Bedrijfsgegevens

OFFERTE AANVRAAGFORMULIER VOORTGEZET ONDERWIJS
Wij verzoeken u dit aanvraagformulier in te vullen en te ondertekenen. Daarnaast willen wij u
wijzen op pagina 3 van dit aanvraagformulier waar u een advies vindt over welke verzuimverzekering het meest passend is in uw situatie.
Bedrijfsgegevens
Naam organisatie
Bevoegd gezag
Adres
Postcode en Plaats
Naam contactpersoon
Telefoonnummer
E-mail
Type onderwijs
Voortgezet onderwijs
Aantal medewerkers
Te verzekeren bruto loonsom
Verzuimpercentage
Jaar
2012
Percentage (%)
2013
2014
1
Risicofonds is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Apeldoorn, KvK nr. 08053410.
OFFERTE AANVRAAGFORMULIER VOORTGEZET ONDERWIJS
Gewenste dekking
Verzuimverzekering Conventioneel
Wij vragen u hieronder aan te kruisen voor welke dekking(en) u een offerte wil
ontvangen.
Keuze
Loondoorbetaling jaar 1
100%
70%
50%
anders, namelijk ……… %
Keuze
Loondoorbetaling jaar 2
70%
50%
anders, namelijk ………. %
Keuze
Eigen risico periode in dagen
10
20
30
65
130
anders, namelijk……. dagen
Keuze
Werkgeverslasten ( 20%)
verzekeren
Ja
Nee
Verzuimverzekering Stoploss
Keuze
Offerte voor een verzuimverzekering stoploss
Ja, adviseur neemt contact op om wensen te bespreken
Nee
2
Risicofonds is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Apeldoorn, KvK nr. 08053410.
OFFERTE AANVRAAGFORMULIER VOORTGEZET ONDERWIJS
Ons advies
Uw keuze
Ik wil zo weinig mogelijk
financiële risico’s lopen en
de eerste twee ziektejaren
van mijn medewerkers zo
goed mogelijk verzekeren.
Ik kies voor een eigen
behoud en het bedrag wat
daarboven komt wil ik graag
verzekeren.
Verzuimverzekering Conventioneel
Verzuimverzekering Stoploss
Ondertekening
Naam tekenbevoegde:
Plaats:
Datum:
Handtekening:
3
Risicofonds is een handelsnaam van Achmea Schadeverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Apeldoorn, KvK nr. 08053410.