Maastricht Universitair Medisch Centrum Plus

Universiteit Maastricht,
augustus 2009
academisch
ziekenhuis
Maastricht,
INTERN KENNISGEVINGSFORMULIER VOOR INGEPERKT GEBRUIK VAN
GENETISCH GEMODIFICEERDE ORGANISMEN: CATEGORIE A HANDELINGEN MET
MICRO-ORGANISMEN EN VECTOREN UIT WITTE LIJST (resp. bijlage 1 en 2.1.1
van de Regeling GGO april 2008)
INHOUDSOPGAVE
A
ALGEMENE GEGEVENS
B
TABEL VAN GGO's
C
VERVAARDIGING VAN GGO'S
D
HANDELINGEN MET GGO'S
LEES VOOR HET INVULLEN EERST DE TOELICHTING OP procedures Biologische veiligheid
AANVRAGEN VERGUNNING WERKEN MET GGO’S
Indien u vragen heeft kunt u contact opnemen met de BVF (email:
[email protected])
telefoon: 043-3882986) of de BVF azM en plaatsvervangende BVF UM
([email protected]) danwel van azM ([email protected]) . Alle gevraagde
gegevens op dit formulier zijn openbaar. Vertrouwelijke informatie dient in een aparte bijlage
meegezonden te worden.
A
ALGEMENE GEGEVENS
Kennisgeving
A.1
A.2
A.3
titel
Antwoord:
geef een uitgebreide beschrijving van de werkzaamheden (zie toelichting).
Antwoord:
wordt er gebruik gemaakt van GGO’s die onder een andere vergunning zijn vervaardigd? zo
ja, geef de projectnummer(s).
Antwoord:
Kennisgever
A.4
A.5
A.6
instelling/bedrijf (zie toelichting):
Antwoord:
afdeling/faculteit:
Antwoord:
plaats van uitvoering (bezoekadres, gebouw en ruimtenummers):
Antwoord:
Verantwoordelijk medewerker
A.7
A.8
A.9
A.10
A.11
verantwoordelijk medewerker (zie toelichting) (titel, voorletter(s), achternaam):
Antwoord:
instelling/bedrijf:
Antwoord:
afdeling/faculteit en vakgroep:
Antwoord:
telefoon/faxnummer:
Antwoord:
e-mail:
Antwoord:
Plaats van uitvoering
A12
plaats van uitvoering (ruimtenummer en code gebouw)
Antwoord:
A13:
naam vergunningverlenende instantie Wet Milieubeheer:
Antwoord: Gemeente Maastricht
A14:
nummer Wet Milieubeheervergunning en datum van afgifte:
Antwoord:
Academisch Terrein Randwijck, 2007-02564, 18-7-07
A15:
inperkingsniveau’s van de ruimten waarvoor Wet Milieubeheervergunning is afgegeven:
Antwoord:
ML-I, ML-II, ML-III, D-I, DM-I, DM-II en DM-III
Intern Kennisgevingsformulier ingeperkt gebruik genetisch gemodificeerde micro-organismen en vectoren van witte lijst,
augustus 2008
4
VERKLARING BVF EN VERANTWOORDELIJK MEDEWERKER:
De BVF en de verantwoordelijk medewerker verklaren kennis te hebben genomen van de inhoud van deze
aanvraag
Datum:
Datum:
Handtekening BVF:
Handtekening verantwoordelijk medewerker:
Intern Kennisgevingsformulier ingeperkt gebruik genetisch gemodificeerde micro-organismen en vectoren van witte lijst,
augustus 2008
4
B TABEL VAN GGO'S (DIE IN DEZE KENNISGEVING WORDEN VERVAARDIGD OF TOEGEPAST)
Gastheersoort
1
PG
1
T
Alle vectoren te gebruiken in combinatie met vermelde
gastheersoort
Alle te kloneren donor
Genen/Sequenties
Alle vectoren van de meest
recente bijlage 2.1.1. van de
Regeling GGO, april 2008 en de
afgeleiden ervan door:
-mutaties in reporter- of
markergenen, regulatoire
sequenties of
restrictiesites
- combinaties van de vectoren
2
3
4
PG= Klasse van pathogeniteit (1, 2, 3 of 4)
T= Toxiciteitsklasse( -, T-1, T-2 of T-3)
Intern Kennisgevingsformulier ingeperkt gebruik genetisch gemodificeerde micro-organismen en vectoren van witte lijst,
augustus 2008
4
Donororganismen
PG
T