patiëntenmap - heelkunde herentals

PATIËNTENMAP
LAPAROSCOPISCHE
MAAGRING
Identificatieklever
Naam en voornaam patiënt indien geen klever ter beschikking:
Behandelende arts: .......................................................................................................
Type ingreep: ...................................................................................................................
Datum raadpleging akkoord tot ingreep:............................................................
Datum ingreep / opname: ...........................................................................................
Versie 11/2013
INHOUDSTABEL
Patiënt:

Infogedeelte
-

pag. 1: voorblad met gegevens van ingreep, opname, …
pag. 4: informatie over wat u (patiënt) dient te doen met deze bundel
pag. 5-11: informatie over de maag, de operatie, mogelijke complicaties en
verwachtingen van de maagring, belang van lichaamsbeweging
pag. 12-13: informed consent: exemplaar voor u en het ziekenhuis
pag. 14: verklaring arts
pag. 15-18: afspraak en informatie van diëtiste
pag. 25: nuttige informatie m.b.t. opname en reservatie kamer
In te vullen gedeelte
-
pag. 25: info door u in te vullen i.v.m.gegevens thuisverpleging, huisarts,…
pag. 26: instemming anesthesie
pag. 27-30: medische vragenlijst door u in te vullen (ev. samen met uw huisarts)
Dokter De Pooter / Dokter Storms / Dokter Vangenechten
-
pag. 1: nodige gegevens invullen
pag. 12-13: informed consent
pag. 14 : verklaring arts
pag. 15 : afspraak diëtiste invullen
pag. 32-34: aanvragen preoperatieve onderzoeken
Huisarts: de gele pagina’s (19-23) zijn voor u
-
gelieve op pag. 19-23 te kijken wat we van u verwachten!
2
PATIËNT
‘LAPAROSCOPISCHE MAAGRING’
TER BEHANDELING
VAN MORBIDE OBESITAS
Dr. K. De Pooter
Dr. P. Storms
Dr. E. Vangenechten
Obesitaskliniek Herentals :
Dr. K. De Pooter : abdominaal chirurg
Dr. P. Storms : abdominaal chirurg
Dr. E. Vangenechten: abdominaal chirurg
Dr. J. Paulussen : endocrinologie - algemene interne
Dr. P. Van Hauthem: endocrinologie en gastro – enterologie
Dr. M. Blonk: endocrinolgie
Dr. P. Schoeters: gastro - enterologie
Dr. M. De Maeyer: gastro - enterologie
Dr. R. Colon : psychiater
Dr. J. Heylen : psychiater
Mevr. C. Van Hauwe : diëtiste
3
Geachte
De directie, de geneesheren en het personeel van het AZ Herentals heten u welkom. Zij
zullen alles in het werk stellen om uw verblijf zo aangenaam mogelijk te maken en u de
nodige zorgen te verstrekken.
Gelieve bijgevoegde informatie aandachtig te lezen.
-
-
-
Infobundeltje over de maagring. In dit deel krijgt u een heleboel informatie over de
maagring. Verder wordt het operatiegebeuren, mogelijke complicaties die eraan
verbonden zijn en wat u mag verwachten van uw maagring meegegeven.
Wij vragen u het informed consent = toestemmingsformulier te ondertekenen.
Hiermee geeft u toestemming voor de opname en de voorgestelde behandeling
en verklaart u zich akkoord met de richtlijnen.
Het verpleegkundig team heet u graag welkom. In de bijgevoegde folder kan u
lezen wat u mag verwachten tijdens uw verblijf.
De diëtiste geeft u ook reeds graag een woordje uitleg over de voeding voor en
na de operatie.
Nuttige informatie m.b.t. uw verblijf en reservatie kamer.
Teneinde ons de nodige informatie te bezorgen voor uw behandeling tijdens uw verblijf,
vragen wij u volgende documenten in te vullen. Deze vindt u terug achteraan deze bundel en
zal uit de bundel genomen worden bij uw opname op de verpleegafdeling.
-
Belangrijke informatie in te vullen door de patiënt.
Dit document omvat enerzijds informatie die belangrijk is voor de verpleging en
anderzijds biedt het een opsomming van diensten die bijstand kunnen verlenen
na uw verblijf in het ziekenhuis. U kan deze diensten reeds vooraf contacteren
indien u bij thuiskomst over deze dienstverlening wenst te beschikken. Indien
gewenst kan de sociale dienst u tijdens uw verblijf in het ziekenhuis ook helpen
met het in orde brengen van de nodige hulpverlening na ontslag, dit om u een zo
optimaal mogelijk comfort te bieden bij thuiskomst.
-
De medische vragenlijst: Deze dient om ons inlichtingen te verschaffen over uw
medische voorgeschiedenis, noodzakelijk om u op een veilige en juiste manier te
behandelen. Wij verzoeken u deze vragenlijst, die strikt vertrouwelijk wordt
behandeld en in uw medisch dossier bewaard wordt, zo correct mogelijk in te
vullen door “ja”, “nee” of “weet niet” te omcirkelen. Deze vragenlijst kan
omslachtig overkomen, doch is noodzakelijk om ons voldoende gegevens te
verschaffen over uw algemene gezondheidstoestand. Het is de bedoeling dat u
de vragenlijst zelf invult en dat niet door de huisarts laat doen. Enkel indien u
moeilijkheden ondervindt bij het invullen van de lijst kan uw huisarts u hierbij
helpen. Indien u één van de vragen met een * met "ja" beantwoordt, verzoeken
wij u contact op te nemen met uw huisarts teneinde eventuele verdere
onderzoeken te kunnen laten uitvoeren.
4
INFOBUNDELTJE OVER DE MAAGRING
Deze folder heeft enkel informatieve waarde en heeft zeker niet de bedoeling volledig te zijn.
Weet dat elke individuele situatie uniek is en mogelijks nog andere situaties dan de
geschetste met zich meebrengt.
U wordt weldra geopereerd voor uw ziekte “ morbide obesitas ” d.m.v. een laparoscopische
ingreep.
Dit document heeft tot doel u uit te leggen :
- wat deze ziekte inhoudt
- wat de laparoscopie inhoudt
- welke de risico’s zijn van deze techniek, vooral i.v.m. uw ingreep
- welke verwikkelingen zich kunnen voordoen
Wat is morbide obesitas ?
We spreken over ‘morbide obesitas’ of ‘ziekelijk overgewicht’ wanneer iemand minstens
tweemaal meer weegt dan zijn ideale gewicht of een BMI (Body Mass Index = gewicht delen
door het kwadraat van de lengte in meter) heeft van meer dan 40 kg/m².
Deze zwaarlijvigheid wordt 'ziekelijk' genoemd omdat een dergelijk overgewicht gepaard
gaat met gezondheidsrisico's en een verhoogd risico tot het ontwikkelen van aandoeningen
zoals : suikerziekte, hoge bloeddruk, gewrichtsklachten, hart- en vaatziekten, kanker, enz.
Ook een BMI hoger dan 35 kg/m2, met bijkomende medische risico’s, is een indicatie voor
deze ingreep. BMI’s tussen 32 en 35 kg/m2 kunnen een indicatie vormen maar worden nooit
terugbetaald door uw ziekenfonds en komen dus financieel volledig ter uwer laste.
De behandeling van morbide obesitas.
Het volgen van een dieet in combinatie met lichamelijke oefeningen en een psychosociale
begeleiding vormt de basis van een niet-operatieve behandeling. Dit kan eventueel
medicamenteus ondersteund worden. Het welslagen van een behandeling hangt niet alleen
af van het gewichtsverlies tijdens de behandeling. Een behandeling mag pas succesvol
worden genoemd wanneer het gewichtsverlies gedurende minstens 1 jaar stabiel blijft.
Helaas blijkt in de praktijk dat deze inspanningen meestal slechts een kortdurend effect
hebben.
