Welke preventies werken beter bij allochtonen met

Voorkant
Inhoudsopgave
Inleiding .................................................................................................................................................. 3
Analyse .................................................................................................................................................... 4
Wat is er al aan preventiemateriaal? ........................................................................................................ 5
Wat is er aan preventiemateriaal gericht op allochtonen? ....................................................................... 5
Hoe staat het met de therapietrouw als je autochtonen en allochtonen vergelijkt? Wat zijn de
overeenkomsten en wat zijn de verschillen?Hoe komt het dat allochtonen vaker Diabetes Mellitus type
2 ontwikkelen dan autochtonen? ............................................................................................................. 7
Wat zijn de oorzaken dat allochtonen therapieontrouw zijn?................................................................ 10
Welke preventies werken beter bij allochtonen met Diabetes Mellitus type 2? .................................... 12
Wat zijn effectieve interventies? ........................................................................................................... 12
Welke interventies dragen bij aan therapietrouw onder allochtonen, en welke niet? ........................... 13
Welke preventie theorieën of programma’s horen hierbij? ................................................................... 13
Hoofdvraag ............................................................................................................................................ 15
Toelichting Gekozen interventie ....................................................................................................... 16
Waarom zou de interventie werken? ................................................................................................. 16
Hoe werkt de interventie? ................................................................................................................ 16
Werkt de interventie? ....................................................................................................................... 17
Conclusie ........................................................................................................................................... 17
Bronvermelding ..................................................................................................................................... 18
Bijlage ................................................................................................................................................... 20
2
Inleiding
Voor het vak project preventie programma hebben wij ervoor gekozen om een preventie programma te
maken dat vooral gericht is op het therapieontrouw onder de (islamitische) Marokkaanse en Turkse
allochtonen in Nederland met Diabetes Mellitus type 2. Wij hebben voor dit onderwerp gekozen,
omdat Diabetes Mellitus type 2 steeds vaker voorkomt onder deze groep allochtonen in Nederland.
Een van onze groepsleden, met een niet Nederlandse achtergrond, kwam met het idee om de
therapieontrouw te onderzoeken onder deze groep allochtonen. De reden dat zij met het idee kwam, is
omdat zij zelf veel ervaring heeft met het onderwerp. Verder is er onder allochtone patiënten nog
onvoldoende bekend over dit onderwerp en zijn er haast geen preventieprogramma’s beschikbaar voor
allochtone patiënten die al DM type 2 hebben. Daarom leek het ons interessant om te kijken wat de
voornaamste redenen zijn, dat vooral deze groep therapieontrouw is en om te kijken hoe deze groep
patiënten omgaan met de bestaande preventieprogramma’s . Wij willen vooral onderzoeken waar zij
tegen aan lopen en wat ervoor zorgt dat deze groep vaker therapieontrouw is. Daarom hebben wij als
onderzoeksgroep ons voornamelijk gericht op de therapieontrouw onder deze groep patiënten.
Nederland is een zeer welvarend land. Er zijn haast geen taboes meer in Nederland; bijna alle
onderwerpen kunnen open besproken worden. Dit, in tegenstelling met veel andere mensen die
afkomstig zijn uit andere landen (hier vooral gericht op de Turkse en Marokkaanse mensen), die
woonachtig zijn in Nederland .
Deze groep mensen weten haast niet wat de ziekte inhoud. Dit heeft weer te maken met het feit dat de
allochtone mensen weinig andere mensen kennen met Diabetes Mellitus type 2, omdat er niet over
gesproken wordt.
Doordat er dus nooit over gesproken wordt, weten weinig mensen wat het inhoudt. Het is vaak een
grote schok en zeer beschamend, als blijkt dat je deze ziekte hebt.
Vandaar dat wij als onderzoeksgroep wilden onderzoeken wat de zorginstellingen kunnen doen, om
deze groep patiënten te helpen. Zorginstellingen kunnen deze patiënten helpen, om met hun ziekte om
te gaan, maar vooral om ervoor te zorgen dat deze mensen therapietrouw worden.
Wij hebben dit onderzoek vanuit verschillende visies bekeken; namelijk vanuit een
diabetesverpleegkundige en een allochtone diabetespatiënt. Dit deden wij om tot een goed, kwalitatief
product te komen.
Via beantwoording van verschillende deelvragen en interviews met een diabetesverpleegkundige en
een ervaringsdeskundige, zijn wij tot ons eindproduct gekomen. In onze deelvragen hebben wij de
oorzaken en knelpunten onderzocht, waar deze patiënten tegenaan lopen. Voor de beantwoording van
onze deelvragen hebben wij gebruikt gemaakt van betrouwbare nationale en internationale bronnen, en
interviews.
Bij het gebruik van ons programma, moeten zorginstellingen regelmatig te maken krijgen met
Islamitische allochtone patiënten met DM type 2, van Marokkaanse of Turkse afkomst.
Binnen 5 jaar, na het gebruik van onze preventieprogramma, is aan de hand van een enquête een
verschil te zien in therapietrouw bij Islamitische allochtonen met DM type 2 van Marokkaanse of
Turkse afkomst, tussen zorginstellingen die wel en zorginstellingen die niet gebruik maken van ons
programma.
3
Analyse
Onze hoofdvraag is: Welke preventieve maatregelen beïnvloeden de therapietrouw en leefstijl bij
allochtonen met Diabetes Mellitus type 2?
Wij als onderzoekers zien de problemen waar de patiënten en de verpleegkundigen tegen aan lopen.
Het probleem is dat veel islamitische allochtonen van Marokkaanse of Turkse afkomst
therapieontrouw zijn. Dit betekent dat zij hun medicatie niet altijd (goed) innemen. Het betekent ook
dat zij moeite hebben om zich aan een gezondere leefstijl aan te passen of dit zelfs helemaal niet doen.
Hierdoor raakt hun diabetes ontregeld en hebben ze meer kans op complicaties.
De patiënten die therapieontrouw zijn, spreken vaak geen Nederlands waardoor ze de informatie niet
begrijpen van artsen, verpleegkundigen, andere behandelaars of de informatie van folders, brochures
en websites. Een deel van de allochtone patiënten met DM type 2 zijn ook analfabetisch, waardoor ze
geen folders in hun eigen taal kunnen lezen. Schaamte speelt ook een grote rol, want binnen hun
cultuur is het niet gewoon om over een ziekte te praten, dus ook niet over DM type 2. Daardoor is het
begrip en de betekenis van Diabetes Mellitus type 2 vaak bij velen onbekend.
