De DSM-5 en Persoonlijkheidsstoornissen

De DSM-5 en Persoonlijkheidsstoornissen
Door Theo Ingenhoven
De komst van de DSM-5
Op woensdag 22 mei 2013 werd in San Francisco tijdens het jaarlijkse congres van de
American Psychiatric Association (APA) de vijfde editie van de “Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders” gepresenteerd, de DSM-5. De eerste oplage bleek al
razendsnel uitverkocht. Deze nieuwe versie van de DSM, het boek waar reikhalzend naar uit
werd gezien, bleek ook het boek dat al het meest bekritiseerd was, nog voordat het
daadwerkelijk was verschenen.
Kritiek op de DSM
De op concrete beschrijvingen van criteria gestoelde benadering van psychische stoornissen
in de DSM-III (1980), DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994) en DSM-IVTR (2000) heeft ons een
eenduidig classificatiesysteem gebracht: een gezamenlijk jargon voor onderlinge
communicatie, een hogere betrouwbaarheid van onze meetinstrumenten en een schat aan
wetenschappelijke informatie over psychische stoornissen. De gewenste validiteit
aangaande oorzakelijke factoren en het beloop van de stoornissen bleef echter goeddeels
uit. In de aanloop naar de DSM-5 zwol de kritiek op het classificatiesysteem dan ook steeds
verder aan: psychopathologie laat zich niet vangen in afzonderlijke categorieën, maar vraagt
om een onderliggende dimensionele benadering die recht doet aan de complexe klinische
realiteit. Ook werd een nog verdere toename van het aantal diagnostische categorieën als
onnodig stigmatiserend en medicaliserend van de hand gewezen.
De belofte
Doel van de DSM-5 was om het classificatiesysteem up-to-date te maken, mede op basis van
toegenomen kennis over oorzaken, erfelijkheid, biologische markers, neuro-imaging en
andere moderne wetenschappelijke inzichten: ‘carving nature at its joints’. In de DSM-5,
primair bedoeld voor de gangbare dagelijkse klinische praktijk, zou de strikt categoriale
benadering plaats mogen maken voor een dimensionele benadering; de introductie van
ernstmaten zou de voorspellende waarde gaan vergroten; geen verdere explosieve groei van
het aantal stoornissen; en exit voor de nietszeggende restcategorie NAO (niet anderszins
omschreven). De DSM-5 zou een levend systeem moeten gaan worden waarin relatief kleine
veranderingen tussentijds kunnen worden ingevlochten (DSM-5.1, DSM-5.2, etc.). Maar
werden al deze beloften ook waargemaakt?
In proces
Aan deze nieuwe versie ging een jarenlang proces vooraf. Nadat in 2002 de research agenda
voor de DSM-5 was vastgesteld, in samenwerking met de Wereldgezondheidsorganisatie
(WHO), het National Institute of Mental Health (NIMH) en de World Psychiatric Association
(WPA), werden in 13 werkgroepen op basis van literatuuroverzichten de criteria voor alle
stoornissen opnieuw gewikt en gewogen en waar nodig herzien. Bovendien werden cross
cutting dimensions, symptoomdomeinen over alle stoornissen heen, geoperationaliseerd en
onderzocht. Tussentijds verschenen de voorgestelde veranderingen op de APA-website,
work in progress, zodat deze op basis van mondiale feedback verder konden worden
aangepast. Maar deze kritiek bleek niet mals.
Veranderingen
Hoe ziet de DSM-5 er uit?
De DSM-5 is opgebouwd uit drie delen: Deel I, II en III (zie kader). In Deel I wordt ingegaan
op een aantal algemene voorwaarden voor het gebruik van de DSM-5, en de algemene
definitie van een psychische stoornis alvorens een of meer van de specifieke diagnostische
categorieën van toepassing kunnen worden geacht. Deze eerste stap wordt nogal eens
veronachtzaamd.
Bovendien wordt gewaarschuwd voor het onoordeelkundig gebruik van de DSM-5, met
name binnen de forensische psychiatrie. Een DSM-5-classificatie is primair bedoeld voor de
dagelijkse klinische praktijk van de hulpverlening aan een patiënt, bij een duidelijke
hulpvraag, na een grondig diagnostisch onderzoek, en niet zozeer voor bijvoorbeeld het
bepalen van wilsbekwaamheid.
De opvallendste verandering in Deel II is het wegvallen van het ons inmiddels vertrouwde
vijf-assensysteem zoals we dat kennen sinds de invoering van de DSM-III. Daarentegen
worden in de DSM-5 de diagnostische categorieën in een reeks hoofdstukken gerubriceerd
en beschreven, een indeling zoals we die ook kennen in de ICD-9 en ICD-10 van de WHO.
Ook ontbreekt, zoals in de DSM-IV, een aparte sectie voor de stoornissen in de kindertijd en
adolescentie. Deze zijn in de DSM-5 samengevoegd met de stoornissen voor volwassenen.
De categoriale indeling van stoornissen is echter gehandhaafd, maar een aantal stoornissen
is anders gegroepeerd. Zo zijn de angststoornissen uit de DSM-IV terug te vinden in drie
afzonderlijke DSM-5-hoofdstukken: angststoornissen, obsessieve-compulsieve stoornissen en
de aan posttraumatische stress gerelateerde stoornissen. Bij de meeste DSM-5-stoornissen is
aan de diagnostische criteria gesleuteld. Dit heeft geleid tot soms marginale veranderingen,
maar soms ook tot grote wijzigingen. Een aantal nieuwe stoornissen is geïntroduceerd zoals
de Hoarding disorder (verzamelstoornis), de Binge eating disorder (eetbuistoornis), en de
excoriation (skin picking) disorder (excoriatiestoornis). Op andere plaatsen zijn bestaande
stoornissen juist weer samengevoegd omdat er onvoldoende wetenschappelijke evidentie
bleek voor het gedetailleerde onderscheid in de DSM-IV. Zo is er voortaan één categorie
autisme spectrum stoornis, en zijn de diagnosen Substance abuse (middelenmisbruik) en
Substance dependence (middelen afhankelijkheid) tot één categorie Substance related and
addictive disorders (middelengerelateerde stoornis) samengevoegd. Dit heeft het
uiteindelijke aantal afzonderlijke specifieke diagnostische categorieën beperkt.
