Richtlijn - Pallialine

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
Richtlijn
Diepveneuze trombose en
longembolie
Colofon
De eerste versie van de richtlijn diepveneuze trombose en longembolie werd in 2005
geschreven door A. de Graeff en R.J.A. Krol en opgenomen in de eerste druk van het
VIKC-richtlijnenboek.
In huidige versie werd in 2010 gereviseerd door:
 A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht en arts Academisch Hospice Demeter,
De Bilt
 R.J.A. Krol, oncologieverpleegkundige, Integraal Kankercentrum Oost, Nijmegen
Commentaar werd geleverd door:
 W. Spiering, internist-vasculair geneeskundige
 G. Uyttewaal, verpleegkundige
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 1
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
Diepveneuze trombose en longembolie
Inleiding
Een trombose is het optreden van een stolsel in een bloedvat (vene of arterie) of
in het hart. Bij een tromboflebitis is er sprake van een stolsel en/of
ontstekingsverschijnselen van een oppervlakkig gelegen vene van arm of been. Bij
kuitspiervenetrombose is er sprake van een trombose in de oppervlakkige venen
in de kuit. Een diepveneuze trombose (DVT) treedt op in een diep gelegen vene
in de kuit, het bovenbeen, bekken, vena cava inferior of in de arm. Een stolsel in
een diep gelegen vene kan losraken en leiden tot het optreden van een
longembolie.
Een longembolie is een totale of gedeeltelijke inwendige afsluiting van één of
meerdere tak(ken) van de arteria pulmonalis door met de bloedstroom meegevoerd
materiaal, meestal een stolsel. Er is vaak sprake van multipele longembolieën. Als
gevolg hiervan treedt een verminderde doorbloeding van gedeeltes van de long op,
hetgeen in de meeste gevallen leidt tot een tekort aan zuurstof. Als gevolg van de
afsluiting treedt in 10% van de gevallen een longinfarct (versterf van longweefsel)
op. Als de afsluiting proximaal in de arteria pulmonalis optreedt kunnen
circulatoire problemen en soms zelfs acuut overlijden het gevolg zijn.
Trombose en longembolie worden gezien als twee uitingen van dezelfde
aandoening. Ze komen dan ook vaak in combinatie met elkaar voor.
Hoewel er geen onderzoek is gedaan op dit gebied, is het aannemelijk dat de
symptomen van een DVT of longembolie een negatieve invloed hebben op de
kwaliteit van leven. Onderzoek bij patiënten die overleden zijn aan een
longembolie laat zien dat er maar zelden sprake is van een plotseling overlijden
zonder voorafgaande symptomen. Dit impliceert dat behandeling (en daarmee
preventie van een recidief) en in sommige situaties primaire profylaxe ook
overwogen moet worden bij patiënten in de palliatieve fase.
Epidemiologie
Patiënten met kanker hebben een verhoogd risico op veneuze trombose en/of
longembolie. In ca. 10% van de gevallen kan dit een eerste uiting van de ziekte
zijn, die soms maanden tot jaren vooraf kan gaan aan de diagnose. DVT en/of
longembolie treden op bij 5-60% van de patiënten met kanker, afhankelijk van het
soort kanker (m.n. bij hematologische maligniteiten (acute promyelocyten
leukemie, polycythemia vera, essentiële thrombocytemie, ziekte van Kahler,
ziekte van Waldenström) en bij maligniteiten van long, maagdarmkanaal,
pancreas, hersenen, nier en mamma), van het stadium en van de behandeling. Bij
obducties wordt veneuze trombose aangetoond tot bij 50% van de patiënten met
kanker.
Bij een onderzoek bij 258 patiënten met kanker, opgenomen in een hospice, bleek
er bij screening bij 52% sprake van een asymptomatische DVT. Van deze
patiënten ontwikkelde 32% tijdens de opname klachten als gevolg van de DVT en
13% klachten als gevolg van een longembolie.
Van alle opgenomen patiënten met een DVT heeft 17% hartfalen en 17% COPD.
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 2
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
In verschillende onderzoeken bij ernstig zieke, vaak opgenomen patiënten met
hartfalen trad (zonder primaire profylaxe) een DVT en/of longembolie op bij 415% van de patiënten. Naarmate er sprake is van ernstiger hartfalen, nam de kans
op trombose en/of longembolie toe. Het optreden van een longembolie is de vijfde
doodsoorzaak bij patiënten met hartfalen.
Het risico op een DVT is met 30% verhoogd bij patiënten met COPD en het risico
op een longembolie met 90%. Bij patiënten die worden opgenomen met een
exacerbatie van hun COPD treedt een DVT en/of longembolie op bij 6-25% van
de patiënten, mede afhankelijk van de ernst van de COPD.
Etiologie
De ziekte kanker leidt tot een sterk verhoogd risico op DVT en/of longembolie.
Dit kan samenhangen met veranderingen in de vaatwand of de circulatie,
verandering in aantal of functie van trombocyten en/of stollingsafwijkingen. Bij
ongeveer de helft van patiënten met een maligniteit (oplopend tot 90% in
aanwezigheid van metastasen) worden diverse aspecifieke stollingsafwijkingen
gevonden die predisponeren voor veneuze trombose en/of longembolie.
