CONCEPT Richtlijn wervelmetastasen

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
CONCEPT
Richtlijn wervelmetastasen
Deze richtlijn betreft patiënten met wervelmetastasen van solide tumoren en
wervellokalisaties van hematologische tumoren
Datum: 3 oktober 2014
Verantwoording: Richtlijnwerkgroep Wervelmetastasen
Evidence based
Versie: 1.0
Type: Landelijke richtlijn
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
1
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
INHOUDSOPGAVE
1. ALGEMEEN ................................................................................................................. 4
1.1 Inleiding ................................................................................................................. 4
1.2 Epidemiologie........................................................................................................ 5
1.3 Pathofysiologie ..................................................................................................... 5
2 DIAGNOSTIEK ............................................................................................................. 8
2.1 Klinische verschijnselen ...................................................................................... 8
2.2 Differentiaaldiagnose .......................................................................................... 10
2.3 Beeldvormend onderzoek .................................................................................. 11
2.4 Diagnostiek bij wervelmetastasen van onduidelijke origine ........................... 16
2.5 Flow-chart diagnostiek ....................................................................................... 18
3 BEHANDELING .......................................................................................................... 19
3.1 Corticosteroïden ................................................................................................. 19
3.2 Patiëntenselectie / Indicatie ............................................................................... 22
3.2.1 Radiotherapie of chirurgie .......................................................................................... 22
3.2.2 Inschatten overleving ................................................................................................. 30
3.2.3 Bepalen stabiliteit wervelkolom ................................................................................... 36
3.3 Radiotherapie ...................................................................................................... 41
3.4 Chirurgie .............................................................................................................. 48
3.5 Systemische therapie ......................................................................................... 52
3.6 Percutane interventies en minimaal invasieve stabilisatie.............................. 55
3.7 Bisfosfonaten, denosumab en radionucliden ................................................... 59
3.7.1 Bisfosfonaten en denosumab ..................................................................................... 59
3.7.2. Radionucliden ........................................................................................................... 59
3.8 Flowchart behandeling symptomatische wervelmetastasen .......................... 60
4 BEGELEIDING ............................................................................................................ 61
4.1 Verpleegkundige en ondersteunende zorg (CB) .............................................. 61
4.2 Voorlichting en communicatie ........................................................................... 63
4.3 Psychosociale zorg ............................................................................................. 63
5 ORGANISATIE VAN ZORG ........................................................................................ 67
5.1 Diagnostische fase ............................................................................................. 67
5.1.1 Vertraging in het diagnostisch proces ......................................................................... 67
5.1.2 MDO: multidisciplinair overleg .................................................................................... 68
5.2 Behandelfase (CB) .............................................................................................. 71
5.2.1 Organisatie ................................................................................................................. 71
5.2.2 Pijnbehandeling .......................................................................................................... 72
5.3 Vervolgtraject ...................................................................................................... 76
5.4 Revalidatie ........................................................................................................... 79
5.4.1 Betrokkenheid revalidatiearts (CB) ............................................................................. 79
5.4.2 Revalidatietraject ........................................................................................................ 80
6 SAMENVATTING ........................................................................................................ 81
VERANTWOORDING .................................................................................................... 82
Geldigheid.................................................................................................................. 84
Algemene gegevens ................................................................................................. 84
Doel en doelgroep ..................................................................................................... 85
Samenstelling werkgroep ......................................................................................... 85
Belangenverklaringen ............................................................................................... 86
Implementatie ............................................................................................................ 86
Evaluatie .................................................................................................................... 86
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
2
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
APPENDIX A: Definities, semantiek en terminologie. ............................................... 87
APPENDIX B: Patiënteninformatie: Risico van uitzaaiingen in de wervelkolom .... 89
APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom. ............... 91
APPENDIX D: Inventarisatie patiëntenervaringen ..................................................... 97
Zoekverantwoording .................................................................................................. 108
Bij 3.2.2 Behandeling - Inschatten overleving .................................................................... 108
Bij 3.3 Behandeling – Radiotherapie ................................................................................. 109
Bij 3.4 Behandeling – Chirurgie ......................................................................................... 110
Evidence tabellen ....................................................................................................... 113
Bij 3.2.1. Radiotherapie of chirurgie................................................................................... 113
Bij 3.2.2 Behandeling - Inschatten overleving .................................................................... 119
Bij 3.3 Behandeling – Radiotherapie ................................................................................. 120
Bij 3.4 Behandeling – Chirurgie ......................................................................................... 147
NB Geel gearceerd in de tekst: wordt nog een link aan toegevoegd
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
3
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
Richtlijn wervelmetastasen
Deze richtlijn betreft patiënten met wervelmetastasen van solide tumoren en
wervellokalisaties van hematologische tumoren
1. ALGEMEEN
1.1 Inleiding
Botmetastasen bij patiënten met kanker komen het meest voor in de wervelkolom. Bij metastasering naar
de wervelkolom wordt gesproken van wervelmetastasen (zie appendix A: Terminologie). Wanneer bij
voortschrijdende groei doorgroei optreedt naar de epidurale ruimte, zodat compressie van bijvoorbeeld
zenuwwortels kan optreden, spreekt men van een spinale epidurale metastase (SEM; zie figuur 1). Indien
SEM radiologisch en/of klinisch compressie geeft op het ruggenmerg of de cauda equina spreken we in
deze richtlijn over metastatische epidurale spinale myelum- of caudacompressie (MESMC). Indien de term
MESMC alleen myelumcompressie omvat, dan zal dat in deze richtlijn expliciet vermeld worden.
Lymfomen en het multipel myeloom geven ook lokalisaties in de wervelkolom. Aangezien deze tumoren
vanuit het beenmerg ontstaan, spreekt men dan niet van wervelmetastasen, maar van wervellokalisaties.
Aangezien de symptomen, de complicaties en de behandeling van deze wervellokalisaties veel
overeenkomsten vertonen met wervelmetastasen, zijn ze in deze richtlijn meegenomen. De term
wervelmetastasen in deze richtlijn omvat dus ook lokalisaties van het multipel myeloom en de lymfomen,
tenzij anders vermeld.
Symptomatische wervelmetastasen geven meestal pijn in de rug en daarbij kan epidurale groei
uitstralende pijn en/of neurologische uitval veroorzaken. Deze leiden tot een achteruitgang van de kwaliteit
van leven. Een tijdige diagnose en behandeling zijn dan ook bij wervelmetastasen essentieel, zodat pijn,
maar vooral ook uitval zoveel mogelijk wordt voorkomen. MESMC leidt tot pijn, neurologische uitval en
incontinentie en is geassocieerd met een kortere levensverwachting. Het is dus van groot belang om deze
complicatie te voorkomen of zo vroeg mogelijk te diagnosticeren en te behandelen. Indien tijdig behandeld,
blijven de meeste patiënten die bij het stellen van de diagnose ambulant zijn, dit gelukkig ook na de
behandeling. Als de diagnose echter te lang op zich laat wachten en de patiënt al niet meer ambulant is
ten tijde van de diagnose, blijft herstel doorgaans uit [Rades 2008]. De diagnose MESMC moet bij iedere
patiënt met een bekende maligniteit en rugpijn worden overwogen, ook indien er (nog) geen neurologische
prikkelings- of uitvalsverschijnselen zijn.
De behandeling van patiënten met wervelmetastasen en zeker MESMC vereist een multidisciplinaire
aanpak waarbij de regievoerend specialist (waaronder internist-oncoloog, hematoloog, uroloog en
longarts), de radiotherapeut, de radioloog, de neuroloog/neuro-oncoloog (bij neurologische uitval), en vaak
ook de neurochirurg en/of orthopeed (bij een mogelijke operatie-indicatie) betrokken moeten zijn.
In 2006 werd onder auspiciën van de Landelijke Werkgroep Neuro-Oncologie (LWNO) de richtlijn voor
diagnose en behandeling van SEM uit 1994 gereviseerd. Tijdens het opstellen van die richtlijn werden de
uitkomsten bekend van een gerandomiseerde prospectieve trial die een belangrijke winst van een operatie
ten opzichte van radiotherapie alleen bij myelumcompressie door SEM aantoonde [Patchell 2005]. Het
gaat hierbij echter om operaties bij patiënten met een korte levensverwachting en er moet dan ook
speciale aandacht besteed worden aan de selectie van patiënten. De huidige richtlijn beoogt de richtlijn uit
2006 up-to-date te maken en meer in te gaan op de selectie van patiënten voor een eventuele operatie of
bijvoorbeeld een langer bestralingsschema. Daarnaast zal deze richtlijn alle patiënten met
wervelmetastasen omvatten, zodat vanaf het stellen van de diagnose een meer proactief beleid wordt
nagestreefd voor het verdere ziekteproces. Hiermee kan snel geïntervenieerd worden bij problemen en
wordt hopelijk het ontstaan van neurologische klachten verminderd. Deze richtlijn heeft betrekking op
patiënten met wervelmetastasen zonder epidurale uitbreiding tot en met patiënten met MESMC. Indien het
in deze richtlijn specifiek gaat over wervelmetastasen zonder epidurale uitbreiding dan zal dat duidelijk in
de tekst worden aangegeven. Leptomeningeale metastasering (figuur 1B), intramedulaire metastasen
(figuur 1C) evenals wervelmetastasen op de kinderleeftijd worden buiten beschouwing gelaten.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
4
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
1.2 Epidemiologie
De incidentie van wervelmetastasen neemt toe [Hatrick 2000, Jemal 2007]. Dat is begrijpelijk gezien de
toenemende vergrijzing en de langere overlevingsduur bij kanker. Wervelmetastasen komen bij 25-75%
van de kankerpatiënten met gemetastaseerde ziekte voor en 1-5% van hen heeft MESMC [Boogerd 1993,
Byrne 1992]. De incidentie van invasief groeiende kanker in Nederland is in de afgelopen 20 jaar bijna
verdubbeld tot 100.000 per jaar in 2011 [www.cijfersoverkanker.nl]. Aangezien ongeveer 50% een longterm survival heeft zullen er naar schatting in Nederland elk jaar tot 25.000 patiënten gediagnosticeerd
worden met wervelmetastasen en tot 2.500 patiënten met MESMC. In ongeveer 10-20% van de patiënten
met kanker met een dwarslaesie, is de dwarslaesie de eerste manifestatie van de ziekte [Sorensen 1990,
Bach 1990, Schiff 1997].
In 53-73% van de gevallen bevindt de SEM zich op thoracaal niveau, in 20-32% op lumbaal niveau, in 415% op cervicaal niveau [Sorensen 1990, Helweg-Larsen 2000]. Bij ongeveer 1/3 van de patiënten
bevinden de SEM zich op multipele, niet aaneengesloten niveaus [Van der Sande 1990].
Meer dan 50% van de wervelmetastasen betreft uitzaaiingen van een mamma-, long-, of
prostaatcarcinoom [Bollen 2014]. Andere frequent voorkomende primaire maligniteiten zijn het melanoom,
niercelcarcinoom, sarcoom, gastro-intestinale tumoren. Gewoonlijk treden wervelmetastasen op binnen het
kader van uitgebreid gedissemineerde ziekte. De kans op SEM en MESMC neemt toe bij veel systemische
metastasen, reeds aanwezige (langer bestaande) botmetastasen en symptomen die kunnen passen bij
wervelmetastasen [Sutcliffe 2013]. Het maligne lymfoom, maar met name het multipel myeloom kunnen
ook lokalisaties geven in de wervels. Zo heeft 90% van de patiënten met een multipel myeloom lytische
laesies in het skelet en vooral in de wervels (50%) [Kyle 2004, Roodman 2004].
1.3 Pathofysiologie
Wervelmetastasen ontstaan, meestal door hematogene verspreiding, in het wervellichaam en (veel minder
vaak) in de pedikel of in de wervelboog (figuur 1C). De epidurale uitbreiding neemt dan ook meestal het
anterieure en anterolaterale deel van het wervelkanaal in [Byrne 1992, Algra 1992]. In een kleine
minderheid van de gevallen ontstaan SEM door ingroei van paravertebraal gelegen tumoren via de
foramina intervertebralia (figuur 1D). Met name lymfomen, niercelcarcinomen en retroperitoneaal gelegen
sarcomen zijn hierom berucht [Posner 1995]. Hoogst zelden ontstaan SEM in de epidurale ruimte zelf
(figuur 1E). Hematogene verspreiding van tumoren vindt meestal via de arteriële weg plaats, maar soms
ook via de veneuze epidurale plexus [Batson 1940, Algra 1991]. Via de laatstgenoemde route kunnen
viscerale metastasen en tumoren aanleiding geven tot wervelmetastasen. Ingroei in het wervellichaam
door pathologische lymfeklierpakketten, bijvoorbeeld bij para-aortale lymfekliermetastasen bij
gynaecologische maligniteiten worden niet tot de wervelmetastasen gerekend, maar kunnen wel
soortgelijke klachten van pijn tot aan neurologische uitval veroorzaken. De behandeling hiervan wordt niet
in deze richtlijn besproken.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
5
Intramedullaire metastasen zijn heel zeldzaam en bevinden zich in het
ruggenmerg zelf (A). Leptomeningeale metastasen bevinden zich in de
extramedullaire en intradurale subarachnoïdale ruimte (B). Spinale
epidurale metastasen (SEM) ontstaan meestal ten gevolge van
uitbreiding van wervelmetastasen vanuit de aangrenzende wervelkolom
(C), soms door uitbreiding in de paravertebrale ruimten via het foramen
intervertebrale (D) of zelden in de epidurale ruimte zelf (E). Bij verdere
groei geven deze SEM compressie op aangrenzende bloedvaten,
zenuwwortels en het ruggenmerg, wat resulteert in lokale pijn,
radiculopathie en myelopathie.
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
Figuur 1. Spinale epidurale metastasen (SEM) (C-E), leptomeningeale metastasen (B) en
intramedulaire metastasen (A) [Byrne 1992].
Referenties
Algra PR, Bloem JH, Valk J. Loss of visibility of the basivertebral vein: a new MR sign of diffuse bone
marrow disease. AJR 1991;157:1129-1130.
Algra PR, Heimans JJ, Valk J, et al. Do metastases in vertebrae begin in the body or the pedicles?
Imaging study in 45 patients. AJR Am J Roentgenol. 1992 Jun;158(6):1275-9.
Bach F, Larsen BH, Rohde K, et al. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms, clinical
presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir (Wien).
1990;107(1-2):37-43.
Batson OV. The function of the vertebral veins and their role in the spread of metastases. Ann Surg
1940;112:138-149.
Bollen L, Linden YM van der, Pondaag W, et al. Prognostic factors associated with survival in patients with
symptomatic spinal bone metastases: a retrospective cohort study of 1 043 patients. Neuro Oncol. 2014
Jan 26.
Boogerd W, van der Sande JJ. Diagnosis and treatment of spinal cord compression in malignant disease.
Cancer Treat Rev. 1993 Apr;19(2):129-50.
Byrne TN. Spinal cord compression from epidural metastases. N Engl J Med. 1992 Aug 27;327(9):614-9.
Hatrick NC, Lucas JD, Timothy AR, et al. The surgical treatment of metastatic disease of the spine.
Radiother Oncol. 2000 Sep;56(3):335-9.
Helweg-Larsen S, Sorensen PS, Kreiner S. Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a
prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153
patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 15;46(5):1163-9.
Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2007. CA Cancer J Clin. 2007 Jan-Feb;57(1):43-66.
Kyle RA, Therneau TM, Rajkumar SV, et al. Incidence of multiple myeloma in Olmsted County, Minnesota:
Trend over 6 decades. Cancer. 2004 Dec 1;101(11):2667-74.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
6
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal
cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet. 2005 Aug 2026;366(9486):643-8.
Posner JB. Spinal metastases. Neurologic complications of cancer. Philadelphia: FA Davis Company;
1995. p. 111-42.
Rades D, Rudat V, Veninga T, et al. A score predicting posttreatment ambulatory status in patients
irradiated for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1;72(3):905-8.
Roodman GD. Pathogenesis of myeloma bone disease. Blood Cells Mol Dis. 2004 Mar-Apr;32(2):290-2.
Sande JJ van der, Kroger R, Boogerd W. Multiple spinal epidural metastases; an unexpectedly frequent
finding. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990 Nov;53(11):1001-3.
Schiff D, O'Neill BP, Suman VJ. Spinal epidural metastasis as the initial manifestation of malignancy:
clinical features and diagnostic approach. Neurology. 1997 Aug;49(2):452-6.
Sorensen S, Borgesen SE, Rohde K, et al. Metastatic epidural spinal cord compression. Results of
treatment and survival. Cancer. 1990 Apr 1;65(7):1502-8.
Sutcliffe P, Connock M, Shyangdan D, et al. A systematic review of evidence on malignant spinal
metastases: natural history and technologies for identifying patients at high risk of vertebral fracture and
spinal cord compression.Health Technol Assess. 2013 Sep;17(42):1-274.
www.cijfersoverkanker.nl
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
7
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
2 DIAGNOSTIEK
2.1 Klinische verschijnselen
Uitgangsvraag (CB)
Wat zijn de klinische verschijnselen van wervelmetastasen?
Bespreking
Pijn
Pijn is bij 90% van de patiënten met wervelmetastasen de eerste klacht. Deze kan lokaal zijn of een
radiculair karakter hebben (uitstralend of met een bandkarakter) [Bach 1990, Helweg-Larsen 2000]. Bij de
analyse van rugpijn of radiculaire pijn bij patiënten met kanker, kan bij beeldvorming blijken dat er MESMC
aanwezig is. Het interval tussen het optreden van rugpijn tot de eerste verschijnselen van MESMC is
gemiddeld 7 weken, met een grote spreiding [Kienstra 2000]. Het is dus van groot belang om bij patiënten
met verdachte rugpijn (zie alarmsymptomen in de volgende alinea) en kanker in de voorgeschiedenis
direct beeldvorming te verrichten. Daarnaast is het ook belangrijk dat niet alleen de behandelend medisch
specialist, maar ook de patiënt en de huisarts op de hoogte zijn van de vroege tekenen van
wervelmetastasen en de mogelijke gevolgen ervan (zie appendix B en C).
Bij alle patiënten met rugpijn en kanker (in de voorgeschiedenis) moet de diagnose wervelmetastasen
worden overwogen. Het is niet nodig om elke patiënt met rugpijn en een maligniteit in de voorgeschiedenis
beeldvorming te laten ondergaan. Er zijn echter alarmsymptomen waarbij patiënten zeker beeldvorming
moeten ondergaan, ook als het neurologisch onderzoek normaal is [Kienstra 2000].
Alarmsymptomen bij rugpijn die kunnen wijzen op wervelmetastasen zijn:
 nachtelijke rugpijn
 progressieve rugpijn
 nieuwe lokale rugpijn
 druk-/kloppijn over de wervelkolom
 een matige conditie
 Ook hevige pijn in alle houdingen en pijn tussen de schouderbladen is verdacht.
Pijn door een maligniteit ontstaat meestal geleidelijk en neemt geleidelijk in ernst toe. Dit in tegenstelling
tot tegenstelling tot lumbago, waarbij de pijn vaak wisselt in ernst en een chronisch karakter heeft. Pijn bij
houdingsverandering of bij overeind komen kan wijzen op een instabiele wervelkolom. Plotselinge
toename van de pijn kan wijzen op een spontane wervelfractuur.
Radiculopathie
Radiculopathie is pijn of uitval die ontstaat door druk op een zenuwwortel door SEM. Bij zowel pijn als
uitval spreekt men van een radiculair syndroom. De uitstralende pijn en de eventuele sensibele
stoornissen zijn gelokaliseerd in het dermatoom van de aangedane zenuwwortel (zie figuur 1). Motorische
uitval bij een radiculair syndroom beperkt zich tot de groep spieren die geïnnerveerd worden vanuit de
aangedane zenuwwortel, ook wel myotoom genoemd (zie figuur 2). Een dubbelzijdig radiculair syndroom
wordt dus gekenmerkt door pijn en/of uitval in hetzelfde dermatoom (en myotoom) beiderzijds, terwijl er
meer distaal geen uitval is. In tegenstelling tot een bilateraal radiculair syndroom geeft MESMC wel uitval
distaal van het aangedane niveau.
De kans op SEM en MESMC neemt toe naarmate de klachten en symptomen duidelijker worden. Bij
kankerpatiënten met alleen rugpijn is de kans op MESMC ongeveer 3-10%, bij uitstralende radiculaire pijn
20-30% en bij (motorische en/of sensibele) radiculaire uitval 40-50% [Byrne 1992, Kienstra 1996, Linden
van der 2005, Ruff 1989]. Dubbelzijdige radiculaire pijn en/of uitval wijst op uitgebreide epidurale
uitbreiding met een grotere kans op MESMC. Ongeveer 50% van de patiënten met een wervelmetastase
ontwikkelt radiculaire pijn. Het onderscheid met niet-radiculaire pijn is niet altijd makkelijk (zie 2.2
Diagnostiek – Differentiaaldiagnose).
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
8
323
324
325
Figuur 1. Zenuwwortels met bijbehorende dermatomen
Zenuwwortel
C5
C6
C7
C8
T1
L2
L3
L4
L5
S1
S2
Spier
Deltoideus
Biceps brachii
Triceps
Vinger extensoren
Vinger flexoren
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
Iliopsoas
Adductoren
Quadriceps femoris
Tibialis anterior
Gastrocnemius
Figuur 2. Myotomen: spinale innervatie van belangrijke spier(groepen)
De donkerrode vlakjes geven de belangrijkste innerverende zenuwwortels aan voor die spier(groep). De
lichtrode zenuwwortels dragen in het algemeen minder bij aan de innervatie van die spier(groep).
Myelum-/caudacompressie (MESMC)
De belangrijkste complicatie van wervelmetastasen is het optreden van een dwarslaesie of
caudasyndroom door MESMC. Bij klinische tekenen van myelopathie of een caudasyndroom bij patiënten
met een maligniteit is de kans op MESMC 65-70% [Kienstra 1996, Ruff 1989, Boogerd 1993]. Meestal
staat de motorische uitval hierbij op de voorgrond, alhoewel sensorische uitval in de meerderheid van de
gevallen ook aanwezig is [Gilbert 1978]. Soms zijn onduidelijke loop- of evenwichtsstoornissen (de patiënt
klaagt bijvoorbeeld over rubber- of zwabberbenen) het eerste symptoom van myelum- of caudacompressie
en staat pijn niet op de voorgrond. Bij het neurologisch onderzoek zal dus ook vooral aandacht moeten
worden geschonken aan het staan en lopen van de patiënt, eventuele kloppijn over de wervels en een
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
9
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
sensibel niveau van neurologische uitval. Vanwege de ascensus medullae komt het vaak voor dat het
niveau van de myelumcompressie hoger ligt dan de sensibele grens die bij het lichamelijk onderzoek
gevonden wordt. Mictie- en defecatiestoornissen worden bij ongeveer de helft van de patiënten met een
maligne dwarslaesie gezien, maar zijn zelden het enige symptoom van metastatische MESMC. Door
myelumcompressie cervicaal kan ook het teken van Lhermitte optreden, met schietende pijn en tintelingen,
langs de rug naar de benen, die ontstaan bij het buigen van de hals. Het symptoom van Lhermitte kan
overigens ook ontstaan na radiotherapie op de CWK of hals [Lewanski 2000].
Referenties
Bach F, Larsen BH, Rohde K, et al. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms, clinical
presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir (Wien).
1990;107(1-2):37-43.
Boogerd W, Sande JJ van der. Diagnosis and treatment of spinal cord compression in malignant disease.
Cancer Treat Rev. 1993 Apr;19(2):129-50.
Byrne TN. Spinal cord compression from epidural metastases. N Engl J Med. 1992 Aug 27;327(9):614-9.
Gilbert RW, Kim JH, Posner JB. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: diagnosis and
treatment. Ann Neurol. 1978 Jan;3(1):40-51.
Helweg-Larsen S, Sorensen PS, Kreiner S. Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a
prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153
patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 15;46(5):1163-9.
Kienstra GE, Terwee CB, Dekker FW, et al. Prediction of spinal epidural metastases. Arch Neurol. 2000
May;57(5):690-5.
Kienstra GEM. Back pain in cancer patients. A clinical study with MRI. Amsterdam1996.
Lewanski CR, Sinclair JA, Stewart JS. Lhermitte's sign following head and neck radiotherapy. Clin Oncol
(R Coll Radiol). 2000;12(2):98-103.
Linden YM van der, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Dutch Bone Metastasis Study Group. Prediction of survival
in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of
radiotherapy.Cancer. 2005 Jan 15;103(2):320-8
Ruff RL, Lanska DJ. Epidural metastases in prospectively evaluated veterans with cancer and back pain.
Cancer. 1989 Jun 1;63(11):2234-41.
2.2 Differentiaaldiagnose
Uitgangsvraag (CB)
Wat is de differentiaaldiagnose bij pijn in de rug of nek bij een patiënt met een maligniteit in de
voorgeschiedenis?
Bespreking
Pijn in de rug, radiculaire pijn, radiculaire uitval of tekenen van MESMC kunnen bij patiënten met een
maligniteit in de voorgeschiedenis naast wervelmetastasen ook veroorzaakt worden door een
degeneratief, infectieus, inflammatoir of traumatisch proces. [Kienstra 2000, Posner 1995]. Alvorens een
behandeling te starten, moet dus zorgvuldige diagnostiek plaats te vinden, zo nodig ook met verkrijgen van
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
10
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
een histologische diagnose. Dit geldt des te meer, indien de klachten een eerste teken van de primaire
maligniteit / metastasering zijn.
Indien de rugpijn, al dan niet met uitstraling, op de voorgrond staat, houdt men onder andere rekening
met:
 osteoporotische wervelfractuur (vooral bij langdurig corticosteroïdengebruik)
 hernia nuclei pulposi
 spondylodiscitis of spondylitis (vooral bij immuungecompromitteerde patiënten)
 tumorgroei in dorsale pleura
 spondylose (spondylartrose)
Indien de neurologische uitval op de voorgrond staat houdt men onder andere rekening met:
 leptomeningeale metastasen
 radiatiemyelopathie (bij bestraalde patiënten)
 bacteriële of virale meningitis (vooral bij immuungecompromitteerde patiënten)
 epiduraal abces of hematoom (bij spinale pijnstilling)
 intramedullaire tumor (primair of metastase)
 spinale lipomatose (bij langdurig gebruik van corticosteroïden)
 benigne tumor (bij voorbeeld een meningeoom of schwannoom)
 arterioveneuze malformatie
 primaire bottumor
 myelitis transversa
 sarcoïdose
 multiple sclerose
Zeker indien het beeldvormend onderzoek van de wervelkolom geen oorzaak laat zien, dan dient het
verschijnsel ‘referred pain’ ook overwogen te worden. Zo kunnen bijvoorbeeld aandoeningen van organen
in de bovenbuik pijn geven ter hoogte van de thoracolumbale overgang, die in de onderbuik kunnen
midlumbaal gevoeld worden en sacrale pijn kan berusten op een aandoening in het kleine bekken. Pijn
uitstralend naar de flank, de schouder of het schouderblad kan ook ‘referred pain’ door viscerale
metastasen betreffen. Zo kan ingroei in het middenrif (diafragma) pijn geven in de schouders. Een andere
vorm van ‘referred pain’ zijn afwijkingen ter hoogte van de wervels thoracale 12 en/of lumbale 1 die alleen
pijn geven ter plaatse van de sacro-iliacaal gewrichten.
Ongeveer 50% van de patiënten met een wervelmetastase ontwikkelt een (uitstralende) radiculaire pijn,
maar de differentiaaldiagnose met niet-radiculaire pijn is niet altijd duidelijk. Zo kunnen bijvoorbeeld ook
botmetastasen in het bekken en de heupen uitstralende pijn geven naar de voorkant van het bovenbeen of
soms alleen pijn in de knie. In dat geval neemt de pijn echter vaak toe bij het belasten van het aangedane
ledemaat [Posner 1995].
Referenties
Kienstra GE, Terwee CB, Dekker FW, et al. Prediction of spinal epidural metastases. Arch Neurol. 2000
364 May;57(5):690-5.
Posner JB. Neurologic complications of Cancer. FA Davis co, Philadelphia, 1995.
2.3 Beeldvormend onderzoek
Uitgangsvraag (CB)
Welk aanvullend onderzoek moet worden verricht bij patiënten met verdenking op wervelmetastasen en op
welke termijn moet dat gebeuren?
Aanbevelingen
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
11
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
453
454
455
456
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
Er dient een MRI-scan gemaakt te worden bij patiënten met een bekende primaire maligniteit en een
klinische verdenking op wervelmetastasen, tenzij er al beeldvorming aanwezig is waarop de
wervelmetastasen adequaat zijn afgebeeld.
Er wordt geadviseerd om bij een patiënt met verdenking op wervelmetastasen de MRI te maken:
 binnen 2 weken bij alleen lokale rugpijn.
 binnen 1 week bij eenzijdige radiculaire pijn.
 binnen 48 uur bij eenzijdige radiculaire uitval die over meer dan 7 dagen ontstaan en progressief
is.
 binnen 24 uur bij eenzijdige radiculaire uitval die binnen 7 dagen ontstaan en progressief is.
 zo spoedig mogelijk, maar in elk geval binnen 12 uur, bij klinische verdenking op MESMC of het
symptoom van Lhermitte of bij bilaterale radiculaire pijn en/of uitval (zie 2.1 Diagnostiek - Klinische
verschijnselen), zodat de behandeling bij aangetoonde MESMC ruim binnen 24 uur aan kan
vangen.
De werkgroep is van mening dat een MRI bij patiënten met verdenking op wervelmetastasen minimaal
moet bestaan uit zowel T1- als T2-gewogen sagittale opnamen van de gehele wervelkolom en T1- en/of
T2-gewogen axiale opnamen door het klinisch aangedane niveau en/of de wervels met epidurale
uitbreiding op de sagittale reeks.
De werkgroep is van mening dat er geen reden meer is voor spoeddiagnostiek, indien een complete
dwarslaesie (complete uitval van sensibiliteit en kracht in het sacrale segment S4-S5 (=ASIA score A; zie
appendix E) reeds langer dan 48 uur bestaat. De behandeling moet gericht moet zijn op pijnbestrijding.
Beeldvormend onderzoek
Inleiding
Wervelmetastasen geven meestal in eerste instantie rug- of nekpijn en pas later in het beloop uitval door
SEM en/of MESMC. Aan de hand van de beeldvorming kan de diagnose wervelmetastasen vaak worden
gesteld en kan een passend behandelplan worden opgesteld met pijnbestrijding en het voorkomen van
neurologische uitval als doel. De urgentie van het aanvullend onderzoek bij verdenking op
wervelmetastasen wordt naast de mate van pijn ook bepaald door de wenselijkheid om tot een diagnose te
komen voordat de patiënt zijn ambulante toestand verloren heeft [Rodichok 1981, Rades 2008, Rades
2011]. Met behulp van het aanvullend onderzoek dient bij voorkeur de gehele wervelkolom en de
uitgebreidheid in het sagitale en transversale vlak adequaat afgebeeld te worden.
Samenvatting literatuur
Voor het aantonen van wervelmetastasen is de MRI superieur aan alle andere beeldvormende
modaliteiten [Steiner 1993, Steinborn 1999, Daffner 1986, Vanel 1998, Buhmann Kirchhoff 2009, Algra
1991]. Zo detecteert de MRI vaker beenmergmetastasen dan de botscintigrafie. Dit is te verklaren doordat
MRI de aanwezigheid van metastasen in het beenmerg laat zien en botscintigrafie de secundaire effecten
van metastasen op het omgevende bot (toename aan osteoblastische activiteit) [Algra 1991].
Botscintigrafie kan vals-negatieve uitslagen geven bij lytische botmetastasen. Bij patiënten met normale
röntgenfoto’s, CT-scans en botscintigrafieën kunnen wervelmetastasen voorkomen, al dan niet met
epidurale uitbreiding, zodat normale bevindingen bij deze onderzoeken schijnzekerheid geven [Byrne
1990, Avrahami 1989]. Op basis van klinische verschijnselen en conventionele röntgenfoto’s van de
gehele wervelkolom is SEM en MESMC niet uit te sluiten [Kienstra 2000]. Bij patiënten met een klinische
verdenking op wervelmetastasen is een MRI van de wervelkolom aangewezen als onderzoek van eerste
keuze [Kienstra 1996, Algra 1998].
Zowel T1 als T2-gewogen sagittale als T1- en/of T2-gewogen axiale opnamen zijn nodig voor het
aantonen van wervelmetastasen en vooral van SEM en/of MESMC. T1-gewogen sagittale opnamen alleen
zijn hiervoor niet voldoende [Kim 2000]. De waarde van de T2-gewogen opnamen komt vooral tot uiting bij
het beoordelen van SEM en MESMC. Tevens worden dan ook T2-sagittale beelden aanbevolen [Bilsky
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
12
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
522
523
524
525
2010]. Verder kan de T2 ook behulpzaam zijn in differentiatie tussen lytische versus sclerotische
metastasen en differentiatie tussen benigne vormen van wervelpathologie en/of inzakking [Algra 1991].
Indien met de MRI zonder contrast nog geen eenduidige verklaring voor de klinische verschijnselen wordt
gevonden, dient gadolinium gegeven te worden waarmee ook eventuele intramedullaire en/of
leptomeningeale metastasering aangetoond kan worden. Indien een MRI om logistieke of technische
redenen niet mogelijk is (bijvoorbeeld bij pacemakers of ferromagnetische materialen), kan een spiraal-CT
met mogelijkheid tot reconstructie na intraveneus - of intrathecaal contrast overwogen worden [Boogerd
1991].
Bij een oncologische patiënt met een complete dwarslaesie (complete uitval van sensibiliteit en kracht in
het sacrale segment S4-S5 (=ASIA score A; zie appendix E) is de prognose zeer slecht, en is de kans op
functioneel herstel zeer gering [Helweg-Larsen 2000, Rades 2008, Rades 2011, Posner 1995]. De
snelheid waarmee de dwarslaesie zich ontwikkelt, is daarbij van grotere prognostische betekenis dan de
duur van de complete dwarslaesie. Een nauwkeurige tijdsgrens waarbinnen nog zinvolle op neurologisch
herstel gerichte behandeling mogelijk is, valt moeilijk te geven. Toch moet bij een dwarslaesie, die zich in
de loop van enkele dagen ontwikkeld heeft tot snelle diagnostiek en behandeling worden overgegaan.
Indien de complete dwarslaesie zich binnen enkele uren heeft ontwikkeld en al langer dan 24 uur bestaat
en er geen herstel is na het starten van corticosteroïden, dan is snelle diagnostiek niet zinvol. Het beleid
kan dan beter gericht worden op pijnbestrijding en behandeling van eventuele instabiliteit, bijvoorbeeld met
pijnmedicatie, lokale radiotherapie en heel soms een operatie.
Figuur 3. In bovenstaande figuur staat welke pathologische stadia (horizontale as) in beeld komen met de
diverse modaliteiten (verticale as). De aanwezigheid van metastasen in het beenmerg wordt het eerst
zichtbaar met MRI. Als de metastasen aanleiding geven tot verhoogde osteoblasten activiteit, dan is de TcMDP scan positief. Het begin van botdestructie bij verhoogde osteoclasten activiteit, wordt door CT
zichtbaar gemaakt. In geval van snel progressieve lytische metastasen, zijn de osteoblasten niet in staat
het botverlies te compenseren en is de botscan fout negatief (licht rood CT). Vergevorderde botdestructie
is te zien op conventionele röntgenfoto’s. In uitzonderlijke gevallen kunnen zuiver lytische metastasen
zichtbaar zijn op conventionele röntgenfoto’s terwijl de botscan negatief is (licht rood röntgenfoto’s). Bij
patiënten met multipel myeloom met voornamelijk zuiver lytische leasies is de botscan dus ook negatief en
dient niet aangevraagd te worden [Algra 1998].
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
13
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
573
574
575
576
577
Conclusies
Voor het aantonen van wervelmetastasen is de MRI superieur aan alle andere beeldvormende
modaliteiten.
[Steiner 1993, Steinborn 1999, Daffner 1986, Vanel 1998, Buhmann-Kirchhoff 2009, Algra 1991]
Het is aannemelijk dat bij normale röntgenfoto’s, CT-scans en botscintigrafieën wervelmetastasen, al dan
niet met epidurale uitbreiding, niet uitgesloten zijn.
[Byrne 1990, Avrahami 1989]
Het is aannemelijk dat SEM en MESMC niet uit te sluiten vallen op grond van klinische verschijnselen en
conventionele röntgenfoto’s van de gehele wervelkolom.
[Kienstra 2000]
Overwegingen
In de dagelijkse praktijk wordt nog vaak gevaren op een combinatie van röntgenfoto’s en botscintigrafie
[Portenoy 1989]. Het nadeel van deze strategie is dat deze tijdrovend is met het risico van neurologische
achteruitgang. Daarnaast leidt de combinatie van meerdere onderzoeken veelal tot hogere kosten dan
wanneer direct overgegaan wordt tot MRI onderzoek. Indien er in het kader van de response-evaluatie al
recent een CT-thorax/abdomen en/of botscan is gemaakt, dan kan het wel zinvol zijn om hiernaar te kijken,
maar bij onvoldoende verklaring voor het klinisch beeld moet alsnog een MRI-scan worden gemaakt.
Het interval van de rugpijn tot de eerste verschijnselen van MESMC is gemiddeld 7 weken, met een grote
spreiding [Bach 1990, Kienstra 2000, Posner 1995, Helweg-Larsen 1994, Stark 1982]. Bij verdachte
rugpijn (voor verdachte symptomen (= ‘alarmsymptomen’), zie 2.1 Diagnostiek – Klinische verschijnselen)
moet de MRI-scan dus gemaakt worden voordat deze verschijnselen optreden.
Het voorstel van de werkgroep is dan ook om bij een patiënt met verdenking op wervelmetastasen de MRI
te maken:
 binnen 2 weken bij alleen verdachte lokale rugpijn (zie alarmsymptomen in 2.1. Diagnostiek Klinische verschijnselen).
 binnen 1 week bij eenzijdige radiculaire pijn.
 binnen 48 uur bij eenzijdige radiculaire uitval die langzaam progressief is (bv klachten bestaan
langer dan 1 week).
 binnen 24 uur bij eenzijdige radiculaire uitval die snel progressief is (bv klachten bestaan korter
dan 1 week).
 zo spoedig mogelijk, maar in elk geval binnen 12 uur, bij klinische verdenking op MESMC of het
symptoom van Lhermitte of bij bilaterale radiculaire pijn en/of uitval (zie 2.1 Diagnostiek - Klinische
verschijnselen), zodat de behandeling bij aangetoonde MESMC ruim binnen 24 uur aan kan
vangen.
Instrueer de patiënt altijd om contact op te nemen met de regievoerend specialist (5. Organisatie van zorg)
bij verergering en/of verandering van de klachten.
Bij klinische verdenking op MESMC of bij bilaterale radiculaire pijn/uitval of een teken van Lhermitte moet
MRI-onderzoek binnen 12 uur plaatsvinden, zodat een eventuele behandeling nog binnen 24 uur gestart
kan worden (zie 2 Diagnostiek – Klinische verschijnselen – Radicolupathie).
Referenties
Algra PR. Diagnostic Imaging of Vertebral Metastases. In: Eds Algra PR, Valk J, Heimans JJ. Diagnosis
and Therapy of Spinal Tumors. Eds Springer Berlin Heidelberg New York 1998, p67-87. ISBN 3540 58861
2;
Algra PR, Bloem JL, Tissing H, et al. Detection of vertebral metastases: comparison between MR imaging
and bone scintigraphy. Radiographics. 1991 Mar;11(2):219-32.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
14
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
614
615
616
617
618
619
620
621
622
623
624
625
626
627
628
629
Avrahami E, Tadmor R, Dally O, et al. Early MR demonstration of spinal metastases in patients with
normal radiographs and CT and radionuclide bone scans. J Comput Assist Tomogr. 1989 JulAug;13(4):598-602.
Bach F, Larsen BH, Rohde K, et al. Metastatic spinal cord compression. Occurrence, symptoms, clinical
presentations and prognosis in 398 patients with spinal cord compression. Acta Neurochir (Wien).
1990;107(1-2):37-43.
Bilsky MH, Laufer I, Fourney DR, et al. Reliability analysis of the epidural spinal cord compression scale. J
Neurosurg Spine. 2010 Sep;13(3):324-8.
Boogerd W, Kroger R. Intravenous contrast in spinal computed tomography to identify epidural
metastases. Clin Neurol Neurosurg. 1991;93(3):195-9.
Buhmann Kirchhoff S, Becker C, Duerr HR, et al. Detection of osseous metastases of the spine:
comparison of high resolution multi-detector-CT with MRI. Eur J Radiol. 2009 Mar;69(3):567-73.
Byrne TN, Waxman, S. G. Neoplastic causes of spinal cord compression: epidural tumors. Spinal Cord
Compression. Philadelphia: FA Davis Company; 1990. p. 146-79.
Daffner RH, Lupetin AR, Dash N, et al. MRI in the detection of malignant infiltration of bone marrow. AJR
Am J Roentgenol. 1986 Feb;146(2):353-8.
Gilbert RW, Kim JH, Posner JB. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: diagnosis and
treatment. Ann Neurol. 1978 Jan;3(1):40-51.
Helweg-Larsen S, Sorensen PS, Kreiner S. Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a
prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153
patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 15;46(5):1163-9.
Helweg-Larsen S, Sorensen PS. Symptoms and signs in metastatic spinal cord compression: a study of
progression from first symptom until diagnosis in 153 patients. Eur J Cancer. 1994;30A(3):396-8.
Kienstra GE, Terwee CB, Dekker FW, et al. Prediction of spinal epidural metastases. Arch Neurol. 2000
May;57(5):690-5.
Kienstra GEM. Back pain in cancer patients. A clinical study with MRI. Amsterdam1996.
Kim JK, Learch TJ, Colletti PM, et al. Diagnosis of vertebral metastasis, epidural metastasis, and malignant
spinal cord compression: are T(1)-weighted sagittal images sufficient? Magn Reson Imaging. 2000
Sep;18(7):819-24.
Portenoy RK, Galer BS, Salamon O, et al. Identification of epidural neoplasm. Radiography and bone
scintigraphy in the symptomatic and asymptomatic spine. Cancer. 1989 Dec 1;64(11):2207-13.
Posner JB. Spinal metastases. Neurologic complications of cancer. Philadelphia: FA Davis Company;
1995. p. 111-42.
Rades D, Douglas S, Huttenlocher S, et al. Validation of a score predicting post-treatment ambulatory
status after radiotherapy for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Apr
1;79(5):1503-6.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
15
630
631
632
633
634
635
636
637
638
639
640
641
642
643
644
645
646
647
648
649
650
651
652
653
654
655
656
657
658
659
660
661
662
663
664
665
666
667
668
669
670
671
672
673
674
675
676
677
678
679
680
Rades D, Rudat V, Veninga T, et al. A score predicting posttreatment ambulatory status in patients
irradiated for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Nov 1;72(3):905-8.
Rodichok LD, Harper GR, Ruckdeschel JC, et al. Early diagnosis of spinal epidural metastases. Am J Med.
1981 Jun;70(6):1181-8.
Stark RJ, Henson RA, Evans SJ. Spinal metastases. A retrospective survey from a general hospital. Brain.
1982 Mar;105(Pt 1):189-213.
Steinborn MM, Heuck AF, Tiling R, et al. Whole-body bone marrow MRI in patients with metastatic disease
to the skeletal system. J Comput Assist Tomogr. 1999 Jan-Feb;23(1):123-9.
Steiner RM, Mitchell DG, Rao VM, et al. Magnetic resonance imaging of diffuse bone marrow disease.
Radiol Clin North Am. 1993 Mar;31(2):383-409.
Vanel D, Bittoun J, Tardivon A. MRI of bone metastases. Eur Radiol. 1998;8(8):1345-51.
2.4 Diagnostiek bij wervelmetastasen van onduidelijke origine
Uitgangsvraag (CB)
Welke diagnostiek moet worden verricht bij een patiënt met een verdenking op wervelmetastasen van
onduidelijke origine en op welke termijn moet dat gebeuren?
Aanbeveling
Er wordt geadviseerd om bij een patiënt met klinische en radiologische verdenking op wervelmetastasen
van onbekende origine:
 te wachten met het geven van corticosteroïden tot na het biopt, aangezien dit de histologische
diagnose van een maligne lymfoom en in mindere mate ook multipel myeloom onmogelijk kan
maken.
 met spoed een CT- of PET-CT van thorax, abdomen en bekken te maken om de ziekte in kaart te
brengen en eventueel een voor biopsie beter toegankelijke laesie te selecteren.
 nog voordat de behandeling start weefsel voor histologisch (en eventueel microbiologisch)
onderzoek te verkrijgen:
o binnen 1 week na het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose wervelmetastasen indien
er klinisch en radiologisch geen MESMC bestaat.
o binnen 1 dag na het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose wervelmetastasen indien
er klinisch en/of radiologisch MESMC bestaat.
 direct een decomprimerende operatie te overwegen, indien patiënt progressief uitval heeft
ondanks corticosteroïden en daarvoor in aanmerking komt (zie 3.2 Patiëntenselectie / Indicatie).
Bespreking
Een aparte categorie vormen patiënten met symptomen en beeldvorming die kunnen passen bij
wervelmetastasen, maar waarbij geen primaire tumor bekend is. Er bestaat dan de noodzaak tot het met
spoed verkrijgen van weefsel voor CITO-histologisch (en eventueel microbiologisch) onderzoek, nog
voordat de behandeling kan starten (zie ook richtlijn botmetastasen op Oncoline). Ook bij patiënten met
een bekende primaire maligniteit waarbij twijfel bestaat over de aard van de afwijking of die een long-term
survival hebben zonder aangetoonde systemische progressie kan histologische verificatie gewenst zijn. Er
moet vooral naar aandoeningen gezocht worden waaraan therapeutische consequenties verbonden zijn,
zoals een infectie, een mammacarcinoom, prostaatcarcinoom, testiscarcinoom, schildkliercarcinoom,
kleincellig longcarcinoom, maligne lymfoom of multipel myeloom. Door middel van CT- of PET-CTonderzoek van thorax, abdomen en bekken kan soms een voor biopsie gemakkelijker toegankelijke laesie
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
16
681
682
683
684
685
686
687
688
689
690
691
692
693
694
695
696
697
698
699
700
701
702
703
704
705
706
707
708
709
710
geselecteerd worden [Iizuka 2009]. Daarnaast is (PET)- CT van thorax en abdomen ook van belang om de
systemische ziekte in kaart te brengen.
Afhankelijk van de klinische symptomen en de beeldvorming zal met spoed gehandeld moeten worden om
de periode met pijn te verkorten, maar vooral ook (progressieve) neurologische uitval te voorkomen. Houdt
er rekening mee dat de uitslag van het histologisch onderzoek van een wervelbiopt meestal één week in
beslag neemt in verband met de ontkalkingsprocedure. Tenslotte wacht men, indien de kliniek het toe laat,
zelfs bij neurologische uitval, het liefst met het geven van corticosteroïden tot na het biopt, aangezien dit
de histologische diagnose van een hematologische maligniteit onmogelijk kan maken. Indien er weinig
twijfel is over een maligne oorzaak (geen koorts, geen verhoogde infectieparameters in het
laboratoriumonderzoek, gemetastaseerde ziekte op de (PET-CT), dan kan direct na het afnemen van het
biopt kan bij neurologische uitval wel gestart worden met corticosteroïden en eventueel verdere
behandeling, zoals bestraling.
De werkgroep is van mening dat het biopt binnen een week na het stellen van de
waarschijnlijkheidsdiagnose wervelmetastasen moet worden verricht, indien er geen neurologische uitval
bestaat en er geen MESMC zichtbaar is op de MRI-scan. Indien er klinisch en/of radiologisch MESMC
bestaat dan moet het biopt binnen 24 uur na het stellen van de waarschijnlijkheidsdiagnose
wervelmetastasen worden verricht. Men kan overwegen direct over te gaan tot een decomprimerende
operatie bij MESMC, indien de patiënt progressieve uitval heeft ondanks corticosteroïden en een operatieindicatie heeft (zie 3.2 Patiëntenselectie / Indicatie).
De indicatie, de plaats en uitgebreidheid van de ingreep (CT-geleide wervelbiopsie versus partiële versus
‘complete’ resectie) moet bij voorkeur in een multidisciplinair verband besproken worden. Tevens is het
noodzakelijk om van tevoren met de patholoog en eventueel microbioloog te overleggen over de wijze
waarop het weefsel wordt aangeboden en CITO wordt onderzocht. Voor meer informatie verwijzen wij ook
naar de richtlijn Primaire tumor onbekend op Oncoline.
Referenties
Iizuka Y, Iizuka H, Tsutsumi S, et al. Diagnosis of a previously unidentified primary site in patients with
spinal metastasis: diagnostic usefulness of laboratory analysis, CT scanning and CT-guided biopsy. Eur
Spine J. 2009 Oct;18(10):1431-5.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
17
711
712
2.5 Flow-chart diagnostiek
713
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
18
714
715
716
717
718
719
720
721
722
723
724
725
726
727
728
729
730
731
732
733
734
735
736
737
738
739
740
741
742
743
744
745
746
747
748
749
750
751
752
753
754
755
756
757
758
759
760
761
762
763
764
765
3 BEHANDELING
3.1 Corticosteroïden
Uitgangsvraag (CB)
Wanneer en in welke dosis moeten corticosteroïden gegeven worden bij patiënten met wervelmetastasen?
Aanbevelingen
Bij pijn
De werkgroep is van mening dat als er kort na radiotherapie in verband met pijnlijke botmetastasen een
'pain flare' optreedt er corticosteroïden (methylprednisolon of dexamethason) kunnen worden gegeven ter
bestrijding van de pijn.
Bij symptomatische MESMC of wortelcompressie
Er wordt geadviseerd om bij een onbekende primaire tumor en verdenking op een hematologische
maligniteit een weefseldiagnose te verkrijgen voordat gestart wordt met corticosteroïden.
Er wordt geadviseerd om bij patiënten met symptomatische MESMC of wortelcompressie ten gevolge van
wervelmetastasen die geopereerd en/of bestraald gaan worden direct te starten met een bolus van 10 mg
dexamethason i.v., gevolgd door 1 dd 8-16 mg dexamethason p.o. Bij risicofactoren (maagulcus in de
voorgeschiedenis, gebruik van NSAID’s of anticoagulantia) wordt een protonpompremmer bij gegeven. De
dexamethason wordt na de operatie of na afloop van de radiotherapie in 1-2 weken volledig afgebouwd op
geleide van de klachten.
Bij asymptomatische MESMC
De werkgroep heeft geen consensus bereikt over het wel of niet geven van dexamethason bij patiënten
met asymptomatische MESMC,ten gevolge van wervelmetastasen die bestraald gaan worden.
Inleiding
In dit hoofdstuk komt de rol van corticosteroïden (in de praktijk vooral dexamethason) aan de orde bij de
behandeling van pijn (al dan niet geïnduceerd door radiotherapie) ten gevolge van wervelmetastasen en bij
neurologische uitvalsverschijnselen als gevolg van MESMC.
Pijn bij wervelmetastasen kan ontstaan door prikkeling van het periost en/of door compressie van de
uittredende wortel of van het myelum.
Samenvatting literatuur
1. Pijn
Het effect van corticosteroïden op pijn ten gevolge van botmetastasen zonder compressie van wortel en
zonder MESMC is weinig onderbouwd [Leppert 2012].
Bij patiënten met wervelmetastasen en symptomatische MESMC is een sterke afname van pijn
beschreven na toediening van dexamethason [Greenberg 1980, Vecht 1989]. In de studie van Greenberg
werd een bolus van 100 mg dexamethason gegeven met een effect op de pijn binnen enkele uren. In de
gerandomiseerde studie van Vecht werd een dosis van 100 of 10 mg dexamethason gegeven, gevolgd
door 4 x 4 mg dexamethason p.o. Er werd geen verschil gezien in pijnreductie tussen de twee doseringen.
Na bestraling van botmetastasen kan een tijdelijke toename van pijnklachten optreden, de zgn. 'pain flare'
[Chow 2002 en 2005, Loblaw 2007, Hird 2009a, Chiang 2013]. Niet-vergelijkend onderzoek suggereert dat
dexamethason zou kunnen leiden tot een afname van de kans op een ‘pain flare’ [Chow 2007, Hird
2009b]. In 2013 is een placebo-gecontroleerd onderzoek gepubliceerd naar het effect van
methylprednisolon i.v. op het optreden van een ‘pain flare’ bij 120 patiënten die bestraald werden voor
wervelmetastasen [Al-Maksoud 2014]. Er trad een ‘pain flare’ op bij 6,6% van de patiënten die behandeld
werden met methylprednisolon vs. 20% in de placebogroep.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
19
766
767
768
769
770
771
772
773
774
775
776
777
778
779
780
781
782
783
784
785
786
787
788
789
790
791
792
793
794
795
796
797
798
799
800
801
802
803
804
805
806
807
808
809
810
811
812
813
814
815
816
817
818
2. Neurologische uitvalsverschijnselen
Er zijn geen placebo-gecontroleerde studies gepubliceerd over het effect van corticosteroïden op
neurologische uitval door MESMC.
Sörensen verrichte een single-blind studie bij 57 patiënten met myelumcompressie, waarbij
gerandomiseerd werd tussen geen dexamethason (n=30) of een bolus dexamethason van 96 mg
dexamethason i.v., gevolgd door 96 mg dd p.o. gedurende drie dagen, waarna de dosering in 10 dagen
werd afgebouwd tot nul (n=27) [Sörensen 1994]. Alle patiënten werden bestraald. Zes maanden na de
behandeling was 59% van de patiënten uit de dexamethasongroep ambulant versus 33% van de patiënten
die geen dexamethason hadden gekregen (p < .05). Ernstige bijwerkingen traden op bij drie patiënten
(maagulcera, psychose).
Een studie vergeleek verschillende doseringen dexamethason als initiële bolus. Vecht publiceerde in 1989
een gerandomiseerde studie, waarbij een initiële dosis van 100 mg dexamethason i.v. (n=22) werd
vergeleken met een bolus van 10 mg i.v. (n=15) bij patiënten met een solide tumor of een hematologische
maligniteit [Vecht 1989]. In beide gevallen werd een onderhoudsdosering van 4 dd 4 mg dexamethason
p.o. gegeven. Alle patiënten werden bestraald. Er was een significante afname van pijn na toediening van
beide doseringen. Er waren geen significante verschillen in pijn, mobiliteit en blaasfunctie tussen beide
doseringen.
Heimdal publiceerde over de bijwerkingen bij 28 patiënten met myelumcompressie, die behandeld werden
met een bolus dexamethason van 96 mg i.v., gevolgd door radiotherapie [Heimdal 1992]. Bij vier patiënten
traden ernstige bijwerkingen op (1x maagbloeding met fatale afloop, 1x rectale bloeding, 2x perforatie). De
gegevens van deze groep werden vergeleken met een groep van 38 patiënten die een bolus van 16 mg
kregen, waarna de dosis in 14 dagen naar nul werd afgebouwd. In deze groep traden geen ernstige
bijwerkingen op. Er waren geen verschillen in het percentage ambulante patiënten na behandeling.
Hoewel daar geen data over zijn, is de werkgroep van mening dat corticosteroïden ook geïndiceerd zijn bij
wortelcompressie.
Maranzano verrichtte een fase II studie bij 20 patiënten met MESMC zonder motorische uitval, waarbij
behandeling met dexamethason achterwege werd gelaten [Maranzano 1996]. Alle patiënten bleven
ambulant na bestraling.
Conclusies
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met symptomatische MESMC ten gevolge van wervelmetastasen
behandeling met dexamethason leidt tot een snelle afname van pijn.
[Greenberg 1980, Vecht 1989]
Er zijn aanwijzingen dat na radiotherapie voor pijnlijke botmetastasen corticosteroïden (methylprednisolon
of dexamethason) kunnen leiden tot een afname van het optreden van een 'pain flare'.
[Al-Maksoud 2014, Chow 2007, Hird 2009b]
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met een symptomatisch MESMC ten gevolge van wervelmetastasen
een initiële behandeling met dexamethason leidt tot een grotere kans op mobiliteit na radiotherapie.
[Sörensen 1994]
Het is aannemelijk dat hoge doseringen dexamethason (96-100 mg dd) niet leiden tot een grotere kans op
behoud van mobiliteit dan lagere doseringen (16 mg dd) en gepaard kunnen gaan met ernstige
bijwerkingen.
[Vecht 1989, Heimdal 1992]
Er zijn aanwijzingen dat, indien er sprake is van MESMC zonder neurologische uitval het achterwege laten
van behandeling met dexamethason niet leidt tot een verlaagde kans op mobiliteit na afloop van
radiotherapie.
[Maranzano 1996]
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
20
819
820
821
822
823
824
825
826
827
828
829
830
831
832
833
834
835
836
837
838
839
840
841
842
843
844
845
846
847
848
849
850
851
852
853
854
855
856
857
858
859
860
861
862
863
864
865
866
867
868
869
870
871
Overwegingen
Er is onvoldoende bewijs om standaard corticosteroïden te geven bij patiënten die zich presenteren met
pijn door wervelmetastasen als er geen sprake is van MESMC of wortelcompressie.
Ook bij patiënten die voor pijnlijke botmetastasen bestraald worden is er nog onvoldoende bewijs voor het
standaard starten van dexamethason om een ‘pain flare’ te voorkomen. Hoewel niet onderbouwd door
gerandomiseerd onderzoek, lijken corticosteroïden (methylprednisolon of dexamethason) wel een optie bij
een al opgetreden ‘pain flare’ kort na (de start van) radiotherapie.
Bij een onbekende primaire tumor en verdenking op een hematologische maligniteit kan het snel starten
van dexamethason, voordat een diagnostisch biopt is genomen, de histologische beoordeling van het biopt
nadelig beïnvloeden en daardoor adequate diagnostiek negatief beïnvloeden.
De optimale dosering van dexamethason bij patiënten met een symptomatische MESMC en/of
wortelcompressie staat niet vast. Gelet op de controle-armen van de studies van Vecht en Heimdal zou
gekozen kunnen worden voor een dosering van 16 mg dexamethason per dag. In de praktijk wordt echter
(na een i.v. bolus van 10 mg) veelal gekozen voor een lagere dosis (8 mg per dag), mede om de
bijwerkingen van de behandeling te beperken. Het voordeel van snel starten met dexamethason is het
snelle effect op omringend oedeem, met daardoor stabilisatie van de schade ter plaatse van het myelum of
wortel en kans op snelle klinische verbetering. Hierdoor is tijdwinst te behalen bij het plannen van een
eventuele operatie of bestraling.
Gelet op de lange halfwaardetijd van dexamethason kan in navolging van de richtlijn Hersenmetastasen de
orale dosis in één keer worden gegeven, bij voorkeur ‘s ochtends.
In aanwezigheid van andere risicofactoren op maagbeschadiging (maagulcera in de voorgeschiedenis,
gebruik van NSAID’s of anticoagulantia) wordt tevens maagbescherming met een protonpompremmer bij
gegeven.
Na de operatie of na afloop van de radiotherapie kan de dexamethason in 1-2 weken tot nul worden
afgebouwd op geleide van de klachten.
Hoewel daar formeel geen bewijsvoering voor is, wordt dexamethason eveneens geadviseerd bij patiënten
die geopereerd gaan worden.
In de werkgroep was er geen consensus over het al dan niet geven van corticosteroïden bij
asymptomatische MESMC.
Referenties
Al-Maksoud Yousef AA, El-Mashad NM. Pre-Emptive Value of methylprednisolone intravenous infusion in
patients with vertebral metastasis. A double-blind randomized study. J Pain Symptom Manage 2014; Apr 3
[epub ahead of print].
Chiang A, Zeng L, Zhang L, et al. Pain flare is a common adverse event in steroid-naïeve patients after
spine stereotactic body radiation therapy: a prospective clinical trial. Int J Rad Oncol Biol Physics 2013.
Chow E, Wu JS, Hoskin P, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future
clinical trials in bone metastases. Radiother Oncol 2002; 64: 275-280.
Chow E, Ling A, Davis L, et al. Pain flare following external beam radiotherapy and meaningful change in
pain scores in the treatment of bone metastases. Radiother Oncol 2005; 75: 64-69.
Chow E, Loblaw A, Harris K, et al. Dexamethasone for the prophylaxis of radiation-induced pain flare after
palliative radiotherapy for bone metastases – a pilot study. Support Care Cancer 2007; 15: 643-647.
Greenberg HS, Kim JH, Posner JB. Epidural spinal cord compression from metastatic tumor: results with a
new treatment protocol. Ann Neurol 1980; 8: 361-366.
Heimdal K, Hirschberg H, Slettebø H et al. High incidence of serious side-effects of high-dose
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
21
872
873
874
875
876
877
878
879
880
881
882
883
884
885
886
887
888
889
890
891
892
893
894
895
896
897
898
899
900
901
902
903
904
905
906
907
908
909
910
911
912
913
914
915
916
917
918
919
920
921
922
dexamethasone treatment in patients with epidural spinal cord compression. Journal of Neuro-oncology
1992; 12: 141-144.
Hird A, Chow E, Zhang L, et al. Determening the incidence of pain flare following radiotherapy for
symptomatic bone metastases; results from three Canadian Centers. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009a
Jan 22. [Epub ahead of print]
Hird A, Zhang L, Holt T, et al. Dexamethasone for the prophylaxis of radiation-induced pain flare following
palliative radiotherapy for symptomatic bone metastases: A phase II study. Clin Oncol (R Coll Radiol)
2009b Feb 14. [epub ahead of print]
Leppert W, Buss T. The role of corticosteroids in the treatment of pain in cancer patients. Curr Pain
Headache Rep 2012; 16: 307-313.
Loblaw DA, Wu JS, Kirkbride P, et al. Pain flare in patients with bone metastases after palliative
radiotherapy--a nested randomized control trial. Support Care Cancer 2007; 15: 451-455.
Maranzano E, Latini P, Beneventi S, et al. Radiotherapy without steroids in selected metastatic spinal cord
compression patients: a phase II trial. Am J Clin Oncol 1996; 19: 179-183.
Sørensen PS, Helweg-Larsen S, Mouridsen H et al. Effect of high-dose dexamethasone in carcinomatous
metastatic spinal cord compression treated with radiotherapy: a randomised trial. European Journal of
Cancer 1994; 30A: 22-27.
Vecht ChJ, Haaxma-Reiche H, Putten WL van et al. Initial bolus of conventional versus high-dose
dexamethasone in metastatic spinal cord compression. Neurology 1989; 39: 1255-1257.
3.2 Patiëntenselectie / Indicatie
3.2.1 Radiotherapie of chirurgie
Uitgangsvraag (CB)
Wat is de indicatie voor het starten van een behandeling bij patiënten met wervelmetastasen? Op grond
van welke criteria wordt bepaald welke patiënt met wervelmetastasen in aanmerking komt voor welke
beschikbare behandeling?
Aanbevelingen (zie ook 3.8: flowchart symptomatische wervelmetastasen)
De werkgroep is van mening dat radiotherapie de behandeling van eerste keus is voor patiënten met
symptomatische wervelmetastasen (met pijn en/of neurologische uitval), mits er de mogelijkheid bestaat
tot het geven van een adequate en zinvolle dosis radiotherapie en er geen indicatie is voor chirurgie (zie
verder) of chemotherapie (zie 3.5 systemische therapie).
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen (met pijn en/of
neurologische uitval) chirurgie de behandeling van voorkeur is:
 bij instabiliteit van de wervelkolom (zie ook 3.2.3 instabiliteit), en/of
 als er sprake is van een recidief of progressie van pijn en/of neurologische uitval na eerdere
radiotherapie met onmogelijkheid tot het geven van een adequate of zinvolle dosis radiotherapie, omdat
de maximale tolerantiedosis van het myelum wordt overschreden, of omdat de verwachting is dat
opnieuw bestralen niet tot een pijnresponse of tot een verbetering van de neurologische toestand zal
leiden, en/of
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
22
923
924
925
926
927
928
929
930
931
932
933
934
935
936
937
938
939
940
941
942
943
944
945
946
947
948
949
950
951
952
953
954
955
956
957
958
959
960
961
962
963
964
965
966
967
968
969
970
971
972
973
974
975
 bij neurologische achteruitgang ten gevolge van progressieve MESMC onder radiotherapie en
behandeling met corticosteroïden
De werkgroep is van mening dat aan een chirurgische ingreep de volgende voorwaarden verbonden zijn:
 Er is een levensverwachting van minstens drie maanden (bij gecombineerde ingrepen of totale
corporectomie wordt zes maanden aangehouden) (zie ook 3.2.2 Behandeling – Inschatten overleving
en 3.4 chirurgie), en
 De klinische toestand van de patiënt laat een operatie toe, en
 Er is geen sprake van zeer chemotherapie gevoelige tumoren, zoals een wervelmetastase van een
kiemceltumor of een botlaesie bij multipel myeloom of een non-Hodgkin lymfoom van hoge of
intermediaire maligniteitsgraad of er een vitale indicatie is voor chemotherapie (zie ook 3.5
systemische therapie), tenzij er sprake is van een instabiele wervelkolom, en
 Er is beeldvorming door middel van een MRI van de gehele wervelkolom, en
 Als er sprake is van een complete dwarslaesie (complete uitval van sensibiliteit en kracht in het sacrale
segment S4-S5 (=ASIA score A; zie appendix E)), bestaat deze korter dan 24 uur of bestaat deze
langere tijd maar vertoont een duidelijke tendens tot klinische verbetering na het starten van
corticosteroïden, en
 Er is een aaneengesloten gebied van aantasting en/of obstructie van 1 tot maximaal 3 wervels zonder
metastasen met uitgebreide epidurale uitbreiding elders in de wervelkolom, en
 Bij (progressieve) neurologische uitval door MESMC bestaat de mogelijkheid om een operatie door
een chirurg met expertise op dit gebied binnen 24 uur uit te voeren,
De werkgroep is van mening dat radiotherapie en chirurgie beiden goede opties zijn bij patiënten met
neurologische uitval door MESMC indien patiënten voldoen aan de indicaties en voorwaarden voor zowel
chirurgie als chirurgie. In dat geval dient in overleg met de patiënt een keuze gemaakt te worden op basis
van spoedoverleg tussen radiotherapeut, chirurg, neuroloog/neuro-oncoloog en hoofdbehandelaar
(meestal internist-oncoloog, longarts of uroloog).
De werkgroep is van mening dat, indien er sprake is van - bij toeval gevonden - asymptomatische MESMC
radiotherapie laagdrempelig gegeven dient te worden wanneer:
 neurologische uitval door de uitgebreidheid van werveldestructie hierdoor op korte termijn te
verwachten is, en
 er geen gelijktijdige systeemtherapie gegeven wordt, en
 de levensverwachting meer dan drie maanden bedraagt (zie ook 3.2.2 Behandeling - Inschatten
overleving).
Inleiding
De aanwezigheid van wervelmetastasen impliceert in het algemeen dat genezing niet meer mogelijk is. Dit
geldt niet voor de hematologische maligniteiten waarbij lymfomen gecureerd kunnen worden met
chemotherapie en multipel myeloom patienten vanaf diagnose nog mediaan 5 jaar leven. Elk
geneeskundig handelen is in deze situatie palliatief van aard. Dit betekent dat interventies bij moeten
dragen aan een zo lang mogelijk leven met een zo optimaal mogelijke kwaliteit. De kwaliteit van leven is
daarbij de belangrijkste graadmeter voor het effect van de interventie. De keuze van een eventuele
behandeling hangt onder meer af van de wens van de patiënt, de uitgebreidheid van ziekte, de conditie en
de prognose.
Een aparte subgroep is wellicht de patiënten met zogenaamde oligo-metastasering [Pagani 2010], waarbij
er sprake is van een beperkt aantal (meestal minder dan vier) botmetastasen en geen uitzaaiingen in
andere organen. In die situatie behoort een langdurige overleving en - wellicht- zelfs curatie tot de
mogelijkheden. Omdat de behandeling dan mede gericht is op verlenging van het leven wordt vaak
gekozen voor intensievere behandelingen zoals chirurgie en/of stereotactische radiotherapie of
gefractioneerde bestralingsschema’s met hoge totaaldoses.
Wervelmetastasen kunnen leiden tot pijn en/of neurologische uitvalsverschijnselen. De mate van destructie
van de wervel en de lokalisatie (wervellichaam, pedikel, wervelboog of processus transversus) bepalen de
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
23
976
977
978
979
980
981
982
983
984
985
986
987
988
989
990
991
992
993
994
995
996
997
998
999
1000
1001
1002
1003
1004
1005
1006
1007
1008
1009
1010
1011
1012
1013
1014
1015
1016
1017
1018
1019
1020
1021
1022
1023
1024
1025
1026
1027
1028
aard en de ernst van de klachten. De eerste stap is het starten van pijnmedicatie. Dit kan voor een deel
van de patiënten afdoende zijn, zeker bij diegenen met een zeer beperkte levensverwachting. Een
eventueel in te zetten ziektegerichte behandeling is gericht op verlichting van pijn resp. herstel dan wel
behoud van functie en daarnaast ook op het behoud of herstel van de stabiliteit van de wervelkolom. Soms
wordt asymptomatische MESMC vastgesteld bij beeldvorming die om andere redenen is gemaakt
(bijvoorbeeld bij de evaluatie van het effect van systeemtherapie, of bij CT-simulatie ter voorbereiding van
starten radiotherapie op andere doelgebieden).
Radiotherapie en chirurgie zijn de belangrijkste lokale therapeutische opties bij symptomatische
wervelmetastasen. In dit hoofdstuk wordt de rol van radiotherapie en chirurgie besproken ter behandeling
van pijn en van neurologische uitval. Aan bod komen de effectiviteit van beide modaliteiten en
overwegingen om te komen tot een keuze voor een of beide modaliteiten. Ook het beleid bij
asymptomatische wervelmetastasen ter preventie van neurologische uitval komt aan de orde. De rol van
systeemtherapie wordt besproken in 3.5 Behandeling – Systemische therapie.
Samenvatting literatuur
De zoekstrategie leverde 443 artikelen waarna na beoordeling van de samenvatting er 33 zijn
geselecteerd.
1. Pijn
Bij patiënten met pijn in de rug die veroorzaakt werd door wervelmetastasen zonder neurologische uitval
gaf radiotherapie bij 73% van 342 patiënten vermindering van klachten (zie ook 3.3 Behandeling Radiotherapie) [Linden van der 2005]. Er zijn geen goede studies verricht naar afname van pijn bij
patiënten die geopereerd zijn zonder dat er ook sprake was van neurologische klachten. Klimo et al.
concludeerden in hun meta-analyse naar de waarde van chirurgie en radiotherapie bij patiënten met
myelumcompressie dat bij chirurgische studies bij 90% (range 71-100%) van de geopereerde patiënten
pijnvermindering optrad ten opzichte van 70% (54-83%) bij uitsluitend bestraalde patiënten [Klimo 2005].
Patchell et al randomiseerden 101 patiënten met neurologische uitval tussen chirurgie gevolgd door
radiotherapie of radiotherapie alleen. Na behandeling bleken geopereerde patiënten significant minder
corticosteroïden en opioïden te gebruiken als afgeleide maat voor pijn [Patchell 2005].
Beide modaliteiten lijken dus effectief te zijn voor de behandeling van pijn. Om een juiste keuze te maken
voor radiotherapie of chirurgie ter behandeling van pijn is het noodzakelijk een inschatting te maken van de
stabiliteit van de wervelkolom (zie ook 3.2.3 Behandeling – Bepalen stabiliteit wervelkolom). Het gaat
hierbij om de geschatte stabiliteit op het moment dat de keuze voor behandeling genomen moet worden,
en de geschatte progressie van instabiliteit tijdens het ziektebeloop. Radiotherapie induceert na 2-3
maanden remineralisatie [Koswig 1999], net als bijvoorbeeld systemische behandelingen met
chemotherapie of bisfosphonaten (zie ook 3.3 Behandeling - Radiotherapie en 3.5 Behandeling Systemische therapie en 3.7.1 Behandeling - Bisfosfonaten en denosumab). Onvoldoende onderzocht is of
er bij remineralisatie ook sprake is van re-stabilisatie van de botstructuren. De gedachte is dat
radiotherapie onvoldoende effectief is bij patiënten met snel progressieve inzakking en instabiliteit van de
aangedane wervels. Hierbij bedreigen botfragmenten ook het myelum. Het bepalen van de mate van
instabiliteit van een wervel en het hieraan koppelen van een behandelkeuze is echter niet eenvoudig.
2. Neurologische uitvalsverschijnselen
Er is één gerandomiseerde studie gepubliceerd waarbij chirurgie gevolgd door radiotherapie (10x 3 Gy)
vergeleken werd met uitsluitend radiotherapie bij patiënten met symptomatische myelumcompressie
[Patchell 2005]. De in- en exclusiecriteria leidden tot een geselecteerde populatie (goede conditie,
geschatte levensverwachting > 3 maanden, geen radiosensitieve tumoren (lymfoom, myeloom,
kiemceltumoren), MSCC op 1 niveau). De primaire uitkomstmaat was het vermogen om te lopen na de
behandeling. Secundaire uitkomstmaten waren continentie voor urine, functionele status, spierkracht,
gebruik van corticosteroïden, opioïden en overleving.
Van 1992 tot 2002 werden 101 patiënten geïncludeerd: 50 patiënten in de chirurgie + radiotherapie-groep
(waarvan vier patiënten geen (volledige) radiotherapie ontvingen) en 51 patiënten in de radiotherapiegroep (waarvan één patiënt ook geopereerd werd voor de radiotherapie en 10 patiënten geopereerd
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
24
1029
1030
1031
1032
1033
1034
1035
1036
1037
1038
1039
1040
1041
1042
1043
1044
1045
1046
1047
1048
1049
1050
1051
1052
1053
1054
1055
1056
1057
1058
1059
1060
1061
1062
1063
1064
1065
1066
1067
1068
1069
1070
1071
1072
1073
1074
1075
1076
1077
1078
1079
1080
werden toen er tijdens radiotherapie neurologische verslechtering optrad). De mediane periode van followup was 102 dagen resp. 93 dagen. Het percentage dat na de behandeling in staat was om te lopen, was
84% in de gecombineerde groep versus 57% in de radiotherapiegroep (odds ratio 6.2 (95% CI:2.0-19.8,
p=.001). In de subgroep van patiënten die bij inclusie in de studie in staat waren om te lopen bedroegen
deze percentages resp. 94% en 74% (p=.024). Het vermogen om te lopen bleef significant langer
behouden in de gecombineerde groep (mediane periode 122 versus 13 dagen, p=.003). In de multivariate
analyse was chirurgie een onafhankelijke voorspeller voor behoud van het vermogen om te lopen.
Operatie resulteerde in significant beter behoud van continentie (p=.016) en betere spierkracht (p=.001),
betere functionele status (p=.0006) en significante lagere doseringen dexamethason (p=.0093) en
opioïden (p=.002). De mediane overleving was 126 dagen in de gecombineerde groep en 100 dagen in de
radiotherapiegroep (p=.033). De mortaliteit na 30 dagen bedroeg 6% in de gecombineerde groep en 14%
in de radiotherapiegroep (p=.32). De mediane duur van opname was 10 dagen in beide groepen.
Er is kritiek op deze studie te uiten vanwege het geringe aantal geïncludeerde patiënten, de lange periode
van inclusie en de strikte inclusiecriteria. Een groot deel van de patiënten werd bovendien door één chirurg
geopereerd. Bovendien was de uitkomst in de radiotherapiegroep, waarvan bijna de helft niet in staat was
om te lopen na behandeling, matig in vergelijking met de uitkomsten van andere studies. Waarschijnlijk
was er sprake van een hoge mate van selectiebias. Vanzelfsprekend gelden de resultaten ervan alleen
voor het beperkte aantal patiënten dat voldoet aan de inclusiecriteria van de studie. Er werden geen
afzonderlijke analyses vermeld voor de subgroep van patiënten met een instabiele wervelkolom. In een
tweede analyse van deze studie bleek chirurgie alleen zinvol voor patiënten jonger dan 65 jaar [Chi 2009].
Er is over de rol van chirurgie en radiotherapie bij myelumcompressie een aantal meta-analyses en
systematische reviews verschenen [Lee 2014, Kim 2012, Loblaw 2011, George 2008, Klimo 2005]
alsmede een vergelijkende studie van Rades bij patiënten >65 jaar met myelumcompressie [Rades 2012].
Lee et al. [2014] combineerden in een meta-analyse de data van vijf vergelijkende studies uit de periode
van 2005-2013, waarin in totaal 238 geopereerde en bestraalde patiënten vergeleken werden met 1137
uitsluitend bestraalde patiënten [Patchell 2005, Falavigna 2007, Rades 2010 en 2011, Zaikova 2011]. Zij
vonden een significant hogere kans op herstel van mobiliteit na de gecombineerde behandeling dan na
radiotherapie alleen (RR 1.43, 95%CI: 1.14-1.78) en een grotere kans op overleving na 3 maanden (RR
1.11, 95%CI: 1.09-1.33) en na 6 maanden (RR 1.32, 95%CI: 1.12-1.56). De uitkomsten van deze metaanalyse zijn qua patiëntenaantallen echter in hoge mate beïnvloed door de studies van Patchell [2005] en
Zaikova [2011]. In de laatste studie werd een retrospectieve analyse verricht van 903 patiënten met
wervelmetastasen die geopereerd (n=58) of bestraald (n=845) werden. Myelumcompressie was geen
voorwaarde voor opname in de analyse. De studie van Falavigna [2007] bevatte slechts 32 patiënten. De
studies van Rades [2010 en 2011] bij resp. 324 en 201 patiënten (waarbij patiënten die geopereerd en
bestraald werden retrospectief vergeleken werden met op 11 prognostische factoren gematchte controles,
die alleen bestraald werden) lieten geen significante verschillen in uitkomst zien tussen de beide groepen.
De meta-analyse levert dus geen extra argumenten op waarbij chirurgie in het voordeel was ten opzichte
van de studie van Patchell.
In de systematische review van Kim et al. [2012] werden 33 studies uit de periode 1970-2007 opgenomen,
waarin in totaal 2495 patiënten (1249 patiënten in de gecombineerde groep en 1246 patiënten in de
radiotherapiegroep) waren geïncludeerd. Studies werden opgenomen in de review als er ten minste 25
patiënten in de studie waren opgenomen en mobiliteit één van de uitkomstmaten was. Studies waarbij
alleen een laminectomie werd verricht, werden niet opgenomen in de review. De kans op herstel van
mobiliteit was 64% in de geopereerde en bestraalde groep en 29% in de uitsluitend bestraalde groep.
Afname van pijn trad op bij resp. 88% en 74%. De mediane overleving was resp. 17 maanden en 3
maanden (significantie niet vermeld).
In de systematische review van Loblaw [Loblaw 2012], een update van een eerdere review, over de
periode 2005-2011, werd de studie van Patchell besproken alsmede de meta-analyse van Klimo [2005],
alsmede 5 retrospectieve studies [Chaichana 2008, Freundt 2010, Rades 2010 en 2011, Tancioni 2010].
De studies van Rades [2010 en 2011] zijn hierboven al besproken. De andere drie retrospectieve studies
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
25
1081
1082
1083
1084
1085
1086
1087
1088
1089
1090
1091
1092
1093
1094
1095
1096
1097
1098
1099
1100
1101
1102
1103
1104
1105
1106
1107
1108
1109
1110
1111
1112
1113
1114
1115
1116
1117
1118
1119
1120
1121
1122
1123
1124
1125
1126
1127
1128
1129
1130
1131
hadden uitsluitend betrekking op chirurgie [Chaichana 2008, Tancioni 2010] of radiotherapie [Freundt
2010].
In de Cochrane-analyse van George [2008] werd de hierboven besproken direct vergelijkende studie van
Patchell [2005] opgenomen, alsmede een studie van Young, die hier buiten beschouwing blijft omdat deze
dateert uit 1980 en betrekking had op patiënten die alleen een laminectomie ondergingen.
In de meta-analyse van Klimo [2005] werden 999 geopereerde en bestraalde patiënten (24 studies)
vergeleken met 543 uitsluitend bestraalde patiënten (vier studies). De studies waren gepubliceerd tussen
1980 en 2003. Overall herstel van de mobiliteit trad op bij resp. 85% en 64%.
Een (grote) beperking van de bovengenoemde meta-analyses en systematische reviews is dat het vrijwel
uitsluitend gaat over indirecte vergelijkingen, waarbij er een grote kans is op een positieve selectie van de
geopereerde patiënten. Als gevolg daarvan is de vergelijking met de alleen bestraalde patiënten niet
valide. De in sommige publicaties gevonden (grote) verschillen in overleving hangen hier vermoedelijk mee
samen en suggereren ook sterk een disbalans in prognostische factoren. Een ander punt van kritiek is dat
in de studies niet heel gericht is gekeken naar kwaliteit van leven, complicaties van behandeling, en
uitkomsten in de zin van neurologisch herstel. Er is veelal alleen gekeken naar het eindpunt ambulantie,
dat kon slechts bestaan uit het staan of lopen met hulpmiddelen.
Rades vergeleek ook nog de uitkomst van chirurgie bij 42 patiënten > 65 jaar met myelumcompressie door
wervelmetastasen met 84 patiënten die uitsluitend met radiotherapie werden behandeld [Rades 2012]. De
patiënten werden gematcht op 10 prognostische criteria. Er waren geen significante verschillen in herstel
van functie (21% versus 24%) en overleving na 1 jaar (46% versus 39%).
Samenvattend kan op grond van de literatuur geen uitspraak worden gedaan over het effect op herstel van
mobiliteit van chirurgie ten opzichte van radiotherapie bij patiënten met myelumcompressie door epidurale
uitbreiding van wervelmetastasen. De studie van Patchell is de enige direct vergelijkende studie die een
significant verschil in herstel van mobiliteit laat zien. De drie publicaties van Rades (waarbij gebruik
gemaakt wordt van dezelfde dataset), waarbij geopereerde patiënten vergeleken worden met gematchte
controles laten geen significante verschillen zien in uitkomst [Rades 2010, 2011 en 2012]. Sommige metaanalyses en systematische reviews suggereren meerwaarde van chirurgie, maar het gaat daarbij om
heterogene studies en vaak om indirecte vergelijkingen met een hoge kans op selectiebias.
Het bovenstaande impliceert echter niet dat er geen subgroepen zijn van patiënten met
myelumcompressie door wervelmetastasen en neurologische uitval, die baat kunnen ondervinden van
chirurgie. In Tabel 1 wordt een overzicht gegeven van de inclusiecriteria voor chirurgie of radiotherapie van
een aantal prospectieve en retrospectieve studies [Amdur 2009, Cho 2009, Chen 2007, Holman 2005,
Klimo 2005, Lee 2013, Patchell 2005, Qurashi 2012, Rades, Tancioni 2012, Ulmar 2007, Villavicencio
2005, Wang 2012].