Nieuw in de DSM-5 is de introductie van zogenaamde specifiers, labels die een diagnostische
categorie verdergaand kunnen typeren op basis van ernst, beloop of specifieke klinische
kenmerken (zoals de aanwezigheid van suïcidaliteit, meer of minder ziektebesef, meer of
minder comorbide angstklachten). Met deze specifiers kan na een globale typering het
klinische beeld meer verfijnd (en dimensioneel) worden weergegeven.
In Deel III wordt een aantal instrumenten beschreven die gebruikt kunnen worden bij het
vaststellen van de ernst van psychiatrische symptomen en van de mate van disfunctioneren
(disability). Bovendien wordt hier ook het alternatieve model voor de sectie
persoonlijkheidsstoornissen besproken (zie verder). De APA-koepelorganisatie is van mening
dat dit eerst verder ontwikkeld en gevalideerd dient te worden alvorens het de DSM-IV
persoonlijkheidsstoornissen volledig zou kunnen gaan vervangen, wellicht dus in de DSM-5.1
of 5.2. Vooralsnog zijn derhalve de criteria voor de DSM-IV persoonlijkheidsstoornissen
integraal opgenomen in Deel II van de DSM-5.
Beschouwing
Alle terechte en onterechte kritiek ten spijt is en blijft de DSM een (Noord-Amerikaans)
psychiatrisch classificatiesysteem, niet meer en niet minder. Het is geen leerboek
psychiatrie, noch een handleiding voor klinische diagnostiek. Het kon ook niet vooruit gaan
lopen op de ontwikkelingen in ons vakgebied, maar blijft een weergave van reeds verkregen
inzichten, een consensusdocument. Er is in de vele werkgroepen hard gewerkt. Het resultaat
mag er dan ook zijn, ondanks het ingewikkelde taalgebruik, de te lange zinnen en de
ingeslopen foutjes en tegenstrijdigheden die je tegenkomt tijdens het lezen. De DSM-5 is
beter dan de DSM-IV, een beter classificatiesysteem dan er ooit geweest is? Vooralsnog het
beste wat we hebben. Of we het leuk vinden of niet, de DSM-5 zal deel uit gaan maken van
de beroepsidentiteit van de psychiater, maar ook van de psycholoog en psychotherapeut.
Het is een document dat ons handelen zal moeten rechtvaardigen, zowel binnen onze
patiëntencontacten, als in de organisatie en financiering van onze zorg, als in ons
toekomstige wetenschappelijk onderzoek.
De DSM-5 in Nederland
Het ziet ernaar uit dat de DSM-5 ook in Nederland op termijn ingevoerd zal gaan worden.
Recent is de Nederlandse vertaling verschenen (Uitgeverij Boom; april 2014). De
Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP) buigt zich nog verder over de vraag hoe de
DSM-5 het beste in het Nederlandse zorgstelsel kan worden ingevoerd, mede gezien de te
verwachten problemen die zouden kunnen ontstaan doordat de DSM-classificaties en –
coderingen inmiddels een integraal onderdeel uitmaken van onze EPD-registraties
(elektronisch patiëntendossier) en het DBC-vergoedingensysteem (diagnosebehandelcombinatie). De verwachting is dat de DSM-5 in 2015 in Nederland
geïmplementeerd zou kunnen gaan worden. Uitstel kan ook niet te lang op zich laten
wachten, te meer daar nieuwe wetenschappelijke inzichten gebaseerd zullen zijn op deze
nieuwe diagnostische classificaties.
DSM-5 Inhoud*
Deel I: Uitgangspunten van de DSM-5
Inleiding, aanwijzing voor gebruik, waarschuwing voor forensisch gebruik
Deel II: Classificatiecriteria en codes
A. Neurobiologische ontwikkelingsstoornissen
B. Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen
C. Bipolaire stemmingsstoornissen
D. Depressieve-stemmingsstoornissen
E. Angststoornissen
F. Obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen
G. Trauma- en stressorgerelateeerde stoornissen
H. Dissociatieve stoornissen
J. Somatisch-symptoomstoornis en verwante stoornissen
K. Voedings- en eetstoornissen
L. Stoornissen in de zindelijkheid
M. Slaap-waakstoornissen
N. Seksuele disfuncties
P. Genderdysphorie
Q. Disruptieve, impulsebeheersings- en andere gedragsstoornissen
R. Middelengerelateerde en verslavingsstoornissen
S. Neurocognitieve stoornissen
T. Persoonlijkheidsstoornissen
U. Parafiele stoornissen
V. Overige psychische stoornissen
Bewegingsstoornissen en andere bijwerkingen van medicatie
Andere problemen die een redden voor zorg kunnen zijn
Deel III: Meetinstrumenten en modellen in ontwikkeling
Meetinstrumenten
Culturele formulering
Alternatief DSM-5-model voor persoonlijkheidsstoornissen
Aandoeningen die verder onderzoek behoeven
*Officiële Nederlandse vertaling is sinds april 2014 voorhanden.
Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen. DSM-5.
Boom, 2014
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition.
American Psychiatric Association, American Psychiatric Publishing, Arlington 2013