Het merendeel van de patiënten wilt graag meedoen aan de ramadan; ze willen meedoen met het
vasten. Dit is geen verstandige beslissing, maar het is een belangrijk onderdeel van hun geloof.
Vanwege de taalbarrière weten zij weinig over de bestaande hulpmiddelen gericht op de ramadan,
waardoor het vasten voor hen gevaarlijk kan worden.
Verpleegkundigen merken deze problematiek ook op. De informatie en de adviezen komen niet goed
over vanwege de taalbarrière. Vele patiënten durven niet te praten over de knelpunten die zij in het
dagelijks leven ervaren. Ook zijn er veel patiënten die aan het vasten meedoen, zonder dat de
verpleegkundigen hiervan op de hoogte zijn. Daardoor wordt het lastig voor verpleegkundigen om
hulp te bieden.
4
Wat is er al aan preventiemateriaal?
Het belangrijkste bij het voorkomen van diabetes mellitus type 2 is voldoende beweging en gezonde
voeding. Voor de gezondheid zou iedereen eigenlijk elke dag een half uur moeten bewegen, zoals
fietsen of wandelen. Overgewicht is echter ook een risicofactor in het ontwikkelen van diabetes, dus
mensen die willen afvallen kun je het beste een uur per dag bewegen.1 Bij overgewicht reageert het
hormoon insuline namelijk minder goed waardoor de kans op diabetes toeneemt. Preventie begint al
bij jonge kinderen, want op steeds meer scholen krijgen kinderen meer uren gym dan voorheen. Ook
krijgen basisschoolkinderen uitleg over de risico’s van te weinig beweging, ongezonde voeding en
overgewicht.
Onder gezonde voeding valt: met mate eten, vezels eten, magere melkproducten en mager vlees eten,
meer vis eten, voldoende groente en fruit eten en suikers met mate innemen.2 Gezonde voeding heeft
ook effect op je gewicht. Als iemand te zwaar is, is gezonde voeding aan te raden, want dan wordt de
kans op diabetes een stuk kleiner.
Ook stoppen met roken verkleint de kans op diabetes, er zijn vele projecten hier voor. Zo is de
belasting op sigaretten hoger, staan er waarschuwende teksten op de pakjes en mag er niet meer in
horeca gelegenheden gerookt worden. Net als bij overgewicht, reageert het lichaam minder goed op
insuline bij mensen die roken.3 Deze voorbeelden van preventie gaan vooral over het voorkomen en
uitstellen van diabetes mellitus, maar zijn ook van toepassing op het voorkomen van verergering en
complicaties.4
Bij preventie hoort ook het vroeg opsporen van diabetes mellitus.4 In Nederland is er nog geen
systematische screening op diabetes, wel adviseert de NHG-standaard aan huisartsen om 3 maal per
jaar bloed te testen bij risicogroepen (macro niveau).5 Onder risico groepen vallen mensen ouder dan
45 jaar, met type 2 diabetes mellitus in de directe familie, een etnische belasting, overgewicht,
hypertensie, hart- en vaatziekten, stofwisselingsstoornissen of mensen die zwangerschapsdiabetes
hebben gehad.5
In Amsterdam rijdt er sinds 2006 een diabetesbus, dat is een mobiel zorgcentrum. De patiënten kunnen
zo dichtbij huis hun jaarlijkse controles laten uitvoeren. Er wordt dan gekeken naar de bloedglucose en
hun ogen. Ook worden er spreekuren gehouden in de bus door een diabetesverpleegkundige.6
Wat is er aan preventiemateriaal gericht op allochtonen?
Voor allochtonen zijn er op macro interventie niveau speciale sites waar er uitleg wordt gegeven over
diabetes mellitus type 2 in hun eigen taal. Zo heb je de site: “http://www.kijkopdiabetes.nl/publiek/”.
Op deze site kun je kiezen voor uitleg in het Turks, Marokkaans, Antilliaans, Surinaams en Arabisch.
Ook zijn is er informatiemateriaal in het Turks en Marokkaans.7
Een andere manier om voorlichting of adviezen te geven is via een zorgconsultant. Tegenwoordig
worden er veel zorgconsulenten aangenomen die een buitenlandse taal spreken zoals Turks of
Marokkaans zodat er een betere communicatie is met de allochtone patiënten. De gesprekken met
zorgconsultanten kunnen individueel gevoerd worden en dan spreekt men van communicatie op micro
niveau.
5
Op meso niveau zijn er gemeentes die manifistaties opzetten voor patiënten met diabetes mellitus 2.
Ook sommige huisartsen of diabetes organisaties organiseren bijeenkomsten voor allochtone mensen
met diabetes mellitus type 2 of voor allochtone mensen met een verhoogde kans daarop. Die
bijeenkomsten worden gegeven door artsen of verpleegkundigen met dezelfde afkomst en spreken dan
de taal van het land van herkomst.8
De verschillende niveaus kunnen elkaar ook overlappen. Wij hebben de niveaus hierboven apart
beschreven aan de hand van een voorbeeld. Echter kan een zorgconsultant ook voorlichting geven aan
een gezin (meso niveau) of in een documentaire die in heel Nederland te zien is (macro niveau).
Veel allochtone mensen met diabetes die islamitisch zijn willen ondanks dat het wordt afgeraden toch
aan de ramadan mee doen. Het is daarom belangrijk om de patiënten te vertellen dat ze niet verplicht
zijn om aan de ramadan mee te doen, ze kunnen vrijstelling krijgen. Ook is het belangrijk om te
vertellen dat ze nog wel aan de andere aspecten van de ramadan mee kunnen doen, want de ramadan
bestaat uit meer dan alleen vasten.9 Als ze alsnog aan de ramadan willen meedoen is het belangrijk dat
de huisarts de glucose verlagende medicatie aanpast, om de kans op een hypoglykemie zo laag
mogelijk te houden. Na vier of vijf dagen moet de patiënt gecontroleerd worden. Als de patiënt
insuline gebruikt moet hij of zij een dagcurve bijhouden van de glucosewaardes.10
Hieronder geeft onze groep nog even een conclusie op de volgende deelvragen: Wat is er al aan
preventiemateriaal? Wat is er aan preventiemateriaal gericht op allochtonen?