Er is een indicatie voor chirurgische behandeling bij één of meerdere van onderstaande
indicatiesinstabiliteit van de wervelkolom (zie ook 3.2.3 instabiliteit)
 er is sprake van een recidief of progressie van pijn en/of neurologische uitval na eerdere radiotherapie
met onmogelijkheid tot het geven van een adequate of zinvolle dosis radiotherapie, omdat de maximale
tolerantiedosis van het myelum wordt overschreden, of omdat de verwachting is dat opnieuw bestralen
niet tot een pijnresponse of tot een verbetering van de neurologische toestand zal leiden
 bij neurologische achteruitgang ten gevolge van progressieve MESMC onder radiotherapie en
behandeling met corticosteroïden
Voorwaarden zijn:
 Er is een levensverwachting van minstens drie maanden (bij gecombineerde ingrepen of totale
corporectomie wordt zes maanden aangehouden) (zie ook 3.2.2 Behandeling – Inschatten overleving
en 3.4 chirurgie), en
 De klinische toestand van de patiënt laat een operatie toe, en
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
26
1132
1133
1134
1135
1136
1137
1138
1139
1140
1141
1142
1143
1144
1145
1146
1147
1148
1149
1150
1151
1152
1153
1154
1155
1156
1157
1158
1159
1160
1161
1162
1163
1164
1165
1166
1167
1168
1169
1170
1171
1172
1173
1174
1175
1176
1177
1178
1179
1180
1181
1182