Als het volgen van een dieet en fysiotherapie gedurende meer dan 1 jaar niets hebben
uitgehaald, kan een operatie overwogen worden. Hormonale afwijkingen, bijv. van de
schildklier, alcoholmisbruik of ernstige psychologische problemen mogen niet voorkomen en
moeten uitgesloten worden.
Eén van de mogelijkheden om het probleem van de extreme obesitas aan te pakken is een
‘maagring’ waardoor de hoeveelheid voedsel die men per maaltijd kan innemen beperkt
wordt .
Sedert enkele jaren kan deze chirurgische techniek worden uitgevoerd d.m.v. laparoscopie,
maar alleen indien uw heelkundige voorgeschiedenis en de preoperatieve onderzoeken geen
tegenindicatie aantonen.
5
De laparoscopische maagring.
Een gastric banding is een omkeerbare maagverkleining. Via een kijkoperatie wordt een
maagring geplaatst om te vermageren.
Door het klein functioneel maagzakje zal een sneller verzadigingsgevoel ontstaan. Praktisch
wordt een smalle kraag rond de bovenzijde van de maag geplaatst , hierdoor maakt men een
kleine maag boven de maag . Deze pouch is snel vol, wat het gevoel geeft een gevulde
maag te hebben en niet meer te kunnen eten. De opening naar de maag toe is aanpasbaar
door minder of meer vloeistof te injecteren in een ballon aan de binnenzijde van deze kraag
die verbonden is met een aanprikbaar poortsysteem dat onder de huid (subcutaan) is
ingepland. Dit bijspuiten zal gebeuren op de raadpleging, afhankelijk van uw gewichtsverlies
en uw verzadigingsgevoel.
6
De chirurgie d.m.v. laparoscopie. (= kijkoperatie)
* Algemene inlichtingen die gelden voor alle laparoscopische ingrepen.
Normaal is er een nauw contact tussen de buikinhoud en de spierweefselwand. Om een
ruimte te scheppen waarin de videocamera kan worden ingebracht moet men dus eerst een
soort luchtbel aanleggen; daarvoor wordt de buik opgeblazen. Daarom begint de ingreep met
het inspuiten van koolzuurgas (CO2) in de buik.
Deze werkruimte, het 'pneumoperitoneum', wordt verwezenlijkt met behulp van een
beschermde naald die wordt ingebracht doorheen de buikwand.
Wanneer de werkruimte is aangelegd, gebruikt de chirurg ‘trocars’, d.w.z. holle kokertjes
voorzien van kleppen die het mogelijk maken het gas te behouden in de buik.
Via deze trocars worden de videocamera en de chirurgische instrumenten binnengebracht.
Deze kokers worden aangebracht via kleine insnijdingen in de huid op de buikwand.
Vervolgens gebeurt de operatie ‘met gesloten buik’ want uw chirurg hanteert de instrumenten
buiten uw buik om en volgt de operatie in de buik op een televisiescherm.
Bij het ontwaken kan u pijn voelen ter hoogte van de schouders. Deze pijn wordt
veroorzaakt door het feit dat de buik werd opgeblazen met koolzuurgas om de werkruimte
aan te leggen en dit koolzuurgas kan bij het einde van de operatie nooit volledig worden
verwijderd. Dit overblijvende gas zal echter snel, zonder gevaar voor uw organisme
geabsorbeerd worden. De pijn is tijdelijk en verdwijnt snel tijdens de postoperatieve periode.
De chirurgische instrumenten die worden gebruikt zijn uiteraard niet dezelfde als de
instrumenten die worden gebruikt bij de klassieke chirurgie, d.w.z. met ‘open buik’.
Sommige instrumenten zijn technologisch zo complex dat zij slechts kunnen worden gebruikt
bij één enkele patiënt. Deze instrumenten zijn ‘wegwerpbaar', d.w.z. dat men ze weggooit na
de operatie. Wij vestigen uw aandacht op het feit dat het materiaal met éénmalig gebruik niet
altijd wordt terugbetaald door het RIZIV.
Deze meerkost kan voor sommige operaties worden toegevoegd aan de factuur van de
patiënt. U moet dan ook vóór uw operatie aan uw chirurg de nodige inlichtingen inwinnen
over de eventuele financiële kost ten uwer laste. Als de operatie aan de RIZIV-criteria
voldoet, was het persoonlijk aandeel van de patiënt in 2013 ongeveer 1200 euro. Dit bedrag
wordt normaal gezien terugbetaald door een hospitalisatieverzekering. Je kan hiervoor best
contact opnemen met uw verzekeringsagent vóór de operatie.
7
* Algemene richtlijnen.
Voor de operatie:
-
-
-
De avond voor de operatie moet u nuchter blijven vanaf middernacht.
Indien u dagelijks geneesmiddelen inneemt moet u dit melden aan uw chirurg of aan
iemand van zijn team. Men kan vragen dat u bepaalde geneesmiddelen de ochtend van
de operatie inneemt met een slok water. Indien u aspirine neemt, geneesmiddelen die de
bloedstolling vertragen of anti-inflammatoire geneesmiddelen (tegen artritis, artrose, …)
moet u dit melden aan uw chirurg en dit om de datum te bepalen waarop u de
geneesmiddelen tijdelijk stopzet voor uw ingreep.
Vaak is preoperatieve toediening van geneesmiddelen noodzakelijk.
Iemand van de medische ploeg zal een fijne naald of een katheter aanbrengen in uw
aders om de geneesmiddelen die noodzakelijk zijn gedurende de operatie te kunnen
toedienen.
U zal zich gedurende de operatie, die gemiddeld iets langer dan 1 uur duurt, onder
algemene verdoving bevinden.
De duur van de hospitalisatie varieert en hangt af van de beslissing van uw chirurg.
Na de operatie:
-
-
Afhankelijk van de anesthesist en de chirurg zal u eventueel 1 of meerdere dagen op
intensieve zorgen verblijven, doch de kans hierop is klein.
De dag van OK blijft u nuchter. Daarna moet u een dieet volgen : 1 week vloeibaar
drinken en voedsel, gevolgd door 1 week gemixte voeding. Daarna kan u normaal
voedsel eten.
Verdere praktische dieetmaatregelen worden u meegegeven na de ingreep.
De risico’s van de laparoscopische maagring.
Deze ingreep is nu goed omschreven, maar bepaalde verwikkelingen kunnen zich voordoen,
zoals bij elke chirurgische ingreep.
Sommige verwikkelingen kunnen zich voordoen TIJDENS de operatie; de meest frequente
zijn:
- een reactie op de algemene verdoving
- een bloeding
- een verwonding aan een abdominaal orgaan
- een verwikkeling aan de longen
Deze lijst is onvolledig.
Andere verwikkelingen kunnen zich voordoen NA de operatie met eventueel nood aan
heringreep :
- een postoperatieve bloeding
- een verwonding aan de ingewanden die pas nadien aan het licht komt
- een infectie van de littekens
- een infectie in de buik, in de longen, in de urine,….
- …
8
Wanneer een verwikkeling wordt vastgesteld TIJDENS de operatie, kan zij worden
behandeld d.m.v. laparoscopie of d.m.v. een open chirurgie.
Factoren die de mogelijkheid vergroten om over te gaan van een operatie met gesloten buik
naar de techniek met open buik zijn b.v. :
- niet verdragen van het “pneumoperitoneum” (cfr. hoger)
- een voorgaande abdominale operatie die zeer dichte vergroeiingen veroorzaakt heeft
- zeer grote lever
De noodzaak om over te schakelen is zeldzaam, maar u moet er zich van bewust zijn en
hierover spreken met uw chirurg.
In een bepaald aantal gevallen is de laparoscopie niet mogelijk omdat de organen
onmogelijk goed in zicht kunnen gebracht worden of gemanipuleerd kunnen worden.