Het allerbelangrijkste is gezond eten en voldoende bewegen. Op basisscholen begint de preventie al
vroeg met gezonde voeding en veel beweging. Stoppen met roken is ook belangrijk, want als je rookt
reageert je lichaam minder goed op insuline, dat is ook zo bij overgewicht. Om diabetes vroegtijdig op
te sporen adviseert de NHG-standaart huisartsen om 3 maal per jaar bloed te testen bij risicogevallen.
In Amsterdam rijdt er een diabetesbus die spreekuren houdt voor patiënten en waar ze hun jaarlijkse
controles kunnen laten doen.
Speciaal voor allochtonen zijn er internetsites en informatiefolders in verschillende buitenlandse talen
beschikbaar zodat ook allochtonen die geen Nederlands spreken zich hierin kunnen verdiepen. Een
andere manier om de taalbarrière te doorbreken is via een zorgconsultant die behalve alleen
Nederlands bijvoorbeeld ook Turks spreekt. Sommige gemeentes, huisartsen en diabetes organisaties
organiseren bijeenkomsten voor allochtonen met diabetes type 2 of allochtonen met een verhoogde
kans daarop. Deze bijeenkomsten worden gegeven door zorgconsultanten of artsen die dezelfde
afkomst hebben als de patiënten en de taal van het land van herkomst spreken. Veel allochtonen die
islamitisch zijn willen aan de ramadan meedoen, ondanks dat het wordt afgeraden door de artsen en
verpleegkundigen. Er wordt vertelt dat ze vrijstelling krijgen omdat ze ziek zijn en dat ze nog wel aan
andere aspecten van de ramadan mee kunnen doen, alleen niet het vasten. Als ze toch willen meedoen,
is het belangrijk goede afspraken te maken met hun arts om het zo veilig mogelijk te laten verlopen.
6
Hoe staat het met de therapietrouw als je autochtonen en allochtonen
vergelijkt? Wat zijn de overeenkomsten en wat zijn de verschillen?Hoe
komt het dat allochtonen vaker Diabetes Mellitus type 2 ontwikkelen dan
autochtonen?
Diabetes Mellitus type 2 komt vaker voor bij mensen met een niet-westerse achtergrond, dan bij
mensen die dat wel hebben. 11,15 Bij mensen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond ligt het
percentage aan prevalentie 3 tot 6 keer zo hoog dan bij de autochtone Nederlanders.12,15 Dit komt vaak
doordat er niet voldoende bekend is bij mensen met DM type 2 met een niet-westerse achtergrond.11
De voornaamste oorzaak is de overstap van een niet-geïndustrialiseerde samenleving naar een westers
geïndustrialiseerd land.18 Zij hebben vaak minder goede toegang tot de medische zorg.12 Doordat er
niet voldoende bekend is en doordat zij minder goed bereik hebben tot de medische zorg, doordat zij
bijvoorbeeld de westerse taal niet goed spreken, zijn hun bloedglucosewaarden minder goed ingesteld
dan bij de autochtone bevolking.11
Ook komt de verhoogde aanwezigheid van DM type 2 bij Turkse en Marokkaanse Nederlanders door
hun genetische en culturele factoren.
Taal en cultuur zijn twee enorme belemmerende factoren bij de Turkse en Marokkaanse
Nederlanders.12,15,18 Door de communicatieproblemen, vooral bij de oudere generatie, worden zij bij de
huisarts niet gediagnosticeerd en lopen veel allochtone Nederlanders rond met DM type 2 zonder dat
zij dat weten. 12 Als zij niet op de hoogte zijn van hun aandoening, kunnen zij hier uiteraard ook geen
behandeling voor vragen en krijgen.
Bij autochtone Nederlanders is taalbarrière uiteraard een minder groot probleem.
Als zij wel op de hoogte zijn van hun aandoening, wordt het belang van de therapietrouw niet altijd
goed begrepen. Zij begrijpen de huisarts bijvoorbeeld niet goed door hun taalbarrière.12,18 Hierdoor
zijn zij niet op de hoogte van hoe belangrijk de medicatie en de regelmaat hiervan in het leven is.
Zij begrijpen bijvoorbeeld ook niet dat DM type 2 een chronische ziekte is.12
Het is lastig om goede zorg te bieden aan mensen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. Als zij
op vakantie gaan stijgen hun bloedglucosewaarden, omdat zij zich op vakantie goed voelen en
daardoor de medicatie minder regelmatig gaan gebruiken. Ook zijn er mensen die de artsen in
Nederland niet goed vertrouwen en bezoeken dan een huisarts in hun land van herkomst. Omdat zij
hun medicatie al enigszins gebruikt hebben, lijkt het voor de Turkse of Marokkaanse arts erop dat er
helemaal geen sprake is van DM type 2.12
Het is moeilijk voor behandelaars om Marokkaanse en Turkse vrouwen te laten bewegen. Er zijn haast
geen verenigingen waar vrouwen samen kunnen komen om te sporten, omdat de faciliteiten vaak
bedoeld zijn voor zowel mannen als vrouwen. Binnen hun cultuur is beweging samen met mannen niet
mogelijk.12,17
Uiteraard zijn er niet alleen mensen van Turkse of Marokkaanse afkomst die moeite hebben om aan
bewegingsactiviteiten te beginnen. Een overeenkomst tussen autochtone en allochtone Nederlanders is
het overgewicht en de minder lichamelijke beweging. Voor beide groepen is het namelijk moeilijk om
hun leefstijl te veranderen en dus ineens intensief te gaan bewegen. 13
7
In 2003 is er een onderzoek
gedaan naar beweging.
17
Daaruit is wel gebleken dat
er minder beweging is bij
lagere sociaal economische en minderheidsgroepen, en
dat er binnen deze groepen
vaker sprake is van
overgewicht.13,17 Met sociaal
economische status wordt de
verdeling van kennis, arbeid
en bezit bedoeld.19 Verder is
ook gebleken dat er onder
jongere minder activiteiten
buitenhuis worden
ondernomen. Jongeren zitten
meer voor de televisie en
achter de computer en
sporten weinig. Hier zijn
verschillende tabellen
uitgekomen, die onze groep hiernaast en hieronder heeft genoteerd:
7
8
Naast beweging is een goed dieet ook erg belangrijk bij mensen met DM type 2. Dit is erg moeilijk te
verwezenlijken voor mensen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond. Zij begrijpen namelijk niet
altijd goed waarom een dieet zo belangrijk is 12 en kunnen hun vaste (lekkere) producten moeilijk
loslaten. 18 In hun land van herkomst zijn zij bijvoorbeeld niet gewend om op vaste tijdstippen te eten.
