Workshop: OSAS bij kinderen: “een vak apart!”

Workshop: OSAS bij kinderen:
“een vak apart!”
Dick van Waardenburg, kinderarts-intensivist
Hay Baggen, ventilation practioner
Pediatrische intensive care unit (PICU)
& Centrum voor ademhalingsstoornissen bij
kinderen (CASK)
CASK MUMC+
Centrum voor AdemhalingsStoornissen bij Kinderen
Diagnostiek/behandeling:
•
Hoge luchtwegobstructies (tracheacanule)
•
Ademhalingsregulatieproblemen (oa Rett syndroom)
•
Chronische respiratoire insufficientie (ism CTB)
•
Slaapgerelateerde ademhalingstoornissen
Team
•
2 kinderarts-intensivisten
•
3 verpleegkundig specialisten (wv ventilation practitioner )
•
Longfunctie lab (wv 1 respiratoir fysioloog)
•
Klinische neurofysiologie (EEG analyse)
Kinderen zijn geen kleine
volwassenen!
Verschillen
• Groei en ontwikkeling
• Anatomie, fysiologie LW
• Oorzaken OSAS
• Behandeling OSAS
Kinderleeftijd: groei en ontwikkelingsfase
Kwetsbare periode!!
Marcus, 2001
Kinderleeftijd: groei en ontwikkelingsfase
Kwetsbare periode!!
Kinderleeftijd = kwetsbare periode in mensenleven met
consequenties voor de lange termijn !!
Kinderen: andere anatomie
Verschillen
• Groei en ontwikkeling
• Anatomie, fysiologie LW
• Oorzaken OSAS
• Behandeling OSAS
Kinderen: andere anatomie
Oorzaken OSAS
vaker onderliggende oorzaak
Vaak ook combinatie van oorzaken
Nauwe bovenste
Abnormale
Luchtwegen
Neuromusculair
adenotonsillaire
OSAS e
hypertrofie
Bovenste
-craniofaciale
luchtweg tonus
OSAS
anatomie
-obesitas
OSAS
OSAS
Andere factoren
-genetic
-hormonal
-?
10
Epidemiologie
Snurken
7-12%
OSAS
• Gezonde kinderen
• Bij obesitas
• Down syndrome 50%
• Syndromaal etc
1-4%
13% (tot >50% afh. Van BMI)
42-90%
Geslachtsverschillen
• Pre-pubertair: M=F
• Adolescenten: M>F
Redline S, 1999; Capdevila OS, 2008
Gevolgen
• Neurocognitief
• Cardiovascular
• Gedragsproblemen
• Leerstoornissen en
aandachtsstoornissen,
hyperactiviteit, agressief
gedrag
• Slaperigheid
• Groeiachterstand: failure to thrive
• Enuresis nocturna
• Hypertensie,
• Recidiverende bovenste luchtweginfecties
• pulmonale
hypertensie
• RVH, cor pulmonale
Gedragsproblemen >> slaperigheid
Minder vaak…
Maar vaker ….
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen
mei 2013
Evidence based aanbevelingen/adviezen tav
•Diagnostiek
•Screening
•Verwijzing
•Indicatiestelling
•Behandeling
•Nazorg
Mandaterende Verenigingen / Instanties:Nederlandse Vereniging voor KNO-heelkunde, Apneu
Vereniging, Artsen Jeugdgezondheidszorg Nederland, Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie,
Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Nederlandse Vereniging voor Klinische
Neurofysiologie, Ned. Ver. voor Mondziekten, Kaak- en Aangezichtschirurgie, Vereniging van
Orthodontisten
Richtlijn OSAS bij kinderen:
Indeling in 4 groepen
1.Kinderen zonder comorbiditeit.
(incidentie OSAS 1-4%)
2.Kinderen met obesitas.
(incidentie 13 tot >50%)
3.Kinderen met milde comorbiditeit
(incidentie OSAS 1-4%)
4.Kinderen met ernstige comorbiditeit.
