Aanvraagformulier voor schoolbesturen, bedrijven, non

AANVRAAGFORMULIER
STIMULERINGSLENING SVn-ALMERE 2017-2019
Schoolbesturen, bedrijven, non-profit organisaties, particuliere verhuurders
Gemeente Almere
Dit aanvraagformulier moet u gebruiken voor het aanvragen van de Stimuleringslening voor schoolbesturen, bedrijven,
non-profit organisaties en particuliere verhuurders, opgenomen in de Verordening Stimuleringsleningen SVn – Almere
2017-2019.
Wanneer kunt u voor de lening in aanmerking komen?
 U voldoet aan de voorwaarden die vermeld zijn in de Verordening;
 én het plafond (maximum aan financiële middelen) is nog niet bereikt.
Wat moet u doen om eventueel een lening te krijgen?
 Het aanvraagformulier volledig invullen, ondertekenen en verzenden naar Gemeente Almere, t.a.v. het
Subsidiebureau, postbus 200, 1300 AE Almere of gescand per mail naar [email protected] onder vermelding van
Subsidiebureau.
 Alle noodzakelijke stukken bijvoegen. Zie punt 6. van dit formulier.
Op welk moment kunt u de lening aanvragen?
 De aanvraag voor een lening kan vanaf de dag van bekendmaking van de Verordening worden ingediend tot
uiterlijk 1 december 2019 (mits het plafond nog niet is bereikt).
 De Verordening is te raadplegen via www.almere.nl/subsidies. Bij twijfel kunt u informeren bij het
Subsidiebureau via telefoonnummer 14 036 of [email protected].
Verklaring
U vraagt als aanvrager conform Verordening Stimuleringsleningen SVn – Almere 2017-2019 een lening aan voor het
uitvoeren van energieverbeterende maatregelen voor een bedrag van
(minimaal € 5.000,00 en maximaal €
100.000,00) en verklaart:
•
•
•
•
alle gegevens in het aanvraagformulier en de bijlagen naar waarheid en beste weten te hebben verstrekt;
bekend te zijn met en zich te houden aan de voorwaarden en verplichtingen zoals bepaald in de Verordening
Stimuleringsleningen SVn – Almere 2017-2019;
bereid te zijn alle gewenste informatie te verschaffen aan functionarissen die daartoe zijn aangewezen;
te zullen meewerken aan controles.
Almere, datum:
(plaats voor datum)
Handtekening:
(plaats voor handtekening)
De aanvrager:
(naam aanvrager)
Denk om het plaatsen van uw
HANDTEKENING op het voorblad!
Formulier versie december 2016
LET OP: BIJ ALLE BOXEN DIENT IETS INGEVULD/AANGEKRUISD TE WORDEN
1.
Contactgegevens / correspondentieadres aanvrager
NAW gegevens:
Naam organisatie
:
Naam en voorletters contactpersoon
:
Man
Adres en huisnummer
:
Postcode en plaats
:
Telefoonnummer
:
E-mailadres
:
Indien van toepassing: KvK nummer
:
2.
Vrouw
Bestaand vastgoed, sportterrein of terrein voor zonnevelden/windturbine
Voor/bij welk type gebouw/locatie worden energieverbeterende maatregelen getroffen?
Bestaande woning/woongebouw
Bestaand gebouw voor maatschappelijke doeleinden
Bedrijfsgebouw/gebouw met kantoorfunctie
Terrein voor zonnevelden en/of windmolens
3.
Locatiegegevens te verduurzamen vastgoed, sportterrein of terrein voor aanleg
zonneveld/windturbine.
Op welke locatie worden de energieverbeterende maatregelen getroffen?
Adres zoals opgegeven bij contactgegevens
Anders, indien het een adres betreft:
Adres en huisnummer
:
Postcode en woonplaats
:
Anders, indien het een sportterrein of terrein voor zonneveld/windmolen betreft:
Gebiedscode(s)
Denk om het plaatsen van uw
HANDTEKENING op het voorblad!
Formulier versie december 2016
:
Kavelnummer(s)
4.
