meer vanuit de patiënt te gaan
organiseren:
•
Multidisciplinair
•
Ontschot (Cure en Care en Welzijn meer versmolten)
•
Klantvraag leidend
•
Ingebed in de woon- en leefsituatie
•
Betrekken informele netwerk
•
Integraal en lokaal
•
Focus op samenredzaamheid
De vraag is in welke mate en op welke manier wijzigingen in het zorgsysteem zijn/worden
doorgevoerd. Op al de drie niveaus: bestuurlijk, organisatie en uitvoerend niveau. Op dit moment
is er nog geen samenhangend beeld hoever de transitie is gevorderd, wie daarin welke rol inneemt
en waarom, welke keuzes met welke argumentatie zijn gemaakt en wat de ervaringen van al deze
stappen zijn. Wij hebben het beeld dat verbinding gewenst en noodzakelijk is. Maar wordt dit in
de praktijk ook onderschreven?
Om de samenhang te onderzoeken hebben we een onderzoeksmodel opgezet. Dit model is
opgedeeld in drie niveaus, elk met eigen ‘aandachtsgebieden’ maar ook in samenhang met elkaar.
94
Bestuurlijke+visie,+samenwerking+bestuurslagen,+samenwerkingsvormen+
(juridisch/+bestuurlijk),+bekos;ging,+besturing+en+toezicht.+En+gewenste+
effecten,+kaders+e.d.+
Wat+
Visie+op+
besturing,+
Visie+op+zorg+
Gemeente+
Gemeente+
Zorgverzekeraar+
Toezicht)
BESTUURLIJK)
Verantwoorden)
Governance)
Beheersen)
Sturen)
Wie+is+wanneer+betrokken,+waarom,+welke+afspraken,+welke+
samenwerkingsvormen,+hoe+ingekocht.+
Welke+kaders,+welke+ruimte,+Risicobeheersing+
Wie+
Visie+op+zorg+
levering+
Zorgorganisa;e+A+
Zorg+
organisa;e+B+
Welzijn+
Organisa;e+A+
Zorg+
organisa;e+C+
ORGANISATIE)
Proces/)ketensturing)
Wie+doet+wat+wanneer+hoe?+
Methode+(werkwijze,+TVB,+AO/IC),+Middel,+Mens+(o.a.+Competen;e,+#).+
En+vorm:+focus,+werkvorm,+wijkgericht?+Taakverdeling?+Generiek+vs+
specifiek?+
Hoe+
Visie+op+zorg+
uitvoering+
UITVOERING)
In het onderzoek zijn zeven regio’s nader onderzocht. Deze regio’s zijn gewogen geselecteerd
(uit een groslijst) om een zo goed mogelijk beeld te verkrijgen. Voor de groslijst zijn inspirerende
voorbeelden van samenwerkingsvormen, onderzoeksinitiatieven, inzichten/visiedocumenten,
proeftuinen en dergelijke verzameld. Deze zijn hierna gewogen op onder meer relevantie, omvang
gemeente, variatie in demografie en regio (stedelijk versus ‘platteland’), AWBZ-afname, variatie
in samenwerkingsvormen en dergelijke. Hierbij was de transitie van AWBZ naar Wmo, die vraagt
om een ‘kanteling’ bij alle partijen, leidend.
Per regio zijn hierna relevante gesprekspartners geselecteerd. Binnen de verschillende regio’s zijn
gesprekken gevoerd met bestuurders en wethouders vanuit de betrokken gemeente én zijn er
bestuurders en directeuren van zorgorganisaties gesproken. In totaal is gesproken met 62
wethouders/bestuurders, directeuren, verantwoordelijk managers en professionals vanuit
zorginstellingen en gemeenten in de regio’s Almere, Utrecht, Alkmaar, Twente, Leiden, Den Bosch
en Hulst.
Op basis van het onderzoeksmodel is een vragenlijst opgesteld, eveneens opgedeeld in de drie
niveaus ‘bestuurlijk’, ‘organisatorisch’ en ‘uitvoerend’. De vragenlijst is theoretisch onderbouwd
door literatuurstudie. Onderstaand lichten we de theoretische onderbouwing toe. Dit is geen
limitatieve opsomming van alle items die bekeken zijn, maar geeft vooral de aandachtspunten van
de interviews en de onderlinge samenhang weer.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
95
Opdrachtgevers perspectief
Bestuurlijke visie op zorg en op gemeentelijke rol in de transitie
De transitie en transformatie zijn in volle gang en dient in samenhang te worden aangepakt.
Hierbij moeten gemeenten, zorgaanbieders en burgers in samenhang met elkaar acteren.
‘De verantwoordelijkheid om op een nieuwe manier te gaan werken ligt in de praktijk vooral op
het lokale niveau. Daar krijgt de transformatie concreet vorm: bij de gemeenten, de instellingen,
de professionals, burgers en cliënten.’7
Het verplaatsen van de verantwoordelijkheid voor wetten en regels naar gemeenten geeft ruimte
voor maatwerk. Dit heeft inhoudelijk effect, maar de lokale invulling is ook bepalend voor de
manier van uiteindelijke samenwerking en voor de ‘weg ernaar toe’.
Het is interessant te bekijken welke rol de gemeente inneemt in de transformatie en waarom de
gemeente kiest voor deze rol. Op basis hiervan valt te analyseren of deze rol van grote invloed is
op het succes van de transformatie. Het lijkt een elementaire keuze voor een gemeente.
Hierbij moet ze zelf bepalen ‘waar ze van is’. Zowel voor het ontwerpen en doorvoeren van de
verandering (de transitie/transformatie) als voor de uitvoering zelf.
