Persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5

RINO Opleidersmiddag workshop
Workshop 15-11-2012
Persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-5 ?
Han Berghuis, klinisch psycholoog
Rembrandthof, Hilversum
Theo Ingenhoven, psychiater
Centrum voor Psychotherapie, Lunteren
[email protected]
[email protected]
DSM-IV Persoonlijkheidsstoornissen
2010
wat gaat er uit ?
•
•
•
•
•
•
•
“As-II stoornis”
“Cluster A stoornis”
“Cluster B stoornis”
“Cluster C stoornis”
“Schizoide, paranoide, theatrale, narcistische en afhankelijke PS”
“Passief-agressieve, zelfkwellende, depressieve PS”
“Persoonlijkheidsstoornis NAO”
2
DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen
Wat komt er in ?
2010
“Hybride” model
1. Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren
2. Vijf persoonlijkheidsstoornis prototypen
3. Zes dimensionele domeinen van persoonlijkheidstrekken
(met ieder 4 tot 10 trait facetten)
4. Algemene definitie van persoonlijkheidsstoornis
(ja/nee: op As-I)
3
DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen
Juni
2011
STAP 1: Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren
Zelf:
Identiteit:
–
–
–
–
–
Uniek beleefd zelf
Duidelijke grenzen tussen zelf en ander
Stabiliteit zelfbeeld
Passende zelfwaardering
Emotieregulatie
Derde voorstel
Juni 2011
Zelfsturing:
–
–
–
Korte en lange termijndoelen
Interne standaarden en normen
Zelfreflectie
Inter-persoonlijk:
Empathie:
– Begrijpen en waarderen van andermans ervaringen en motieven
– Begrijpen van de impact van het eigen gedrag op anderen
Intimiteit:
– Diepe aanhoudende positieve verbondenheid met anderen
– Wens en vermogen tot nabijheid
– Wederkerigheid in interpersoonlijk gedrag
4
DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen
Juni
2011
STAP 1: Vijf niveaus van persoonlijkheidsfunctioneren
0 = Geen beperkingen/tekortkomingen
Zelf:
Identiteit:
- Aanhoudend bewustzijn van uniek zelf; handhaven rol-adequate grenzen
- Consistent en zelf gereguleerd positief zelfbeeld, gepaste zelf-waardering
- In staat breed palet aan emoties te ervaren, te toleren en te reguleren
Zelfsturing: - Redelijke doelen stellen; realistische inschatting eigen capaciteiten
- Stellen van redelijke eisen, verwezelijking in uiteenlopende situaties
- Reflecteren op innerlijke ervaringen en betekenisverlening
Inter-persoonlijk:
Empathie:
- Passend begrip van andermans ervaringen en motieven in uiteenlopende situaties
- Begrijpt en waardeerd andersmans gezichtspunt, zelfs indien dat verschilt
- Bewust van effect van eigen gedrag op anderen
Intimiteit:
- Onderhoudt meerdere bevredigende en langdurige relaties in het persoonlijke en publieke leven
- Verlangt naar, en investeert in zorgzame en wederkerige relaties
- Streeft in samenwerking naar wederzijds voordeel en reageert flexibel op
uiteenlopende ideeën, emoties en gedragingen van anderen
5
Structural Interview Kernberg
(Realiteits toetsing; afweer; identiteits diffusie)
Persoonlijkheidsorganisatie
•
Neurotische PO
•
Borderline PO:
•
Psychotische PO
- High level
- Low level
6
Personality organizations (Kernberg)
gestoorde
realiteits
toetsing
Primitieve
afweer
Identiteits
diffusie
NPO
-
-
-
BPO
-
++
++
PPO
++
++
++
Low level: beperkte impulscontrole en realiteitstoetsing
High level: enige wederkerigheid in (object)relaties
7
Structurele Interview
Voordelen
• Snelle globale inschatting ik-sterkte (1 uur)
• Voorkómt verkeerde indicatiestelling
• Veel bijkomende anamnestische informatie
• Geen speciale setting nodig
Nadelen
• Slechts globale classificatie
• Confronterend en ontregelend
• Training en ervaring vereist
8
Ontwikkelingsprofiel
een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid
Prof. Dr. Robert E. Abraham
•
•
•
•
•
•
•
Ontwikkelingspsychologisch referentiekader
Semigestructureerd interview
Focus op “toen en daar” (laatste 10 jaar)
Scorings protocol
Hiërarchisch overzicht (“kruisjesschema”)
Sterktezwakte analyse voor indicatiestelling
Ontwikkelingsniveauspecifieke therapeutische
interventies
• Research naar betrouwbaarheid en validiteit
• Overige klinische toepassingen
9
Ontwikkelingsprofiel
een psychodynamische diagnose van de persoonlijkheid
Prof. Dr. Robert E. Abraham
Voordelen:
• Zeer gedetailleerd beeld
• Zowel adaptieve als disadaptieve patronen
• Toegankelijk jargon
• Aanknopingspunten voor behandeling
Nadelen:
• Erg arbeidsintensief
• Training en supervisie noodzakelijk
• Intervisie blijft nodig
• Toestandsbeeld gevoelig?