Er is een aantal andere algemene risicofactoren voor het optreden van DVT en/of
longembolie bij patiënten (ongeacht de diagnose) in de palliatieve fase:
 oudere leeftijd
 bedrust
 overgewicht
 roken
 varicosis van de benen
 immobilisatie van een extremiteit
 langdurig vliegen
 fractuur van bekken, femur of tibia
 recente chirurgie
 acute infectie
 recent CVA
 aanwezigheid van een centrale veneuze lijn (Volledig Implanteerbaar
Toedieningssysteem, PTCC-lijn, niet-getunnelde (Hickman-)katheter of
subclaviakatheter); hierbij kan een trombose van de arm optreden
 gebruik van orale contraceptiva
 (anti-)hormonale therapie (tamoxifen, progestativa, oestrogenen)
 behandeling met chemotherapie
 behandeling met bevacizumab, thalidomide of lenalidomide
 eerdere veneuze trombose of longembolie
 positieve familieanamnese voor trombose en/of longembolie
 aangeboren of verworven stollingsstoornissen, o.a. mutatie van factor II of
van factor V (Factor VLeiden), antitrombine III-deficiëntie, proteïne Sdeficiëntie, proteïne C-deficiëntie, lupus anticoagulans
 co-morbiditeit: COPD, hartfalen, hypertensie, hyperhomocysteïnemie,
sikkelcelanemie, paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, HIV/AIDS,
nefrotisch syndroom, ziekte van Crohn, colitis ulcerosa
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 3
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
Een longembolie wordt bijna altijd veroorzaakt door een trombus. In meer dan
90% van de gevallen is dit het gevolg van een trombose van het been. Een
veneuze trombose van het bovenbeen of bekken leidt veel vaker tot longembolieën
dan een kuitvenetrombose. De trombus kan ook afkomstig zijn uit de
bekkenvenen, de vena cava inferior, de rechter harthelft of venen van de arm. Bij
20-50% van de patiënten met longembolieën is er sprake van een
asymptomatische veneuze trombose. Bij patiënten met een bewezen DVT zijn er
in 40-56% van de gevallen bij aanvullend onderzoek aanwijzingen voor een (vaak
asymptomatische) longembolie. Een trombose van de arm leidt minder vaak tot
longembolieën dan een trombose van het been.
Bij patiënten met kanker kan een longembolie ook het gevolg zijn van
tumorembolieën. Bij obductie worden tumorembolieën bij 3-26% van de patiënten
aangetroffen (m.n. bij patiënten met mamma-, long- en maagcarcinoom); slechts
8% hiervan heeft klinische symptomen. Tumorembolieën geven vooral aanleiding
tot pulmonale hypertensie.
Diagnostiek
Klachten en verschijnselen
Diepveneuze trombose
De klassieke symptomen van een DVT zijn zwelling, pijn, een palpabele streng in
het been, warmte en roodheid. Uit onderzoek blijkt dat de klinische diagnostiek
onbetrouwbaar is; een klinisch vermoeden op een trombosebeen wordt in ca. 75%
van de gevallen niet bevestigd door objectieve diagnostiek. Andersom kan een
patiënt heel goed een DVT hebben zonder de klassieke symptomen.
Differentiaaldiagnose: spierletsels, lymfangitis of lymfoedeem door obstructie,
veneuze insufficiëntie, postthrombotisch syndroom, cellulitis, erysipelas,
geruptureerde Bakerse cyste, knieletsels, arthritis.
Op basis van een aantal klinische criteria kan de kans op een DVT c.q. recidief
DVT
worden
geclassificeerd
(zie
Tabel
1).
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 4
142
143
Wells Criteria voor een diepveneuze trombose
Maligniteit (tijdens of <6 maanden na behandeling)
Immobilisatie (parese/paralyse/gipsspalk)
Bedrust >3 dagen of operatie <4 weken geleden
Gelokaliseerde pijn in het verloop van de diepe vene
Zwelling van het gehele been
Verschil in kuitomvang >3 cm
Pitting oedeem van het symptomatische been
Uitgezette oppervlakkige vene
Andere diagnose waarschijnlijk
Kans op diepveneuze trombose
Laag (3-10%)
Intermediair (14-21%)
Hoog (47-75%)
Diagnose DVT
Onwaarschijnlijk
Waarschijnlijk
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
Punten
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
-2.0
Punten
0
1.0-2.0
 3.0
<2
>2
Tabel 1. Kans op diepveneuze trombose.
Longembolie
De meest voorkomende klachten bij een longembolie zijn kortademigheid (73%),
eenzijdige pijnklachten op de borst (64-66%), vaak vastzittend aan de ademhaling,
hoesten (37-43%) en bloedbijmenging bij het sputum (hemoptoë) (13%). Meestal
is er sprake van de combinatie van kortademigheid en pijn op de thorax.
Kortademigheid zonder pijn treedt op in 22% van de gevallen.
De meest voorkomende verschijnselen zijn een snelle ademhaling (tachypnoe)
(57-70%), reutelgeluiden bij auscultatie (crepitaties/rhonchi) (26-51%), een snelle
hartslag (tachycardie) (26-30%) en koorts (meestal lager dan 39°) zonder dat er
sprake is van een luchtweginfectie (2-14%). Indien er een longinfarct is
opgetreden, kan pleurawrijven optreden.
In 47% van de gevallen zijn er tekenen van een DVT (oedeem, roodheid en/of pijn
in de kuit of het bovenbeen).
De klachten en verschijnselen van een longembolie treden bij 83% van de
patiënten acuut (in de loop van minuten tot uren) op, maar kunnen ook geleidelijk
ontstaan (in de loop van uren tot dagen en soms zelfs weken).