Bron: Bondgenoten in de decentralisaties: Invulling geven aan het transformatieproces en de
coalitieaanpak – Transitiebureau VNG (januari 2013)
7
Bron: Bondgenoten in de decentralisaties: Invulling geven aan het transformatieproces en de
coalitieaanpak – Transitiebureau VNG (januari 2013)
96
De uitvoering van beleid kan een gemeente op verschillende manieren vormgeven.
Bij de uitvoering van beleid heeft de gemeente de keuze tussen8:
1. Zelf uitvoeren (eigen beheer): Het uitvoeren van taken door de gemeentelijke organisatie zelf.
2. Inbesteden: Het uitvoeren van taken voor anderen. Deze vorm wordt vaak aangetroffen in een
gastheermodel, vaak uitgevoerd door een centrumgemeente.
3. Samenwerken: Het gezamenlijk met andere publieke partijen formuleren van beleid of het
uitvoeren van taken, al dan niet in een apart daarvoor opgerichte organisatie.
4. Uitbesteden (gemeente als marktmeester): Het door andere (publieke of private) partijen
laten uitvoeren van taken.
5. Verzelfstandigen: Het volledig op afstand zetten van taken.
Aangevuld met:
6. Samenleving het zelf laten organiseren
Voor de zeven foto’s van de regio’s hebben we gekeken welke keuze gemeenten op dit punt lokaal
en regionaal maken en waarom. Bepalend hierbij is wat het strategisch ‘opdrachtgeverbeleid’ is
waar de gemeente vanuit haar visie voor kiest. ‘Het opdrachtgeverbeleid bevat de beleidskeuzes
die bepalend zijn voor het organiseren van het opdrachtgeverschap. Het gaat daarbij vooral om de
(samenhang in) keuzes op het gebied van:
a) De voorziening;
b) De rolopvatting van de gemeente;
c) De relatie gemeente en aanbieder;
d) De geografische ordening van opdrachtgeverschap en
e) De samenwerking tussen gemeenten’9
Bovenstaande keuzes zijn bepalend voor de rol die een gemeente inneemt en het besturingsmodel
dat hierbij past. In de literatuur zijn in dit kader meerdere voorbeelden van rolverdeling vanuit
gemeentelijk perspectief. Voor dit onderzoek hebben wij de vijf governancemodellen (VerweyJonker (2009)) gehanteerd. Deze zijn te gebruiken bij het ontwikkelen en uitvoeren van beleid
(vanuit nieuwe rol naar meer bevorderen van samenwerkingsrelaties tussen publieke, private en
hybride organisaties, en burgers).
8
Bron: Samenwerking in beweging: de lappendeken voorbij – VNG, Deloitte, Shared services bij de overhead,
Ministerie van BZK (september 2011)
9
Opdrachtgever- en ondernemerschap: Handreiking in het kader van de overheveling extramurale
begeleiding – Transitiebureau VNG (maart 2013)
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
97
Onderstaand worden de governancemodellen nader toegelicht.
1. Integrale beleidssturing
Dit sturingsmodel betreft vooral de samenwerking tussen ambtenaren van verschillende afdelingen
binnen een gemeente. De rol van de overheid is die van de regelaar, gericht op het
bewerkstelligen van ontkokering binnen de gemeentelijke afdelingen en op het vormen van
beleidsnetwerken tussen gemeentelijke diensten. De meerwaarde van dit model zit in de
toegenomen samenhang in de beleidsontwikkeling en in transparantie voor de burgers.
2. Ketensturing
Bij ketensturing gaat het om netwerken voor dienstverlening en beleidsuitvoering. Hierin werken
vooral professionals van verschillende maatschappelijke organisaties samen. De gemeente stuurt
de keten van dienstverlenende organisaties aan. De kennis van de professionals van de
uitvoerende instellingen is de basis van het beleid. De meerwaarde van dit model is dat er
stroomlijning op een bepaald (deel) terrein ontstaat.
3. Vraagsturing
De behoeften en vragen van burgers zijn de drijvende kracht bij dit model. Door en met burgers
beleid ontwikkelen. De lokale overheid heeft hierbij de rol van bemiddelaar. De opbouw van
beleid begint bij de ervaringskennis van burgers in het dagelijks leven. Meerwaarde van dit model
is dat het leven van burgers centraal staat en dat zij zelf voorzieningen naar hun eigen maat
kunnen aansturen.
4. Frontlijnsturing
In dit model werken professionals en burgers samen in een netwerk op het gebied van beleid
ontwikkelen en beleid uitvoeren. De rol van de lokale overheid is onderhandelaar. De overheid is
bewaker van het algemeen belang en stelt prioriteiten en daagt andere partijen uit om hetzelfde
te doen voor hun deelbelangen. De meerwaarde van dit model is het benutten van de kracht van
betrokken partijen, en de mobilisatie van hulpbronnen.
5. Expertsturing
In expertsturing is er sprake van publiek-private verhoudingen. De lokale overheid is
verantwoordelijk, maar delegeert de verantwoordelijkheid van het beleid naar de experts van
‘grote’ marktpartijen, zoals woningcorporaties en zorgaanbieders. Het model drijft op
‘wie betaalt, bepaalt’. De lokale overheid heeft de rol van regelaar. De specialistische kennis van
de experts vormt de meerwaarde van dit model
98
Regionale samenwerking + lokale kleur
Voor de samenwerking op bestuurlijk niveau hebben we gekeken naar horizontale samenwerking
(intergemeentelijk en tussen opdrachtgevers (gemeenten en zorgverzekeraars)) en verticale
samenwerking (tussen gemeenten en zorgaanbieders).
