Deel 2 casuistiek en klasseren VERSIE 2004 PRIM

•
•
•
•
•
Essentiële delen dossier
SOEP
Soorten redenen voor contact
Probleemlijst
Episode en zorgepisode
individueel belang
•
•
•
•
•
•
•
•
ordentelijk noteren en terug opzoeken
observatie van gegevens ifv de tijd
reconstrueren eigen medisch handelen
doorlichting eigen praktijk functioneren
opzoeken bepaalde (risico) patienten
call and recall ifv preventie
technische prestaties
werken met diagnostische criteria /
standaarden/expertsystemen
algemeen belang
•
•
•
•
•
•
•
•
•
uniformiteit in taal (incl.verarming/reductie)
waar hetzelfde staat wordt hetzelfde bedoeld
communicatie binnen 1e lijn en 1e - 2e lijn
integratie van gegevens afkomstig van derden (GMD)
reductie van papierwinkel
vergelijking eigen populatie met algemene
studies over prevalentie en co-morbiditeit
registratie netwerken
opzoekingen in literatuur en WWW
CASUS 1:
Mejuffrouw Patricia Janssens, 26 jaar , studente in de rechten, komt
op raadpleging voor migraine. De pijnen zijn bilateraal kloppend en
nemen toe met vooroverbuigen. Vroeger ging de migraine over met
migril. Nu blijft de pijn duren. Ze is in de examenperiode en wil een
goed medicament. Ook kan ze haar eerste examen niet meedoen en
wenst een certificaat. Vroeger had ze last van hyperventilatie.
Familiaal komen hooikoorts en astma voor bij twee broers en vader.
Bij ondervraging bleek dat ze sinds 1 week geleden gele slijmen
ophoest en een purulente rhinitis heeft na een periode van niezen en
neusloop.
Lichamelijk onderzoek bevestigt een lichte purulente rhinitis.
De maxilaire sinuspunten zijn gevoelig.
U stelt voor inhalaties en Nasapert. Als de problemen duren wenst U
de patiënte terug te zien.
Opdracht 1.
Benoem de rubrieken in het dossier die U nodig heeft om deze
informatie te ordenen.
Grote delen dossier
• PID
• Belangrijke achtergrondgegevens
• Journaal
SOEPM
aparte kolom
aparte velden
aparte codes/attributen
• Labo
• Specialistische verslagen (in)
• Briefwisseling (out)
klassieke achtergrondgegevens
PATIËNT IDENTIFICATIE GEGEVENS
:
GESLACHT/LEEFTIJD/WERKSITUATIE
WOONVERBAND
NATIONALITEIT / MOEDERTAAL
OPLEIDING
MUTUALITEITS GEGEVENS (SIS-kaart in toekomst)
VOORGESCHIEDENIS
FAM GESCHEIDENIS
CHRON MEDICATIE
ALLERGIËN
VACCINATIES
BLOEDGROEP
RISIKO’S
Summarised Electronic
Health Record
•
•
•
•
PID (NAAM/VN/SEX/GEBDAT/taal)
Contactpersoon
Author HA GMD
RISICO ALLERGIE/BIJWERK/MED/
sociaal/ander
• PERS ANT:
CODE/BEGIN/EIND/TEXT/
links
• ACTUELE PROBLEEMLIJST
• ACTUELE MEDICATIE ( CNK /BEGIN/LINKS)
• VACCINATION STATUS ( CNK /DATE)
U ziet mevrouw Patricia Janssens na één week terug. Neusverstopping
gaat beter , maar de hoofdpijn is heviger dan ooit. Ze heeft één
examen meegedaan en dat is niet gegaan vanwege de hoofdpijn. Nu
moet er echt iets gebeuren : liefst een paardemiddel : antibiotica ?
Lichamelijk onderzoek toont geen infectiehaard meer. U spreekt met
patiënte over de examens. Ze heeft haar hyperventilatie oefeningen
sinds lang niet meer gedaan. Ze had geen verband gelegd tussen de
hoofdpijn en spanningen van de examens. Mogelijk kan het daaraan
toch wel liggen. Na bespreking denkt ze dat ze beter de tweede
examenzittijd mee kan doen en nu eerst vakantie nemen : ze kan zich
niet concentreren en werd net door een vriend in de steek gelaten.
Vragen :
Hoe gaat U dit nu aanvullen in het dossier ?
Gaat het om een nieuw probleem ?
Hoe koppelt U het oude en nieuwe probleem ?