Er is geen sprake van zeer chemotherapie gevoelige tumoren, zoals een wervelmetastase van een
kiemceltumor of een botlaesie bij multipel myeloom of een non-Hodgkin lymfoom van hoge of
intermediaire maligniteitsgraad of er een vitale indicatie is voor chemotherapie (zie ook 3.5
systemische therapie), tenzij er sprake is van een instabiele wervelkolom, en
Er is beeldvorming door middel van een MRI van de gehele wervelkolom, en
Als er sprake is van een complete dwarslaesie (complete uitval van sensibiliteit en kracht in het sacrale
segment S4-S5 (=ASIA score A; zie appendix E)), bestaat deze korter dan 24 uur of bestaat deze
langere tijd maar vertoont een duidelijke tendens tot klinische verbetering na het starten van
corticosteroïden, en
Er is een aaneengesloten gebied van aantasting en/of obstructie van 1 tot maximaal 3 wervels zonder
metastasen met uitgebreide epidurale uitbreiding elders in de wervelkolom, en
De mogelijkheid bestaat om een operatie door een chirurg met expertise op dit gebied binnen 24 uur
uit te voeren,
Indien voldaan is aan de indicaties en voorwaarden voor zowel chirurgie als radiotherapie, zijn beide
modaliteiten een goede optie en dient in overleg met de patiënt een keuze gemaakt te worden van
spoedoverleg tussen radiotherapeut, chirurg, neuroloog/neuro-oncoloog en hoofdbehandelaar (meestal
internist-oncoloog, longarts of uroloog).
3.Asymptomatische wervelmetastasen met MESMC
Er is geen literatuur gevonden over de rol van radiotherapie van bij toeval gevonden, asymptomatische
MESMC door wervelmetastasen, bijvoorbeeld doordat beeldvorming werd verricht in het kader van
responsebepaling bij chemotherapie. Desondanks is de werkgroep van mening dat radiotherapie
laagdrempelig moet worden gegeven als op basis van de kliniek en beeldvorming neurologische uitval op
korte termijn (binnen enkele maanden) verwacht wordt, bijvoorbeeld bij uitgebreide wervelaantasting, er
geen systeemtherapie gegeven wordt of gaat starten, en de levensverwachting > 3 maanden is.
Conclusies
Er zijn aanwijzingen dat radiotherapie effectief is bij de behandeling van pijn door wervelmetastasen, bij
afwezigheid van neurologische uitvalsverschijnselen.
[Linden van der 2005]
Het is aannemelijk dat chirurgie en radiotherapie effectief zijn bij de behandeling van pijn door
wervelmetastasen, waarbij ook neurologische uitvalsverschijnselen aanwezig zijn.
[Klimo 2005, Patchell 2005]
Er kan geen uitspraak worden gedaan over het effect op herstel van mobiliteit na chirurgie + radiotherapie
ten opzichte van radiotherapie alleen bij patiënten met myelumcompressie en neurologische uitval door
epidurale uitbreiding van wervelmetastasen.
[Patchell 2005, Rades 2010, 2011 en 2012, Lee 2014, Kim 2012, Loblaw 2011, George 2008, Klimo 2005]
Overwegingen
Vanuit een kosteneffectiviteitsoogpunt bekeken, is het herstel en behoud van ambulantie, en daarmee
kwaliteit van leven voor patiënten een na te streven doel. Twee kosteneffectiviteitsanalyses van de studie
van Patchell suggereren dat chirurgie bij patiënten met myelumcompressie en neurologische uitval een
kosteneffectieve behandeling is [Thomas 2006, Furlan 2012]. Omdat de toegevoegde waarde van
chirurgie ten opzichte van radiotherapie nog onvoldoende bewezen is, dienen deze kosten-baten
uitkomsten met voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden.
Referenties
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
27
1183
1184
1185
1186
1187
1188
1189
1190
1191
1192
1193
1194
1195
1196
1197
1198
1199
1200
1201
1202
1203
1204
1205
1206
1207
1208
1209
1210
1211
1212
1213
1214
1215
1216
1217
1218
1219
1220
1221
1222
1223
1224
1225
1226
1227
1228
1229
1230
1231
1232
1233
1234
1235
Amdur RJ, Bennett J, Olivier K, et al: A prospective, phase II study demonstrating the potential value and
limitation of radiosurgery for spine metastases. American journal of clinical oncology 32:515-520, 2009.
Chen YJ, Chang GC, Chen HT, et al: Surgical results of metastatic spinal cord compression secondary to
non-small cell lung cancer. Spine 32:E413-418, 2007.
Chaichana KL, Woodsworth GF, Sciubba DM, et al. Predictors of ambulatory function after decompressive
surgery for metastatic epidural spinal cord compression. Neurosurgery 62: 683-692, 2008.
Chi JH, Gokaslan Z, McCormick P, et al. Selecting treatments for patients with malignant epidural spinal
cord compression - does age matter?. Spine 34: 431-435, 2009.
Cho DC, Sung JK: Palliative surgery for metastatic thoracic and lumbar tumors using posterolateral
transpedicular approach with posterior instrumentation. Surgical neurology 71:424-433, 2009.
Falavigna A, Righesso Neto O, Loppi AE, et al. Metastatic tumor of thoracic and lubar spine: prospective
study comparing surgery and radiotherapy vs external immobilization with radiotherapy. Arq Neuropsiquiatr
65: 899-895, 2007.
Freundt K, Meyners T, Bajrovic, et al. Radiotherapy for oligometastatic disease in patients with spinal cord
compression (MSCC) from relatively radioresistent tumors. Strahlenther Onkol 186: 218-223, 2010.
Furlan JC, Chan KK, Sandoval GA, et al. The combined use of surgery and radiotherapy to treat patients
with epidural cord compression due to metastatic disease: a cost-utility analysis.Neuro Oncol.
2012;14(5):631-40.
George R, Jeba J, Chacko AG, et al. Interventions for the treatment of metastatic extradural spinal cord
compression in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 4: CD006716, 2008.
Holman PJ, Suki D, McCutcheon I, et al: Surgical management of metastatic disease of the lumbar spine:
experience with 139 patients. Journal of neurosurgery Spine 2:550-563, 2005.
Kim JM, Losina E, Bono CM, et al. Clinical outcomes of metastatic spinal cord compression treated with
surgical excision + radiation versus radiation therapy alone: a systematic review of literature. Spine 37: 7884, 2012.
Klimo P, Jr., Thompson CJ, Kestle JR, et al: A meta-analysis of surgery versus conventional radiotherapy
for the treatment of metastatic spinal epidural disease. Neuro-oncology 7:64-76, 2005.
Koswig S, Budach V: Remineralization and pain relief in bone metastases after after different radiotherapy
fractions (10 times 3 Gy vs. 1 time 8 Gy). A prospective study. Strahlenther Onkol 175(10):500-8, 1999.
Lee BH, Kim TH, Chong HS, et al: Prognostic factor analysis in patients with metastatic spine disease
depending on surgery and conservative treatment: review of 577 cases. Annals of surgical oncology 20:4046, 2013.
Lee CH, Kwon JW, Hyun SJ, et al. Direct compressive surgery followed by radiotherapy versus
radiotherapy alone for metastatic epidural spinal cord compression: a meta-analysis. Spine 39: E587-592,
2014.
Linden YM van der, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Dutch Bone Metastasis Study Group. Prediction of survival
in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of
radiotherapy.Cancer. 2005 Jan 15;103(2):320-8
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
28
1236
1237
1238
1239
1240
1241
1242
1243
1244
1245
1246
1247
1248
1249
1250
1251
1252
1253
1254
1255
1256
1257
1258
1259
1260
1261
1262
1263
1264
1265
1266
1267
1268
1269
1270
1271
1272
1273
1274
1275
1276
1277
1278
1279
1280
1281
1282
1283
1284
1285
1286
1287
Loblaw DA, Mitera G, Ford M, et al. A 2011 updated systematic review and clinical practice guideline for
the management of malignant extradural spinal cord compression. International Journal of Radiation
Oncology Biology Physics 84:312-317, 2012.
Pagani O, Senkus E, Wood W, et al. International guidelines for management of metastatic breast cancer:
can metastatic breast cancer be cured? Journal of the National Cancer Institute 102:456-463, 2010.
Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal
cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 366:643-648, 2005.
Quraishi NA, Giannoulis KE, Edwards KL, et al. Management of metastatic sacral tumours. European
spine journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society,
and the European Section of the Cervical Spine Research Society 21:1984-1993, 2012.
Rades D, Huttenlocher S, Dunst J, et al. Matched pair analysis comparing surgery followed by
radiotherapy and radiotherapy alone for metastatic spinal cord compression. Journal of Clinical Oncology
28:3597-3604, 2010.
Rades D, Huttenlocher S, Bajrovicet A, et al. Surgery followed by radiotherapy versus radiotherapy alone
for metastatic spinal cord compression from unfavorable tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Dec
1;81(5):e861-8. doi: 10.1016/j.ijrobp.2010.11.056. Epub 2011 Jan 27.
Rades D, Huttenlocher S, Evers JN, et al. Do elderly patients benefit from surgery in addition to
radiotherapy for treatment of metastatic spinal cord compression? Strahlenther Onkol 188:424-430, 2012.
Tancioni F, Navarra P, Lorenzetti MA, et al. Multimodal approach to the management of metastatic
epidural spinal cord compression due to solid tumors. Int J Radiat Oncol Biol Physics 78:1467-1473, 2010.
Tancioni F, Navarria P, Pessina F, et al. Assessment of prognostic factors in patients with metastatic
epidural spinal cord compression (MESCC) from solid tumor after surgery plus radiotherapy: a single
institution experience. European spine journal : official publication of the European Spine Society, the
European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society 21
Suppl 1:S146-148, 2012.
Thomas KC, Nosyk B, Fisher CG, et al. Cost-effectiveness of surgery plus radiotherapy versus
radiotherapy alone for metastatic epidural spinal cord compression.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006
15;66(4):1212-8.
Ulmar B, Huch K, Kocak T, et al. The prognostic influence of primary tumour and region of the affected
spinal segment in 217 surgical patients with spinal metastases of different entities. Zeitschrift fur
Orthopadie und ihre Grenzgebiete 145:31-38, 2007.
Villavicencio AT, Oskouian RJ, Roberson C, et al. Thoracolumbar vertebral reconstruction after surgery for
metastatic spinal tumors: long-term outcomes. Neurosurgical focus 19:E8, 2005.
Wang XS, Rhines LD, Shiu AS, et al. Stereotactic body radiation therapy for management of spinal
metastases in patients without spinal cord compression: a phase 1-2 trial. Lancet Oncology 13:395-402,
2012.
Zaikova O, Fossa SD, Bruland OS, et al. Radiotherapy or surgery for spine metastases? Acta
Orthopaedica 82:365-371, 2011.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
29
1288
1289
1290
1291
1292
1293
1294
1295
1296
1297
1298
1299
1300
1301
1302
1303
1304
1305
1306
1307
1308
1309
1310
1311
1312
1313
1314
1315
1316
1317
1318
1319
1320
1321
1322
1323
1324
1325
1326
1327
1328
1329
1330
1331
1332
1333
1334
1335
1336
1337
1338
3.2.2 Inschatten overleving
Uitgangsvraag (EB - EBRO)
Hoe is op basis van een pakket aan factoren zo nauwkeurig mogelijk de overleving in te schatten bij
patiënten met spinale metastasen die in aanmerking komen voor een operatie en/of bestraling?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat bij inschatting van de overleving van de patiënt met wervelmetastasen het
gebruik van een model behulpzaam kan zijn. De aard van de uiteindelijke behandeling kan op basis van
het model worden aangepast.
Er wordt geadviseerd om gebruik te maken van één van de modellen gepubliceerd door Van der Linden,
Bartels of Bollen.
Inleiding
Wanneer bij een patiënt met symptomatische wervelmetastasen wordt overwogen een behandeling te
starten is het van belang de belasting van deze behandeling (bijvoorbeeld tijdsinvestering, bijwerkingen op
korte en lange termijn) te wegen ten opzichte van de effectiviteit (bijvoorbeeld geschatte kans op
verbetering van de klachten, en duur van het effect). Daarnaast is een zo nauwkeurig mogelijke inschatting
van de levensverwachting noodzakelijk, om zowel overbehandeling (uitgebreide chirurgie bij patiënten met
korte overleving) als onderbehandeling (afzien van behandeling bij patiënten die onverwacht langer leven)
te voorkomen. Uit een tweetal systematic reviews is gebleken dat het inschatten van de prognose door
clinici onnauwkeurig wordt gedaan [Glare 2003, Chow 2001]. Als hulpmiddel voor het voorspellen van
overleving worden in de literatuur meerdere voorspellende modellen beschreven, die op basis van patiënt
specifieke risicofactoren een uitspraak doen over de te verwachten levensduur. Op basis hiervan kan de
keuze van de behandeling worden bijgesteld.
Samenvatting literatuur
Individuele prognostische factoren
In de literatuur worden verschillende risicofactoren beschreven die van invloed zouden kunnen zijn op de
overleving van patiënten met wervelmetastasen. De primaire tumor wordt gezien als de belangrijkste
voorspeller van de overleving, gevolgd door de functionele status van de patiënt (bijvoorbeeld Karnofskyscore, ECOG-score) [Bartels 2007, Bollen 2014, Linden van der 2005, Rades 2013]. Over het belang van
de aanwezigheid van viscerale metastasen wordt in series met lagere aantallen patiënten sterk wisselend
gerapporteerd [Pointillart 2011, Wibmer 2011, Linden van der 2005], terwijl de grotere series wel een effect
laten zien [Bollen 2014, Rades 2013, Mizumoto 2008]. Het aantal en de locatie van de wervelmetastasen,
evenals de aanwezigheid van overige botmetastasen, neurologisch functioneren, leeftijd en geslacht
worden als risicofactor overwegend negatief beoordeeld [Bollen 2014, Rades 2013, Kataoka 2012].
Additionele risicofactoren zoals comorbiditeit [Arrigo 2011] en serum calcium [Mizumoto 2008] werden
slechts een enkele keer gemeld.
Voorspellende modellen
In de search werd een viertal extern gevalideerde modellen, met ten minste de risicofactoren primaire
tumor en functionele status, gevonden: Tokuhashi [2005], Linden van der [2005], Bartels [2007] en Bollen
[2014]. Over de nauwkeurigheid van het model van Tokuhashi werd zeer wisselend gerapporteerd [Wang
2012, Yamashita 2011, Hernandez 2012, Gakhar 2013, Tabouret 2013]. Naast de primaire tumor en de
functionele status zijn ook het aantal wervelmetastasen, het aantal overige botmetastasen, de
aanwezigheid van viscerale metastasen en het neurologisch functioneren in het model opgenomen. Voor
dit model van Bartels zijn vervolgens het geslacht, locatie van de symptomatische wervelmetastase en in
opzet curatieve behandeling van de primaire tumor van belang. De modellen van Van der Linden en Bollen
maken daarnaast ook nog gebruik van de aanwezigheid van viscerale metastasen.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
30
1339
1340
1341
1342
1343
1344
1345
1346
Op basis van de huidige beschikbare gegevens bleken de modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen
vergelijkbaar wat betreft de nauwkeurigheid van voorspelling [Chow 2006, Bartels 2011, Bollen 2014]
(tabel 1). Een vergelijkende studie tussen deze modellen werd helaas niet gevonden. De c-score in
onderstaande tabel is een schatting van de kans op overeenstemming tussen de voorspelde en
geobserveerde overleving. De C-score varieert van 0.50 (geen voorspellende waarde) tot 1.0 (volledige
overeenstemming tussen voorspelde en feitelijke overleving).
Tabel 1. Details voorspellende modellen
Tokuhashi
Originele populatie (n=)
C-score
Risicofactor
Primaire tumor
Functionele status
Viscerale metastasen
Botmetastasen
Aantal wervelmetastasen
Neurologisch functioneren
Locatie wervelmetastasen
Geslacht
Curatieve behandeling tumor
1347
1348
1349
1350
1351
1352
1353
1354
1355
1356
1357
1358
1359
1360
1361
1362
1363
Van der Linden
Bartels
Bollen
246
0.640
342
0.664
219
0.719
1043
0.710
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
De nauwkeurigheid van deze modellen is de afgelopen jaren gestegen en ook is de klinische
toepasbaarheid verbeterd door het verminderen van het aantal te beoordelen risicofactoren.
Het model van Bartels et al. maakt gebruik van vijf risicofactoren om een uitspraak te doen over de kans
op overleven. Deze informatie is vervolgens in tabel- of grafiekvorm eenvoudig te raadplegen, waarna een
beslissing kan worden genomen over de uiteindelijke behandeling. Het model is online na te slaan.
Het model van Van der Linden et al. (figuur 1) gebruikt drie risicofactoren waaraan een bepaald aantal
punten is toebedeeld. Door het optellen van de punten is een patiënt in één van de drie categorieën in te
delen, waarbij patiënten in groep A kort overleven, B middellang en C lang.
In het model van Bollen et al. (figuur 2) worden patiënten op basis van hun primaire tumor gestratificeerd in
één van de drie klinische profielen: gunstig (bijvoorbeeld mammacarcinoom, hematologishe maligniteiten),
matig (bijvoorbeeld prostaatcarcinoom, niercelcarcinoom), of ongunstig (bijvoorbeeld longcarcinoom,
gastro-intestinale tumoren). Vervolgens wordt middels de functionele status (Karnofsky-score) en de
aanwezigheid van viscerale metastasen bepaald tot welke categorie de patiënt behoort. Patiënten in
categorieën A en B hebben een relatief lange overlevingsduur en deze patiënten kunnen uitgebreid
behandeld worden. Patiënten uit categorie C en met name categorie D hebben een korte geschatte
overlevingsduur en dienen terughoudend te worden behandeld. Ook dit model is online te raadplegen.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
31
1364
1365
1366
1367
1368
Figuur 1. Voorspellend model Van der Linden
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
32
1369
1370
1371
1372
1373
Figuur 2. Voorspellend model Bollen
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
33
1374
1375
1376
1377
1378
1379
1380
1381
1382
1383
1384
1385
1386
1387
1388
1389
1390
1391
1392
1393
1394
1395
1396
1397
1398
1399
1400
1401
1402
1403
1404
1405
1406
1407
1408
1409
1410
1411
1412
1413
1414
1415
1416
1417
1418
1419
1420
1421
1422
1423
1424
1425
Conclusies
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met wervelmetastasen de primaire tumor en functionele status de
belangrijkste prognostische factoren zijn.
[Bartels 2007, Bollen 2014, Linden van der 2005, Rades 2013]
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat over de overleving van patiënten met symptomatische wervelmetastasen met
behulp van de modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen een schatting te maken is.
[Chow 2006, Bartels 2011, Bollen 2014]
Niveau 3
Er zijn aanwijzingen dat bij het schatten van de overlevingsduur bij patiënten met symptomatische
wervelmetastasen de modellen van Van der Linden, Bartels en Bollen een vergelijkbare nauwkeurigheid
en toepasbaarheid hebben.
[Chow 2006, Bartels 2011, Bollen 2014]
Niveau 3
Overwegingen
Hoewel de modellen vergelijkbare uitkomsten laten zien zijn de populaties patiënten met
wervelmetastasen waarop het model gebaseerd is wel verschillend. Zo bevat het model van Van der
Linden 342 patiënten (100%) met alleen pijn, heeft 50% van de patiënten bij Bollen neurologische
verschijnselen (39% minor complaints, 10% major complaints). In de populatie van Bartels heeft 84%
neurologische klachten. Naast de hierboven beschreven modellen zijn enkele andere, niet extern
gevalideerde modellen gepubliceerd. Uit 2013 betreft dit de modellen van Rades [2013] en Balain [2013].
De nauwkeurigheid en klinische toepasbaarheid van deze modellen zullen in de toekomst geëvalueerd
moeten worden [Rades 2013, Balain 2013].
Referenties
Arrigo RT, Kalanithi P, Cheng I, et al. Predictors of survival after surgical treatment of spinal metastasis.
Neurosurgery. 1 maart 2011;68(3):674-81; discussion 681.
Balain B, Jaiswal A, Trivedi JM, et al. The Oswestry Risk Index: an aid in the treatment of metastatic
disease of the spine. The bone & joint journal. 1 februari 2013;95-B(2):210-6.
Bartels RH, Feuth T, Rades D, et al. External validation of a model to predict the survival of patients
presenting with a spinal epidural metastasis. Cancer metastasis reviews. 1 juni 2011;30(2):153-9.
Bartels RH, Feuth T, Maazen van der R, et al. Development of a model with which to predict the life
expectancy of patients with spinal epidural metastasis. Cancer. 1 november 2007;110(9):2042-9.
Bollen L, Linden YM van der, Pondaag W, et al. Prognostic factors associated with survival in patients with
symptomatic spinal bone metastases: a retrospective cohort study of 1 043 patients. Neuro-oncology. 26
januari 2014;1-8.
Chow E, Harris K, Fung K. Successful validation of a survival prediction model in patients with metastases
in the spinal column. IJRBP 2006;65(5):1522-7.
Chow E, Harth T, Hruby G, et al. How accurate are physicians' clinical predictions of survival and the
available prognostic tools in estimating survival times in terminally ill cancer patients? A systematic review.
Clinical oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 1 januari 2001;13(3):209-18.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
34
1426
1427
1428
1429
1430
1431
1432
1433
1434
1435
1436
1437
1438
1439
1440
1441
1442
1443
1444
1445
1446
1447
1448
1449
1450
1451
1452
1453
1454
1455
1456
1457
1458
1459
1460
1461
1462
1463
1464
1465
1466
1467
1468
Gakhar H, Swamy GN, Bommireddy R, et al. A study investigating the validity of modified Tokuhashi score
to decide surgical intervention in patients with metastatic spinal cancer. European spine journal. 1 maart
2013;22(3):565-8.
Glare P, Virik K, Jones M, et al. A systematic review of physicians' survival predictions in terminally ill
cancer patients. BMJ (Clinical research ed.). 26 juli 2003;327(7408):195-8.
Hernandez-Fernandez A, Vélez R, Lersundi-Artamendi A, et al. External validity of the Tokuhashi score in
patients with vertebral metastasis. Journal of cancer research and clinical oncology. 1 september
2012;138(9):1493-500.
Kataoka M, Kunisada T, Tanaka M, et al. Statistical analysis of prognostic factors for survival in patients
with spinal metastasis. Acta medica Okayama. 1 januari 2012;66(3):213-9.
Linden YM van der, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Prediction of survival in patients with metastases in the
spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 15 januari 2005;103(2):320-8.
Mizumoto M, Harada H, Asakura H, et al. Prognostic factors and a scoring system for survival after
radiotherapy for metastases to the spinal column: a review of 544 patients at Shizuoka Cancer Center
Hospital. Cancer. 15 november 2008;113(10):2816-22.
Pointillart V, Vital J, Salmi R, et al. Survival prognostic factors and clinical outcomes in patients with spinal
metastases. Journal of cancer research and clinical oncology. 1 mei 2011;137(5):849-56.
Rades D, Hueppe M, Schild SE. A score to identify patients with metastatic spinal cord compression who
may be candidates for best supportive care. Cancer. 15 februari 2013;119(4):897-903.
Tabouret E, Cauvin C, Fuentes S, et al. Reassessment of scoring systems and prognostic factors for
metastatic spinal cord compression. The spine journal : official journal of the North American Spine
Society. 9 oktober 2013.
Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic
spine tumor prognosis. Spine. 1 oktober 2005;30(19):2186-91.
Wang M, Bünger CE, Li H, et al. Predictive value of Tokuhashi scoring systems in spinal metastases,
focusing on various primary tumor groups: evaluation of 448 patients in the Aarhus spinal metastases
database. Spine. 1 april 2012;37(7):573-82.
Wibmer C, Leithner A, Hofmann G, et al. Survival analysis of 254 patients after manifestation of spinal
metastases: evaluation of seven preoperative scoring systems. Spine. 1 november 2011;36(23):1977-86.
Yamashita T, Siemionow KB, Mroz TE, et al. A prospective analysis of prognostic factors in patients with
spinal metastases: use of the revised Tokuhashi score. Spine. 15 mei 2011;36(11):910-7.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
35
1469
1470
1471
1472
1473
1474
1475
1476
1477
1478
1479
1480
1481
1482
1483
1484
1485
1486
1487
1488
1489
1490
1491
1492
1493
1494
1495
1496
1497
1498
1499
1500
1501
1502
1503
1504
1505
1506
1507
1508
1509
1510
1511
1512
1513
3.2.3 Bepalen stabiliteit wervelkolom
Uitgangsvraag (CB)
Hoe kan bij patiënten met wervelmetastasen de stabiliteit van de betrokken wervels bepaald worden, met
het oog op een eventuele stabiliserende operatie?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat een objectieve maat en een heldere definitie van mechanische instabiliteit
ontbreekt [Fischer 2010]. De ‘Spinale instabiliteit neoplastische score’ (SINS) is de eerste poging om
mechanische instabiliteit te registreren.
De werkgroep is van mening dat, ondanks dat de ontwikkelaars van de SINS het als een gevalideerde
score poneren, hier onze kanttekeningen bij te plaatsen zijn en het zeker nog te vroeg is om van een
accurate en klinisch zinvolle score te spreken. Het blijft daarom vooralsnog onduidelijk op grond van welke
mechanische aspecten een besluit tot conservatieve of operatieve behandeling te rechtvaardigen is.
De werkgroep is van mening dat binnen de componenten van de SINS er aanwijzingen zijn dat vooral bij
patiënten met osteolytische botaantasting, spinale malalignment (abnormale onderlinge stand) en een
compressiefractuur bij aanvang van de behandeling er een verhoogde kans is om na radiotherapeutische
behandeling een instabiele wervel te ontwikkelen.
Er wordt geadviseerd om alle patiënten met een instabiele of potentieel instabiele wervelkolom te
bespreken met de wervelkolomchirurg met de vraagstelling of er een indicatie voor operatieve stabilisatie
bestaat. Er is tot op heden onvoldoende bewijskracht om de SINS hiervoor aan te bevelen. Toenemende
pijn bij belasting of bewegen van de wervelkolom zijn mogelijk een alarmsymptoom van een instabiele
wervelkolom. Karakteristiek aan deze pijn is het opwekken bij axiale compressie, zoals van op de tenen op
de hakken laten vallen, of specifieke compressie zoals maximaal buigen van het aangedane wervelkolom
traject.
Samenvatting literatuur
Achtergrond
Destructie van de wervelkolom door botmetastasen kan leiden tot wervelkolominstabiliteit, met name
uitgebreide corticale aantasting van het wervellichaam en/of posterieure gedeelte van de wervelkolom.
Bij patiënten met spinale metastasen kan deze mechanische instabiliteit van de wervelkolom de oorzaak
van pijn zijn [Fourney 2003].
De klinische definitie die door White en Panjabi [1990] wordt gepostuleerd; “clinical instability is the loss of
the ability of the spine under physiologic loads to maintain its pattern of displacement so that there is no
initial or additional neurologic deficit , no major deformity, and no incapicating pain” heeft tot op heden het
beste fundament. Deze definitie is in de dagelijkse klinische praktijk echter ruim interpreteerbaar. Een
duidelijke klinische definitie van instabiliteit ontbreekt in de literatuur met als gevolg dat er geen gegevens
betreffende de incidentie en prevalentie van instabiliteit en pijn bij instabiliteit te raadplegen zijn.
Ook vanuit het perspectief van de traumatische wervelfracturen is de klinische definitie van
wervelinstabiliteit ruim interpreteerbaar [Whyne 2003].
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
36
1514
1515
1516
1517
1518
1519
1520
1521
1522
1523
1524
1525
1526
1527
1528
1529
1530
1531
1532
1533
1534
1535
1536
Tabel 1. Spinale Instabiliteits Neoplastische Score (SINS)
Component
Score
Lokalisatie
Overgangsgebieden
3
Mobiele wervelkolom
2
Semi-rigide wervelkolom
1
Rigide wervelkolom (S2-S5)
0
Afname pijn bij ontlasten en/of toename pijn bij
belasten wervelkolom
Ja
3
Niet mechanische pijn
1
Nee
0
Aard van botaantasting
Lytisch
2
Gemengd
1
Blastisch
0
Radiologische malalingment
Subluxatie, spondylolisthesis
4
Kyphose en/of scoliose
2
Geen afwijkende stand
0
Collaps wervellichaam
> 50% hoogteverlies
3
< 50% hoogteverlies
2
Geen hoogteverlies, wel > 50% botaantasting
1
Geen van de bovenstaande opties
0
Aantasting posterolaterale elementen
Bilateraal
3
Unilateraal
1
Geen aantasting
0
De SINS is opgebouwd uit 6 componenten met in totaal een minimumscore van 0 en maximumscore van 18 punten. Scores van 0-6
duiden op een ‘stabiele’ wervelkolom, scores van 7-12 betekenen ‘indifferente stabiliteit’ van de wervelkolom en scores van 13-18
wijzen op een ‘instabiele’ wervelkolom.
SINS
De Spinale Instabiliteits Neoplastische Score (SINS) is ontwikkeld om de arts te helpen op grond van zes
radiologische en klinische componenten inzicht te verkrijgen over de mate van instabiliteit (tabel 1) [Fisher
2010]. Deze classificatie is gebaseerd op evidentie en expert opinion, waarbij een groep van 30 experts
hun mening gaven over risicofactoren voor instabiliteit. Als de SINS wordt beoordeeld door een panel van
experts is deze reproduceerbaar en geeft het een goede inter- en intraobserver overeenkomst; sensitiviteit
van 95,7%, een specificiteit van 79,5%, een interobserver variabiliteit van 0,85 en een intraobserver
variabiliteit van 0,89 [Fisher 2014, Fourney 2011]. De SINS heeft geen effect op overleving [Nemelc 2014,
Zadnik 2014]. Tot op heden is er geen (prospectieve) studie verschenen om de SINS te valideren. Tevens
is de huidige SINS onvoldoende discriminerend. In een studie uit 2014 was er in slechts 1,2-1,8 % sprake
van een stabiele wervel en 44% - 60% intermediaire stabiele wervel [1,2 % Jiya 2014, 12% Zadnik 2014].
Ondanks de potentiële klinische waarde van SINS wordt het gebruik van SINS op dit moment ontraden.
Sahgal et al. toonden in een cohort van 252 patiënten die behandeld werden met radiotherapie voor pijn
met een mediane follow up van 11,5 maanden dat slechts drie van zes SINS criteria voorspellend waren
voor optreden van een fractuur [Sahgal 2013]. Van de zes predictiefactoren zoals vermeld in de SINS
(tabel 1) zijn dit compressie fractuur > 50%, malalingment van de wervelkolom en lytische botaantasting
[Saghal 2013].
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
37
1537
1538
1539
1540
1541
1542
1543
1544
1545
1546
1547
1548
1549
1550
1551
1552
1553
1554
1555
1556
1557
1558
1559
1560
1561
1562
1563
1564
1565
1566
1567
1568
1569
1570
1571
1572
1573
1574
1575
1576
1577
1578
1579
1580
1581
1582
1583
1584
1585
1586
1587
1588
1589
Voorzichtigheid moet worden betracht bij behandeling van instabiele SEM met 20 Gy met stereotactie, en
speciaal bij patiënten met osteolytische botaantasting, spinale malalignment (abnormale onderlinge stand)
en een compressiefractuur bij aanvang behandeling [Saghal 2013].
In de loop der jaren zijn er verschillende modellen voorgesteld om spinale biomechanische instabiliteit te
verklaren; echter sommigen van deze vaak oude modellen zijn op het trauma 3-pijler-model gebaseerd en
mogelijk niet extrapoleerbaar naar SEM geïnduceerde (in)stabiliteit [Denis1984, Van Kessel 2013].
Toenemende pijn bij belasting of bewegen van de wervelkolom worden vaak als alarmsymptoom van een
instabiele wervelkolom bij patiënten met spinale metastasen gezien. Karakteristiek aan deze pijn is het
opwekken bij axiale compressie, zoals van op de tenen op de hakken laten vallen, of specifieke
compressie zoals maximaal buigen van het aangedane wervelkolom traject. Ook wordt toename van de
pijn bij focale druk als kenmerkend gevonden [Patchell 2005, Fisher 2014].
In een systematische review van Weber [2011 werd op basis van 14 (uit totaal van 39) geselecteerde
publicaties een verhoogd risico op mechanische instabiliteit gevonden, indien bij patiënten met spinale
metastasen de onderstaande factoren werden vastgesteld:
 toegenomen tumorgrootte
 toegenomen dwarsdoorsnede van gebied met botaantasting
 toegenomen axiale belasting
 afgenomen botdichtheid
 posterior wervelaantasting
 destructie van costo-vertebraal gewricht
 pedikel destructie thoracolumbale wervelkolom
 toegenomen axiale rigiditeit
 toegenomen sagittale spinale deformiteit
Op basis van de hier genoemde risicofactoren kan echter nog geen uitspraak worden gedaan over de
mate van mechanische instabiliteit. Ook is het onduidelijk welke weging bij deze factoren dient te worden
toegepast.
Er zijn nog geen prospectieve studies omtrent mechanische instabiliteit van de wervelkolom bij patiënten
met een spinale metastase verschenen.
Er zijn enkele biomechanische experimenten en parametrische finite element models (FEM) die in
algemene zin concluderen dat het risico op een wervelfractuur toeneemt met de grootte van de lytische
werveltumor, al is er geen duidelijke threshold aan te geven en is deze sterk afhankelijk van de locatie in
de wervel en in de wervelkolom [Roth 2004, Tschirhart 2007]. Door de praktische beperkingen en a priori
aannames (botdichtheid, type belasting, type meting, type botlesie, parametrische berekeningen, bepaald
gedeelte wervelkolom) binnen deze biomechanische experimenten is de klinische toegevoegde waarde
van elke conclusie getrokken uit deze experimenten niet evident [Weber 2010].
Door mechanische instabiliteit kan secundaire deformiteit ontstaan, meest voorkomend is het secundaire
kyphose, met mogelijk compressie en tractie op het myelum met als gevolg progressie van de
neurologische stoornissen [Harrington 1984]. Het risico op secundaire kyphose is met name hoog in het
craniale gedeelte van de thoracale wervelkolom. Behoudens progressieve spinale deformiteit, in de praktijk
is dit meestal kyphosering, is het onduidelijk op grond van welke ernst van deformiteit (kyphose en/of
scoliose) er een indicatie is voor profylactische stabilisatie.
Conclusies
Er zijn aanwijzingen dat bij patiënten met spinale metastasen mechanische instabiliteit van de wervelkolom
de oorzaak van pijn kan zijn.
[Fourney 2011, Weber 2011]
Een objectieve maat voor en een heldere definitie van mechanische instabiliteit ontbreekt.
[Weber 2011]
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
38
1590
1591
1592
1593
1594
1595
1596
1597
1598
1599
1600
1601
1602
1603
1604
1605
1606
1607
1608
1609
1610
1611
1612
1613
1614
1615
1616
1617
1618
1619
1620
1621
1622
1623
1624
1625
1626
1627
1628
1629
1630
1631
1632
1633
1634
1635
1636
1637
1638
1639
1640
1641
1642
Er zijn drie risicofactoren die voorspellend zijn voor symptomatische instabiliteit: compressie fractuur met
> 50% collaps, malalingment van de wervelkolom en lytische botaantasting.
[Sahgal 2013]
De werkgroep is van mening dat de door vele auteurs gebruikte SINS-classificatie, goed reproduceerbaar
is en een goede inter- en intraobserver overeenkomst geeft, maar niet gevalideerd is en daarom niet
bruikbaar is in de kliniek.
[Fisher 2014]
Overwegingen
Er is de afgelopen decennia veel aandacht geweest voor de overleving van patiënten met
wervelmetastasen [Bollen 2014, Linden van der 2005, Tokuhashi 2005]. Door het identificeren van de
belangrijkste risicofactoren kan een behandelplan op maat worden gestart. Het vaststellen van de
risicofactoren op een mechanisch instabiele wervelkolom staat echter nog in de kinderschoenen. Dit
ondanks dat een instabiele wervelkolom kan leiden tot ernstige invaliditeit door pijn, neurologische
stoornissen en deformiteit.
Er is geen wetenschappelijk bewezen onderbouwing voor conservatieve maatregelen, zoals het dragen
van een brace of korset, bij patiënten met spinale metastasen, die niet voor chirurgische behandeling in
aanmerking komen. Er is echter ook geen wetenschappelijke onderbouwing voor operatieve behandeling
bij een instabiele wervelkolom door spinale metastasen.
Er is behoefte aan wetenschappelijk onderzoek, het liefst in de vorm van RCT’s, naar het effect van
operatieve behandeling of conservatieve behandeling op spinale stabilisatie, pijnverlichting en kwaliteit van
leven.
Daarnaast is er een dringende behoefte aan wetenschappelijk prospectief onderzoek naar risicofactoren
van instabiliteit van de wervelkolom bij patiënten met spinale metastasen.
Referenties
Bollen L, Linden YM van der, Pondaag W, et al. Prognostic factors associated with survival in patients with
symptomatic spinal bone metastases: a retrospective cohort study of 1 043 patients. Neuro-oncology. 26
januari 2014:1-8.
Denis F. Spinal instability as defined by the three-column spine concept in acute spinal trauma. Clin Orthop
Relat Res. 1984;189:65-76.
Fisher CG, Schouten R, Versteeg AL,et al. Reliability of the Spinal Instability Neoplastic Score (SINS)
among radiation oncologists: an assessment of instability secondary to spinal metastases. Radiation
Oncology (London, England), 2014, 9(1), 69.
Fourney DR, Gokaslan ZL. Spinal instability and deformity due to neoplastic conditions. Neurosurgical
Focus, 2003, 14(1), e8.
Fourney DR, Frangou EM, Ryken TC,et al. Spinal instability neoplastic score: an analysis of reliability and
validity from the spine oncology study group. Journal of Clinical Oncology, 2011, 29(22), 3072–3077.
Galasko CS. Spinal instability secondary to metastatic cancer. Journal of Bone & Joint Surgery, British
Volume, 1991, 73(1), 104–108.
Galasko CS, Norris HE, Crank S. Current Concepts Review. Spinal Instability Secondary to Metastatic
Cancer. The Journal of Bone and Joint Surgery. American Volume, 2000, 82(4), 570–570.
Harrington, KD. Anterior cord decompression and spinal stabilization for patients with metastatic lesions of
the spine. Journal of Neurosurgery. 1984, 61 (1), 107-117
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
39
1643
1644
1645
1646
1647
1648
1649
1650
1651
1652
1653
1654
1655
1656
1657
1658
1659
1660
1661
1662
1663
1664
1665
1666
1667
1668
1669
1670
1671
1672
1673
1674
1675
1676
1677
1678
1679
1680
1681
1682
1683
1684
1685
1686
Huisman M, van der Velden JM, van Vulpen M, et al. Spinal instability as defined by the Spinal Instability
Neoplastic Score (SINS) is associated with radiotherapy failure in metastatic spinal disease. The Spine
Journal: Official Journal of the North American Spine Society. 2014
Kessel E van, Verlaan JJ, Slooff WB, et al. Instabiliteit bij spinale metastasen: Objectieve score en nut van
conservatieve maatregelen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A5331
Kowalski RJ, Ferrara LA, Benzel EC. Biomechanics of the spine. Neurosurgery Quarterly, 2005, 15(1), 42–
59.
Linden YM van der, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Prediction of survival in patients with metastases in the
spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer. 15 januari 2005;103(2):320-8.
Nemelc, RM, Stadhouder A, Royen BJ, et al. (2014). The outcome and survival of palliative surgery in
thoraco-lumbar spinal metastases: contemporary retrospective cohort study. European Spine Journal, 1–7.
Patchell RA, Tibbs PA, Regine WF, et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal
cord compression caused by metastatic cancer: a randomised trial. Lancet 366:643-648, 2005.
Roth, S. E., Mousavi, P., Finkelstein, J., Chow, E., Kreder, H., & Whyne, C. M. (2004). Metastatic burst
fracture risk prediction using biomechanically based equations. Clinical Orthopaedics and Related
Research®, (419), 83–90.
Sahgal A, Atenafu EG, Chao S, et al. Vertebral compression fracture after spine stereotactic body
radiotherapy: a multi-institutional analysis with a focus on radiation dose and the spinal instability
neoplastic score. Journal of Clinical Oncology, 2013, 31(27), 3426–3431.
Tokuhashi Y, Matsuzaki H, Oda H, et al. A revised scoring system for preoperative evaluation of metastatic
spine tumor prognosis. Spine. 1 oktober 2005;30(19):2186-91.
Tschirhart CE, Finkelstein JA, Whyne CM. Biomechanics of vertebral level, geometry, and transcortical
tumors in the metastatic spine. J Biomech. 2007;40(1):46-54. Epub 2006 Jan 19.
Weber MH, Burch S, Buckley J, et al. Instability and impending instability of the thoracolumbar spine in
patients with spinal metastases: a systematic review. International Journal of Oncology, 2011, 38(1), 5–12.
Whyne CM, Hu SS, Lotz JC. Biomechanically derived guideline equations for burst fracture risk prediction
in the metastatically involved spine. J Spinal Disord Tech 2003, 16:180-185
White, AA, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd, Philadelphia: Lippincott, 1990, PP 30-342.
Zadnik PL, Hwang L, Ju DG, et al Prolonged survival following aggressive treatment for metastatic breast
cancer in the spine. Clin Exp Metastasis 2014 Jan;31(1):47-55.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
40
1687
1688
1689
1690
1691
1692
1693
1694
1695
1696
1697
1698
1699
1700
1701
1702
1703
1704
1705
1706
1707
1708
1709
1710
1711
1712
1713
1714
1715
1716
1717
1718
1719
1720
1721
1722
1723
1724
1725
1726
1727
1728
1729
1730
1731
1732
1733
1734
1735
1736
1737
3.3 Radiotherapie
Uitgangsvraag (EB-GRADE)
Welke bestralingstechniek (conventionele versus geavanceerde technieken) en dosis radiotherapie
resulteren in de beste uitkomst bij patiënten met wervelmetastasen in termen van pijnstilling, mobiliteit,
morbiditeit, mortaliteit en kosten?
Aanbevelingen (let op! Formulering volgens GRADE methodologie)
Radiotherapie is de behandeling van voorkeur bij patiënten met kanker en pijn en /of neurologische
uitvalsverschijnselen veroorzaakt door wervelmetastasen.
 Bij patiënten met pijn dient een eenmalige fractie van 8 Gy te worden gegevende
standaardbehandeling, ongeacht de levensverwachting, conditie of primaire tumor..
 Bij patiënten met pijn waarbij de botmetastase onder de noemer solitair (of oligometastase) valt
dient een dosis van 30-39 Gy in 10-13 fracties (conventioneel), of een hypofractioneringsschema
(mbv geavanceerde technieken) de behandeling van keuze te zijn .
 Bij patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen die in een matige conditie zijn, of die een
levensverwachting van minder dan 1 jaar hebben, dient een eenmalige fractie van 8 Gy de
standaardbehandelingte worden gegeven.
 Bij patiënten met neurologische uitvalsverschijnselen die in een goede conditie zijn en een
levensverwachting van minimaal 1 jaar hebben dient 30 Gy in 10 fracties de dosis van voorkeur te
zijn om de duur van respons te verbeteren.
 Bij terugkeer van pijn of neurologische uitvalsverschijnselen na een initiële respons of
onvoldoende respons op de eerste bestraling dient een tweede behandeling met radiotherapie te
worden gegeven vanwege de reële kans op respons.
De werkgroep is van mening dat er nog onvoldoende bewijs is dat geavanceerde radiotherapeutische
technieken meerwaarde hebben in termen van effect op pijn en minder toxiciteit ten opzichte van
conventionele radiotherapietechnieken en doses. Resultaten van lopende gerandomiseerde studies dienen
te worden afgewacht. Geavanceerde technieken met hogere totaaldoses hebben wel al een plaats bij
geselecteerde casus, zoals bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen waarbij door eerdere
radiotherapie de myelumtolerantie is overschreden, of bij solitaire (of oligo) wervelmetastasen waarbij met