‘De veranderingen op verschillende beleidsterreinen (onder andere de overheveling van gedeelten
van de AWBZ naar de Wmo) en de verdergaande decentralisaties vragen binnen gemeenten om
andere werkwijzen. Daarnaast zijn er allerlei publiek-privaat-civiele samenwerkingsvormen
ontstaan, waardoor het aantal partijen dat actief is op het maatschappelijk terrein is
toegenomen. Deze veranderingen vragen om andere, efficiënte werkwijzen:
een professionalisering van de gemeenteambtenaar. Onderdelen van deze professionalisering zijn
samenwerking en kennisdeling’10.
Bij de horizontale bestuurlijke samenwerking hebben we onder meer gekeken naar de vormen van
samenwerking:
Mogelijke intergemeentelijke juridische samenwerkingsvormen (wet gemeenschappelijke
regelingen (Wgr)):
•
Openbaar Lichaam
Gemeenten die participeren in het Openbaar Lichaam kunnen in principe alle bevoegdheden
overdragen aan dit openbaar bestuur met een rechtspersoon, die bestaat uit een afvaardiging
van de deelnemende gemeenten. Met algemeen bestuur (per 1-1-2013 vormen de colleges
gezamenlijk het AB, dit uit oogpunt van gelijke betrokkenheid, kennis en informatie van alle
collegeleden), dagelijks bestuur en een voorzitter.
•
Gemeenschappelijk orgaan
Dit is een samenwerkingsvorm met één bestuur zonder rechtspersoon.
•
Centrumgemeente
Hierin komen deelnemers overeen dat bevoegdheden van een bestuursorgaan van de ene
gemeente worden uitgeoefend door een bestuursorgaan van een andere gemeente.
Er is sprake van het mandateren van bestuursbevoegdheden door het ene gemeentebestuur
aan het andere.
•
Regeling zonder meer
Deze regeling gaat in werking bij een overeenkomst tussen gemeenten. Dit kan bijvoorbeeld
een convenant, intentieverklaring of een bestuursafspraak zijn.
Overige vormen:
•
Publiek - Private samenwerking
•
Privaatrechtelijke samenwerkingsovereenkomst contract
•
Geen juridische vorm
10
Bron: Over de schutting kijken: Intergemeentelijk leren rond de WMO en armoedebestrijding – VerweyJonker Instituut (februari 2012)
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
99
Mogelijke organisatorische samenwerkingsvormen; personele bundeling op formele basis voor
beleidsterrein, bedrijfsvoering of projecten bij een gemeenschappelijke regeling of gemeente
(vrij naar InAxis):
•
Bestuurlijk apart, maar ambtelijk één (bijvoorbeeld BEL-combinatie)
•
Netwerkconcept (SETA: Samen En Toch Apart, ambtenaren blijven bij hun eigen organisatie
horen maar werken fysiek of digitaal samen)
•
Centrumconcept (één gemeente zorgt voor diensten voor al de deelnemers)
•
Matrixconcept (iedere deelnemende gemeente verzorgt een van de diensten voor al de
deelnemers)
•
Shared Service Center (zelfstandige organisatie met eigen medewerkers)
De organisatorische samenwerkingsvorm kan verschillen per onderdeel. Het kan bijvoorbeeld gaan
om kennisdeling, regionale visie en gezamenlijke inkoop en dergelijke.
Voor elke regiosamenwerking is gekeken naar de reikwijdte van samenwerking (welke beleidsterreinen regionaal, welke lokaal), de termijn van samenwerking, de mate waarin samenwerking
standhoudt bij concretisering en de ‘overall’ ervaring van regionale samenwerking.
In de analyse is gekeken of de mate van regionale intergemeentelijke samenwerking effect heeft
op de ervaring van de zorgaanbieder en op de effectiviteit van samenwerking met de
zorgaanbieders.
Kaders wijk (onder andere marktordening)
De gekozen rol moet aansluiten op en is bepalend voor de keuzes die worden gemaakt op onder
meer: marktordening en toegang, de visie die de gemeente heeft op wijksamenwerking en op de
kaders die ze daarover stelt.
Veel gemeenten gaan werken met (sociale) wijkteams om de meer generieke Wmo-taken uit te
voeren. In het onderzoek is gekeken naar de visie/kaders en de manieren waarop sociale
wijkteams worden geëxploiteerd. Hierin is gekeken naar de mate waarin de gemeente een rol
speelt in de opzet en de uitvoering (management, regie, uitvoering):
a) Zelf uitvoeren (eigen uitvoeringsorganisatie)
b) Eigen beheer met procesregie (professionals ingehuurd of gedetacheerd)
c) Aparte stichting
d) Convenant zorgaanbieders
e) Vrij aan het veld
Tevens is gekeken naar de keuze van marktordening: in welke mate, waarom en op welke manier
gaat de gemeente keuzes maken tussen huidige aanbieders. En in hoeverre is de wijk-/
cliëntbehoefte daarin bepalend.
In de analyse is gekeken naar de aansluiting van de kaders op de keuze in bekostiging en toezicht.
Tevens is gekeken naar de doorvertaling van de kaders in de praktijk en de aansluiting van deze
kaders op het huidige ‘veld’.
100
Financiering en bekostiging
Inkoop
Om de inkoopstrategie (tactisch opdrachtgeverschap) te onderzoeken is in de interviews gekeken
naar de toepassing van verschillende modellen (zie onderstaand schema11). Tevens is gekeken naar
de mate waarin met zorgverzekeraars wordt samengewerkt omtrent financiering, bekostiging en
inkoop.