• Zegt niets over oorzaken
10
Theoretisch referentiekader
•
•
•
•
•
•
Ontwikkelingspsychologie
Fasegewijze ontwikkeling
Adaptief en disadaptief functioneren
Hiërarchisch systeem
Ontwikkelingslijnen: parallelle domeinen
Ontwikkelingsniveaus: thematiek
11
Ontwikkelingsprofiel
(Abraham)
Ontwikkelingslijnen (vertikaal)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sociaal gedrag
Relaties
Zelfbeeld
Normen
Behoeften
Cognities
Probleemoplossend gedrag (denken & voelen)
Probleemoplossend gedrag (handelen)
Diverse thema’s
12
Ontwikkelingsprofiel
(Abraham)
Ontwikkelings niveaus (horizontaal)
Rijpheid
Generativiteit
Verbondenheid
Individuatie
Rivaliteit
Verzet
Symbiose
Egocentriciteit
Fragmentatie
Structuurloosheid
Adaptieve
functioneren
Disadaptieve
functioneren
13
Ontwikkelingsprofiel
(Abraham)
Ontwikkelingslijnen (horizontaal)
Rijpheid
Generativiteit
Verbondenheid
Individuatie
Rivaliteit
Verzet
Symbiose
Egocentriciteit
Fragmentatie
Structuurloosheid
Adaptieve
functioneren
Neurotisch
Primitief
14
DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen
STAP 2:
•
•
•
•
•
•
Zes persoonlijkheidsstoornissen
Juni
2011
"typen" ??
Antisociale
Vermijdende
Borderline
Dwangmatige
Schizotypische
Narcistische
Elk type is omschreven in kern-componenten (zelf en inter-persoonlijk functioneren)
en met bijbehorende persoonlijkheidstrekken.
•
Trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis
Persoonlijkheidsstoornis omschreven op basis van persoonlijkheidstrekken
15
Obsessief-compulsieve type
Voorstel DSM-5 juni 2011: moet voldoen aan alle criteria
A. Significante tekortkomingen in het
persoonlijkheidsfunctioneren
1. Zelf: Identiteit: gecentreerd rond werk en productiviteit;
ingeperkt ervaren en expressie van emoties
Zelfsturing: te rigide, inflexibele hoge standaarden
consciëntieus en moralistisch
èn 2. Interpersoonlijk functioneren:
Empathie: beperkt
Intimiteit: secundair aan werk en productiviteit;
relaties gekleurd door rigiditeit en koppigheid
B. Pathologische persoonlijkheidstrekken
1. Geen ongeremdheid: rigide perfectionisme
2. Negatieve emotionaliteit: perseveratie
C. Stabiel door de tijd; consistent in situaties
D. Niet passend bij ontwikkelingsfase of sociaal-culturele omgeving
E. Niet tgv middelenmisbruik of medische conditie
Juni
2011
DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen
Juni
2011
STAP 3: Vijf domeinen: 25 persoonlijkheidstrekken
Negatieve emotionaliteit: frequente en intense belevingen van emoties
Emotionele labiliteit, angstig, gevoeligheid voor verlating, perseveratie, onderdanigheid,
vijandigheid, depressiviteit, achterdocht, (afwezigheid van ingeperkt affect)
Afstandelijkheid: teruggetrokken van mensen en sociale situaties
Beperkt gevoelsleven, depressiviteit, achterdocht, teruggetrokkenheid,
anhedonie, vermijding van intimiteit
Antagonisme: gedrag in conflict met anderen
Hardvochtigheid, manipulerend gedrag, grandioosheid, aandacht zoekend, vijandigheid,
onbetrouwbaarheid
Ongeremdheid: impulsief zonder reflectie (afwezigheid van dwangmatigheid)
Impulsiviteit, verhoogde afleidbaarheid, roekeloosheid, onverantwoordelijkheid,
(afwezigheid van rigide perfectionisme).
