Richtlijn: Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)

Diepe veneuze trombose en longembolie
Landelijke richtlijn, Versie: 2.0
Laatst gewijzigd: 27-07-2010
Methodiek: Consensus based
Verantwoording: Redactie Palliatieve
Zorg: richtlijnen voor de praktijk
Inhoudsopgave
Colofon...........................................................................................................................................................1
Inleiding..........................................................................................................................................................2
Voorkomen.....................................................................................................................................................3
Oorzaken........................................................................................................................................................4
Diagnostiek....................................................................................................................................................5
Klachten en verschijnselen.................................................................................................................5
Aanvullend onderzoek........................................................................................................................6
Beleid en behandeling..................................................................................................................................7
Preventie............................................................................................................................................7
Behandeling.......................................................................................................................................7
Niet-medicamenteus..........................................................................................................................7
Medicamenteus..................................................................................................................................7
Stappenplan.................................................................................................................................................10
Bewijsvoering...................................................................................................................................10
Samenvatting...............................................................................................................................................11
Referenties...................................................................................................................................................13
Disclaimer....................................................................................................................................................16
i
Colofon
De eerste versie van de richtlijn Diepe veneuze trombose en longembolie werd in 2005 geschreven door
A. de Graeff en R.J.A. Krol en opgenomen in de eerste druk van het richtlijnenboek van de Vereniging van
Integrale Kankercentra.
De huidige versie 2.0 van de richtlijn werd in 2010 geschreven door:
• A. de Graeff, internist-oncoloog, UMC Utrecht/Kenniscentrum Palliatieve Zorg Urecht en arts
Academisch Hospice Demeter, De Bilt
• R.J.A. Krol, oncologieverpleegkundige en adviseur palliatieve zorg, Integraal Kankercentrum Oost,
Nijmegen
Commentaar werd geleverd door:
• A.M.S. van Aarnhem, huisarts
• R. van den Broek, huisarts
• A. Horikx, apotheker
• W. Spiering, internist-vasculair geneeskundige
• G. Uyttewaal, oncologieverpleegkundige
• L. van Zuylen, internist-oncoloog
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
1
Inleiding
Een trombose is het optreden van een stolsel in een bloedvat (vene of arterie) of in het hart. Bij een
tromboflebitis is er sprake van een stolsel en/of ontstekingsverschijnselen van een oppervlakkig gelegen
vene van arm of been. Bij kuitspiervenetrombose is er sprake van een trombose in de oppervlakkige
venen in de kuit. Een diepe veneuze trombose (DVT) treedt op in een diep gelegen vene in de kuit, het
bovenbeen, bekken, vena cava inferior of in de arm. Een stolsel in een diep gelegen vene kan losraken en
leiden tot een longembolie.
Een longembolie is een totale of gedeeltelijke inwendige afsluiting van één of meerdere takken van de
arteria pulmonalis door met de bloedstroom meegevoerd materiaal, meestal een stolsel. Er is vaak sprake
van multipele longembolieën. Als gevolg hiervan treedt een verminderde doorbloeding van gedeeltes van
de long op, hetgeen in de meeste gevallen leidt tot een tekort aan zuurstof. Als gevolg van de afsluiting
treedt in 10% van de gevallen een longinfarct (versterf van longweefsel) op. Als de afsluiting proximaal in
de arteria pulmonalis optreedt kunnen circulatoire problemen en soms zelfs acuut overlijden het gevolg
zijn.
Trombose en longembolie worden gezien als twee uitingen van dezelfde aandoening. Ze komen dan ook
vaak in combinatie met elkaar voor.
Hoewel er geen onderzoek naar is gedaan, is het aannemelijk dat de symptomen van een DVT of
longembolie een negatieve invloed hebben op de kwaliteit van leven. Onderzoek bij patiënten die
overleden zijn aan een longembolie laat zien dat er zelden sprake is van een plotseling overlijden zonder
voorafgaande symptomen. Dit impliceert dat behandeling (en daarmee preventie van een recidief) en in
sommige situaties primaire profylaxe ook overwogen moet worden bij patiënten in de palliatieve fase.