behulp van hypofractioneringschema’s hogere totaaldoses kunnen worden bereikt.
Inleiding
Radiotherapie is een veel toegepaste behandelmodaliteit bij patiënten met ossale metastasen, vooral ter
verlichting van pijn. Bij metastasen in de wervelkolom is de indicatie voor het inzetten van radiotherapie
uitgebreider dan pijn omdat door compressie op zenuwwortels en/of het myelum ook een scala aan
neurologische uitvalsverschijnselen kan optreden. Van oudsher worden bij de bestraling van
wervelmetastasen eenvoudige ofwel conventionele bestralingstechnieken toegepast, waarbij één of twee
bestralingsbundels bij de patiënt in rugligging worden gericht op de wervel. Voor het bepalen van het
doelgebied wordt tegenwoordig gebruik gemaakt van zogenaamde CT-simulatie, waarbij een plannings CT
van de wervelkolom wordt gemaakt om de aangedane wervel(s) te localiseren.. Tijdens het plannen wordt
veelal één wervel als marge genomen zowel craniaal als caudaal van de aangedane wervel(s). Ook
directe localisatie is in sommige instituten op het bestralingstoestel is mogelijk met gebruik van cone beam
CT [Haas 2013]. Meer geavanceerde, en meestal meer tijdrovende, technieken zoals stereotactie,
intensity-modulated radiotherapie (IMRT) of volumetric arc therapy (VMAT) zijn ontwikkeld met als doel om
veel preciezer de dosis te kunnen afgeven. Hierbij kunnen omgevende stralingsgevoelige weefsels, zoals
met name het myelum, gespaard worden. Er kunnen hogere fractiedoses toegepast worden. Nadeel is de
grotere tijdsinvestering voor zowel de patiënt als voor de radiotherapieafdeling (ten behoeve van planning,
kwaliteitsbewaking, immobilisatie, image guided afgifte met behulp van bijvoorbeeld cone beam CT).
Indicaties voor inzet van geavanceerde technieken zijn momenteel: herbestraling na eerdere
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
41
1738
1739
1740
1741
1742
1743
1744
1745
1746
1747
1748
1749
1750
1751
1752
1753
1754
1755
1756
1757
1758
1759
1760
1761
1762
1763
1764
1765
1766
1767
1768
1769
1770
1771
1772
1773
1774
1775
1776
1777
1778
1779
1780
1781
1782
1783
1784
1785
1786
1787
1788
1789
1790
conventionele radiotherapie waarbij tolerantiedosis van het myelum is overschreden, en solitaire of
oligometastasen waarbij een hoge, zogenaamde ablatieve dosis wordt gegeven [Lo 2010].
In dit hoofdstuk wordt eerst de literatuursearch besproken volgens de GRADE-systematiek. Daarna
worden de indicaties pijn en neurologische uitval apart kort besproken, aangezien de inzet van
radiotherapie bij beide indicaties verschillend is.
Samenvatting literatuur
Beschrijving van de studies
Geen enkele gerandomiseerde studie vergeleek conventionele met geavanceerde bestralingstechnieken.
Drie gerandomiseerde studies [Linden van der 2004, Maranzano 2005, Maranzano 2009] en drie
observationele studies [Rades 2004, Rades 2005, Rades 2009] vergeleken verschillende dosisschema’s
radiotherapie met behulp van conventionele technieken. In totaal werden 921 patiënten geïncludeerd in de
gerandomiseerde studies en 1749 patiënten in de observationele studies. Een eenmalige dosis van 8 Gy
werd bestudeerd in drie studies. Andere schema's werden slechts één keer onderzocht.
Kwaliteit van bewijs
De kwaliteit van bewijs is laag tot zeer laag voor de cruciale uitkomstmaten pijn, mobiliteit, response duur,
neurologische respons en toxiciteit. Omdat bij radiotherapie blindering niet mogelijk is voor het aantal
fracties dat een patiënt ondergaat, en placebobestraling niet ethisch wordt geacht is er een risico op bias.
Gewenste effecten
Effect op pijn (cruciale uitkomst)
Maranzano randomiseerde 276 patiënten met myelumcompressie als gevolg van wervelmetastasen voor
behandeling met twee verschillende bestralingsschema’s: kort schema (2x 8 Gy; n=142) of split-course
schema (3x 5 Gy, 5x 3 Gy; n=134). Rugpijn verminderde bij 80 patiënten van de 142 (56%) in groep die
behandeld werd met een kort schema en bij 79 van de 134 (59%) patiënten die behandeld werd met het
split-course schema [Maranzano 2005]. Maranzano includeerde in een vervolg gerandomiseerde studie
303 patiënten met myelumcompressie als gevolg van wervelmetastasen die behandeld werden met een
eenmalige dosis van 8 Gy (n=153) of 16 Gy in twee fracties (n=150). Rugpijn verminderde bij 80 van de
153 (53%) patiënten in de 8 Gy groep en bij 80 van de 150 (52%) patiënten in 16 Gy groep [Maranzano
2009]. Alle uitkomsten waren niet significant verschillend.
Van der Linden includeerde in een gerandomiseerde studie waarin in totaal 1157 patiënten werden
behandeld ook 342 patiënten met pijn door wervelmetastasen zonder neurologische uitvalsverschijnselen.
Ze kregen eenmalig 8 Gy (n=164) of 6 fracties van 4 Gy (n=178). Na de behandeling reageerde in beide
groepen 73% met minder pijn, met geen significant verschil tussen beide behandelarmen (p=0.52) [Linden
van der 2004].
Effect op mobiliteit (cruciale uitkomst)
Maranzano beschreef het effect op mobiliteit: 97 van de 142 (68%) patiënten bleven op de been of werden
ambulant na het korte schema, terwijl 95 van de 134 (71%) patiënten in het split course schema op de
been bleven of ambulant werden [Maranzano 2005].
In de tweede studie van Maranzano bleef een totaal van 95 patiënten van de 153 (62%) lopen of werd
ambulant na de eenmalige dosis van 8 Gy en een vergelijkbaar aantal bleef op de been of werd ambulant
na 16 Gy in twee fracties (104/150; 69%) [Maranzano 2009].
In de eerste retrospectieve studie van Rades werd behoud van mobiliteit gerapporteerd bij 66 van de 110
(60%) patiënten die 10x 3 Gy in twee weken ontvingen, en bij 67 van de 104 (64%) patiënten in de groep
met behandelschema 20x 2 Gy in 4 weken. Drie maanden na de behandeling was 68% na 30 Gy nog
ambulant en 71% na 40 Gy (p=0.79). Na 6 maanden was 75% nog ambulant in de 30 Gy groep, en 79% in
de 40 Gy groep (p=0.77) [Rades 2004].
Vijf verschillende behandelschema’s werden vergeleken in de volgende retrospectieve studie van Rades.
Het percentage van de patiënten dat ambulant was c.q. bleef na behandeling was vergelijkbaar in alle
armen (1x 8Gy: 23/91 (25%); 5x 4 Gy: 27/104 (26%); 10x 3 Gy: 31/118 (26%); 15x 2.5 Gy: 22/90 (24%);
20x 2 Gy: 23/76 (30%) (p=0.96) [Rades 2005].
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
42
1791
1792
1793
1794
1795
1796
1797
1798
1799
1800
1801
1802
1803
1804
1805
1806
1807
1808
1809
1810
1811
1812
1813
1814
1815
1816
1817
1818
1819
1820
1821
1822
1823
1824
1825
1826
1827
1828
1829
1830
1831
1832
1833
1834
1835
1836
1837
1838
1839
1840
1841
1842
1843
In deze vier studies werd er geen statistisch significant verschil gevonden tussen de verschillende doses
radiotherapie met betrekking op mogelijkheid om weer te lopen als maat voor mobiliteit.
Effect op responsduur (cruciale uitkomst) of op terugkeer van neurologische klachten
De mediane duur van de response in de eerste studie van Maranzano was 3,5 maanden in beide armen.
In de tweede studie van Maranzano was de mediane responseduur 5 maanden voor beide groepen
[Maranzano 2005, Maranzano 2009].
In een studie van Rades was de mediane responseduur 5 maanden na eenmalige bestraling en 7.5
maanden na de langere schema's. Recidief myelumcompressie trad op bij 20 van de 114 (18%) patiënten
in de groep na eenmalig of korte bestraling, en bij 10 van de 117 (9%) patiënten in de groep met langere
schema’s. Verbeterde lokale controle, gedefinieerd als geen herhaling van de compressie in het bestraalde
gebied, was statistisch significant beter in de groep met lang schema, 77%, vergeleken met de groep met
het korte schema, 61% (RR=1.49 (95% CI 1.03-2.24), p= 0.035) [Rades 2009]. In de andere studie van
Rades traden opnieuw neurologische uitvalsverschijnselen op bij 10% (12/118) van de patiënten in de 10x
3 Gy groep, bij 11% (10/90) in de 15x 2.5 Gy groep, bij 16% (12/76) in de 20x 2Gy groep, bij 32% (33/104)
in de 5x 4 Gy groep, en bij 37% (34/91) in de 1 x 8Gy groep (p< 0.01) [Rades 2005].
Effect op neurologische respons (cruciale uitkomst)
De motorische functie, aan de hand van de schaal van de American Spinal Injury Association en the
International Medical Society of Paraplegia is geëvalueerd in de studie van Rades [Rades 2004]. In de
groep van 30 Gy in 10 fracties verbeterde in 43% (47/110) de motorische functie direct na de handeling en
na 3 maanden en 6 maanden was dat het geval bij respectievelijk 49% (46/93) en 55% (42/76). In de
groep die behandeld werd met 40 Gy in 20 fracties werden vergelijkbare percentages gezien: direct na
behandeling 41% (43/104), na 3 maanden 46% (42/ 91) en na 6 maanden 51% (37/72).
De motorische functie, aan de hand van de schaal van Tomita is geëvalueerd in Rades 2005 en Rades
2009 [Tomita 1983, Rades 2005, Rades 2009]. In de studie in 2005 was er geen significant verschil tussen
de vijf bestralingsschema’s met betrekking tot het effect op de motorische functie [Rades 2005]. In de
studie in 2009 werden vijf behandelschema’s vergeleken: een kort schema: 1x 8 Gy, 5x 4 Gy in 1 week en
10x 3 Gy in 2 weken en 15x 2.5 Gy in 3 weken en 20x 2 Gy in 4 weken. 32 van de 114 (28%) patiënten die
met een kort schema behandeld werden hadden een betere motorische functie na behandeling en 35 van
de 117 (30%) patiënten in de groep met lang schema. Er trad geen verandering in motorische functie op bij
70 van de 114 (61%) patiënten in de groep met kortere schema’s en bij 72 van de 117 (62%) patiënten in
de groep met langere schema’s.
Effect op progressievrije overleving (belangrijke uitkomst)
Rades rapporteerde het effect van verschillende dosis radiotherapie op progressievrije overleving na 6 en
12 maanden. In de groep met het korte schema had 67% een progressievrije overleving na 6 maanden en
55% na 12 maanden. In de groep met lang schema was dit respectievelijk 86% en 72%. De progressievrije
overleving na 12 maanden was statistisch significant beter in de groep na lang schema vergeleken met de
groep na kort schema (RR=1.33 (95% BI 1.01-1.79). Indien patiënten een langere overleving hadden leek
een lang schema dus tot betere tumorcontrole te leiden [Rades 2009].
Effect op blaasfunctie (belangrijke uitkomst)
In de studie van Maranzano [2005] hadden 128 van de 142 (90%) patiënten, die behandeld werden met
het korte schema een intacte blaasfunctie na behandeling en 119/134 (89%) na het split course schema
groep [Maranzano 2005]. In de studie van Maranzano [2009] hadden 130 van de 153 (85%) patiënten, die
behandeld werden met een eenmalige dosis een intacte blaasfunctie na behandeling en 131/140 (87%) na
twee fracties [Maranzano 2009].
Ongewenste effecten
Effect op toxiciteit (cruciale uitkomst)
Toxiciteit in de vorm van oesofagitis is beschreven in de studie van Maranzano [Maranzano 2005].
Oesofagitis trad op bij twee patiënten die behandeld werden met het split course schema groep en bij één
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
43
1844
1845
1846
1847
1848
1849
1850
1851
1852
1853
1854
1855
1856
1857
1858
1859
1860
1861
1862
1863
1864
1865
1866
1867
1868
1869
1870
1871
1872
1873
1874
1875
1876
1877
1878
1879
1880
1881
1882
1883
1884
1885
1886
1887
1888
1889
1890
1891
1892
1893
1894
1895
1896
patiënt die behandeld werd met het korte schema. Graad 3 diarree werd gerapporteerd bij één patiënt in
elke groep. Door Maranzano et al. [2009] werd oesofagitis gerapporteerd bij twee patiënten na 16 Gy in
twee fracties, en niet na 8 Gy. Diarree (graad 1-2) werd gerapporteerd bij zes patiënten na 16 Gy, en niet
na 8 Gy. Van de 167 patiënten die medicijnen tegen misselijkheid kregen werd braken gerapporteerd bij
één patiënt na 8 Gy. In de studie van Van der Linden werd toxiciteit 1 maand na radiotherapie
gerapporteerd door 78% van 342 patiënten. Geen of weinig (graad 1-2) misselijkheid, braken, jeuk, pijnlijke
huid werd gerapporteerd in 74%, 84%, 94% en 96%. Ernstige (graad 4) misselijkheid, braken jeuk en
pijnlijke huid kwam voor in 9.5%, 5.3%, 0.7%, en 0.8%, resp. [Linden van der, 2004].
Conclusies
Op basis van de beschikbare literatuur kan geen uitspraak gedaan worden over de beste
radiotherapietechniek voor patiënten met wervelmetastasen, ongeacht de klinische presentatie pijn of
neurologische klachten.
Voor patiënten met wervelmetastasen is er bewijs van lage kwaliteit dat er geen verschil is in effect van
verschillende bestralingschema’s en doses op pijn.
Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit
dat er geen verschil is in effect van verschillende bestralingsschema’s en doses op pijn.
Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit
dat er geen verschil is in effect van verschillende bestralingschema’s en doses op mobiliteit.
Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat na
bestralingsschema’s van 1x 8 Gy of 5x 4 Gy er vaker opnieuw neurologische uitvalsverschijnselen
opnieuw optreden dan na 10x 3 Gy, 15x 2,5 Gy en 20x 2 Gy, maar, andere vergelijkingen laten geen
verschil zien.
Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van lage tot zeer lage kwaliteit
dat er geen verschil is tussen het effect van verschillende bestralingsschema’s en doses op neurologische
verbetering.
Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van zeer lage kwaliteit dat een
kort schema (1x 8 Gy of 5x 4Gy in 1 week) kortere progressievrije overleving geeft dan een lang schema
(10x 3Gy in 2 weken, 15x 2Gy in 3 weken of 20x 2Gy in 4 weken).
Voor patiënten met wervelmetastasen met myelumcompressie is er bewijs van lage kwaliteit dat er geen
verschil is tussen het effect van verschillende bestralingsschema’s en doses op de blaasfunctie.
Algehele kwaliteit van bewijs = laag tot zeer laag.
Overwegingen
Hoewel uit de GRADE-methodologie de mate van bewijsvoering als laag tot zeer laag naar voren komt met
betrekking tot radiotherapiedosis en keuze van behandeltechniek is de werkgroep van mening dat de
waarde van radiotherapie bij patiënten met pijn en neurologische klachten t.g.v. wervelmetastasering zijn
waarde voldoende bewezen heeft. Hieronder volgt een aantal overwegingen om dit te staven.
1- Pijn
Voor patiënten met botmetastasen (ongeacht de lokalisatie) is een eenmalige fractie van 8 Gy de
standaarddosis voor ongecompliceerde pijn, waarbij geen dreigende of actuele fractuur aanwezig is, met
tot 70% responders [Chow 2007]. Er zijn geen verschillen in response aangetoond tussen 8 Gy of hogere
dosis (zoals 24 Gy in 6 fracties) bij subgroepen, zoals patiënten met verschillende primaire tumoren [Van
der Linden 2004], met een langere levensverwachting (>1 jaar) [Van der Linden 2006], of juist een
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
44
1897
1898
1899
1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
1914
1915
1916
1917
1918
1919
1920
1921
1922
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
1938
1939
1940
1941
1942
1943
1944
1945
1946
1947
1948
1949
beperkte levensverwachting (<12 weken) [Meeuse 2010]. Respons is in de meeste studies gedefinieerd
als een minimale afname van twee punten op een 11-puntspijnschaal van 0= geen pijn tot 10= ergst
denkbare pijn [Chow 2002]. Uit een gerandomiseerde fase 3 studie en een systematische review blijkt dat
bij terugkeer van klachten na initiële respons, of bij onvoldoende afname van pijn op de eerste bestraling
een tweede bestraling overwogen kan worden met ongeveer 50-70% kans op respons [Chow 2013,
Huisman 2012]. Hier zijn ip geen restricties voor doelgebied, conditie of levensverwachting van de patiënt.
Er zijn geen gerandomiseerde studies verricht naar verschillende doses en/of verschillende
bestralingstechnieken specifiek bij patiënten met wervelmetastasen. In de gerandomiseerde Nederlandse
Botmetastasen Studie met in totaal 1157 patiënten bleek bij 342 patiënten met wervelmetastasen geen
verschil tussen eenmalige fractie van 8 Gy of 24 Gy in zes fracties. Hierbij werden conventionele
bestralingstechnieken gebruikt. Slechts 3% ontwikkelde tijdens de follow up neurologische
uitvalsverschijnselen [Linden van der 2005]. De gemiddelde tijd tot respons was vier weken [Linden van
der 2004]. De werkgroep is daarnaast van mening dat het niet te verwachten is dat wervelmetastasen een
ander responspatroon tonen dan botmetastasen elders in het lichaam.
In overzichtsartikelen met veelal retrospectieve patiëntengegevens bij het gebruik van geavanceerde
technieken worden responsepercentages tot 80-90% gemeld [Sahgal 2008]. De wijze van
responsebepaling varieert echter nogal in de diverse studies. Ernstige bijwerkingen die gemeld worden zijn
compressiefracturen in 11-39% versus < 5% bij conventionele technieken [Sahgal 2013].
Er zijn geen studies die verschillen tussen conventionele en geavanceerde technieken hebben onderzocht
in een gerandomiseerde studie. Momenteel loopt in de USA de gerandomiseerde RTOG 0631 studie die
bij in totaal 283 patiënten met pijnlijke wervelmetastasen 16 Gy stereotactische radiotherapie vergelijkt met
een eenmalige conventionele fractie van 8 Gy.
(https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00922974?term=RTOG+AND+spinal+metastases&rank=1). Deze
studie kijkt onder andere naar pijnrespons, duur van respons en bijwerkingen en heeft als einddatum het
najaar van 2015.
Een aparte groep vormen de patiënten in goede conditie met solitaire of zeer beperkte metastasering, de
zogenaamde oligometastasering (tot maximaal 5 metastasen), waarbij de gedachte is dat een
agressievere behandeling met bijvoorbeeld chirurgie en hoge dosis radiotherapie, met eventueel
concomitante systemische therapie, kan leiden tot langdurige overleving, en wellicht zelfs curatie
[Kirkpatrick 2014]. Hierbij kunnen geavanceerde technieken bij wervelmetastasen ingezet worden om een
hoge ablatieve dosis te geven, bijvoorbeeld 45 Gy in drie fracties, of 20 Gy in 1 fractie.
Bij forse osteolytische laesies met uitgebreide werveldestructie wordt veelal met conventionele technieken
20 Gy in vijf fracties gegeven ter inductie van remineralisatie, en hiermee verlenging van responseduur en
voorkoming van progressie tot neurologische klachten. Er is nog geen gedegen prospectief onderzoek
gepubliceerd om deze hypothese te onderbouwen.
Bij patiënten met wervelmetastasen van een relatief radioresistente primaire tumor, zoals het melanoom,
het niercelcarcinoom of het hooggradige sarcoom, is de gedachte dat wellicht een hogere dosis dan 8 Gy
nodig is ter behandeling van pijn en, daarnaast, ter voorkomen van progressie van de wervelmetastasen.
Juist bij deze indicaties zouden geavanceerde technieken meerwaarde kunnen hebben. Hier zijn tot nu toe
geen gerandomiseerde of goede cohortstudies over gepubliceerd [Wilson 2003].
2- Neurologische uitval
Over de inzet van stereotactische bestraling en daarmee hogere doses radiotherapie ter behandeling van
neurologische uitvalsverschijnselen is nog onvoldoende bewijs. In een retrospectieve publicatie bij 91
patiënten met relatief radioresistente primaire tumoren was er geen voordeel van doses hoger dan 30 Gy
[Rades 2011]. Gezien de relatieve spoed bij progressieve neurologische uitvalsverschijnselen is het
inzetten van tijdrovende geavanceerde bestralingstechnieken bij patiënten die nog niet eerder zijn
bestraald vooralsnog niet realistisch. Daarnaast is kans op myelopathie bij re-irradiatie juist groter indien
hogere dosis worden gegeven, waarbij het dosisprofiel zeer steil is, juist op de plek waar de compressie is.
Dit zou kunnen leiden tot zowel onderbehandeling als ongewenste complicaties [Lo 2010].
http://www.discoverymedicine.com/Simon-S-Lo/2010/03/31/stereotactic-body-radiation-therapy-for-spinalmetastases/)
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
45
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
3- Bijwerkingen
Over het algemeen zijn bijwerkingen van conventionele eenmalige bestraling op wervels beperkt en van
voorbijgaande aard. Gemeld worden vermoeidheid, een tijdelijke toename van pijn (zgn. ‘flare-up'),
misselijkheid of diarree, roodheid van de huid en slikklachten. Het optreden van bijwerkingen is afhankelijk
van de grootte van het bestralingsveld en de totale dosis. De werkgroep ziet voor de conventionele
eenmalige bestraling in het algemeen geen reden om deze achterwege te laten op grond van de te
verwachten bijwerkingen. Voorwaarde is wel dat er sprake is van een acceptabele performance status
(WHO performance status 0-2) en een levensverwachting van langer dan enkele weken). Een palliatieve
bestraling kan zo nodig herhaald worden indien klachten opnieuw optreden na eerdere respons of indien
een eerste behandeling onvoldoende effect heeft. Gezien het voorlopig ontbreken van goede
gerandomiseerde studies zou de inzet van geavanceerde technieken zoals stereotactie bij voorkeur in
onderzoeksverband moeten worden gedaan waarbij het vergaren van follow-up gegevens over pijn,
response, kwaliteit van leven, en bijwerkingen voorop staat.
Referenties
Chow E, Harris K, Fan G, et al. Palliative radiotherapy trials for bone metastases: a systematic review. J
Clin Oncol. 2007 Apr 10;25(11):1423-36.
Chow E, Linden YM van der, Roos D, et al. Single versus multiple fractions of repeat radiation for painful
bone metastases: a randomised, controlled, non-inferiority trial. Lancet Oncol. 2014 Feb;15(2):164-71. doi:
10.1016/S1470-2045(13)70556-4. Epub 2013 Dec 23.
Chow E, Wu JS, Hoskin P, et al. International consensus on palliative radiotherapy endpoints for future
clinical trials in bone metastases. Radiother Oncol. 2002 Sep;64(3):275-80.
Haas RL, Betgen A, Wolfrat M, et al. Cone beam CT assisted irradiation of painful vertebral metastases
without prior virtual simulation: a quick and patient friendly procedure. Radiother Oncol. 2013
Mar;106(3):375-7. doi: 10.1016/j.radonc.2013.02.008. Epub 2013 Mar 6.
Huisman M, van den Bosch MA, Wijlemans JW, et al. Effectiveness of reirradiation for painful bone
metastases: a systematic review and meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012 Sep 1;84(1):8-14.
doi: 10.1016/j.ijrobp.2011.10.080. Epub 2012 Jan 31.
Kirkpatrick JP, Kelsey CR, Palta M, et al. Stereotactic body radiotherapy: A critical review for nonradiation
oncologists. Cancer. 2014 Apr 1;120(7):942-54. doi: 10.1002/cncr.28515. Epub 2013 Dec 30.
Linden YM van der, Lok JJ, Steenland E, et al. Single fraction radiotherapy is efficacious: a further analysis
of the Dutch Bone Metastasis Study controlling for the influence of retreatment. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2004;59(2):528-37.
Linden YM van der, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Dutch Bone Metastasis Study Group. Prediction of survival
in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of
radiotherapy.Cancer. 2005 Jan 15;103(2):320-8
Linden YM van der, Steenland E, van Houwelingen H, et al. Patients with a favourable prognosis are
equally palliated with single and multiple fraction radiotherapy: results on survival in the Dutch Bone
Metastasis Study. Radiother Oncol 2006;48:245e253.
Lo SS, Sahgal A, Wang JZ, et al. Stereotactic Body Radiation Therapy for Spinal Metastases.
Discoverymedicine 2010 Apr;9(47):289-96. Review.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
46
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
2032
2033
2034
2035
2036
2037
2038
2039
2040
2041
Maranzano E, Bellavita R, Rossi R, et al. Short-course versus split-course radiotherapy in metastatic spinal
cord compression: results of a phase III, randomized, multicenter trial. Journal of clinical oncology : official
journal of the American Society of Clinical Oncology. 2005;23(15):3358-65.
Maranzano E, Trippa F, Casale M, et al. 8Gy single-dose radiotherapy is effective in metastatic spinal cord
compression: results of a phase III randomized multicentre Italian trial. Radiotherapy and oncology: journal
of the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology. 2009;93(2):174-9.
Meeuse JJ, van der Linden YM, van Tienhoven G, et al; Dutch Bone Metastasis Study Group. Efficacy of
radiotherapy for painful bone metastases during the last 12 weeks of life: results from the Dutch Bone
Metastasis Study. Cancer. 2010 Jun 1;116(11):2716-25. doi: 10.1002/cncr.25062
Rades D, Fehlauer F, Stalpers LJ, et al. A prospective evaluation of two radiotherapy schedules with 10
versus 20 fractions for the treatment of metastatic spinal cord compression: final results of a multicenter
study. Cancer. 2004;101(11):2687-92.
Rades D, Stalpers LJ, Veninga T, et al. Evaluation of five radiation schedules and prognostic factors for
metastatic spinal cord compression. Journal of clinical oncology: official journal of the American Society of
Clinical Oncology. 2005;23(15):3366-75.
Rades D, Lange M, Veninga T, et al. Preliminary results of spinal cord compression recurrence evaluation
(score-1) study comparing short-course versus long-course radiotherapy for local control of malignant
epidural spinal cord compression. International journal of radiation oncology, biology, physics.
2009;73(1):228-34.
Rades D, Freundt K, Meyners T, et al. Dose escalation for metastatic spinal cord compression in patients
with relatively radioresistant tumors. J.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Aug 1;80(5):1492-7. doi:
10.1016/j.ijrobp.2010.04.026. Epub 2010 Jun 25.
Sahgal A, Larson DA, Chang EL. Stereotactic body radiosurgery for spinal metastases: a critical review. Int
J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Jul 1;71(3):652-65. doi: 10.1016/j.ijrobp.2008.02.060.
Sahgal A, Whyme CM, Ma L, et al. Vertebral compression fracture after stereotactic body radiotherapy for
spinal metastases. Lancet Oncol. 2013 Jul;14(8):e310-20. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70101-3.
Tomita T, Galicich JH, Sundaresan N. Radiation therapy for spinal epidural metastases with complete
block. Acta radiologica Oncology. 1983;22(2):135-43.
Wilson D, Hiller L, Gray L, et al. The effect of biological effective dose on time to symptom progression in
metastatic renal cell carcinoma. Clin Oncol (R Coll Radiol). 2003 Oct;15(7):400-7.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
47
2042
2043
2044
2045
2046
2047
2048
2049
2050
2051
2052
2053
2054
2055
2056
2057
2058
2059
2060
2061
2062
2063
2064
2065
2066
2067
2068
2069
2070
2071
2072
2073
2074
2075
2076
2077
2078
2079
2080
2081
2082
2083
2084
2085
2086
2087
2088
2089
2090
2091
2092
2093
3.4 Chirurgie
Uitgangsvraag (EB - GRADE)
1
Heeft chirurgie via een anterieure benadering in vergelijking met chirurgie via een posterieure
benadering een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties
en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen?
2
Heeft chirurgie door middel van een en bloc resectie van de aangedane wervel, in vergelijking
met het verwijderen van de wervel via de piece-meal methode of via partiële resectie
(debulking), een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties
en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen?
Aanbevelingen
Algemene aanbeveling: De (moderne) spinale chirurgie voor onder andere symptomatische
wervelmetastasen is veilig (lage morbiditeit en mortaliteit) en is effectief ten aanzien van uitkomsten zoals
behoud/terugkeer van ambulantie en continentie. Dit houdt in dat chirurgie voor de behandeling van
symptomatische wervelmetastasen altijd overwogen dient te worden.
Ad 1
Aangezien er geen goede prospectieve (gerandomiseerde) studies zijn die de beide chirurgische
technieken vergelijken met betrekking tot de in de uitkomstvraag benoemde uitkomstmaten, is het niet
mogelijk om gerichte aanbevelingen te geven.
Ad2
Dat er in de literatuur indicaties gesteld worden om een en bloc resectie uit te voeren bij wervelmetastasen
is de werkgroep bekend, maar uitvoerig literatuuronderzoek heeft aangetoond dat er geen goede
vergelijkende studies zijn gepubliceerd, die deze vraag op een goede wetenschappelijke manier
beantwoorden. De werkgroep beveelt op dit moment niet aan om bij iedere symptomatische
wervelmetastase een en bloc resectie uit te voeren, aangezien niet met voldoende hoge level of evidence
is bewezen dat deze techniek superieur is aan de piece-meal verwijdering van een wervel in relatie tot de
in de vraagstelling genoemde uitkomstmaten.
Samenvatting literatuur
Ad 1
Jansson heeft een prospectieve studie uitgevoerd met 282 patiënten over een periode van 11 jaar. Van de
patiënten die gevolgd werden, werd 75% behandeld met een posterieure decompressie met fixatie, 16 %
met alleen een posterieure decompressie en 23% via een anterieure decompressie met stabilisatie. Er
werd geen beschrijving gegeven bij welke indicatie welke techniek werd gebruikt. Er is dus zeker
confounding by indication. De auteurs geven zelf in hun conclusie aan dat deze studie de vraag of een
posterieur benadering beter is dan een anterieure benadering niet kan beantwoorden. De totale
complicatie rate was 20%. Ten aanzien van systemische complicaties was er een percentage van 11% en
lokale complicaties traden in 17% op [Jansson 2006].
Xu beschrijft een retrospectieve studie waarin ze 3 chirurgische benaderingswijzen beoordelen en
vergelijken ter behandeling van thoracale wervelmetastasen. In de periode 2002-2009 werden 91
patiënten geanalyseerd. In deze studie is de rationale om tot de een of andere chirurgische
benaderingswijze te komen, niet beschreven daarom is hier sprake van confounding by indication. In
principe is dit wel de enige studie die 3 chirurgische benaderingstechnieken voor een specifieke doelgroep
(thoracale metastasen) beschrijft. Via de anterieure methode werd ongeveer 24% van de onderzochte
populatie behandeld. Via een posterieure benadering werd 49% behandeld en via een gecombineerde
anterieure-posterieure benadering, 27%. Het complicatierisico voor de anterieure benadering was 41%.
Voor de posterieure en de gecombineerde benadering was dat 35 respectievelijk 46%. Niet onverwacht
waren de meeste complicaties voor de anterieure benadering gerelateerd aan pulmonale problemen. Voor
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
48
2094
2095
2096
2097
2098
2099
2100
2101
2102
2103
2104
2105
2106
2107
2108
2109
2110
2111
2112
2113
2114
2115
2116
2117
2118
2119
2120
2121
2122
2123
2124
2125
2126
2127
2128
2129
2130
2131
2132
2133
2134
2135
2136
2137
2138
2139
2140
2141
2142
2143
2144
2145
de posterieure benadering waren dat meer bloedverlies, wondinfecties en diepe veneuze trombose. De
auteurs concluderen uiteindelijk dat het risicopercentage voor beide chirurgische benaderingswijzen
vergelijkbaar is en dat de risico’s van de posterieure benaderingswijze wel eens van grotere impact zou
kunnen zijn op de patiënt. Verder geven zij aan dat de gecombineerde chirurgische benadering het
hoogste complicatie percentage heeft in vergelijking met de andere chirurgische technieken, echter voor
een geselecteerde patiëntengroep zou deze benaderingswijze wel eens een superieure uitkomst kunnen
hebben ten aanzien van uitkomstmaten zoals ambulantie en neurologische verbetering [Xu 2009].
Fourney zet in het artikel uiteen wat de diverse overwegingen zijn om een keuze te maken betreffende de
manier van opereren. Het betreft hier geen prospectief onderzoek, maar puur een beschrijving van de
overwegingen om tot een bepaalde keuze te komen voor de specifieke patiëntengroep met thoracolumbale metastasen. Het artikel is praktisch en pragmatisch van aard. De belangrijkste ‘key considerations’
om tot een bepaalde keuze te komen worden bepaald volgens het acroniem ‘MAPS’. Deze overwegingen
zijn:
1) Methode van resectie;
2) Anatomie van de ziekte (welke wervels/ uitbreiding/stadiering);
3) Patiëntconditie; en
4) Stabilisatieprocedure [Fourney 2005].
Ad 2
Ibrahim beschrijft een prospectieve observationele multicenter (6 centers; 5 Europa, 1 Japan) met 223
patiënten in een periode van twee jaar. Er is beschreven wat en bloc resectie, debulking en palliatief
chirurgisch ingrijpen betekenen. Van de patiëntengroep werd 28% en bloc geopereerd, 46% middels
piece-meal/debulking en 26% palliatief. Er werd niet beschreven welke ‘key considerations’ ervoor zorgen
dat een en bloc resectie of een debulking werd geïnitieerd. Duidelijk werd dat ASA 4 en 5 patiënten alleen
een palliatieve resectie ondergingen. Zes maanden na chirurgie was 35% van de populatie overleden. Als
primaire uitkomstparameters werd gekozen voor: pijn, mobiliteit (lopen werd gedefinieerd als zonder of met
hulpmiddelen; immobiel wanneer bedlegerig of zich verplaatsend in een rolstoel), de Frankel-graad voor
de mate van neurologische uitval en incontinentie. Postoperatieve pijnafname trad op bij 64% in de en bloc
groep, 80% in de debulking/piece-meal groep en 61% in de palliatieve groep. Bij verbetering naar of blijven
in de Frankel D en E groep: en bloc: 92%; debulking/piece-meal: 92% en palliatief: 65%. Verbeterende
blaas-/sphinctercontrole werd vastgesteld bij 100% (2/2patiënten) in de en bloc groep, in de debulking
groep bij 50% en in de palliatieve groep bij 21%. Deze cijfers zijn lastig te interpreteren, omdat niet in detail
is aangegeven in welke groep hoeveel patiënten zaten met een bepaalde functiestoornis. Verder zijn er, in
dit artikel, geen multivariate analyses beschreven met case mix correctie voor de diverse
uitkomstparameters. Complicaties traden op bij 25%, 16% en 22% van de patiënten in respectievelijk de
en bloc groep, de debulking/piece-mealgroep en de palliatieve groep [Ibrahim 2008].
Fang heeft een retrospectief onderzoek uitgevoerd, waarbij patiënten zijn geanalyseerd uit de periode
2004-2010 die in de thoracale en/of lumbale regio een metastase hadden. Vergeleken werd een
debulking/piece-meal verwijdering via een anterieure minithoracotomie (mini-TTA) met een totale
posterolaterale en bloc resectie (TES). De rationale voor de keuze van de operatietechniek is onduidelijk
en er is ook duidelijk confounding by indication aanwezig. De mini-TTA-procedure was qua operatieduur
beduidend korter dan de TES-benadering. Ook was het bloedverlies bij de mini-TTA significant minder ten
opzichte van de TES-procedure. Ten aanzien van de outcome parameters zoals pijn, complicaties en
neurologische verbetering waren er geen verschillen; de TES-procedure zorgde echter voor minder lokale
“recurrence” [Fang 2012].
Kwon et al voerden een retrospectief onderzoek uit met gegevens uit de periode 1997-2008. De
doelstelling van de studie was om te beoordelen of de mate van tumorresectie een effect had op de
overleving en de neurologische uitkomst bij patiënten met een Tomita 4 of meer classificatie. De patiënten
werden verder gestratificeerd in een groep van chemogevoelige tumoren en chemoresistente tumoren. In
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
49
2146
2147
2148
2149
2150
2151
2152
2153
2154
2155
2156
2157
2158
2159
2160
2161
2162
2163
2164
2165
2166
2167
2168
2169
2170
2171
2172
2173
2174
2175
2176
2177
2178
2179
2180
2181
2182
2183
2184
2185
2186
2187
2188
2189
2190
2191
2192
2193
2194
2195
2196
2197
2198
principe beantwoordt deze studie niet de primaire vraagstelling. De studie is retrospectief en vertoont
confounding op diverse fronten (indication, surgical choice etc.) [Kwon 2009].
Andere retrospectieve studies [Holman 2005, Aizenberg 2012, Demura 2011] beantwoorden de vraag ook
niet. Wat wel een overeenkomstige conclusie is, is dat er een tendens is tot minder lokale “recurrence” na
en bloc resectie versus piece-meal debulking [Holman 2005, Aizenberg 2012, Demura 2011].
Concluderend ten aanzien van beide vraagstellingen (ad 1 en 2) kan opgemerkt worden dat er geen
enkele prospectieve studie gepubliceerd is waarbij met name confounding by indication is vermeden. Dit
leidt dan ook tot onvergelijkbare studies. De beide vraagstellingen zijn daarom ook niet hard te
beantwoorden. De algemene conclusie is dat een en bloc resectie chirurgisch technisch meer uitdagender
is dan de piece meal/debulking methode en daarom ook meer ervaring vereist van het chirurgische team.
De keuze om een bepaalde mate van resectie te bereiken, dan wel de keuze om een specifieke
benaderingswijze te volgen is afhankelijk van multiple factoren. Wel kan gezegd worden dat beide
technieken, zowel de anterieure benadering als de posterieure benadering veilig en kwalitatief goed
uitgevoerd kunnen worden. Ook de mate van resectie, en bloc versus debulking/piece meal verwijdering
leidt niet tot verschillen in termen van complicaties of neurologische outcome.
Conclusies
Ad 1
 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een anterieure benadering van een symptomatische
wervelmetastase betere uitkomsten geeft (morbiditeit, mortaliteit, progressie vrije overleving) dan
een postero (laterale) benadering.
 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat de keuze om tot een bepaalde chirurgische benadering te
komen afhankelijk is van de chirurg, de lokalisatie van de metastase in de wervelkolom (cervicaal,
thoracaal of anterieure kolom, posterieure kolom) en de doelstelling van de ingreep (palliatief voor
de korte termijn of de langere termijn)
Ad 2
 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een en bloc verwijdering van een symptomatische
wervelmetastase betere uitkomsten geeft (morbiditeit, mortaliteit, progressie vrije overleving) dan
een piece-meal of een partiële resectie van een symptomatische wervelmetastase.
 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een en bloc resectie van een symptomatische
wervelmetastase minder kans geeft op een (symptomatisch) lokaal recidief.
 Er is bewijs van zeer lage kwaliteit dat een en bloc resecties een significante hogere
complicatiekans heeft (algemene complicaties en chirurgische complicaties) in vergelijking met
een piece-meal resectie.
Algehele kwaliteit van bewijs = matig tot zeer laag.
Overwegingen
De werkgroep is van mening dat het geen harde uitspraak kan doen betreffende de uitgangsvragen. De
werkgroep spreekt zich niet uit over welke chirurgische benaderingswijze moet worden gekozen om een
patiënt met een symptomatische wervelmetastase te behandelen.
Tevens volgt er geen uitspraak over de mate van metastaseresectie die zou moeten worden uitgevoerd
voor de behandeling van de patiënt met een symptomatische wervelmetastase. De keuze hiervan ligt
primair bij de chirurgische hoofdbehandelaar van de patiënt en de patiënt zelf, nadat hij is voorgelicht over
de diverse voors en tegens van de verschillende chirurgische behandelopties.
Naast de hierboven beschreven open technieken, wordt er in toenemende mate gebruik gemaakt van
minimaal invasieve benaderingen [Molina 2011, Zairi 2012]. Een voorbeeld hiervan is percutane
pedikelschroeffixatie. Het gebruik van deze techniek is echter slechts zeer beperkt onderzocht bij patiënten
met wervelmetastasen, waardoor de werkgroep op dit moment geen uitspraak kan doen over de indicaties
en effectiviteit van deze behandeling [Kim 2013, Schwab 2011].
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
50
2199
2200
2201
2202
2203
2204
2205
2206
2207
2208
2209
2210
2211
2212
2213
2214
2215
2216
2217
2218
2219
2220
2221
2222
2223
2224
2225
2226
2227
2228
2229
2230
2231
2232
2233
2234
2235
2236
2237
2238
2239
2240
2241
2242
2243
2244
2245
Referenties
Aizenberg MR, Fox BD, Suki D, et al. Surgical management of unknown primary tumors metastatic to the
spine. J Neurosurg Spine 2012;16:86-92.
Demura S, Kawahara N, Murakami H, et al. Total en bloc spondylectomy for spinal metastases in thyroid
carcinoma. J Neurosurg Spine 2011;14:172-176.
Fang T, Dong J, Zhou X, et al. Comparison of mini-open anterior corpectomy and posterior total en bloc
spondylectomy for solitary metastases of the thoracolumbar spine. J Neurosurg Spine 2012;17:271-279.
Fourney DR, Gokaslan ZL. Use of "MAPs" for determining the optimal surgical approach to metastatic
disease of the thoracolumbar spine: anterior, posterior, or combined. Invited submission from the Joint
Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral Nerves, March 2004. J Neurosurg Spine
2005;2:40-49.
Holman PJ, Suki D, McCutcheon I, et al. Surgical management of metastatic disease of the lumbar spine:
experience with 139 patients. J Neurosurg Spine 2005;2:550-563.
Ibrahim A, Crockard A, Antonietti P, et al. Does spinal surgery improve the quality of life for those with
extradural (spinal) osseous metastases? An international multicenter prospective observational study of
223 patients. Invited submission from the Joint Section Meeting on Disorders of the Spine and Peripheral
Nerves, March 2007. J Neurosurg Spine 2008;8:271-278.
Jansson KA, Bauer HC. Survival, complications and outcome in 282 patients operated for neurological
deficit due to thoracic or lumbar spinal metastases. Eur Spine J 2006;15:196-202.
Kim CH, Chung CK, Sohn S, et al. Less Invasive Palliative Surgery for Spinal Metastases. Journal of
Surgical Oncology 2013;108:499–503.
Kwon YM, Kim KS, Kuh SU, et al. Survival rate and neurological outcome after operation for advanced
spinal metastasis (Tomita's classification > or = type 4). Yonsei Med J 2009;50:689-696.
Molina CA, Gokaslan ZL, Sciubba DM. A Systematic Review of the Current Role of Minimally Invasive
Spine Surgery in the Management of Metastatic Spine Disease. International Journal of Surgical Oncology
Volume 2011, Article ID 598148, 9 pages Review Article.
Schwab JH, Gasbarrini A, Cappuccio M, et al. Minimally Invasive Posterior Stabilization Improved
Ambulation and Pain Scores in Patients with Plasmacytomas and/or Metastases of the Spine. International
Journal of Surgical Oncology Volume 2011, Article ID 239230, 5 pages.
Xu R, Garces-Ambrossi GL, McGirt MJ, et al. Thoracic vertebrectomy and spinal reconstruction via
anterior, posterior, or combined approaches: clinical outcomes in 91 consecutive patients with metastatic
spinal tumors. J Neurosurg Spine 2009;11:272-284.
Zairi F, Arikat A, Allaoui M, et al Minimally invasive decompression and stabilization for the management of
thoracolumbar spine metastasis. J Neurosurg Spine 17:19–23, 2012.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
51
2246
2247
2248
2249
2250
2251
2252
2253
2254
2255
2256
2257
2258
2259
2260
2261
2262
2263
2264
2265
2266
2267
2268
2269
2270
2271
2272
2273
2274
2275
2276
2277
2278
2279
2280
2281
2282
2283
2284
2285
2286
2287
2288
2289
2290
2291
2292
2293
2294
2295
2296
2297
3.5 Systemische therapie
Uitgangsvraag (CB)
Wat is het effect van chemotherapie of hormonale therapie op neurologische uitval, pijn en kwaliteit van
leven bij patiënten met wervelmetastasen?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat chemotherapie en antihormonale therapie kunnen worden toegepast bij
patiënten met potentieel hiervoor gevoelige tumoren, met als doel om pijn ten gevolge van