Na het vertrek uit het ziekenhuis.
Te volgen maatregelen:
 traag eten
 alles voldoende kauwen
 niet drinken tijdens de maaltijd
 drinken 30 minuten vóór of minstens 60 minuten na het eten
 stop met eten wanneer u verzadigd bent
 eet 3 maaltijden per dag, geen snacks tussenin
 drink met mate caloriearme dranken tussen de maaltijden in
 kies een uitgebalanceerd dieet
 blijf voldoende fysieke inspanningen uitvoeren
De patiënt dient zich aan te bieden voor een postoperatieve controle bepaald door de
chirurg. Na een maagring is een zeer regelmatige follow-up bij uw chirurg (6 weken, 3, 6, 12
maanden, 18 maanden, 24 maanden waarna jaarlijks) en bij uw huisarts noodzakelijk.
De patiënten worden aangemoedigd om een lichte activiteit te hernemen zodra zij het
ziekenhuis verlaten hebben.
De pijn na de operatie is meestal licht, maar bij bepaalde patiënten is toch pijnmedicatie
noodzakelijk.
Omdat het risico voor “kuittrombose” en “longembolie” groter is door de obesitas, de operatie
en de verminderde beweging na de operatie worden nog 3 weken spuitjes tegen trombose
voorgeschreven en via een thuisverpleegster (of door uzelf) gegeven.
Het voedselregime wordt na de operatie aangepast: eerst vloeibare voeding, dan
halfvloeibare en vervolgens, langzamerhand, vaste voeding. Uw chirurg en diëtiste zullen u
informeren over uw dieet en over de beperkingen die u na de operatie moet naleven.
Uw chirurg zal u zeggen wanneer u uw dagdagelijkse activiteiten mag hernemen en welke
activiteiten u moet vermijden en wanneer u mag starten met sporten.
9
Wanneer moet u uw huisarts of chirurg contacteren ?
Naast de postoperatieve controles waarop u wordt uitgenodigd, moet u zeker uw geneesheer
contacteren wanneer u b.v. het volgende vaststelt :
- een aanhoudende koorts
- rillingen
- bloedingen
- een toenemende zwelling van de buik of toenemende pijn
- aanhoudende misselijkheid of aanhoudend braken
- aanhoudende hoest of ademhalingsmoeilijkheden
- het doorsijpelen van vloeistof uit om het even welke insnijding
- onuitstaanbare pijn
Wat mag men verwachten van de laparoscopische maagring?
Een gradueel gewichtsverlies over 12 tot 18 maanden wordt verwacht met een totale daling
van overgewicht van ongeveer 2/3 over deze periode.
Dit is het doel van de ingreep.
De band kan meerdere jaren ter plaatse blijven.
Het is echter belangrijk voor het succes van de ingreep dat de patiënt zelf actief meewerkt
aan de gewichtsvermindering na de ingreep. Het is belangrijk dat hij begrijpt dat de
heelkundige ingreep op zichzelf het probleem van overgewicht niet oplost. Een
gewichtsdaling wordt enkel bekomen door een beperking van de voedselinname,
evenwichtige voeding en toenemende fysieke activiteit. Beschouw de maagring als
hulpmiddel bij uw gedragsverandering.
Mogelijke laattijdige verwikkelingen van de maagring.
Zure reflux
Blokkage v.d. band door te grote brokken voedsel te eten
Meestal zal een tijdelijk aflaten v.d. band deze 2 laatste oplossen.
Pouchdilatatie: Bij een correct geplaatste band ongeveer in 5% der gevallen. Zij wordt
meestal uitgelokt door slechte eetgewoonten. Te veel eten, braken....
Galstenen
Door snelle vermagering is er meer kans om later galstenen te vormen.
Deficiënties (= tekorten)
Voor eventuele deficiënties te ontdekken, dient op regelmatige tijdstip een klinisch onderzoek
te gebeuren en een bloedonderzoek.
Erosie van de maag door de band: d.w.z. de band snijdt doorheen de maag en verschijnt er
binnen in. Dit kan men controleren met een gastroscopie. Het verder afvallen stopt. Dit is
vaak het enige teken. (1%) Dit leidt tot onherroepelijk verwijderen van de band. Deze
verwikkeling is uiterst zeldzaam en komt bijna niet meer voor.
Overige verwikkelingen
10
Er kunnen ook andere, zeldzame en onvoorziene verwikkelingen optreden.
Zoals bij elke heelkundige ingreep onder narcose bestaat er ook een anesthesierisico.
Het belang van lichaamsbeweging
Uiteraard is fysieke activiteit naast gezonde voeding en het effect van de maagring een zeer
belangrijke hoeksteen van de therapie van obesitas.
We verwachten dan ook dat u vanaf 3 weken na de operatie systematisch aan sport doet.
Zwemmen, fietsen, lopen, fitness, georganiseerde vetverbrandingsprogramma’s (zumba, fat
burn,…), kortom alle vormen van fysieke activiteit zullen u gezonder maken.
Ook zal sport een effect hebben op uw huidoverschot, wat u sowieso zult hebben na
vermagering.
Elke consultatie zal dit nagevraagd en gestimuleerd worden.
Slotbemerking.
Uw chirurg zal al uw vragen beantwoorden in verband met de voor- en nadelen van deze
chirurgie.
Dit document is bestemd om de patiënt in de mate van het mogelijk in te lichten en kan niet
alle aspecten van de bedoelde chirurgie bespreken.
U zal worden uitgenodigd om een document, ‘informed consent', te ondertekenen waarin u
erkent voldoende te zijn ingelicht.
Wij wensen u veel succes met het nemen van de beslissing en de eventuele ingreep.
Dr. K. De Pooter
Dr. P. Storms
Dr. E. Vangenechten
11
INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER: gastric banding
Ondergetekende de Heer/Mevrouw ………………………………………………………………
geboren op …………………….. verklaart dat tijdens de raadpleging van dr. K. De Pooter /
dr. P. Storms / dr. E. Vangenechten op ……………………. uitdrukkelijk overeengekomen
werd dat een hospitalisatie noodzakelijk is vanaf ……………………. in het AZ te Herentals ,
teneinde een heelkundige ingreep te ondergaan die normaal voorzien is op …………... .
De chirurg heeft mij precieze toelichtingen gegeven in verband met mijn
gezondheidstoestand. Hij heeft mij in eenvoudige en verstaanbare termen de mogelijke
evolutie omschreven indien men niet tot een heelkundige ingreep overgaat. Hij heeft mij
eveneens inlichtingen overgemaakt in verband met alternatieve behandelingen, indien zij
bestaan, met hun voor - en nadelen.
Hij heeft eveneens duidelijk de aard en het doel van de ingreep beschreven die zal worden
uitgevoerd, het ongemak dat hieruit voortvloeit alsook de risico’s en mogelijke verwikkelingen
van deze heelkundige ingreep, niet alleen onmiddellijk na de ingreep, doch eveneens op
latere datum. Ik heb bovendien in dit verband een brochure ontvangen met de nodige uitleg.
Men heeft mij eveneens verwittigd dat gedurende de ingreep de arts genoodzaakt zou
kunnen zijn de ingreep uit te breiden door bijkomende behandelingsdaden te stellen
verschillend van deze die oorspronkelijk werden voorzien en dit in geval van ontdekking of
onvoorziene omstandigheden. In deze omstandigheden geef ik de toestemming aan de arts
om elke daad of voorgeschreven handeling te stellen die hij/zij nodig acht in geval van
volstrekte noodzakelijkheid.
Bovendien verklaar ik uitdrukkelijk op de hoogte te zijn van een schatting van de financiële
kosten (bedrag van de persoonlijke bijdrage – in 2013 was dit ± 1200 euro) in verband met
dit type van behandeling in verhouding met mijn persoonlijke eisen.