11
Bron: Opdrachtgever- en ondernemerschap: Handreiking in het kader van de overheveling extramurale
begeleiding – Transitiebureau VNG (maart 2013)
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
101
Bekostiging
‘Een belangrijke factor voor zowel gemeenten als aanbieders is de wijze van bekostiging van de
ondersteuning. De wijze van bekostiging leidt tot een verdeling van de risico’s tussen gemeenten
en aanbieders van budgetoverschrijding, tariefstijgingen, kapitaallasten en fluctuaties in
aantallen cliënten. Er zijn verschillende bekostigingsvormen mogelijk. Onderstaand lichten wij de
belangrijkste basisvormen kort toe.
•
•
102
Lumpsum: gemeente en aanbieder spreken een vast bedrag af dat de aanbieder voor een
bepaalde periode (bijvoorbeeld een jaar) ontvangt. Hiervoor dient de aanbieder een
bepaalde hoeveelheid ondersteuning te verlenen. De lumpsum kan bestaan uit het
beschikbaar stellen van een vast te stellen bedrag voor dagbesteding voor een bepaalde
hoeveelheid cliënten of ondersteuningstrajecten. Het gaat bij deze ondersteuningsvorm
vooral om de beschikbaarheid van deze voorziening en minder om het exact aantal cliënten
en de kosten per cliënt. Het voordeel van deze vorm is dat beide partijen zekerheid hebben
over de geldstroom. De aanbieder kan de hulpverlening tussen cliënten optimaliseren.
Budget per cliënt (traject): gemeente en aanbieder spreken per cliënt een vast bedrag af
waar een aanbieder meer of minder ondersteuning voor kan bieden. Dit kan bijvoorbeeld
gebaseerd zijn op de meest voorkomende ondersteuningstrajecten. Deze vorm kan
bijvoorbeeld passen bij een integraal ondersteuningsaanbod bij een individuele voorziening.
De aanbieder optimaliseert de hulpverlening (verschillende producten en tarieven) over de
•
•
•
totale groep van cliënten heen. Zijn er minder cliënten dan betaalt de gemeente ook minder.
De aanbieder loopt in dit model enig risico wanneer hij veel vaste kosten heeft en niet zeker
is over de omvang van het aantal cliënten (geld volgt cliënt);
Tarief per product: gemeente en aanbieder maken afspraken over tarieven voor producten.
Alleen de geleverde producten factureert de aanbieder aan de gemeente. Dit vraagt een
nauwkeurige verantwoording op productniveau. Indien er veel producten zijn, kan dit leiden
tot uitgebreide administratie bij beide partijen;
Uurtarief: gemeente en aanbieder maken afspraken over uurtarieven en de aanbieder
factureert de geleverde uren. Hiermee is geen koppeling gelegd met cliënten en dit vraagt
om nauwkeurige urenregistratie en verantwoording bij beide partijen. Omdat bij de Hulp bij
het huishouden de indicaties veelal ook op urenbasis plaatsvinden, hanteren gemeenten deze
vorm vaak in overeenkomsten voor Hulp bij het huishouden.’12
Aanvullend op bovenstaande: Populatiebekostiging (lumpsum-vorm). Populatiebekostiging wil
zeggen dat de bekostiging gericht is op een bepaalde populatie, waarbij het totale
zorgaanbod inclusief preventie en nazorg in samenhang aangeboden en bekostigd wordt.
Het voordeel is dat, anders dan in het huidige systeem, ook de zorg- en welzijnsfuncties die
gericht zijn op het realiseren van gezondheidswinst kunnen worden gefinancierd. Maar hoe
populatiegerichte/-gebonden bekostiging er precies uit zal zien, is nog niet duidelijk.
Er zijn vele vormen mogelijk. De populatie kan gevormd worden op basis van doelgroepen
binnen een lokale of regionale gemeenschap of door die gemeenschap als geheel. En voor wat
de bekostigingsmethodiek betreft zijn meerdere uitgangspunten te bedenken. Zo heeft de
NZa in haar advies Bekostiging huisartsenzorg en geïntegreerde zorg van juni 2012
aangegeven dat er vier bekostigingsopties zijn voor geïntegreerde zorg, afhankelijk van het te
nemen ‘leidend principe’. Als de zorgbehoefte het leidend principe is dan staat in de
bekostiging de zorgvraag centraal. Zijn de lokale verschillen leidend dan staat het resultaat
centraal. Is toegankelijkheid leidend dan staat keuzevrijheid centraal. En wil men zekerheid
over de kosten dan staat in de bekostigingssystematiek kostenbeheersing centraal.13
In het onderzoek is gekeken welke bekostigingsmethodiek wordt gekozen en waarom.
Toezicht, kwaliteit en besturing (inclusief interne borging)
Lokaal ontstaan nieuwe besturingsvragen en –mechanismen als gevolg van de drie decentralisaties
en de hervorming van de langdurende zorg in het bijzonder. De bestuurlijke balans tussen
gemeenten en burgers, aanbieders van zorg en welzijn, verzekeraars en cliënten(organisaties)
gaat verschuiven.
Deze ontwikkeling is een logisch uitvloeisel van het huidige beleid dat erop gericht is de
verantwoordelijkheid meer bij de burger te leggen. Bovendien, daar waar de burger meer zelf
betaalt, zal hij ook meer zeggenschap verlangen. Dat vraagt andere uitgangspunten en besturingsvormen dan die nu algemeen gangbaar zijn.
De gelaagdheid van het gemeentelijke niveau speelt daarin een bijzondere rol: governance en
sturing moeten vorm krijgen op intergemeentelijk, gemeentelijk en wijkniveau.