(incidentie OSAS 42-92%)
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen
mei 2013
• Screening
• Diagnostiek
• Verwijzing
• Indicatiestelling
• Behandeling
• Nazorg
Diagnostiek: belangrijkste vragen
Belangrijkste symptomen in anamnese:
-
Frequent snurken of hoorbaar/zwaar ademen
-
Stokkende ademhaling (apneus)
-
Onrustige slaap, overbewegelijk (restless sleep)
-
Gedrags- of concentratieproblemen of slaperigheid overdag
Overige symptomen in anamnese:
-
Frequent wakker worden
-
Abnormale slaaphouding / hyperextensie
-
Nachtelijk transpireren
-
Bedplassen (enuresis nocturna)
-
Mondademhaling overdag
-
Verminderde lengte- of gewichtsgroei (failure to thrive)
-
Ochtendhoofdpijn
-
Recidiverende KNO infecties
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen
mei 2013
Diagnostiek: aandachtspunten bij lichamelijk
onderzoek
•Craniofaciale vorm
•Neus (vorm, doorgankelijkheid)
•Tong, gehemelte, amandelen
•Tanden / kaken
•Groeicurve
•Bloeddruk
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen
mei 2013
CBO Richtlijn
De werkgroep benadrukt dat anamnese en lichamelijk
onderzoek bij een kind onvoldoende betrouwbaar zijn voor
het stellen van de diagnose OSAS of het uitsluiten ervan .
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen 2013
Diagnostiek: vragenlijsten
Diagnostiek: vragenlijsten
Brouillette score:
• Moeilijk ademen:
0-3 (nooit, soms, vaak, altijd)
• Apneu:
0-1 (ja/nee)
• Snurken:
0-3 (nooit, soms, vaak, altijd)
OSA-score = (1,42 × Ademen) + (1,41 × Apneu) + (0,71 × Snurken) –
3,83
• >3,5
 OSAS zeer waarschijnlijk
• –1 en 3,5
 mogelijk OSAS
• < –1
 OSAS zeer onwaarschijnlijk
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen
mei 2013
CBO Richtlijn
De werkgroep benadrukt dat de in de literatuur beschikbare
vragenlijsten onvoldoende betrouwbaar zijn om de diagnose
OSAS te stellen of uit te sluiten.
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen 2013
Polysomnografie gouden standaard
• Type 1: volledig door een laborant of video geobserveerde, in een
• slaaplaboratorium
De klinisch bewaakte
PSG type
1 wordt beschouwd als de gouden
uitgevoerde
polysomnografie.
standaard voor de detectie van OSAS bij kinderen.
• Type
2: klinische onbewaakte polysomnografie.
PSG type 1 dient standaard te omvatten EEG, electroden paren F3-4, C3-4, O1-2), EOG, kin
•
EMG, been EMG, luchtstroommeting, adem-arbeidmeting, O2 saturatie, ECG,
Type
3: portableenregistratieapparaat
met ademhalingsbewegingen (borstvideomonitoring
lichaamspositie meting.
en
buikwandbewegingen) en airflow met daarnaast hartfrequentie of ECG en
• zuurstofsaturatie.
Type 1 PSG bij verdenking op OSAS bij kinderen met ernstige comorbiditeit.
• Type 3 PSG bij verdenking op OSAS zonder ernstige comorbiditeit
•• Type
portable
registratieapparaat
met één of enkele parameters
Type4:
4 niet
aanbevolen
!
waaronder meestal pulsoximetrie.
Bewaakte polysomnografie
= gouden standaard
Aangepaste criteria voor kinderen
• Obstructieve Apnea: aanwezigheid van adembewegingen +
afwezigheid (signaal <90%van baseline) van oronasale
luchtflow/druk duur van >2 ademcycli
• Centrale apneu: de afwezigheid van adembewegingen +
afwezigheid van oronasale luchtflow/druk met een duur van
>20 sec of tenminste 2 ademcycli n + desaturatie ≥3% of een
arousal of awakening.
• Hypopneu: ≥30% afname in de amplitude van het oronasale
luchtflow of druk signaal met een desaturatie ≥3% of een
arousal of een awakening.
