Richtlijnen Multidisciplinaire Oncologie

Laarbeeklaan 101 – 1090 Brussel
Oncologisch Handboek
Richtlijnen
Multidisciplinaire Oncologie
Melanoom
Multidisciplinair Oncologisch Consult Melanoom
Dermatologie: dr. A. De Coninck, prof. dr. J. Gutermuth, dr. V.
Vandersleyen
Oncologische heelkunde: dr. G. Verfaillie, dr. M. Vanhoeij
Plastische heelkunde: prof. dr. M. Hamdi, dr. A. Zeltzer
Radiotherapie: Dr. N. Plattaux, Dr. R. Van den Begin
Medische Oncologie: prof. dr. B. Neyns, dr. S. Wilgenhof
Anatomopathologie: prof. dr. A. Goossens, dr. R. Forsyth
V4.16
Oncologisch Handboek UZ Brussel
Melanoom
V4.16
MALIGNE MELANOOM VAN DE HUID –
ICD-O C44, C51.0, C60.9, C63.2
1. Subregio's
Volgende subregio's worden beschreven:








Huid van lip (C44.0)
Ooglid (C44.1)
Uitwendig oor (C44.2)
Huid van overige en niet gespecifieerde delen van het aangezicht (C44.3)
Huid van schedel en hals (C44.4)
Huid van romp (C44.5)
Huid van bovenste extremiteit en schouder (C44.6)
Huid van onderste extremiteit en heup (C44.7)

Labium majus (C51.0)

Huid van penis (C60.9)

Huid van scrotum (C63.2)
2. Classificatie
(UICC
TNM
classification
Malignant Tumours; Seventh edition)
of
2.1 T - N - M
A.
T - primaire tumor
De uitgebreidheid van de primaire tumor wordt geclassificeerd na excisie (pT).
pTis
pT1
pT2
pT3
pT4
Melanoma in situ (Clark level I) (atypische melanocytische hyperplasie, zware
melanocytische dysplasie, geen invasieve letsels)
Tumor van 1 mm dikte of minder
pT1a Zonder ulceratie en mitosen < 1/mm²
pT1b Met ulceratie of mitosen ≥ 1/mm²
Tumor van meer dan 1 mm maar niet meer dan 2 mm dikte
pT2a Zonder ulceratie
pT2b Met ulceratie
Tumor van meer dan 2mm maar niet meer dan 4 mm dikte
pT3a Zonder ulceratie
pT3b Met ulceratie
Tumor van meer dan 4 mm dikte
pT4a Zonder ulceratie
pT4b Met ulceratie
1
Oncologisch Handboek UZ Brussel
B.
NX
N0
N1
N2
N3
C.
M0
M1
Melanoom
V4.16
N - regionale lymfeklieren
Regionale lymfeklieren kunnen niet worden beoordeeld
Geen regionale lymfekliermetastasen
Metastase in 1 regionale lymfeklier
N1a
Enkel microscopische metastase (klinisch occult)
N1b
Macroscopische metastase (klinisch detecteerbaar)
Metastase in 2 of 3 regionale lymfeklieren of satelliet(en) of in-transit metastase
N2a
Enkel nodale micrometastasen
N2b
Nodale macrometastasen
N2c
Satellietletsel(s)
of
in-transit
metastase
zonder
regionale
kliermetastase(n)
Metastasen in 4 of meer regionale lymfeklieren, of conglomeraat van regionale
lymfekliermetastasen, of satellietletsel(s) of in-transit metastase met regionale
kliermetastase(n)
M - Metastasen op afstand
Geen metastasen op afstand
Metastasen op afstand
M1a
Thv. huid, subcutaan weefsel of klieren op afstand
M1b Thv. long
M1c
Thv. andere lokalisaties, of elke lokalisatie in combinatie met een
verhoogd serum lactaat dehydrogenase (LDH)
2.2 STADIA
Stadium
Stadium
Stadium
Stadium
0:
I:
IA:
IB:
pTis
pT1
pT1a
pT1b
pT2a
Stadium IIA: pT2b
pT3a
Stadium IIB: pT3b
pT4a
Stadium IIC: pT4b
Stadium IIIA: pT1a-4a
Stadium IIIB: pT1a-4a
pT1b-4b
Stadium IIIC: pT1b-4b
Elke pT
Stadium IV:
Elke pT
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N0
N1a, 2a
N1b, 2b, 2c
N1a, 2a, 2c
N1b, 2b, 2c
N3
Elke N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
2
Oncologisch Handboek UZ Brussel
Melanoom
V4.16
3. Stadium I en II
Melanoom beperkt tot een lokaal proces: Geen
lymfekliermetastasen en/of hematogene metastasen.
aanwijzingen
voor
regionale
3.1 DIAGNOSTIEK
A.
Excisiebiopsie