Psychoticisme: ongebruikelijke en bizarre ervaringen
Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele
ontregelingen
Per trait dimensionele score 0, 1, 2 of 3
17
Schizoide persoonlijkheidsstoornis
in DSM-5 voorstel 2011 wordt
Trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis
Negatieve emotionaliteit:
Emotionele labiliteit, angstig, gevoeligheid voor verlating, perseveratie, onderdanigheid,
vijandigheid, depressiviteit, achterdocht, (afwezigheid van ingeperkt affect)
Afstandelijkheid:
Beperkt gevoelsleven, depressiviteit, achterdocht, teruggetrokkenheid,
anhedonie, vermijding van intimiteit
Antagonisme:
Hardvochtigheid, manipulerend gedrag, grandioosheid, aandacht zoekend,
vijandigheid, onbetrouwbaarheid
Ongeremdheid:
Impulsiviteit, verhoogde afleidbaarheid, roekeloosheid, onverantwoordelijkheid,
(afwezigheid van rigide perfectionisme).
Psychoticisme:
Ongewone overtuigingen en ervaringen, excentriciteit, cognitieve en perceptuele
ontregelingen
NEO-PI-R & DSM-5
NEO-PI-R
DSM-5
• Neuroticisme
• Negatieve emotionaliteit
• Extraversie
• Afstandelijkheid
• Openheid
• Psychoticisme
• Altruïsme
• Antagonisme
• Consciëntieusheid
• Ongeremdheid
DAPP-BQ & DSM-5
DAPP-BQ
DSM-5
– Emotionele disregulatie
• Negatieve emotionaliteit
– Inhibitie
• Afstandelijkheid
– Niet-sociaal gedrag
• Antagonisme
– Compulsiviteit
• Ongeremdheid
• Psychoticisme
DSM-5 Persoonlijkheidsstoornissen
STAP 4:
Algemene definitie van persoonlijkheidsstoornis
Adaptieve beperking in:
1. gevoel van eigen identiteit
identiteitsintegratie
eenheid zelfbeeld
zelfsturing
2. inter-persoonlijk functioneren
empathie
intimiteit
samenwerking
complexiteit/integratie representaties anderen
Persoonlijkheidsstoornis ??
ja/nee (op As-I)
21
DSM-5 Algemene criteria persoonlijkheidsstoornis
De wezenlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis betreffen beperkingen in het
persoonlijkheidsfunctioneren (zelf en interpersoonlijk) en de aanwezigheid van pathologische
persoonlijkheidstrekken. Om een persoonlijkheidsstoornis te classificeren dient te worden
voldaan aan alle van de volgende criteria:
A. Een “significante beperking” in het zelf (identiteit of zelfsturing) en interpersoonlijk
functioneren (empathie of intimiteit).
B. Een of meer pathologische persoonlijkheidstrekken: domeinen of facetten.
C. Relatief stabiel door de tijd en consistent in uiteenlopende situaties.
D. Niet passend binnen ontwikkelingsfase of sociaal-culturele achtergrond van het individu.
E. Niet enkel toe te schrijven aan het directe fysiologische effect van middelen (bijvoorbeeld
drugs of medicijnen) of aan een somatische aandoening (bijvoorbeeld ernstig
hersenletsel).
Persoonlijkheidsstoornis ??
ja/nee (op As-I)
Juni
2011
Persoonlijkheidsstoornis DSM-IV?
Deze algemene definitie is van toepassing op elk van
de tien specifieke persoonlijkheidsstoornissen…...
A. Duurzaam patroon van innerlijke gedragingen/ervaringen….
≥ twee van:
1. cognities
2. affecten (emotionele reacties)
3. functioneren in contact met anderen
4. beheersing van impulsen
B. Duurzaam patroon is star, breed terrein persoonlijke en
sociale situaties
23
Persoonlijkheidsstoornis DSM-IV? (vervolg)
C. Significante mate van lijden of beperkingen in het sociaal
en beroepsmatig functioneren of het functioneren op
andere belangrijke terreinen.
D. Stabiel patroon. Lange duur. Terug te voeren naar
tenminste adolescentie/vroege volwassenheid.