Vooral voor de oudere generatie is het moeilijk om dit aan te passen. Ook is een goed dieet niet altijd
mogelijk voor mensen met een Turkse of Marokkaanse achtergrond; denk bijvoorbeeld aan de
ramadan.12
Een Turkse of Marokkaanse achtergrond is niet altijd de reden voor het ontstaan van DM type 2. Er
zijn overeenkomsten tussen allochtone en autochtone mensen met DM type 2. Een familiaire aanleg is
namelijk een probleem bij beide groepen.13 Ook kunnen beide groepen te maken krijgen met een
lagere sociaal economische status. Mensen met een lagere sociaal economische status sporten minder
en hebben vaker overgewicht dan mensen met een hogere sociaal economische status.13,17
Uiteraard is het ook goed mogelijk dat mensen met DM type 2 een negatieve kijk hebben op het
gebruik van medicijnen. Deze negatieve gedachten over medicijnen komen bij beide groepen voor.14
Verder zijn er nog algemene redenen waarom mensen (zowel autochtonen als allochtonen) niet
therapietrouw zijn, zoals bijvoorbeeld de bijwerkingen van de medicatie, problemen met de medicatie
doordat zij onvoldoende geïnstrueerd zijn, problemen met de medicatie doordat zij een slecht
geheugen hebben of omdat zij het nut niet in zien van de behandeling. Verder zullen mensen
misschien hun medicatie minder snel innemen als zij ook nog andere medicijnen moeten slikken,
depressief zijn of weinig sociale steun krijgen.16
In beide groepen worden de adviezen over beweging, dieet, leefstijl en medicatie niet altijd (goed)
opgevolgd.18
Hieronder geeft onze groep nog even een conclusie op de volgende deelvragen: Hoe staat het met de
therapietrouw als je autochtonen en allochtonen vergelijkt? Wat zijn de overeenkomsten en wat
zijn de verschillen? Hoe komt het dat allochtonen vaker Diabetes Mellitus type 2 ontwikkelen
dan autochtonen?
Als je de therapietrouw van autochtonen en allochtonen vergelijkt, komt daaruit naar voren dat
allochtone mensen vaker therapieontrouw zijn dan autochtone mensen. Dit heeft onder andere te
maken met (en is tevens het verschil tussen beide groepen) de taalbarrière, onwetendheid,
wantrouwen (jegens de behandelaar), weinig bewegingsactiviteiten en de eetgewoontes en
eetpatronen.
Bij autochtone mensen is de weinige bewegingsactiviteit ook een probleem betreft therapieontrouw.
Verdere overeenkomsten van therapieontrouw tussen beide groepen kunnen zijn: een familiaire
aanleg, een lager sociaal economische status, een negatieve kijk op het gebruik van medicijnen,
bijwerkingen van de medicijnen, problemen met de medicatie inname (vanwege bijvoorbeeld een
slecht geheugen, doordat zij het nut van de behandeling niet in zien of omdat zij nog meer medicijnen
moeten innemen), een depressie of weinig sociale steun.
Allochtonen ontwikkelen vaker DM type 2 dan autochtonen, omdat allochtone mensen andere
eetgewoontes en eetpatronen hebben dan autochtone mensen. Ook hebben mensen van Turkse en
Marokkaanse afkomst vaker een lager sociaal economische status en bewegen zij minder, waardoor zij
sneller kans hebben op overgewicht. Door hun taalbarrière, onwetendheid en wantrouwen is het voor
allochtonen moeilijker om met een behandeling te beginnen.
9
Wat zijn de oorzaken dat allochtonen therapieontrouw zijn?
Veel patiënten zijn niet therapietrouw, ze gebruiken hun medicijnen niet volgens de voorschriften.
Door gebrekkige therapietrouw werkt de behandeling niet goed en kunnen er schadelijke bijwerkingen
ontstaan.
Gebrekkige therapietrouw komt voor bij dertig tot veertig procent van de medicijngebruikers. Bij
langdurig zieke mensen ligt het percentage nog hoger, tot wel 70 procent. Medicijnen worden vaak
vergeten of juist niet ingenomen.20
Therapie ontrouw komt veel vaker voor bij allochtonen. Dit komt waarschijnlijk vooral door de taal.
Sociaal culturele aspecten zorgen vooral bij allochtonen voor therapieontrouw.
Culturele opvattingen bemoeilijkten het allochtone patiënten om diabetesgebonden leefstijladviezen in
het dagelijks leven te integreren. De huidige diabetesprogramma’s zijn nog onvoldoende in staat om
deze sociale en culturele barrières te doorbreken.21
Vaak nemen de allochtone mensen de ziekte diabetes mellitus type 2 niet serieus. Dit komt vooral
omdat zij te weinig kennis hebben over de ziekte zelf en de gevolgen ervan. Waarschijnlijk heeft dit te
maken met taalbarrière en omdat er niet zo veel over gepraat wordt in hun gemeenschap.
Zoals wij allemaal weten is er een groot verschil tussen de leefgewoontes van de autochtonen en de
allochtone mensen. De autochtonen zijn veel opener tegen elkaar en durven meer voor hun zelf op te
komen. Bij de allochtonen is dit totaal niet het geval. Bijvoorbeeld als de allochtonen op bezoek zijn
bij elkaar dan is het bijna een belediging voor hun als je hun eten niet eet. Ook al geef je aan dat je
ziek bent en dat je dat bijvoorbeeld niet mag dan wordt dat niet geaccepteerd. Terwijl het bij de
autochtonen juist totaal niet zo is. Ook het tijdstip dat allochtonen eten verschilt met die van de
autochtonen waardoor er dus geen vaste tijden aan gehouden worden om medicijnen te slikken.
Ook komt er in bepaalde culturen voor dat ze het ongewoon vinden om over hun ziekte te praten met
anderen, wat dit dus weer heel lastig maakt om zich aan hun therapie te houden.
Zo als u al bij deelvraag 2 hebt kunnen lezen waarom nou juist te allochtonen vaker diabetes Mellitus
type 2 ontwikkelen dan de autochtonen volgen er hier nog meer redenen waarom het nou zo moeilijk
is voor de allochtonen om therapie ontrouw zijn. Het grootste verschil zit ook tussen het voedsel dat de
allochtonen nuttigen. De niet westerse keuken zit er toch heel wat anders uit als de niet westerse. De
niet westerse keuken bevat voornamelijk veel zoetigheid en er wordt veel gebruik gemaakt van vlees
en rijst. Dit maakt het extra moeilijk voor de allochtone mensen met diabetes mellitus type 2 om zich
aan de leefadviezen te houden.