12
Bron: Opdrachtgever- en ondernemerschap: Handreiking in het kader van de overheveling extramurale
begeleiding – Transitiebureau VNG (maart 2013)
13
Bron: http://www.artsenauto.nl/populatiebekostiging/
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
103
Public Governance is enorm in ontwikkeling de laatste jaren. Goede ‘public governance’ richt zich
primair op ‘een efficiënte en effectieve realisatie van beleidsdoelstellingen’ en draagt bij aan het
voorkomen van onzekerheden en fouten. Aan goede uitvoering van beleid liggen in de literatuur
vier kernbegrippen van governance ten grondslag:
•
Sturen
•
Beheersen
•
Verantwoorden
•
Toezicht houden
In onderstaand schema is de samenhang tussen bovenstaande kernbegrippen en de context
(externe ontwikkelingen versus interne organisatie) weergegeven.
Economie
Sociaalcultureel
Politiek
Ecologie
Technologie
Burger
Overige
stakeholders
Demografie
•  Verantwoording;
•  Toezicht (verticaal;)
•  Transparantie.
Toezicht
Externe
belanghebbenden
•  Toezicht (horizontaal);
•  Verantwoording aan
stakeholders/ omgeving.
Verantwoorden
Governance/ besturingsmodel
Beheersen
Sturen
• Prestatiemanagement
• Planning & Control
Interne organisatie
• Risicomanagement
• Planning & Control
• AO/IC
Bron: Verbeteren en Beheersen, de rol van procesmanagement bij organisatieontwikkeling - R.W. Griep, J.B.Z. Bosman, M.
Schijff (oktober 2011)
Bovenstaand model kan ook gezien worden vanuit een opdrachtgever–opdrachtnemerrelatie,
zoals deze vanuit de stelselgedachte nieuw ontstaat tussen gemeenten/zorgverzekeraars en zorgaanbieders. De gemeenten (en de zorgverzekeraars) hebben een opdrachtgevende en daarmee
toezichthoudende rol. Ze vragen verantwoording aan de zorgaanbieder en geven dit op hun beurt
weer af aan haar stakeholders (onder meer de burger/de maatschappij). De zorgaanbieders
krijgen de opdracht en sturen hun eigen processen aan. Tevens worden afspraken over aansturing
van het totale proces (ketenproces over organisaties heen) gemaakt.
104
Om de opzet van toezicht te onderzoeken hebben we gekeken of/en de mate waarin de gemeente
stuurt op:
•
resultaten. Zijn er überhaupt resultaten? Zijn ze positief of negatief? Zijn dat resultaten van
afzonderlijke voorzieningen of resultaten die door samenwerking zijn geboekt?
•
doelstellingen. Zijn er doelstellingen beschreven? Zijn dat doelstellingen van de afzonderlijke
voorzieningen of doelstellingen die de voorzieningen gezamenlijk hebben vastgesteld?
En zijn ze gericht op output of outcome?
•
indicatoren. Hebben de voorzieningen een poging ondernomen om te benoemen welke
ontwikkelingen een indicatie vormen over de mate waarin het resultaat wordt gerealiseerd
(onder andere input en throughput)? En is dat per voorziening gedaan of voor de gezamenlijke
inspanning van de voorzieningen?
•
een keten. Welke partijen zijn betrokken? Hoe functioneren deze partijen? Leiden de
hiervoor genoemde waarnemingen tot de conclusie dat hier een keten (aan het ontstaan) is?
Ten
•
•
•
•
•
•
behoeve van de ketenbeheersing hebben we gezocht naar keuze tussen meerdere opties:
Resultaten (output)
Beleidseffecten (outcome)
Doelstellingen (systematische beheersing)
Kwaliteitsnormen/kwaliteitssysteem
(Proces)indicatoren (procesbeheersing)
Keten als geheel
Goed toezicht staat niet op zich, maar is holistisch en dient aan te sluiten op de bestuurlijke visie
en bijbehorende rol, de bekostigingswijze en de gewenste mate van zekerheid. Op basis daarvan
kunnen de juiste keuzes omtrent toezicht en bijpassend instrumentarium worden bepaald.
We hebben per regio/gemeente gekeken in welke mate de toezichtkeuzes aansluiten op de andere
keuzes die de gemeente heeft gemaakt. Hiertoe is het analyseschema Doreac gebruikt.
‘De Doreac-handreiking doelmatig en doeltreffend toezicht heeft ten doel een aantal aandachtspunten te geven bij de opstelling van nieuwe subsidie- en bekostigingsregelingen. Hiermee kan
men nagaan welk toezicht het meest passend is, beredeneerd vanuit de bestuurlijke visie en de
bekostigingswijze en rekening houdend met bestuurlijke en administratieve lasten. Het gaat
hierbij om de vraag welke mate van betrokkenheid vanuit het departement gewenst is bij het
realiseren van de beleidsdoelstellingen’.14
14
Bron: Doreac: Handreiking voor doelmatig en doeltreffend toezicht bij nieuwe regelingen – Ministerie van
Financiën (september 2002)
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
105
Tevens hebben we gekeken naar de mate waarin naast instrumenten wordt gecontroleerd:
•
Controle vooraf op opzet: SLA's en proces (AO/IC)
•
En/of achteraf op bestaan en werking
•
Of achteraf op basis van steekproef
•
Onafhankelijk of zelf
Verandermanagement en rol gemeente
Per regio hebben we gekeken naar de manier waarop de gemeente het transitieproces
(veranderkundig) begeleidt en in welke mate ze de nieuwe werkwijze participatief vormgeeft
(met aanbieders, zorgverzekeraar, 1e lijn en burgers). In de analyse is gekeken of dit past bij de
gemaakte keuzes omtrent rolinvulling en of dit consistent is doorgevoerd.