Bij een massale en levensbedreigende longembolie kan er sprake zijn van een
acute daling van de bloeddruk en een collaps.
Op basis van een aantal klinische criteria kan de kans op een longembolie c.q.
recidief
longembolie
worden
geclassificeerd
(zie
Tabel
2).
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 5
167
168
Wells Criteria voor een longembolie
Klinische verschijnselen van een diepveneuze trombose
Geen andere verklaring voor de klachten dan een longembolie
Hartfrequentie >100/minuut
Immobilisatie of chirurgie in de afgelopen 4 weken
Voorgeschiedenis met diepveneuze trombose of longembolie
Hemoptoë
Maligniteit
Kans op longembolie
Laag (5-10%)
Intermediair (25-45%)
Hoog (70-90%)
Diagnose longembolie
Onwaarschijnlijk
Waarschijnlijk
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
Punten
3.0
3.0
1.5
1.5
1.5
1.0
1.0
Puntentotaal
<2.0
2.0-6.0
>6.0
<4.0
>4.0
Tabel 2. Kans op een longembolie.
Aanvullend onderzoek
Gezien de onbetrouwbaarheid van de klinische diagnose DVT en/of longembolie
moet bij verdenking altijd aanvullende diagnostiek worden verricht, echter alleen
indien behandeling wordt overwogen (zie onder Beleid).
Laboratoriumonderzoek
Routine laboratoriumonderzoek is niet bijdragend voor de diagnostiek. Bij een
DVT worden geen afwijkingen gevonden en bij een longembolie alleen
aspecifieke afwijkingen, zoals een verhoogde bezinking, leukocytose en/of
verhoogd ASAT en/of LDH.
Arteriële bloedgasanalyse laat bij een longembolie vaak een verlaagde pO2, een
verlaagde pCO2 en een verhoogde pH (respiratoire alkalose) zien. In ernstige
gevallen kan er sprake zijn van een verhoogde pCO2 of een lactaatacidose. In 18%
van de gevallen is de pO2 normaal. Een normale bloedgasanalyse sluit de diagnose
longembolie dus zeker niet uit.
Een bepaling van D-dimeren (een afbraakproduct van fibrine) kan behulpzaam
zijn bij de diagnostiek. Bij een lage klinische verdenking sluit een negatieve
bepaling een DVT of een longembolie met een voldoende zekerheid uit. Een
verhoogd gehalte aan D-dimeren komt echter bij veel patiënten met kanker voor
en is geenszins bewijzend voor een veneuze trombose of longembolie.
Echografie
Voor het vaststellen van een DVT is een echografie van de beenvenen het eerst
aangewezen diagnosticum. Bij een lage kans op DVT en een negatieve Ddimerenbepaling kan een echografie achterwege worden gelaten. De sensitiviteit
van echografie voor een proximale DVT (d.w.z. het percentage van de patiënten
met een DVT, die een afwijkende echografie) hebben is 95% en de specificiteit
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 6
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
(d.w.z. het percentage van de patiënten zonder een DVT, die een normale
echografie hebben) 96%. De sensitiviteit van dit onderzoek is aanmerkelijk hoger
voor trombose van het bovenbeen dan voor een geïsoleerde kuitvenetrombose. Bij
negatieve echografie en intermediaire of hoge kans op DVT is herhaling van het
onderzoek na 5-7 dagen noodzakelijk.
Indien er twijfel is over de diagnose longembolie (bijv. doordat de CT-scan of de
ventilatie-perfusiescan (zie verder) niet conclusief is) kan een echografie van de
beenvenen behulpzaam zijn. De aanwezigheid van een DVT pleit dan voor de
diagnose longembolie.
Contrastonderzoek
Bij sterke klinische verdenking op een DVT van de benen, positieve D-dimeren en
een persisterende negatieve echografie kan een flebografie worden verricht.
Bij een trombose van de arm in aanwezigheid van een centraal veneuze katheter
kan naast echografie van de armvenen contrastonderzoek via de arm of via de
katheter worden overwogen.
X-thorax
De X-thorax laat in 88% van de gevallen bij een longembolie aspecifieke
afwijkingen (cardiomegalie, atelectase, infiltraten en/of pleuravocht) zien. Een
normale X-thorax sluit de diagnose dus niet uit, maar wordt met name gemaakt
om een andere oorzaak voor de klachten aan te tonen.
CT-angiografie
Een spiraal-CT-scan van de thorax na toediening van intraveneus contrast (CTangiografie) is momenteel het meest gebruikte diagnosticum voor een
longembolie. Hierbij kunnen karakteristieke afwijkingen in (takken van) de arteria
pulmonalis gezien worden. Bovendien kunnen andere oorzaken van de klachten,
die de basis zijn voor de klinische verdenking op een longembolie worden
aangetoond.
De sensitiviteit van CT-angiografie (d.w.z. het percentage van de patiënten met
een longembolie, die een afwijkende CT-angiografie hebben) bedraagt 90%, de
specificiteit (d.w.z. het percentage van de patiënten zonder een longembolie, die
een normale CT-angiografie hebben) bedraagt 96%.
Bij een afwijkende CT-angiografie is er bij een hoge score volgens de Wells
criteria in 96% van de gevallen sprake van een longembolie, bij een intermediaire
score in 92% en bij een lage score in 58% (positief voorspellende waarde). Bij een
normale CT-angiografie is er bij een lage score volgens de Wells criteria in 96%
van de gevallen geen sprake van een longembolie, bij een intermediaire score in
89% en bij een hoge score in 60% (negatief voorspellende waarde).