American Academy of Sleep Medicine criteria 2009
Gradering ernst OSAS 1
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen 2013
15-5-2014
Gradering ernst OSAS 2
CBO Richtlijn OSAS bij kinderen 2013
Wanneer behandeling ?
Geen consensus!
Behandelingsbeslissing afh van:
• Ernst van de aangetoonde OSAS
• Ernst van de klachten/gevolgen
– Gedragsafwijkingen
– Cardiovasculaire afwijkingen
– Groeistoornissen
• De effectiviteit en veiligheid van de mogelijke behandelingen
Normaliter
• AHI ≥ 5 + klachten of desaturaties/hypercapnie
• AHI > 10
Behandeling: Preventie
Behandeling: Onderliggende oorzaken !!
Adenotonsillar hypertrofie
• Adenotonsillectomie
Obesitas:
• Gewichtsreductie
Allergische rhinitis
• intranasal steroids, leukotrienantagonistenLTRA)
Craniofaciale afwijkingen:
• Chirurgie
Kaakafwijkingen
• Orthodontie
•
Behandeling : Symptomatische behandeling
(zelden eerste keus)
- Houdingstherapie
- nCPAP
- High flow nasal canula (HFNC)
- Nasopharyngeale tube
Conclusies: OSAS bij kinderen
1. Verschillen in oorzaken, presentatie, diagnostiek en
behandeling
2. Belang van vroegtijdige adequate diagnostiek en behandeling
Ook mildere vormen  klinische gevolgen
3. Extreme slaperigheid typisch voor volwassenen, niet kinderen
(7%), meer ADHD-achtig
4. Primair behandeling van de oorzaak, secundair van de
symptomen (CPAP etc.)
5. Belang van expertise met kinderen!!
Vragen?
Casus 1: TA 8 jr
Verwijzing door HA :
Anamnese:
•
habitueel snurken
•
moeizame ademhaling, apneus
•
Vermoeid en slaperig overdag
Lichamelijk onderzoek
•
Tonsilhypertrofie gr 3
Wat zou u doen?
Casus 2: TP 9 jaar
Verwijzing door HA: obesitas, snurken, apneus
Anamnese:
• Snurkt altijd, apneus +/- vermoeid en slaperig
overdag. Toenemend last van
concentratieproblemen en opstandig gedrag
op school.
• LO
Zeer adipeuze jongen
KNO: tonsillen vergroot gr 2
Verder gb
Wat zou u doen??
BMI
Casus TP 9 jaar
PSG:
AHI=46.4
Hypnogram
ODI=48.0 /h
Desaturaties < 75%
TcCO2 tot 7 kpa
22:00
00:00
02:00
04:00
06:00
08:00
04:00
06:00
08:00
06:00
08:00
SaO2 [%]
Saturation Graph
22:00
00:00
02:00
ECG (RR) [BPM]
Heart rate (RR) Graph
22:00
00:00
02:00
04:00
Casus TP 9 jaar
Advies:
1)
Gewichtsverlies
2) ATE overwegen
3)
In de tussentijd CPAP starten
NB ATE minder effectief bij kinderen met
overgewicht / obesitas, hoger operatierisico
en vaak postoperatieve gewichtsstijgingQ!
Casus 2 TP 9 jaar
•
Willen geen CPAP
Komt na 1 jaar retour:
•
PSG (2012) : AHI 14.4 /h ODI 12.8
/h (nadir 84.0%).
 ATE
•
PSG (2013) post- ATE AHI = 8/h
ODI 12.8 (nadir 91%).
PSG (2014):
• AHI=6.1 ODI=5.7 (nadir 92%).
Casus 3: CC 14 jr
Deelnemer COACH obesitas project L 170 cm, gewicht 123 kg, BMI 42
Klachten: geen snurken, geen moeilijke ademhaling of apneus. Overdag wel altijd
vermoeid en slaperig. Valt na school direct thuis op de in slaap. Wordt niet uitgerust
wakker. 3x/week ochtend hoofdpijn
LO : adipeus, geen vergrote tonsillen verder gb
Wat zou u doen ?