Bij een klinisch en/of dermatoscopisch verdacht pigmentletsel dient steeds een
excisiebiopsie verricht te worden, gevolgd door een histologisch onderzoek.

In geval van melanoom zal de Breslow-dikte en het aantal mitosen essentieel zijn
voor de prognose en het verdere therapeutisch beleid. Ook andere histologische
karakteristieken zoals Clark-niveau, histologisch subtype, regressie en ulceratie
spelen hierbij een rol. Het is daarom van belang dat de patholoog het letsel in zijn
geheel kan beoordelen. Een excisiebiopsie geniet daarom zeker de voorkeur.

Technische aspecten van de excisiebiopsie
o Lokale anesthesie: De excisie gebeurt na ' field-block ' anesthesie van het
letsel.
o Snijranden: Laterale vrije marge van 2 mm, diepe marge reikt tot op het
niveau van de subcutis
o Richting van de excisiebiopsie: De diagnostische excisie gebeurt steeds
ellipsvormig bij voorkeur in de richting van de huidlijnen.
B.
Incisie biopsie
Bij welbepaalde letsels (grote letsels, moeilijke lokalisaties) kan een incisie biopsie
overwogen worden.
3
Oncologisch Handboek UZ Brussel
Melanoom
V4.16
3.2 THERAPEUTISCHE EXCISIE VAN DE TUMOR
De huidige richtlijnen i.v.m. de therapeutische excisie marges zijn de volgende:

Tumorvrije laterale excisie marges
In situ
Invasieve groei1
Breslow
Marge
Breslow ≤ 2 mm
Breslow > 2 mm
5 mm
1 cm
2 cm
Referentie: Hayes et al. Wide versus narrow excision margins for high-risk, primary
cutaneous melanomas: long-term follow-up of survival in a randomised trial. Lancet Oncol
2016; 17: 184–92.
 Our findings suggest that a 1 cm excision margin is inadequate for cutaneous
melanoma with Breslow thickness greater than 2 mm on the trunk and limbs. Current
guidelines advise a 2 cm margin for melanomas greater than 2 mm in thickness but
only a 1 cm margin for thinner melanomas. The adequacy of a 1 cm margin for
thinner melanomas with poor prognostic features should be addressed in future
randomised studies.
1
Bij lentigo maligna dient men bedacht te zijn op 'skipping areas' en is extra aandacht
nodig voor tumorvrije snijranden door histologisch georiënteerd onderzoek met o.a.
immunohistochemische kleuringen.
Bij lentigo maligna (in situ) is een volledige excisie voldoende, met negatieve
snijranden (geen minimale marge).
Voor lentigo maligna melanoom worden dezelfde tumorvrije laterale excisiemarges
gehanteerd zoals vermeld voor melanoom in bovenstaande tabel.