Ventilatie-perfusiescan
Een andere, vroeger veel gebruikte techniek is de ventilatie-perfusiescan. Hierbij
wordt gebruik gemaakt van injectie en inhalatie van radioactieve stoffen.
Kenmerkend voor een longembolie zijn gebieden met een zgn. ‘mismatch’ waarin
wel sprake is van aanwezigheid van radioactiviteit in de luchtwegen (ventilatie)
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 7
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
maar niet in de bloedvaten (perfusie). De ventilatie-perfusiescan wordt
tegenwoordig alleen gebruikt als CT-angiografie niet mogelijk of niet conclusief
is.
Arteriografie van de a. pulmonalis
Indien ondanks bovengenoemde diagnostiek geen longembolie wordt aangetoond,
terwijl er klinisch een hoge verdenking van een longembolie aanwezig is, kan een
arteriografie van de arteria pulmonalis verricht worden. Hiermee kan de diagnose
met vrijwel volledige zekerheid worden gesteld of verworpen. Het nadeel hiervan
is dat het een invasieve ingreep betreft met ca. 5% kans op complicaties (als
gevolg van de katheterisatie of van contrasttoediening).
Beleid
Preventie
Primaire profylaxe met laagmoleculaire heparines (zie Tabel 3) geeft een reductie
van 56% van het optreden van DVT en van 58% van het optreden van een
longembolie bij hoog-risico patiënten.
Primaire profylaxe moet worden overwogen bij patiënten met kanker in de
palliatieve fase, hartfalen of COPD, die een chirurgische ingreep ondergaan of
waarbij er sprake is van een ernstige complicatie (bijv. een infectie) mits de
levensverwachting niet te kort is en er actieve behandeling wordt ingezet. De zin
van preventieve toediening in andere situaties (bijv. bij langdurige immobilisatie)
en bij patiënten met andere aandoeningen in de palliatieve fase is onzeker. In veel
situaties en zeker bij een korte levensverwachting zal hiervan worden afgezien.
Anderzijds moet profylaxe zeker worden overwogen bij patiënten met een langere
levensverwachting (>4 weken) en een hoog risico op DVT of longembolie.
Duidelijke criteria hiervoor ontbreken echter in de literatuur.
Primaire profylaxe kan worden gestaakt als de patiënt minstens enkele keren per
dag uit bed komt.
Niet medicamenteuze maatregelen (bungelen, tijdig mobiliseren) kunnen worden
toegepast, mits haalbaar en zinvol geacht.
Behandeling
Een longembolie, maar ook een DVT, is een potentieel levensbedreigende
aandoening en moet in het algemeen (ook bij patiënten in de palliatieve fase) zo
snel mogelijk behandeld worden. Wanneer de diagnostiek niet onmiddellijk kan
worden verricht, wordt de behandeling bij verdenking op een longembolie vaak al
gestart voordat de diagnose met zekerheid is gesteld.
Bij een levensverwachting van enkele weken of korter of bij een absolute containdicatie voor antistolling (met name bij verhoogde kans op bloedingen) kan
afgezien worden van diagnostiek en behandeling. In dat geval worden uitsluitend
de klachten (bijv. dyspnoe of pijn) behandeld (zie de desbetreffende richtlijnen).
Diagnostiek en behandeling kunnen in de eerste lijn worden verricht, met name bij
verdenking op een DVT. In de praktijk wordt de patiënt echter vaak verwezen
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 8
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
omdat de diagnostiek dan het snelst kan worden verricht.
Bij een trombose als gevolg van een centraal veneuze katheter kan de katheter in
situ worden gelaten als deze nog doorgankelijk is; indien dit niet het geval is moet
deze in een later stadium (na ca. 4 weken behandeling) worden verwijderd.
Na behandeling treedt bij 25-30% van de patiënten met een DVT en bij 17% van
de patiënten met een bewezen longembolie een recidief DVT en/of longembolie
op kortere of langere termijn op. Het risico neemt af naarmate de tijd sinds het
staken van de anticoagulantia langer is: 3,3% gedurende de eerste 3 maanden,
1,2% 3-6 maanden na staken, 0,6% 6-9 maanden na staken en 0,4-0,5% daarna.
Het risico op een recidief is lager bij een trombose van de arm dan bij een
trombose van het been.
De mortaliteit van een onbehandelde longembolie bedraagt ca. 30%, meestal ten
gevolge van een recidief longembolie. Bij adequate behandeling neemt de
mortaliteit af tot 2-8%.
Er bestaat geen specifieke behandeling voor tumorembolieën. Deze diagnose
wordt echter vrijwel nooit tijdens het leven gesteld.
Medicamenteuze behandeling
Van oudsher bestaat de behandeling van een DVT of longembolie in het acute
stadium uit de intraveneuze toediening van ongefractioneerd heparine gedurende
ten minste 5 dagen. De dosering wordt bijgesteld aan de hand van bloedonderzoek
(geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) of heparinespiegel).
Tegelijkertijd wordt gestart met orale anticoagulantia (meestal acenocoumarol of
fenprocoumon); de dosering daarvan wordt ingesteld aan de hand van
stollingsonderzoek (International Normalized Ratio=INR). Indien de patiënt 5
dagen behandeld is en de INR 2,5-3,5 bedraagt, kan de heparine worden gestaakt.
