Diepe Veneuze Trombose 7

TWA Diepe Veneuze Trombose en Longembolie
Apeldoornse Standaard
januari 2012
Diagnostiek diepe veneuze trombose
Anamnese
Pijn
Recente voorgeschiedenis
Recidief
Trombose in de familie
Roken
Zwelling (onderbeen)
Oestrogeen gebruik
Zwangerschap
Dyspnoe
Onderbeengips
Lichamelijk onderzoek
Pijnlijke kuit
Roodheid
Oedeem
N.b. klachten en symptomen zijn in het algemeen slecht gecorreleerd aan DVT
Voor zelfverwijzers wordt er op de SEH gescoord mbv de Wells score.
e
Huisartsen gebruiken de 1 lijnsbeslisregel.
Eerstelijnsbeslisregel
Item
1. Man
2. Gebruik orale anticonceptie
3. Aanwezigheid maligniteit
4. Operatie in de laatste maand
5. Afwezigheid van trauma dat zwelling in kuit verklaart
6. Uitgezette venen van het been
7. Verschil maximale kuitomvang ≥ 3 cm
Punten
1
1
1
1
1
1
2
Tel de punten op.
Bij een score ≤: 3 verricht een D-dimeertest zelf of in het laboratorium (cito aanvragen) laboratorium
belt/faxt de uitslag direct als deze bekend is.
Bij een score ≥ : 4 geen D-dimeertest nodig.
Evaluatie
Score < 3 én D-dimeertest negatief: DVT onwaarschijnlijk.
Score ≥ 4 óf D-dimeertest positief: mogelijk DVT; verwijs dezelfde dag voor compressie-echografie. Bij
aanvraag echo 06-nummer op aanvraagformulier. Indien echo negatief en klinisch blijvend verdacht voor
diepe veneuze trombose, herbeoordeling huisarts.
Echo Positief: trombose van diep veneuze systeem en /of vena saphena magna of parva
ECHO negatief → herhalen na 4 dagen, weer negatief, geen DVT
ECHO positief → röntgen verwijst naar internist via SEH
Diagnostiek longembolie
Met behulp van de Wells score voor longembolie kan een klinische verdenking worden geobjectiveerd.
Wells score:
score
Klinische symptomen trombosebeen (minimaal zwelling en pijn bij palpatie)
3
Hartfrequentie groter dan 100/min
1,5
Immobilisatie of chirurgie in de afgelopen vier weken
1,5
diepe veneuze trombose of longembolie in voorgeschiedenis
1,5
Hemoptoë
1
Maligniteit (Behandeld tot zes maanden geleden of palliatief)
1
Longembolie waarschijnlijker dan alternatieve diagnose
3
≤ 4: Longembolie → D-dimeer. (cito aanvragen; laboratorium belt /faxt uitslag zodra deze bekend is)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Definitieve versie DIEPE VENEUZE TROMBOSE / Uitgave Commissie Transmurale Werkafspraken
januari 2012
1
> 4: Longembolie waarschijnlijk → verwijs naar internist / longarts
Evaluatie longembolie
Klinische verdenking longembolie → klinische beslisregel (KBR)
KBR > 4 → zelfde dag verwijzing naar internist/longarts/SEH.
KBR ≤4 → D-dimeer → D-dimeer ≤ 500 µg/l → geen longembolie
KBR ≤4 → D-dimeer → D-dimeer > 500 µg/l → verwijzing naar Internist/ longarts dezelfde dag
Beleid na diagnose DVT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bij iedere patiënt met de diagnose DVT wordt binnen de ZE interne een anamnese afgenomen,
lichamelijk onderzoek en routine laboratorium onderzoek verricht.
alleen bij afwijkende bevindingen is verder onderzoek geïndiceerd.
Bij een eerste DVT is er geen indicatie voor onderzoek naar thrombofilie factoren, met als enige
uitzondering DVT bij jonge vrouwen gezien de consequenties bij voorschrijven o.a.c. en maatregelen
tijdens zwangerschap.
Er is geen reden om bij de diagnose DVT op zoek te gaan naar een maligniteit, tenzij daar op grond van
anamnese, lichamelijk onderzoek of laboratorium uitslagen een aanwijzing voor is; wel dient bij mannen
> 70 jaar en DVT een PSA te worden bepaald en een rectaal toucher te worden verricht.