Nog een andere reden waarom allochtonen, vooral de islamitische allochtonen zich niet aan de
therapie houden is vanwege de vastenmaand van de islamitische bevolking. Dit betekent een keer in
het jaar een maand lang niks eten en drinken overdag.22 Met als gevolg dat heel veel islamitische
mensen met diabetes mellitus type 2 hun medicatie die maand niet volgens de voorschriften innemen.
Omdat zij dus overdag niks mogen eten en drinken zorgt dit ervoor dat zij ’s avonds veel meer en
vooral ongezond eten. Dit zorgt er voor dat hun suikerspiegel nog meer uit balans gaat raken.10
10
Volgens het islamitische geloof mogen mensen die door gezondheidsredenen niet kunnen vasten ook
niet mee doen met de ramadan. Maar meeste patiënten vinden dat toch wel moeilijk. Zij denken dan:
“de mensen om mij heen zijn aan het vasten, dus moet ik het ook doen.” Of zij denken van ik doe
gewoon mee met de ramadan en dan zie ik wel wat er gebeurt. Wat er dus vooral opvalt is dat deze
patiënten hun diabetes niet als een excuus willen gebruiken om niet mee te doen met de ramadan.
Conclusie:
Wat zijn de oorzaken dat allochtonen therapie ontrouw zijn?
Uit mijn uitgewerkte deelvraag heb ik de volgende conclusie getrokken. Namelijk. Uit ons onderzoek
is gebleken dat de voornaamste reden dat allochtonen met DM type 2 therapie ontrouw zijn,
voornamelijk komt door taalbarrière. Er zijn nog steeds heelveel allochtonen die niet goed Nederlands
kunnen en dus moeilijk hun arts begrijpen of moeite hebben om zelf informatie op te zoeken en tot
zich te nemen, ook al zijn er heel veel informatie te verkrijgen in bijvoorbeeld hun eigen taal, blijft het
alsnog moeilijk voor hun. Verder zien we ook dat sociaal culturele aspecten ook een grote rol spelen
bij therapieontrouw bij allochtonen. Het geloof zoals bijvoorbeeld de islam kan ook een grote rol
spelen bij het therapie ontrouw zijn. Denk hierbij vooral aan de maand ramadan.9
11
Welke preventies werken beter bij allochtonen met Diabetes Mellitus type
2?
Er zijn veel preventieprogramma’s ontwikkeld voor mensen met Diabetes Mellitus type 2. De meeste
zijn niet specifiek gericht op één bevolkingsgroep maar op globaal niveau.
Allochtone mensen hebben een groter risico op de ziekte, dat is al in de bovenstaande deelvragen
duidelijk geworden.
Een eerste preventie die toegepast kan worden bij allochtonen is hen een gevalideerde Diabetes
Risicotest te laten doen.23,26 Deze test is vaak in hun eigen taal en met eventueel wat hulp van een
naaste kan goed worden ingevuld. De test bestaat uit een vragenlijst, waarin vragen naar voren komen
als: ‘hoe vaak gaat u naar de wc?’ of ‘Heeft u vaak dorst?’ Het beantwoorden van deze vragen kan
antwoord geven op de vraag: ‘Heb ik een verhoogd risico?’
Komt er uit de test naar voren dat er sprake van een verhoogd risico is, dan volgt er het advies een
huisarts te bezoeken die de diagnose kan stellen. De diagnose kan zijn dat de persoon Diabetes
Mellitus type 2 heeft, zonder het te weten. Het kan ook zijn dat er een gestoorde nuchtere glucose is;
dit is een voorbode van Diabetes. Verder kan een diagnose zijn, dat de persoon in kwestie een
verhoogd risico heeft, maar dat er nog wel een normale bloedglucose aanwezig is.23
Een stap in de goede richting is het verschaffen van informatie over Diabetes Mellitus type 2 in de
moedertaal. Momenteel is er al informatie in het Turks, Marokkaans en Arabisch.
Het staat dus al in hun moedertaal op internet, maar dat betekent niet dat het daarmee af is. Een groot
deel van de allochtonen, zeker de eerdere generaties, zijn vaak ook analfabeet.24,25 Dit maakt het
informatie verstrekken erg lastig. Een manier om preventieve informatie op hun over te brengen, is het
organiseren van informatiedagen of informatieavonden.24,26 Ook een zorgconsulent van dezelfde
afkomst kan hulp bieden.24,25
Wat zijn effectieve interventies?
Effectieve interventies, allochtoon of niet, komen vaak neer op het volgen van een gezonde leefstijl;
om de Diabetes te voorkomen of om het zo lang mogelijk uit te stellen.23
Dit is altijd makkelijker gezegd dan gedaan. Door de leefstijl van allochtone mensen, letten zij minder
op de gezonde voedingsvoorschriften. Hierdoor hebben zij een verhoogde kans op het ontstaan van
overgewicht en dus een verhoogd risico op het ontwikkelen van Diabetes Mellitus type 2. 13
Om dit probleem aan te pakken, zijn er in 2006 testen gedaan met activiteiten, waaronder TV-spots,
advertenties, banners op websites en andere manieren van publiciteit, om een zo breed mogelijk
publiek te attenderen op een mogelijk risico op Diabetes Mellitus type 2. Ook werd er digitaal een
adviesprogramma opgesteld en werd er een leefstijlcoach beschikbaar gesteld.
Door deze activiteiten zijn de risicogroepen, met name allochtone doelgroepen, goed bereikt. Het is
gelukt om met behulp van de activiteiten de allochtone mensen over te laten gaan tot actie en hen te
motiveren om een gezondere leefstijl te gaan volgen.23
12
Een specifiek maar belangrijk moment voor de Islamitische allochtonen is de ramadan. Tijdens de
ramadan moet men een aangepast dieet krijgen om dan ook zoveel mogelijk een gezond eetpatroon te
behouden.22
Welke interventies dragen bij aan therapietrouw onder allochtonen, en
welke niet?