De laatste jaren wordt vrijwel uitsluitend gebruik gemaakt van laagmoleculaire
heparines. Deze worden 1-2x daags subcutaan toegediend. De voordelen hiervan
in vergelijking met conventioneel heparine zijn:
 de mogelijkheid tot subcutane toediening (ook in de acute fase)
 de gestandaardiseerde dosering per kilogram lichaamsgewicht, waarbij geen
bloedonderzoek ter controle hoeft te worden verricht
 afname van de sterfte
 geringere kans op complicaties: osteoporose (bij langdurig gebruik) en
heparine-geïnduceerde trombopenie
 grotere kosteneffectiviteit: ondanks de hogere kosten van de medicatie is de
behandeling goedkoper doordat de patiënt niet hoeft te worden opgenomen en
er geen laboratoriumonderzoek hoeft te worden verricht voor de instelling op
heparine
Deze laagmoleculaire heparines worden niet alleen in de acute fase gebruikt, maar
ook bij de onderhoudsbehandeling (in plaats van orale anticoagulantia).
Onderzoek bij patiënten met kanker met een DVT, die uitsluitend met
laagmoleculaire heparines behandeld werden, laat zien dat er 50% minder
recidieven optreden dan bij gebruik van orale anticoagulantia. Interactie van
andere medicamenten met laagmoleculaire heparines treedt veel minder vaak op
dan met orale anticoagulantia. Er wordt bij patiënten met kanker dan ook meestal
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 9
336
337
338
339
340
341
342
343
344
345
346
347
348
349
350
351
352
353
354
355
356
357
358
359
360
voor gekozen om orale anticoagulantia achterwege te laten en uitsluitend te
behandelen met laagmoleculaire heparine. In dat geval is geen controle door de
Trombosedienst noodzakelijk. Bij patiënten zonder kanker zijn de resultaten van
beide behandelingen gelijkwaardig, maar kan op grond van de eerder genoemde
argumenten ook gekozen worden voor onderhoudsbehandeling met
laagmoleculaire heparines.
Bij een onderzoek bij 62 patiënten met kanker in de palliatieve fase, die voor een
DVT en/of een longembolie gedurende 23-243 dagen behandeld werden met
laagmoleculaire heparines werden tijdens behandeling geen recidieven gezien. Bij
zeven patiënten die na 6 maanden stopten met de behandeling, werden drie
recidieven gezien. Er trad bij één patiënt een bloeding op en er werden geen
heparine-geïnduceerde trombopenie of osteoporose gezien.
Bij een kuitspiervenetrombose kan, afhankelijk van de klachten,overwogen
worden om gedurende vier weken te behandelen met laagmoleculaire heparines.
In Tabel 3 staan de verkrijgbare laagmoleculaire heparines vermeld. Er zijn geen
onderlinge verschillen in effectiviteit of bijwerkingen bekend en de kosten zijn
vergelijkbaar.
Laagmoleculair heparine
Dosering ter preventie
van trombose of
longembolie
Dosering ter behandeling
van trombose of
longembolie
Dalteparine (wegwerpspuiten met
2500, 5000, 7500, 10.000 12.500,
15.000 en 18.000 IE)
1 dd 2500 IE S.c.
1 dd 5000 IE s.c. bij verhoogd
risico
30-45 kg: 1 dd 7500 IE s.c.
45-55 kg: 1 dd 10.000 IE s.c.
55-65 kg: 1 dd 12.500 IE s.c.
65-80 kg: 1 dd 15.000 IE s.c.
>80 kg: 1 dd 18.000 IE s.c.
Enoxaparine (wegwerpspuiten
met 20, 40, 60, 80 en 100 mg)
1 dd 20 mg s.c.
1 dd 40 mg s.c. bij verhoogd
riciso
25-45 kg: 1 dd 60 mg s.c.
45-60 kg: 1 dd 80 mg s.c.
>60 kg: 1 dd 100 mg s.c.
NB. bij hoog lichaamsgewicht
relatief lage dosering
Nadroparine:
1 dd 2850 IE s.c.
• 9500 IE/ml (wegwerp-spuiten
met 2850 IE en 7600 IE)
• 19.000 IE/ml (wegwerp-spuiten
met 11.400 en 15.200 IE)
<50 kg: 1 dd 7600 IE s.c.
50-70 kg: 1 dd 11.400 IE s.c.
>70 kg: 1 dd 15.200 IE s.c.
Tinzaparine (wegwerpspuiten met 1 dd 3500 IE s.c.
4500, 10.000, 14.000 en 18.000
1dd 4500 IE s.c. bij
IE)
orthopedische ingrepen
<60 kg: 1 dd 10.000 IE s.c.
60-80 kg: 1 dd 14.000 IE s.c.
>80 kg: 1 dd 18.000 IE s.c.
Tabel 3. Laagmoleculaire heparines
Indien wordt gestart met heparine of orale anticoagulantia, moet andere medicatie
die kan leiden tot bloedingen (m.n. NSAID’s) bij voorkeur worden gestaakt.
Zowel bij een DVT als bij een longembolie mag de patiënt na starten van de
behandeling mobiliseren mits dit haalbaar is en de patiënt hemodynamisch stabiel
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 10
361
362
363
364
365
366
367
368
369
370
371
372
373
374
375
376
377
378
379
380
381
382
383
384
385
386
387
388
389
390
391
392
393
394
395
396
397
398
399
400
401
402
403
404
405
406
is.
Bij overigens gezonde patiënten is de behandelingsduur bij een ongecompliceerde
DVT meestal 3 maanden (6 maanden, indien er geen (reversibele) uitlokkende
factor aanwezig was) en bij een longembolie meestal 6 maanden. Bij patiënten in
de palliatieve fase wordt de behandeling met heparine of orale anticoagulantia in
principe voortgezet tot aan het overlijden.