E. Niet als uiting/consequentie andere psychische stoornis.
F. Niet tgv middel (drugs etc) of somatische aandoening
(bv schedeltrauma)
24
DSM-5 scoringsformulier: voorbeeld
NIVEAU VAN PERSOONLIJKHEIDSFUNCTIONEREN
0 = Geen beperkingen
1 = Geringe beperkingen
2 = Duidelijke beperkingen
3 = Ernstige beperkingen
4 = Zeer ernstige beperkingen
TYPE MATCHING
Ja
Nee
Antisociaal/Psychopathisch
Vermijdend
Borderline
Obsessief-compulsief
Narcistisch
Trekspecifiek
PERSOONLIJKHEIDSTREKKEN (trait) PROFIEL
Gescoord als 3 (volledig passend): lage zelfwaardering; perfectionisme
Gescoord als 2 (redelijk goed passend):onderdanigheid; pessimisme; vijandigheid; oppositionaliteit;
impulsiviteit; rigiditet; ongewone waarnemingen
PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS (301.XX)
Voldoet aan algemene criteria voor een persoonlijkheidsstoornis?
NEE
JA
As-I
25
Stappen diagnostiek en classificatie DSM-5:
toename van detaillering en specificiteit
1.
2.
3.
4.
Niveau persoonlijkheidsfunctioneren? (score 0 t/m 4)
Persoonlijkheidsstoornis type? (zes typen)
Trek-specifieke persoonlijkheidsstoornis? Welke trekken?
Indien gedetailleerd trekkenprofiel wenselijk voor casus
conceptualisatie:
25 trait facetten (score 0 t/m 3)
verdeeld over 5 domeinen
Persoonlijkheidsdiagnostiek in DSM-5
Voorstel DSM-5 biedt een “hibride” model:
• Is integratief vanuit verschillende referentiekaders:
descriptief-fenomenologisch
structureel-psychodynamisch !!
persoonlijkheidstrekken (traits)
• Omvat dimensionele en categoriale classificaties
• Scoort de mate van ernst en (dis)adaptiviteit
• Biedt een meer eenduidig en acceptabel jargon
Grote vraag is hoe we dit gaan meten:
• Theoriegestuurde modellen
• Biedt ruimte aan multi-methodische en multi-instrumentele
assessments met specifieke vragenlijsten en interviews
• Heroriëntatie op psychodynamische diagnostiek middels
interviewmethoden
27
Podium Persoonlijkheidsdiagnostiek DSM-5
www.kenniscentrumps.nl
STiP 5.0
(2012)
STIP 5.0.
Structured Interview for Personality functioning DSM 5.0
Han Berghuis, Joost Hutsebaut, Ad Kaasenbrood, Hilde de Saeger, Liesbeth Eurelings & Theo Ingenhoven
Kenniscentrum Persoonlijkheidsstoornissen
Podium DSM-5
Versie 29 februari 2012
Oefenversie t.b.v. overleg Podium 29 maart 2012
29
STiP 5.0
•
•
•
•
•
•
•
•
Niveau van persoonlijkheidsfunctioneren (DSM-5)
Semi-gestructureerd interview
Niet te lang (drie kwartier)
Niet te moeilijk (voor brede groep klinici)
Eenvoudig trainbaar (korte cursus)
Onderzoekbaar (betrouwbaarheid en validiteit)
Voor klinische diagnostiek
Voor wetenschappelijk onderzoek
30
Stip 5.0
DSM-5 level of personality functioning
Identiteit
en
zelfsturing
Zelfbeeld
Zelfreflectie
Integratie
Continuïteit in de tijd
Zelfwaardering
Emotieregulatie
Doelen stellen
Doelgericht werken
Waarden en normen
Interview vragen
Empathie
en
intimiteit
Relaties
Nabijheid
Gehechtheid
Wederkerigheid
Empathie
Ambivalenties
Verschillende perspectieven
Scoring DSM-5:
Niveau van
Persoonlijkheidsfunctioneren
Score: 0, 1, 2, 3, 4
31
Verdiepingscursus
8, 15 en 22 maart 2013
RINO
Klinische integratieve
persoonlijkheidsdiagnostiek en de DSM-5 ?
Han Berghuis, klinisch psycholoog
Rembrandthof, Hilversum
Theo Ingenhoven, psychiater
Centrum voor Psychotherapie, Lunteren
[email protected]
[email protected]