Om de therapietrouw te stimuleren is het vooral genoodzaakt veel informatie over de medicatie te
verstrekken. Dit wordt bijvoorbeeld gedaan door een diabetesverpleegkundige bij een diabetes
polikliniek of op een landelijke voorlichtingsdag. Het is belangrijk om daarbij uit te leggen wat de
medicatie doet en waarom het ingenomen moet worden. Als de dosis wordt verhoogd, moet er
duidelijk worden gemaakt dat het niet betekent dat het slecht met hen gaat. Veel allochtone mensen
denken namelijk dat het innemen van meer tabletten betekent dat het slechter met ze gaat. Zij
begrijpen niet dat ze tabletten moeten innemen, omdat zij geen pijn of iets dergelijks ervaren aan hun
ziekte. Ook willen ze niet altijd meer tabletten innemen, omdat zij bang zijn dat het slecht is voor hun
maagdarmstelsel.
Verder is herhaling een belangrijke interventie. Het blijven herhalen waarom, wat en wanneer. Als dit
lang genoeg wordt gedaan, zullen de meeste patiënten uiteindelijk elke dag hun medicatie innemen en
hun therapie goed volgen.
Een zorgconsultant die hun taal van herkomst spreekt, kan ook bijdragen aan de therapietrouw onder
allochtonen. Deze zorgconsultant kan namelijk het belang van de medicatie inname goed en duidelijk
uitleggen. Sommige zorgconsultanten komen ook bij patiënten thuis om te vragen hoe het met ze gaat
en of de medicatie inname goed verloopt. Ook zijn er zorgconsultanten die een spreekuur hebben
speciaal voor klachten, vragen, etc. Op die manier kan de zorgconsultant de klachten en vragen
beantwoorden of voorleggen bij de huisarts.25
Interventies die alleen gericht zijn op de medicatie, toediening, smaak, verpakking, kosten, enzovoort,
werken niet bevorderlijk voor de therapietrouw. Veel patiënten bleken na afloop van deze interventies
namelijk nog steeds therapieontrouw te zijn.
Interventies moeten gericht zijn op meerdere factoren, waaronder een cognitief, emotioneel en een
theoretisch gedeelte. Open communicatie is een belangrijk gegeven bij therapietrouw, vooral binnen
het gezin. Het is belangrijk dat de behandelaar luistert naar de patiënt, want als de patiënt het gevoel
heeft dat de behandelend verpleegkundige aandacht geeft aan zijn of haar problemen, zal hij of zij
sneller gemotiveerd zijn tot therapietrouw.27
In de vorige deelvragen is aandacht besteed aan de oorzaken of redenen waarom allochtone mensen
therapieontrouw zijn. Als een interventie één van deze oorzaken of redenen bevat, wordt de kans op
therapieontrouw hiermee vergroot. (Als een interventie bijvoorbeeld alleen in het Nederlands
beschikbaar is, zal dit voor veel allochtone mensen geen gewenste en effectieve interventie zijn,
vanwege de taalbarrière.)
Welke preventie theorieën of programma’s horen hierbij?
Een vrij breed preventieprogramma past bij de allochtone doelgroep. Belangrijke preventieve
interventies zijn: verandering van de leefstijl; meer bewegen, eventueel via een beweeg- en
13
trainingsgroep; gezonder en bewuster eten en drinken, hier zijn cursussen voor, of het is mogelijk om
via de huisarts een verwijzing naar een diëtist te krijgen. Met behulp van de diëtist kunnen allochtone
mensen er namelijk achter komen welke voedingsproducten ingenomen kunnen of moeten worden om
de Diabetes Type 2 te voorkomen of uit te stellen.24
Er is ook een Interventiedatabase genaamd, I-database, opgezet die overzicht biedt van
leefstijlinterventies speciaal gericht op de allochtone bevolking. In deze database kun je specifiek
zoeken naar de doelgroep, in dit geval diabetes, Nederlandse Marokkanen en Turken. Alle gevonden
interventies zijn gericht op educatie over diabetes, bewegen en een algeheel gezondere leefstijl
hanteren. Daarnaast zijn gesprekken met lotgenoten bevorderlijk om op die manier elkaar bekend te
maken met de gevolgen, wat je er aan kan doen. Ook kunnen ze elkaar vertellen hoe zij het ervaren en
wat zij aanraden om de leefstijl zo goed mogelijk, maar ook zo prettig mogelijk te maken.28
Het nationaal kompas volksgezondheid biedt ook veel interventies gericht op allochtonen en op
sociaaleconomische gezondheidsverschillen. Niet specifiek gericht op diabetes mellitus, maar wel
wederom op beweging en voeding, wat uiteindelijk lijdt tot een betere prognose of uitstel van diabetes
bij deze risicogroep 29
Verdere informatie gericht op preventiemateriaal voor allochtonen is te vinden in deelvraag 1.
14
Hoofdvraag
Welke preventieve maatregelen beïnvloeden de therapietrouw en leefstijl bij allochtonen met Diabetes
Mellitus type 2?
Onze hoofdvraag zullen wij beantwoorden met behulp van de deelvragen. Om het beantwoorden van
de hoofdvraag voor ons te vergemakkelijken, hebben wij een conclusie geschreven van elke deelvraag.
De conclusies van de deelvragen zijn namelijk gezamenlijk het antwoord op de hoofdvraag. Per
deelvraag nemen wij de conclusie door en halen we uit de conclusie de informatie die relevant is voor
beantwoording van de hoofdvraag.
De hoofdvraag is: Welke preventieve maatregelen beïnvloeden de therapietrouw en leefstijl bij
allochtonen met Diabetes Mellitus type 2?
Wij zijn dus op zoek naar maatregelen die ervoor zorgen dat allochtone mensen met DM type 2 de
therapietrouw en leefstijl positief of negatief beïnvloeden.
Algemene interventies, gericht op het voorkomen van DM type 2 zijn gezond eten, voldoende
bewegen, niet roken, enzovoort. Deze interventies worden echter niet altijd nageleefd en het niet
naleven van deze maatregelen zien wij voornamelijk terug bij allochtone patiënten. Hierdoor
ontwikkelen allochtone patiënten vaker Diabetes Mellitus type 2.
Huisartsen, verpleegkundigen, voorlichtingen, organisaties, brochures en folders, en ga zo maar door,
zijn allemaal voorbeelden van preventieve maatregelen die de therapietrouw en leefstijl bij patiënten
positief willen beïnvloeden. Echter bereiken deze interventies niet altijd wat zij willen bereiken.
Enkele knelpunten zorgen ervoor dat het positief beïnvloeden van therapietrouw en leefstijl bij
allochtone patiënten niet bereikt wordt.
Om te beginnen verloopt de communicatie tussen patiënten van Marokkaanse en Turkse afkomst en de
Nederlands sprekende behandelaars vaak stroef, vanwege de taal. Een taalbarrière kan zorgen voor
misverstanden en onvoldoende begrijpbare uitleg voor patiënten.