wervelmetastasen te verminderen en kwaliteit van leven te verbeteren.
De werkgroep is van mening dat bij de behandeling van neurologische uitval door MESMC chemotherapie
en antihormonale therapie als eerste keuze kunnen worden toegepast bij potentieel hiervoor gevoelige
tumoren als:
 er een grote kans is op een snel effect van chemotherapie (vooral bij multipel myeloom, nonHodgkin lymfomen van hoge of intermediare maligniteitsgraad en gemetastaseerde
kiemceltumoren), en/of
 er anderszins een vitale indicatie is voor chemotherapie en deze niet kan worden uitgesteld en/of
 radiotherapie en chirurgie niet (meer) mogelijk zijn.
Inleiding
In deze paragraaf wordt ingegaan in hoeverre systemische therapie (chemotherapie of antihormonale
therapie) kan leiden tot afname van pijn en neurologische uitval en daardoor tot verbetering van de
kwaliteit van leven.
Samenvatting literatuur
Er is geen literatuur gevonden over het effect van chemotherapie of antihormonale therapie op pijn en
kwaliteit van leven specifiek bij patiënten met wervelmetastasen.
Er is een beperkt aantal retrospectieve studies gevonden waarin het effect beschreven is van uitsluitend
chemotherapie en/of antihormonale therapie op neurologische uitval bij patiënten met kanker en MESMC
[Boogerd 1989, Burch 1988, Cooper 1990, Grommes 2011, Sasagawa 1991, Wong 1996]. Slechts één
studie is gepubliceerd na 2000 [Grommes 2011]. Het aantal per studie beschreven patiënten varieerde van
twee tot zestien. Het betrof patiënten met kiemceltumoren [Cooper 1990, Grommes 2011] (n=19), maligne
lymfomen [Burch 1988, Wong 1996] (n=8), mammacarcinoom [Boogerd 1989] (n=4) en prostaatcarcinoom
[Sasagawa 1991] (n=2). De patiënten met een prostaatcarcinoom en een deel van de patiënten met een
mammacarcinoom werden behandeld met antihormonale therapie; alle andere patiënten werden
behandeld met chemotherapie. Het effect op neurologische uitval is niet gestandaardiseerd onderzocht en
meestal in globale termen beschreven. In vrijwel alle beschreven gevallen werd afname van de
neurologische uitval gerapporteerd, variërend van verbetering tot volledig verdwijnen ervan.
Conclusies
De werkgroep is van mening dat zij over het effect van chemotherapie en antihormonale therapie op pijn
en kwaliteit van leven bij patiënten met wervelmetastasen geen uitspraak kan doen.
Er zijn aanwijzingen dat chemotherapie en antihormonale therapie leiden tot vermindering van
neurologische uitval bij patiënten met MESMC door maligne lymfomen of door wervelmetastasen t.g.v.
kiemceltumoren, mamma- en prostaatcarcinoom.
[Boogerd 1989, Burch 1988, Cooper 1990, Grommes 2011, Sasagawa 1991, Wong 1996]
Overwegingen
De klinische praktijk laat zien dat bij daarvoor gevoelige tumoren antihormonale therapie en chemotherapie
kunnen leiden tot vermindering van pijn ten gevolge van botmetastasen en daarmee ook tot verbetering
van de kwaliteit van leven. Vooral bij het gemetastaseerd prostaatcarcinoom (waarbij vaak botmetastasen
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
52
2298
2299
2300
2301
2302
2303
2304
2305
2306
2307
2308
2309
2310
2311
2312
2313
2314
2315
2316
2317
2318
2319
2320
2321
2322
2323
2324
2325
2326
2327
2328
2329
2330
2331
2332
2333
2334
2335
2336
2337
2338
2339
2340
2341
2342
2343
2344
2345
2346
2347
2348
2349
2350
voorkomen) wordt deze veronderstelling gestaafd door klinisch onderzoek [Abratt 2004, Boccardo 1993,
Da Silva 1996, Logothetis 2012, Osoba 1999, Rizzo 1990, Scher 2012, Stockler 1998]. Wervelmetastasen
zijn een belangrijke determinant van pijn bij patiënten met botmetastasen. Er is geen reden om te denken
dat wervelmetastasen anders zouden reageren op systeemtherapie dan metastasen elders in het skelet.
Chemotherapie en antihormonale therapie zijn in het algemeen niet de eerste keus behandeling bij
neurologische uitval door MESMC, gelet op:
 het feit dat zowel onderzoek als de klinische praktijk laat zien dat radiotherapie en chirurgie
effectief zijn bij neurologische uitval door MESMC ten gevolge van epidurale uitbreiding van
wervelmetastasen en
 de geringe onderbouwing van het effect van systeemtherapie.
Chemotherapie of antihormonale therapie kunnen wel worden toegepast bij patiënten met voor
chemotherapie of antihormonale therapie gevoelige tumoren (maligne lymfoom, multipel myeloom,
wervelmetastasen door vooral mamma-, prostaat-, long- en testiscarcinoom) bij neurologische uitval door
MESMC waarbij er:
 een grote kans is op een zeer snel effect van chemotherapie (bijvoorbeeld bij het multipel
myeloom, non-Hodgkin lymfomen van hoge of intermediaire maligniteitsgraad of metastasen van
een kiemceltumor of hematologische maligniteiten, waarbij chemotherapie als eerste keuze wordt
toegepast) en/of
 een vitale indicatie is voor chemotherapie op basis van ziekte elders in het lichaam en deze niet
kan worden uitgesteld tot na radiotherapie of chirurgie en/of.
 geen mogelijkheden (meer) zijn voor radiotherapie en chirurgie.
Referenties
Abratt RP, Brune D, Dimopoulos MA, et al. Randomised phase III study of intravenous vinorelbine plus
hormone therapy versus hormone therapy alone in hormone-refractory prostate cancer. Ann Oncol 2004;
15: 1613-1621.
Boccardo F, Pace M, Rubagotti A, et al. Goserelin acetate with or without flutamide in the treatment of
locally advanced or metastatic prostate cancer. The Italian Prostatic Cancer Project (PONCAP) Study
Group. Eur J Cancer 1993; 29A: 1088-1093.
Boogerd W, Sande van der JJ, Kröger R, et al. Effective systemic therapy for spinal epidural metastases
from breast carcinoma. European Journal of Cancer and Clinical Oncology 1989; 25: 149-153.
Burch PA, Grossman SA. Treatment of epidural cord compressions from Hodgkin’s disease with
chemotherapy. A report of two cases and a review of the literature. American Journal of Medicine 1988;
84: 555-558.
Cooper K, Bajorin D, Shapiro W, et al. Decompression of epidural metastases from germ cell tumors with
chemotherapy. Journal of Neuro-oncology 1990; 8: 275-280.
Da Silva FC. The quality of life of patients with newly diagnosed M1 prostate cancer; experiences with
EORTC clinical trial 30853 . Eur J Cancer 1996; 32A: 72-77.
Grommes C, Bosl GJ, DeAngelis LM. Treatment of epidural spinal cord involvement from germ cell tumors
with chemotherapy. Cancer 2011; 117: 1911-1916.
Logothetis CJ, Baqsch E, Molina M, et al. Effect of abiraterone acetate and prednison compared with
placebo and prednisone on pain and skelet-related events in patients with metastastic castrate-resistent
prostate cancer: exploratory analysis of data from the COU-AA-301 rtandomised trial. Lancet Oncology
2012; 13: 1210-1217.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
53
2351
2352
2353
2354
2355
2356
2357
2358
2359
2360
2361
2362
2363
2364
2365
2366
2367
2368
2369
2370
Osoba D, Tannock IF, Ernst DS,et al. Health-related quality of life in men with metastatic prostate cancer
treated with prednisone alone or mitoxantrone and prednisone. J Clin Oncol 1999; 17: 1654-1663.
Rizzo M, Mazzei T, Mini E, et al. Leuprorelin acetate depot in advanced prostatic cancer : a phase II
multicentre trial. J Int Med Res 1990; 18 (Suppl 1): 114-125.
Sasagawa I, Gotoh H, Mitabayashi H, et al. Hormonal treatment of symptomatic spinal cord compression
in advanced prostatic cancer. International Urology and Nephrology 1991; 23: 351-360.
Scher HI, Fazizi K, Saad F, et al. Increased survival with enzulatimide in prostate cancer after
chemotherapy. New England Journal of Medicine 2012; 367: 1187-1197.
Stockler MR, Osoba D, Goodwin P, et al. Responsiveness to change in health-related quality of life in a
randomized clinical trial: a comparison of the prostate cancer specific quality of life instrument
(PROSQOLI) with analogous scales from the EORTC QLQ-C30 and a trial specific module. J Clin Epidem
1998; 51: 137-145.
Wong ET, Portlock CS, O’Brien JP, et al. Chemosensitive epidural spinal cord disease in non-Hodgkins
lymphoma. Neurology 1996; 46: 1543-1547.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
54
2371
2372
2373
2374
2375
2376
2377
2378
2379
2380
2381
2382
2383
2384
2385
2386
2387
2388
2389
2390
2391
2392
2393
2394
2395
2396
2397
2398
2399
2400
2401
2402
2403
2404
2405
2406
2407
2408
2409
2410
2411
2412
2413
2414
2415
2416
2417
2418
2419
2420
2421
2422
3.6 Percutane interventies en minimaal invasieve stabilisatie
Uitgangsvraag (CB)
Welke patiënten met wervelmetastasen komen in aanmerking voor percutane interventies, zoals RFA en
vertebroplastiek, met het oog op reductie van klachten (zoals pijn), in termen van morbiditeit, complicaties
en mortaliteit?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat, bij patiënten waarbij radiotherapie in onvoldoende pijnvermindering
resulteert, vertebroplastiek of kyphoplastiek valt te overwegen.
De werkgroep is van mening dat bij patiënten met pijn op basis van instabiliteit en beperkte corticale
destructie van het aangetaste wervellichaam, vertebroplastiek of kyphoplastiek een optie is.
De werkgroep is van mening dat de wetenschappelijke bewijsvoering van vertebroplastiek en
kyphoplastiek als pijnbehandeling bij patiënten met wervelmetastasen zeer beperkt is. Dit geldt in sterkere
mate voor RFA en embolisatie.
Samenvatting literatuur
Vertebroplastiek en kyphoplastiek zijn percutane technieken om de aangedane wervellichamen te
versterken en te stabiliseren.
Bij vertebroplastiek wordt met een percutane injectie van polymethylmethacrylaat (PMMA) in het
aangedane wervellichaam ingebracht [Murray 1974]. De procedure geschiedt onder röntgen- of CTgeleide. De PMMA-injectie resulteert in stabilisatie van het aangedane wervellichaam waardoor lokale
pijnvermindering optreedt en eventuele verdere inzakking kan worden voorkomen. De gebruikte PMMA is
stabiel en beïnvloedt niet het effect van lokale radiotherapie voorafgaand of na vertebroplastiek of
kyphoplastiek. PMMA beïnvloedt evenmin de effecten van eerdere PMMA-behandeling. Mogelijk dat het
PMMA zelf, door ontstaan van hitte tijdens het uitharden, een antitumor-effect heeft.
Kyphoplastiek, of vertebrale augmentatie, geschiedt met een percutane ballon, waarmee het aangetaste
en ingezakte wervellichaam in hoogte wordt hersteld, waarna de ontstane caviteit gevuld wordt met
PMMA.
De indicatie voor vertebroplastiek is persisterende focaal pijnlijke wervelmetastasen. Als contra-indicaties
worden beschreven: ernstige instabiliteit, MESMC [Schroeder 2011], osteomyelitis, hemorrhagische
diathese, cementallergie en slechte algemene conditie [McArthur 2009, Bartels 2008].
Vertebroplastiek of kyphoplastiek, al dan niet in de vorm van aanvullende therapie [Schroeder 2011, Zhang
2013] is een effectieve maatregel voor pijnlijke wervelmetastasen. Er zijn onvoldoende studies om het
therapeutische verschil tussen vertebroplastiek en kyphoplastiek aan te tonen [Schroeder 2011].
In een retrospectief overzicht bleek 74-100% van de patiënten pijnvermindering te ervaren [Chew 2011a,
Calmels 2007, Dalbayrak 2010].
In een serie van 147 patiënten bij wie in totaal 236 niveaus werden behandeld door middel van vertebrale
augmentatie, reageerde 93% van de patiënten met pijnlijke wervelmetastasen en 31% bleek na
behandeling pijnvrij [Jha 2010].
Een prospectieve studie met 128 geïncludeerde patiënten, zowel met metastasen als met multipel
myeloom, toonde verlichting van pijn (3 punten op visuele analoge score; VAS) en verbeterde mobiliteit
[Chew 2011b]. In geval van multipel myeloom is de VAS-score gedaald van 9 naar 1, met een toename
aan mobiliteit [Anselmetti 2012].
Complicaties (0-8%) die zijn beschreven van vertebroplastiek en kyphoplastiek variëren van geen bij
kyphoplastiek [Huber 2009] tot cementlekkage, MESMC, hematoom en overlijden bij vertebroplastiek
[Chew 2011a, Mendel 2009]. In de eerder aangehaalde serie van Chew [Chew 2011b] trad slechts
eenmaal cementextravasatie naar de vena cava op behandeld met vertebroplastiek. Het optreden van
lekkage van cement lijkt gecorreleerd te zijn aan de viscositeit en de hoeveelheid van het gebruikte middel
[Chew 2011a].
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
55
2423
2424
2425
2426
2427
2428
2429
2430
2431
2432
2433
2434
2435
2436
2437
2438
2439
2440
2441
2442
2443
2444
2445
2446
2447
2448
2449
2450
2451
2452
2453
2454
2455
2456
2457
2458
2459
2460
2461
2462
2463
2464
2465
2466
2467
2468
2469
2470
2471
2472
2473
2474
2475
Een andere risicofactor voor het optreden van een cementlekkage, is corticale destructie [Corcos 2014].
Beperkte lokale cortex destructie ter hoogte van het wervelkanaal is geen absolute contra-indicatie. Bij een
uitgebreide destructie is combinatietherapie van vertebroplastiek met radio frequente ablatie mogelijk
[Linden van der 2007].
De kans op een pulmonale cementembolie kan beperkt worden, indien de procedure onder CT-geleide
geschiedt [Potet 2013].
Geringe ervaring is er betreffende het toevoegen van Samarium-135 aan PMMA [Cardoso 2009].
Radiofrequente Ablatie
Radiofrequente Ablatie (RFA) is een percutane techniek waarbij met het positioneren van een speciale
naald in de wervelmetastase een hoge radio frequente-energie wordt afgeven. Door de hoge temperatuur
ontstaat er lokale necrose. Er zijn voldoende aanwijzingen, in zowel in vitro [Groetz 2013] als in vivo
studies [Nakatsuka 2009, Zheng 2014], dat deze procedure veilig is, ook in nabijheid van het myelum.
Nakatsuka [2009] beschrijft een serie van 10 patiënten, waarvan 4 patiënten alleen RFA kregen en 6
patiënten RFA gevolgd door vertebroplastiek. Bij deze patiënten treedt geen neurogene schade op, indien
de temperatuur in het wervelkanaal < 45 graden Celsius blijft gedurende de RFA-procedure.
Het effect van RFA bij patiënten met wervelmetastasen wordt slechts in enkele case-series beschreven,
zoals bijvoorbeeld door Nakatsuka die een VAS- afname van 2,6 vaststelde [Nakatsuka 2004].
Om de mechanische stabiliteit te vergroten, wordt RFA ook in combinatie met vertebroplastiek of
kyphoplastiek uitgevoerd [Linden van der 2007, Nakatsuka 2004]. De resultaten van deze zeer kleine
series zijn vergelijkbaar met de vertebroplastiek series zonder RFA.
Embolisatie
Er is geen studie gepubliceerd die arteriële embolisatie als pijnbehandeling van wervelkolommetastasen
beschrijft. Op grond van de hypervasculariteit van de wervelmetastase, kan preoperatieve embolisatie ter
voorkoming van excessief bloedverlies een overweging zijn [Lau 2013].
Conclusies
Er zijn aanwijzingen dat, bij patiënten met wervelmetastasen waarbij radiotherapie in onvoldoende
pijnvermindering resulteert, vertebroplastiek of kyphoplastiek, al dan niet in de vorm van aanvullende
therapie, een effectieve maatregel is voor pijnlijke wervelmetastasen.
[Schroeder 2011, Zhang 2013]
Er zijn aanwijzingen dat 74-100% van de met vertebroplastiek of kyphoplastiek behandelde patiënten met
wervelmetastasen pijnvermindering ervaart.
[Chew 2011a, Calmels 2007, Dalbayrak 2010, Jha 2010]
Er zijn aanwijzingen dat bij 0-8% van de met vertebroplastiek of kyphoplastiek behandelde patiënten met
wervelmetastasen complicaties optreden.
[Huber 2009, Chew 2011a, Chew 2011b, Mendel 2009]
De werkgroep is van mening dat er onvoldoende studies zijn om het therapeutische verschil tussen
vertebroplastiek en kyphoplastiek aan te tonen.
[Schroeder 2011]
De werkgroep is van mening dat er over RFA en embolisatie onvoldoende studies zijn om conclusies aan
te kunnen verbinden.
Overwegingen
De bewijsvoering van vertebroplastiek en kyphoplastiek als pijnbehandeling bij patiënten met
wervelmetastasen is zeer beperkt.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
56
2476
2477
2478
2479
2480
2481
2482
2483
2484
2485
2486
2487
2488
2489
2490
2491
2492
2493
2494
2495
2496
2497
2498
2499
2500
2501
2502
2503
2504
2505
2506
2507
2508
2509
2510
2511
2512
2513
2514
2515
2516
2517
2518
2519
2520
2521
2522
2523
2524
2525
2526
2527
2528
Het is aan te raden om in de praktijk geen vertebroplastiek meer toe passen indien de epidurale uitbreiding
meer dan 1/3 van het wervelkanaal inneemt, in verband met het mogelijke risico op verdere epidurale
uitbreiding door het inspuiten van het cement en de beperkte bewijsvoering voor de effectiviteit van
vertebroplastiek.
Referenties
Anselmetti GC, Manca A, Montemurro F, et al. Percutaneous vertebroplasty in multiple myeloma:
prospective long-term follow-up in 106 consecutive patients. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012
Feb;35(1):139-45.
Bartels RH, Linden YM van der, van der Graaf WT. Spinal extradural metastasis: review of current
treatment options. CA Cancer J Clin. 2008 Jul-Aug;58(4):245-59.
Calmels V, Vallée JN, Rose M, et al. Osteoblastic and mixed spinal metastases: evaluation of the
analgesic efficacy of percutaneous vertebroplasty. AJNR Am J Neuroradiol. 2007 Mar;28(3):570-4.
Cardoso ER, Ashamalla H, Weng L, et al. Percutaneous tumor curettage and interstitial delivery of
samarium-153 coupled with kyphoplasty for treatment of vertebral metastases. J Neurosurg Spine. 2009
Apr;10(4):336-42.
Chew C, Craig L, Edwards R, et al. Safety and efficacy of percutaneous vertebroplasty in malignancy: a
systematic review Clin Radiol. 2011a Jan;66(1):63-72.
Chew C, Ritchie M, O'Dwyer PJ, et al. A prospective study of percutaneous vertebroplasty in patients with
myeloma and spinal metastases. Clin Radiol. 2011b Dec;66(12):1193-6.
Corcos G, Dbjay J, Mastier C, et al. Cement leakage in percutaneous vertebroplasty for spinal metastases:
a retrospective evaluation of incidence and risk factors. Spine (Phila Pa 1976). 2014 Mar 1;39(5):E332-8.
Groetz SF, Birnbaum K, Meyer C, et al. Thermometry during coblation and radiofrequency ablation of
vertebral metastases: a cadaver study Eur Spine J. Jun 2013; 22(6): 1389–1393.
Dalbayrak S, Onen MR, Yilmaz M, et al. Clinical and radiographic results of balloon kyphoplasty for
treatment of vertebral body metastases and multiple myelomas. J Clin Neurosci. 2010 Feb;17(2):219-24.
Huber FX, McArthur N, Tanner M, et al. Kyphoplasty for patients with multiple myeloma is a safe surgical
procedure: results from a large patient cohort. Clin Lymphoma Myeloma. 2009 Oct;9(5):375-80.
Jha RM, Hirsch AE, Yoo AJ, et al. Palliation of compression fractures in cancer patients by vertebral
augmentation: a retrospective analysis. J Neurointerv Surg. 2010 Sep;2(3):221-8.
König MA, Jehan S, Balamurali G, et al. Kyphoplasty for lytic tumour lesions of the spine: prospective
follow-up of 11 cases from procedure to death. Eur Spine J. 2012 Sep;21(9):1873-9.
Lau V, Sun M, Chu F. Embolisation of hypervascular bone tumours: a pictorial essay with literature review.
J Med Imaging Radiat Oncol. 2013 Apr;57(2):191-7.
Linden E van der, Kroft LJ, Dijkstra PD. Treatment of vertebral tumor with posterior wall defect using
image-guided radiofrequency ablation combined with vertebroplasty: preliminary results in 12 patients. J
Vasc Interv Radiol. 2007 Jun;18(6):741-7.
McArthur N, Kasperk C, Baier M, et al. 1150 kyphoplasties over 7 years: indications, techniques, and
intraoperative complications. Orthopedics. 2009 Feb;32(2):90.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
57
2529
2530
2531
2532
2533
2534
2535
2536
2537
2538
2539
2540
2541
2542
2543
2544
2545
2546
2547
2548
2549
2550
2551
2552
2553
2554
2555
2556
2557
2558
2559
Mendel E, Bourekas E, Gerszten P, et al. Percutaneous techniques in the treatment of spine tumors: what
are the diagnostic and therapeutic indications and outcomes?
Spine (Phila Pa 1976). 2009 Oct 15;34.
Murray JA, Bruels MC, Lindberg RD. Irradiation of polymethylmethacrylate. In vitro gamma radiation effect.
J Bone Joint Surg Am. 1974 Mar;56(2):311-2.
Nakatsuka A, Yamakado K, Maeda M, et al. Radiofrequency ablation combined with bone cement injection
for the treatment of bone malignancies. J Vasc Interv Radiol. 2004;15:707–712.
Nakatsuka A, Yamakado K, Takaki H. Percutaneous radiofrequency ablation of painful spinal tumors
adjacent to the spinal cord with real-time monitoring of spinal canal temperature: a prospective study.
Cardiovasc Intervent Radiol. 2009;32:70–75.
Papanastassiou ID, Filis AK, Gerochristou MA, et al. Controversial issues in kyphoplasty and
vertebroplasty in malignant vertebral fractures. Cancer Control. 2014 Apr;21(2):151-7.
Potet J, Weber-Donat G, Curis E, et al. Incidence of pulmonary cement embolism after real-time CT
fluoroscopy-guided vertebroplasty. J Vasc Interv Radiol. 2013 Dec;24(12):1853-60.
Schroeder JE, Ecker E, Skelly AC,et al. Cement augmentation in spinal tumors: a systematic review
comparing vertebroplasty and kyphoplasty. Evid Based Spine Care J. 2011 Nov;2(4):35-43.
Zhang J, Wang Y, Han K, et al. Percutaneous vertebroplasty combined with zoledronic acid for the
treatment of painful osteolytic spinal metastases in patients with breast cancer. J Vasc Interv Radiol. 2013
Dec;24(12):1861-7.
Zheng L, Chen Z, Sun M, et al. A preliminary study of the safety and efficacy of radiofrequency ablation
with percutaneous kyphoplasty for thoracolumbar vertebral metastatic tumor treatment. Med Sci Monit.
2014 Apr 4;20:556-63. doi: 10.12659/MSM.889742.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
58
2560
3.7 Bisfosfonaten, denosumab en radionucliden
2561
2562
2563
2564
2565
2566
2567
2568
2569
2570
2571
2572
2573
2574
3.7.1 Bisfosfonaten en denosumab
2575
2576
2577
2578
2579
2580
2581
2582
2583
2584
2585
2586
2587
2588
3.7.2. Radionucliden
Bisfosfonaten (pamidroninezuur, zoledroninezuur, ibandroninezuur en clodroninezuur) worden gebruikt ter
preventie van skeletgerelateerde morbiditeit en bij de behandeling van hypercalcemie bij botmetastasen en
het multipel myeloom. Pijn, fracturen en/of hypercalcemie bij botmetastasen en lokalisaties van het
multiple myeloom ontstaan door geactiveerde osteoclasten die het bot afbreken. De werking van
bisfosfonaten is gebaseerd op de inhibitie van deze geactiveerde osteoclasten.
Een nieuw middel is het denosumab, een RANK ligand inhibitor, die de vorming, werking en overleving van
osteoclasten tegengaat. Er zijn aanwijzingen dat denosumab effectiever is dan zoledroninezuur. Hoewel
de meeste studies met bisfosfonaten of denosumab zijn uitgevoerd bij patiënten met een
mammacarcinoom, multipel myeloom en (in mindere mate) prostaatcarcinoom, is het aannemelijk dat deze
ook effectief zijn bij patiënten met botmetastasen van andere solide tumoren. Voor meer informatie en
literatuur met betrekking tot bisfosfonaten en denosumab verwijzen wij naar de tumor specifieke richtlijnen
(Oncoline) en multiple myeloom (HOVON) en de richtlijn pijn bij kanker (Oncoline).
Met name bij patiënten met diffuse pijnlijke botmetastasen van solide tumoren is systemische toediening
van radionucliden effectief gebleken. Radionucliden, zoals 89 Strontium, 153 Samarium en 186 Rhenium
en recent ook Radium 223 hebben een affiniteit voor cellen met osteoblastische activiteit en hebben een
lokaal antitumor- en pijnstillend effect. Hoewel de meeste studies met radionucliden zijn uitgevoerd bij
patiënten met een prostaat- of mammacarcinoom, is het aannemelijk dat deze ook effectief zijn bij
patiënten met pijnlijke diffuse osteoblastische botmetastasen van andere solide tumoren. Bij patiënten met
pijnlijke wervelmetastasen op basis van uitgebreide osteoblastische botmetastasering ten gevolge van
solide primaire tumoren kan naast radiotherapie, chirurgie of systemische therapie een behandeling met
een radionuclide overwogen worden als symptomatische behandeling van pijn. Het moet dan gaan om
patiënten met een diffuse skeletmetastasering en een positieve botscan, die ongevoelig zijn voor een
hormonale of cytostatische behandeling, waarvoor conventionele radiotherapie geen goede optie is. Voor
meer informatie en literatuur met betrekking tot radionucliden verwijzen wij naar de tumor specifieke
richtlijnen op Oncoline en de richtlijn pijn bij kanker (Oncoline).
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
59
2589
2590
3.8 Flowchart behandeling symptomatische wervelmetastasen
2591
2592
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
60
2593
2594
2595
2596
2597
2598
2599
2600
2601
2602
2603
2604
2605
2606
2607
2608
2609
2610
2611
2612
2613
2614
2615
2616
2617
2618
2619
2620
2621
2622
2623
2624
2625
2626
2627
2628
2629
2630
2631
2632
2633
2634
2635
2636
2637
2638
2639
2640
2641
2642
2643
4 BEGELEIDING
4.1 Verpleegkundige en ondersteunende zorg
Uitgangsvraag (CB)
Welke vragenlijsten dienen systematisch worden ingezet bij patiënten met wervelmetastasen?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat op een aantal momenten in de behandelfase een pijnscore (VAS of NRS)
moet worden afgenomen:
•
bij aanvang klachten,
•
toename klachten,
•
tijdens een ziekenhuisopname 3 keer per dag,
•
bij iedere controleafspraak.
Voor de behandeling van pijn moet minimaal gestreefd worden naar een klinisch relevante afname van de
pijn (2 punten op een 0-10 schaal en/of afname met 30%) en bij voorkeur naar een pijnintensiteit van < 5.
Bij een score van ≥ 4 is behandeling geïndiceerd.
De werkgroep is van mening dat de Lastmeter een goed signaleringsinstrument is om psychosociale
problemen te detecteren en als zodanig moet worden ingezet (zie 4.3 Psychosociale zorg).
Inleiding
Patiënten met pijn bij kanker en hun naasten moeten adequaat worden voorgelicht en geïnstrueerd over
pijn en de behandeling hiervan. Het gestructureerd registreren van pijn biedt de mogelijkheid om de
behandeling te individualiseren. Zie ook 5.2.2 Organisatie van zorg – Behandelfase - Pijnbehandeling.
Samenvatting literatuur
Bij patiënten met kanker en pijn wordt in verschillende studies aangetoond dat gemiddeld 50% van alle
patiënten onderbehandeld wordt. Het niet dagelijks meten van pijn is een van de belangrijkste reden
hiervoor.
Een van de meest frequent gebruikte methoden om pijn te beoordelen, is de intensiteit van de pijn te
meten door middel van een Numerieke Rating Scale (NRS) of een Visueel Analoge Schaal (VAS). De
psychometrische kwaliteiten van deze instrumenten zijn veelvuldig onderzocht en laten acceptabele
niveaus van zowel validiteit als betrouwbaarheid zien.
De standaard VAS is een lijn van 10 centimeter, met gezichtjes en aan de uiteinden ‘geen pijn' en ‘ergst
denkbare pijn'. De NRT is een schaal van 0 (geen pijn) tot 10 (ergst denkbare pijn).
De VAS of NRT worden geadviseerd om structureel op te nemen in de systematische registratie en
beoordeling van pijn, zoals ook beschreven in de richtlijn. Voor de behandeling van pijn moet minimaal
gestreefd worden naar een klinisch relevante afname van de pijn (2 punten op een 0-10 schaal en/of
afname met 30%) en bij voorkeur naar een pijnintensiteit van < 5. Bij een score van ≥ 4 is behandeling
geïndiceerd [Oldenmenger 2013].
De Amsterdamse ziekenhuizen gebruiken in de acute fase de ASA-score, de Frankel-classificatie en het
ontstaan en de duur van neurologische klachten.
De GSTSG (global spine tumor study group) gebruikt de EQ-5D. Dit is een gestandaardiseerd instrument
waarmee op vijf gezondheidsniveaus (mobiliteit, zelfzorgmiddelen, dagelijkse activiteiten, pijn/ongemak en
angst/depressie) een score wordt gegeven. Deze vragenlijst is binnen vijf minuten in te vullen door de
patiënt zelf. Om de lijst goed te kunnen interpreteren, is het belangrijk dat de zorgverlener bekend is met
de demografische gegevens van de patiënt [Choi 2010].
Het doel van psychosociale signalering is het tijdig signaleren van problematiek, middels de Lastmeter,
waarvoor mogelijk verwijzing naar een gespecialiseerde psychosociale hulpverlener nodig is. De
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
61
2644
2645
2646
2647
2648
2649
2650
2651
2652
2653
2654
2655
2656
2657
2658
2659
2660
2661
2662
2663
2664
2665
2666
2667
2668
2669
2670
2671
2672
2673
2674
2675
Lastmeter bestaat uit de thermometer, probleemlijst en de vraag ‘zou u met een deskundige willen praten
over uw problemen?' [richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg].
Patiënten kunnen gedurende het ziektetraject geconfronteerd worden met een opeenvolging van
verschillende stressoren op basis waarvan de ernst en de aard van de ervaren problemen en distress kan
variëren. Het kan daarbij om zowel ziektespecifieke als non-specifieke gebeurtenissen gaan. Daarom is
het nodig dat een patiënt regelmatig een signaleringsinstrument invult gedurende de curatieve of
palliatieve behandeling en de controleperiode. Herhaald signaleren betekent ook inzicht krijgen in de
verandering van de ernst en aard van de problemen van een patiënt in de loop van de tijd. Een lage score
op een bepaald moment wil niet zeggen dat een patiënt later in het traject niet geconfronteerd wordt met
problemen waar hij/zij dan wel veel last van ondervindt.
Conclusies
De werkgroep is van mening dat het wenselijk is om op vaste tijdstippen een pijnscore af te nemen.
[Choi 2010, Oldenmenger 2013]
Voor het signaleren van lichamelijke en psychosociale problematiek bij kankerpatiënten wordt sterk
aanbevolen gebruik te maken van de Lastmeter.
Referenties
Choi D, Crockard A, Bunger C, et al. Review of metastatic spine tumour classification and indications for
surgery: the consensus statement of the global spine tumour study group. EUR Spine J 2010; 215-222.
Oldenmenger WH, Stronks DL, et al. Naar een landelijke, uniforme verpleegkundige Pijnanamnese.
Nederlands tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 2006;25:6-12.
Oldenmenger WH, de Raaf PJ, de Klerk C, et al. Cut Points on 0–10 Numeric Rating Scales for Symptoms
Included in the Edmonton Symptom Assessment Scale in Cancer Patients: A Systematic Review. J Pain
Symptom Manage. 2013 Jun;45(6):1083-93.
Richtlijn Pijn bij kanker
Richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
62
2676
2677
2678
2679
2680
2681
2682
2683
2684
2685
2686
2687
2688
2689
2690
2691
2692
2693
2694
2695
2696
2697
2698
2699
2700
2701
2702
2703
2704
2705
2706
2707
2708
2709
2710
2711
2712
2713
2714
2715
2716
2717
2718
2719
2720
2721
2722
2723
2724
2725
2726
4.2 Voorlichting en communicatie
Uitgangsvraag (CB)
Welke voorlichting moeten patiënten met (een hoog risico op) wervelmetastasen krijgen?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat, gezien de eventuele ernstige complicaties van wervelmetastasen
(bijvoorbeeld een dwarslaesie), patiënten met kanker en een hoog risico op het ontstaan van
wervelmetastasen op de hoogte dienen te zijn van hun situatie. Dit zijn vooral patiënten die bekend zijn
met wervel- en/of botmetastasen. Deze patiënten dienen te weten op welke klachten zij alert moeten zijn
en welke hulpverlener zij bij klachten op welke termijn kunnen benaderen. De schriftelijke bijlage (zie
appendix B) kan hiertoe aan patiënten worden uitgereikt, aangevuld met lokale contactgegevens. Voor
patiënten die reeds aangetoonde wervelmetastasen hebben kan ook de meer uitgebreide
patiënteninformatiefolder gebruikt worden (zie appendix C).
Bespreking
Patiënten raadplegen veelvuldig het internet om aanvullende informatie over hun ziektebeeld te krijgen.
Het vinden van betrouwbare informatie over wervelmetastasen blijkt lastig te zijn. Voor deze groep
patiënten bestaat geen aparte patiëntenvereniging en de informatievoorziening op het gebied van
palliatieve zorg is aanzienlijk minder uitgebreid, dan die op het gebied van curatieve zorg. Dat is de reden
dat de werkgroep zelf een patiëntenfolder heeft gemaakt met informatie over wervelmetastasen (zie
appendix C). De informatie in deze folder is vrij uitgebreid. Indien u patiënten met een hoog risico op
wervelmetastasen op de hoogte wil brengen van de klachten waarbij ze contact op moeten nemen met
een dokter dan kunt u appendix B gebruiken.
Andere informatiebronnen:
KWF kankerbestrijding geeft informatie op maat via de kankerinfolijn 0800 – 022 66 22
De website www.kanker.nl biedt informatie over ziektebeelden en ervaringen van patiënten. De informatie
over metastasen is te vinden via het primaire ziektebeeld, maar de informatie is minimaal.
Bij de betreffende patiëntenorganisaties (Borstkanker Vereniging Nederland, Prostaatkanker-stichting.nl,
Longkanker Nederland, Stichting Melanoom, Vereniging Waterloop, Hematon) kan men terecht voor
informatie, steun, contact met medepatiënten en naasten en voor belangenbehartiging.
Voor mensen die te maken hebben met wervelmetastasen of een primaire tumor van onbekende origine is
geen patiëntenorganisatie.
Communicatie en gedeelde besluitvorming
De werkgroep is van mening dat de arts bij de keuze voor het wel of niet starten van een behandeling de
patiënt en naaste voldoende dient te betrekken. Hierbij gaat het om het gezamenlijk afwegen van
bijwerkingen en complicaties van een behandeling, ten opzichte van de geschatte overleving, en de
verwachte winst in termen van kans op vermindering van pijn, verbetering van neurologische
uitvalsverschijnselen, verbetering van de algehele kwaliteit van leven. De wensen en verwachtingen van
de patiënt zijn hierbij belangrijk. Het is daarbij noodzakelijk voldoende tijd uit te trekken voor het gesprek
om tot deze gedeelde besluitvorming te kunnen komen.
4.3 Psychosociale zorg
Uitgangsvraag (CB)
15a Hoe wordt de behoefte aan psychosociale zorg van patiënten met wervelmetastasen gedetecteerd?
15b Hoe wordt psychosociale zorg geboden aan patiënten met wervelmetastasen?
Aanbevelingen
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
63
2727
2728
2729
2730
2731
2732
2733
2734
2735
2736
2737
2738
2739
2740
2741
2742
2743
2744
2745
2746
2747
2748
2749
2750
2751
2752
2753
2754
2755
2756
2757
2758
2759
2760
2761
2762
2763
2764
2765
2766
2767
2768
2769
2770
2771
2772
2773
2774
2775
De werkgroep is van mening dat de Lastmeter gebruikt moet worden om psychosociale problematiek te
detecteren bij patiënten met wervelmetastasen. De Lastmeter wordt afgenomen kort na het vaststellen van
de wervelmetastasen en daarna om de 2-3 maanden.
De werkgroep is van mening dat de behandelend specialist, de (gespecialiseerd) verpleegkundigen en de
huisarts verantwoordelijk zijn voor de basale psychosociale zorg (goede voorlichting, eerste opvang bij
slecht nieuws, steun bij het omgaan tijdens het ziektetraject en behandeling van distress). Daarnaast
signaleren zij psychosociale problematiek, die verwijzing vergt naar gespecialiseerde psychosociale
zorgverleners (maatschappelijk werkers, psychologen, psychiaters en geestelijk verzorgers) en of naar
(para)medische zorgverleners zoals (gespecialiseerde) fysiotherapeuten, revalidatieartsen,
ergotherapeuten, diëtisten, logopedisten, bedrijfsartsen, seksuologen.
Inleiding
(Het horen van) de diagnose metastasen in de wervelkolom heeft doorgaans een grote impact op zowel de
patiënt als diens omgeving. Kanker en de behandeling geven in het algemeen niet alleen aanleiding tot
lichamelijke klachten, maar vaak ook tot onder meer angst, onzekerheid, somberheid, wanhoop en
aantasting van het gevoel van eigenwaarde en controle. Daarnaast kunnen er vele sociale gevolgen zijn
op het gebied van relaties en (arbeids)participatie. De confrontatie met kanker kan leiden tot een
existentiële crisis [De Haes 2009].
In het geval van wervelmetastasen kan het om de volgende ziekte-specifieke gebeurtenissen gaan: de
(veranderde) prognose, symptomen, zoals (hevige) pijn, neurologische uitval, vermoeidheid, (ernstige)
gevolgen, zoals beperkte mobiliteit, ADL-afhankelijkheid, gebruik van hulpmiddelen, slecht slapen. Dit zal
in meer of mindere mate distress veroorzaken, niet alleen bij de patiënt, maar ook bij diens naasten.
Distress beweegt zich over een continuüm van normale gevoelens van kwetsbaarheid, verdriet en angst
tot ernstige, invaliderende problemen als angst, depressie, paniek, sociaal isolement en existentiële en
spirituele crisis. Distress is van grote invloed op de kwaliteit van leven. Er is grote variatie in de mate
waarin mensen klachten ervaren en de wijze waarop ze er mee omgaan.
Om in te schatten wat de constatering van wervelmetastasen voor de individuele patiënt precies betekent,
kan het onderscheid in de volgende drie groepen behulpzaam zijn:
• Mensen, voor wie de wervelmetastase een eerste manifestatie is van uitzaaiing van de oorspronkelijke
ziekte (vaak mammacarcinoom, longcarcinoom of prostaatcarcinoom). Voor hen betekent de
constatering een omslag in denken van genezen zijn naar toch niet genezen blijken te zijn en van
curatief behandeld zijn naar palliatief behandeld worden.
• Mensen waarbij de wervelmetastase(n) een nieuwe manifestatie is van reeds bekende metastasen,
worden geconfronteerd met nieuwe klachten, verergering van klachten, extra gevolgen en
behandelingen.
• Mensen waarbij de wervelmetastase een allereerste manifestatie is van kanker, maar de primaire tumor
onbekend is. Zij verkeren doorgaans in grote onzekerheid en worden geconfronteerd met
onvoorspelbaarheid van de ziekte en onduidelijkheid over de te volgen strategie. Zij hebben behoefte
aan extra informatie, uitleg en toelichting over de te volgen handelswijze. (Zie ook de richtlijn Primaire
tumor onbekend).
Ten behoeve van deze richtlijn zijn een online-knelpunten-inventarisatie en telefonische interviews
gehouden onder patiënten en naasten (zie appendix D). Hieruit kwam naar voren dat er in het voortraject
niet altijd voldoende naar hen geluisterd is, waardoor zij mogelijk meer progressie van klachten en
onherstelbare schade hebben die voorkomen had kunnen worden. Zij pleiten ervoor dat patiënten in een
dergelijke situatie voldoende serieus genomen worden, en dat er vanaf het begin aandacht is voor de
psychosociale aspecten en gevolgen van symptomatische wervelmetastasen.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
64
2776
2777
2778
2779
2780
2781
2782
2783
2784
2785
2786
2787
2788
2789
2790
2791
2792
2793
2794
2795
2796
2797
2798
2799
2800
2801
2802
2803
2804
2805
2806
2807
2808
2809
2810
2811
2812
2813
2814
2815
2816
2817
2818
2819
2820
2821
2822
2823
2824
2825
2826
Het helpt als patiënten het idee hebben dat hun behandelaar weet waar hij/zij het over heeft. Wanneer ze
informatie goed begrijpen, mee kunnen denken en beslissen over het beleid, draagt dat positief bij aan de
verwerking.
Samenvatting literatuur
Er werden geen studies gevonden die specifiek ingaan op de impact van wervelmetastasen op het
psychosociaal functioneren noch op detectie van psychosociale problematiek en/of het bieden van
psychosociale hulp aan mensen met wervelmetastasen. Wel werden literatuur en richtlijnen die dit
onderwerp benaderen geraadpleegd.
Conclusies
Het is van belang om naast de medisch-lichamelijke aspecten ook de gevolgen van ziekte, behandeling en
klachten op het psychosociale functioneren van de patiënt in de gaten te houden om zo nodig tijdig tot
begeleiding over te kunnen gaan.
Overwegingen
Detectie van behoefte aan psychosociale zorg
Een voorwaarde voor goede psychosociale zorg is het tijdig signaleren van problematiek die aandacht
behoeft en een beoordeling of verwijzing naar een gespecialiseerde psychosociale zorgverlener nodig is.
De werkgroep is van mening dat (net als bij andere patiëntengroepen) herhaald gebruik van de Lastmeter
zinvol is om psychosociale problematiek te detecteren (richtlijn Detecteren behoefte psychosociale zorg).
Hierdoor kan ook inzicht verkregen worden in de aard en de ernst van de problemen van een bepaalde
patiënt en het beloop in de tijd. Een lage score op een bepaald moment wil niet zeggen dat een patiënt
later in het traject niet geconfronteerd kan worden met problemen waar hij/zij wel veel last van ondervindt.
Het slecht-nieuwsgesprek zelf is daarvoor geen geschikt moment. Het eerste vervolggesprek met de
behandelend arts of verpleegkundige is daarvoor geschikter.
Vervolgmomenten voor signalering kunnen zijn:
1. Tijdens de behandeling: aan het begin en het einde van elke vorm van behandeling en/of elke 3
maanden wanneer het een langdurige behandeling betreft,
2. Tijdens het vervolgtraject: bij elk controlebezoek maar niet vaker dan elke 2 of 3 maanden,
3. Vanzelfsprekend is screening niet meer aan de orde tijdens de stervensfase.
Bieden van psychosociale zorg
Bieden van basis psychosociale zorg
De behandelend specialisten, de (gespecialiseerde) (oncologie)verpleegkundigen/verpleegkundig
specialisten en de huisarts vormen de eerste vraagbaak voor patiënten. Zij verlenen basale psychosociale
zorg aan de patiënt. Deze bestaat uit goede voorlichting, eerste opvang bij slecht nieuws, steun bij het
omgaan tijdens het ziektetraject en signalering van distress. Voor de meerderheid van de patiënten is deze
basale psychosociale zorg, mits van goede kwaliteit, afdoende om zich samen met hun naasten adequaat
aan de ziekte en de gevolgen daarvan aan te passen in de verschillende fasen van de ziekte (richtlijn
detecteren psychosociale zorg).
Bieden van gespecialiseerde psychosociale zorg
Gespecialiseerde psychosociale zorg kan worden geboden door maatschappelijk werkers, psychologen,
psychiaters en geestelijk verzorgers. Zorg gegeven door (para)medische zorgverleners zoals
(gespecialiseerde) fysiotherapeuten, revalidatieartsen, ergotherapeuten, diëtisten, logopedisten,
bedrijfsartsen, seksuologen kan naast de primaire zorg - in meer of mindere mate - psychosociale zorg
omvatten (richtlijn detecteren psychosociale zorg).
De volgende handreikingen en richtlijnen bieden handvatten bij het leveren van psychosociale zorg door
basisbehandelaars, dan wel voor het doorverwijzen naar gespecialiseerde zorgverleners:
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
65
2827
2828
2829
2830
2831
2832
2833
2834
2835
2836
•
•
•
•
•
•
Richtlijn detecteren behoefte aan psychosociale zorg
Handreiking slechtnieuwsgesprek
Richtlijn Herstel na Kanker
Zelfmanagement (zie richtlijn herstel na kanker)
Richtlijn oncologische revalidatie (zie ook hoofdstuk 5.3.1)
Richtlijn spirituele zorg
Referenties
De Haes H, Gualthérie van Weezel L, Sanderman R (red.). Psychologische patiëntenvorg in de oncologie.
Assen, Van Gorcum: tweede druk, 2009.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
66
2837
2838
2839
2840
2841
2842
2843
2844
2845
2846
2847
2848
2849
2850
2851
2852
2853
2854
2855
2856
2857
2858
2859
2860
2861
2862
2863
2864
2865
2866
2867
2868
2869
2870
2871
2872
2873
2874
2875
2876
2877
2878
2879
2880
2881
2882
2883
2884
2885
2886
2887
2888
5 ORGANISATIE VAN ZORG
5.1 Diagnostische fase
5.1.1 Vertraging in het diagnostisch proces
Uitgangsvraag (CB)
Hoe kan de vertraging (patiënt- en dokters delay) in het stellen van de diagnose wervelmetastasen worden
verkort?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat symptomatische wervelmetastasen zo vroeg mogelijk gediagnosticeerd
moeten worden om de kwaliteit van leven te waarborgen. Dit kan mede door:

