Aanvraagformulier Noodfonds Gezamenlijke Kerken

Noodfonds van de Gezamenlijke Kerken
Ambachtsmark 71
1355 EE ALMERE
036-750 50 85
[email protected]
VERZOEK
om een bijdrage uit het
 Kinderfonds
 Fietsfonds
 Individueel hulpfonds
AANVRAGER:
Naam
:
Adres
:
Postcode
:
Telefoonnummer:
E-mail
:
Geboortedatum :
Gezinssamenstelling:
Aantal volwassenen :
Aantal kinderen
:
Geboortedata kinderen:
Inkomen uit *:
Is er sprake van leefgeld?
 alleenstaand
 alleenstaand met kind(eren)
 gezin zonder kind(eren)  gezin met kind(eren)
..-..-....|..-..-....|..-..-....|..-..-....
WAO | WIA | WWB | |ZW | LOONDIENST I WAJONG
AOW | Zelfstandige | Anders nl:
 Ja Bedrag :€___________________ Per week / maand *
 Nee (vul dan het inkomensoverzicht in)
Inkomensoverzicht
Inkomsten
Loon / uitkering *
:
Huurtoeslag
:
Zorgtoeslag
:
Kindgebonden budget:
Kinderbijslag
:
Voorl. Teruggave IB :
€
Uitgaven
Huur / hypotheek *
Energie / water
Zorgverzekering
Overige verzekeringen
Eigen bijdrage (thuiszorg e.d.)
Gemeentelijke heffingen etc.
Overige inkomsten (specificeren)
Overige uitgaven (specificeren)
Subtotaal inkomsten: €
Subtotaal uitgaven: €
€
:
:
:
:
:
:
Netto vrij te besteden: €
Doel van de aanvraag:
Gevraagd bedrag; €
VOORLIGGENDE VOORZIENINGEN
Het Noodfonds van de Gezamenlijke Kerken verstrekt alléén een bijdrage als andere vormen
van (wettelijke) voorzieningen zijn aangesproken of uitgeput. Met andere woorden: als er een
mogelijkheid is om voor het gevraagde een beroep te doen op andere instellingen of
regelingen, zoals bijvoorbeeld de Sociale Dienst, Wet Voorzieningen Gehandicapten of de
zorgverzekeraar, Die mogelijkheid moeten eerst zijn uitgeput voordat het College uw aanvraag
in behandeling neemt.
Hieronder kunt u invullen op welke andere wijze u reeds heeft geprobeerd vergoeding te
krijgen. Ook kunt u aangeven waarom het niet mogelijk was op die manier de gevraagde
bijdrage te verkrijgen.
Zo mogelijk dient u bewijsstukken mee te zenden.
Naam instelling(en) waar eerder aangevraagd werd:
Reden van weigering of afwijzing (voeg evt. een kopie toe):
* doorhalen wat niet van toepassing is
ONDERSTEUNING VAN UW VERZOEK
Het college behandelt bij voorkeur aanvragen die door een erkende
hulpverlener/hulpverlenende instantie worden ondersteund (bijv. maatschappelijk
werk, huisarts, sociaal raadsman of geestelijk verzorger).
Vraagt u aan uw hulpverlener/begeleider een korte schriftelijke onderbouwing te
voegen bij uw verzoek.
Hieronder vult u (of hij/zij zelf) de gegevens van de hulpverlener/begeleider in.
Naam instelling
Naam hulpverlener
E-mailadres
Telefoon
:
:
:
:
Onderbouwing van de ondersteuning van de aanvraag van cliënt:
Plaats : ________________________________
Datum : ________________________________
Privacy Statement: Met het insturen van deze aanvraag geeft cliënt toestemming om zijn/haar gegevens te verwerken in de
database van Het College van Diakenen van de Protestantse Gemeente te Almere. Het College van Diakenen van de
Protestantse Gemeente te Almere respecteert de privacy van de door de aanvrager verstrekte gegevens en geeft de
vastgelegde gegevens niet ter beschikking of inzage van derden tenzij wettelijk daartoe verplicht. De gegevens worden
uitsluitend gebruikt ten behoeve van en in overeenstemming met het realiseren van de doelstellingen van Het College van
Diakenen van de Protestantse Gemeente te Almere. Wel behoudt Het College van Diakenen van de Protestantse Gemeente te
Almere zich het recht voor om bij twijfel over de juistheid van de aangeleverde financiële gegevens deze bij de betrokken
instanties te of organisaties te contoleren.