:
Eigendom en beheer
Locatie/pand waar de energieverbeterende maatregelen worden gerealiseerd is:
In eigendom en eigen beheer
In eigendom, maar extern beheer. Dan onderstaande contactgegevens van beheerder invullen.
Gehuurd. Dan onderstaande contactgegevens van eigenaar invullen en akkoordverklaring bijvoegen.
Eventueel: naam bedrijf/organisatie
:
Naam en voorletters contactpersoon
:
Man
Adres en huisnummer
:
Postcode en plaats
:
Telefoonnummer
:
E-mailadres
:
Bij bedrijf/organisatie: KvK nummer
:
Bij particuliere verhuurder: BSN nummer
:
5.
Vrouw
Te treffen energieverbeterende maatregelen (omschrijven conform Lijst
Energiebesparende Maatregelen Stimuleringslening), eventueel vermeerderd met de kosten van een
bouwkundig en/of (EPA-)maatwerkadvies en/of (voorlopig) Energieprestatiecertificaat en bijkomende kosten
voor het verkrijgen van de Stimuleringslening (incl. BTW).
Omschrijving maatregelen:
Werkelijke kosten:
Omschrijving:
Kosten:
Omschrijving:
Kosten:
Omschrijving:
Kosten:
Omschrijving:
Kosten:
Omschrijving:
Kosten:
Omschrijving:
Kosten:
Omschrijving:
Kosten:
Denk om het plaatsen van uw
HANDTEKENING op het voorblad!
Formulier versie december 2016
Omschrijving:
Kosten:
Totaalbedrag lening (niet minder dan € 5.000 en niet meer dan € 100.000)
6.
Planning van de werkzaamheden voor energieverbeterende maatregelen
Data van start en einde:
Start:
7.
Einde:
Indien van toepassing een opgave van eventuele andere te ontvangen
tegemoetkomingen van overheden (subsidies, belastingkortingen e.d.) in de kosten voor de
maatregelen als opgegeven bij punt 5.
Andere tegemoetkomingen:
Omschrijving:
Bedrag:
Omschrijving:
Bedrag:
Omschrijving:
Bedrag:
Omschrijving:
Bedrag:
Omschrijving:
Bedrag:
Omschrijving:
Bedrag:
Omschrijving:
Bedrag:
Omschrijving:
Bedrag:
Totaalbedrag tegemoetkoming:
:
Denk om het plaatsen van uw
HANDTEKENING op het voorblad!
Formulier versie december 2016
AANVRAAGFORMULIER
STIMULERINGSLENING SVn-ALMERE 2017-2019
Schoolbesturen, bedrijven, non-profit organisaties, particuliere verhuurders
7.
Bijlagen
Bewijs bevoegdheid contactpersoon organisatie.
Indien van toepassing uittreksel KvK
Offerte(s) van aannemers, installateurs en/of leveranciers, adviseurs met daarop een uitsplitsing van
de te maken kosten.
Bij maatregelen op de Lijst Energieverbeterende Maatregelen Stimuleringslening waarbij
randvoorwaarden zijn genoemd: een ondertekende verklaring van de aannemer/installateur om aan
te tonen dat de maatregel aan de gestelde eisen voldoet (al dan niet als onderdeel van de offerte).
Indien locatie waar de energieverbeterende maatregelen worden getroffen is gehuurd: een door de verhuurder
ondertekende verklaring waaruit blijkt dat de verhuurder ermee instemt dat de energieverbeterende maatregelen
aan zijn eigendom worden getroffen.
Indien locatie waar de energieverbeterende maatregelen worden getroffen is gehuurd: een door de verhuurder
getekende verklaring waaruit blijkt dat de verhuurder bereid is bij beëindiging van de huurovereenkomst de
stimuleringslening direct en volledig af te lossen.
Aantal meegestuurde bijlagen:
Het formulier en bijlagen verzenden naar:
gescand met alle bijlagen naar:
[email protected] o.v.v. Subsidiebureau stimuleringslening
of per post naar:
Gemeente Almere
t.a.v. Subsidiebureau Almere
Postbus 200
1300 AE Almere
Denk om het plaatsen van uw
HANDTEKENING op het voorblad!
Formulier versie december 2016