PSG uitslag
Slaappatroon : 8 h 59 min geslapen, efficiëntie 97.2 %, REM 20.8 %, N1 3.6 %, diepe slaap 22.3
%. 11.0 /h arousals, 56% samenhangend met respiratoire events, 11% met beenbewegingen. 9
keer wakker.
Adempatroon : lange perioden met waarschijnlijk centrale apneus en hypopneus. Dit zijn
steeds korte events met 2-3 teugen ertussen.
AHI=37.1 /h Saturatiedips (ODI=40.1 /h) van gemiddeld 5.5 en van maximaal 16.6 %.
O2 saturatie : Tijd onder 88% is 6.4 min, tijd onder 90% is 13.3 min. Laagste waarde is 80.0%.
End-tidal CO2 (kPa) : wakker 4.5-5 en in slaap 5-5.5 na apneus tot 6.5. Periodieke
beenbewegingen : index is 1.9
Snurken / slaaphouding : 1.7 % van de slaaptijd wordt er gesnurkt
Conclusie: ernstige CSAS met veel en soms ernstige saturatiedips. Na de apneus worden
er niet steeds corticale arousals gevonden,
Hypnogram
Casus Celine 14 jr
00:00
02:00
04:00
06:00
08:00
Ernstig centraal apneu
syndroom
AHI=37.1 /h
SaO2 [%]
Saturation Graph
ODI=40.1 /h Laagste waarde is
80.0%.
00:00
02:00
04:00
06:00
08:00
End-tidal CO2 (kPa) : tot tot 6.5.
EtCO2 [kPa]
EtCO2 Graph
.
00:00
02:00
04:00
06:00
08:00
02:00
04:00
06:00
08:00
ECG (RR) [BPM]
Heart rate (RR) Graph
00:00
Wat zou u nu doen?
AA 2 jaar
VG: syndroom van Down, AVSD , St na adenotomie
Anamnese : Stokkende ademhaling en blauw verkleuren ‘s nachts
vooral bij virale luchtweginfectie. Kan alleen zittend slapen.
Onderzoek: hoorbaar obstructieve ademhaling, mondademhaling.
KNO: forse tonsillen gr 2-3, grote tong. Laat zich moeilijk
onderzoeken
Opname ter observatie: ernstig obstructieve ademhaling, veel
apneus met daling en SaO2 < 70% (O2 geen effect)
Conclusie: Ernstige OSAS bij 2 jarig jongetje met syndroom van
Down
Verder beleid ?
AA 2 jaar
Beleid
Consult Cardio: geen cardiale oorzaak klachten
Consult KNO (+ slaapendoscopie): multi-levelluchtwegprobleem: forse tonsillen, macroglossie,
laryngomalacie, tracheomalacie
Beleid:
•
•
Meerder opties mogelijk (maatwerk!)
(bij opname) start O2 : geen effect
– Adenotonsilectomie? Echter probleem op meerdere
nivos
– CPAP ?(compliantie bij Down?)
– Ander opties (nasofaryngeale tube, tracheostomie,
andere operatieve mogelijheden)
Optiflow ®
Airvo ®
NP 6 weken
A terme geboren met gespleten gehemelte,
ademhalingsproblemen na de geboorte vooral
tijdens voeding. Na 10 dgn naar huis.
Nu:
Ouders hebben het idee dat het erger wordt.
Stopt tijdens en na het voeden regelmatig met
ademen. Vertoont dan fors intrekkingen en
wordt blauw. Hij moet gestimuleerd worden met
de speen, waardoor hij weer begint met
ademen.
Snurken ++ apneus ++
.
NP 6 weken
Lichamelijk onderzoek
•Pierre Robin sequentie
(Palatoschisis + retromicrognathie)
Beleid ?
NP 6 weken
Beleid ?
•Spoedopname PICU
•Observatie (ernstige desaturaties en
hypercapnie tgv ernstige OSA)
Behandeling ?
Meerdere opties mogelijk (maatwerk!)
• Glossopexie, distractie osteotomie
onderkaak, CPAP (erg jong)
nasofaryngeale tube
• In dit geval: nasofaryngeale tube
gedurende 6 weken was voldoende
• Daarna nog monitorbewaking thuis
NPT nasopharyngeale tube