Diepe snijrand
De definitieve excisie geschiedt tot aan de onderliggende fascia. Indien het
primair melanoom diep invasief is of indien de subcutis zeer dun is kan de fascia
ook verwijderd worden

Sluiten van de therapeutische excisie
Het primair sluiten van de wonde geniet steeds de voorkeur en is in de meeste
situaties mogelijk.
4
Oncologisch Handboek UZ Brussel
Melanoom
V4.16
3.3 STAGINGONDERZOEKEN
De staging van de patiënt wordt bepaald door klinische, histopathologische en
paraklinische investigaties.
i.
Klinisch onderzoek
-
-
ii.
Histopathologische bevindingen
-
iii.
Inspectie en palpatie van de huid ter hoogte van de excisieplaats en de huid
tussen de primaire lokalisatie en het regionale lymfeklierstation op het
voorkomen van satellietmetastasen en/of in-transit meta's.
Inspectie regionale lymfeklierstation
Totale huidinspectie + Fysiek onderzoek
Breslow dikte
Ulceratie
Clark niveau
Regressie
Histologisch subtype
Lymfocytair infiltraat (brisk, non-brisk)
Paraklinische investigaties
Bijkomende onderzoeken bij invasieve melanomen:
- Bij alle invasieve melanomen wordt een echo van de klierregio's uitgevoerd.
- Breslow ≤ 0.75 mm: geen verder nazicht voor metastasen op afstand.
- Breslow > 0.75 mm: PET CT, bij voorkeur uit te voeren voorafgaand aan de
sentinelklier-procedure.
5
Oncologisch Handboek UZ Brussel
Melanoom
V4.16
3.4 SENTINELKLIERPROCEDURE
i.
Achtergrond
De electieve radicale lymfeklieruitruiming van de tributaire klierregio's, met als doel
occulte lymfekliermetastases te verwijderen, heeft geen noemenswaardige invloed
gehad op de overleving.
De lymfeklieruitruiming gaat wel gepaard met een zeer belangrijke morbiditeit. Sinds de
ontwikkeling van het begrip en de techniek van de sentinelklierbiopsie is de electieve
radicale lymfeklieruitruiming niet meer aangewezen.
De sentinelklier is de eerste klier in een regionaal lymfekliergebied waarheen het
tumorale proces wordt gedraineerd. De histologische status van deze sentinelklier wordt
gebruikt als predictor voor de status van de rest van het klierbassin: indien de
sentinelklier histologisch vrij is van micrometastasen, wordt aangenomen dat dit ook
geldt voor de rest van het klierstation. Het voorkomen van zogenaamde 'skip'
metastasen wordt geschat op < 4%. Indien de sentinelklier is ingenomen, is het mogelijk
dat ook andere klieren zijn aangetast. In dit geval gaat men over tot een volledige
uitruiming van het drainerende klierstation.
Deze techniek vermijdt nutteloze klieruitruimingen en is quasi vrij van morbiditeit.
De histologische status van de sentinelklier blijft de belangrijkste prognostische factor.
ii.
Technische aspecten
De sentinelklier wordt geïndentificeerd na intradermale injectie van een isotoop (Tc99m)
rondom de tumor of het litteken van de diagnostische excisie. Na 1 à 3 uur kan de klier
preoperatoir opgespoord worden door middel van een lymfoscintigrafie (enkel voor
lokalisatie van de tumor t.h.v. de romp) of door het gebruik van een © probe
(Geigerteller).
De sentinelklier kan ook peroperatoir geïdentificeerd worden na intradermale injectie
van patent blue, maar deze methode is minder betrouwbaar.