106
Bestuurlijke kennisbehoefte
De wijziging in het zorgsysteem roept nieuwe kennis- en informatievragen op. Op al de drie
niveaus. Op dit moment is er nog geen samenhangend beeld wat die vragen zijn, wie er op welke
manier gebruik van zal maken en wie in de kennis en informatie zou moeten voorzien.
Wel is duidelijk dat verbinding gewenst en noodzakelijk is.
Naast alle inrichtingsvragen voor de korte termijn moet de kennis- en informatie-infrastructuur
voor de langere termijn worden ontwikkeld. Uiteraard in nauwe samenwerking met en in
aanvulling op de andere partners die op dit domein actief zijn.
Om dit nader te onderzoeken hebben we de volgende definities gehanteerd:
Definitie kennis
Het geheel van betekenissen, begrippen, vaardigheden, werkwijzen etcetera,
die voor juist en waar wordt gehouden en richting geeft aan het handelen (Weggeman, 1997)
Definitie informatie
Informatie is al wat van buitenaf als bericht, als overdracht van kennis of gegeven tot iemand
komt. Informatie kan bij een gebruiker de kennis over of het inzicht in bepaalde zaken vergroten.
Informatie kan ook als ‘trigger’ werken voor de gebruiker en hem tot bepaalde acties aanzetten of
emoties bij hem opwekken.
Verschil tussen kennis en informatie
Kennis is het persoonlijk vermogen dat iemand in staat stelt om juist te handelen. Kennis is een
product dat bepaald wordt door de informatie + ervaring + vaardigheden + attitude waarover een
persoon op een bepaald moment beschikt.
Opdrachtnemer en uitvoerings perspectief
Soort organisatie en 'vertrekpunt'
We hebben over de regio’s heen een zo goed mogelijke spreiding tussen soorten zorgaanbieders
proberen aan te brengen. Hierbij hebben we onder meer gekeken naar: zorginhoudelijke focus
(onder andere V&V, Thuiszorg, GGZ, LVG), verhouding intra- en extramuraal, omvang (fte en
cliënten), regionale spreiding, % overgang naar Wmo, vastgoed en dergelijke. Op basis hiervan
kunnen we analyseren of er verschil is in samenwerking tussen zorgaanbieders onderling en in
samenwerking met opdrachtgevers en of hiertussen correlatie bestaat. Per organisatie is gekeken
naar de eigen strategie (gericht op de transitie) en de mate van en ervaring met
ketensamenwerking.
Definitie Ketensamenwerking
ketensamenwerking is een vorm van samenwerking tussen partijen die opeenvolgend met elkaar
samenwerken aan één product of proces. Ketensamenwerking is de vorm van samenwerking tussen
partijen die in eerste instantie geen directe zakelijke afspraak met elkaar behoeven te hebben,
maar indirect gezamenlijk wel verantwoordelijk zijn voor het tot stand komen van een ‘product of
dienst’.
Ketensamenwerking wordt gekenmerkt door een samenwerking waarin de partijen op de
werkvloer met elkaar meekijken gedurende alle werkzaamheden en ondersteunende activiteiten.
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
107
Dit ‘meekijken’ vindt plaats tijdens de verschillende fases van het project. Hierbij wordt elkaars
werk waar mogelijk ondersteund en wordt wederzijds het functioneren geëvalueerd om hiermee
uiteindelijk de beste mogelijke resultaten te behalen.15
Opdrachtgever(s) en ervaring samenwerking
Per aanbieder is gekeken naar welke opdrachtgevers relevant zijn en wat hun ervaring is in de
samenwerking met de gemeente rondom de huidige en eventuele vorige transitie.
Overkoepelend hebben we een analyse uitgevoerd om te zien of er een (oorzaak-gevolg)relatie
bestaat tussen de antwoorden over: rol gemeente, soort organisatie en vertrekpunt
zorgaanbieder, ervaring van onderlinge samenwerking, mate van concurrentie in de regio,
eigen strategie, afhankelijkheid gemeente.
Tevens is gekeken naar de historie van en ervaring over de samenwerking tussen de zorgaanbieders in de regio. Ook hier is gekeken of er correlatie tussen bepaalde antwoorden bestaat.
Wijksamenwerking
Voor de wijksamenwerking hebben we onderzocht hoe in het verleden werd en in het heden wordt
samengewerkt tussen zorgaanbieders en welke kaders voor wijksamenwerking worden gegeven
voor de toekomst. Gevraagd is hoe de aanbieders deze kaders beoordelen (zowel inhoudelijk als
veranderkundig) en wat voor impact dit heeft op hun huidige organisatie(inrichting) en strategie.
Ook deze antwoorden zijn in bredere context geanalyseerd op mogelijke relatie.
Voor wijksamenwerking in heden en toekomst is dieper ingegaan op afspraken, werkwijze en
ervaring op het gebied van onder meer:
•
Specialisme versus generalisme en de positie van onder meer de wijkverpleegkundige
•
Aansluiting 1e lijn
•
Aanwezigheid in de wijk (vast/flexibel, vastgoed en dergelijke)
•
Indicatie
•
Opschaling en afschaling
•
Proces- en zorgverantwoordelijkheid
•
Processturing
•
Informatie- en kennisbehoefte en kennisdeling
Bij de uitvoering hebben we gekeken naar aansluiting van inrichting en inhoud op de context.