In principe thuisbehandeling, tenzij ernstige co-morbiditeit met invloed op behandeling.
Geen thuisbehandeling indien er sprake is van:
Recent CVA (<6 maanden)
Recente chirurgie (<4 maanden)
Ernstige retinopathie graad 3-4
Actief ulcus pepticum lijden of inflammatoire
darmziekte
HITT in anamnese
Maligne hypertensie
Dialyse
Ernstige nier- of leverinsufficiëntie
Zwangerschap
Klinisch manifestatie longembolie of
bekkenvene trombose
Onvoldoende mantelzorg
Routing
Patiënten met verdenking DVT:
1- Tijdens kantooruren van 8.00uur – 17.00uur beslisregel toepassen:
bij verhoogde D-dimeer echo bij radioloog aanvragen. Bij aantonen DVT verwijst de
radioloog door naar de SEH.
2- Buiten kantooruren van 17.00uur – 08.00uur en in het weekend ook overdag (ANW)
beslisregel toepassen:
bij lage verdenking verwijzen naar SEH INT na telefonisch overleg.
bij hoge verdenking verwijzen nar de SEH INT na telefonisch overleg en afhankelijk van
de drukte op de SEH wordt de patiënt meteen doorverwezen of geeft de assistent interne
een afspraak door voor de patiënt op een later tijdstip op de SEH en wordt op de HAP
fraxodi s.c. gegeven.
Terugrapportage
ZE interne informeert huisarts schriftelijk over beleid via brief Spoed Eisende Hulp
Behandeling
•
•
•
•
•
•
•
Toedienen laag moleculair gewicht heparine (LMWH) Fraxodi, 1 maal/ / 24 uur gedurende 10
dagen de dosis is afhankelijk van het gewicht. :
45 – 70 kg 1x dgs 0.6 ml. s.c. (voorgevulde wegwerpspuit)
70 – 99 kg 1x dgs 0.8 ml. s.c. (voorgevulde wegwerpspuit)
100 kg – en hoger 1.0 ml.s.c (voorgevulde wegwerpspuit)
Instellen acenocoumarol, tabletten van 1 mg, startdosis is afhankelijk van de leeftijd:
< 70 jaar: 6 – 4 – 2 tabletten / dag voor de eerste drie dagen,
70 – 80 jaar: 4 – 2 – 1 tabletten / dag voor de eerste drie dagen,
Definitieve versie DIEPE VENEUZE TROMBOSE / Uitgave Commissie Transmurale Werkafspraken
januari 2012
2
•
•
•
•
> 80 jaar: 3 – 2 – 1 tabletten / dag voor de eerste drie dagen,
Aanmelden bij de Trombosedienst.
Acenocoumarol wordt individueel gedoseerd op de INR, met een streefwaarde van 3.0 (streefgebied
2.5 – 3.5)
Behandelduur is 6 maanden bij een eerste DVT.
DVT en een tijdelijke aanwezige risicofactor: behandelingsduur drie maanden.
Bij een recidief DVT overleg met de internist over de duur van antistolling.
Instructie voor zelfinjectie indien mogelijk
Voor preventie posttrombotisch syndroom
Zo spoedig mogelijk steunkous klasse 3 AD. (gedurende 2 jaar)
Totdat dit geregeld is struva of andere tijdelijke kous, bij oedeem zwachtelen.
Mobiliseren
Strikte bedrust is niet nodig, ook in beginfase zijn toiletactiviteiten toegestaan.
Mobiliseren op geleide van klachten, tot volledig na enkele dagen tot een week.
Controle
e
1 controle op poli Interne na 6 weken
Bijzonderheden
Indien thuisbehandeling mogelijk is maar zelfinjectie niet haalbaar, wordt de Thuiszorg gevraagd de
injecties te verzorgen.
Verantwoording en achtergrond
Transmurale werkgroep Diep Veneuze Trombose, B.v.d. Doel (huisarts) P.J. de Wilde (huisarts) E.Cobben (longarts)
C.Schaar (internist), J.W. Gratama( radioloog) M.van de Pavert (secretaresse transmurale zorg.)
Definitieve versie DIEPE VENEUZE TROMBOSE / Uitgave Commissie Transmurale Werkafspraken
januari 2012
3