hoog risico patiënten goed op de hoogte te brengen van de kans op wervelmetastasen en de
klachten waarbij ze (soms met spoed) contact moeten opnemen. Hiertoe kan de schriftelijke
bijlage (zie appendix B ) aan patiënten worden uitgereikt, aangevuld met lokale contactgegevens.

snel diagnostisch handelen. (Zie 2.3 Diagnostiek - beeldvormend onderzoek en zie 2.4
Diagnostiek - Diagnostiek bij patiënten met verdenking op een wervelmetastase van onduidelijke
origine) voor de aanbevelingen omtrent de tijdspanne waarbinnen aanvullend onderzoek dient te
geschieden bij een klinische verdenking op wervelmetastasen.
Bespreking
Patiënt- en doktersdelay
Het is van groot belang om symptomatische wervelmetastasen zo vroeg mogelijk te diagnosticeren en te
behandelen om een (complete) dwarslaesie of caudasyndroom ten gevolge van MESMC te voorkomen..
Uit onderzoek blijkt dat 3% van 342 patiënten met pijnlijke wervelmetastasen uiteindelijk verschijnselen
van MESMC vertoonden [Linden van der 2005]. Hoewel dit een laag percentage is, wordt de eventuele
winst bij vroege diagnostiek en behandeling groot geacht. Indien de behandeling pas wordt gestart bij een
reeds bedlegerige patiënt, dan is de kans klein dat deze patiënt zijn/haar loopfunctie weer terugkrijgt
[Husband 1998, Rades 2011]. Helaas is er vaak een vertraging van enkele maanden voordat de diagnose
wervelmetastasen wordt gesteld bij patiënten met kanker die rugpijn hebben. Enerzijds komt dit door
vertraging veroorzaakt door de patiënt die niet vroeg genoeg met klachten naar de dokter gaat en
anderzijds komt dit door een dokters delay.
In een serie van 301 patiënten met kanker en wervelmetastasen met klinisch tekenen van MESMC was de
gemiddelde vertraging 2 maanden vanaf het begin van rugpijn en 14 dagen vanaf het begin van de
symptomen van MESMC tot de behandeling. [Husband 1998]. Bij patiënten die nog niet bekend waren met
kanker was deze vertraging nog langer. Het netto-effect van vertraagde diagnose en therapie is dat veel
van de patiënten met een nieuw gediagnosticeerde MESMC zelfs in recentere studies niet meer ambulant
zijn bij de diagnose. [Helweg-Larsen 2000, Rades 2011]. In hoofdstuk 2.3 en 2.4 (Diagnostiek) staan
aanbevelingen met betrekking tot het beeldvormend onderzoek en de tijdspanne waarbinnen aanvullend
onderzoek bij verdenking op wervelmetastasen zou moeten worden verricht.
Naast een dokters delay is er ook vaak vertraging die door de patiënt zelf wordt veroorzaakt (patiënt
delay). Hier is ook veel winst te halen, indien patiënten goed op de hoogte zijn van de klachten die kunnen
wijzen op wervelmetastasen. In bovengenoemde serie was de mediane patiënt delay 3 dagen, met een
spreiding van 0 tot 300 dagen, vanaf het begin van de symptomen van MESMC tot het eerste contact met
een dokter [Husband 1998]. Het interval tussen de rugpijn en het eerste contact met de dokter is niet
genoemd, maar we weten dat de rugpijn gemiddeld 7 weken voor de tekenen van MESMC ontstaat
[Kienstra 2000]. Het is dus van groot belang dat vooral hoog-risico patiënten op de hoogte zijn van de kans
op wervelmetastasen en de klachten waarbij ze (soms met spoed) contact moeten opnemen en met wie
dan. Schriftelijke informatie (zie appendix B) moet in elk geval worden gegeven aan patiënten met een
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
67
2889
2890
2891
2892
2893
2894
2895
2896
2897
2898
2899
2900
2901
2902
2903
2904
2905
2906
2907
2908
2909
2910
2911
2912
2913
2914
2915
2916
2917
2918
2919
2920
2921
2922
2923
2924
2925
2926
2927
2928
2929
2930
2931
2932
2933
2934
2935
2936
2937
2938
2939
2940
2941
multiple myeloom of mamma-, long- of prostaatcarcinoom met reeds aangetoonde
botmetastasen/botlokalisaties en aan elke andere patiënt die naar mening van de behandelaar een hoog
risico heeft op wervelmetastasen.
5.1.2 MDO: multidisciplinair overleg
Uitgangsvraag (CB)
Is het multidisciplinair overleg (MDO) over patiënten met symptomatische wervelmetastasen altijd nodig en
hoe wordt dat dan georganiseerd?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat het beleid bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen in een
multidisciplinair overleg (MDO) dient te worden besproken. Hierbij wordt onderscheid gemaakt tussen de
ernst van de klachten en de mate van spoed.
Bij een (relatieve) spoedindicatie, bijvoorbeeld bij
 progressieve neurologische uitval (radiculaire uitval, dwarslaesie)
 progressieve en ernstige pijn (bijvoorbeeld ondanks radiotherapie)
 ernstige instabiliteit
dient een ad hoc overleg gepland te worden tussen tenminste de mogelijke wervelbehandelaars
(radiotherapeut, neurochirurg en/of orthopeed) en de regievoerend behandelaar (bijvoorbeeld medisch
oncoloog, longarts). Bij voorkeur is hier ook een radioloog en een neuroloog/neuro-oncoloog bij aanwezig.
(Zie voor criteria ook 3.2.1 behandeling - patiëntenselectie).
Voor de overige niet-spoedeisende indicaties pijn kan dit overleg tijdens een wekelijks structureel MDO
plaatsvinden. De uitkomsten van het MDO dienen te worden genoteerd in het patiëntendossier en de
huisarts dient (schriftelijk en/of telefonisch) op de hoogte te worden gesteld.
 Het regulier oncologische MDO of tumor specifieke MDO kan hiervoor dienen.
 Een dergelijk MDO is minimaal 1x per week.
 Het multidisciplinair team voor patiënten met wervelmetastasen bestaat, ongeacht de klachten,
tenminste uit een vertegenwoordiger van het oorspronkelijk behandelend specialisme (zoals
internist-oncoloog, uroloog, longarts, of hematoloog), een radiotherapeut, een radioloog, bij
neurologische uitval een neuroloog/neuro-oncoloog en indien de patiënt volgens de flow-chart in
aanmerking komt voor een operatie een neurochirurg en/of een orthopeed.
 Bij patiënten met progressieve neurologische uitval kan soms niet gewacht worden tot een
wekelijks overleg en dient in elk geval (ad hoc) - tegelijkertijd -overleg plaats te vinden tussen
bovenstaande specialisten.
Bespreking
Het bepalen van de beste behandeling voor een patiënt met symptomatische metastasen is complex en
vereist een multidisciplinaire benadering. In het algemeen heeft het bespreken van een patiënt in een
oncologisch multidisciplinair overleg (MDO) meerwaarde voor de kwaliteit van de uiteindelijke behandeling
en het MDO wordt ook steeds vaker genoemd in richtlijnen en indicatorensets [Van Drielen 2012,
Ottevanger 2013]. In het MDO kan ook een proactief beleid gevolgd worden ten aanzien van
wervelmetastasering, met aandacht voor eventueel risico’s op termijn bij voortschrijdende ziekte.
Er is in de literatuur geen hard bewijs over de effectiviteit van een MDO voor patiënten met
wervelmetastasen [Hsu 2009, Fitzpatrick 2012]. In de studie van Fitzpatrick werd echter wel aangetoond
dat patiënten minder vaak ten onrechte worden verwezen voor een operatie van een epidurale
wervelmetastase indien vooraf virtuele consultatie (per e-mail, telefonisch en beeldvorming via online
PACS systeem) plaatsvindt met de neurochirurg [Fitzpatrick 2012]. Deze neurochirurg kwam dan nog
dezelfde dag met een advies. Dit voorkwam onnodige vertraging en transfers van patiënten.
Er is geen literatuur met betrekking tot de deelnemende specialisten van een MDO voor patiënten met
wervelmetastasen, maar het ligt voor de hand dat alle specialisten die betrokken zijn bij de behandeling
van wervelmetastasen vertegenwoordigd moeten zijn, zoals tenminste de mogelijke wervelbehandelaars
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
68
2942
2943
2944
2945
2946
2947
2948
2949
2950
2951
2952
2953
2954
2955
2956
2957
2958
2959
2960
2961
2962
2963
2964
2965
2966
2967
2968
2969
2970
2971
2972
2973
2974
2975
2976
2977
2978
2979
2980
2981
2982
2983
2984
2985
2986
2987
2988
2989
2990
2991
2992
2993
(radiotherapeut, neurochirurg en/of orthopeed) en de regievoerend behandelaar (bijvoorbeeld medisch
oncoloog, longarts). Bij voorkeur is hier ook een radioloog en een neuroloog/neuro-oncoloog (bij
neurologische uitval) bij aanwezig.
Conclusies
Er zijn aanwijzingen dat er een aanzienlijke vertraging optreedt in de diagnostische fase bij patiënten met
wervelmetastasen vanaf het begin van rugpijn, maar ook vanaf de klinisch tekenen van MESMC, door
zowel patiënt- als doktersdelay.
[Rades 2011, Husband 1998]
Er zijn aanwijzingen dat patiënten minder vaak ten onrechte verwezen worden voor een operatie van een
wervelmetastase als vooraf overleg aan de hand van diagnostiek plaats vindt met de chirurg.
[Fitzpatrick 2012]
Overwegingen
Een symptomatische wervelmetastase zonder epidurale uitbreiding zal meestal optreden in het kader van
progressieve ziekte. In dat geval zal de patiënt dus al besproken worden in een tumorspecifiek MDO.
Hierin zal aan de hand van de ernst van de pijn en de gevoeligheid voor systeemtherapie een inschatting
gemaakt kunnen worden of de ingestelde systemische therapie op korte termijn soelaas zal bieden of dat
patiënt voor lokale radiotherapie wordt verwezen.
Bij MESMC, hevige pijn en/of instabiliteit van de wervel is er meestal geen tijd om de patiënt te bespreken
op een wekelijkse multidisciplinaire bespreking, maar zal ad hoc en tegelijkertijd in elk geval overleg plaats
moeten vinden tussen de oorspronkelijk behandelend specialist, de radiotherapeut, en de
neurochirurg/orthopeed indien de patiënt volgens de flow-chart in aanmerking komt voor een operatie. Bij
voorkeur is hier ook een radioloog en een neuroloog/neuro-oncoloog (bij neurologische uitval) bij aanwezig.
Referenties
Drielen E van, de Vries AW, Ottevanger PB, et al. [Better multidisciplinary team meetings are linked to
better care] Beter multidisciplinair overleg past bij betere zorg. Ned Tijdschr Geneeskd.
2012;156(45):A4856.
Fitzpatrick D, Grabarz D, Wang L, et al. How effective is a virtual consultation process in facilitating
multidisciplinary decision-making for malignant epidural spinal cord compression? Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2012 Oct 1;84(2):e167-72.
Helweg-Larsen S, Sorensen PS, Kreiner S. Prognostic factors in metastatic spinal cord compression: a
prospective study using multivariate analysis of variables influencing survival and gait function in 153
patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Mar 15;46(5):1163-9.
Husband DJ. Malignant spinal cord compression: prospective study of delays in referral and treatment.
BMJ. 1998 Jul 4;317(7150):18-21.
Kienstra GE, Terwee CB, Dekker FW, et al. Prediction of spinal epidural metastases. Arch Neurol. 2000
May;57(5):690-5.
Linden YM van der, Dijkstra SP, Vonk EJ, et al. Dutch Bone Metastasis Study G. Prediction of survival in
patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy. Cancer.
2005 Jan 15;103(2):320-8.
Ottevanger N, Hilbink M, Weenk M, et al. Oncologic multidisciplinary team meetings: evaluation of quality
criteria. J Eval Clin Pract. 2013 Dec;19(6):1035-43.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
69
2994
2995
2996
Rades D, Douglas S, Huttenlocher S, et al. Validation of a score predicting post-treatment ambulatory
status after radiotherapy for metastatic spinal cord compression. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Apr
1;79(5):1503-6.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
70
2997
2998
2999
3000
3001
3002
3003
3004
3005
3006
3007
3008
3009
3010
3011
3012
3013
3014
3015
3016
3017
3018
3019
3020
3021
3022
3023
3024
3025
3026
3027
3028
3029
3030
3031
3032
3033
3034
3035
3036
3037
3038
3039
3040
3041
3042
3043
3044
3045
3046
3047
3048
5.2 Behandelfase (CB)
5.2.1 Organisatie
Uitgangsvraag (CB)
Hoe is de zorg voor patiënten met wervelmetastasen georganiseerd in de behandelfase?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat een zorginstelling die zorg levert aan patiënten met wervelmetastasen
moet voldoen aan de algemene en tumorspecifieke voorwaarden voor oncologische zorg volgens het
meest recente jaarlijkse SONCOS normeringrapport (http://www.soncos.org/) of de HOVON Policy
Echelon classification (http://www.hovon.nl/).
De werkgroep is van mening dat de behandeling na het stellen van de definitieve diagnose
wervelmetastasen bij patiënten:
 met snel progressieve (< 7 dagen) neurologische uitval ten gevolge van MESMC de therapie
binnen 24 uur ingezet dient te worden.
 met langzaam progressieve uitval (> 7 dagen) die nog niet erg uitgesproken is (patiënt kan nog
zelfstandig lopen) ten gevolge van MESMC de therapie binnen 72 uur ingezet dient te worden.
 met alleen radiologische MESMC met pijn de therapie binnen 7 dagen ingezet dient te worden
 zonder radiologische en/of klinische MESMC en alleen pijn of een radiculair syndroom de therapie
in elk geval binnen 14 dagen na het stellen van de diagnose ingezet dient te worden
De werkgroep is van mening dat wervelkolomchirurgie bij patiënten met wervelmetastasen alleen wordt
uitgevoerd in een zorginstelling die per jaar tenminste 10 wervelkolomoperaties verricht bij patiënten met
wervelmetastasen.
De werkgroep is van mening dat de specialist die de behandeling voor de wervelmetastasen heeft
uitgevoerd (bijvoorbeeld de radiotherapeut of de chirurg) verantwoordelijk is voor het eventueel afbouwen
van de corticosteroïden na de behandeling. Het gaat hierbij om verantwoordelijkheid, dus het afbouwen
zelf mag ook worden uitbesteed aan bijvoorbeeld de regievoerder.
Bespreking
Om te komen tot organisatie van zorg bij patiënten met wervelmetastasen kiest de werkgroep ervoor het
SONCOS-rapport als uitgangspunt te nemen. De Stichting Oncologische Samenwerking (SONCOS) is het
platform voor interdisciplinair overleg en professionele samenwerking tussen de beroepsverenigingen
Nederlandse Vereniging voor Chirurgische Oncologie (NVCO), Nederlandse Vereniging voor Medische
Oncologie (NVMO) en Nederlandse vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO). De SONCOS
heeft normen opgesteld (http://www.soncos.org/) waaraan ziekenhuizen en hulpverleners moeten voldoen
bij de behandeling van de meest voorkomende tumorsoorten, met als doel om een hogere kwaliteit te
bereiken in de oncologische zorg. Ook bestaan er al langer normen voor hematologische maligniteiten
(http://www.hovon.nl/) en hoofd hals tumoren (http://www.nwhht.nl/). De normen van de Nederlandse
Werkgroep Hoofd Hals Tumoren en de NVRO-kwaliteitsnormen zijn als bijlage aan de SONCOS-normen
toegevoegd. Het SONCOS-normeringrapport bevat een algemeen deel waarin de eisen die aan een
oncologisch centrum gesteld kunnen worden, beschreven staan en daarnaast een tumorspecifiek deel. In
de onderstaande tekst worden enkele algemene voorwaarden uit het SONCOS-normeringrapport voor
oncologische zorg voor patiënten met wervelmetastasen besproken.
In het SONCOS-rapport wordt gesproken over de tijd tussen eerste polikliniekbezoek en start van de
therapie van maximaal zes weken voor nieuw gediagnosticeerde kankerpatiënten. Deze tijdspanne is
uiteraard onaanvaardbaar vanuit het streven naar optimale zorg voor patiënten met wervelmetastasen. Bij
patiënten met neurologische uitval ten gevolge van MESMC dient de therapie binnen 24 uur na het stellen
van de definitieve diagnose ingezet te worden, om de mobiliteit en kwaliteit van leven van de patiënt
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
71
3049
3050
3051
3052
3053
3054
3055
3056
3057
3058
3059
3060
3061
3062
3063
3064
3065
3066
3067
3068
3069
3070
3071
3072
3073
3074
3075
3076
3077
3078
3079
3080
3081
3082
3083
3084
3085
3086
3087
3088
3089
3090
3091
3092
3093
3094
3095
3096
3097
3098
3099
3100
zoveel mogelijk te waarborgen. Indien de uitval ten gevolge van MESMC in langere tijd ontstaan is (> 7
dagen) en nog niet erg uitgesproken is (patiënt kan nog zelfstandig lopen), dan moet de therapie in elk
geval binnen 72 uur starten na het stellen van de definitieve diagnose. Bij patiënten met alleen
radiologische MESMC zonder uitval binnen 7 dagen en patiënten zonder radiologische en/of klinische
MESMC en alleen pijn of een radiculair syndroom binnen 2 weken na het stellen van de diagnose ingezet
dient te worden. Hiertoe is het noodzakelijk dat er 24 uur per etmaal, 7 dagen per week expertise
beschikbaar is voor patiënten met wervelmetastasen, onder andere middels actuele behandelprotocollen.
Volgens de SONCOS-normen moet de zorginstelling een goede informatievoorziening aanbieden voor
patiënten waarin de voorzieningen en behandelmogelijkheden worden aangegeven. Voorlichting is een
essentieel onderdeel van de behandeling. De keuze van behandeling wordt bepaald door de patiënt die
volledig geïnformeerd is over de voor- en nadelen van de voorgestelde behandeling, bij voorkeur in
combinatie met schriftelijke en/of internetinformatie. Voorlichting binnen een multidisciplinaire setting moet
eenduidig worden gegeven, zodat iedere professional weet wanneer welke informatie aan de patiënt
gegeven wordt en wie hiervoor verantwoordelijk is. Ten aanzien van bovenstaande kan voor patiënten met
wervelmetastasen de patiënteninformatie uit appendix C gebruikt worden.
In overeenstemming met de SONCOS-normen heeft de zorginstelling die patiënten met wervelmetastasen
behandeld een afdeling radiotherapie of een samenwerkingsovereenkomst met een afdeling radiotherapie
die voldoet aan de normen die zijn vastgelegd in de “Kwaliteitsnormen Radiotherapie in Nederland”.
Eveneens overeenkomstig de SONCOS-normen wordt wervelkolomchirurgie bij patiënten met
wervelmetastasen uitgevoerd in een zorginstelling met een adequaat ingericht operatiekamercomplex met
aantoonbare expertise in en voorzieningen voor dit type chirurgie. Hiertoe worden per jaar, per locatie
tenminste 10 wervelkolomoperaties verricht bij patiënten met wervelmetastasen. In de SONCOSvolumenormen wordt alleen gesproken over tumorspecifieke operaties. Voor zeldzame operaties wordt
een volumenorm van minimaal 10 operaties per jaar per locatie aangehouden. Aangezien
wervelkolomoperaties bij wervelmetastasen ook niet vaak worden verricht, houden wij deze volumenorm
aan.
In de SONCOS-normen wordt gesproken dat steeds duidelijk moet zijn voor de patiënt en vastgelegd in
het patiëntendossier wie de hoofdbehandelaar. In deze richtlijn hebben we gekozen voor de term
regievoerder, wat min of meer dezelfde lading dekt. De regievoerder is de arts die het eerste
aanspreekpunt is voor de patiënt en andere betrokken hulpverleners bij vragen en/of problemen en die
tevens de regie heeft over de geleverde zorg rondom de patiënt met wervelmetastasen. De taak van
regievoerder kan overgenomen worden door een andere arts, onder wie de huisarts, afhankelijk van de
meest actuele medische situatie. Op elk moment in de behandeling moet dus duidelijk zijn voor de patiënt
en vastgelegd in het patiëntendossier, wie de regievoerder is.
De medisch specialist die de behandeling voor de wervelmetastasen heeft uitgevoerd (bijvoorbeeld de
radiotherapeut of de chirurg) is verantwoordelijk voor het eventueel afbouwen van de corticosteroïden na
de behandeling. Het gaat hierbij om verantwoordelijkheid, dus het afbouwen zelf mag ook worden
uitbesteed aan bijvoorbeeld de regievoerder.
5.2.2 Pijnbehandeling
Uitgangsvraag (CB)
Wat is de optimale behandeling van pijn los van de elders besproken behandelingen in deze richtlijn?
Dient in het zorgtraject voor patiënten met wervelmetastasen een pijnteam betrokken te zijn?
Aanbevelingen
Voor de behandeling van pijn bij wervelmetastasen wordt verwezen naar de richtlijn “ Diagnostiek en
behandeling van pijn bij patiënten met kanker”.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
72
3101
3102
3103
3104
3105
3106
3107
3108
3109
3110
3111
3112
3113
3114
3115
3116
3117
3118
3119
3120
3121
3122
3123
3124
3125
3126
3127
3128
3129
3130
3131
3132
3133
3134
3135
3136
3137
3138
3139
3140
3141
3142
3143
3144
3145
3146
3147
3148
3149
3150
3151
3152
Indien pijn een onderdeel vormt van de klachten van patiënten met wervelmetastasen, wordt geadviseerd
deze patiënten mede te laten begeleiden door een multidisciplinair pijnteam.
De werkgroep is van mening dat er grondige pijneducatie aan patiënten met pijn bij kanker gegeven moet
worden.
Er wordt geadviseerd pijn systematisch te meten en te registreren (zie 4.1).
Samenvatting literatuur
Er werden geen studies gevonden die specifiek de farmacologisch/analgetische behandeling onderzochten
van pijn bij wervelmetastasen. Ook over minimaal invasieve pijnbehandeling anders dan de reeds
besproken vertebroplastiek, kyphoplastiek en RFA werden geen studies gevonden.
Over de behandeling van pijn bij kanker in het algemeen zijn andere richtlijnen beschikbaar [Richtlijn
Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker]. Deze gaan ook in op de multidimensionale
aspecten van pijn en de behandeling hiervan. Deze richtlijnen gaan overigens niet in op de in de praktijk
vaak actieve multidisciplinaire pijnteams. Daarom werd specifiek de subvraag gesteld of in het zorgtraject
voor patiënten met wervelmetastasen een pijnteam betrokken moet zijn.
Ook hier werden echter geen studies gevonden welke de meerwaarde van de begeleiding door pijnteams
specifiek onderzochten in deze patiëntengroep. Daarom werd gezocht naar zo relevant mogelijke
literatuur, die dit onderwerp zo goed mogelijk benadert.
Bonica beschreef in 1985 al dat er sprake lijkt van onderbehandeling van pijn bij kanker [Bonica 1985].
Deandrea publiceerde een review van 26 studies waaruit bleek dat in 43% er sprake lijkt van
onderbehandeling van pijn bij kanker [Deandrea 2008].
Van den Beuken onderzocht in een Nederlandse population-based studie (n= 1429) de prevalentie van
pijn bij diverse vormen van kanker. Deze was 44% (matige tot ernstige pijn). 42% van de populatie
beoordeelde de pijnbehandeling als onvoldoende [van den Beuken-van Everdingen 2007].
Yates identificeerde 3 factoren welke pijnbeleving bij kanker negatief beïnvloedden: gebrek aan kennis
over pijn, gebrek aan controle over pijn en gebrek aan adequate communicatie over pijn [Yates 2002].
Potter beschreef vergelijkbare factoren en adviseerde actief te screenen op pijn en bijwerkingen. Verder
werd geadviseerd zorgverleners specifiek te scholen gericht op betere communicatie en educatie over pijn
en op diverse pijn behandelstrategieën naast alleen analgetica [Potter 2003].
Miaskowski vond een relatie tussen onderbehandeling van pijn en slechte medicatietrouw [Miaskowski
2001].
Oldenmenger vond dat de combinatie van Pijn Educatie Programma’s (PEP) in combinatie met Pijn
Consultaties vergeleken met standaardzorg leidde tot betere medicatietrouw, minder pijn en betere
kwaliteit van leven bij patiënten met kankerpijn [Oldenmenger 2011].
Lai vond ook aanwijzingen dat PEP positief bijdragen aan het gevoel van controle over kankerpijn door
kankerpatiënten [Lai 2044].
Lin vond vergelijkbare gunstige effecten van PEP in een eerstelijns setting [Lin 2006].
Anderson vond beperkte invloed van een beperkt PEP en suggereerde dat voor een langdurig gunstig
effect een intensief PEP van belang lijkt [Anderson 2004].
Schuster benadrukte in een review het belang van goed medicamenteus en interventioneel
pijnmanagement - naast optimale radiotherapie en adequate chirurgische behandeling - ter optimalisering
van functionele capaciteit en kwaliteit van leven bij patiënten met wervelmetastasen [Schuster 2001].
Fenstermaker beschrijft hoe verbeterd analgetisch beleid zoals onder andere intraspinale opioid toediening
de noodzaak voor neuro-ablatieve ingrepen ter pijncontrole bij patiënten met wervelmetastasen heeft doen
afnemen [Fenstermaker 1999].
De Richtlijn Pijn in Richtlijnen Palliatieve Zorg geeft uitvoerige adviezen over pijnbehandeling bij kanker.
Hierin wordt het belang van voorlichting, adequate communicatie inclusief adequate pijnmeting,
ondersteunende multidisciplinaire zorg en continuïteit van zorg benoemd en uitgewerkt. Er moet altijd
multidimensioneel gekeken worden naar de patiënt met kankerpijn [Richtlijn Pijn].
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
73
3153
3154
3155
3156
3157
3158
3159
3160
3161
3162
3163
3164
3165
3166
3167
3168
3169
3170
3171
3172
3173
3174
3175
3176
3177
3178
3179
3180
3181
3182
3183
3184
3185
3186
3187
3188
3189
3190
3191
3192
3193
3194
3195
3196
3197
3198
3199
3200
3201
3202
3203
3204
3205
De Landelijke Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker' geeft naast
uitgebreide inhoudelijke adviezen specifiek een aanbeveling over het belang van systematische
pijnmeting. Voor wat betreft organisatie van de zorg, moet volgens deze richtlijn zowel in de eerste als in
de tweede lijn gestreefd worden naar multidisciplinair overleg bij de behandeling van patiënten met pijn bij
kanker [Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker].
Conclusies
Het is aangetoond dat onderbehandeling van pijn bij kanker voorkomt in bijna de helft van alle patiënten
met kanker.
[Van den Beuken-Van Everdingen 2007, Deandrea 2008]
Het is aannemelijk dat grondige pijneducatie aan patiënten met pijn bij kanker, goede communicatie over
pijn en pijnbehandeling, medicatietrouw, scholing van zorgverleners gericht op voorgaande onderwerpen
en scholing van zorgverleners gericht op multidimensionele pijnbehandeling bijdraagt aan pijnvermindering
en betere kwaliteit van leven van patiënten met pijn bij kanker.
[Anderson 2004, Lai 2004, Lin 2006, Miaskowski 2001, Oldenmenger 2011, Potter 2003, Yates 2002]
Er zijn aanwijzingen dat specifieke pijngeneeskundige behandelingen bijdragen aan de vermindering van
pijn bij patiënten met pijn bij kanker en pijn bij wervelmetastasen.
[Fenstermaker 1999, Schuster 2001]
De richtlijnen over pijn bij kanker in het algemeen benadrukken het belang van systematische pijnmeting
bij patiënten met pijn bij kanker.
[Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met pijn bij kanker]
Meerdere landelijke richtlijnen over pijn bij kanker in het algemeen benadrukken het belang van
multidisciplinaire samenwerking bij de patiënt met pijn bij kanker.
[Richtlijn Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met pijn bij kanker 2007]
Overwegingen
Organisatorische aspecten
Multidimensionele benadering van de patiënt met kankerpijn, pijneducatie, organisatie van pijnmeting,
goede communicatie over pijn en pijnbehandeling, bevordering van medicatietrouw en multimodale
pijngeneeskundige behandelingen zijn allemaal zaken waar multidisciplinaire pijnteams bij uitstek voor
geschikt en bedoeld zijn. Hoewel deze zorg niet uitsluitend door deze teams geleverd kan worden, ligt het
wel voor de hand deze teams in te zetten indien aanwezig.
Wervelmetastasen worden doorgaans behandeld in grotere centra, die beschikken over multidisciplinaire
pijnteams en/of pijnbehandelcentra.
Ook palliatieve teams kunnen nodig zijn. Deze dienen in ieder geval regionaal beschikbaar te zijn en
werken nauw samen met de betrokken pijnteams.
Veiligheidsaspecten
In de praktijk blijkt dat zowel bij patiënten als bij zorgverleners de kennis over met name opioide
analgetische medicatie en invasieve pijnbehandeling niet altijd optimaal is. Dit kan gevolgen hebben qua
veiligheid. Het lijkt verstandig deze complexe materie zoveel mogelijk te laten begeleiden door de meest
ter zake deskundigen welke beschikbaar zijn.
Kosteneffectiviteit
Indien de problemen van de patiënt uitsluitend van neurologisch functionele aard zijn zonder relevante pijn,
lijkt het inzetten van pijnteams niet zinvol. Uiteraard moet de multidisciplinaire zorg zo te zijn ingericht, dat
te allen tijde pijnteams laagdrempelig kunnen worden betrokken bij de zorg indien dat alsnog nodig is.
Referenties
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
74
3206
3207
3208
3209
3210
3211
3212
3213
3214
3215
3216
3217
3218
3219
3220
3221
3222
3223
3224
3225
3226
3227
3228
3229
3230
3231
3232
3233
3234
3235
3236
3237
3238
3239
3240
3241
3242
3243
Beuken van den-Everdingen van MH, Rijke de JM, Kessels AG, et al. High prevalence of pain in patients
with cancer in a large population-based study in The Netherlands. Pain 2007; 132: 312–320.
Bonica JJ, Treatment of cancer pain: current status and future needs. In: H.L. Fields, Editor, Advances in
Pain Research and Therapy, Raven Press, New York (1985), pp. 589–616
Deandrea S, Montanari M, Moja L, et al. Prevalence of undertreatment in cancer pain. A review of
published literature. Ann Oncol, 19 (12) (2008), pp. 1985–1991
Fenstermaker RA. Neurosurgical Invasive Techniques for Cancer Pain: A Pain Specialist's View. Curr Rev
Pain. 1999;3(3):190-197.
Lai YH, Guo SL, Keefe FJ, et al. Effects of brief pain education on hospitalized cancer patients with
moderate to severe pain. Support Care Cancer, 12 (9) (2004), pp. 645–652
Lin CC, Chou PL, Wu SL, et al. Long-term effectiveness of a patient and family pain education program on
overcoming barriers to management of cancer pain. Pain, 122 (3) (2006), pp. 271–281
Miaskowski C, Dodd MJ, West C et al. Lack of adherence with the analgesic regimen: a significant barrier
to effective cancer pain management. J Clin Oncol, 19 (23) (2001), pp. 4275–4279
Oldenmenger WH, Sillevis Smitt PAE, Montfort van CAGM, et al. A combined pain consultation and pain
education program decreases average and current pain and decreases interference in daily life by pain in
oncology outpatients: A randomized controlled trial. PAIN. 2011. Nov; 152(11): 2632-9
Potter VT, Wiseman CE, Dunn SM, et al. Patient barriers to optimal cancer pain control. Psycho-Oncology,
12 (2) (2003), pp. 153–160
Schuster JM, Grady MS. Medical management and adjuvant therapies in spinal metastatic disease.
Neurosurg Focus. 2001 Dec 15;11(6):e3.
Yates PM, Edwards HE, Nash RE, et al. Barriers to effective cancer pain management: a survey of
hospitalized cancer patients in Australia. J Pain Symptom Manage, 23 (5) (2002)
Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van pijn bij patiënten met kanker’ Nederlandse Vereniging voor
Anesthesie/ CBO/Orde van Medisch Specialisten 2007 www.anesthesiologie.nl
Richtlijn Pijn
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
75
3244
3245
3246
3247
3248
3249
3250
3251
3252
3253
3254
3255
3256
3257
3258
3259
3260
3261
3262
3263
3264
3265
3266
3267
3268
3269
3270
3271
3272
3273
3274
3275
3276
3277
3278
3279
3280
3281
3282
3283
3284
3285
3286
3287
3288
3289
3290
3291
3292
3293
3294
3295
5.3 Vervolgtraject
Uitgangsvraag (CB)
Wie vervolgt de patiënt en hoe?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat het op elk moment in het ziekteverloop duidelijk moet zijn wie de
regievoerend arts is van patiënten met wervelmetastasen.
De werkgroep is van mening dat de regievoerend arts zorgt voor optimale behandeling van de ziekte en/of
van klachten en problemen.
De werkgroep is van mening dat de regievoerend arts zorgt voor een goede coördinatie van de zorg en
overdracht, zowel naar de eerste lijn als naar de tweede lijn.
De werkgroep is van mening dat de huisarts te allen tijde goed op de hoogte is van de situatie bij een
patiënt die al bekend is met wervelmetastasen: wat zijn de aangedane wervels (uitslag recente
beeldvorming), welke klachten zijn te verwachten en zijn er eventueel nog therapeutische opties.
De werkgroep is van mening dat de regievoerend arts goede mondelinge en schriftelijke informatie geeft
aan de patiënt (inclusief instructies over alarmsymptomen en contactinformatie).
De werkgroep is van mening dat beeldvorming van de wervelkolom alleen moet worden verricht bij
klachten (vooral pijn en/of neurologische klachten) of ter evaluatie van het effect van eventuele
systeemtherapie.
Inleiding
De zorg voor patiënten met wervelmetastasen is gericht op de kwaliteit van leven, waarbij onder andere
aandacht noodzakelijk is voor de regievoering, beeldvorming, revalidatie, medicatie (pijnstilling,
corticosteroïden) en eventueel de inzet van (nieuwe of herhaalde) behandelingen, zoals bisfosfonaten,
systemische therapie, radiotherapie en operatie. Wie de regievoerend behandelaar in het nazorgtraject is
en hoe het vervolgtraject eruit moet zien hangt af van de onderliggende ziekte, de gegeven behandeling,
de mogelijkheid tot eventueel komende behandelingen, de wens van de patiënt en de prognose.
Voor meer algemene onderwerpen, bijvoorbeeld revalidatie na neurologische schade, psychologische
klachten, of sociale problematiek verwijzen we naar de desbetreffende richtlijnen, zoals de richtlijnen
Dwarslaesie, Spirituele zorg, en Herstel na kanker.
Samenvatting literatuur
De literatuursearch leverde geen specifieke artikelen op gericht op het vervolgtraject na behandeling van
patiënten met wervelmetastasen. Uit verschillende klinische artikelen over behandelresultaten bij patiënten
met wervelmetastasen zijn belangrijke gegevens afleidbaar die bruikbaar zijn om suggesties voor zinvolle
zorg te formuleren. Om de aanbevelingen zo zinvol mogelijk te laten zijn spelen de hierna volgende
overwegingen een rol.
De groep patiënten met wervelmetastasen bestaat per definitie uit patiënten in de palliatieve fase van hun
ziekte. Er bestaat een grote variatie in de oorzakelijke tumor, de prognose, het klachtenpatroon en de
mogelijkheid tot inzetten van systemische en lokale behandelingen. De mediane overleving van patiënten
met pijnlijke wervelmetastasen is 6-7 mnd. [Sande van der 1999, Linden van der 2005, Rades 2006]. Maar
een klein percentage van de patiënten heeft een langere prognose, tot aan enkele jaren [Bollen 2014]. De
klachten die patiënten kunnen krijgen in de loop van hun ziekteproces variëren van pijn, neurologische
uitvalsverschijnselen tot en met een complete dwarslaesie. Daarnaast krijgt na radiotherapie 10-20% van
de patiënten met epidurale uitbreiding van wervelmetastasen in de loop van de tijd opnieuw klachten van
dezelfde of andere wervelmetastasen [Sande van der 1999]. In één onderzoek ontwikkelde 3% van de 342
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
76
3296
3297
3298
3299
3300
3301
3302
3303
3304
3305
3306
3307
3308
3309
3310
3311
3312
3313
3314
3315
3316
3317
3318
3319
3320
3321
3322
3323
3324
3325
3326
3327
3328
3329
3330
3331
3332
3333
3334
3335
3336
3337
3338
3339
3340
3341
3342
3343
3344
3345
3346
3347
patiënten die voor pijnlijke wervelmetastasen waren behandeld met radiotherapie uiteindelijk neurologische
uitvalsverschijnselen [Linden van der 2005]. Ter voorkoming van ernstige symptomatologie zal bij klachten
dan ook laagdrempelig nieuwe beeldvormende diagnostiek moeten worden verricht. Vaak zijn er nog
zinvolle therapeutische opties, zoals bijvoorbeeld een eenmalige bestraling voor pijnreductie, zelfs bij
patiënten met een beperkte prognose [Loblaw 2012, Rades 2008, Meeuse 2010].
Er is geen literatuur over het nut van herhaalde beeldvorming bij patiënten zonder klachten, die reeds
eerder behandeld zijn voor wervelmetastasen. Aangezien er echter nooit een behandeling gegeven wordt
voor asymptomatische wervelmetastasen is herhaalde beeldvorming bij asymptomatische patiënten niet
zinvol.
Gezien het bovenstaande is het van groot belang dat in elke fase van de ziekte duidelijk is wie de
regievoerend arts is: in de ziektegerichte palliatieve fase zal dat meestal een medisch specialist in het
ziekenhuis zijn, bijvoorbeeld een uroloog, medisch oncoloog, internist-hematoloog, longarts of
neuroloog/neuro-oncoloog. In de symptoomgerichte palliatieve fase verschuift de regie steeds meer naar
de huisarts of specialist ouderengeneeskunde. Het is wenselijk dat de huisarts te allen tijde goed op de
hoogte is van de situatie: welke wervels zijn aangedaan (toegang tot uitslag recente beeldvorming), welke
klachten te verwachten zijn, en wat is er te doen bij klachten. In principe verricht de hoofdbehandelaar
(specialist of huisarts) de controles voor wat betreft de tumorgerichte behandeling, de pijnmedicatie en
eventueel dexamethasongebruik. De patiënt zelf is bij voorkeur goed op de hoogte van de situatie, daarbij
kan schriftelijke informatie met duidelijke instructies over eventuele alarmsymptomen van een mogelijk
recidief en uitgebreidheid van de ossale metastasering van groot nut zijn [West of Scotland Guidelines for
Malignant Spinal Cord Compression 2013], zie ook appendix C.
Conclusie
De werkgroep is van mening dat voor goede zorg voor patiënten met wervelmetastasen een goede
coördinatie en communicatie (zowel binnen het ziekenhuis als tussen de eerste en de tweede lijn), goede
mondelinge en schriftelijke informatie naar de patiënt en het verrichten van beeldvorming bij klachten
essentieel zijn.
Referenties
Bollen L, Linden YM van der, Pondaag W, Fiocco M, Pattynama BP, Marijnen CA, et al. Prognostic factors
associated with survival in patients with symptomatic spinal bone metastases: a retrospective cohort study
of 1 043 patients. Neuro Oncol. 2014 Jan 26.
Linden YM van der, Dijkstra SPDS, Vonk EJA, et al. Prediction of Survival in Patients with Metastases in
the Spinal Column. Cancer. 2005; 103:320-8.
Loblaw DA, Mitera G, Ford M, et al. A 2011 Updated Systematic Review and Clinical Practice Guideline for
Management of Malignant Extradural Spinal Cord Compression. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2012; 84:
312-317.
Meeuse JJ, Linden YM van der, Tienhoven G, et al. Efficacy of Radiotherapy for Painful Bone Metastases
During the Last 12 Weeks of Life. Cancer. 2010
Rades D, Vening T, Lukas JA, et al. Prognostic Factors Predicting Functional Outcomes, Recurrence-free
Survival, and Overall Survival after Radiotherapy for Metastatic Spinal Cord Compression in Breast Cancer
Patients. Int J Radiation Oncol Biol Phys. 2006; 64: 182-188.
Rades D, RudatV, Vening T, et al. Prognostic Factors for Functional Outcome and Survival After
Reirradiation for In-Field Recurrences of Metastatic Spinal Cord Compression. Cancer 2008;113:1090-97.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
77
3348
3349
3350
3351
Sande JJ van der, Boogerd W, Kroger R, et al. Recurrent Spinal Epidural Metastases: a prospective study
with complete follow up. J.Neurol Neurosurg Psychiatry 1999; 66: 623-627.
West of Scotland Guidelines for Malignant Spinal Cord Compression; Oct 2013.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
78
3352
3353
3354
3355
3356
3357
3358
3359
3360
3361
3362
3363
3364
3365
3366
3367
3368
3369
3370
3371
3372
3373
3374
3375
3376
3377
3378
3379
3380
3381
3382
3383
3384
3385
3386
3387
3388
3389
3390
3391
3392
3393
3394
3395
3396
3397
3398
3399
3400
3401
3402
5.4 Revalidatie
5.4.1 Betrokkenheid revalidatiearts
Uitgangsvraag (CB)
Dient in het nazorgtraject voor patiënten met wervelmetastasen een revalidatiearts betrokken te zijn?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat de revalidatiearts bij patiënten met een spinale metastase betrokken moet
zijn, indien er sprake is van neurologische uitval en als de patiënt voldoet aan de criteria zoals die gesteld
zijn in de richtlijn Dwarslaesie.
Inclusiecriteria zijn dat de patiënt een revalidatie-indicatie heeft en dat er een levensverwachting is van
minimaal 6 maanden tot 1 jaar. Wanneer de levensverwachting langer is dan 1 jaar worden patiënten
behandeld volgens het reguliere behandelprogramma voor revalidatie van patiënten met een dwarslaesie.
Bij deze groep is het wel van belang de specifieke problemen die zich voordoen bij oncologiepatiënten niet
uit het oog te verliezen.
Bij een levensverwachting korter dan 6 maanden kan in overleg met huisarts en patient overwogen worden
tot een korte periode van poliklinische revalidatie indien de reis van en naar de revalidatieinstelling niet te
belastend is voor de patient.
De werkgroep is van mening dat voor een goede voortgang van de revalidatie het revalidatieteam moet
behandelen volgens een behandelrichtlijn specifiek voor deze patiënten. De patiënt dient bij voorkeur
gerevalideerd te worden in een gespecialiseerd dwarslaesiecentrum (NVDG niveau 2).
De werkgroep is van mening dat, indien er geen neurologische uitval is, de revalidatiearts betrokken moet
zijn bij de patiënt, als de patiënt voldoet aan de criteria zoals gesteld in de richtlijn Oncologische revalidatie.
Inleiding en overwegingen
Voor alle patiënten met oncologische aandoeningen geldt dat kanker en de hieraan gerelateerde
behandelingen vaak gepaard gaan met restklachten, die uiteindelijk kunnen leiden tot een verminderde
kwaliteit van leven op verschillende levensgebieden. De problemen kunnen zich op verschillende gebieden
voordoen, zowel fysiek, sociaal, psychisch en spiritueel. Kankergerelateerde vermoeidheid is één van de
grootste problemen die met name tijdens en na de behandeling optreedt en bij meer dan 50% van de
oncologische patiënten voor komt [Richtlijn Vermoeidheid bij kanker in de palliatieve fase]. Naast
vermoeidheid zijn ook pijn, depressie en angst problemen die mensen kunnen ervaren tijdens of na de
behandeling voor kanker. Daarnaast kan nog gedacht worden aan sociale problemen en verminderde
arbeidsparticipatie. Deze en andere restverschijnselen na een oncologische behandeling vormen een
indicatie voor oncologische revalidatie.
Voor patiënten met een oncologische dwarslaesie is het van belang dat zowel de patiënt als de familie op
de hoogte is van de diagnose en prognose van de dwarslaesie en de beperkte levensverwachting. Voor
een goede revalidatie moet aanvullende therapie (chemotherapie, radiotherapie, pijnbehandeling) niet
beperkend zijn voor het revalidatieprogramma. De patiënt moet over een zodanige fysieke en mentale
conditie beschikken dat hij gerevalideerd kan worden en dat de zorg op de dwarslaesieafdeling in het
revalidatiecentrum kan worden gegeven.
Referenties
http://www.oncoline.nl/dwarslaesie
http://www.oncoline.nl/oncologische-revalidatie
http://www.oncoline.nl/vermoeidheid
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
79
3403
3404
3405
3406
3407
3408
3409
3410
3411
3412
3413
3414
3415
3416
3417
3418
3419
3420
3421
3422
3423
3424
3425
3426
3427
3428
3429
5.4.2 Revalidatietraject
Uitgangsvraag (CB)
Hoe wordt een passend revalidatietraject voor patiënten met wervelmetastasen vastgesteld?
Aanbevelingen
De werkgroep is van mening dat er, ongeacht of er sprake is van neurologische uitval, een passend
revalidatietraject vastgesteld dient te worden, door middel van een beoordeling van de patiënt volgens ICF
(International Classification of Functioning, Disability and Health)-methodiek.
Inleiding en overwegingen
De ICF beschrijft het menselijk functioneren en de problemen die daarin kunnen optreden door middel van
een gestandaardiseerd begrippenapparaat. Met behulp van de ICF kan het menselijk functioneren worden
beschreven vanuit drie verschillende perspectieven:
1. het perspectief van het menselijk organisme;
2. het perspectief van het menselijk handelen, en
3. het perspectief van de mens als deelnemer aan het maatschappelijk leven.
De revalidatiearts stelt behandeldoelen op in dialoog met de patiënt die voortkomen uit de analyse van het
functioneren van de patiënt. In het ICF-model staan de gehele patiënt en zijn omgeving centraal.
Referenties
http://www.oncoline.nl/dwarslaesie
http://www.who.int/classifications/icf/en/
http://www.oncoline.nl/oncologische-revalidatie
http://www.herstelenbalans.nl/?page=39
http://www.herstelenbalans.nl/publicaties/index.php
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
80
3430
3431
6 SAMENVATTING
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
81
3432
3433
3434
3435
3436
3437
3438
3439
3440
3441
3442
3443
3444
3445
VERANTWOORDING
Aanleiding
De Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO) heeft in 2012 besloten tot een revisie van de richtlijn
spinale epidurale metastasen uit 2006. In de start van deze herziening is besloten de richtlijn uit te breiden
tot een richtlijn wervelmetastasen.
Werkwijze werkgroep
De richtlijnwerkgroep bestaat uit zorgverleners van verschillende (para)medische disciplines en een
patiëntvertegenwoordiger (bijlage X/ zie samenstelling werkgroep). De werkgroep is eind 2012 voor de
eerste maal bijeengekomen. Bij de ontwikkeling van de richtlijn zijn uitgangsvragen geformuleerd. Deze
vragen volgden uit een knelpuntinventarisatie gehouden in de werkgroep en in het veld bij professionals en
patiënten(vertegenwoordigers). De meest relevante knelpunten werden uitgewerkt tot uitgangsvragen:
Uitgangsvraag
Aan welke criteria moet een patiënt met spinale metastasen
voldoen om in aanmerking te komen voor een operatie gevolgd
door radiotherapie ofwel radiotherapie alleen?
Hoe is op basis van een pakket aan factoren zo nauwkeurig
mogelijk de overleving in te schatten bij patiënten met spinale
metastasen die in aanmerking komen voor een operatie en/of
bestraling?
Hoe kan de stabiliteit van de metastatisch aangedane wervels
bepaald worden bij patiënten met spinale metastasen, met
het oog op een eventuele stabiliserende operatie?
Welke techniek (eenvoudige versus advanced technology) en
dosis radiotherapie resulteert in de beste uitkomst bij
patiënten met spinale metastasen in termen van pijnstilling,
mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit en kosten?
Bij patiënten met spinale metastasen heeft chirurgie X in
vergelijking met chirurgie Y een betere uitkomst in termen van
mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit en complicaties, progressievrije
overleving?
Wat is het effect van chemotherapie of hormonale therapie op
neurologische uitval, pijn en kwaliteit van leven bij patiënten
met wervelmetastasen?
Welke patiënten met spinale metastasen komen in aanmerking
voor percutane interventies, zoals RFA en vertebroplastiek, met
het oog op reductie van klachten (zoals pijn), in termen van
morbiditeit, complicaties en mortaliteit?
Dient in het zorgtraject voor patiënten met spinale metastasen
een pijnteam betrokken te zijn?
Hoe kunnen vragenlijsten (pijnscore, neurologische functionele
schalen) systematisch worden ingezet bij patiënten met spinale
metastasen?
Hoe wordt de behoefte aan psychosociale hulp van patiënten
met spinale metastasen gedicteerd en hoe wordt deze hulp
geboden?
Is het multidisciplinair overleg over patiënten met
symptomatische spinale metastasen altijd nodig en hoe wordt
dat dan georganiseerd?
Wie vervolgt de patiënt (en hoe)?
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
82
Uitgewerkt in module
Behandeling - Patiëntenselectie /
Indicatie (CB)
Behandeling - Patiëntenselectie /
Indicatie (EB – EBRO)
Behandeling - Patiëntenselectie /
Indicatie (CB)
Behandeling – Radiotherapie (EB –
GRADE)
Behandeling - Chirurgie (EB –
GRADE)
Behandeling - Systemische therapie
(CB)
Behandeling - Percutane interventies
(CB)
Behandeling – Algemeen (CB)
Begeleiding - Verpleegkundige en
ondersteunende zorg (CB)
Begeleiding - Psychosociale zorg (CB)
Organisatie van zorg - Diagnostische
fase (CB)
Organisatie van zorg – Vervolgtraject
Hoe wordt een passend revalidatietraject voor patiënten met
spinale metastasen vastgesteld?
Dient in het nazorgtraject voor patiënten met spinale
metastasen een revalidatiearts betrokken te zijn?
3446
3447
3448
3449
3450
3451
3452
3453
3454
3455
3456
3457
3458
3459
3460
3461
3462
3463
3464
3465
3466
3467
3468
3469
3470
3471
3472
3473
3474
3475
3476
3477
3478
3479
3480
3481
(CB)
Organisatie van zorg - Vervolgtraject –
Revalidatie (CB)
Organisatie van zorg - Vervolgtraject –
Revalidatie (CB)
Methodiek
De richtlijn spinale epidurale metastasen (2006) was consensus based opgesteld. De huidige richtlijn
wervelmetastasen heeft drie knelpunten uit de praktijk evidence based uitgezocht en beantwoord.
Daarnaast is een groot aantal knelpunten consensus based beantwoord.
Elke uitgangs(deel)vraag was toebedeeld aan een of meerdere werkgroepleden.
Het literatuuronderzoek voor de evidence based vragen is uitgevoerd en/of begeleid door een IKNLliteratuuronderzoeker/ methodologisch expert. Er is gewerkt volgens de richtlijn voor richtlijnen [Regieraad
kwaliteit van zorg, 2012]. De interventievragen zijn volgens GRADE uitgewerkt. GRADE staat voor Grading
of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (zie tabel hierboven).
Voor de uitwerking van de consensus based uitgangsvragen raadpleegden en gebruikten de
werkgroepleden de bij hen bekende literatuur. Er is voor deze vragen geen systematisch
literatuuronderzoek verricht door een methodologisch expert. Om de kwaliteit te waarborgen is op enkele
onderdelen een ‘SMILE’ literatuursearch gedaan, gericht op meta-analyses, systematische reviews en
randomized controlled trials (RCT’s) in het Engels. De werkgroepleden zijn door de literatuuronderzoeker
vervolgens geattendeerd op artikelen die zij niet inbrachten. Om het patiëntenperspectief in kaart te
brengen is naast de knelpunteninventarisatie een telefonisch interview gehouden met 6 patiënten. Deze
mensen zijn geworven via de enquete, de website van de NFK en het netwerk van de NFK.
Commentaarfase
De conceptrichtlijn is op 1 oktober 2014 ter becommentariëring aangeboden op www.richtlijnendatabase.nl
en aan alle voor de knelpuntenanalyse benaderde wetenschappelijke, beroeps- en patiëntenverenigingen
en naar de landelijke en regionale tumorwerkgroepen.
Het commentaar geeft input vanuit het veld om de kwaliteit en de toepasbaarheid van de conceptrichtlijn te
optimaliseren en landelijk draagvlak voor de richtlijn te genereren. Circa x respondenten (zowel individuen
als groepen) maakten van deze mogelijkheid gebruik. Alle commentaren werden vervolgens beoordeeld
en verwerkt door de richtlijnwerkgroep. De richtlijn is in een plenaire vergadering op 15 december 2014
inhoudelijk vastgesteld. Ten slotte is de richtlijn ter autorisatie/ter accordering gestuurd naar de betrokken
verenigingen/instanties.
Zoekverantwoording
Invullen per module EB of CB (staat nu na appendix C)
Evidence tabellen
Invullen bij EB-vragen (staan nu na appendix C)
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
83
3482
3483
3484
3485
3486
3487
3488
3489
3490
3491
3492
3493
3494
3495
3496
3497
3498
3499
3500
3501
3502
3503
3504
3505
3506
3507
3508
3509
3510
3511
3512
3513
3514
3515
3516
3517
3518
3519
3520
3521
3522
3523
3524
3525
3526
3527
3528
3529
3530
3531
3532
3533
3534
Geldigheid
Actualisatie
Deze module is goedgekeurd op (datum). IKNL bewaakt samen met betrokken verenigingen de
houdbaarheid van deze en andere onderdelen van de richtlijn Zo nodig zal de richtlijn tussentijds op
onderdelen worden bijgesteld.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste
deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt verstaan de verenigingen van
beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren.
Het Integraal Kankercentrum Nederland draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Juridische betekenis
De richtlijn bevat aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een
individueel geval niet van toepassing zijn. Er kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het
wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken.
Wanneer van de richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden.
De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk is de verantwoordelijkheid van de
behandelende arts.
Algemene gegevens
Initiatief
Landelijke Werkgroep Neuro-oncologie (LWNO)
Autoriserende en betrokken verenigingen
Nederlandse Orthopaedische Vereniging (NOV)
Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie (NVA)
Nederlandse Vereniging voor Hematologie (NVvH)
Nederlandse Vereniging voor Neurochirurgie (NVVN)
Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN)
Nederlandse Vereniging voor Radiologie (NVvR)
Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie (NVRO)
Nederlandse Vereniging van Revalidatieartsen (VRA)
Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG)
Verpleegkundigen en Verzorgenden Nederland Oncologie (V&VN Oncologie)
Nederlandse vereniging voor professionele palliatieve zorg (Palliactief)
De volgende vereniging stemt in met de inhoud
Levenmetkanker-beweging
Financiering
Deze richtlijn c.q. module is gefinancierd door Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL). De inhoud van
de richtlijn c.q. module is niet beïnvloed door de financierende instantie.
Procesbegeleiding en verantwoording
IKNL (Integraal Kankercentrum Nederland) is het kennis- en kwaliteitsinstituut voor professionals en
bestuurders in de oncologische en palliatieve zorg. IKNL draagt bij aan het verbeteren van de zorg rond
kanker door het verzamelen van gegevens, het opstellen van richtlijnen, het bewaken van kwaliteit en het
faciliteren van samenwerkingsverbanden. Ons doel is de beste zorg voor iedere patiënt.
IKNL werkt aan multidisciplinaire richtlijnontwikkeling voor de oncologische en palliatieve zorg. Naast het
reviseren van richtlijnen faciliteert IKNL ook het onderhoud, het beheer, de implementatie en de evaluatie
van deze richtlijnen.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
84
3535
3536
3537
3538
3539
3540
3541
3542
3543
3544
3545
3546
3547
3548
3549
3550
3551
3552
3553
3554
3555
3556
3557
3558
3559
3560
3561
3562
3563
3564
3565
3566
3567
3568
3569
3570
3571
3572
3573
3574
3575
3576
3577
3578
3579
3580
3581
3582
3583
3584
3585
3586
De kwaliteit van ontwikkelen, implementeren en evalueren van evidence en consensus based richtlijnen
waarborgt IKNL door aan te sluiten bij de criteria opgesteld in de Richtlijn voor Richtlijnen (maart 2012),
AGREE II en de Medisch specialistische richtlijnen 2.0.
Doel en doelgroep
Doelstelling
Een richtlijn is een aanbeveling ter ondersteuning van de belangrijkste knelpunten uit de dagelijkse praktijk.
Deze richtlijn is zoveel mogelijk gebaseerd op wetenschappelijk onderzoek of consensus.
Doelpopulatie
Deze richtlijn is bedoeld voor volwassen patiënten met (verdenking op) wervelmetastasen of
wervellokalisaties van hematologische maligniteiten.
Doelgroep
Deze richtlijn is bestemd voor alle professionals die betrokken zijn bij de diagnostiek, behandeling en
begeleiding van patiënten met wervelmetastasen, zoals neurologen, neurochirurgen, internisten,
radiotherapeuten, medisch oncologen, orthopeden, radiologen, verpleegkundig specialisten, orthopeden,
revalidatieartsen, huisartsen, oncologieverpleegkundigen, IKNL-consulenten, maatschappelijk werkers,
psychiaters en psychologen.
Samenstelling werkgroep
Alle werkgroepleden zijn afgevaardigd namens wetenschappelijke verenigingen en hebben daarmee het
mandaat voor hun inbreng. Bij de samenstelling van de werkgroep is geprobeerd rekening te houden met
landelijke spreiding, inbreng van betrokkenen uit zowel academische als algemene
ziekenhuizen/instellingen en vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen/ disciplines. De
patiëntenvereniging is eveneens vertegenwoordigd en voor het literatuuronderzoek is er een methodoloog
of literatuuronderzoeker betrokken.
Werkgroepleden
dr. P.R. Algra, radioloog, Medisch Centrum Alkmaar
dr. R.H.M.A. Bartels, neurochirurg, UMC St. Radboud, Nijmegen
drs. T. Brouwer, namens Levenmetkanker-beweging
dr. P.D.S. Dijkstra, orthopeed, LUMC, Leiden
dr. A. de Graeff, internist-oncoloog, UMCU, Utrecht
dr. J.M.A. Kuijlen, neurochirurg, UMCG, Groningen
dr. Y.M. van der Linden, radiotherapeut-oncoloog, LUMC, Leiden
C. Nijboer, neuro-oncologieverpleegkundige, VUMC, Amsterdam
dr. M.C. Minnema, hematoloog, UMCU, Utrecht
dr. D.L.H. Poelma, radiotherapeut-oncoloog, RIF, Leeuwarden
drs. C. Rolf, huisarts, Tzummarum
drs. T. Sluis, revalidatiearts, Rijndam revalidatiecentrum, Rotterdam
drs. W. Taal (voorzitter), neuro-oncoloog, Erasmus MC, Rotterdam
drs. M.A.M.B. Terheggen, anesthesist, ziekenhuis Rijnstate, Arnhem
drs. A.C.M. van der Togt-van Leeuwen, adviseur richtlijnen, IKNL, Rotterdam
drs. A. van der Mei, secretaresse, IKNL, Groningen
Adviseurs
prof.dr. W.C. Peul, neurochirurg, LUMC, Leiden
dr. W.C.H. Jacobs, epidemioloog, LUMC, Leiden
drs. L. Bollen, arts-onderzoeker, LUMC, Leiden
dr. O. van der Hel, literatuuronderzoeker, IKNL, Utrecht
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
85
3587
3588
3589
3590
3591
3592
3593
3594
3595
3596
3597
3598
3599
3600
3601
3602
3603
3604
3605
3606
3607
3608
3609
3610
3611
3612
3613
3614
3615
3616
3617
3618
3619
3620
3621
3622
3623
3624
3625
3626
3627
3628
3629
3630
3631
3632
3633
3634
Belangenverklaringen
Om de beïnvloeding van de richtlijnontwikkeling of formulering van de aanbevelingen door conflicterende
belangen te minimaliseren zijn de leden van werkgroep gemandateerd door de wetenschappelijke
verenigingen.
Alle werkgroepleden hebben bij aanvang en bij de afronding van het richtlijn traject een belangenverklaring
ingevuld. Hiermee geven de werkgroepleden aan onafhankelijk gehandeld te hebben bij het opstellen van
de richtlijn. Potentiële conflicterende belangen zijn besproken. Waar nodig zijn werkgroepleden met
belangenverstrengeling vervangen door een ander gemandateerd werkgroeplid. De bevindingen zijn
schriftelijke vastgelegd in de belangenverklaring en opvraagbaar via [email protected].
Patiëntenperspectief
Bij de ontwikkeling van deze richtlijn is tijdens alle fasen gebruik gemaakt van de input van patiënten. Een
patiëntvertegenwoordiger nam zitting in de richtlijnwerkgroep. Deze input is nodig voor de ontwikkeling van
kwalitatief goede richtlijnen. Goede zorg voldoet immers aan de wensen en eisen van zowel zorgverlener
als patiënt.
Door middel van onderstaande werkwijze is informatie verkregen en zijn de belangen van de patiënt
meegenomen:

Bij aanvang van het richtlijntraject hebben de patiëntvertegenwoordigers knelpunten aangeleverd.

Via de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisaties (NFK) en lidorganisaties is een
enquête gehouden voor het inventariseren van de knelpunten.

Er zijn telefonische interviews gehouden onder 6 patiënten.

De patiëntvertegenwoordiger was aanwezig bij alle vergaderingen van de richtlijnwerkgroep en heeft
de conceptteksten beoordeeld, teneinde het patiëntenperspectief in de formulering van de definitieve
tekst te optimaliseren.

De Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenorganisatie (NFK) is geconsulteerd in de externe
commentaarronde.
Implementatie
Bevorderen van het toepassen van de richtlijn in de praktijk begint met een brede bekendmaking en
verspreiding van de richtlijn.
Bij verdere implementatie gaat het om gerichte interventies om te bevorderen dat professionals de nieuwe
kennis en kunde opnemen in hun routines van de oncologische en palliatieve zorgpraktijk, inclusief borging
daarvan.
Als onderdeel van elke richtlijn stelt IKNL een implementatieplan op.
Activiteiten en interventies voor verspreiding en implementatie vinden zowel op landelijk als regionaal
niveau plaats. Deze kunnen eventueel ook op maat gemaakt worden per instelling of specialisme.
Informatie hierover is te vinden op www.iknl.nl/opleidingen.
Het implementatieplan bij deze richtlijn (bijlage X) is een belangrijk hulpmiddel om effectief de
aanbevelingen uit deze richtlijn te implementeren voor de verschillende disciplines.
Evaluatie
Tekst is met name van toepassing voor evidence based modules.
Tijdens de ontwikkeling van de richtlijn zijn indicatoren voor de evaluatie van de aanbevelingen in de
richtlijn opgesteld. Met gegevens uit de NKR en eventuele andere bronnen registreren we deze
indicatoren. Hiermee stellen we vast in hoeverre de richtlijn wordt nageleefd. De resultaten van de
evaluatie nemen we mee in de volgende revisie van de richtlijn. Ook kunnen de resultaten voor een
aanpassing van de implementatie, in lopende trajecten, zorgen.
In bijlage X vindt u de indicatoren voor deze richtlijn.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
86
3635
3636
3637
3638
3639
3640
3641
3642
3643
APPENDIX A: Definities, semantiek en terminologie.
Inleiding
In deze richtlijn worden termen gebruikt die elkaar deels overlappen of termen die elkaar juist niet
overlappen, maar die wel samengenomen zijn. Zo verstaan we onder wervelmetastasen ook de
wervellokalisaties van hematologische maligniteiten, tenzij dat anders is aangegeven in de tekst van de
richtlijn. In dit addendum definiëren we de door ons gebruikte terminologie, zodat er geen misverstand kan
bestaan.
Term
Definitie
Wervelmetastasen
Hieronder verstaan we alle metastasen in de wervelkolom
van een systemische solide maligniteit, al dan niet met
epidurale uitbreiding en al dan niet met epidurale compressie
op het myelum, de cauda equina of de zenuwwortels.
De term wervelmetastasen omvat in deze richtlijn ook de
wervellokalisaties van een multiple myeloom of maligne
lymfoom. We hebben hiervoor gekozen aangezien de
symptomen, diagnostiek, complicaties en behandeling van
deze lokalisaties veel overeenkomsten vertonen met
wervelmetastasen.
Indien bovenstaande niet opgaat, dan zal dat in de tekst van
de richtlijn duidelijk worden vermeld.
Spinale epidurale metastasen (SEM)
Indien gesproken wordt over spinale epidurale metastasen
(SEM), dan bedoelen we in deze richtlijn alle
wervelmetastasen of lokalisaties van een multiple myeloom
of maligne lymfoom met uitbreiding in de epidurale ruimte. De
uitbreiding kan gepaard gaan met compressie op het
myelum, de cauda equina of zenuwwortels.
Metastatische epidurale spinale
Dit zijn wervelmetastasen of lokalisaties van een multiple
myelum compressie (MESMC)
myeloom of maligne lymfoom die door epidurale uitbreiding
het myelum of de cauda equina comprimeren met of zonder
klinische tekenen van een dwarslaesie of caudasyndroom. Er
kan dus sprake zijn van alleen radiologische cauda equinaof myelumcompressie. Indien de term MESMC alleen
myelumcompressie omvat, dan zal dat in de richtlijn expliciet
vermeld worden.
Complete dwarslaesie
Complete uitval van sensibiliteit en kracht in het sacrale
segment S4-S5 (=ASIA score A; zie appendix E)
Cauda (equina) compressie
Compressie van meerder zenuwwortels van de cauda equina
met of zonder pijn of klinische tekenen van een cauda equina
syndroom. Er kan dus ook sprake zijn van alleen een
radiologisch zichtbare cauda equina compressie.
Caudasyndroom
Pijn en neurologische uitval (parese of sensibele stoornissen
met name in het rijbroekgebied of sfincterstoornissen) door
compressie op meerdere of alle wortels van de cauda
equina.
Radiculair syndroom
Er is sprake van een radiculair syndroom, indien er door
beschadiging aan of compressie op een zenuwwortel naast
pijn ook neurologische uitval optreedt (sensibel of/en
motorisch). Dit kan een of meerdere zenuwwortels betreffen.
Bij compressie op één zenuwwortel zal er maximaal 1
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
87
Radiculaire pijn
Radiculaire uitval
Radiculopathie
Wervelinstabiliteit
Wervelinzakking
Regievoerder
dermatoom en 1 myotoom zijn aangedaan.
Uitval en pijn door compressie van de gehele cauda equina
valt niet onder deze definitie.
Pijn die ontstaat door compressie op / beschadiging van één
of meerdere zenuwwortels, zonder neurologische uitval
Neurologische uitval (sensibel of/en motorisch) die ontstaat
door beschadiging van of compressie op één of meerdere
zenuwwortels.
Neurologische uitval (sensibel of/en motorisch) en/of pijn die
ontstaat door beschadiging van of compressie op één of
meerdere zenuwwortels.
Indien door tumoraantasting de stabiliteit van de wervel
bedreigd wordt, kunnen progressieve (pijn)klachten optreden.
Instabiliteit is een radiologische en klinische bevinding
Hoogteverlies van de wervelkolom door inzakking van een
wervel. Dit gebeurt meestal zonder compressie of bedreiging
van het myelum of de cauda, maar kan gepaard gaan met
hevige pijn.
De arts die het eerste aanspreekpunt is voor de patiënt en
andere betrokken hulpverleners bij vragen en/of problemen
en die tevens de regie heeft over de geleverde zorg rondom
de patiënt met wervelmetastasen. De taak van regievoerder
kan overgenomen worden door een andere arts, onder wie
de huisarts, afhankelijk van de meest actuele medische
situatie.
3644
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
88
3645
3646
3647
3648
3649
3650
3651
3652
3653
3654
3655
3656
3657
3658
3659
3660
3661
3662
3663
3664
3665
3666
3667
3668
3669
3670
3671
3672
3673
3674
3675
3676
3677
3678
3679
3680
3681
3682
3683
3684
3685
3686
3687
3688
3689
APPENDIX B: Patiënteninformatie: Risico van uitzaaiingen in de wervelkolom
Wanneer moet u contact opnemen met uw behandelend arts
U krijgt deze informatie omdat u risico loopt dat de kanker die u hebt kan uitzaaien naar de botten of omdat
er op foto’s of scans al uitzaaiingen in uw botten zijn gezien. Het kan zijn dat u daarvoor een behandeling
krijgt of al gekregen heeft. Botuitzaaiingen komen ook voor in de botten van de wervelkolom (de wervels).
Indien er uitzaaiingen in de wervelkolom zitten, dan kunnen deze heel soms een verlamming geven aan de
benen (een dwarslaesie). Dit komt bij ongeveer 3% van de patiënten met pijnlijke werveluitzaaiingen voor.
Door tijdig “alarm te slaan” bij bepaalde klachten kan zo’n ernstige situatie hopelijk voorkomen worden, of
op tijd behandeld worden.
In deze bijlage is ook een schematische tekening opgenomen van de wervelkolom. Hierin kan uw arts
eventueel de bij u reeds bekende werveluitzaaiingen aangeven.
1) Neem overdag tijdens werkdagen contact op met uw arts bij nieuwe en/of toenemende hevige
pijn in de rug of nek.
2) Neem zo snel mogelijk contact op indien u vrij plotseling last hebt van:
 minder kracht of minder “stuur” in de benen (en soms ook de armen)
 heel wankel lopen
 gevoelloosheid of tintelingen vanaf een bepaald niveau in het lichaam naar beneden
 niet meer kunnen lopen en/of staan of door de benen zakken
Contactgegevens overdag tijdens werkdagen:
Naam: ……………………
Telefoon: ………………………..
Contactgegevens voor ’s avonds, ’s nachts en in het weekend:
Naam:……………………..
Telefoon:………………………..
Aanvullende informatie:
Gelukkig hoeft lang niet alle pijn in de rug of nek te wijzen op uitzaaiingen in de wervels. Rug – of nekpijn
is echter wel het eerste symptoom als de kanker is uitgezaaid naar de wervels. Meestal gaat het dan om
nieuwe en toenemende hevige pijn in de rug of nek.
De pijn ten gevolge van uitzaaiingen in de wervelkolom kan mild beginnen, maar wordt in de loop van
weken meestal ernstig. De pijn kan soms aanvoelen als een 'band' om de borst of de buik en kan ook
uitstralen vanuit de rug naar de billen of benen en vanuit de nek naar de armen. Vaak verergert de rugpijn
ten gevolge van werveluitzaaiingen bij het liggen.
Alle symptomen hierboven kunnen ook andere oorzaken dan werveluitzaaiingen hebben. Het is belangrijk
om uw behandelend arts te laten weten, dat u deze klachten heeft, zodat deze kan beslissen of verder
onderzoek nodig is. Hoe eerder uitzaaiingen in de wervels worden vast gesteld, hoe groter de kans is dat
er geen (blijvende) verlamming optreedt.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
89
3690
3691
3692
Geef in de tekening hierboven aan waar eventuele werveluitzaaiingen zich reeds bevinden.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
90
3693
3694
3695
3696
3697
3698
3699
3700
3701
3702
3703
3704
3705
3706
3707
3708
3709
3710
3711
3712
3713
APPENDIX C: Patiënteninformatie over uitzaaiingen in de wervelkolom.
Inleiding
Kwaadaardige gezwellen (tumoren) kunnen soms uitzaaien naar andere delen van het lichaam. In dat
geval spreekt men van uitzaaiingen (of metastasen). Uitzaaiingen in de botten komen ook voor in de
wervels van de wervelkolom. Bij botuitzaaiingen naar de wervelkolom wordt gesproken van
werveluitzaaiingen (wervelmetastasen). De meest voorkomende kwaadaardige gezwellen, waarbij
werveluitzaaiingen soms voorkomen zijn prostaatkanker, longkanker en borstkanker. Beenmergkanker
(ziekte van Kahler of multipel myeloom) en lymfklierkanker kan ook de wervels aantasten.
Niet alle werveluitzaaiingen geven klachten. Indien er klachten optreden, dan is dat meestal rug- of
nekpijn. Heel soms groeit de werveluitzaaiing in het wervelkanaal en kan dan druk geven op
zenuwweefsel. Hierdoor kan een verlamming en/of een gevoelsstoornis ontstaan (neurologische uitval).
De belangrijkste complicatie van werveluitzaaiingen is het optreden van een verlamming aan de benen
(een dwarslaesie), waardoor iemand niet meer kan lopen. Het is van groot belang dit te voorkomen.
Hieronder vindt u informatie over werveluitzaaiingen en wat u kunt doen om een dwarslaesie te
voorkomen.
De bouw (anatomie) van de wervelkolom en het ruggenmerg
De wervelkolom bestaat uit 33 verticaal opeengestapelde wervels (zie figuur 1). De wervels zijn
verbonden door gewrichten. Hierdoor kunnen de wervels ten opzichte van elkaar bewegen.
Figuur 1. De bouw van de wervelkolom
De wervelkolom bestaat van boven naar onder uit 7
nekwervels (cervicale wervels), 12 borstwervels waar de
ribben aan vast zitten (thoracale wervels), 5 lendenwervels
(lumbale wervels), het heiligbeen (sacrum) en het staart- of
stuitbeen (os coccygis).
3714
3715
3716
3717
3718
3719
3720
3721
3722
3723
3724
3725
3726
De wervels bestaan uit een wervellichaam en een wervelboog (zie figuur 2). Aan elke wervel zit aan de
achterkant het doornig uitsteeksel (proces spinosus) die op de rug te voelen en te zien is. Het
wervelkanaal wordt aan de voorkant begrensd door het wervellichaam en aan de zij- en achterkant door de
wervelboog. Het ruggenmerg (myelum) loopt door dit wervelkanaal van de opeen gestapelde wervels. Het
ruggenmerg bestaat voor een groot deel uit zenuwbundels die de hersenen verbinden met de zenuwen die
signalen naar het hele lichaam sturen (bijvoorbeeld naar de spieren), maar ook signalen uit het hele
lichaam ontvangen (bijvoorbeeld pijn of tastzin). Elke zenuw uit het lichaam ontspringt aan het ruggenmerg
via de zenuwwortel. Bij elke wervel ontspringen er aan het ruggenmerg twee zenuwwortels (één links en
één rechts). Deze zenuwenwortels verlaten het wervelkanaal links en rechts via de tussenwervelgaten.
Figuur 2. De bouw van de wervel, het ruggenmerg en de zenuwwortels.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
91
De wervels bestaan uit een
wervellichaam met daaraan vast de
wervelboog. De achterkant van het
wervellichaam en de wervelboog
samen vormen het wervelkanaal,
waar het ruggenmerg door heen
loopt. Bij elke wervel ontspringen er
aan het ruggenmerg twee
zenuwwortels (één links en één
rechts). Deze zenuwenwortels verlaten
het wervelkanaal links en rechts via de
tussenwervelgaten.
3727
3728
3729
3730
3731
De zenuwwortels die bij één wervel ontspringen, ontvangen gevoelssignalen uit een strook huid. Zo’n
strook huid heet een dermatoom (zie figuur 3). Overigens gaan er ook signalen via één zenuwwortel naar
specifieke groepen spieren. Een groep spieren die signalen uit één zenuwwortel krijgen noemt men ook
wel een myotoom.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
92
3732
Figuur 3. Zenuwwortels en de huid.
De zenuwwortels die bij één wervel
ontspringen ontvangen gevoelssignalen uit
een strook huid. Zo’n strook huid heet een
dermatoom. Hiernaast zie je de
dermatomen en de bijbehorende
zenuwwortels.
3733
3734
3735
3736
3737
3738
3739
3740
3741
3742
3743
3744
3745
3746
3747
3748
3749
3750
3751
3752
3753
De klachten en verschijnselen van werveluitzaaiingen
Lang niet iedere werveluitzaaiing geeft klachten of problemen. De klachten en verschijnselen die
veroorzaakt worden door werveluitzaaiingen hangen namelijk af van de plaats en de uitgebreidheid van de
uitzaaiing. Werveluitzaaiingen kunnen in meerdere wervels (zie figuur 4) of in één wervel zitten (zie figuur
5).
Een werveluitzaaiing kan klachten gaan geven door druk op en soms ook verwoesting van het omringende
weefsel (o.a. bot en botvlies). In het geval dat er klachten ontstaan is ‘nieuwe’ rugpijn of nekpijn veelal de
eerste klacht. De pijn is soms zo hevig dat mensen ernstig beperkt worden in hun gewone doen en laten.
Belangrijk is dat (vooral lage) rugpijn een veel voorkomende klacht is, die zowel bij gezonde
mensen als bij mensen met kanker kan optreden, en bijna nooit veroorzaakt wordt door een
kwaadaardig gezwel. U moet dus weten waar u op moet letten: de zogenoemde “alarmsymptomen”. Vaak
gaat het om steeds verder toenemende heel hevige rug- of nekpijn meestal ter plaatse van de
werveluitzaaiing. De meeste werveluitzaaiingen komen voor in de borstwervels (70%) en geven pijn tussen
de schouderbladen of net daaronder. Ook nachtelijke rugpijn die optreedt in liggende houding (tijdens de
slaap) en die weer verdwijnt bij het overeind komen kan wijzen op werveluitzaaiingen. De pijn kan lokaal in
de rug zitten, maar er kan ook uitstralende pijn zijn rondom de buik of de borst of vanuit de nek naar de
armen of benen. Het is belangrijk om op de hoogte te zijn van de ’alarmsymptomen’ bij rug- of nekpijn die
kunnen wijzen in de richting van werveluitzaaiingen, zeker bij mensen die al bekend zijn met een
kwaadaardige aandoening (kanker).
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
93
3754
3755
Figuur 4. Werveluitzaaiingen (paars) op meerdere plaatsen en in meerdere wervels.
Werveluitzaaiingen (in paars) in
meerdere botten (wervels) van de
wervelkolom en ook op meerdere
plaatsen in de wervel. Op het
bovenaanzicht zie je een uitzaaiing in het
wervellichaam en een andere uitzaaiing
in de wervelboog. De uitzaaiingen in
deze tekening blijven beperken zich tot
het bot en breiden zich niet uit in het
wervelkanaal. Het zenuwweefsel, zoals
het ruggenmerg heeft dus gewoon
doorgang.
3756
3757
3758
3759
3760
3761
3762
3763
Het is belangrijk nieuwe of steeds verder toenemende pijn
(zie ook ‘alarmsymptomen’) met uw arts te bespreken. De rug- of nekpijn bij werveluitzaaiingen ontstaat
namelijk ruim (gemiddeld zeven weken) voor de eventuele neurologische uitval zoals bijvoorbeeld minder
kracht in de benen. Bij verdere groei van de werveluitzaaiing kan deze namelijk druk gaan geven op het
zenuwweefsel, zoals het ruggenmerg (zie figuur 5).
e
Figuur 5. Eén werveluitzaaiing in de 12 borstwervel met druk op zenuwweefsel (ruggenmerg).
Schematische voorstelling van een
werveluitzaaiing. Voor het overzicht is er
een wervel getekend met in de wervel een
uitzaaiing (in paars) van een elders in het
lichaam ontstaan kwaadaardig gezwel. De
werveluitzaaiing breidt zich uit in het
wervelkanaal, waardoor het ruggenmerg
(zenuwweefsel) onder druk is komen te
staan en vervormd en plat is geworden.
Hierdoor kan neurologische uitval, zoals
bijvoorbeeld minder kracht in de benen
ontstaan.
3764
3765
3766
3767
3768
3769
3770
3771
3772
3773
3774
Indien het ruggenmerg zodanig beschadigd is dat er minder of geen signalen meer doorheen kunnen, dan
zullen de signalen van en naar de hersenen niet of minder doorgegeven worden. Alle zenuwen die onder
het beschadigde ruggenmerg ontspringen zullen dus minder functioneren, waardoor er vanaf een bepaald
niveau in het lichaam neurologische uitval (zoals krachtsverlies en/of een doof, slapend gevoel of
tintelingen) ontstaat. Dit niveau is afhankelijk van de lokalisatie van de werveluitzaaiing in de wervelkolom.
Bij een werveluitzaaiing hoog in de nek kan het gevoel en de kracht in armen en benen uitvallen, terwijl
e
een uitzaaiing in de borstwervels alleen uitval geeft in de benen. Een uitzaaiing in de 4 borstwervel zal
dus uitval kunnen geven van alle huidstroken (dermatomen) vanaf de tepels (zie figuur 3). Daarnaast
kunnen er ook problemen ontstaan met de controle over de blaas en de kringspier van de anus
(incontinentie voor urine en/of ontlasting) of de coördinatie van de bewegingen (wankel of dronken lopen).
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
94
3775
3776
3777
3778
3779
3780
3781
3782
3783
3784
Wanneer niets aan de werveluitzaaiing wordt of kan worden gedaan, dan zal dit uiteindelijk tot een
complete verlamming kunnen leiden.
Het stellen van de diagnose
Het onderzoek naar werveluitzaaiingen gebeurt bij voorkeur met een MRI, ook wel magneetscan genoemd
(zie figuur 5). Hierop zijn de werveluitzaaiingen, de eventuele uitbreiding in het wervelkanaal en de
eventuele druk op het ruggenmerg het beste te beoordelen. Als er al een CT-scan of een botscan gemaakt
is het niet altijd nodig ook nog een MRI te maken.
e
Figuur 5. Magneetscan (MRI) van de wervelkolom met een werveluitzaaiing in de 7 borstwervel
De afbeelding toont een doorsnede door de
wervelkolom op de MRI (magneetscan). U
kijkt vanaf de zijkant tegen de wervelkolom
aan. Rechts op het plaatje is de rugzijde en
e
links de borstzijde. De pijl wijst naar de 7
borstwervel met een uitzaaiing. Achter de
wervels loopt het ruggenmerg (de
donkergrijze band), met daaromheen het
hersenvocht (wit voor en achter het
ruggenmerg). Op het niveau van de
werveluitzaaiing is te zien hoe druk op het
ruggenmerg wordt uitgeoefend door
uitbreiding in het wervelkanaal. Er is op dat
niveau geen hersenvocht meer te zien voor
en achter het ruggenmerg.
3785
3786
3787
3788
3789
3790
3791
3792
3793
3794
3795
3796
3797
3798
3799
3800
3801
3802
3803
3804
3805
3806
3807
3808
3809
Met behulp van bovenstaande onderzoeken kan men de diagnose werveluitzaaiing stellen bij mensen die
al bekend zijn met kanker. Indien men niet bekend is met kanker (“Primaire Tumor Onbekend”), dan zal
men onderzoek doen om de bron of het oorspronkelijke kwaadaardig gezwel vast te stellen. Om wat voor
een soort gezwel het dan gaat kan meestal alleen worden bepaald door weefsel te verwijderen en onder
de microscoop te onderzoeken. Soms wordt dan gekozen voor het verrichten van een punctie. Door
middel van CT-scan of echo-onderzoek kan de radioloog onder plaatselijke verdoving een biopsie-naald
precies op de plaats van het gezwel inbrengen, om vervolgens een stukje van het gezwel weg te nemen.
In andere gevallen zal een grotere operatie onder narcose nodig zijn.
De behandeling van werveluitzaaiingen
De behandeling van werveluitzaaiingen bestaat uit het geven van medicijnen (vooral dexamethason,
pijnstillers en eventueel chemotherapie), bestraling (radiotherapie) en heel soms een operatie. Bestraling
is de meest toegepaste behandeling bij pijn en/of neurologische uitval door uitzaaiingen in de wervelkolom.
Corticosteroïden
Dexamethason is een geneesmiddel uit de groep van de corticosteroïden. Een ander geneesmiddel uit de
groep van corticosteroïden is prednison. Door de druk en de ontstekingsreactie die uitgaat van
werveluitzaaiingen ontstaat vaak vocht in de omringende weefsels (oedeem). Corticosteroïden zijn
ontstekingsremmers en verminderen de ontsteking en het oedeem, waardoor de zwelling afneemt.
Hierdoor krijgt verdrukt zenuwweefsel weer meer ruimte en daarnaast geven ze vaak ook een belangrijk
pijnstillend effect. Dexamethason remt de uitzaaiing zelf meestal niet en er zal dus altijd een andere
behandeling nodig zijn.
Bestraling (radiotherapie)
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
95
3810
3811
3812
3813
3814
3815
3816
3817
3818
3819
3820
3821
3822
3823
3824
3825
3826
3827
3828
3829
3830
3831
3832
3833
3834
3835
3836
3837
3838
3839
3840
3841
3842
3843
3844
3845
3846
3847
Bestraling is meestal het belangrijkste onderdeel van de behandeling van werveluitzaaiingen en dit gebeurt
door een radiotherapeut (bestralingsarts). Zowel in het geval van pijn als neurologische uitval is bestraling
effectief gebleken. Inmiddels is duidelijk dat het effect van een eenmalige bestraling op de pijn even groot
is als dat van meerdere bestralingen. Voor patiënten met neurologische uitval en een langere verwachte
levensduur worden soms wel langere bestralingsschema’s gegeven (bijvoorbeeld 5 of 10 bestralingen in
één of twee weken). Bestraling kan soms meerdere malen worden herhaald, waarbij het effect overigens
wel afneemt.
Bestraling werkt meestal niet direct. Soms kan de pijn zelfs tijdelijk toenemen door toename van vocht in
het bestraalde weefsel. Dexamethason kan dan helpen. Indien er al druk op zenuwweefsel aanwezig is,
wordt meestal voor de bestraling al gestart met dexamethason.
Chemotherapie
Indien er geen druk is van de werveluitzaaiing op zenuwweefsel (geen uitbreiding in het wervelkanaal;
alleen rugpijn), dan kan men soms chemotherapie geven bij een daarvoor gevoelig kwaadaardig gezwel,
bijvoorbeeld borstkanker of prostaatkanker. Ook lymfeklier kanker en het multipel myeloom zijn erg
gevoelig voor chemotherapie met een snel pijnstillend effect. Indien er echter druk op zenuwweefsel
(bijvoorbeeld ruggenmerg) aanwezig is, dan laat het effect van chemotherapie meestal te lang op zich
wachten.
Operatie
Alleen in uitzonderlijke gevallen zal een operatie onder narcose zinvol zijn als de werveluitzaaiing
aanleiding heeft gegeven tot beknelling van zenuwweefsel. De aangedane wervel en de uitzaaiing kunnen
dan worden verwijderd om zo de zenuwstructuren weer voldoende ruimte te geven. Vaak moeten er
reconstructies van een deel van de wervelkolom worden verricht. Het defect dat in wervelkolom ontstaan is
moet dan worden vervangen door ander materiaal, bijvoorbeeld door een metalen wervelprothese. Dit zijn
operaties die slechts in speciale gevallen (mensen in goede conditie en beperkt aantal uitzaaiingen)
worden uitgevoerd. Een nabehandeling in de vorm van bestraling is bijna altijd nodig na een operatie.
Tot slot
Hoewel (vooral lage-) rugpijn heel vaak voorkomt, ook bij mensen zonder kanker en dus zelden
veroorzaakt wordt door werveluitzaaiingen, is het toch bijna altijd de eerste klacht van werveluitzaaiingen.
De belangrijkste maar heel weinig voorkomende complicatie van werveluitzaaiingen is het optreden van
een dwarslaesie (minder of geen kracht en/of gevoel in de benen). Het is van groot belang dit te
voorkomen. Gelukkig leiden pijnlijke werveluitzaaiingen bij de meeste patiënten (97%) niet tot het optreden
van een dwarslaesie. Ook is het zo dat patiënten vaak al een lange tijd (gemiddeld zeven weken) rugpijn
hebben voordat er een dwarslaesie ontstaat. Zeker indien u kanker heeft of heeft gehad is het dus heel
belangrijk om te weten bij welke klachten of verschijnselen u contact op moet nemen met een arts.
Bovenstaande tekst (zie vooral ’alarmsymptomen’) kunnen u daarbij helpen.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
96
3848
3849
3850
3851
3852
3853
3854
3855
3856
3857
3858
3859
3860
3861
3862
3863
3864
3865
3866
3867
3868
3869
3870
3871
3872
3873
3874
3875
3876
3877
3878
3879
3880
3881
3882
3883
3884
3885
3886
3887
3888
3889
3890
3891
3892
3893
3894
3895
3896
3897
3898
3899
APPENDIX D: Inventarisatie patiëntenervaringen
Samenvatting en conclusies inventarisatie patiëntervaringen
Online SurveyMonkey half juli – half september 2013
Telefonische interviews half augustus – half september 2013
Respondenten
De respondenten zijn geworven via brieven verspreid door werkgroepleden en oproepen op de website
van de NFK, overgenomen door sommige patiëntenorganisaties.
In totaal zijn er ervaringen meegenomen van 14 mensen. 5 mensen hiervan hebben Kahler, de overige
hebben diverse diagnoses. Van de grootste groepen, namelijk borstkanker en prostaatkanker, ieder 1
(deze patiëntenorganisaties hebben de oproep niet verspreid onder hun achterban). De meerderheid van
de respondenten heeft al langer dan een jaar te maken met uitzaaiingen.
Klachten en de gevolgen
Mensen geven verschillende klachten aan, waarvan pijn en conditie / energie het meest worden genoemd
en het zwaarste wegen.
Mensen geven veel gevolgen / moeilijkheden aan, waarvan lange afstanden lopen buitenshuis het meest
wordt genoemd.
Twee derde van de mensen gebruikt een hulpmiddel, zoals rolstoel, stok, rollator.
Van de beperkingen wordt ‘lange afstanden buitenshuis’ het meest genoemd als zwaarst wegend. Alle
overige antwoorden komen slechts 1 keer voor. Mensen ervaren hun beperkingen heel verschillend en
persoonlijk.
 Beleving van de beperking verdient aandacht.
Mensen maken zich over het algemeen veel zorgen over de dingen die hen moeite kosten. Wat helpt is
vertrouwen in de arts, het idee dat die weet waar hij het over heeft.
Ervaringen met de zorg
Vragen over diagnostische fase zaten niet in de vragenlijst, maar werden spontaan vaak genoemd.
Aandacht voor de tijd voor de diagnose. Vaak is er sprake van dokters delay. Mensen voelden zich niet
serieus genomen met hun klachten. Of hebben ernstige gevolgen, die in hun ogen minder hadden kunnen
zijn, als er sneller juist gehandeld was. Hier zit letterlijk en figuurlijk veel pijn.
Behandeling en effecten
Het meedenken met de behandeling vindt niet in alle gevallen plaats. Gevolg is veel onzekerheid en
distress. Mensen geven aan dat wanneer ze wel kunnen meedenken, en duidelijk weten waar het over
gaat, dit helpt in hun proces. Wanneer ze vertrouwen hebben, stelt dat gerust.
Mensen ervaren dat artsen vooral op hun eigen vakgebied bezig zijn en te weinig kijken naar het hele
functioneren en of te weinig overleggen met andere disciplines. Zoals iemand het uitdrukt: In mijn geval zie
ik geen multidisciplinair overleg plaats vinden. Wel multidisciplinair consult! Dat leidt niet tot een
multidisciplinair behandelplan, uitleg, consult.
Uit de telefonische interviews kwam naar voren dat er verschil zit in specialisten en ziekenhuizen. Het lijkt
of mensen meer zijn te spreken over academische centra (meer tijd, meer uitleg, meer multidisciplinair
overleg).
Medicijnen
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
97
3900
3901
3902
3903
3904
3905
3906
3907
3908
3909
3910
3911
3912
3913
3914
3915
3916
3917
3918
3919
3920
3921
3922
3923
3924
3925
3926
Mensen kunnen niet altijd meepraten over de medicijnen die ze gaan gebruiken. Over pijnmedicatie wordt
meer gesproken.
Vragenlijsten
Systematisch vragen naar pijn wordt niet altijd toegepast. Systematisch vragen naar neurologisch
functioneren wordt nog minder gedaan.
Controles en aanspreekpunt
De meeste mensen kennen het controle schema en weten wie hun aanspreekpunt is.
Doorverwijzen
Een deel van de mensen wordt doorverwezen voor fysiotherapie of revalidatie. Sommige gaan er zelf
achteraan, bijvoorbeeld rolstoeltraining nadat een rolstoel was voorgeschreven.
Een deel van de mensen wordt gevraagd naar behoefte om psychosociale zorg. Iemand merkt op dat het
werd aangeboden, toen het niet meer nodig was (namelijk na de diagnose). Juist in de lange periode van
onzekerheid voor de diagnose had hij er behoefte aan gehad.
Samenvattende vragen
De meeste mensen ervaren voldoende aandacht voor zichzelf en hun naasten, voor hun klachten. Voor de
gevolgen van hun klachten is dit minder. Omdat er geen patiëntenorganisatie is, was het extra moeilijk om
zelf de juiste informatie te vinden.
In een ander document zijn ervaringen geordend naar uitgangsvragen.
Zie bijlage voor vragen en uitkomsten van de enquête.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
98
3927
3928
APPENDIX E: ASIA score
A Compleet
geen sensibele of motorische functie is behouden in de
sacrale segmenten S4-S5
B Sensibel incompleet
sensibele maar geen motorfunctie is behouden onder het
neurologisch niveau en omvat de sacrale segmenten S4-S5.
C Motorisch incompleet
motorfunctie is behouden onder het neurologisch niveau en
meer dan de helft van de sleutelspieren onder het
neurologisch niveau hebben een spierkracht minder dan
graad 3
D Motorisch incompleet
motorfunctie is behouden onder het neurologisch niveau en
ten minste de helft van de sleutelspieren onder het
neurologisch niveau hebben een spierkracht groter of gelijk
aan graad 3
E Normaal
sensibele en motorfuncties is normaal
3929
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
99
3930
3931
3932
3933
3934
3935
3936
3937
3938
3939
3940
3941
3942
3943
3944
3945
3946
3947
3948
3949
3950
3951
3952
3953
3954
3955
3956
3957
3958
3959
3960
3961
3962
3963
3964
3965
3966
3967
3968
3969
3970
3971
3972
3973
3974
3975
3976
3977
3978
3979
3980
3981
Bijlage
Vragenlijst ervaringen met uitzaaiingen in de wervelkolom (spinale metastasen) met gegeven
antwoorden.
In de blokken de getrokken conclusies.
Online SurveyMonkey half juli – half september 2013
Telefonische interviews half augustus – half september 2013
Respondenten
De respondenten zijn geworven via brieven verspreid door werkgroepleden en oproepen op de website
van de NFK, overgenomen door sommige patiëntenorganisaties.
In totaal zijn er ervaringen meegenomen van 14 mensen. 5 mensen hiervan hebben Kahler, de overige
hebben diverse diagnoses. Van de grootste groepen, namelijk borstkanker en prostaatkanker, ieder 1
(deze patiëntenorganisaties hebben de oproep niet verspreid onder hun achterban). De meerderheid van
de respondenten heeft al langer dan een jaar te maken met uitzaaiingen.
Respondenten
Online 10
Interviews
3 + 1*)
patiënt
7
3 + 1*)
naaste
3
*) hoort waarschijnlijk niet tot doelgroep
Met 2 mensen die online enquete hadden ingevuld heeft aanvullend telefoongesprek plaatsgevonden. Zij
zijn niet extra meegeteld. Hun antwoorden zijn hieronder weergegeven als teksten.
1 mevrouw is 2x geïnterviewd, omdat ze binnen de tijd een belangrijk tweede gesprek met de specialist
zou hebben.
Vragen over aandoening
Sinds wanneer hebt u te maken met uitzaaiingen in de wervelkolom?
Minder dan 3 maanden 1x 1x
3 – 12 maanden 1x
Langer dan 12 maanden 9x 1x
Uitzaaiingen zijn het gevolg van
Borstkanker 1x
Prostaatkanker 1x
Lymfklierkanker 1x
Kahler 5
multiple myeloom 1x
PTO, teelbalkanker seminoom 1x
PTO (hals tumor) 1x
1 meneer had geen uitzaaiing maar een goedaardige tumor in ruggenmerg, waardoor hij partiële
dwarslaesie opliep. Hij loopt het risico dat ergens in zijn lichaam weer tumorgroei kan plaatsvinden. Van
hem heb ik slechts algemene citaten meegenomen en uitspraken niet meegenomen met statistiek.
Eerste diagnose
Minder dan 3 maanden
3 – 12 maanden 1x
Langer dan 12 maanden 9x
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
100
3982
3983
3984
3985
3986
3987
3988
3989
3990
3991
3992
3993
3994
3995
3996
3997
3998
3999
4000
4001
4002
4003
4004
4005
4006
4007
4008
4009
4010
4011
4012
4013
4014
4015
4016
4017
4018
4019
4020
4021
4022
4023
4024
4025
4026
4027
4028
4029
4030
4031
4032
4033
4034
Niet alle antwoorden zijn door iedereen ingevuld. De telefonische interviews heb ik zelf gescoord op basis
van het interview en cursief aangegeven.
I Algemene vragen over uw klachten en de gevolgen daarvan
1. Welke gevolgen hebben de uitzaaiingen?
Klachten of moeilijkheden op het gebied van
(meer antwoorden mogelijk)
•
zintuigen (horen, zien, ruiken, proeven)
3
niet voelen, minder voelen, anders voelen
3
2
•
slapte van de spieren
3
•
verlamming,
2
•
geheugen, concentratie
2
•
pijn
7
1
energie, conditie
10
1
slapen
2
•
seksualiteit
2
Anders ……..
Afgelopen weken achteruit gehold!
Neuropathie als gevolg van chemotherapie.
Kan niet meer zonder steun staan; met rollator nog iets lopen; spieren voelen stijf.
Niet op benen kunnen staan.
Rug niet kunnen strekken.
Welke klacht weegt voor u het zwaarste? In volgorde van aflopende frequentie.
Pijn
5x
Energie, conditie
3x
Slapte van spieren
1x
Verlamming
1x
Mensen geven verschillende klachten aan, waarvan pijn en conditie/energie het meest worden genoemd
en het zwaarste wegen.
2. Wat zijn de gevolgen voor het dagelijkse leven van de uitzaaiingen?
Beperkingen of moeilijkheden op het gebied van
(meer antwoorden mogelijk)
Lopen in huis
Traplopen
Korte afstanden lopen buitenshuis
Lange afstanden lopen buitenshuis
Fietsen
Auto rijden
U zelf verzorgen
Het huishouden doen
Communiceren: spreken, telefoneren, PC gebruiken
leren
Werk, vrijwilligerswerk
•
omgaan met familie en vrienden
•
hobby’s, verenigingen
Anders………
Niet meer kunnen functioneren.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
101
2
3
2
8
5
3
2
5
0
0
4
5
1
1
1
1
4035
4036
4037
4038
4039
4040
4041
4042
4043
4044
4045
4046
4047
4048
4049
4050
4051
4052
4053
4054
4055
4056
4057
4058
4059
4060
4061
4062
4063
4064
4065
4066
4067
4068
4069
4070
4071
4072
4073
4074
4075
4076
4077
4078
4079
4080
4081
4082
4083
4084
4085
4086
Heb nooit kunnen autorijden; was al uit arbeidsproces.
Kan hoofd niet draaien of buigen.
Mensen geven veel gevolgen / moeilijkheden aan, waarvan lange afstanden lopen buitenshuis het meest
wordt genoemd.
Gebruikt u hulpmiddelen, zoals rolstoel, stok, rollator?
Ja
7
1
Nee
3
2
Twee derde van de mensen gebruikt een hulpmiddel, zoals rolstoel, stok, rollator.
Welke beperking weegt voor u het zwaarste?
Lange afstanden buitenshuis 4x genoemd
1x genoemd:
Fietsen
Auto rijden
U zelf verzorgen
Het huishouden doen
Werk
Hobby’s, verenigingen
Alles
Lang zitten, met gebogen rug dingen doen, zwaar tillen. Dit mede door de hevige uitgebreide gordelroos
die ik gehad heb, opgewekt door valcade? en mijn rechterarm en schouder niet zo belast kunnen worden
zonder dat de beschadigde zenuwbanen geactiveerd worden, wat tot redelijke pijn en jeuk als gevolg
heeft.
Van de beperkingen wordt ‘lange afstanden buitenshuis’ het meest genoemd als zwaarst wegend. Alle
overige antwoorden komen slechts 1 keer voor. Mensen ervaren hun beperkingen heel verschillend en
persoonlijk.
 Beleving van de beperking verdient aandacht.
3. In hoeverre maakt u zich zorgen over de dingen die u moeite kosten?
Helemaal niet 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 heel erg
Antwoorden van 5 – 10
5
1x
6
1x
7
4x
8
2x
10
2x
Gaat op dit moment op zich wel goed, is herstellend van chemotherapie en operatie in augustus.
Vooruitzichten zijn goed, blijft wel met gevolgen zitten. Weet dat dwarslaesie en neuropathie niet over
zullen gaan.
Veel zorgen, op dit moment heel onzeker.
Mensen maken zich over het algemeen veel zorgen over de dingen die hen moeite kosten. Wat helpt is
vertrouwen in de arts, het idee dat die weet waar hij het over heeft.
II Vragen over uw ervaringen met de zorg
Vragen over diagnostische fase zaten niet in de vragenlijst, maar werden spontaan vaak genoemd.
Mevrouw had tumor in nekwervel, is daarvoor met RT behandeld, na RT was tumor gegroeid.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
102
4087
4088
4089
4090
4091
4092
4093
4094
4095
4096
4097
4098
4099
4100
4101
4102
4103
4104
4105
4106
4107
4108
4109
4110
4111
4112
4113
4114
4115
4116
4117
4118
4119
4120
4121
4122
4123
4124
4125
4126
4127
4128
4129
4130
4131
4132
4133
4134
4135
4136
4137
4138
Neurochirurg Tilburg dacht dat het wel zou herstellen. Ze had veel pijn. Kreeg van neuroloog alle soorten
therapie aangeboden, maar zij durfde niet, voelde niet goed. FT wilde ook niets doen, die vertrouwde het
toch niet, in overleg met internist doorverwezen.
Voor second opinion Academisch ziekenhuis. Daar met spoed geopereerd in verband met dreigende hoge
dwarslaesie. Internist belde zelfs op om te vragen of ze wel geopereerd ging worden.
Na operatie (nu paar weken geleden) geen pijn meer.
Waar ik vanaf januari tegenaan ben gelopen is het wachten.
Wachten op een plaats voor een onderzoek bijvoorbeeld MRI, CT-scan, botmergpunctie en PET-scan.
En dan het wachten op de uitslag van de onderzoeken en het bloed.
Soms belden ze om een uitslag door te geven of er was een afspraak bij de arts.
2013 bestond tot nu toe uit wachten en voor mij en mijn man was dit erg zwaar.
Volgens mij moet dit ook anders kunnen, vaak door zelf te bellen en te laten horen dat ik in paniek was
kreeg ik soms sneller een afspraak of een uitslag.
Doordat het traject ook zolang heeft geduurd heb ik veel pijnstillers moeten slikken, als alles sneller was
gegaan had ik hier ook minder van in mijn lijf gehad.
Na klachten bleken er diverse tumoren in hals te zitten. Opgezette lymfklieren.
Hij had toenemende pijn in de rug, daarop werd (te) weinig acht geslagen door
Uroloog (was daar vanwege blaasproblemen). Oncoloog nam het wel serieus en stuurde hem door naar
academisch ziekenhuis.
In de tussentijd werden klachten snel erger. Nu partiële dwarslaesie, die mogelijk minder ernstig had
kunnen zijn, wanneer er sneller actie was ondernomen. Achteraf gezien was er al schade zichtbaar op CTscan en MRI uitslag, maar werd daar niet op gelet.
Dhr. voelde zich niet serieus genomen in zijn klachten.
Voor hem is vooral tijd voor diagnose van groot belang.
Diagnostiek duurde veel te lang. Ze zouden veel beter moeten registreren welke onderzoeken er gedaan
zijn en alles op een rijtje zetten om conclusies te trekken. Ik heb jaren met klachten gelopen voordat ze er
achter waren wat het was. Als ze eerder waren geweest, had ik nu minder restklachten overgehouden
(partiële dwarslaesie).
Aandacht voor de tijd voor de diagnose. Vaak is er sprake van dokters delay. Mensen voelden zich niet
serieus genomen met hun klachten. Of hebben ernstige gevolgen, die in hun ogen minder hadden kunnen
zijn, als er sneller juist gehandeld was. Hier zit letterlijk en figuurlijk veel pijn.
Behandeling en effecten
Het meedenken met de behandeling vindt niet in alle gevallen plaats. Gevolg is veel onzekerheid en
distress. Mensen geven aan dat wanneer ze wel kunnen meedenken, en duidelijk weten waar het over
gaat, dit helpt in hun proces. Wanneer ze vertrouwen hebben, stelt dat gerust.
Mensen ervaren dat artsen vooral op hun eigen vakgebied bezig zijn en te weinig kijken naar het hele
functioneren en of te weinig overleggen met andere disciplines. Zoals iemand het uitdrukt: In mijn geval zie
ik geen multidisciplinair overleg plaats vinden. Wel multidisciplinair consult! Dat leidt niet tot een
multidisciplinair behandelplan, uitleg, consult.
Uit de telefonische interviews kwam naar voren dat er verschil zit in specialisten en ziekenhuizen. Het lijkt
of mensen meer zijn te spreken over academische centra (meer tijd, meer uitleg, meer multidisciplinair
overleg).
Hebt u mee kunnen denken over de behandeling?
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
103
4139
4140
4141
4142
4143
4144
4145
4146
4147
4148
4149
4150
4151
4152
4153
4154
4155
4156
4157
4158
4159
4160
4161
4162
4163
4164
4165
4166
4167
4168
4169
4170
4171
4172
4173
4174
4175
4176
4177
4178
4179
4180
4181
4182
4183
4184
4185
4186
4187
4188
4189
4190
Denk hierbij aan chirurgie of radiotherapie, een combinatie van chirurgie en radiotherapie of juist geen
behandeling).
Van de 10 waarop dit antwoord van toepassing was, geven 3 aan dat ze niet hebben kunnen meedenken,
en 3 enigszins.
4 mensen geven aan dat ze mee konden denken.
Ging allemaal te snel, weinig overleg, mevrouw heeft zelf ook weinig vragen, zat eerst bij oncoloog, later
bleek het Kahler te zijn, toen naar hematoloog, na bestraling, nog SCT gehad.
Kreeg ruimte om te beslissen of ze het wel of niet wilde. Kreeg eventueel nog week bedenktijd.
Operatie was een technisch hoogstandje en is goed gelukt. Ik kende vanuit mijn werk de geavanceerde
apparatuur (ICT’er medische apparatuur).
Heeft goed gesprek gehad met oncoloog, die geeft ruimte, dwingt haar niet in weg die ze niet wil gaan.
Voelt bijvoorbeeld dat ze ruimte heeft om onderzoeken te weigeren, als ze te weinig opleveren. Hierdoor is
mevrouw nu positiever, heeft meer grip, weet beter wat haar te wachten staat.
Later behandeling in academisch ziekenhuis: bijzonder tevreden. Hij werd overal bij betrokken, kon overal
over meepraten, kreeg veel uitgelegd. Weet precies waar hij aan toe is.
Krijgt u ruimte om te vertellen wat voor u belangrijk is?
Ja 8x.
Wat mij verbaast is terughoudende houding van de chirurgen en artsen voor een standaardbehandeling bij
een (ex)kankerpatiënt!
Eerste ziekenhuis negatieve ervaring.
Is aan u uitgelegd wat de effecten en bijwerkingen van de behandeling zouden zijn?
Iedereen zegt ja of enigszins.
Alles werd technisch gesproken prima uitgelegd, maar ik miste uitleg over wat de risico’s voor mijn leven
en mijn naasten zouden betekenen. Voorlichting op dit gebied moet beter. Mijn vrouw heeft nooit iemand
gesproken, terwijl het voor haar ook grote gevolgen kon hebben, als het niet goed was gegaan (dreiging
van hoge dwarslaesie, waarvoor operatie).
Benadrukt dat je in onzekere periode juist duidelijkheid en helderheid nodig hebt.
Behandeld worden als mens en niet als object is heel steunend. Kijken naar totaalplaatje.
Als je idee hebt dat ze weten waar ze mee bezig zijn, is dat geruststellend, ook al is de situatie ernstig.
Hebt u bedrust en/of een korset voorgeschreven gekregen?
6 van de 13.
1 nekorthese.
Er was niet duidelijk gezegd wanneer het korset af mocht. Mijn man heeft 1 maand onnodig langer ermee
gelopen.
12 weken nekorthese, niet draaien, buigen met hoofd.
Bent u bestraald?
7 van de 12 en 1 niet voor uitzaaiingen (PTO).
Indien ja: kreeg u na de bestraling dexamethason?
4 wel en 1 niet en 2 weet het (nog) niet.
betere voorlichting over de tijdelijkheid van bijwerkingen.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
104
4191
4192
4193
4194
4195
4196
4197
4198
4199
4200
4201
4202
4203
4204
4205
4206
4207
4208
4209
4210
4211
4212
4213
4214
4215
4216
4217
4218
4219
4220
4221
4222
4223
4224
4225
4226
4227
4228
4229
4230
4231
4232
4233
4234
4235
4236
4237
4238
4239
4240
4241
4242
4243
De verlamming was het eerste teken van de kanker; er gebeurde toen heel veel in korte tijd; maar herinner
me alles als goed begeleid.
Afbouwschema
2 wel, 2 niet, 1 niet van toepassing.
1 kreeg dexamethason tijdens bestraling, daarna chemotherapie (PTO, teelbalkanker seminoom).
Is vooraf bepaald hoe uw vooruitzichten zijn (verwachtingen over de toekomst)?
2 hebben mee kunnen denken, 5 enigszins en 3 niet.
Wij hadden het idee dat iedere specialist alleen maar in zijn/haar specialisme dacht. Alles wat daar buiten
viel, werd traag opgepakt.
Nog niet bekend (in afwachting van verder onderzoek).
Zijn uw vooruitzichten, behandelmogelijkheden en/of behandelvoorstellen met meerdere
specialisten besproken (multidisciplinair overleg)?
5 ja, 1 nee, 1 niet van toepassing, 5 weten het niet.
In mijn geval zie ik geen multidisciplinair overleg plaatsvinden. Wel multidisciplinair consult! Dat leidt niet
tot een multidisciplinair behandelplan, uitleg, consult.
De oncoloog was wel betrokken, maar ik heb hem zelf nooit gezien.
De neuroloog kijkt alleen naar zijn vakgebied en niet verder. Graag ‘out of the box’ denken!
Medicijnen
Kon u mee praten over welke medicijnen u ging gebruiken?
3 ja, 2 enigszins, 3 nee, 3 niet van toepassing.
Mensen kunnen niet altijd meepraten over de medicijnen die ze gaan gebruiken. Over pijnmedicatie wordt
meer gesproken.
Zijn de mogelijkheden voor pijnmedicatie besproken?
5 ja, 5 enigszins, 2 niet van toepassing.
Nooit pijn gehad.
Wist niet wat doorbraakpijn was, dacht dat ik daar slechter van werd.
Vragenlijsten
Hebt u weleens een pijnscore opgegeven of vragenlijst beantwoord?
1x 1x.
Meer keer 4x.
Nooit 3x.
Weet niet 2x.
Dit zou in mijn ogen wel moeten om de pijn duidelijk in beeld te krijgen.
ja, weet niet.
Hebt u weleens een vragenlijst over neurologisch functioneren beantwoord? (vragen over kracht,
gevoelsverlies, problemen met lopen en dergelijke)
1x 1x.
Meer keer 3x.
Nooit 5x.
Weet niet 2x.
Systematisch vragen naar pijn, wordt niet altijd toegepast. Systematisch vragen naar neurologisch
functioneren, wordt nog minder gedaan.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
105
4244
4245
4246
4247
4248
4249
4250
4251
4252
4253
4254
4255
4256
4257
4258
4259
4260
4261
4262
4263
4264
4265
4266
4267
4268
4269
4270
4271
4272
4273
4274
4275
4276
4277
4278
4279
4280
4281
4282
4283
4284
4285
4286
4287
4288
4289
4290
4291
4292
4293
4294
4295
Controles en aanspreekpunt
Hebt u een vervolgschema: bij wie u wanneer ter controle komt?
Ja 4x.
Enigszins 1x.
Nee 1x.
Nvt 5x.
Na langdurige opname neurologie (allemaal complicaties met de nieren en hartritme etc.) 9 weken in
revalidatiecentrum geweest; geen ziekenhuiscontrole betreft de paresen geweest; controle deed de
revalidatiearts.
Het is duidelijk wanneer er controles plaats zullen vinden, maar daarbij wordt slechts de plek gecontroleerd
waar de primaire tumor zat (terwijl er risico is op herhaling). Dhr. mist een algemeen onderzoek. Hij moet
‘wachten op klachten’ en is het daar ontevreden over.
Weet u wie u kunt benaderen bij vragen of complicaties?
Ja 10x.
Enigszins 1x.
Nvt 2x.
De meeste mensen kennen het controleschema en weten wie hun aanspreekpunt is.
Doorverwijzen
Bent u door verwezen voor fysiotherapie of revalidatie?
Ja 6x.
Nee 5x.
Nvt 2x.
Een deel van de mensen wordt doorverwezen voor fysiotherapie of revalidatie. Sommige gaan er zelf
achteraan, bijvoorbeeld rolstoeltraining nadat een rolstoel was voorgeschreven.
Is er gevraagd of u behoefte had aan een geestelijk verzorger, psycholoog of maatschappelijk
werker?
Ja 6x.
Nee 5x.
Niets aan gehad, men had beter gelijk kunnen zeggen dat het een aflopende zaak was.
Downer instituut geweest, maar na 1 uur praten moest ik maar op schrift stellen wat ik precies verlangde
aan hulp. Toen ben ik afgehaakt.
Hadden wij zelf al ingeschakeld.
Toen ik het nodig had tijdens het erg lange voortraject (tijd voor diagnose) is er nooit om gevraagd. In het
revalidatiecentrum kreeg ik het aangeboden, maar had ik het niet meer nodig.
Zo ja, bent u doorgestuurd?
Ja 5x.
Nee 1x.
Nee, geen behoefte.
Een deel van de mensen wordt gevraagd naar behoefte aan psychosociale zorg. Iemand merkt op dat het
werd aangeboden toen het niet meer nodig was (namelijk na de diagnose). Juist in de lange periode van
onzekerheid voor de diagnose had hij er behoefte aan gehad.
Samenvattend
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
106
4296
4297
4298
4299
4300
4301
4302
4303
4304
4305
4306
4307
4308
4309
4310
4311
4312
4313
4314
4315
4316
4317
4318
4319
4320
4321
4322
De meeste mensen ervaren voldoende aandacht voor zichzelf en hun naasten, voor hun klachten. Voor de
gevolgen van hun klachten is dit minder. Omdat er geen patiëntenorganisatie is, was het extra moeilijk om
zelf de juiste informatie te vinden.
Is er over het algemeen voldoende aandacht voor u zelf en uw naaste?
Ja 8x.
Enigszins 2x.
Nee 3x.
Communicatie met neuroloog en orthopeed was minimaal. Ook toen er een verkeerde wervel was
vastgezet. Kon amper een excuus af en er was geen oog voor de gevolgen hiervan. Leken wel monteurs
in een garage in plaats van specialisten die met MENSEN omgaan.
Een kankerpatiënt is zo bezig met verwerken van de ellende dat er geen moment over is voor aandacht
aan hem/ haarzelf. Deze aandacht mis ik als onderdeel van behandeling.
Neurochirurg heeft dingen laten liggen, dacht dat het wel beter werd.
Is er over het algemeen voldoende aandacht voor uw klachten?
Ja 7.
Enigszins 3.
Nee 1.
Werd meer als object gezien dan als mens.
Is er over het algemeen voldoende aandacht voor de gevolgen van uw klachten?
Ja 5x.
Enigszins 2x.
Nee 3x.
Het was moeilijk om de juiste informatie te vinden, juist ook omdat er geen patiëntenorganisatie is.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
107
4323
4324
4325
4326
4327
Zoekverantwoording
Bij 3.2.2 Behandeling - Inschatten overleving
Vraag 5: Hoe is op basis van een pakket aan factoren zo nauwkeurig mogelijk de overleving in te schatten
bij patiënten met spinale metastasen die in aanmerking komen voor een operatie en/of bestraling?
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
108
4328
4329
4330
4331
Bij 3.3 Behandeling – Radiotherapie
Vraag 2: Welke techniek (eenvoudige versus advanced technology) en dosis radiotherapie resulteert in de
beste uitkomst bij patiënten met spinale metastasen in termen van pijnstilling, mobiliteit, morbiditeit,
mortaliteit en kosten?
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
109
4332
4333
4334
4335
4336
4337
4338
4339
4340
4341
4342
4343
4344
4345
4346
4347
4348
Bij 3.4 Behandeling – Chirurgie
Vraag 3: Bij patiënten met spinale metastasen heeft chirurgie X in vergelijking met chirurgie Y een betere
uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit en complicaties, progressievrije overleving?
PICO + selectiecriteria
Patient population: patiënten met spinale metastasen, cervicale- versus niet cervicale wervelmetastasen
(onderscheidende kenmerken: oorspronkelijke tumor, conditie (bijvoorbeeld Karnofsky), metastasen
elders, lokalisatie wervelmetastase(n), nog systemische opties?, geslacht, leeftijd, prognose)
Intervention: Chirurgie X*
Comparison: Chirurgie Y
Outcome: mobiliteit (lopen in dagen), morbiditeit (dexamethason gebruik, pijnstillers, wond
problemen/Infecties), pijnscore, neurologische scores, mortaliteit, Henderson-classificatie, (in)continentie.
*Chirurgie X versus Y= anterieure- versus posterieure benadering, piecemeal resectie versus en block
resectie
Table [x]: Selection criteria
Patient population
Patients with spinal metastases.
Intervention
Included are surgical interventions using either an anterior or posterior
approach to perform either an en-block or a piecemeal resection.
Outcome
mobility (walking in length/distance), morbidity (wound problems/infections),
pain (dexamethason use, painkillers, pain score), neurological scores,
mortality, Survival, Physical functioning (energy), Henderson-classification,
(in)continence
Data presentation
Data about either an anterior and a posterior surgical group or an en-bloc or
piecemeal resection
Language
Publications in English Language were included
Study designs
All prospective study designs with concurrent control groups (Systematic
reviews, RCT, CCT, prospective cohort, retrospective cohorts)
Publication date
Studies published between 2003 and February 2014
Publication status
Full text, peer reviewed
4349
4350
4351
4352
4353
4354
4355
4356
4357
4358
4359
4360
4361
4362
4363
4364
4365
Golden hits
We hadden 3 golden hits, maar die zijn uiteindelijk niet geselecteerd.
1. Fehlings MG, David KS, Vialle L, Vialle, E, Setzet M, Vrionis F. Decision Making in the Surgical
Treatment of Cervical Spine Metastases. Spine (2009) ;34:22S. S108-S117
This systematic review was designed to answer 2 primary research questions that were determined
through consensus among a panel of experts drawn from the Spine Oncology Study Group:
1. Is the decision to operate influenced by the anatomic region of the cervical spine?
2. Is the operative approach influenced by the anatomic region of the cervical spine?
2.
Choi D, Crockard A, Bunger C, Harms J, Kawahara N, Mazel C, Melcher R, Tomita K. Review of
metastatic spine tumour classification and indications for surgery: the consensus statement of the
Global Spine Tumour Study Group. Eur Spine J (2010) 19:215–222.
The purpose of this article is to review the present systems available for classifying spinal metastases, how
these classifications can be used to help surgical planning, discuss surgical outcomes, and make
suggestions for future research.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
110
4366
4367
4368
4369
4370
4371
4372
4373
4374
4375
4376
4377
4378
4379
4380
4381
4382
4383
4384
4385
4386
4387
4388
4389
4390
4391
4392
4393
4394
4395
4396
4397
4398
4399
4400
4401
4402
4403
4404
4405
4406
4407
4408
4409
4410
4411
4412
4413
4414
4415
4416
4417
4418
3.
Chong S, Shin SH, Yoo H, Lee SH, Kim KJ, Jahng TA, Gwak HS. Single-stage posterior
decompression and stabilization for metastasis of the thoracic spine: prognostic factors for functional
outcome and patients’ survival. The Spine Journal 12 (2012) 1083–1092.
A consecutive series of 105 patients, who underwent the previously stated surgery for metastatic spinal
cord compression (MSCC) of thoracic spine, were included and retrospectively analyzed.
Search strategy
PubMed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?otool=leiden
(("Spine"[mesh] OR "spine"[tw] OR "spinal"[tw] OR ("Cervical"[tw] AND (vertebrae OR spine[tw])) OR "
Atlas"[tw] OR "Coccyx"[tw] OR "Intervertebral Disc"[tw] OR "Intervertebral Discs"[tw] OR "Intervertebral
Disk"[tw] OR "Intervertebral Disks"[tw] OR "Lumbar Vertebrae"[tw] OR "Sacrum"[tw] OR "Spinal Canal"[tw]
OR "Epidural Space"[tw] OR "Thoracic Vertebrae"[tw] OR "Odontoid"[tw] OR "Spinal cord"[mesh] OR
"Spinal Cord"[ tiab] OR "Spinal Cords"[ tiab] OR "Anterior Horn"[ tiab] OR "Extrapyramidal Tracts"[ tiab] OR
"Posterior Horn "[ tiab] OR "Substantia Gelatinosa"[ tiab] OR "Pyramidal Tracts"[ tiab] OR "Pyramidal
Tract"[ tiab] OR "Spinothalamic Tracts"[tiab] OR "Spinothalamic Tract"[ tiab] OR "vertebrae"[tw] OR
"vertebral"[tw] OR "Spinal Cord Compression"[Mesh] OR "Fractures, Compression"[Mesh] OR “VCF” [tiab])
((spine OR spinal) AND ("Neoplasm Metastasis"[mesh] OR "metastasis"[tw] OR "metastases"[tw] OR
"metastatic"[tw] OR metastat*[tw] OR metastas*[tw] OR "Neoplasm Seeding"[tw] OR “neoplasm
seeding”[Mesh])) AND ("surgery"[Subheading] OR "surgery"[All Fields] OR "surgical procedures,
operative"[mesh] OR "surgical"[All Fields] OR "surgically"[All Fields] OR "neurosurgery"[All Fields] OR
"neurosurgical"[All Fields]) AND 2003:2014[dp] AND ("Epidemiologic Studies"[Mesh] OR Clinical Trial[ptyp]
OR "Comparative Study" [Publication Type] OR "randomised" OR "randomized" OR "RCT" OR "clinical
trial" OR "clinical trials" OR "comparative study" OR "comparative studies" OR "retrospective study" OR
"retrospective studies" OR "prospective study" OR "prospective studies")
Limits English, humans
EMBASE
http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=main&MODE=ovid&D=oemezd
(spinal cord metastasis/ OR spine metastasis/ OR "spinal metastases".mp OR "spinal metastasis".mp OR
"spine metastasis".mp OR "spine metastases".mp OR "metastatic spine".mp OR "metastatic spinal
disease".mp OR "metastatic spinal cord".mp OR "spinal cord metastases".mp OR "spinal cord
metastasis".mp OR "cervical metastasis".mp OR "cervical metastases".mp OR "vertebral metastasis".mp
OR "vertebral metastases".mp OR "lumbar metastasis".mp OR "lumbar metastases".mp OR ((exp *Spine/
OR "spine".ti OR "spinal column".ti OR "spinal".ti OR "Cervical Vertebrae".ti OR "Cervical Atlas".ti OR
"Coccyx".ti OR "Intervertebral Disc".ti OR "Intervertebral Discs".ti OR "Intervertebral Disk".ti OR
"Intervertebral Disks".ti OR "Lumbar Vertebrae".ti OR "Sacrum".ti OR "Spinal Canal".ti OR "Epidural
Space".ti OR "Thoracic Vertebrae".ti OR "Odontoid".ti OR exp *Spinal cord/ OR "Spinal Cord".ti OR "Spinal
Cords".ti OR "Anterior Horn Cells".ti OR "Anterior Horn Cell".ti OR "Extrapyramidal Tracts".ti OR "Posterior
Horn Cells".ti OR "Substantia Gelatinosa".ti OR "Pyramidal Tracts".ti OR "Pyramidal Tract".ti OR
"Spinothalamic Tracts".ti OR "Spinothalamic Tract".ti OR "vertebrae".ti OR "vertebral".ti) AND (exp
*Metastasis/ OR "metastasis".ti OR "metastases".ti OR "metastatic".ti OR metastat*.ti OR metastas*.ti OR
"Neoplasm Seeding".ti))) AND (exp *surgery/ OR surgery.mp OR surgical.mp OR surgically.mp OR
neurosurgery.mp OR neurosurgical.mp)
(spinal cord metastasis/ OR spine metastasis/ OR "spinal metastases".mp OR "spinal metastasis".mp OR
"spine metastasis".mp OR "spine metastases".mp OR "metastatic spine".mp OR "metastatic spinal
disease".mp OR "metastatic spinal cord".mp OR "spinal cord metastases".mp OR "spinal cord
metastasis".mp OR "cervical metastasis".mp OR "cervical metastases".mp OR "vertebral metastasis".mp
OR "vertebral metastases".mp OR "lumbar metastasis".mp OR "lumbar metastases".mp) AND (exp
*surgery/ OR surgery.mp OR surgical.mp OR surgically.mp OR neurosurgery.mp OR neurosurgical.mp)
AND ("Epidemiologic Studies".mp OR "Clinical Trial".mp OR "Comparative Study".mp OR
"randomised".mp OR "randomized".mp OR "RCT".mp OR "clinical trial".mp OR "clinical trials".mp OR
"comparative study".mp OR "comparative studies".mp OR "retrospective study".mp OR "retrospective
studies".mp OR "prospective study".mp OR "prospective studies".mp)
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
111
4419
4420
4421
4422
4423
4424
4425
4426
4427
4428
4429
4430
4431
4432
4433
4434
4435
4436
4437
4438
4439
4440
4441
4442
4443
4444
4445
4446
4447
4448
4449
4450
4451
4452
limit to (human and embase and yr="2003 -Current" and (article or journal))
limit to english language
Web of Science
http://isiknowledge.com/wos
TS=(Spine OR "spinal") AND TS=(Metastasis OR "metastasis" OR "metastases" OR "metastatic" OR
metastat* OR metastas* OR "Neoplasm Seeding") AND TS=(surgery OR surgical OR surgically OR
neurosurgery OR neurosurgical) AND TS= ("Epidemiologic Studies" OR “Clinical Trial” OR "Comparative
Study" OR "randomised" OR "randomized" OR "RCT" OR "clinical trial" OR "clinical trials" OR
"comparative study" OR "comparative studies" OR "retrospective study" OR "retrospective studies" OR
"prospective study" OR "prospective studies")
LIMITS: English, article, 2003-2014
Cochrane (Trials)
http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html
(Spine OR "spinal" OR "Coccyx" OR "Intervertebral" OR "Sacrum" OR "sacral" OR "lumbar" OR "cervical"
OR "thoracic" OR "Epidural" OR "Odontoid" OR "Spinal Cord" OR "Spinal Cords" OR "Anterior Horn" OR
"Extrapyramidal Tracts" OR "Posterior Horn" OR "Substantia Gelatinosa" OR "Pyramidal Tracts" OR
"Pyramidal Tract" OR "Spinothalamic Tracts" OR "Spinothalamic Tract" OR "vertebrae" OR "vertebral")
AND (Metastasis OR "metastasis" OR "metastases" OR "metastatic" OR metastat* OR metastas* OR
"Neoplasm Seeding") AND (surgery OR surgical OR surgically OR neurosurgery OR neurosurgical)
Limits 2003-nu, trials
Search results
Pubmed
791
Web of Science
183 (69 Uniek)
Trials (Cochrane)
185 (149 Uniek)
EMBASE
481 (272 Uniek)
Total
1640
Duplicates
- 388
Non English
- 19
Unique references
1253
Included results
1 review
2 prospective studies
6 retrospective studies
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
112
4453
4454
4455
4456
4457
4458
Evidence tabellen
Bij 3.2.1. Radiotherapie of chirurgie
Vraag 1: Wat is de indicatie voor het starten van een behandeling bij patiënten met wervelmetastasen? Op grond van welke criteria wordt bepaald welke
patiënt met wervelmetastasen in aanmerking komt voor welke beschikbare behandeling?
Auteur
Soort studie
Aantal
patiënten
Lee 2013
Retrospectief
cohort
377
Retrospectief
cohort
Qurashi
Radiotherapie
/ Chirurgie
(meestal
gevolgd door
radiotherapie)
Conservatief
waaronder
radiotherapie
Inclusiecriteria
200
chirurgie
Systematic
review 19992011
16
studies
radiotherapie
-onhoudbare pijn
-neurologische uitval ondanks
medisch behandeling
-radiosensitieve tumor (mamma,
prostaat, lymfogeen)
Systematic
review 1999-
16
studies
chirurgie
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
exclusiecriteria
-incidentele bevinding zonder
klachten
- weigering van chirurgische
behandeling
- slechte algehele conditie waardoor
chirurgie niet verantwoord is
Opmerkingen
Conservatief houdt in:
niets doen;
chemotherapie met of
zonder radiotherapie;
267 patiënten hadden
een combinatie van
radiotherapie en
chemotherapie
-neurologische uitval
-spinale instabiliteit
-mechanische pijn
-forse ossale vernauwing
spinale kanaal
-progressieve neurologische uitval
-pijn niet reagerend op radiotherapie
113
Preoperatief
histopathologisch
diagnose essentieel.
Heterogeniteit vereist
multidisciplinaire
aanpak in iedere
casus (oncoloog,
radiotherapeut,
spinaal chirurg,
radioloog, patholoog
anatoom en
oncologisch chirurg)
Preoperatief
histopathologisch
2011
-behoefte aan biopt
-pathologische instabiliteit
Tancioni
Retrospectief
cohort
151
chirurgie
Wang
Prospectief
cohort
149
radiotherapie
(stereotactisch)
Patchell
RCT
50
chirurgie
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
-neurologische uitval korter dan 24
uur bestaand
- botfragment in kanaal
-instabiliteit door pathologische
fractuur
- levensverwachting minimaal 3
maanden
-Karnofsky-score minimaal 40
- bewezen maligniteit (geen Kahler)
- oligometastasen
- falen van conventionele uitwendige
bestraling
- rest na chirurgie
- afwezige operatie wens
- slechte algehele conditie die
chirurgie onmogelijk maakt
-spinale metastase met verplaatsing
myelum
-neurologische uitval
-circumscripte lesie die meerder
segmenten kon omvatten
-goede algehele conditie
- levensverwachting groter dan 3
maanden
diagnose essentieel.
Heterogeniteit vereist
multidisciplinaire
aanpak in iedere
casus (oncoloog,
radiotherapeut,
spinaal chirurg,
radioloog, patholoog
anatoom en
oncologisch chirurg)
Multidisciplinaire
aanpak is vereiste
voor succes
- epidurale uitbreiding
- mechanische
instabiliteit
-pacemaker
- afwezigheid MRI
- in 3 voorafgaande
maanden conventionele
bestraling ondergaan
- paraplegie langer dan
48 uur voor inclusie
- cauda equina of wortelcompressie sec
- multipele discrete
lesies tenzij een zeer
duidelijk oorzakelijk is
-bepaalde
radiosensitieve tumoren:
lymfomen, leukemie,
114
Fase 1-2 onderzoek.
In dit kader strenge
exclusiecriteria.
multipel myeloom,
stamcel tumoren
- reeds aanwezige
neurologische uitval niet
gerelateerd aan spinale
metastase
-eerdere spinale
metastase of eerder
bestraald
Amdur
RCT
51
radiotherapie
Prospectief
cohort
21
Radiotherapie
(stereotactisch)
-spinale metastase met verplaatsing
myelum
-neurologische uitval
-circumscripte lesie die meerdere
segmenten kan omvatten
-goede algehele conditie
- levensverwachting groter dan 3
maanden
-
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
- paraplegie langer dan
48 uur voor inclusie
- cauda equina of wortelcompressie sec
- multipele discrete
lesies tenzij een zeer
duidelijk oorzakelijk is
-bepaalde
radiosensitieve tumoren:
lymfomen, leukemie,
multipel myeloom,
stamcel tumoren
- reeds aanwezige
neurologische uitval niet
gerelateerd aan spinale
metastase
-eerdere spinale
metastase of eerder
bestraald
Spinale metastase (niet
histologisch bewezen)
Levensverwachting groter
dan 2 jaar
Stereotactische
radiotherapie is een
mogelijkheid voor
mensen die
radiotherapie hebben
ondergaan (op basis
115
van 12 van totaal 25
bestraalde lesies)
Cho
Retrospectief
cohort
21
Chirurgie
-
Retrospectief
cohort
Retrospectief
cohort
31
Chirurgie
-
Neurologische uitval
Instabiliteit
Onhoudbare pijn niet te
controleren met
conservatieve maatregelen
Tumorgroei ondanks
radiotherapie
Mechanische rugpijn
veroorzaakt door
pathologische fracturen
Ernstige radiculaire pijn
door compressie van
radices door tumor
Neurologische uitval
217
Chirurgie
-
Neurologische uitval
instabiliteit
Rades
Retrospectief
cohort
143
Radiotherapie
Witham
Review
(1964-2005)
705
artikelen
in search
Chirurgie
-
-
Chen
Ulmar
-
-
-
-
-metastase op CT en/of MRI
- motore uitval van benen
-geen eerdere radiotherapie
- geen chirurgie
-
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
Overleving
minder dan 3
maanden
Slechte algehele
conditie
Goede reactive
op pijnstilling
Geen levenslust
meer
Complete
dwarslaesie
langer dan 6 uur
bestaand
Slechte conditie
Alleen niet kleincellig
longcarcinoom
Multidisciplinair
overleg is vereist
Strenge
selectiecriteria
vanwege naar studie
betreffende doelgroep:
patiënten met
metastasen zonder
bekende primaire
haard
noodzaak histologie
verkrijgen
instabiliteit
neurologische uitval bij nietradiosensitieve tumor
radioresistente tumoren
116
-
Radiotherapie
-
-
Villavicencio
Retrospectief
cohort
58
Chirurgie
-
Holman
Retrospectief
cohort
139
Chirurgie
-
Klimo
Metaanalysis
Chirurgie
-
-
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
recidief ondanks
radiotherapie
neurologische
verslechtering ondanks
radiotherapie
radiosensitieve tumoren
(lymphoma, multiple
myeloma kleincellig
longcarcinoom)
-stabiel neurologisch beeld
Geen instabiliteit
Geen significante ossale
vernauwing van het spinale
kanaal
Levensverwachting kleiner
dan 3 maanden
Pijn niet reagerend op
conservatieve therapie
Progressieve neurologische
uitval
Forse of progressieve
Neurologische uitval
Relatief radioresistente
tumor
Falen van radiotherapie
Histopathologie vereist
(primaire haard onbekend)
Instabiliteit
Onhoudbare pijn
Benig deel in spinale kanaal
of discusfragment
Radioresistente tumoren
(sarcoma, niet-kleincellig
long, colon, renal cell
Instabiliteit
Klinisch significante neurale
Alleen lumbale
metastasen
geïncludeerd
Alleen observationele
studies
117
-
Radiotherapie
-
-
uitval secundair aan
deformiteit of retropulsie
van botfragment
Forse pijn niet reagerend op
conservatieve maatregelen
Falen radiotherapie
radiosensitieve tumoren
(lymfomen, multiple
myeloom, kleincellig
longcarcinoom,
testisseminoom,
neuroblastoom, Ewing’s
sarcoom
levensverwachting minder
dan 3 of 4 maanden
patiënt kan geen operatie
ondergaan
complete dwarslaesie van
meer dan 24 of 48 uur
betrokkenheid van
meerdere spinale
segmenten
4459
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
118
4460
4461
4462
4463
Bij 3.2.2 Behandeling - Inschatten overleving
Vraag 5: Hoe is op basis van een pakket aan factoren zo nauwkeurig mogelijk de overleving in te schatten bij patiënten met spinale metastasen die in
aanmerking komen voor een operatie en/of bestraling?
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
119
4464
4465
4466
4467
4468
4469
Bij 3.3 Behandeling – Radiotherapie
Vraag 2: Welke techniek (eenvoudige versus advanced technology) en dosis radiotherapie resulteert in de beste uitkomst bij patiënten met spinale
metastasen in termen van pijnstilling, mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit en kosten?
Assessment table relative importance patient-important outcomes
Patient-important outcomes
Mean rating
Relative importance
Pain
9
Critical
Mobility
9
Critical
Response duration
8.3
Critical
Neurological response
9
Critical
Toxicity
8
Critical
Progression free survival
5.3
Important
Bladder function
4.3
Important
Overall survival
3
Not important
PRIMARY STUDIES
I Study ID
II Method
III Patient characteristics
IV Intervention(s)
V Results
VII Critical
appraisal of
study quality
Maranzano

et al, 2005

Randomized

Radiotherapy:
Pain
Risk of bias:
controlled trial
- MSCC confirmed by MRI or CT in patients with
Short course
Responders :
low
Funding/CoI: no
progressive neoplastic disease.
(8Gyx2)
Short course RT: 80/142 (56%)
CoI declared,
- no criteria indicating a primary surgical approach
n=142
Split course RT: 79/134 (59%)
No selection
funding not
- a short life expectancy (≤6 months)
reported
- provided informed consent.
Eligibility criteria