Bij een massale longembolie met circulatoire problemen kan trombolytische
therapie worden overwogen. Hierbij wordt via een katheter in de arteria
pulmonalis ter plaatse van de embolus urokinase of rTPA toegediend.
Niet-medicamenteuze behandeling
Zwachtelen
Bij een DVT van het onderbeen wordt naast medicamenteuze behandeling gestart
met een compressieverband. Het onderbeen wordt met een korte rekzwachtel
(Idealbinde®) gezwachteld tot aan de knie volgens de techniek van de ambulante
compressietherapie. Het verband blijft dag en nacht zitten. Bij fors oedeem wordt
het twee keer per week gewisseld.
Als het oedeem is verdwenen kan een klasse 3 vlakgebreide elastische kous
worden aangemeten; indien er sprake is van arteriële insufficiëntie, beperkte
mobilisatie of problemen bij het aantrekken van de kous wordt gekozen voor
klasse 2. Dit heeft tot doel om een posttrombotisch syndroom (optreden van
veneuze insufficiëntie en ulcera) te voorkomen. Bij patiënten in de palliatieve fase
wordt hier vaak van afgezien, zeker als er sprake is van een korte
levensverwachting.
Bij een trombose hoger dan de knie wordt in principe niet gezwachteld.
Filter in de vena cava inferior
Plaatsing van een filter in de vena cava inferior kan overwogen indien er een
absolute contra-indicatie is voor het gebruik van orale anticoagulantia of wanneer
er ondanks adequate behandeling een recidief longembolie optreedt. Filters
beschermen tegen het optreden van een longembolie, maar gaan gepaard met een
frequent optreden van recidief DVT, indien er geen orale anticoagulantia of
heparine als onderhoudsbehandeling worden gegeven.
Stappenplan
Diagnostiek
1. Anamnese en lichamelijk onderzoek.
2. Verricht aanvullende diagnostiek alleen indien behandeling van de DVT of
longembolie wordt overwogen en er geen absolute contra-indicaties tegen
antistolling zijn.
3. Bij verdenking op DVT:
 bij lage verdenking: D-dimeren bepalen; bij negatieve D-dimeren geen
verdere diagnostiek of behandeling
 bij lage verdenking en positieve D-dimeren of bij intermediaire of hoge
verdenking: echografie van de beenvenen
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 11
407
408
409
410
411
412
413
414
415
416
417
418
419
420
421
422
423
424
425
426
427
428
429
430
431
432
433
434
435
436
437
438
439
440
441
442
443
444
445
446
447
448
449
450
451
452
 bij intermediaire of hoge verdenking en negatieve echografie D-dimeren
bepalen:
- bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling
- bij positieve D-dimeren echografie na 4-7 dagen herhalen
4. Bij verdenking op longembolie:
 X-thorax (ter uitsluiting van andere oorzaken voor de klachten)
 bij Wells score <4: D-dimerenbepaling; bij negatieve D-dimeren geen
verdere diagnostiek of behandeling
 bij Wells score >4 of bij lagere Wells score, maar positieve Ddimerenbepaling: CT-angiografie
 indien CT-angiografie niet mogelijk of niet conclusief: ventilatieperfusiescan
 indien CT-angiografie en/of ventilatie-perfusiescan niet conclusief:
- echografie van de beenvenen
- angiografie van de a. pulmonalis
Beleid
1. Geef primaire profylaxe met laagmoleculair heparine bij patiënten met kanker
die worden opgenomen voor een chirurgische ingreep of waarbij een ernstige
complicatie (bijv. een infectie) optreedt en actieve behandeling hiervan wordt
ingezet.
Overweeg preventieve behandeling in ander situaties of bij andere
aandoeningen in de palliatieve fase, als er sprake is van een levensverwachting
>4 weken en van een hoog risico op DVT of longembolie.
2. Behandeling in acute stadium bij DVT en/of longembolie:
 bij massale longembolie met circulatoire problemen: trombolyse met
urokinase of rTPA
 in de overige situaties altijd laagmoleculair heparine (dalteparine,
enoxaparine, nadroparine of tinzaparine) 1-2 dd s.c.
3. Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:
Onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine in zelfde dosering tot aan
overlijden.
Bij bezwaren tegen onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine:
starten met orale anticoagulantia (acenocoumarol of fenprocoumon) op geleide
van INR (controle door Trombosedienst); de heparine kan na 5 dagen gestaakt
worden mits de INR twee keer achtereenvolgens 2,5-3,5 heeft bedragen.
4. Bij patiënten met andere ziektes in de palliatieve fase:
Voor- en nadelen van onderhoudsbehandeling met laagmoleculaire heparines
afwegen tegen die van orale anticoagulantia.
Duur afhankelijk van de situatie: minimaal 3 maanden (bij DVT) /6 maanden
(bij longembolie) tot levenslang.
5. Bij DVT van het onderbeen: zwachtelen.
6. Bij longembolie en absolute contra-indicatie tegen antistolling of recidief
ondanks adequate antistolling met laagmoleculair heparine: plaatsing filter in
vena cava inferior.
7. Indien wordt afgezien van bovengenoemde behandelingen: symptomatische
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 12
453
454
behandeling van de klachten (m.n. pijn en dyspnoe).