Verder is het moeilijk om allochtone patiënten een andere, nieuwe leefstijl aan te leren. Na de
diagnose zou het goed zijn als allochtone patiënten zouden gaan bewegen en hun eetgewoontes en
eetpatronen aanpassen. Dit is echter niet altijd mogelijk vanwege hun culturele achtergrond; denk
hierbij bijvoorbeeld aan de ramadan. Ook zien veel allochtone patiënten niet altijd het belang in de
veranderingen die zij moeten ondergaan in hun leefstijl. Onbegrip is een belangrijk obstakel binnen de
therapietrouw.
Deze knelpunten kunnen er dus voor zorgen dat allochtone patiënten met Diabetes Mellitus type 2 niet
therapietrouw zijn en hun leefstijl niet aanpassen.
Om deze problemen op te lossen zijn er verschillende interventies ontwikkeld, om de therapieontrouw
tegen te gaan en de leefstijl van allochtone patiënten positief te veranderen.
Voor allochtone patiënten zijn er internetsites en folders gericht op Diabetes Mellitus type 2 gemaakt,
die beschikbaar zijn in de taal die zij goed spreken. Een andere manier om ervoor te zorgen dat de
taalbarrière geen probleem hoeft te zijn is een zorgconsultant die behalve Nederlands ook bijvoorbeeld
Turks of Marokkaans spreekt.
15
Gemeentes en diabetes organisaties organiseren ook wel eens bijeenkomsten waarin voorlichting en
advies wordt gegeven. Deze bijeenkomsten kunnen gegeven worden door zorgconsultanten of artsen
met dezelfde taal. Verder wordt er door artsen en verpleegkundige extra aandacht gegeven aan
allochtone patiënten in de vorm van herhaling van de uitleg van bijvoorbeeld medicatie gebruik. Het
herhalen van het nut van de inname van de medicatie, wanneer deze moet worden ingenomen en hoe
het ingenomen moet worden.
Niet al deze interventies beïnvloeden de therapietrouw en leefstijl positief. Dankzij onze deelvragen
zijn wij erachter gekomen dat er maar een beperkt aantal interventies daadwerkelijk een goede
bijdrage leveren aan de therapietrouw en verandering van de leefstijl.
Internetsites en voorlichtingsfolders werken niet goed, zelfs niet als ze in de taal van herkomst
geschreven zijn. Veel allochtone patiënten lezen de folders niet, of kunnen ze niet lezen vanwege
analfabetisme. Bijeenkomsten die georganiseerd worden, worden veelal niet bezocht, vanwege het
onderliggende gevoel van bijvoorbeeld schaamte. Een zorgconsultant die dezelfde taal spreekt als de
patiënt in kwestie, zou de best werkende interventie zijn. Hieronder leggen wij uit waarom.
Toelichting Gekozen interventie
Aangezien er veel allochtonen van de Marokkaanse en Turkse afkomst in Nederland wonen, maar
helaas de Nederlandse taal niet beheersen, zorgen deze taalbarrières in onze ogen voor
therapieontrouw onder deze groep mensen.
Veel ziekenhuizen in Nederland hebben steeds meer de behoefte om op een duidelijke en
professionele manier met de patiënten en bezoekers van het ziekenhuis te communiceren.
Vandaar dat wij als onderzoeksgroep hebben gekozen voor de volgende interventie.
Uit onze onderzoek is gebleken dat de taalbarrière voornamelijk voor therapieontrouw zorgt onder de
groep Marokkaanse en Turkse mensen. Vandaar dat wij tot de conclusie zijn gekomen om als
interventie zorgconsultanten te regelen die deze groep mensen in hun eigen taal informatie en
ondersteuning bieden om goed om te gaan met hun ziekte Diabetes Mellitus type 2.
Waarom zou de interventie werken?
Wij als onderzoeksgroep zijn tot de conclusie gekomen dat begeleiding en informatieverstrekking voor
deze groep mensen het beste is als het gegeven kan worden in hun eigen taal. Dit vermindert op den
duur de therapieontrouw bij deze mensen. Uit ons onderzoek is gebleken dat de voornaamste reden
voor therapieontrouw onder deze groep komt doordat deze groep patiënten veel moeite hebben met het
begrijpen en het volgen van de gegeven adviezen. Zij hebben moeite om goed om te gaan met de
ziekte diabetes mellitus type 2 en zich aan de geadviseerde leefwijze en gebruik van de medicatie te
houden.
Daarom adviseren wij ziekenhuizen en diabetes verenigingen om zorgconsultanten aan te nemen die
de Turkse of Marokkaanse taal beheersen, om deze patiënten de gegeven informatie te bieden in hun
eigen taal. Uit ons is onderzoek gebleken dat de therapieontrouw onder deze groep sterk zal
verminderen.
Hoe werkt de interventie?
Door het bewijs die wij als onderzoeksgroep hebben geleverd zullen waarschijnlijk meer
16
zorginstellingen zorgconsultanten aannemen die de Turkse en Marokkaanse taal spreken. Deze
patiënten kunnen dan persoonlijke ondersteuning krijgen in hun eigen taal. De zorgconsultanten zijn
24 uur per dag bereikbaar voor de nodige informatie en ondersteuning. Naarmate er vaker contact
worden gelegd met deze patiënten zal er een vertrouwensband ontstaan tussen de zorgconsultanten
en de patiënten. Hierdoor zullen deze patiënten meer vertrouwen krijgen en dus veel opener zijn bij
het bespreken van knelpunten die zij ondervinden met de ziekte diabetes mellitus type 2.
Werkt de interventie?
Na 5 jaar van het gebruik van onze preventieprogramma houden wij een onderzoek onder de
zorginstellingen die onze preventieprogramma gebruiken, maar ook zorginstellingen die geen gebruik
maken van ons preventieprogramma. Dit doen we met behulp van een enquête om na te gaan of
onze gekozen interventie geholpen heeft om de therapieontrouw onder deze groep te verminderen.
Zorginstellingen die het gebruik van ons preventieprogramma tussentijds hebben stilgezet, worden
uitgesloten van het onderzoek.
Conclusie
Na beantwoording van de deelvragen en hoofdvraag, zijn wij tot de conclusie gekomen dat het
inschakelen van een zorgconsultant die Marokkaans of Turks spreekt, de beste interventie zal zijn om
de therapietrouw bij onze doelgroep te bevorderen.