Peroperatoir wordt de sentinelklier (soms verschillende klieren) opgezocht en
verwijderd.
De 'succesrate' van de sentinelklierbiopsie hangt af van de ervaring van de chirurg en
van het hele centrum. In geoefende handen blijkt het mogelijk de sentinelklier(en) in
nagenoeg 100 % van de gevallen te lokaliseren.
Hierdoor kan men een 2e ingreep ter vervollediging van de klieruitruiming vermijden. Dit
vereist echter wel een hoog gespecialiseerde en ervaren eenheid anatomopathologie.
Het gebruik van vriescoupes voor een peroperatoire diagnose is tegenaangewezen
(risico van verlies van (sub)microscopische invasiehaarden).
6
Oncologisch Handboek UZ Brussel
iii.
Melanoom
V4.16
Indicaties voor sentinelklierprocedure
Een Breslow index > 0.75 mm vormt steeds een indicatie voor het uitvoeren van een
sentinelklierprocedure. Een PET CT wordt uitgevoerd bij voorkeur voorafgaand aan de
sentinelklierprocedure.
Bij een Breslow index ≤ 0.75mm EN een hoge mitotische activiteit van het melanoom,
kan de mogelijkheid tot het uitvoeren van een sentinelklierprocedure worden
overwogen. De beslissing tot het uitvoeren van een sentinelklierprocedure wordt voor
deze categorie steeds besproken op het Multidisciplinair Oncologisch Consult.
NCCN guidelines: In general, the panel does not recommend SLNB for stage IA or IB lesions
that are very thin (0.75 mm or less).
In the rare event that a conventional high-risk feature is present, the decision about SLNB
should be taken based on a consensus at a MOC meeting.
Een PET CT wordt uitgevoerd bij voorkeur voorafgaand aan de sentinelklierprocedure.
Bij een melanoom in de hoofd-hals regio bestaat geen standaard indicatie voor het
uitvoeren van een sentinelklierprocedure en dient steeds advies gevraagd te worden op
het Multidisciplinair Oncologisch Consult.
iv.
Positieve sentinelklierprocedure
Indien de sentinelklierprocedure positief blijkt, is er een indicatie voor klieruitruiming
(zie hoofdstuk 4).
In geval van een micrometastase kleiner dan 0,1 mm of aanwezigheid van geïsoleerde
melanoomcellen enkel geïdentificeerd met IHC kleuring kan afgezien worden van een
CLND1. Deze beslissing moet steeds deel uitmaken van een MOC.
Voit et al. 2009. J Clin Oncol 27(30): 4994-5000. Rotterdam Criteria for sentinel node (SN) tumor
burden and the accuracy of ultrasound (US)-guided fine-needle aspiration cytology (FNAC): can USguided FNAC replace SN staging in patients with melanoma?
1
7
Oncologisch Handboek UZ Brussel
Melanoom
V4.16
4. Reseceerbaar stadium III melanoom
4.1 VOLLEDIGE LYMFEKLIERDISSECTIE
Een volledige lymfeklierdissectie wordt uitgevoerd bij patiënten met histologisch bewijs
van kliermetastasen. Radicale lymfeklierdissecties bij melanoompatiënten zijn relatief
moeilijke operaties en de ervaring van de chirurg speelt hierbij een belangrijke rol.
Iedere radicale klieruitruiming gaat gepaard met een belangrijke morbiditeit.
A.
Halsklieruitruiming
Weghalen van al het vet en lymfatisch weefsel van de hals met als grenzen: de
onderzijde van de mandibula, de bovenkant van de clavicula, de anterieure boord van de
m. trapezius, de mediane lijn, oppervlakkig de platysma en diep de m. scaleni.
Hierbij worden opgeofferd:

n. occipitalis

m. sternocleidomastoideus

m. digastricus

venae jugularis interna en externa

n. accessorius

en v. facialis
B.
Okselklieruitruiming
Weghalen van al het vet en lymfatisch weefsel van de oksel met als grenzen:

vena axillaris

ligament van Halsted

thoraxwand en musculus serratus

musculus subscapularis

de anterieure boord van de musculus latissimus dorsi

oppervlakkig de musculus pectoralis maior en minor
C.
Iliaco-Inguinale klieruitruiming
Weghalen van al het vet en lymfatisch weefsel van de lies (trigonum van Scarpa) met als
grenzen:

in de diepte de m. iliopsoas , pectineus, adductor longus

mediaal de m. gracilis

lateraal m. sartorius

retroperitoneaal: de bifurcatie van de a. iliaca communis, het foramen
obturatorium (dit deel van de ingreep zal laparoscopisch uitgevoerd
worden)
4.2 SYSTEMISCHE ADJUVANTE THERAPIE
Er is geen standaardplaats voor aanvullende medische behandeling bij melanoom
patiënten die ziektevrij zijn na resectie van hun primair melanoom en locoregionale
kliermetastasen. Op basis van meta-analyse werd aangetoond dat adjuvante behandeling
met interferon alfa het herval-vrije overleven en globale overleving gunstig beïnvloed.
Het voordeel is echter te beperkt en de therapeutische index wordt beschouwd als te
8
Oncologisch Handboek UZ Brussel
Melanoom
V4.16
klein voor het gebruik van IFNa2b als adjuvante therapie buiten de context van een
klinische studie. Op basis van retrospectieve analyse wordt de subgroep van patiënten
met een geülcereerd primair melanoom en microscopische kliermetastasen
geïdentificeerd als de subgroep die mogelijk het de grootste voordelen ervaart van
adjuvante IFNa2b behandeling.
Adjuvante behandeling met ipilimumab verhoogt de kans op herval-vrij overleven,
gegevens met betrekking tot de globale overleving zijn nog niet gekend.
Deze patiënten zijn kandidaat voor deelname aan prospectieve studies.
4.3 ADJUVANTE RADIOTHERAPIE BIJ RESECEERBAAR STADIUM III
MELANOOM
A.
Lokaal
Radiotherapie kan bij patiënten met positieve snijranden na chirurgie. Een brede
heelkundige resectie heeft echter steeds de voorkeur.
Het therapeutisch beleid bij dergelijke patiënten dient overlegd te worden tijdens een
multidisciplinaire vergadering.
B.
Lymfeklieren
Een adjuvante radiotherapie na heelkunde wordt aanbevolen indien er kapseldoorbraak
aangetoond werd of wanneer er aanwezigheid is van melanoomcellen buiten de
lymfeknoopstructuren.
Een gerandomiseerde fase III studie uitgevoerd in Australië en Nieuw Zeeland toonde
recent aan dat adjuvante radiotherapie, bij patiënten met een hoog risico op
locoregionaal herval, het risico op een lokaal recidief vermindert, maar de globale of
"distant-metastasis-free-survival (DMFS)" overleving niet verbetert en het risico op
lymfoedeem verhoogt. (Burmeister B., 2012, The Lancet).
9
Oncologisch Handboek UZ Brussel
Melanoom
5. Niet-reseceerbare Stadium III en
melanomen (AJCC/UICC, zie bijlage)
V4.16
Stadium
IV
5.1 DIAGNOSTIEK
De diagnose van metastasen op afstand wordt gesteld aan de hand van klinisch
onderzoek en beeldvorming in het kader van geplande stagingonderzoeken bij
opvolging van patiënten met een voorgeschiedenis van een heelkundig behandeld lager
stadium of naar aanleiding van klinisch-anamnestische gegevens.
Een whole body 18FDG-PET/CT (incl. hersenen) geniet de voorkeur om de uitgebreidheid
van de metastasering na te gaan.
Een NMR hersenen dient enkel uitgevoerd te worden indien er klinische aanwijzingen
zijn voor hersenmetastase of indien er een verdacht beeld wordt gevonden op CT. Bij
aanvraag van een MR hersenen dient een "BRAINLAB 1mm" sequentie aangevraagd om
mogelijke radiotherapie planning toe te laten.
5.2 BEHANDELING
A.
Multidisciplinair overleg
Sinds 2010 is het therapeutische landschap van melanoom sterk veranderd en zijn er
levensverlengende behandelingen beschikbaar.