Ik heb de gelegenheid gehad om vragen te stellen en de chirurg heeft hierop op voldoende
en volledige wijze geantwoord. Ik heb de antwoorden die mij werden overgemaakt goed
begrepen. Ik geef mijn toestemming voor de uitvoering van de behandeling voorzien onder
bovenvermelde voorwaarden.
Ik verklaar bovendien de geneesheer op loyale wijze te hebben ingelicht nopens mijn
voorafbestaande gezondheidstoestand.
Naam van de patiënt: ………………………………………………………………………………..
Handtekening:
Datum: ………………………………………….
Plaats: ……………………………………………
12
Exemplaar ziekenhuis
INFORMATIE- EN TOESTEMMINGSFORMULIER: gastric banding
Ondergetekende de Heer/Mevrouw ………………………………………………………………
geboren op …………………….. verklaart dat tijdens de raadpleging van dr. K. De Pooter /
dr. P. Storms / dr. E. Vangenechten op ……………………. uitdrukkelijk overeengekomen
werd dat een hospitalisatie noodzakelijk is vanaf ……………………. in het AZ te Herentals ,
teneinde een heelkundige ingreep te ondergaan die normaal voorzien is op …………... .
De chirurg heeft mij precieze toelichtingen gegeven in verband met mijn
gezondheidstoestand. Hij heeft mij in eenvoudige en verstaanbare termen de mogelijke
evolutie omschreven indien men niet tot een heelkundige ingreep overgaat. Hij heeft mij
eveneens inlichtingen overgemaakt in verband met alternatieve behandelingen, indien zij
bestaan, met hun voor - en nadelen.
Hij heeft eveneens duidelijk de aard en het doel van de ingreep beschreven die zal worden
uitgevoerd, het ongemak dat hieruit voortvloeit alsook de risico’s en mogelijke verwikkelingen
van deze heelkundige ingreep, niet alleen onmiddellijk na de ingreep, doch eveneens op
latere datum. Ik heb bovendien in dit verband een brochure ontvangen met de nodige uitleg.
Men heeft mij eveneens verwittigd dat gedurende de ingreep de arts genoodzaakt zou
kunnen zijn de ingreep uit te breiden door bijkomende behandelingsdaden te stellen
verschillend van deze die oorspronkelijk werden voorzien en dit in geval van ontdekking of
onvoorziene omstandigheden. In deze omstandigheden geef ik de toestemming aan de arts
om elke daad of voorgeschreven handeling te stellen die hij/zij nodig acht in geval van
volstrekte noodzakelijkheid.
Bovendien verklaar ik uitdrukkelijk op de hoogte te zijn van een schatting van de financiële
kosten (bedrag van de persoonlijke bijdrage – in 2013 was dit ± 1200 euro) in verband met
dit type van behandeling in verhouding met mijn persoonlijke eisen.
Ik heb de gelegenheid gehad om vragen te stellen en de chirurg heeft hierop op voldoende
en volledige wijze geantwoord. Ik heb de antwoorden die mij werden overgemaakt goed
begrepen. Ik geef mijn toestemming voor de uitvoering van de behandeling voorzien onder
bovenvermelde voorwaarden.
Ik verklaar bovendien de geneesheer op loyale wijze te hebben ingelicht nopens mijn
voorafbestaande gezondheidstoestand.
Naam van de patiënt: ………………………………………………………………………………..
Handtekening:
Datum: ………………………………………….
Plaats: ……………………………………………
13
Exemplaar patiënt
VERKLARING VAN DE ARTS: gastric banding
Ik heb het volgende uitgelegd aan de patiënt :







zijn huidige medische toestand
de noodzakelijkheid van een heelkundig ingrijpen
de ingreep en zijn complicaties
relevante alternatieve behandelingsmogelijkheden en hun risico’s
consequenties van de eventueel opgetreden complicaties
de risico’s en problemen eigen aan de huidige medische status van de patiënt.
de financiële consequenties
Ik heb de mogelijkheid gelaten om vragen te stellen of bedenkingen te maken met betrekking
tot alle hier bovenstaande zaken.
Ik heb getracht om op deze vragen/bedenkingen een zo volledig mogelijk antwoord te
formuleren in voor hem/haar begrijpbare bewoordingen.
Ik ben van mening dat de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger de informatie, die hij
verkregen heeft via de diverse beschikbare informatiebronnen, begrepen heeft.
Naam van de arts:
……………………………………………………………………………………
Handtekening:
Datum: …………………………………
14
AFSPRAKEN DIËTISTE
U kreeg reeds een uitgebreid pakket aan informatie rond de operatie van de ‘maagring’ van
uw behandelend arts.
Om u tevens te begeleiden in uw voeding na de operatie, wordt reeds voor de ingreep een
afspraak voorzien met de diëtiste van het ziekenhuis, mevr. Van Hauwe Charlotte.
Die afspraak zal voor u doorgaan op ……………………………………om ……….uur.
Waarom op de voeding letten voor de operatie?
Via een laparoscopische ingreep (kijkoperatie) construeert de arts een voormaag die volledig
onafhankelijk functioneert.
Deze voormaag of pouch heeft slechts een inhoud van 150 à 250 ml, waardoor u sneller een
gevoel van verzadiging krijgt (restrictieve fase).
VOEDINGSADVIEZEN NA MAAGRING
Algemeen
Er is een klein maagzakje gevormd in de maag dat een inhoud heeft van 150 ml.
Dit kan men vergelijken met de inhoud van een kopje. De doorgang van dit kleine maagzakje
is klein, maar aanpasbaar. (Bij een te klein gewichtsverlies wordt deze doorgang verkleind,
bij een te groot gewichtsverlies wordt deze doorgang vergroot.)
Door deze ingreep gaat men sneller een verzadigingsgevoel krijgen, dit leidt tot een
verminderde voedselinname.
De Voedingsdriehoek
Omdat men maar kleine hoeveelheden kan opnemen, is een evenwichtige en gezonde
voeding noodzakelijk. Om een gezonde en evenwichtige voeding na te streven baseren we
ons op de actieve voedingsdriehoek.
15
Voedingsaanpassingen na een gastric banding
Deze verschillende stappen in de voedingsaanpassing zijn: van vloeibaar, naar een gemixte
voeding, tot uiteindelijk een eiwitrijke vaste gezonde voeding.
1. De dag van de operatie zelf mag men niks eten of drinken.
2. De dag na de operatie start men ‘s morgens met een kleine hoeveelheid water. Als dit
goed lukt, dan krijgt men ’s middags en ’s avonds een bouillon en thee.
3. De volgende dag wordt er gestart met vloeibare voeding tot puddingdikte (gedurende 3
dagen).
- vetarme bouillon of vetarme gemixte en gezeefde groentesoep
- magere en ongesuikerde soja producten, natuuryoghurt of platte kaas (niet
opgeklopt)
- magere melk of halfvolle melk
- ongezoet fruitsap zonder pulp: verdunnen met water!