Door middel van een zorgconsultant zal de taalbarrière namelijk doorbroken worden en hiermee de
therapieontrouw afnemen.
17
Bronvermelding
1. Diabetes Fonds. Blijf in beweging. http://www.diabetesfonds.nl/artikel/blijf-beweging (accessed 12
november 2012).
2. Diabetes Fonds. Verstandig eten. http://www.diabetesfonds.nl/artikel/verstandig-eten (accessed 12
november 2012).
3. Diabetes Fonds. Stoppen met roken. http://www.diabetesfonds.nl/artikel/stoppen-met-roken
(accessed 12 november 2012).
4. Bakel AM. Wat is diabetes mellitus?. http://www.regionaalkompas.nl/hart-voor-brabant/themas/gezondheid-en-ziekte/diabetes-mellitus/wat-is-diabetes-mellitus/ (accessed 12 november 2012).
5. Hamberg-van Reenen HH. Diabetes mellitus: Hoe zijn preventie en zorg georganiseerd?.
http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/ziekten-en-aandoeningen/endocriene-voedingsen-stofwisselingsziekten-en-immuniteitsstoornissen/diabetes-mellitus/diabetes-mellitus-preventie-enzorg/ (accessed 12 november 2012).
6. Nursing. Diabetesbus gaat in Amsterdam rijden.
http://www.nursing.nl/verpleegkunde/specialismen/diabetes/article/388/diabetesbus-gaat-inamsterdam-rijden (accessed 12 november 2012).
7. Diabetes verpleegkundige Dijkstra T. Geinterviewed door: Al ER Zaans Medisch Cendrum. 1
December 2012.
8. Hillebrink MM. Preventie van diabetes mellitus. Gemeente Westland. 2007.
9. Kleurrijke zorgpaden. VU medisch centrum. (video). Amsterdam: Wynants en van Bronkhorst
filmproducties, 2009.
10. Ahdi M, Malki F, van Oosten W, Gerdes VEA, Meesters EW. Diabetes en ramadan. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde 2008; 152(34): 1871-1874.
11: Uilewaal P. Cultuurspecifieke voorlichting voor patiënten met DM2 is effectief op de korte termijn.
Huisarts en Wetenschap 2010; 53(12): 692.
12: Maseland A. Diabeteszorg aan allochtonen: Het nemen van drempels. Nursing 2005; Special: 2021
13: Poortvliet MA, Schrijvers CTM, Baan CA. Diabetes in Nederland: Omvang, risicofactoren en
gevolgen, nu en in de toekomst. RIVM. Report nummer: 260322001, 2007.
14: Parisgirl. Invloed van attitude medicijnen op therapietrouw.
http://wetenschap.infonu.nl/onderzoek/20068-invloed-van-attitude-medicijnen-op-therapietrouw.html
(geraadpleegd 12 november 2012).
15: Huisarts-Migrant.nl. Diabetes mellitus. http://www.huisarts-migrant.nl/index.php/diabetes-mellitus
(geraadpleegd 12 november 2012).
18
16: Verenso. Multidisciplinaire richtlijn diabetes : verantwoorde diabeteszorg bij kwetsbare ouderen
thuis en in verzorgings- of verpleeghuizen : deel 2: integrale tekst met onderbouwing van conclusies
en aanbevelingen. Utrecht: Verenso; 2012.
17: GG&GD Amsterdam. Jaarrapportage volksgezondheid Amsterdam 2003. Report nummer: 4,
2004.
18: Seeleman C, Suurmond J, Stronks K. Een arts van de wereld etnische diversiteit in de medische
praktijk. Houten: Springer Media ; 2005.
19: Verwij A. Wat is sociaaleconomische status? http://www.nationaalkompas.nl/
bevolking/segv/wat-is-sociaaleconomische-status (geraadpleegd 5 december 2012).
20. Wenksink JW. Therapietrouw bij medicijnen. http://www.gezondheidsnet.nl/gezondheid-enmedicijnen/artikelen/5024/therapietrouw-bij-medicijnen- (geraadpleegd 16 oktober 2012).
21. Jansen YJFM, Uitewaal PJM, Wijsman-Grootendorst A, Geelhoed-Duijvestijn PHLM. Sociale en
culturele problemen bij het opvolgen van leefstijladviezen door allochtone diabetici. Nederlands
Tijdschrift voor Geneeskunde 2011; 155(A3117): 1-6.
22. Vasan SK, Karol R, Mahendri NV, Arulappan N, Jacob JJ, Thomas N. A prospective assessment of
dietary patterns in Muslim subjects with type 2 diabetes who undertake fasting during Ramadan.
Indian journal of endocrinology and metabolism 2012; 16(4): 552-557.
23. Aarsen C. Bundel kijk op diabetes.
http://www.kijkopdiabetes.nl/professionals/index.php/component/docman/doc_download/129-kijk-opdiabetes-bundel (geraadpleegd 13 oktober 2012).
24. Verwij A, Singels LWJ. Preventie gericht op allochtonen: Wat is het aanbod?.
http://www.nationaalkompas.nl/preventie/gericht-op-doelgroepen/allochtonen/wat-is-het-aanbod/
(geraadpleegd 3 november 2012).
25. Diabetesvereneging Nederland. Diabeteszorg en allochtonen.
http://rotterdam.dvn.nl/regionieuws/diabeteszorg-en-allochtonen/ (geraadpleegd 2 november 2012).
26. Mol H. Preventie Voorlichting Allochtone ouderen en diabeten in West-Brabant.
http://www.kijkopdiabetes.nl/professionals/index.php/kennis-kit/74-ggd-west-brabant (geraadpleegd
10 november 2012).
27. Otupacca G, Spina D, Van de Wall K, Vliegen T, Carlens T, de Jong H. Adolescenten met diabetes
mellitus type 1 versus therapietrouw. KHLim. Report nummer: , 2012.
28. RIVM. Zoeken in I-database - Loket Gezond Leven.
http://www.loketgezondleven.nl/interventies/i-database/zoeken-in-i-database/ (geraadpleegd 21
november 2012).
29. Droomers M, Verwij A. Voorbeelden interventies gericht op allochtonen en algemeen SEGV Nationaal Kompas Volksgezondheid. http://www.nationaalkompas.nl/preventie/gericht-opdoelgroepen/allochtonen/voorbeelden-interventies-gericht-op-allochtonen-en-algemeen-segv/
(geraadpleegd 22 november 2012).
19
Bijlage
20