De mogelijkheden tot behandeling met BRAF-inhibitoren en "checkpoint-inhibitoren" zijn
vandaag nog in volle evolutie.
Patiënten met niet-resekeerbaar stadium III en IV dienen in de eerste plaats in
aanmerking genomen te worden voor deelname aan klinische studies.
B.
Systemische therapie buiten klinische studie
De eerstelijns therapie voor melanoom wordt bepaald door de al dan niet aanwezigheid
van een BRAF V600 mutatie (zie eerder).
In aanwezigheid van een BRAF V600 mutatie en symptomatische ziekte zal de voorkeur
uitgaan naar een 1ste-lijnstherapie op basis van een BRAF inhibitor in combinatie met
een MEK inhibitor (dabrafenib/trametinib of vemurafenib/cobimetinib). (ref Long et al.
en Robert et al. NEJM 2014). Responsevaluatie zal voorzien worden om de 8 tot 12
weken en de behandeling zal worden toegediend tot progressie of intolerantie.
Voor patiënten met een BRAF wt melanoom en BRAF V600 mutant melanoom zal buiten
klinische studie een eerstelijnstherapiemet een PD-1 blokkerend antilichaam (nivolumab
of pembrolizumab) de voorkeur genieten. Een responsevaluatie zal voorzien worden na
8 tot 12 weken. Bij gunstige respons zal de therapie worden verdergezet en zal een
responsevaluatie om de 3 tot 4 maanden worden uitgevoerd (preferentieel met whole
body PET/CT) tot progressie of intolerantie.
Wanneer patienten met een BRAF V600 mutant melanoom in eerste lijn behandeld
werden met een anti-PD1 antilichaam dient bij progressie te worden overgegaan op een
behandeling met een BRAF/MEK-inhibitor combinatietherapie.
10
Oncologisch Handboek UZ Brussel
C.
i.
Melanoom
V4.16
Radiotherapie
In opzet curatieve radiotherapie bij niet-reseceerbare primaire tumor
Maligne melanomen worden bij voorkeur primair heelkundig behandeld. Curatieve
primaire radiotherapie kan toegepast worden bij patiënten met een primair lentigo
maligna melanoom bij wie curatieve resectie niet mogelijk wordt geacht of wanneer de
patiënt een heelkundige ingreep weigert.
Het melanoom werd lang als een radioresistente tumor beschouwd. Recentere studies
laten zien dat deze opvatting achterhaald is: het melanoom is wel gevoelig voor
bestraling, maar een hoge totale dosis (tussen 70-80 Gy in fracties van 2 Gy) is nodig
voor definitieve tumorcontrole. Onderzoek heeft aangetoond dat radiotherapie meer
effect heeft bij maligne melanomen indien de dosis per fractie meer dan 2 Gy bedraagt.
ii.
Palliatieve radiotherapie
Ter hoogte van ziektelokalisaties die een acute bedreiging vormen of oncontroleerbare
symptomen veroorzaken (bv. hersen- of wervelmetastasen). De radiotherapie wordt
uitgevoerd, zoals bij andere metastatische ziekten, ongeacht de histologie.
Lokalisaties in de hersenen komen in aanmerking voor stereotactische radiotherapie, of
gefractioneerde stereotactische radiotherapie. Het nut van pancraniële radiotherapie bij
melanoom hersenmetastasen is niet aangetoond en beslissing over deze behandeling
dient het onderwerp te zijn van een MOC beslissing. Het protocol wordt gekozen op
basis van de lokalisatie (kritische organen, vb. meta naast optische banen) en de
tumorgrootte (idem voor wervelmeta's, mediastinale compressie).
iii.
Radiotherapie bij hersengemetastaseerd BRAF V600 mutant melanomen
Bij aanwezigheid van hersenmetastasen van een BRAF V600 mutant melanoom zal eerst
een behandeling onder vorm van een BRAF inhibitor worden opgestart. Hierbij wordt
initieel de respons van de hersenmetastase op de behandeling geëvalueerd, alvorens
radiotherapie op te starten.
Op het ogenblik van beste respons op de behandeling obv. BRAF inhibitor, kan
stereotactische radiotherapie worden toegepast indien evaluatie een residueel
metastatisch letsel in de hersenen aantoont.
D.
Heelkundige resectie of
oligometastatische ziekte
radiotherapeutische
behandeling
bij
Patiënten met een solitaire metastase of zeer klein aantal metastatische sites kunnen