En naar de mate waarin de context bepalend is voor de keuzes omtrent inrichting en de
samenwerking.
15
Bron: http://nl.wikipedia.org/wiki/Ketensamenwerking
108
VISIE&OP&SAMENWERKING&EN&
BESTURING&
VISIE&OP&ZORG&
VISIE&OP&ORGANISATIE,&
ZORGLEVERING&EN&SAMENWERKING&
PRIMAIR&PROCES&
REGIO&
STAD&
Management%
Meten%
Middelen%
Methoden%
CONTEXT&
GEZIN&
CLIENT&
`&
MANTEL&
WIJK&
Mensen%
MONITORING&
KLANTVRAAG&
TOEGANG&
UITVOERING&
AFSLUITING&
Focus op kennis en competentie
Op alle drie de niveaus (bestuurlijk, organisatorisch en uitvoerend) is gevraagd naar ontwikkeling
op kennis- en informatiebehoefte. Hierbij stonden steeds drie vragen centraal:
•
•
•
Welke kennis- en informatiebehoefte heb je?
Waar haal je deze kennis en informatie vandaan?
Is het altijd op tijd voorhanden en voldoet het aan je eisen?
Voor de uitvoering hebben we de kennisbehoefte specifiek aangesloten op de processtappen:
•
Toegang
o
Eerste contact
o
Vraagverheldering
o
Oplossingen afspreken
•
Uitvoering
o
Plannen
o
Leveren
o
Registreren
•
Monitoren
o
Monitoren afspraken en voortgang
o
Monitoren kwaliteit
•
Evaluatie en afsluiting
o
Evaluatie
o
Afsluiting
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
109
Bijlage II | Overzicht respondenten
Regio Alkmaar
Gesprekspartner
Functie
Organisatie
Datum
1.
2.
Anjo van de Ven
Jan Holman en Jenny Falke
Gemeente Alkmaar
Gemeente Alkmaar
16 januari 2014
27 november 2013
3.
4.
5.
Jacques Loomans
Jos Brinkmann
Hetty Janssen
Wethouder
Programmacoördinator
transitie AWBZ
Bestuurder
Bestuurder
Bestuurder
Zorgbelang Noord-Holland
GGZ Noord-Holland-Noord
De Waerden
11 november 2013
26 november 2013
2 december 2013
Gesprekspartner
Functie
Organisatie
Datum
1.
2.
3.
4.
5.
Ineke Smidt
Kees Voorthuizen
Jos Stienen & Bert Groot Roessink
Karin de Kanter
Micky Adriaansens & Ruud Stevens
Gemeente Almere
Gemeente Almere
Zorggroep Almere
Zorggroep Almere
Triade
13 november
21 november
11 november
Via mail
27 november
6.
7.
8.
9.
Jan Blei
Jan-Willem van Zuthem
Ron van Eeden
Mirjam de Groot
Wethouder
Lid transitieteam
Raad van Bestuur
Manager/Projectleider
Bestuurder &
Divisiemanager
Clustermanager
Bestuurder
Regiodirecteur
Wijkteam medewerker
Triade
Kwintes
Kwintes
Kwintes
27 november 2013
22 november
12 november 2013
2 december 2013
Gesprekspartner
Functie
Organisatie
Datum
1.
Geert Snijders & Mirjam Nienhuis
Gemeente Den-Bosch
20 november 2013
2.
Hugo ter Steege
Gemeente Den Bosch
1 november 2013
3.
4.
Guus Bannenberg
Anita Habets
Van Neynselgroep
Van Neynselgroep
26 november 2013
20 november 2013
5.
Jeanny Berends
Van Neynselgroep
20 november 2013
6.
Hans Smit & Lia van Galen
Actief Zorg
13 november 2013
7.
8.
9.
10.
Saskia Workum & Christa van Haaren
Wilma de Jong
Ineke van der Sloot
Desiree Coense
Wethouder &
Sectordirecteur
Projectleider
decentralisatie AWBZ en
sociale wijkteams
Bestuurder
Directeur Zorg en Welzijn
en Behandeling
Teamleider/
Locatiemanager
Algemeen directeur &
Operationeel directeur
Medewerker
Bestuurder
Manager Organisatiebeleid
Wijkwerker Helftheuvel
Actief Zorg
Brabantzorg
Brabantzorg
Brabantzorg
28
12
28
28
Regio Almere
2013
2013
2013
2013
Regio Den Bosch
110
november
november
november
november
2013
2013
2013
2013
Regio Holland Rijnland
Gesprekspartner
Functie
Organisatie
Datum
1.
2.
Marlies van der Starre & Irene Baard
Enna Bongers
Gemeente Leiden
Gemeente Leiden
5 december 2013
5 december 2013
3.
4.
Gelf Jan Wieringa
Erik Kramer & Sander van de
Loosdrecht
Stichting Rijncoepel
Zorgverzekeraar Zorg &
Zekerheid
6 november 2013
8 november 2013
5.
Marja van der Valk en José van
Heiningen
WIJdezorg
19 november 2013
6.
Lita Berkhout
Directeur & Manager
Beleidsmedewerker
Gemeente &
Programmamanager
Proeftuin
Bestuurder
Senior accountmanager
eerstelijn & Senior
Zorginkoper
Bestuurder &
Beleidsadviseur +
Locatiemanager
Bestuurder
Activite
18 november 2013
Gesprekspartner
Functie
Organisatie
Datum
1.
Ed Wallinga & Gerrit Dogger
Gemeente Twente
15 november 2013
2.
3.
4.
Hans Arnoldy
Esther Mekel
Ellis de Graaf
Livio
Livio
Livio
29 november 2013
5 december 2013
8 november 2013
5.