- groentesap
- gemixt fruit: rijp en zacht fruit zonder pitten en vellen of babyvoeding (Nestlé,
Nutricia,…) (zonder koek)
- pudding vloeibaar(velletje eraf scheppen)
- thee, koffie zonder suiker
Schema vloeibare voeding in het ziekenhuis:
- ontbijt: milkshake met zoetstof (pudding vloeibaar)
- voormiddag: magere natuuryoghurt + zoetstof
- middag: vetarme bouillon of gemixte groentesoep
- namiddag: appelsap
- avond: milkshake met zoetstof (pudding vloeibaar)
- laatavond: brikje halfvolle melk
4. Gepureerde voeding gedurende ongeveer 2 weken.
- vanaf ongeveer de 5de dag: bij middagmaal gepureerde groenten (1soeplepel) +
aardappelpuree (1 soeplepel)
- vanaf ongeveer de 6de dag (zie dagschema)
Vanaf 6de dag na de operatie: voorbeeld van een dagschema (totaal ongeveer 600 à 800
kcal): gedurende 1 week
ONTBIJT
-
2 beschuiten of toasten (20 gram) of 1 snede wit of lichtbruin geroosterd brood
(30 gram) (in begin zonder korsten)
dun besmeerd met minarine
dun belegd met smeerbaar beleg:confituur met lager suikergehalte, magere
smeerkaas, magere platte kaas
OF
-
2 eetlepels ontbijtgranen (originele vorm van Kellog’s of ricecrispies) met 75
ml halfvolle melk of magere yoghurt (ontbijtgranen niet zacht laten worden)
-
graanvlokkenpappen (babyvoeding) op basis van magere melk en gebonden
met melen
OF
16
VOORMIDDAG
- 75 ml halfvolle melk of magere ongesuikerde yoghurt of karnemelk of
ongezoet fruitsap verdund met water of 75 g gemixt fruit
MIDDAG
-
-
NAMIDDAG
-
een halve tas gemixte groentesoep of bouillon (best een uur voor de maaltijd)
20 à 30 g (= 1 soeplepel) gepureerde, gekookte en licht verteerbare groenten:
wortelen, bloemkool, broccoli, spinazie (eventueel met een beetje magere
witte saus), witloof, warme tomaat zonder pitten en vel, chinese kool
20 à 30 g (= 1 soeplepel) aardappelpuree (zonder ei en zonder vetstof, bereid
met magere of halfvolle melk)
10 à 20 g magere vis of gemalen vlees
1 koffielepel dieetmargarine (bij voorkeur in vloeibare vorm, ca. 74% vet) of
olie
75 ml halfvolle melk of magere ongesuikerde yoghurt of karnemelk of
ongezoet fruitsap verdund met water of 75 g gemixt fruit
AVONDMAAL
- 2 beschuiten of 2 toasten (20 gram) of 1 snede wit of lichtbruin geroosterd
brood (30 gram)
- dun besmeerd met minarine
- dun belegd met smeerbaar beleg (zie ontbijt)
LAATAVOND
- 75 ml halfvolle melk of magere witte yoghurt of karnemelk OF
- 75 ml ongezoet fruitsap verdund met water of 75g gemixt fruit OF
- 75 ml magere zelfgemaakte pudding met zoetstof OF
- 1 à 2 droge koekjes vb. Petit beurre, Maria-koekjes, kinderkoek, …
Voor de rest tussendoor zeker 1000 ml per dag water of ongesuikerde koffie of thee of
bouillon drinken in porties van 75 ml per keer. EEN HALF UUR VOOR DE MAALTIJD EN
EEN HALF UUR NA DE MAALTIJD, MAAR NIET BIJ EEN MAALTIJD DRINKEN
5. Daarna worden er stilaan vastere voedingsmiddelen toegelaten
6. Vanaf week 3: 50g vlees of 75g vis, 100g groenten en 70g gekookte aardappelen, rijst
of pasta (bij voorkeur spirelli) bij de warme maaltijd en 60g (= 2 sneetjes) brood
(geroosterd of ‘oudbakken’) bij de broodmaaltijd
Tips
-
-
Indien nodig (vragen aan arts): een algemeen vitaminepreparaat bijnemen
(bruistablet waar de grootste bruis afgelaten is, omdat er geen bruisende dranken
genomen mogen worden).
Verdeel de voeding over 3 hoofdmaaltijden en 3 kleine gezonde tussendoortjes.
Eet traag, neem voldoende tijd om te eten, kauw goed en neem een correcte
houding aan bij het eten. Uw maaltijd kan in de beginfase tot 30 minuten duren.
Stoppen met eten bij een verzadigd gevoel.
Het duurt in het begin een tijdje voor je dit signaal aanvoelt, 1 of 2 happen teveel kan
braken teweeg brengen. Als het braken blijft duren moet er voor enkele dagen terug
overgegaan worden op vloeibare voeding.
Niet drinken tijdens de maaltijden.
Het voedsel wordt dan vloeibaar, waardoor snellere maagpassage.
Drink 30 minuten voor de maaltijd en 30 minuten na de maaltijd.
Tussendoor geen calorisch rijke snacks, maar enkele gezonde tussendoortjes.
17
-
Eet vers voedsel.
Je kan alleen kleine porties eten, deze porties moeten zo gezond mogelijk zijn (vb.
verse groenten, vers fruit, vers vlees,…).
-
Geen voedingsmiddelen met een hoog vetgehalte of een hoog suikergehalte.
In plaats van fruitsap langzaamaan overgaan naar vers fruit.
Vermijd in het beginvoedsel met een hoog vezelgehalte, pitten of korrels zoals
asperges, ananas, rabarber, steeltjes van broccoli,…
Drink voldoende om afbraakproducten te verwijderen.
Drink alleen laagcalorische dranken en geen bruisende dranken: vb. koffie of thee
zonder suiker, plat water, bouillon.
Doe per dag minstens 30 minuten fysieke activiteit.
Een aantal voedingsmiddelen verteren moeilijk bij gastric banding.
 vlees
 kaas (goed kauwen)
 eieren (geplet of roerei gaat beter)
 rauwe groenten
 noten, amandelen, pindanootjes
 kleverige voedingsmiddelen zoals kokosnoot, chips, popcorn, vers brood,
peperkoek, havermoutpap
-
18
HUISARTS
‘LAPAROSCOPISCHE
MAAGRING’
Obesitaskliniek Herentals :
Dr. K. De Pooter : abdominaal chirurg
Dr. P. Storms : abdominaal chirurg
Dr. E. Vangenechten : abdominaal chirurg
Dr. J. Paulussen : endocrinologie – algemene interne
Dr. P. Van Hauthem: endocrinologie en gastro-enterologie
Dr. M. Blonk: endocrinolgie
Dr. P. Schoeters: gastro - enterologie
Dr. M. De Maeyer: gastro - enterologie
Dr. R. Colon : psychiater
Dr. J. Heylen : psychiater
Mevr. C. Van Hauwe : diëtiste
19
Geachte collega
Deze brief is ter verduidelijking van wat u als huisarts met deze patiëntenmap dient te doen.
Zou u zo vriendelijk willen zijn om de gele papieren die zich in deze bundel bevinden in te
vullen en terug met de patiënt mee te geven?
Zo beschikken we over de correcte medische gegevens om uw patiënt op de veiligste en
juiste manier te behandelen.
De medicatie die uw patiënt inneemt mag u noteren op blad pag. 23.
Indien uw patiënt anti-coagulantia neemt, gelieve dan de tabel op pag. 23 toe te passen en
duidelijk aan uw patiënt door te communiceren.
Een anamnese kan reeds door u gedaan worden, de resultaten hiervan mag u weergeven op
pag. 24. Een uitprint van de ziektegeschiedenis van de patiënt is gewenst.
Graag hadden we van u ook een verklaring van dieet zonder resultaat. Dit formulier vindt u
op pag. 25.
Tot slot vragen we dat u met de patiënt de medische vragenlijst op pag. 29-32 in wil vullen
en indien nodig, verdere gegevens erbij te noteren.
Alvast bedankt voor de bereidwillige medewerking;
Dr. Karl De Pooter
Dr. Paul Storms
Dr. Eva Vangenechten
20
Geachte collega, gelieve de huidige geneesmiddelen van de patiënt te
noteren.
Datum
Geneesmiddel: naam, vorm en dosis
Frequentie
Startdatum
Stopdatum
Stempel van de huisarts a.u.b.
Belangrijke opmerking
Het is erg belangrijk dat de patiënt zijn huidige medicatie ononderbroken verder blijft
nemen.