aanmerking komen voor resectie of radiotherapie.
Het therapeutisch beleid bij dergelijke patiënten dient steeds overlegd te worden tijdens
het Multidisciplinaire Oncologisch Consult.
11
Oncologisch Handboek UZ Brussel
Melanoom
V4.16
6. Opvolging
De opvolging wordt bepaald in functie van het risico op herval. Hierbij maken we een
onderscheid tussen laag risico op herval (zonder klieraantasting of met slechts
microscopische klieraantasting) en hoog risico op herval.
!!! Belangrijk bij ALLE patiënten: aanleren zelfonderzoek huid en klierregio's !!!
6.1 LAAG RISICO OP HERVAL
TIS
-
-
Educatie voor zelfherkenning van loco-regionaal recidief of metachrone
primaire lesies
Gedurende eerste 2 jaar: 4 maandelijkse klinische opvolging door de dermatoloog
en/of oncologisch chirurg. Hierbij dient een volledige controle van de huid en
klierregio's te gebeuren voor uitsluiten locoregionaal herval of nieuwe huidtumoren.
Nadien levenslange controle door de dermatoloog.
T1-2-3A N0
-
-
-
Educatie voor zelfherkenning van loco-regionaal recidief of metachrone
primaire lesies
Gedurende eerste 10 jaar: 4 maandelijkse klinische opvolging. Hierbij dient een
volledige controle van de huid en klierregio's te gebeuren voor uitsluiten
locoregionaal herval of nieuwe huidtumoren.
Nadien levenslange controle door de dermatoloog.
Beeldvorming dient enkel te worden overwogen zo er afwijkingen vastgesteld
worden op fysiek onderzoek of bij klachten van de patiënt. (zoals bloedanalyse of
echo van de betrokken klierregio’s)
Indien het een melanoom betreft van ≥ 1mm en er bij de patiënt toch geen
sentinelklierprocedure werd uitgevoerd (bv. in hoofd-hals regio), dient steeds op de
MOC te worden besproken of een eventuele opvolging via MR gewenst is.
6.2 T3B-4N0 OF TXN1A-2A (MICROSCOPISCHE KLIERMETASTASEN)
-
-
Educatie voor zelfherkenning van loco-regionaal recidief of metachrone
primaire lesies
Gedurende eerste 10 jaar: 4 maandelijkse klinische opvolging. Hierbij dient een
volledige controle van de huid en klierregio's te gebeuren voor uitsluiten
locoregionaal herval of nieuwe huidtumoren.
Nadien levenslange controle door de dermatoloog.
Beeldvorming: Er is geen evidence based aanbeveling voor patiënten binnen deze
categorie (T3b-4N0 of TxN1a-2a). In het UZ Brussel dienen patienten op het
Multidisciplinair Oncologisch Consult worden besproken om, mede in functie van
hun algemene toestand en comorbiditeiten, na te gaan of ze in aanmerking komen
voor opvolging met medische beeldvorming ter opsporing van metastasen op
12
Oncologisch Handboek UZ Brussel
Melanoom
V4.16
afstand, bijvoorbeeld binnen prospectief klinisch studieprotocol met DWI total body
MRI (om de 4 maanden gedurende de 1e 3 jaar).
6.3 HOOG RISICO OP HERVAL
(TXNB (MACROSCOPISCHE KLIERMETASTASEN) - TXN3)
Er is nog geen level 1 evidence beschikbaar voor het bepalen van een standaard
opvolgingsbeleid bij patiënten met macroscopische kliermetastasen.
De voorkeur gaat uit om deze patiënten in opvolging op te nemen binnen de
beschikbare klinische studies.
Buiten studieverband wordt de voorkeur gegeven aan opvolging van de patiënten door
middel van DWI total body MRI om de 4 maanden gedurende de 1e 3 jaar.
-
-
Educatie voor zelfherkenning van loco-regionaal recidief of metachrone
primaire lesies
Gedurende eerste 10 jaar: 4 maandelijkse klinische opvolging. Hierbij dient een
volledige controle van de huid en klierregio's te gebeuren voor uitsluiten
locoregionaal herval of nieuwe huidtumoren.
Nadien levenslange controle door de dermatoloog.
Beeldvorming:
o Gedurende de eerste 3 jaar:
4 maandelijkse opvolging met behulp van DWI total body MRI bij de
oncoloog.
Indien beeldvorming dmv. MRI niet mogelijk is bij de patiënt, gaat de
voorkeur uit naar opvolging dmv. PET CT.
o Jaar 3-5:
6 maandelijkse DWI Full body MRI met nazicht bij de medisch oncoloog.
13