Cardiopulmonale effecten van hoogte - NKBV
advertisement
Fit op hoogte Dieke Kok, sportarts Lid van de medische commissie NKBV 2008 expeditie arts, beklimming Aconcagua 6972; patienten met Crohn/colitis Aspirant UIAGM opleiding mountain medicine Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging BEGELEIDING OP HOOGTE Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging Begeleiding op lokatie Hartrevalidatie Inhoud • Sportmedisch onderzoek • Hoogtefysiologie • Hoogteziekte • Casuïstiek • Chronische ziekten en hoogte • Gelegenheid vragen/advisering SPORTMEDISCH ONDERZOEK • Preventief, tav hart- en vaatziekten, acute hartdood • Sportmedisch advies training en acclimatisatie • Functie bewegingsapparaat • Sportmediche advisering bij chronische ziekte of medicatie gebruik • Geen voorspellers hoogteziekte Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging SPIRO-ERGOMETRIE Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging “VO2 MAX” • • • • • • • • Meten maximale zuurstofopname Meten omslagpunt Meten maximale hartslag Meten herstelhartslag Bloeddruk tijdens inspanning inspanningsECG Ademminuut volume Zuurstofsaturatie Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging WAT IS FIT? Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging WELK VERMOGEN? • • • • Vrouwen 3 Watt/kg Mannen 3,5 Watt/kg Bij alpinisme extreem lange duur Vetzuuroxidatie Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging ERVARINGEN • Bij Alp d’Huzes ongeveer 5 % voorbehouden keuring • Hoge bloeddruk, kransvatlijden, aangeboren hartafwijking voornaamste redenen • Aanzienlijk deel atleten heeft geen reële inschatting eigen conditie Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging HOOGTEFYSIOLOGIE Hoe hoger je komt, hoe lager de luchtdruk Vanaf 2500 meter • Zuurstofpercentage van lucht: 21% 30% • Zuurstofpercentage is niet afhankelijk van hoogte! 50% • Per liter ingeademde lucht minder moleculen zuurstof 100% Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging (Data from Morris A: Clinical pulmonary function tests: A manual of uniform lab procedures. Intermountain Thoracic Society, 1984, and Sutton JR, Reeves JT, Wagner PD, et al: Operation Everest II: Oxygen transport during exercise at extreme simulated altitude. J Appl Physiol 64:1309–1321, 1988, with permission.) Koninklijke Nederlandse Klimen Bergsport Vereniging Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging HOOGTEFYSIOLOGIE • • • • • Gasuitwisseling is niet gelimiteerd Ademfrequentie ↑ pCO2 ↓↓ en pO2 ↑ Geen CO2 ademprikkel Respiratoire Alkalose Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging FYSIOLOGIE, ADEMHALING • Afname arteriele pO2 waargenomen door carotis receptor, toename ventilatie • Metabole compensatie van respiratoire alkalose door nieren, toename bicarbonaat excretie, hierdoor daalt pH naar normaal Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging VENTILATIE ventilatie neemt toe alveolaire pCO2 neemt af alveolaire pO2 neemt toe Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging FYSIOLOGIE, BLOED • Toename van erythropoietine afgifte als reactie op hypoxie • In het begin toename Hb secundair aan afgenomen plasma volume • Acclimatisatie op de lange termijn geeft toename van plasma en rode bloedcellen • Ernstige polycythemie kan optreden Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging FYSIOLOGIE, KLEINE CIRCULATIE • Zuurstofgebrek veroorzaakt vaatvernauwing in long • druk arteria pulmonalis • Tot PAP 60mm Hg blijft output hart voldoende en de druk in het rechter boezem ongeveer op zee niveau* *Groves ea; operation everest II;elevated high altitude pulmonary resistance Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging unresponsive to oxygen. J Applied Phys 63:521-530, 1987 chronische hypoxie vernauwing longvaten verhoogde pulmonaaldruk longoedeem Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging HOOGTEZIEKTE • Verschijnselen die kunnen ontstaan op hoogte (>2500m) • Soms al lager • Snelle stijging • AMS (Acute Mountain Sickness) • HAPE (High Altitude Pulmonary Edema) • HACE (High Altitude Cerebral Edema) Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging HOOGTEZIEKTE AMS Hoofdpijn na recente stijging boven 2500m met • Verminderde eetlust • Misselijk / braken • Uitputting / zwakte • Duizeligheid / licht in hoofd • Slaapproblemen (periodic breathing, dyspnoe) • 4- 24 hr na stijging Hoogte Incidentie < 2500 Zelden 2500-3500 m 25% 5000-6000 m 70% Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging >3 punten =AMS Verschijnselen Ernst Hoofdpijn Geen hoofdpijn Lichte hoofdpijn Matige hoofdpijn Ernstige hoofdpijn 0 1 2 3 Maag-darmklachten Geen klachten Geen eetlust, misselijk Echt misselijk, braken Veel braken, misselijk 0 1 2 3 Moeheid, slapte Niet moe of slap licht vermoeid, wat slap Vermoeid en slap gevoel Ernstig vermoeid, krachteloos 0 1 2 3 Duizeligheid Niet duizelig Lichte duizeligheid Duizeligheid Ernstige duizeligheid, beperkend 0 1 2 3 HOOGTEZIEKTE AMS LAKE LOUISE SCORE Slaapproblemen Slaapt net zo goed als normaal Slaapt minder goed Vaak wakker geworden, slechte nacht Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging Niet geslapen punten 0 1 2 3 HOOGTEZIEKTE HACE • • • • Verwardheid / Hallucinaties Afasie / dysfasie Ataxie / Coördinatie stoornissen Verminderd bewustzijn > Coma > Dood Alle neurologische symptomen op hoogte zijn HACE tot de patiënt beneden is. Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging HOOGTEZIEKTE HAPE Symptomen • Dyspnoe in rust • Verlaagde inspanningstolerantie • Tachypneu, tachycardie • Persisterende hoest • Rose sputum • Crepitaties/piepen • POB • Centrale cyanose > Dood Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging RISICO FACTOREN • • • • • • Snelle stijging (slaaphoogte) Heftige inspanning Obesitas Voorgeschiedenis van hoogteziekte Enorme variatie in individuele gevoeligheid NIET afhankelijk van conditie /geslacht /leeftijd/ alcohol / roken • Hoogte >3000m in de laatste 3 mnd beschermt • Enige “goede” voorspeller is voorgeschiedenis • Aconcagua 39 % LLS>4 * • *Pesce ea Determinants of AMS and success on M Aconcagua(6962); • High alt med biol 6:158-166, 2005 Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging ZIEKEN ACONCAGUA 2008 • Hoogteziekte 6 van de 10, 60 % • 1 klimmer opnieuw actieve colitis, bloedarmoede en luchtweg infectie • 1 klimmer benauwd op hoogte, VG stent dd stolsel? hoogteziekte? • 1 klimmer pijnlijk gespannen oog op 5900 m dd acuut glaucoom, zeer goed reactie op diamox Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging DISCUSSIE HOOG % AMS • Alle deelnemers relatief lage VO2 max test om een dergelijke prestatie neer te zetten • VO2 max boven 1500 m af met 10 % per 1000 m • Aantal deelnemers gestard met een verhoogd vet % • Hb is laag bij veel colitis patienten • Zeer onervaren deelnemers Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging PREVENTIE Climb High, Sleep Low • Vanaf zeeniveau niet hoger dan 2500m • Niet meer dan 300m toename van slaaphoogte per dag • Na elke 1000m een nacht op de zelfde hoogte • Acclimatisatie tot 7500m, bij expedities evt herstel periode • Geen alcohol/ slaapmiddel • Veel drinken Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging ACONCAGUA 2008 • • • • • Penitentes 2700 m 1 nacht Confluencia 3500 m 2 nachten Plaza de Mulas 4260 m 4 nachten Kamp Canada 4910 m 2 nachten Kamp El Nido de Condor 5570 m 3 nachten • Kamp Berlin 5930 m 2 nachten Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging INCIDENTIE EN ERNST AMS • • • • • • Stijgsnelheid (slaap) Hoogte Duur van verblijf op hoogte Inspanningsniveau Recent verblijf op hoogte Inherent fysiologische (genetische) gevoeligheid *Pesce ea Determinants of AMS and success on M Aconcagua(6962); altVereniging med biol 6:158-166, 2005 Koninklijke Nederlandse Klim- enHigh Bergsport Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging PREVENTIE DIAMOX = ACETOZOLAMIDE • Toename uitscheiding bicarbonaat nieren + CO2 retentie in de cellen > PCO2 ↑ > toename AF • Snellere acclimatisatie, geen volledige bescherming! Wie wel: • Snelle stijging niet te vermijden • Eerder veel last gehad • Bepaalde hart/long aandoeningen (specialist) "People need to ascend in stages letting the process of acclimatisation work on their bodies. Taking drugs in the mountains needs to be avoided. However for people flying to high altitude locations like La Paz, Bolivia or Lhasa Tibet, or for rescue missions at high altitude (both instances where there are no chances for acclimatisation), taking diamox (125 mg bid) prophylactically may make sense if there is no history of allergy to the drug." (www.uiaa.com) Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging PREVENTIE DIAMOX = ACETOZOLAMIDE Wie niet: • Diabeten > keto-acidose • Sulfamiden allergie • Zwangeren Dosering preventief: • 2dd 125mg (Internationaal) • Vanaf de start van de snelle klim tot 2-3 dagen na het bereiken van de maximale hoogte Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging BEHANDELING AMS • Bij lichte verschijnselen: niet verder stijgen • Bij matig / ernstige verschijnselen: afdalen • Bij ernstige verschijnselen en geen verbetering na dalen, verder afdalen. • O2 • Diamox 250mg 2-3dd • (Dexamethason 4mg 3dd po/im) Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging BEHANDELING HAPE • Afdalen / Evacuatie! • O2 • Nifedipine – Calcium channal blocker > pulmonaire vasodilatatie – 10 mg oplaad, 30mg 2dd • Gamow bag Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging BEHANDELING HACE • Afdalen / Evacuatie! • O2 • Dexamethason 4 mg 3dd • Evt + Diamox 2-3dd 250 mg • Gamow bag Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging CASUS • Aarzel (preventief) Diamox. • Over 2 weken naar Nepal. • 11 dagen 1250m -1700 m-1900m-2300m3100m-3800m • 3800 rustdag, eventueel naar 4400m • Afdalen 3100-1900m-1200m en tenslotte naar Pokhara 800m. Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging • bij inspanning hoogtekamer (2500-2800 m) duizeligheidsklachten maar geen pijn op de borst etc • De duizeligheid nam af bij minder inspanning Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging • • • • reisschema niet te veranderen alternatieve weg die lager gelegen is. plan is doortrainen tot vertrek preventief Diamox (dag voor vertrek 2dd 125 mg en tijdens de tocht 2 dd 500 mg). • Wat vind je hiervan? Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging CASUS • afgelopen zomer in Zermatt klachten gehad die zouden kunnen passen bij een milde hoogte ziekte • (non-cardiale pijn op de borst , dyspnoe, geen stap kunnen zetten en duizelighied boven 2000m ) • beide keren als slakje gelopen. • flink getraind 3x per week Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging ROL SPORTARTS • Inspanningstesdiagnostiek • Objectiveren fitheid • Analyse hart- en longfunctie bij inspanning en in rust • Uitlokken klachten tijdens inspanningstest • Adviseren aangaande diamox/reisschema Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging DIABETES • Glucosemeter kan onbetrouwbaar zijn • Andere insuline behoefte door inspanning/hoogte; bespreken met behandelend internist en/of diabetes verpleegkundige • Insuline kan bevriezen Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging ASTMA • • • • Instelling en inspanningstolerantie Minder allergenen op hoogte Benauwd in rust, niet naar hoogte Medicatie moet warm blijven, poeders droog • Steroïden dosis verdubbeld Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging HYPERTENSIE • Indien goed ingesteld geen probleem • Medicatie continueren, • cave beta blockers > verminderde workload • Cave diuretica > dehydratie • Cave Aspirine > retina en evt darmbloedingen Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging CARDIAAL; KRANSVATEN • Symptomatisch coronair lijden: contraindicatie • Asymptomatisch: de eerste 3-4 dgn geen inspanning • Medicamenteus gecontroleerd: vraag advies cardioloog • Na CABG/PTCA: na 6 maanden bij goede inspanningstolerantie ip geen verhoogd risico. • Acclimatiseren en sporthoogte aanpasen! Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging CARDIAAL, KLEPLIJDEN • Na klepvervanging: geen zware inspanning, hoogte is dubieus. • Ritmestoornissen: als niet inspannings gerelateerd en een goede inspanningstolerantie • Pacemaker werkt to 4000m (hoger niet getest) • Orale anticoagulantia: ip geen risicofactor voor hoogteziekte; moeilijk in te stellen op afgelegen hoogte. Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging CASUS • Na een enkelfractuur als complicatie longonsteking gekregen • daarbovenop nog een longembolie • In juli moet ik een Vreemde Voettocht gaan leiden in N.W. Mongoliė. • Het is een middelzware tocht op hoogtes tussen 2500 en 4000 meter. • Vandaag eerste controle trombosedienst. Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging CASUS • effect van hoogte op bloedverdunners en een longembolie? • als het leiden van de tocht een risico is, dan wil ik dat graag zo snel mogelijk weten zodat er een vervangende tochtleider gezocht kan worden. Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging NEUROLOGIE • Migraine aanval frequentie kan toenemen • CVA en carotisstenose: contra-indicatie • TIA: 5% kans op opnieuw een TIA binnen 1 jaar, daarna mogelijk wel weer veilig • Epilepsie: geen toegenomen aanvalsfrequentie • > 6 maanden aanvalsvrij Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging CASUS • • • • 2 juni TIA gehad bloeddruk te hoog cholesterol mijn halsslagader stroomt niet lekker door, links uitval gehad. • medicatie 100 mg Ascal Cardio, 40 mg Micardis, 2 keer 200 mg Persantin, en 40 mg Simvastatine. Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging CASUS • volgende vragen • ik klim 2 keer per week in de hal, dus klimmen, zekeren enz. is dit nog verantwoordt? • november ga ik naar Nepal een trekking maken • wat doen deze bovengenoemde medicijnen op hoogte. (tussen 3000 en 4000 meter) Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging ANDERE PROBLEMEN OP HOOGTE • • • • • • • • Dehydratie Retina bloedingen DVT Sneeuwblindheid Infecties/wondjes Gewichtsverlies Hypothermie Frostbite Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging • Aanpassen aan individuele mogelijkheden! Koninklijke Nederlandse Klim- en Bergsport Vereniging Bedankt voor de aandacht Interesse in sportmedische begeleiding, advisering, preventie? [email protected] 071-5828620 [email protected]