Gelieve volgend schema te volgen bij het gebruik van anti-coagulantia:
o 10 dagen preoperatief stoppen: Plavix, Cardio-aspirine, Ticlid, Asaflow:
tenzij bij hart patiënten: dan dienen Asaflow of Cardio-aspirine in lage dosis
verder gegeven te worden
o Vit K antagonisten: preoperatief normale PTT waarden
o (eventuele substitutie met Clexane® SC)
21
Geachte collega
Graag kregen we van u ook een duidelijke anamnese.
Dit kan door dit formulier in te vullen, of door een uitprint van de gegevens die u bezit
in verband met uw patiënt.
Anamnese
Lijdt de patiënt aan een aandoening(en), die niet vermeld staat(n) in de
anesthesievragenlijst?
JA / NEE
Zo ja, welke aandoening(en)?
o
………………………………………………………………………………………..
o
…………………..……………………………………………………………………
o
………………………………………..……………………………………………….
o
……………………………………………………………........................................
Verslag anamnese (eventueel uitprint)
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
....................………………………………………………………………………………….
22
Hierbij verklaar ik,………………………………………………………………,
huisarts van ………………………………………
geboren op……………….,
dat bovenstaande patiënte meer dan 1 jaar dieet heeft gevolgd zonder
blijvend succes.
Gevolgde diëten:
- …………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………
- …………………………………………………………………………………
Datum: …………………………
Stempel en handtekening:
……………………………………………..
23
BELANGRIJKE INFORMATIE IN TE VULLEN DOOR PATIËNT
Naam patiënt: ...........................................................................................................................
Adres: ......................................................................................................................................
Telefoon/GSM:
Naam partner: …………………………………………………………………………………….
Contactpersoon tijdens het verblijf in het ziekenhuis:
Naam:……………………………………………………………………………………………
Adres:……………………………………………………………………………………………
Telefoon en/of GSM: …………………………………………………………………………..
Huisarts: Naam: ……………………………………………………………………………….
Adres: ……………………………………………………………………………….
Tel.: ………………………………… Fax: ………………………………………...
Thuisverpleegkundige: Naam: ………………………………………………………………..
Tel.: ……………………………………………………………………
Andere hulpverlening: (vb. gezinshulp, warme maaltijden, poetsdienst …)
1. Naam:……………………………………………………………………………………
Tel.:……………………………………………………………………
2. Naam:……………………………………………………………………………………
Tel.:……………………………………………………………………
Overzicht mogelijkheden van diensten na ontslag uit ziekenhuis
o Thuisverpleging: kan aangevraagd worden via de mutualiteit, bij georganiseerde
diensten of bij een zelfstandige thuisverpleegkundige uit de buurt.
o Hulpmiddelen in de thuiszorg: o.a. bed, loophulp, krukken, WC-verhoger, … via
uitleendienst van de mutualiteit, Rode Kruis, apotheker of bandagist.
o Gezins- en bejaardenhulp: via het ziekenfonds, het OCMW of onafhankelijke
diensten, vooraf aan te vragen.
o Poetshulp: via ziekenfonds, het OCMW of onafhankelijke dienst , vooraf in orde
brengen.
o Wenst u iemand van de sociale dienst op de kamer?
 ja
 neen.
Indien u hierover verdere uitleg wenst, kan u steeds terecht bij uw huisarts of de
sociale dienst van het ziekenhuis: tel.: 014/24 61 81
24
NUTTIGE INFORMATIE
1/ Om de voorinschrijving vlot te laten verlopen, verzoeken wij u vooraf telefonisch
contact op te nemen met de opnamedienst van het ziekenhuis op het nummer
014/246116. Aan de hand van uw mutualiteitsgegevens kan u de nodige informatie
doorgeven (indien mogelijk tussen 8.00 u en 16.00 u). Hierdoor bent u reeds
ingeschreven en liggen al uw formulieren bij opname in het ziekenhuis klaar aan het
onthaal.
Indien uw opname of daghospitalisatie door de verpleging of dokter in
het ziekenhuis zelf geregeld werd, hoeft u dit niet te doen.
2/ Houdt U rekening met de volgende medicamenten a.u.b. :
a. bloedverdunners ……………………………………………………………………………..
b. bloeddrukmedicatie ………………………………………………………………………….
c. diabetesmedicatie …………………………………………………………………………….
Indien uw glycemie bij aankomst in het hospitaal > 200 mg/dl bedraagt, wordt de ingreep
mogelijk uitgesteld.
3/ Breng uw bloedgroepkaart mee indien u die heeft.
4/ Gelieve bijgevoegde formulieren te lezen, in te vullen en mee te nemen op de dag van
de ingreep.
5/ U bent NUCHTER (= niet eten, niet drinken) vanaf middernacht.
Mogen wij u vragen om tijdig op de afspraak aanwezig te zijn. Omwille van organisatorische
redenen kan echter niet gegarandeerd worden dat, indien u vroeg in de morgen wordt
opgenomen, de behandeling ook vroeg zal plaatsvinden. In de mate van het mogelijke wordt
hier uiteraard rekening mee gehouden.
Volgende zaken dient u mee te brengen en af te geven aan de verpleegkundige op de
afdeling:
ingevulde medische vragenlijst, de verklaring tot instemming en de algemene informatie,
eventuele bloedgroepkaart,
eventuele preoperatieve onderzoeken (labo, ECG, RX…)
alle röntgenfoto’s (RX, CT-scan, botscan, NMR) in uw bezit en die nuttig kunnen zijn bij
de huidige behandeling,
- thuismedicatie en juiste dosering (ook insuline)
- eventuele spataderkousen (Comprinet-kousen)
- indien u een dieet volgt, de richtlijnen hiervan
Indien u aspirine of bloedverdunners inneemt, vergewis u ervan dat de behandelende
geneesheer hiervan op de hoogte is. Indien u hierover twijfelt, gelieve dan tijdig contact met
hem op te nemen. Deze medicatie dient namelijk tijdelijk en tijdig gestopt of aangepast.
-
Juwelen, geld en waardevolle voorwerpen laat u best thuis.
Indien u dit wenst, kunt u hierna uw levensbeschouwelijke overtuiging/religie vermelden daar
dit in sommige gevallen van belang kan zijn voor het instellen van uw behandeling en ook
voor het verplegend personeel van waarde kan zijn tijdens uw opname in het ziekenhuis.
Bij problemen of onvoorziene omstandigheden die tot gevolg hebben DAT DE
INGREEP NIET KAN DOORGAAN of VERPLAATST moet worden, dient u zo snel
mogelijk contact op te nemen met de dienst opname op het nummer
014 / 24.61.16.
25
VERKLARING TOT INSTEMMING ANESTHESIE EN INGREEP
Ondergetekende (naam, voornaam, geboortedatum)
………………………………………………………………………………………………………………………
verklaart
0 de vragenlijst volledig gelezen en begrepen te hebben alsook zorgvuldig te hebben ingevuld
0 de vragenlijst samen met mijn huisarts doorgenomen te hebben
Hij/zij geeft hierbij de toelating aan de behandelende geneesheren van het A.Z. te Herentals de
chirurgische ingreep / het onderzoek / de medische behandeling en de anesthesie (algemene)
die zij hiervoor nodig achten, te laten verrichten op
0 zichzelf
0 zijn/haar minderjarig kind van …………………………..jaar
0 zijn/haar echtgeno(o)t(e)/ vader/moeder ………………………………………………………………….
Ondergetekende is zich bewust van de verantwoordelijkheid die een opname in het daghospitaal
met zich meebrengt en bevestigt hierbij zich aan de volgende richtlijnen te zullen houden:

Vanaf middernacht (tenzij anders vermeld) de dag van de ingreep niets meer te eten of
drinken;

24 uur voor de operatie niet te roken;

volgende voorwerpen niet mee naar het operatiekwartier te nemen: juwelen, uurwerk, bril,
hoorapparaat, kunstgebit, contactlenzen, piercings.