No significant differences
bias: one-to-
Radiotherapy:
between
one
Split course
the two interventions.
randomization

Setting: Italy

Sample size :

N=300, of which
Age range:30-89, female 31%, Karnofsky
Mobility
centralized
276 assessable
performance status: ≤40 31%, 50-70 52%, 80-100
Responders:
registration
Duration: inclusion
17%; Back pain 95%, not walking 33%, abnormal
Short course RT: 97/142 (68%)
Feb 1998-Nov
sphincter control 11%
Split course RT: 95/134 (71%)
No blinding
No significant differences
reported

A priori patient characteristics:
2002. Median
follow –up: 33

months (range 4
Median age 66 vs. 68; back pain 96%vs. 94%; not
to 61 months)
walking 34% vs. 32%
Group comparability
(5Gy x3; 3Gy
x5) n=134
allocation by
between
the two interventions.
definitions of
Response duration
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
Clear
120
outcome
I Study ID
II Method
III Patient characteristics
IV Intervention(s)
V Results
VII Critical
appraisal of
study quality
median duration of improvement:
3.5 months for both interventions.
Drop outs: 24
(LTFU and
Neurological response
early death
Not reported
balanced in
both
interventions)
Toxicity
Esophagitis:
Short course RT: 1/142
Split course RT: 2/134
Diarrhea grade 3:
Short course RT: 2/142
Split course RT: 2/134
No difference in toxicity between
the two interventions.
Progression Free survival
Not reported
Bladder function
Responders:
Short course RT: 128/142 (90%)
Split course RT: 119/134 (89%)
No significant differences
between
the two interventions.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
121
I Study ID
II Method
III Patient characteristics
IV Intervention(s)
V Results
VII Critical
appraisal of
study quality
Maranzano

et al, 2009

Randomized

Inclusion criteria:
controlled trial
-
Source of funding:
no CoI declared,
-
funding not


Radiotherapy
Pain
Risk of Bias:
MSCC confirmed by MRI or CT in patients with
Short course
Responders:
Low
progressive neoplastic disease.
8Gy x2 n=150
Short course RT: 80/150 (53%)
no criteria indicating a primary surgical
approach

Single dose RT: 80/153 (52%)
Selection
Radiotherapy
No significant differences
bias: 1:1
reported
-
a short life expectancy (<_6 months)
Single dose
between
randomisation
Setting: 13
-
provided informed consent.
8Gy n=153
the two interventions.
and allocation
Oncology Italian

A priori patient characteristics:
Centres
Age range:33-87, female 35%, Karnofsky
Responders:
Sample size:
performance status: ≤40 15%, 50-70 60%, 80-100
Short course RT: 104/150 (69%)
Blinding: not
N=327, of which
25%; Back pain 89%, not walking 26%, abnormal
Single dose RT: 95/153 (62%)
reported
303 assessable
sphincter control 14%
No significant differences
Radiation


by centralized
Duration: inclusion
Nov 2002-Sept

2007. Median
Median age 67 vs. 67; back pain 89%vs. 89%; not
overall survival: 4
walking 27% vs. 25%
Group comparability
months.
Mobility
registration
between
21/321 LTFU
the two interventions.
or early death
(balanced
Response duration
over the two
Median duration of improvement:
interventions)
5 months for both interventions
Toxicity
Esophagitis:
Short course RT: 2/150 (1%)
Single dose RT: 0
Diarrhea grade 1-2:
Short course RT: 6 (2%)
Single dose RT: 0
Vomiting grade 3:
Short course: 1/150 (1%)
Single dose: 0
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
122
I Study ID
II Method
III Patient characteristics
IV Intervention(s)
V Results
VII Critical
appraisal of
study quality
Neurological response
Not reported
Progression free survival
Not reported
Bladder function
Responders:
Short course RT: 131/150 (87%)
Single dose RT: 130/153 (85%)
No significant differences
between
the two interventions.
Van der

Linden et
al. 2005,

Randomized

controlled trial
- Max pain score during preceding week of at least
Inclusion criteria:

Radiotherapy:
Pain
Risk of bias:
8Gy n= 164
No differences in response
High
Source of funding:
2 on a 11-point pain scale
2004,
Health Care
- the bone metastases: area that could be
Steenland
Insurance Board;
encompassed in a single radiation treatment field
et al. 1999
no Col reported

Setting:
Mean age 66 Age range:34-90, female 47%,
Netherlands
Karnofsky performance status: ≤40 8%, 50-70 44%,
Sample size:
80-100 48%;
Response duration
randomized
N=342 patients

Not reported
compared to
with spinal
No data



A priori patient characteristics:
Group comparability
between the two interventions

Radiotherapy
(p=0.52); overall 73% responders
4Gy x6 n=178
Selection
bias: no clear
Mobility
description
Not reported
randomisation
process, non-
randomized
metastases out of
Toxicity
patients: no
1157 randomized
Reported, but no comparison
difference.
patients
made
Duration: inclusion
Blinding: not
March 1996 –
Neurological response
Sept 1998
Not reported
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
123
reported
I Study ID
II Method
III Patient characteristics
IV Intervention(s)
V Results
VII Critical
appraisal of
study quality
LTFU # not
Progression Free survival
reported
Not reported
Bladder function
Not reported
Rades et

al 2004




Prospective cohort

study

Radiotherapy:
Pain
Risk of bias:
-motor dysfunction of the lower extremities
30 Gy 10 x in
Not reported
low
Source of funding:
- no previous surgery or RT of the spinal cord
2 weeks
no CoI or funding
concerned, no chemotherapy and dexamethasone
n=110
Mobility
Prospective
reported
treatment during RT
- Ambulatory directly after RT
inclusion
Setting:
- diagnosis of MSCC confirmed by MRI or CT
multicentre

Sample size:
N=214
Duration: April
Median Age: 64 vs 62; female: 45% vs.52%;
(p=0.791)
Confounders
2000-sept 2003.
ambulatory before RT: 53% vs. 56%
30 Gy/10 fr 63/93 (68%)
taken into
Follow up 6
40 Gy/20 fr 65/91 (71%)
account
months.
- Ambulatory 6 mos after
Inclusion criteria:

Radiotherapy
(p=0.708)
40 Gy 20x in
30 Gy/10 fr 66/110 (60%)
No blinding
Median age: 63 (range 24-87); female: 49%
4 weeks
40 Gy/20 fr 67/104 (64%)
reported

n=104
- Ambulatory 3 mos after RT
A priori patient characteristics:
Group comparability
RT(p=0.777)
Clear
30 Gy/10 fr 57/76 (75%)
definitions of
40 Gy/20 fr 57/72 (79%)
outcomes
Motor function is described at
Drop outs:
Neurological response.
3/214 LTFU
Response duration
Not reported
Neurological response
- Motor function directly after RT
(p=0.799)
improvement
30 Gy/10 fr 47/110 (43%)
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
124
I Study ID
II Method
III Patient characteristics
IV Intervention(s)
V Results
VII Critical
appraisal of
study quality
40 Gy/20 fr 43/104 (41%)
No change
30 Gy/10 fr 33/110 (30%)
40 Gy/20 fr 37/104 (36%)
- Motor function 3 mos after RT
(p= 0.580)
improvement
30 Gy/10 fr 46/93 (49%)
40 Gy/20 fr 42/91 (46%)
No change
30 Gy/10 fr 26/93 (28%)
40 Gy/20 fr 33/91 (36%)
- Motor function 6 mos after
RT(p=0.928)
improvement
30 Gy/10 fr 42/76 (55%)
40 Gy/20 fr 37/72 (51%)
No change
30 Gy/10 fr 24/76 (32%)
40 Gy/20 fr 26/72 (36%)
Toxicity
No relevant acute or late RTrelated toxicity
Progression free survival
Not reported
Bladder function
Not reported
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
125
I Study ID
II Method
III Patient characteristics
IV Intervention(s)
V Results
VII Critical
appraisal of
study quality
Rades et

al 2005




Retrospective

cohort study
Source of funding:
no CoI and no
survival at least 1 month after RT
funding reported
- MSCC confirmed by MRI or CT

Radiotherapy
Pain
Risk of bias:
- motor dysfunction of the lower extremities
1x 8 Gy in 1
Not reported
high
- no surgery or RT, no concurrent chemotherapy,
day n=261
Inclusion criteria:

Setting: Not
Mobility
Retrospective
Radiotherapy
Regain walking ability:
data
5x 4Gy in 1
1x 8Gy 23/91 (25%)
collection, not
week n=279
5x 4Gy 27/104 (26%)
all relevant
10x 3Gy 31/118 (26%)
data
Radiotherapy
15x 2.5Gy 22/90 (24%)
available.
reported (probably

multicentre)
Median age: 63 (range 23-89), female: 42%
Sample

size:N=1304
Age<66 47% vs49% vs 51% vs 55% vs 56%
10x 3 Gy
20x 2Gy 23/76 (30%)
Duration: Jan
Female 36% vs 41% vs 42% vs 42% vs 46%
n=274
P=0.96
No blinding
1992-Dec 2003
Ambulatory before RT: 65% vs 63% vs 57% vs 61%
Motor function is described at
reported
follow up 6
vs 70%
A priori patients characteristics:
Group comparability:


months.
Radiotherapy
Neurological response.
15x 2.5 Gy
Drop outs: no
n=233

reported/ not
Response duration
taken into
Radiotherapy
In-field recurrences:
analysis?
20x 2Gy
1x 8Gy 34/91 (37%)
n=257
5x 4Gy 33/104 (32%)
10x 3Gy 12/118 (10%)
15x 2.5Gy 10/90 (11%)
20x 2Gy 12/76 (16%)
Significantly more recurrences
after 1x 8Gy and 5x 4Gy
compared to 10x 3Gy, 15x 2.5Gy
and 20x 2Gy (P<.001).
Neurological response
No significant difference between
the five groups regarding
improvement, no change and
deterioration of motor function
(no quantitative data provided,
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
126
I Study ID
II Method
III Patient characteristics
IV Intervention(s)
V Results
VII Critical
appraisal of
study quality
only available in figure)
Toxicity
No relevant acute and late RTrelated toxicity
Progression Free survival
Not reported
Bladder function
Not reported
Rades et

al 2009




Prospective cohort

study

Radiotherapy
Pain
Risk of bias:
- MESCC (confirmed by MRI) of the thoracic or
Short course:
Not reported
High
Source of funding:
lumbar spine, no previous surgery or RT
8 Gy in 1 day,
no CoI or funding

5x 4 Gy in
Mobility
Selection
reported
Not reported
1week n=114
Motor function is described at
bias:
Setting: The

Neurological response.
prospective
Netherlands and
Age <=66: 46% vs 53%; female: 32% vs 36%;
Germany
ambulatory before RT: 39% vs 42%.
Inclusion criteria:
A priori patients characteristics:
Group comparability:

Radiotherapy
inclusion, one
Long course:
Response duration
cohort
Sample size:
10x 3Gy in
MSCC recurrence after RT:
Netherlands,
N=231
2weeks 15x
Short course: 20/114 (18%)
one cohort
Duration: Inclusion
25Gy in 3
median 5 mos.
Germany
Jan 2006 – aug
weeks 20x
Long course: 10/117 (9%)
2007. Median
2Gy in4
median 7.5 mos.
follow up: 12
weeks n=117
No blinding
reported
months (range 2-
Improved local control, defined
20 months)
as a lack of local recurrence of
Confounders
MSCC within the irradiated spinal
taken into
area after RT, significantly
account
associated with long course RT
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
at 12 months:
Clear
Short course: 62 /102 (61%)
definitions of
Long course: 84 /109 (77%)
outcomes
127
I Study ID
II Method
III Patient characteristics
IV Intervention(s)
V Results
VII Critical
appraisal of
study quality
RR=1.49 (95% CI 1.03-2.24)
(p=0.035).
Drop outs:
2/231 LTFU
Neurological response
Better motor function
Short course 32/114 (28%)
Long course 35/117 (30%)
No change in motor function
Short course 70/114 (61%)
Long course 72/117 (62%)
No difference between two
interventions (multivariate
analysis: p=0.61)
Toxicity
Acute toxicity was mild or absent
in all patients. Late radiation
toxicity such as myelopathy did
not occur.
Progression free survival
Progression free survival rate (%)
at 6 months:
Short course: 67
Long course: 86
Progression free survival rate (%)
at 12 months:
Short course: 55
Long course: 72
Significantly better progression
free survival at 12 months after
long-course than after short
course RT RR=1.33 (95% CI
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
128
I Study ID
II Method
III Patient characteristics
IV Intervention(s)
V Results
VII Critical
appraisal of
study quality
1.01-1.79) (p=0.046).
Bladder function
Not reported
4470
4471
Abbreviations: CoI: conflict of interest; RT=radiotherapy; MSCC= Metastatic Spinal Cord Compression; MRI= Magnetic resonance imaging; CT= computed tomography; PFS=Progression Free
Survival; LTFU=lost to follow up; mos= month; fr= fractions; Gy=Grays
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
129
4472
4473
4474
4475
GRADE-tabellen
Question: Should short course RT 2x 8 Gy vs Split course RT 3x 5Gy 5x 3Gy be used for Spinal metastases?
Bibliography: Maranzano et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
Inconsistency
bias
Indirectness Imprecision
Other
considerations
Short course Split course RT
RT 2x 8 Gy
3x 5Gy 5x 3Gy
80/142
79/134
(56.3%)
(59%)
Relative
(95% CI)
Absolute
Pain (assessed with: (responders))
1
randomised
serious1 no serious
trials
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
RR 0.96
2 fewer per 100 (from 
(0.78 to 1.17) 13 fewer to 10 more)
0%
CRITICAL
LOW
-
Mobility (assessed with: Responders)
1
randomised
serious1 no serious
trials
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
97/142
95/134
(68.3%)
(70.9%)
RR 0.96
28 fewer per 1000
(0.82 to 1.13) (from 128 fewer to 92

CRITICAL
LOW
more)
0%
-
Response duration (follow-up median 3.5 months)
1
randomised
serious1 no serious
trials
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
0/142
0/134
(0%)
(0%)
-
-

CRITICAL
LOW
0%
-
Neurological response (Better indicated by lower values)
0
No evidence
none
142
134
-
-
RR 0.94
0.79 fewer per 100
CRITICAL
available
Toxicity- Diarrhea Grade 3
1
randomised
serious1 no serious
trials
inconsistency
no serious
serious2,3
none
indirectness
2/142
2/134
(1.4%)
(1.5%)
(0.13 to 6.61) (from 3.3 fewer to 1.7

CRITICAL
LOW
more)
0%
-
Progression Free Survival
0
No evidence
available
none
-
-
-
0%
-
Bladder function (assessed with: responders)
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
-
130
IMPORTANT
1
randomised
serious1 no serious
trials
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
128/142
119/134
RR 1.02
1.35 more per 100
(90.1%)
(88.8%)
(0.94 to 1.1)
(from 5.91 fewer to
 IMPORTANT
LOW
8.58 more)
0%
-
Toxicity- Esophagitis
1
randomised
serious1 no serious
trials
inconsistency
no serious
serious3
none
indirectness
1 fewer per 100 (from 1 
1/142
2/134
RR 0.47
(0.7%)
(1.5%)
(0.13 to 5.14)
fewer to 6 more)
0%
4476
4477
4478
4479
4480
4481
4482
4483
CRITICAL
LOW
-
1
blinding not reported
2
low number of patients, the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the short course Radiotherapy and split course Radiotherapy
3
low number of events
Question: Should short course RT 2x 8 Gy vs single dose RT 8 Gy be used for Spinal metastases?
Bibliography: Maranzano et al, 2009
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
bias
Inconsistency
Other
Indirectness Imprecision
considerations
Short course Single dose
RT 2x 8 Gy
Relative
RT 8 Gy
(95% CI)
Absolute
Pain (assessed with: responders)
1
randomised
trials
serious1 no serious
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
80/150
80/153
RR 1.01
(53.3%)
(52.3%)
(0.82 to 1.26)
1.05 more per 100 (from 
10.2 fewer to 12.29
CRITICAL
LOW
more)
0%
-
Mobility (assessed with: responders)
1
randomised
trials
serious1 no serious
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
104/150
95/153
(69.3%)
(62.1%)
RR 1.11
7.24 more per 100 (from 
CRITICAL
(0.95 to 1.32) 3.41 fewer to 17.9 more) LOW
0%
-
Response duration (follow-up median 5 months; Better indicated by lower values)
1
randomised
trials
serious1 no serious
inconsistency
no serious
serious2
none
150
153
-
indirectness
Neurological response
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
131
MD 0 higher (0 to 0

higher)
LOW
CRITICAL
0
No evidence
none
-
-
available
-
-
0%
CRITICAL
-
Toxicity- Esophagitis
1
randomised
serious1 no serious
trials
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
-
1.33 more per 100 (from 
2/150
0/153
(1.3%)
(0%)
0.5 fewer to 3.17 more)
0%
-
CRITICAL
LOW
Progression Free Survival
0
No evidence
none
-
-
available
-
-
0%
IMPORTANT
-
Bladder function (assessed with: responders)
1
randomised
serious1 no serious
trials
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
131/150
130/153
RR 1.03
(87.3%)
(85%)
(0.94 to 1.13)
2.37 fewer per 100 (from  IMPORTANT
5.41 fewer to 10.14
LOW
more)
0%
-
Toxicity-Diarrhea grade 1-2
1
randomised
serious1 no serious
trials
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
6/150
0/153
(4%)
(0%)
-
4 more per 100 (from

CRITICAL
0.86 more to 7.14 more) LOW
0%
-
Toxicity- Vomiting Grade 3
1
randomised
serious1 no serious
trials
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
1/150
0/153
(0.67%)
(0%)
-
0.67 more per 100 (from 
0%
4484
4485
4486
4487
4488
4489
CRITICAL
0.64 fewer to 1.97 more) LOW
-
1
blinding not reported
2
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the short course Radiotherapy and single dose Radiotherapy
Question: Should single dose RT 8 Gy vs 6x 4 Gy be used for Spinal metastases?
Bibliography: van der Linden et al, 2004, 2005, Steenland et al, 1999
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
bias
Inconsistency
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
Indirectness
Imprecision
Other
Single dose RT 8
considerations
Gy
132
6x 4 Relative
Gy
(95%
Absolute
CI)
Pain (assessed with: responders)
1
randomised trials
serious1
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
Serious2
none
-
-
-
0%
-

-
LOW
CRITICAL
Mobility
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Response duration
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Neurological response
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Toxicity
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Progression Free survival
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
IMPORTANT
-
Bladder function
0
No evidence
none
-
available
4490
4491
4492
4493
4494
-
-
0%
-
IMPORTANT
-
1
No blinding reported
2
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the single dose Radiotherapy and 6x 4 Gy Radiotherapy
Question: Should 30 Gy 10 x in 2 weeks RT vs 40 Gy 20 x in 4 weeks RT be used for Spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2004
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
bias
Inconsistency
Indirectness Imprecision
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
Other
considerations
30 Gy 10 x in 40 Gy 20 x in
2 weeks RT
4 weeks RT
133
Relative
(95% CI)
Absolute
Pain
0
1
No evidence
none
-
0%
-
-
CRITICAL
none
66/110
67/104
RR 0.93
4.42 fewer per 100

(60%)
(64.4%)
(0.76 to
(from 1.74 fewer to 8.6
VERY
1.15)
more)
LOW
available
Mobility- Ambulatory directly after RT
1
observational
serious1 no serious
studies
inconsistency
no serious
serious2
indirectness
0%
CRITICAL
-
Mobility - Ambulatory 3 months after RT
1
observational
serious1 no serious
studies
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
63/93
65/91
RR 0.95
3.69 fewer per 100

(67.7%)
(71.4%)
(0.78 to
(from 16.9 fewer to 9.6
VERY
1.15)
more)
LOW
0%
CRITICAL
-
Mobility - Ambulatory 6 months after RT
1
observational
serious1 no serious
studies
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
57/76
57/72
RR 0.95
4.17 fewer per 100

(75%)
(79.2%)
(0.79 to
(from 17.7 fewer to 9.3
VERY
1.13)
more)
LOW
0%
CRITICAL
-
Response duration
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Toxicity
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Progression Free survival
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
IMPORTANT
-
Bladder function
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
IMPORTANT
-
Motor function- directly after RT improvement
1
observational
serious1 no serious
no serious
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
serious2
none
47/110
43/104
134
RR 1.03
1.38 fewer per 100

CRITICAL
studies
inconsistency
indirectness
(42.7%)
(41.3%)
(0.75 to
(from 11.85 fewer to
VERY
1.42)
14.6 more)
LOW
0%
-
Motor function- directly after RT no change
1
observational
serious1 no serious
studies
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
33/110
37/104
RR 0.84
5.58 fewer per 100

(30%)
(35.6%)
(0.57 to
(from 18.15 fewer to
VERY
1.24)
6.99 more)
LOW
0%
CRITICAL
-
Motor function- 3 months after RT improvement
1
observational
serious1 no serious
studies
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
3.31 more per 100 (from 
46/93
42/91
RR 1.07
(49.5%)
(46.2%)
(0.79 to
11.12 fewer to 17.74
VERY
1.45)
more)
LOW
0%
CRITICAL
-
Motor function- 3 months after RT no change
1
observational
serious1 no serious
studies
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
26/93
33/91
RR 0.77 (0.5
8.31 fewer per 100

(28%)
(36.3%)
to 1.18)
(from 21.75 fewer to
VERY
5.14 more)
LOW
0%
CRITICAL
-
motor function- 6 months after RT improvement
1
observational
serious1 no serious
studies
inconsistency
no serious
serious2
none
indirectness
3.87 more per 100 (from 
42/76
37/72
RR 1.08
(55.3%)
(51.4%)
(0.79 to
121.19 fewer to 19.94
VERY
1.46)
more)
LOW
0%
CRITICAL
-
Motor function- 6 months after RT no change
1
observational
serious1 no serious
studies
inconsistency
no serious
indirectness
serious2
none
24/76
26/72
RR 0.87
4.53 fewer per 100

(31.6%)
(36.1%)
(0.56 to
(from 19.77 fewer to
VERY
1.37)
10.71 more)
LOW
0%
4495
4496
4497
4498
4499
-
1
No blinding reported
2
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses of radiotherapy
Question: Should short course RT: 8 Gy in 1 day, 5x 4 Gy in 1 week vs Long course RT: 10x 3 Gy in 2weeks 15x 25Gy in 3 weeks, 20x 2Gy in 4weeks be used for Spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2009
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
135
CRITICAL
Quality assessment
No of
studies
Design
Risk of
bias
Inconsistency
No of patients
Indirectness Imprecision
Other
Effect
Short course
Long course RT: 10x
RT: 8 Gy in 1
3 Gy in 2weeks 15x
considerations day, 5x 4 Gy in 25Gy in 3 weeks, 20x
1 week
2Gy in 4weeks
-
-
Quality Importance
Relative
(95% CI)
Absolute
Pain
0
No evidence
none
available
-
0%
-
CRITICAL
-
Beter motor function
1
observational very
studies
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
32/114
35/117
RR 0.99
1.84 fewer per

(28.1%)
(29.9%)
(0.81 to
100 (from 13.54
VERY
1.22)
fewer to 9.86
LOW
CRITICAL
more)
0%
-
No change in motor function
1
observational very
studies
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
70/114
72/117
RR 0.99
0.14 fewer per

(61.4%)
(61.5%)
(0.81 to
100 (from 12.69
VERY
1.22)
fewer to 12.42
LOW
CRITICAL
more)
0%
-
Response duration- lack of MSCC recurrence at 12 months
1
observational very
studies
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
62/102
84/109
RR 0.79
16.28 fewer per

(60.8%)
(77.1%)
(0.65 to
100 (from 16.28
VERY
0.95)
fewer to 3.95
LOW
CRITICAL
fewer)
0%
-
Toxicity
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Progression Free Survival- 6 months
1
observational very
no serious
no serious
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
serious3
none
77/114
101/117
136
RR 0.78
18.8 fewer per
 IMPORTANT
studies
serious1,2 inconsistency
indirectness
(67.5%)
(86.3%)
(0.68 to
100 (from 29.4
VERY
0.91)
fewer to 8.17
LOW
fewer)
0%
-
Progression free survival- 12 months
1
observational very
studies
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
63/114
84/117
RR 1.33 16.5 more per 100  IMPORTANT
(55.3%)
(71.8%)
(1.01 to
(from 4.29 more to VERY
1.79)4
28.7 more)4
0%
LOW
-
Bladder function
0
No evidence
none
-
-
available
4500
4501
4502
4503
4504
4505
4506
4507
-
-
0%
IMPORTANT
-
1
one cohort The Netherlands, one cohort Germany
2
no blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the short course Radiotherapy and long course Radiotherapy
4
RR and Risk difference is long course vs short course (instead of short course vs long course)
Question: Should 1x 8 Gy in 1 day vs 5x 4Gy in 1 week be used for spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
bias
Inconsistency
Indirectness
Imprecision
Other
considerations
1x 8 Gy in 5x 4Gy in
1 day
1 week
23/91
27/104
(25.3%)
(26%)
Relative
(95% CI)
Absolute
Mobility- Regain walking ability
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
RR 0.97 (0.6 0.69 fewer per 100 (from
to 1.57)
0%

12.96 fewer to 11.59
VERY
more)
LOW
CRITICAL
-
Response duration - in field recurrence
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
34/91
33/104
(37.4%)
(31.7%)
RR 1.18 (0.8 5.63 more per 100 (from
to 1.74)
0%
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
137

7.74 fewer to 19 more)
VERY
-
LOW
CRITICAL
Pain
0
No evidence
none
-
-
available
-
-
0%
CRITICAL
-
Toxicity
0
No evidence
none
-
-
available
-
-
0%
CRITICAL
-
Progression free survival
0
No evidence
none
-
-
available
-
-
0%
IMPORTANT
-
Bladder function
0
No evidence
none
-
-
available
4508
4509
4510
4511
4512
4513
-
-
0%
1
retrospective data collection
2
no blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy
IMPORTANT
-
Question: Should 1x 8 Gy in 1 day vs 10x 3 Gy be used for spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
bias
Inconsistency
Indirectness
Imprecision
Other
1x 8 Gy in
10x 3
Relative
considerations
1 day
Gy
(95% CI)
Absolute
Mobility- Regain walking ability
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
23/91
(25.3%)
31/118 RR 0.97 (0.6
(26.3%)
to 1.53)
0%
1 fewer per 100 (from

CRITICAL
12.94 fewer to 10.95 more) VERY
-
LOW
Response duration - in field recurrence
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
34/91
(37.4%)
12/118 RR 3.67 (2.02 27.19 more per 100 (from
(10.2%)
to 6.69)
0%

CRITICAL
15.86 more to 38.53 more) VERY
-
LOW
Pain
0
No evidence
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
none
-
-
-
138
-
CRITICAL
available
0%
-
Toxicity
0
No evidence
none
-
available
-
-
-
0%
CRITICAL
-
Progression free survival
0
No evidence
none
-
available
-
-
-
0%
IMPORTANT
-
Bladder function
0
No evidence
none
-
available
4514
4515
4516
4517
4518
4519
-
-
-
0%
1
retrospective data collection
2
no blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy
IMPORTANT
-
Question: Should 1x 8 Gy in 1 day vs 15x 2.5 Gy be used for spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
Inconsistency
bias
Indirectness
Imprecision
Other
considerations
1x 8 Gy in 15x 2.5
1 day
Gy
Relative
(95% CI)
Absolute
Mobility- Regain walking ability
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
23/91
(25.3%)
22/90 RR 1.03 (0.62 0.83 more per 100 (from
(24.4%)
to 1.72)
0%

11.76 fewer to 13.42
VERY
more)
LOW
CRITICAL
-
Response duration- in field recurrence
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
34/91
(37.4%)
10/90 RR 3.36 (1.77 26.25 more per 100 (from
(11.1%)
to 6.39)
0%

CRITICAL
14.38 more to 38.12 more) VERY
-
LOW
Pain
0
No evidence
available
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
none
-
-
-
0%
-
139
CRITICAL
Toxicity
0
No evidence
none
-
available
-
-
-
0%
CRITICAL
-
Progression free survival
0
No evidence
none
-
available
-
-
-
0%
IMPORTANT
-
Bladder function
0
No evidence
none
-
available
4520
4521
4522
4523
4524
4525
-
-
-
0%
1
retrospective data collection
2
no blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy
IMPORTANT
-
Question: Should 1x 8 Gy in 1 day vs 20x 2 Gy be used for spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
Inconsistency
bias
Indirectness
Imprecision
Other
1x 8 Gy in
20x 2
Relative
considerations
1 day
Gy
(95% CI)
Absolute
Mobility- regain walking ability
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
23/91
(25.3%)
23/76 RR 0.89 (0.51 4.99 fewer per 100 (from
(30.3%)
to 1.37)
0%

18.64 fewer to 8.66 more)
VERY
-
LOW
CRITICAL
Response duration- in field recurrence
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
34/91
(37.4%)
12/76 RR 2.37 (1.32 21.57 more per 100 (from
(15.8%)
to 4.24)
0%

8.69 more to 34.46 more)
VERY
-
LOW
CRITICAL
Pain
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Toxicity
0
No evidence
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
none
-
-
-
140
-
CRITICAL
available
0%
-
Progression free survival
0
No evidence
none
-
available
-
-
-
0%
IMPORTANT
-
bladder function
0
No evidence
none
-
available
4526
4527
4528
4529
4530
4531
-
-
-
0%
1
retrospective data collection
2
No blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy
IMPORTANT
-
Question: Should 5 x 4 Gy in 1 week vs 10 x 3 Gy be used for spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
Inconsistency
bias
Indirectness
Imprecision
Other
considerations
5 x 4 Gy in 10 x 3
1 week
Relative
Gy
(95% CI)
Absolute
Mobility-regain walking ability
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
27/104
31/118 RR 0.98 (0.63
(26%)
(26.3%)
to 1.54)
0%
31 fewer per 100 (from

11.89 fewer to 11.27
VERY
more)
LOW
CRITICAL
-
Response duration- in field recurrence
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
33/104
12/118 RR 3.12 (1.7 21.56 more per 100 (from
(31.7%)
(10.2%)
to 5.72)
0%

CRITICAL
11.09 more to 32.04 more) VERY
-
LOW
Pain
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Toxicity
0
No evidence
available
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
none
-
-
-
0%
-
141
CRITICAL
Progression free survival
0
No evidence
none
-
available
-
-
-
0%
IMPORTANT
-
Bladder function
0
No evidence
none
-
available
4532
4533
4534
4535
4536
4537
-
-
-
0%
1
retrospective data collection
2
no blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy
IMPORTANT
-
Question: Should 5 x 4 Gy in 1 week vs 15 x 2.5 Gy be used for spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
Inconsistency
bias
Indirectness
Imprecision
Other
considerations
5 x 4 Gy in 15 x 2.5
1 week
Relative
Gy
(95% CI)
22/90
RR 1.06
Absolute
Mobility- Regain walking ability
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
27/104
(26%)
(24.4%) (0.65 to 1.73)
0%
1.52 more per 100 (from

10.72 fewer to 13.76
VERY
more)
LOW
CRITICAL
-
Response duration- in field recurrence
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
33/92
(35.9%)
10/90
RR 2.86
20.62 more per 100 (from 
(11.1%) (1.49 to 5.46) 9.56 more to 31.67 more)
0%
-
CRITICAL
VERY
LOW
Pain
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Toxicity
0
No evidence
available
none
-
-
-
0%
-
Progression free survival
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
-
142
CRITICAL
0
No evidence
none
-
available
-
-
-
0%
IMPORTANT
-
Bladder function
0
No evidence
none
-
available
4538
4539
4540
4541
4542
4543
-
-
-
0%
1
retrospective data collection
2
no blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy
IMPORTANT
-
Question: Should 5 x 4 Gy in 1 week be used for spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
Inconsistency
bias
Indirectness
Imprecision
Other
5 x 4 Gy in
considerations
1 week
Control
Relative
(95% CI)
Absolute
Mobility- Regain walking ability
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
27/104
(26%)
23/76 RR 0.85 (0.53 4.3 fewer per 100 (from
(30.3%)
to 1.37)
0%

17.63 fewer to 9.03 more)
VERY
-
LOW
CRITICAL
Response duration- in field recurrence
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
33/104
(31.7%)
12/76 RR 2.01 (1.11 15.94 more per 100 (from
(15.8%)
to 3.63)
0%

3.81 more to 28.07 more)
VERY
-
LOW
CRITICAL
Pain
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Toxicity
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Progression free survival
0
No evidence
available
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
none
-
-
-
0%
-
143
IMPORTANT
Bladder function
0
No evidence
none
-
-
available
4544
4545
4546
4547
4548
4549
-
-
0%
1
retrospective data dollection
2
no blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy
IMPORTANT
-
Question: Should 10 x 3 Gy vs 15 x 2.5 Gy be used for spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
Inconsistency
bias
Indirectness
Imprecision
Other
10 x 3
15 x 2.5
Relative
considerations
Gy
Gy
(95% CI)
31/118
22/90
RR 1.07 (0.67
1.83 more per 100 (from

to 1.72)
10.08 fewer to 13.74 more)
VERY
-
LOW
Absolute
Mobility- Regain walking ability
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
(26.3%) (24.4%)
0%
CRITICAL
Response duration-in field recurrence
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
12/118
10/90
(10.2%) (11.1%)
RR 0.92 (0.41 0.94 fewer per 100 (from
to 2.02)
0%

9.42 fewer to 7.54 more)
VERY
-
LOW
CRITICAL
Pain
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Toxicity
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Progression free survival
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
IMPORTANT
-
Bladder function
0
No evidence
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
none
-
-
-
144
-
IMPORTANT
available
4550
4551
4552
4553
4554
4555
0%
1
retrospective data collection
2
no blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy
-
Question: Should 10 x 3 Gy vs 20 x 2 Gy be used for spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
Inconsistency
bias
Indirectness
Imprecision
Other
10 x 3
20 x 2
Relative
considerations
Gy
Gy
(95% CI)
31/118
23/76
Absolute
Mobility- Regain walking ability
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
(26.3%) (30.3%)
RR 0.87 (0.55 3.99 fewer per 100 (from
to 1.37)
0%

17.02 fewer to 9.04 more)
VERY
-
LOW
CRITICAL
Response duration- in field recurrence
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
12/118
12/76
(10.2%) (15.8%)
RR 0.64 (0.31 5.62 fewer per 100 (from
to 1.34)
0%

15.47 fewer to 4.23 more)
VERY
-
LOW
CRITICAL
Pain
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Toxicity
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Progression free survival
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
IMPORTANT
-
Bladder function
0
No evidence
available
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
none
-
-
-
0%
-
145
IMPORTANT
4556
4557
4558
4559
4560
4561
1
retrospective data collection
2
no blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy
Question: Should 15 x 2.5 Gy vs 20 x 2 Gy be used in spinal metastases?
Bibliography: Rades et al, 2005
Quality assessment
No of patients
Effect
Quality Importance
No of
studies
Design
Risk of
Inconsistency
bias
Indirectness
Imprecision
Other
15 x 2.5
20 x 2
Relative
considerations
Gy
Gy
(95% CI)
Absolute
Mobility- Regain walking ability
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
22/90
23/76 RR 0.81 (0.49 5.82 fewer per 100 (from
(24.4%) (30.3%)
to 1.33)
0%

19.44 fewer to 7.8 more)
VERY
-
LOW
CRITICAL
Response duration -in field recurrence
1
observational
studies
very
serious
1,2
no serious
no serious
inconsistency
indirectness
serious3
none
10/90
12/76 RR 0.70 (0.32 4.68 fewer per 100 (from
(11.1%) (15.8%)
to 1.54)
0%

15.14 fewer to 5.78 more)
VERY
-
LOW
CRITICAL
Pain
0
No evidence
none
-
available
-
-
0%
-
CRITICAL
-
Toxicity
0
No evidence
none
-
-
-
-
CRITICAL
none
-
-
-
-
IMPORTANT
available
Progression free survival
0
No evidence
available
0%
-
Bladder function
0
No evidence
available
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
none
-
-
-
0%
-
146
IMPORTANT
4562
4563
4564
4565
4566
4567
4568
4569
4570
4571
4572
4573
4574
4575
4576
1
Retrospective data collection
2
no blinding reported
3
low number of patients and the confidence interval crossed the clinical decision threshold between the two courses radiotherapy
Bij 3.4 Behandeling – Chirurgie
Vraag 3:
1
Heeft chirurgie via een anterieure benadering in vergelijking met chirurgie via een posterieure benadering een betere uitkomst in termen van
mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen?
2
Heeft chirurgie door middel van een en bloc resectie van de aangedane wervel, in vergelijking met het verwijderen van de wervel via de piecemeal methode of via partiële resectie (debulking), een betere uitkomst in termen van mobiliteit, morbiditeit, mortaliteit, complicaties en
progressievrije overleving, bij patiënten met symptomatische wervelmetastasen?
TREATMENT
PRIMARY STUDIES – EN BLOC VERSUS DEBULKING
I Study ID
II Method
III Patient
IV Intervention(s)
characteristics
V Results
VI Results secondary
VII Critical appraisal of
primary
and other outcome(s)
study quality
outcome


Reference
Ibrahim; J

Design

Eligibility criteria

Intervention(s)

Effect size

Effect size

Level of evidence

Source of funding

A priori patient

Comparator(s)

Primary

secondary

Dropouts

Setting
outcome(s)

Results critical

Sample size

Duration

Consecutive
Neurosurg: Spine;
2008
characteristics


prospective cohort

Group

Effect size
comparability

all other outcomes

Complications were

appraisal
En bloc (wide

Median survival
(>18y)
excisional margins

En bloc: 18.8
lowest for the
months
debulking group

No patients lost
Debulking: 13.4
(16%), followed by

Unclear rationale
months
the palliative group
for choice for
surgical technique
Adult patients
funds from an

treated surgically
through a variety of
educational grant

for extradural
approaches: anterior,
spinal metastasis
posterior, or
combination)

(not sign)
(22%), and highest
Debilking

from DePuy Spine

outcome
(Johnson &

consent
Johnson).

Excluded: primary



Prospective
controlled

3.7 months for
for the en bloc group
6 tertiary Centres
spinal tumor,
(intralesional
the palliative
(25%).
indication can be
(Denmark, France,
nonepithelial
piecemeal
group (sign
Surgical
present
Germany, Italy,
secondary tumors,
procedures or
different from
complications alone
Japan, and the
highly
curettage without
excision)
were higher 16%) in
United Kingdom)
radiosensitive
necessarily achieving
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014

the palliative surgery
147
Confounding by


En bloc (63),
tumors (multiple
debulking (102,
myelomas and
Palliative (58)
lymphomas),
13-37 Months
previous
level of resection
operations for
mostly with simple
postoperative pain
spinal tumors.
posterior
En Bloc 64%
decompression and
Debulking 80%

wide excisional
group than the en
margins)
bloc or debulking
Palliative (minimal
groups (12%)

instrumented
Improvement in
Palliative 61%

fixation.)
Improved to or
maintained Frankel
Grade D or E En
Bloc 92% Debulking
92% Palliative 65%

Improved sphincter
function En Bloc
100% (2/2)
Debulking 50
Palliative 21

Fang, J

Neurosurg Spine
2012

Retrospective chart

2004 to 2010
review

This work was


Mini-Open Anterior

Survival.

surgical
Corpectomy:

mini-open
neurological
No difference in
procedure for
piecemeal removal of
corpectomy:
improvement at 6
supported in part
solitary
the tumorous
Mean survival
months (p = 0.063)
by the National
metastases of the
vertebral body,
16.8 ± 8.2
Basic Research
thoracolumbar
removal dorsal
months (6–35)
spine.
cortical wall, PMMA
(n=15) after
Patients with
secured with
surgery.
Natural Science
another
Steinman pins or
Foundation of
concomitant
autograft, MACS-TL
surviving
China, the National
metastatic disease
plate system
patients 14-35
recurrence rate (0/17
High-Tech
or visceral
(Aesculap)
months (n=9)
vs 5/24
Research and
metastases were
Total En Bloc
(average 24.8 ±
Development
excluded from the
Spondylectomy: en
7.7). 1-year
Program, and the
study.
Program of China,
the National




follow-up
bloc laminectomy and
and 2-year
Shanghai
en bloc corpectomy,
survival rates
International
anterior
were 75.0% ±
Science and
instrumentation with
8.8% and
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
148

Unclear rationale
for choice for
surgical technique

Confounding by
score
indication can be
No sign diff in
present
complications

Retrospective
controlled
No sign difference in
3 months VAS pain


TES showed lower



Technology
spacer grafting and
51.5% ± 10.6%.
Partnership
posterior spinal
Program
instrumentation.
survival 12.6 ±
Single center
Titanium mesh cage
4.1 (n=10);
(China)
(MOSS-Miami, Depuy
follow-up
Mini-open anterior
Spine) with
surviving
corpectomy (24),
autogenous bone.
patients 12-24

TES: Mean
TES (17)
months
3, 6, 9, 12 months;
(average 17.0 ±
half yearly.
3.7 months).
(n=7). 1-year
and 2-year
survival rates
were 64.7% ±
11.5% and
22.6% ± 17.1%

not significantly
different

Kwon, Yonsei

Med J, 2009
Retrospective chart

review


Responsive to

-

Retrospective
adjuvant
Surgical
mass remained
therapy:
intervention
attached to the
Statistically
Advanced spinal
surrounding normal
different
Single center
metastasis that
tissues via thorough
(p=.049)
(Japan)
extended beyond
debulking and
Not responsive
indication can be
Gross total
the anatomical
removal of the
to adjuvant
present
resection (28),
barrier (Tomita’s
marginal barriers or
therapy: Not
Subtotal resection
classification ≥
total en bloc
statistically
type 4)
spondylectomy via a
different
Exclusion:
posterioronly or
(p=.115)
unknown primary
anterior-posterior
origin, follow-up <
combined approach.
The authors have


(59)

Gross total resection
meant that no tumor
conflicts of interest.


February 2008
no financial

August 1997 to
Average fu 17.6
months

1 year, treatment


controlled

for choice for
surgical technique

Subtotal resection,
with only biopsy or
laminectomy or
vertebroplasty.
internal
decompression with/
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
Unclear rationale
149
Confounding by
without
instrumentation was
performed.

Holman, J

Neurosurg Spine,
2005

Retrospective chart
Between August 1,
review
1994, and April 30,
No conflict of
2001.
interest statement

Single center (US)

Anterior (54),





Not described


Median
-

Survival

Retrospective
controlled

Operative
Unclear rationale
suspected
approach no
for choice for
metastatic disease
factor in
surgical technique

lumbar spine or
univariate
Posterior (63),
thoracolumbar
analysis
indication can be
Combined (22).
junction
(Posterior vs
present
who underwent
Anterior:
surgery
p=0.62)
1, 3, 6, 12 months;

half yearly.
Confounding by
Single primary location

Alzenberg, J

Retrospective

patients
Neurosurg Spine,
review of
undergoing
2012
prospective data
surgery

1 author receives

teaching honoraria
from Medtronic and

Stryker


GTR = gross-total

resection;

metastatic spine
STR = subtotal

resection

Average
-

Retrospective
survival
controlled
6.4 months
(although
[95% CI 0–
prospective data)

tumors from a UPT
13.2] for STR
between June
vs 8.1 months
depending on the
1993
[95% CI 0–
surgeon’s
18.5] for GTR;
impression at
p = 0.18
operation)
Single center (US),

and February 2007
University hospital

biopsy-proven


GTR (27, STR (23)
metastatic disease

3, 6, 12 months
to the spine
indication can be
no clearly defined
present


GTR or STR
Confounding by
primary tumor
diagnosis
(including,
minimully chest,
abdomen and
pelvic CT scan
and PET scan)

Demura, J

Neurosurgery
Spine, 2011

Retrospective chart

spinal metastases

Debulking surgery
review
from thyroid
such as piecemeal
The authors report
carcinoma
excision or eggshell
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014



survival at 5
local recurrence in 8
years
(57%) after debulking
TES 90%
surgery vs 1 (10%)
150

Retrospective
controlled

strategy was
no conflict of

interest

Single center
curettage

Debulking 63%
Total en bloc

Not significant
spondylectomy
after TES (p < 0.01)
based on a
prognostic scoring
(p = 0.13)
system (Tomita)

(Japan)

Confounding by
Debulking surgery
indication can be
such as piecemeal
present
excision or eggshell
curettage (14),
Total en bloc
spondylectomy (10)

4577
4578
Average 55 months
PRIMARY STUDIES – ANTERIOR VERSUS POSTERIOR
I Study ID
II Method
III Patient
IV Intervention(s)
characteristics
V Results
VI Results secondary
VII Critical appraisal
primary
and other outcome(s)
of study quality
outcome


Reference
Jansson, Eur

Design

Eligibility criteria

Intervention(s)

Effect size

Effect size

Level of evidence

Source of funding

A priori patient

Comparator(s)

Primary

secondary

Dropouts

Setting
outcome(s)

Results critical

Sample size

Duration

Consecutive
Spine J, 2006
characteristics


prospective cohort

No conflict of
interest stated



Group

Effect size
comparability

all other outcomes

Not further specified
January 1990 to

Posterior
December 2001
(decompression and
spinal metastases
stabilization, CD,
surgery
Isola, USS)
Single center

Laminectomy (spinal
(Sweden)
cord or cauda equina
Laminectomy (47),
was decompressed
Posterior
only)

Survival (3m,
1y, 2y):



for approach
Prospective
controlled
Laminectomy:

2 lost
0.57 0.28 0.20,

Unclear rationale
Posterior
for choice for
stabilization:
surgical technique
0.63 0.26 0.13,

appraisal

Confounding by
Anterior
indication can be
anterior
stabilization:
present
Anterior
decompression
0.78 0.48 0.30
stabilization (23)
(reconstruction of the
2weeks, 3, 6, 9
vertebral body, Z-
months, 1, 2years
plates, synergy rods)
stabilization (212),

outcome
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014

151

Xu, J Neurosurg

Spine, 2009

Retrospective chart

Past 7 years
review


anterior approach:

(no survival


to vertebrectomy
Retrospective
patients who
thoracotomy /
The authors report
underwent
thoracoplasty.
was associated with
no conflict of
thoracic
Thoracic
significantly less
for choice for
interest
vertebrectomies
reconstruction
blood loss (p = 0.02)
surgical technique
controlled

Single center (US)
metastatic tumors
(cage/plate/screws/
compared with

Anterior (22),
of the thoracic
graft)
posterior (1172 ±
indication can be
Posterior (45),
spine
posterior approach:
1984 vs 2486 ± 1645
present
Exclusie:
transpedicular
ml, respectively; p =
vertebrectomies
corpectomies,
0.03) and combined
extending into the
costotransversectomi
ap- proaches (1172
cervical or lumbar
es, laminectomies,
± 1984 vs 2826 ±
region, patients
and/or facetectomies,
2703 ml,
who underwent
lateral extracavitary
respectively; p =
discectomies with
approach. Anterior
only partial
spinal column
corpectomies at
reconstruction (cages
(81.8%) and
adjacent vertebral
/PMMA/chest tube
combined (79.2%)
levels.
technique/ pedicle
procedures had a
anterior approach
screws/ lateral mass
significantly higher
group had fewer
or laminar screws/
association of chest
spinal levels fused
allograft and
tube placement
(p < 0.0001)
demineralized bone
compared with
compared with
matrix)
posterior approaches


Follow up unclear


0.05).

posterior (p <
(20.0%; p < 0.0001
0.0001) or
combined (p <

Both anterior
for both).

combined approach
0.0001)
has best ambulatory
no difference in
improvement.
preoperative
Twenty-four patients
neurological
(100.0%) were able
scores, (Nurick (p
to walk, representing
= 0.18) and ASIA
a 25% improvement
(p = 0.06)). no
compared with
significant
preoperative
difference in
ambulation.
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
152

Unclear rationale

combined (24).

reported)
An anterior approach
Confounding by
ambulation (p =
Compared with the
0.85).
posterior cohort (6
[25.0%] vs 2 [4.4%]
improved,
respectively; p =
0.02) and the
anterior cohort (6
[25.0%] vs −1
[−4.5%] improved; p
= 0.006) as well.

No differences in
unintended
intraoperative
durotomies,
perioperative
pneumonia, wound
dehiscence,
pulmonary emboli,
wound hematomas,
increased duration of
new chest tubes, or
a higher incidence of
instrumentation
failure. In addition,
no particular surgical
approach was
associated with
higher reoperation
rates or an increased
length of
hospitalization.
4579
Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014
153
4580
4581
SYSTEMATIC REVIEWS
I Study ID
II Method
III Patient
IV Intervention(s)
characteristics
V Results
VI Results secondary
VII Critical appraisal of
primary
and other outcomes
review quality
Effect size

Effect size

Level of evidence
primary

secondary

Results critical
outcome

Reference

Design

Eligibility criteria

Intervention(s)

Sources of funding

A priori patient

Comparator(s)


Search date

Searched databases

Effect size

Included study

all other outcomes

Not analysed
characteristics
outcome(s)
outcome(s)
appraisal
designs

Number of included
studies

Fourney, J

Narrative review
Neurosurg

Dr. Gokaslan
Spine, 2005

Not described
Methode van

resectie

receives grant


Not
analysed

Narrative review

High risk of bias
Anatomie van de
review, methods not
support for a
ziekte( welke
described at all.
research protocol
wervels/
from Synthes Spine.
uitbreiding/stadieri
Methods not
ng)
described

Patient conditie

Stabilisatie
procedure.



Concept richtlijn wervelmetastasen versie 3 oktober 2014




154