SUBJECTIEF (KLACHTEN):
BILAT HOOFDPIJN
TOENEMEND BIJ VOOROVERBUIGEN
CERTIFICAAT WO (EXAMEN)
VRAAG NAAR MEDICATIE
SINUSPUNTEN GEVOELIG
LICHTE PUR RHINITIS
DIAFANOSCOPIE NORMAAL
OBJECTIEF
:
EVALUATIE
:
RHINITIS,
MOGELIJK SINUSITIS MAAR GEEN KOORTS
PLANNING
:
INHALATIES EN NASAPERT (DAGDOSIS)
TERUGZIEN ALS BLIJVEND PROBLEMEN
• S:
– aanbod
– syst anamnese
• O:
– klinsch bevindingen
– ernst / zekerheid
– parameters
– onderzoeken (EKG)
Evaluatie :
• diagnose
• differentieel diagnose
• link met eerdere problemen :
• episodebegrip
• probleembegrip
Planning
• geplande bijkomende onderzoeken
• afspraken
• agenda
actieve opvolging ?
CASUS 2.
Meneer P Schmit; 57 jaar , handelsreiziger. Heeft epigastische
pijnen uitstralend naar links. . Deze nemen toe met de
maaltijden. Hij komt jaarlijks voor recidiverende
urineweginfecties, waarvoor Furadantine MC 100 mg daags;
Hij heeft na arbeidsongeval een invaliditeit voor 20 % wegens
sciatalgiën. Heeft chronische maagpijnen , maar een echte
maagzweer werd nooit in het licht gesteld ondanks herhaalde
gastroscopiën; hij drinkt beroepshalve 3-4 glazen alcohol of
bier per dag ; Eén maal werd een verhoogde bloedruk
vastgesteld , maar dit werd niet bevestigd. Bij LO vindt U een
gevoelig darmkader. U besluit nogmaals antacida voor te
schrijven en aan te raden het alkohol gebruik te verminderen.
Opdracht : Maak een probleemlijst voor deze patiënt.
U ziet de patiënt terug na één maand. Hij heeft nog nauwelijks
last van de rug en maag.
Hij drinkt door de week alleen alcohol vrij bier, enkel in het
weekend drinkt Hij nog enkel pinten. Na het verminderen is er
een peridoe van diarhee geweest , maar dat is nu over.
Pas de probleemlijst aan.
•
•
•
•
1° REC URINEWEGINFECTIE
2° SCIATALGIE (INVALID 20%)
3° CHRONISCHE MAAGPIJNEN
4° ALKOHOL OVERGEBRUIK ,
ZONDER AFHANKELIJKHEID.
Een nieuwe maatregel wordt genomen : Slechts
wanneer een diabetes mellitus patiënten met
HBA1C boven 7 elk jaar bij de oogarts een
oogdrukmeting laat nemen krijgen ze een
lasertherapie voor retinopathie terugbetaald.
U wenst de betrokken diabetes patiënten
hiervan op de hoogte te stellen.
Hoe gaat U dit aanpakken ?
Voorbeelden van actief beheer
•
•
•
•
•
•
Bewaking medicatie interacties
Nagaan Therapietrouw
Planningschema en actieve opvolging
Flagging van risico’s, gedragingen
Overzichtslijsten of registers
Audit
Actief beheer vergt voor de
bewerking van gegevens :
• zoekfunctie
• classeerfunctie
• herrangschikfunctie
Hiervoor zijn twee oplossingen:
* aparte vakjes of velden
* standaard noteren/coderen van :
handelingen , evaluaties en planning
ACTIEF BEHEER PRAKTIJKPOPULATIE :
•
VERHUIZEN & STERFTE
•
FAMILIE & WOONVERBANDEN ?
•
LABOVERSLAGEN
•
ANDERE VERSLAGEN
•
ARCHIVERING
•
BEVEILIGING
•
UITWISSSELING
•
REACTIEF : SOEP
•
PROACTIEF : PSOE
•
PROBLEEMLIJST Activering/desactivering
•
KWALITEIT ZORG : AUDIT
FLAGGING
Het opvallend ruiteren van een dossier voor
een bepaald
•
Risiko
•
Gedrag
•
Opvolging
LIJSTEN
Opstellen van een overzichtslijst van patiënten
die een bepaalde zorg nodig hebben
Bv.
– Geslacht & leeftijdsregister
– Uitstrijkjes register
– Fail safe mechanisme
– Kaartenbak recall systeem
– Diabetes Mellitus register
Opdracht 3 :
• In Uw regio wordt een campagne voor
vroegtijdige vaccinatie van griep
georganiseerd.
• U vindt dat ten minste alle diabetes mellitus
patiënten , alle astmatische patiënten en alle
patiënten boven de 65 jaar dienen aangespoord
te worden om hieraan mee te doen.
• Wat zou U kunnen doen om Uw dossier beheer
hieraan aan te passen?
• U heeft in het verleden de vaccins in het
journaal genoteerd op een niet
gestandaardiseerde manier.
• Hoe kan U de vaccinatie systematisch
aanpakken ?
Een nieuwe maatregel wordt genomen : Slechts
wanneer een diabetes mellitus patiënten met
HBA1C boven 7 elk jaar bij de oogarts een
oogdrukmeting laat nemen krijgen ze een
lasertherapie voor retinopathie terugbetaald.
U wenst de betrokken diabetes patiënten
hiervan op de hoogte te stellen.
Hoe gaat U dit aanpakken ?