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 13
455
456
Niveaus van bewijsvoering
Behandeling
Niveau van
Referentie(s)
bewijsvoering
Primaire profylaxe met laagmoleculaire
heparines1
1
Dentali 2007, Mismetti 2000
Behandeling met laagmoleculaire
heparines:
457
458
459
460
461
462
463
464
465
466
467
468
469
470
1
2
•
bij acute diepveneuze trombose
1
Gould 1999 2x
•
bij acute longembolie
1
Quinlan 2004
•
als onderhoudsbehandeling bij
patiënten met kanker
1
Deitcher 2006, Hull 2006, Lee 20032,
Meyer 20022, Monreal 20042, Noble
20082
•
als onderhoudsbehandeling bij andere
patiënten
3
Iorio 2003
Onderzoek bij gehospitaliseerde niet-chirurgische patiënten
Onderzoek uitsluitend bij kankerpatiënten
Niveau 1 = gebaseerd op systematische review of tenminste twee
gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit.
Niveau 2 = gebaseerd op tenminste twee vergelijkende klinische onderzoeken
van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende
onderzoeken.
Niveau 3 = gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend
onderzoek.
Niveau 4 = gebaseerd op mening van deskundigen.
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 14
471
472
473
474
475
476
477
478
479
480
481
482
483
484
485
486
487
488
489
490
491
492
493
494
495
496
497
498
499
500
501
502
503
504
505
506
507
508
509
510
511
512
513
514
515
516
517
518
519
520
521
Literatuur
Alikhan R, Spyropoulos AC. Epidemiology of venous thromboembolism in cardiorespiratory and infectious disease. American Journal of Medicine 2008; 121: 935-942.
Anderson DR, Wells PS, Stiell I et al. Trombosis in the emergency department. Use of a
clinical diagnosis model to safely avoid the need for urgent radiological investigation. Archives of Internal Medicine 1999; 159: 477-482.
Van Belle A, Büller HR, Huisman MV et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D-dimer testing, and
computed tomography. JAMA 2006; 295: 172-179.
CBO (Kwaliteitsorgaan voor de Gezondheidszorg). CBO-richtlijn diepveneuze trombose en
longembolie. Utrecht: CBO, 2008.
Decousus H, Leizorovicz A, Parent F et al. A clincial trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine 1998; 338: 409-415.
Deitcher SR, Kessler CM, Merli G, Rigas JR, Lyons RM, Fareed J. Secondary prevention
of venous thromboembolic events in patients with active cancer: enoxaparin alone versus
initial enoxaparin followed by warfarin for a 180-day period. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2006; 12: 389-396.
Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent
symptomatic thromboembolism in hospitalized medical patients. Annals of Internal Medicine 2007; 146: 278-288.
Van Dongen CJJ, Vink R, Hutten BA et al. The incidence of recurrent venous thromboembolism after treatment with vitamine K antagonists in relation to time since first event. Archives of Internal Medicine 2003; 163: 1285-1293.
Eichinger S, Weltermann A, Minar E et al. Symptomatic pulmonary embolism and the risk
of recurrent venous thromboembolism. Archives of Internal Medicine 2004; 164: 92-96.
Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation
of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review. British
Medical Journal 2004; 329: 821-824.
Fedullo PF, Tapson VF. The evaluation of suspected pulmonary embolism. New England
Journal of Medicine 2003; 349: 1247-1256.
Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: the value of clinical assessment in the
diagnosis of deep venous thrombosis. Annals of Internal Medicine 2005; 143: 129-139.
Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL et al. Low-molecular weight heparins compared with
unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta-analysis of
randomized, controlled trials. Annals of Internal Medicine 1999; 130: 800-809.
Gould MK, Dembitzer AD, Sanders GD, Garber AM. Low-molecular-weight heparines
compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A
cost-effectiveness analysis. Annals of Internal medicine 1999; 130: 789-799.
Grant BJB. Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate, 2009.
Hansen PO, Sörbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein
thrombosis. Archives of Internal Medicine 2000; 160: 769-774.
Hull RD, Pineo GF, Brant RF et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual
care in proximal-vein thrombosis paitents with cancer. American Journal of Medicine 2006;
119: 1062-1072.
Iorio A, Guercini F, Pini M. Low-molecular-weight heparin for the long-term treatment of
symptomatic venous thromboembolism: meta-analysis of the randomized comparisons with
oral anticoagulants. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003; 1: 1906-1913.
Johnson MJ, Sproule MW, Paul J. The prevalence and associated variables of deep venous
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 15
522
523
524
525
526
527
528
529
530
531
532
533
534
535
536
537
538
539
540
541
542
543
544
545
546
547
548
549
550
551
552
553
554
555
556
557
558
559
560
561
562
563
564
565
566
567
568
569
570
571
572
thrombosis in patients with advanced cancer. Clincial Oncology (Royal College of Physicians) 1999; 11: 105-110.
Kierner KA, Gartner V, Schwarz M, Watzke HH. Use of thromboprophylaxis in palliatieve
care patients: a survey among experts in palliative care, oncology, intensive care and anticoagulation. American Journal of Hospice & Palliative Medicine 2008; 25: 127-131.
Kirkova J, Fainsinger RL. Thrombosis and anticoagulation in palliative care: an evolving
clinical challenge. Journal of Palliative Care 2004; 20: 101-104.
Kirkova J, Oneschuk D, Hanson J. Deep venous thrombosis (DVT) in advanced cancer
patients with lower extrimity edema referred for assessment. American Journal of Hospice
& Palliative Care 2005; 22: 145-149.