geen make-up te zullen gebruiken, voornamelijk geen lippenstift of nagellak

geen voertuig (auto, fiets, motor …) te besturen en geen machines te bedienen tot 24 uur na
de behandeling;

geen alcoholische dranken te nuttigen tot 24 uur na de behandeling;

niet op eigen kracht naar huis te gaan doch zich door een meerderjarig persoon te laten
begeleiden;

Gedurende de eerste 24 uur geen belangrijke beslissingen te nemen die een oordeelkundig
inzicht vereisen

zorg ervoor dat de eerste nacht iemand bij u in huis aanwezig is zodat, indien nodig, u hulp
kan inroepen
Datum en handtekening (voorafgegaan door gelezen en goedgekeurd) :
…………………………………………………………………………………………………………………
26
MEDISCHE VRAGENLIJST ANESTHESIE
Omcirkel het juiste antwoord: JA, NEE of WEET NIET. Vul aan indien gevraagd.
Contacteer uw huisarts indien een vraag met een * met JA wordt beantwoord of indien u de
vraag niet begrijpt.
Naam:...........................................…………………… Voornaam:..................................................…………
Gewicht:.......……...kg
Lengte:...........cm
Leeftijd:............jaar
Beroep:............................................ Huisarts:.....................................................
Allergieën (medicatie, dieren, latex, metalen,…):…………………………………………..................
Voor welke operatie bent u nu opgenomen?..........................................................
1.HART EN BLOEDVATEN
* Hebt u een hartaandoening of hartklachten? ……………………………….
neen ja weet
niet
Zo ja, welke? …………………………………………..
* Wordt u behandeld of gevolgd voor een hoge bloeddruk? ……….. neen ja weet niet
* Wordt u behandeld of gevolgd voor een lage bloeddruk? …………. neen ja weet niet
* Heeft u last van hartkloppingen? ……………………………………………….… neen
ja
weet niet
* Heeft u hartritmestoornissen? ………………………………………………………. neen
ja
weet niet
* Heeft u een hartinfarct gehad? ……………………………………………………..
neen
ja
weet niet
Zo ja, wanneer? ……………………………………….
* Heeft u soms een beklemmend gevoel op de borst of borstpijn? ….. neen ja weet niet
* Heeft u een pacemaker? ……………………………………………………………….
neen
ja
weet niet
* Bent u kortademig bij inspanningen zoals wandelen, traplopen? …… neen ja weet niet
* Bent u kortademig als u plat ligt? ………………………………………………….
neen
ja
weet niet
* Wordt u soms wakker t.g.v. ademnood? ………………………………………
neen
ja
weet niet
* Heeft u gezwollen enkels? …………………………………………………………….
neen
ja
weet niet
* Heeft u een hartgeruis? …………………………………………………………………
neen
ja
weet niet
* Zijn er ooit problemen geweest met uw hartkleppen? ………………..
neen
ja
weet niet
Moet u antibiotica nemen bij operaties/tandverzorging om uw
hart te beschermen? …………………………………………………………………………
neen
ja
weet niet
Had u ooit last van acuut gewrichtsreuma? …………………………………….
neen
ja
weet niet
27
Draagt u thuis steunkousen? ……………………………………………………………
neen
weet niet
Wat is uw bloedgroep? Breng uw bloedgroepkaart mee!
Wat is de grootste inspanning die u de laatste drie weken geleverd
hebt?............................................................................................................….
ja
2. ADEMHALING
* Lijdt u aan een longziekte? ……………………………………………………………
neen
ja
weet niet
Zo ja, welke (tbc, emfyseem, CARA, astma, …)
* Heeft u last van een piepende ademhaling? …………………………………
neen
ja
weet niet
* Heeft u regelmatig last van bronchitis? …………………………………………neen ja weet niet
Bent u momenteel verkouden? ……………………………………………………….
neen
ja
Moet u veel hoesten? ………………………………………………………………………
neen
ja
Zo ja, zijn er dan fluimen? ……………………………………………………………….
neen
ja
Rookt u? …………………………………………………………………………………………… neen
ja
Zo ja, hoeveel? ………………………………
* Had u ooit een longembool? ………………………………………………………..
neen
ja
weet niet
Zo ja, wanneer? ……………………………..
3. URINEWEGEN
* Is de werking van de nieren verminderd? …………………………………….
neen
weet niet
* Heeft u problemen met de nieren? ………………………………………………
neen
weet niet
Zo ja, welke? …………………………………..
Heeft u problemen met het wateren? ……………………………………………..
neen
weet niet
* Wordt u gedialyseerd? …………………………………………………………………..
neen
weet niet
Zo ja, hoe frequent en wanneer de laatste maal? ……………………….
ja
ja
ja
ja
4. SPIJSVERTERING
* Heeft u een ziekte van het spijsverteringsstelsel? …………………………
neen
weet niet
Zo ja, welke? ……………………………………
Had u ooit een maagbloeding? ……………………………………………………….
neen
weet niet
Had u ooit een maagzweer? ……………………………………………………………
neen
weet niet
Had u ooit een maagontsteking? …………………………………………………….
neen
weet niet
ja
ja
ja
ja
28
Heeft u een maagbreuk of last van zure oprispingen? ……………………
neen
ja
weet niet
Had u onlangs last van aanslepende diarree (meer dan 3 dagen)? ……. neen ja weet niet
Heeft u de afgelopen 3 dagen geregeld moeten braken? ……………… neen ja weet niet
Zo ja, is het braaksel dan bloederig of heeft het het uitzicht
van koffiegruis? ………………………………….
Had u ooit hepatitis (=geelzucht)? Soort? ……………………………………….
neen
ja
weet niet
Is de stoelgang bloederig of zwart? …………………………………………………
neen
ja
weet niet
5. BLOED/BLOEDSTOLLING
Heeft u bloedarmoede? ………………………………………………………………….. neen
ja
weet niet
Datum laatste maandstonden: ……………………….
Problemen met de bloedstolling? (spontane neusbloedingen,
tandvleesbloedingen na tanden poetsen, nabloeden uit wondjes,
blauwe plekken, …) ………………………………………………………………………………
neen
ja
weet niet
Kwam u in contact met lichaamsvochten van iemand met AIDS? …….. neen ja weet niet
Werd u ooit getest op AIDS? …………………………………………………………..
neen
ja
weet niet
Zo ja, wanneer en wat was het resultaat? …………………………………..
Kreeg u ooit een bloedtransfusie? ……………………………………………………
neen
ja
weet niet
Zo ja, waarvoor en wanneer? ………………………………………………………
6. ZENUWSTELSEL
* Lijdt u aan een zenuwziekte? ………………………………………………………..
neen
weet niet
Zo ja, welke? ………………………………………………..
* Heeft u een hersenletsel? ………………………………………………………………
neen
weet niet
Zo ja, welk? ………………………………………………….
* Heeft u last van stuipen/epilepsie? ……………………………………………….
neen
weet niet
Heeft u vaak hoofdpijn/migraine? ……………………………………………………
neen
weet niet
Had u ooit psychische problemen of een depressie? ……………………..
neen
weet niet
Heeft u verlammingen in aangezicht, armen of benen? …………………
neen
weet niet
Zo ja, specificeer: …………………………………………
* Had u ooit een CVA of TIA? …………………………………………………………
neen
weet niet
Zo ja, specificeer eventuele restletsels: ………………………………
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
29
Heeft u last van voosheid/tintelingen? …………………………………………….
neen
weet niet
Zo ja, specificeer lichaamsdeel: …………………………………………..