6.
7.
Tom Schoen
Egbert Gritter
Karin Jobse
Menzis
RIBW Groep Overijssel
RIBW Groep Overijssel
3 december 2013
13 november 2013
4 december 2013
8.
Johnny Ballast
RIBW Groep Overijssel
12 december
9.
10.
11.
Willem Marcelis
Joke Mengerink
Jos Olde Engberink
Wethouder &
Beleidsadviseur Wmo
Bestuurder
Manager Thuiszorg
Teamleider
wijkverpleegkundigen
Programmamanager zorg
Bestuurder
Relatiemanager
(werkgebied Zuid Oost)
Teamadviseur voor het
team van wijkcoaches
Directeur
Bestuurder
Directeur
Zorgcentrum de Posten
Carint Reggeland
Carint Reggeland
3 december 2013
12 december 2013
Gesprekspartner
Functie
Organisatie
Datum
1.
2.
Anita van den Brande
Stephan Buijsse
Beleidsmedewerker Wmo
Bestuurder
Gemeente Hulst
Curamus
4 december 2013
19 november 2013
3.
Peter Bruggheman
Manager
19 november 2013
4.
Chantal van Boven
Manager &
Locatiemanager
Maatschappelijk Werk
Zeeuws-Vlaanderen
Privazorg ZeeuwsVlaanderen
Regio Twente
Regio Zeeuws Vlaanderen
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
20 november 2013
111
Regio Utrecht
Gesprekspartner
Functie
Organisatie
Datum
1.
2.
Victor Everhardt
Jose van Manshanden
Gemeente Utrecht
Gemeente Utrecht
18 november 2013
12 december 2013
3.
Wout van Leeuwen en Reina van
Cadsand
Gemeente Utrecht
6 december 2013
4.
Ineke de Kam
Careyn
27 november 2013
5.
Petra van Wezel & Ingrid Horstik
Stichting Overvecht
Gezond
18 november 2013
6.
Sabine Quak & Judith van de Mast
Wethouder
Themadirecteur
Sociaal/Lid Directieraad
Verantwoordelijke voor
transitie ‘meedoen naar
vermogen’ en
Projectmanager
transitie/transformatie
‘meedoen naar vermogen’
Senior adviseur
zorginhoudelijke
ontwikkelingen
Manager & themaleider
sociaal team OvervechtZuid
Procescoördinatoren
Gezonde Wijk Overvecht/
Projectleider ‘Meedoen
naar Vermogen’
GG&GD Utrecht
2 december
112
Bijlage III | Geraadpleegde informatie
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Over de schutting kijken: Intergemeentelijk leren rond de WMO en armoedebestrijding –
Verwey-Jonker Instituut (februari 2012)
http://www.invoeringWmo.nl/content/praktijkvoorbeelden
Presentatie Jan Rotmans, congres In voor Zorg (27 mei 2013)
Noodzaak, vertrouwen en tijd' een bestuurlijk perspectief op shared services – InAxis (2008)
Handreiking ketensamenwerking in de Wmo: Maatschappelijke ondersteuning in samenhang –
NIZW/ SGBO (juli 2005)
Handreiking 'Intergemeentelijke samenwerking toegepast – VNG (oktober 2013)
Samenwerking in beweging: de lappendeken voorbij’ – VNG, Deloitte, Shared services bij de
overhead, Ministerie van BZK (September 2011)
Handreiking Verantwoordings- en controle instrumenten WMO – VNG (september 2005)
Bondgenoten in de decentralisaties: Invulling geven aan het transformatieproces en de
coalitieaanpak – Transitiebureau VNG (januari 2013)
Handreiking toegang tot de Wmo: Praktische handvatten voor gemeenten – Transitiebureau
VNG (april 2012)
Opdrachtgever- en ondernemerschap: Handreiking in het kader van de overheveling
extramurale begeleiding – Transitiebureau VNG (maart 2013)
Sociale wijkteams in ontwikkeling: Inrichting, aansturing en bekostiging – Transitiebureau
VNG (juli 2013)
Verbeteren en Beheersen, de rol van procesmanagement bij organisatieontwikkeling –
R.W. Griep, J.B.Z. Bosman, M. Schijff (oktober 2011)
Government Governance: Corporate governance in the public sector, why and how? –
Ministerie van Financiën (November 2000)
Doreac: Handreiking voor doelmatig en doeltreffend toezicht bij nieuwe regelingen –
Ministerie van Financiën (september 2002)
Governancecode Welzijn & Maatschappelijke Dienstverlening – MOgroep Welzijn en
Maatschappelijke dienstverlening (juli 2008)
Public Governance: ‘Leidraad voor goed bestuur en management’ – Oratie J. Bossert (februari
2003)
Vernieuwing van het gemeentelijk welzijnsbeleid: Aandacht voor het proces –
WMO kenniscahier 17, Verwey-Jonker Instituut (juli 2011)
http://www.invoeringWmo.nl/stappenplan/stappenplan.html
http://www.invoeringWmo.nl/onderwerpen/themas/samenwerking-tussen-gemeenten
www.s-hertogenbosch.nl
www.alkmaar.nl
www.almere.nl
www.leiden.nl
www.utrecht.nl
www.twente.nl
http://www.regiotwente.nl/projecten/twentse-samenwerking
http://praktijkvoorbeelden.vng.nl/databank/Jeugd/decentralisatie-Jeugdzorg/Jeugdzorg-enawbz-in-twente.aspx
www.hulst.nl
© VILANS 21-02-2014 / Rapportage onderzoek Lokale samenwerkingsvormen langdurende zorg
113