“Gestalt”of de Wells-regel voor het uitsluiten van longembolie in de

“Gestalt”of de Wells-regel voor
het uitsluiten van longembolie in
de eerste lijn?
Janneke Hendriksen MD PhD,
huisarts in opleiding
Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde
UMC Utrecht
De diagnose “longembolie”
1 Prasad
et al. Arch Intern Med 2012
2 Schiff
et al. Arch Intern Med 2009
Hoe waarschijnlijk is de
diagnose?
•
Gestalt
•
•
Ongestructureerde kansschatting door huisarts
Diagnostische beslisregel
•
Gestructureerde schatting op basis van een
logistisch regressiemodel
“Gestalt” vs. beslisregel
Verschil in:
• Mate van
•
•
•
Invloed van
•
•
•
gestructureerdheid
verwijsgedrag
context
(klinische) ervaring
Juistheid inschatting?
•
in de eerste lijn?
Doel van studie
Vergelijking van de veiligheid en efficiëntie
van een diagnostische beslisregel (Wells regel)
en “Gestalt” voor het uitsluiten van longembolie
bij patiënten bij wie de huisarts denkt aan
een longembolie.
Methodes (1)
AMUSE-2 cohort (2007-2010)
•
Domein
•
•
Uitkomst
•
•
598 patiënten met verdenking longembolie door
de huisarts
Longembolie (of DVT)
Determinanten
•
Beslisregel (Wells-regel)
•
“Gestalt”
•
op basis van visuele analoge schaal
Methodes (2)
•
Discriminatie
•
•
Definiëring afkappunt laag risico
•
•
•
ROC curve
“Gestalt”
Wells-regel
< 20%
≤4
Klinische performance
•
Efficiëntie
•
•
% NIET-verwezen patiënten van totale cohort
Veiligheid (“failure rate”)
•
% niet-verwezen patiënten MET longembolie
Resultaten – AMUSE-2 cohort
longembolie (+)
n=73
longembolie (-)
n=525
Leeftijd (gemiddelde; in jaren)
53 (±15)
47 (±16)
Mannen
25 (34%)
148 (28%)
Klinische kenmerken DVT
26 (36%)
31 (6%)
Longembolie meest waarschijnlijke Dx
61 (84%)
272 (52%)
Hartfrequentie > 100/minuut
25 (34%)
86 (16%)
Immobilisatie
23 (32%)
71 (14%)
Eerdere longembolie/ DVT
18 (25%)
66 (13%)
Hemoptoë
5 (7%)
16 (3%)
Maligniteit
5 (7%)
21 (4%)
Wells score (mediaan)
4.5 (IQR 4.0)
3.0 (IQR 3.5)
D-dimeer “Simplify” positief
61 (84%)
198 (38%)
Geschatte kans op longembolie door
huisarts (mediaan)
0.70 (IQR 0.40)
0.30 (IQR 0.32)
Resultaten-
Resultaten - discriminatie
AUC
95% BI
“Gestalt”
0.77
0.70- 0.83
Wells beslisregel
0.80
0.75- 0.86
Resultaten - klinische uitkomstmaten
Wells ≤ 4
& D-dimeer negatief
pPE <20%
& D-dimeer negatief
45% (95% BI 41-50%)
25% (95% BI 22-29%)
272/ 598
152/ 598
Veiligheid
1.5% (95% BI 0,4-3,7%)
1.3% (95% BI 0,2-4,7%)
(dat is: % longembolie bij nietverwezen patiënten)
4/ 272
2/ 152
Efficiëntie
(dat is: % niet-verwezen patiënten)
Discussie
•
Post-hoc analyse
•
•
Afkappunt laag risico “Gestalt”?
•
•
Risico contaminatie
20%? 10%? 30%? Of…?
Acceptabele veiligheid in 1e lijn
Conclusie
•
In de eerste lijn:
•
Veilig uitsluiten van longembolie
• “Gestalt”
• klinische beslisregel
•
Efficiënt uitsluiten van longembolie
 klinische beslisregel
Hartelijk dank voor uw aandacht
Voor meer informatie:
[email protected]