Lijdt u aan multiple sclerose? (=MS) ………………………………………………..
neen
weet niet
Lijdt u aan myastenia gravis? ……………………………………………………………
neen
weet niet
Heeft uzelf of een familielid een cholinesterase-deficiëntie? ………….
neen
weet niet
Heeft u of een familielid een spierziekte? ……………………………………….
neen
weet niet
Zo ja, specificeer: ………………………………………..
ja
ja
ja
ja
ja
7. ENDOCRIENE ORGANEN
* Heeft u suikerziekte (=diabetes)? ………………………………………………….
neen
weet niet
Zo ja, sinds wanneer? …………………………………..
* Heeft u problemen met de schildklier? …………………………………………
neen
weet niet
Zo ja, specificeer: …………………………………………
Heeft u last van zweetuitbarstingen zonder inspanning? ……………….
neen
weet niet
Slaat uw gezicht soms rood uit zonder inspanning? ……………………….
neen
weet niet
ja
ja
ja
ja
8. VARIA
Werd u ooit geopereerd? ………………………………………………………………..
neen
ja
weet niet
Zo ja, welke operaties en wanneer?
……………………………………………………….…………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Had u ooit problemen met volledige of plaatselijke anesthesie? ……neen ja weet niet
Zo ja, welke? ………………………………………………
Heeft uw familie ooit problemen gehad met een volledige of
plaatselijke anesthesie? ……………………………………………………………………. neen
ja
weet niet
Zo ja, welke? ……………………………………………….
Bent u of uw familie gevoelig voor maligne hyperthermie? ……………
neen
ja
weet niet
Heeft u een normale beweeglijkheid van hals en nek? …………………..
neen
ja
weet niet
Heeft u last om de mond ver te openen? ……………………………………….
neen
ja
weet niet
Werd u reeds gehospitaliseerd? ………………………………………………………
neen
ja
weet niet
Zo ja, om welke reden? ……………………………….
*Kreeg u ooit chemotherapie? …………………………………………………………
neen
ja
weet niet
Zo ja, welke en wanneer? ……………………………
30
Drinkt u vaak alcohol? ……………………………………………………………………..
neen
weet niet
Zo ja, hoeveel? …………………………………………….
Gebruikt u drugs? …………………………………………………………………………….
neen
weet niet
Zo ja, welke? ……………………………………………….
* Nam u het laatste jaar cortisone/corticoïden? ……………………………..
neen
weet niet
Zo ja, welke en hoeveel? …………………………….
Kreeg u ooit bestralingen/radiotherapie? ………………………………………..
neen
weet niet
Zo ja, waarvoor? ………………………………………….
Lijdt u aan de ziekte van Bechterew? ………………………………………………
neen
weet niet
Heeft u gebroken, losse of valse tanden? ………………………………………..
neen
weet niet
Bent u zwanger of bestaat de kans dat u momenteel
zwanger bent? ………………………………………………………………………………….
neen
weet niet
Datum laatste maandstonden: ………………………..
ja
ja
ja
ja
ja
ja
ja
Voelt u zich momenteel ziek? ……………………………………… neen ja weet niet
Zo ja, specificeer: …………………………………………………………………………
Heeft u aan deze lijst nog opmerkingen toe te voegen?
.....................................................................................................................................…………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Datum en handtekening:
31
Algemeen aanvraagformulier 1 per klinische vraagstelling
Identificatie van de patiënt (invullen of strookje)
Naam en voornaam:
Adres:
Geboortedatum:
Geslacht:
Relevante klinische inlichtingen:
PREOPERATIEF MAAGRING
Diagnostische vraagstelling:
Advies diëtiste:
Graag uw evaluatie
Graag peri- en postoperatief dieetadvies
Relevante bijkomende inlichtingen
0 allergie
0 diabetes
0 nierinsufficiëntie
0 zwangerschap
0 implantaat
0 bloedverdunners
0 andere:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Voorgesteld(e) onderzoek(en)
Vorig(e) relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling:
32
0 CT
0 MRI
dr. Storms P.
RIZIV: 1.1744522.140
0 RX
0 echografie
0
0
andere:…………........ onbekend
Verpleeginrichting (indien de patiënt gehospitaliseerd is):
AZ St.-Elisabeth Herentals – Nederrij 133 – 2200 Herentals – RIZIV 7-10308-23-000
dr. De Pooter K.
dr. Vangenechten E.
RIZIV: 1.7621732.140
RIZIV: 1.1964553.140
Algemeen aanvraagformulier 1 per klinische vraagstelling
Identificatie van de patiënt (invullen of strookje)
Naam en voornaam:
Adres:
Geboortedatum:
Geslacht:
Relevante klinische inlichtingen:
PREOPERATIEF MAAGRING
Diagnostische vraagstelling:
Quid afwijkingen gastro? HP status?
Graag internistisch advies preoperatief
Relevante bijkomende inlichtingen
0 allergie
0 diabetes
0 nierinsufficiëntie
0 zwangerschap
0 implantaat
0 bloedverdunners
0 andere:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Voorgesteld(e) onderzoek(en)
- Gastroscopie
- Advies inwendige
Vorig(e) relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling:
33
0 CT
0 MRI
dr. Storms P.
RIZIV: 1.1744522.140
0 RX
0 echografie
0
0
andere:…………........ onbekend
Verpleeginrichting (indien de patiënt gehospitaliseerd is):
AZ St.-Elisabeth Herentals – Nederrij 133 – 2200 Herentals – RIZIV 7-10308-23-000
dr. De Pooter K.
dr. Vangenechten E.
RIZIV: 1.7621732.140
RIZIV: 1.1964553.140
Algemeen aanvraagformulier 1 per klinische vraagstelling
Identificatie van de patiënt (invullen of strookje)
Naam en voornaam:
Adres:
Geboortedatum:
Geslacht:
Relevante klinische inlichtingen:
PREOPERATIEF MAAGRING
Diagnostische vraagstelling:
Quid volume linker lever?
Quid galstenen?
Quid andere afwijkingen?
Relevante bijkomende inlichtingen
0 allergie
0 diabetes
0 nierinsufficiëntie
0 zwangerschap
0 implantaat
0 bloedverdunners
0 andere:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Voorgesteld(e) onderzoek(en)
Echo abdomen
Vorig(e) relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling:
0 CT
0 MRI
0 RX
0 echografie
0
0
34
andere:…………........ onbekend
dr. Storms P.
RIZIV: 1.1744522.140
Verpleeginrichting (indien de patiënt gehospitaliseerd is):
AZ St.-Elisabeth Herentals – Nederrij 133 – 2200 Herentals – RIZIV 7-10308-23-000
dr. De Pooter K.
dr. Vangenechten E.
RIZIV: 1.7621732.140
RIZIV: 1.1964553.140
Algemeen aanvraagformulier 1 per klinische vraagstelling
Identificatie van de patiënt (invullen of strookje)
Naam en voornaam:
Adres:
Geboortedatum:
Geslacht:
Relevante klinische inlichtingen:
PREOPERATIEF MAAGRING
Diagnostische vraagstelling:
Psychiatrische contra-indicatie?
Relevante bijkomende inlichtingen
0 allergie
0 diabetes
0 nierinsufficiëntie
0 zwangerschap
0 implantaat
0 bloedverdunners
0 andere:………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Voorgesteld(e) onderzoek(en)
Consult psychiatrie
Vorig(e) relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische vraagstelling:
35
0 CT
dr. Storms P.
RIZIV: 1.1744522.140
0 MRI
0 RX
0 echografie
0
0
andere:…………........ onbekend
Verpleeginrichting (indien de patiënt gehospitaliseerd is):
AZ St.-Elisabeth Herentals – Nederrij 133 – 2200 Herentals – RIZIV 7-10308-23-000
dr. De Pooter K.
dr. Vangenechten E.
RIZIV: 1.7621732.140
RIZIV: 1.1964553.140
36