Landaw SA, Bauer KA. Approach to the diagnosis and therapy of deep vein thrombosis.
UpToDate, 2009.
Lee AYY, Levine MN, Baker RI et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin
for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. New England Journal of Medicine 2003; 349: 146-53.
Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J et al. Comparison of low-molecular-weight heparin versus warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with
cancer: a randomized controlled study. Archives of Internal Medicine 2003; 162: 17291735.
Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B et al. Prevention of venous thromboembolism in
internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight heparines: a meta-analysis
of randomized clinical trials. Thrombosis and Haemostasis 2000; 83: 14-19.
Monreal M, Zacharski L, Jiménez JA, Roncales J, Vilaseca B. Fixed-dose low-molecularweight heparin for secondary prevention of venous thromboembolism in patients with disseminated cancer: a prospective cohort study. Journal of Thrombosis and Haemostasis
2004; 2: 1311-1315.
Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Diep veneuze trombose, 2008.
Noble SI, Finlay IG. Is long-term low-molecular-weight heparin acceptable to palliative
care patients in the treatment of cancer related venous thromboembolism? A qualitative
study. Palliative Medicine 2005; 19: 197-201.
Noble SI, Nelson A, Turner C, Finlay IG. Acceptability of low molecular weight heparin
thromboprophylaxis for inpatients receiving palliative care: qualitative study. BMJ 2006;
332: 577-580.
Noble SI, Finlay IG. Have palliative care teams' attitudes toward venous thromboembolism
changed? A survey of thromboprophylaxis practice across British specialist palliative care
units in the years 2000 and 2005. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 32: 3843.
Noble SI, Hood K, Finlay IG. The use of long-term low-molecular weight heparin for the
treatment of venous thromboembolism in palliative care patients with advanced cancer: a
case series of sixty two patients. Palliative Medicine 2007; 21: 473-476.
Noble S. The challenges of managing cancer related thromboembolism in the palliatieve
care setting. Postgraduate Medical Journal 2007; 83: 671-674.
Noble SIR, Nelson A, Finlay IG. Factors influencing hospice thromboprophylaxis policy: a
qualitative study. Palliative Medicine 2008; 22: 808-813.
Noble SIR, Shelley MD, Coles B et al. Management of venous thromboembolism in patients with advanced cancer: a systematic review and meta-analysis. Lancet Oncology
2008; 9: 577-584.
Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular weight heparin compared with
intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism. A meta-analysis
of randomized, controlled trials. Annals of Internal Medicine 2004; 140: 175-183.
Roberts KE, Hamele-Bena D, Saqi A et al. Pulmonary tumor embolism: a review of the
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 16
573
574
575
576
577
578
579
580
581
582
583
584
585
586
587
588
589
590
591
592
593
594
595
596
597
598
599
600
601
602
603
604
605
606
607
608
609
610
611
612
613
literature. The American Journal of Medicine 2003; 115: 228-232.
Segal JB, Streiff MB, Thornton K, Bass EB. Management of venous thromboembolism: a
systematic review for a practical guideline. Annals of Internal Medicine 2007; 146: 211222.
Simonneau G, Sors H, Charbonnier M et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. New England Journal of
Medicine 1997; 337: 663-669.
Sorensen HT, Mellemkajer L, Steffensen FH et al. The risk of a diagnosis of cancer after
primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. New England Journal of Medicine 1998; 338: 1169-1173.
Soto-Cardenas MJ, Pelayo-Garcia G, Rodriguez-Camacho A, Segura-Fernandez E et al.
Venous thromboembolism in patients with advanced cancer under palliative care: additional risk factors, primary/secondary prophylaxis and complications observed under normal
clinical practice. Palliative Medicine 2008; 22: 965-968.
Spies JL. Can I stop the warfarin? A review of the risks and benefits of discontinuing anticoagulation. Journal of Palliative Medicine 2008; 12: 83-87.
Stein PD, Beemath A, Matta F etal. Clincical characteristics op patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. American Journal of Medicine 2007; 120: 871-888.
Sutherland DE, Weitz IC, Liebman HA. Thromboembolic complications of cancer: epidemiology, pathogenesis, diagnosis and treatment. American Journal of Hematology 2003;
72: 43-52.
Tapson VF. Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate, 2009.
Tassinari D, Scarpi E, Tombesi P. Controversial issues in thromboprophylaxis with lowmolecular weight heparines in palliative care. Journal of Pain and Symptom Management
2008; 36: e3-e4.
Taylor Thompson, Hales CA. Diagnosis of acute pulmonary embolism. UpToDate, 2009.
Verso M, Agnelli A. Venous thrombosis associated with long-term use of central venous
catheters in cancer patients. Journal of Clinical Oncology 2003; 21: 3665-3675.
Weber C, Merminod T, Herrmann FR, Zulian GB. Prophylactic anti-coagulation in cancer
palliative care: a prospective randomized study. Supportive Care in Cancer 2008; 16: 847852.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of
deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350: 1795-1798.
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Application of a diagnostic clinical model for
the management of hospitalized patients with suspected deep-vein thrombosis. Thrombosis
and Haemostasis 1999; 81: 493-497.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients’probability of pulmonary embolism: increasing the model’s utility with the
SimpliRED-dimer. Thrombosis and Haemostasis 2000; 83: 416-420.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine 2003; 349: 1227-1235.
Herziening Richtlijn Diepveneuze trombose en longembolie/Versie 4/9-2-2010
Pagina 17