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
2
Voorkomen
Patiënten met kanker hebben een verhoogd risico op DVT en/of longembolie. In ca. 10% van de gevallen
kan dit een eerste uiting van de ziekte zijn, die soms maanden tot jaren vooraf kan gaan aan de diagnose.
DVT en/of longembolie treden op bij 5-60% van de patiënten met kanker, afhankelijk van het stadium, de
behandeling en het type kanker (m.n. hematologische maligniteiten (acute promyelocyten leukemie,
polycythemia vera, essentiële thrombocytemie, ziekte van Kahler, ziekte van Waldenström) en
maligniteiten van long, maagdarmkanaal, pancreas, hersenen, nier en mamma). Bij obducties wordt
veneuze trombose aangetoond tot bij 50% van de patiënten met kanker.
Bij een onderzoek bij 258 patiënten met kanker, opgenomen in een hospice, bleek bij screening bij 52%
sprake van een asymptomatische DVT. Van deze patiënten ontwikkelde 32% tijdens de opname klachten
als gevolg van de DVT en 13% klachten als gevolg van een longembolie.
Ook patiënten met hartfalen en patiënten met COPD hebben een verhoogd risico op het ontstaan van een
DVT en longembolie. Van alle opgenomen patiënten met een DVT heeft 17% hartfalen en 17% COPD.
In verschillende onderzoeken bij ernstig zieke, vaak opgenomen patiënten met hartfalen trad bij 4-15%
(zonder primaire profylaxe) een DVT en/of longembolie op. Naarmate er sprake is van ernstiger hartfalen,
neemt de kans op trombose en/of longembolie toe. Het optreden van een longembolie is de vijfde
doodsoorzaak bij patiënten met hartfalen.
Het risico op een DVT is met 30% verhoogd bij patiënten met COPD en het risico op een longembolie met
90%. Bij patiënten die worden opgenomen met een exacerbatie van hun COPD treedt een DVT en/of
longembolie op bij 6-25% van de patiënten, mede afhankelijk van de ernst van de COPD.
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
3
Oorzaken
De ziekte kanker leidt tot een sterk verhoogd risico op DVT en/of longembolie. Dit kan samenhangen met
veranderingen in de vaatwand of de circulatie, verandering in aantal of functie van trombocyten en/of
stollingsafwijkingen. Bij ongeveer de helft van de patiënten met een maligniteit (oplopend tot 90% in
aanwezigheid van metastasen) worden diverse aspecifieke stollingsafwijkingen gevonden die
predisponeren voor veneuze trombose en/of longembolie.
Er is een aantal andere algemene risicofactoren voor het optreden van DVT en/of longembolie bij patiënten
(ongeacht de diagnose) in de palliatieve fase:
• oudere leeftijd
• bedrust
• overgewicht
• roken
• varicosis van de benen
• immobilisatie van een extremiteit
• langdurig vliegen
• fractuur van bekken, femur of tibia
• recente chirurgie
• acute infectie
• recent CVA
• aanwezigheid van een centrale veneuze lijn (Volledig Implanteerbaar Toedieningssysteem,
PTCC-lijn, niet-getunnelde (Hickman-)katheter of subclaviakatheter); hierbij kan een trombose van
de arm optreden
• gebruik van orale anticonceptiva
• (anti)hormonale therapie (tamoxifen, progestativa, oestrogenen)
• chemotherapie
• behandeling met bevacizumab, thalidomide of lenalidomide
• eerdere veneuze trombose of longembolie
• positieve familieanamnese voor trombose en/of longembolie
• aangeboren of verworven stollingsstoornissen, o.a. mutatie van factor II of van factor V (Factor
VLeiden), antitrombine III-deficiëntie, proteïne S-deficiëntie, proteïne C-deficiëntie, lupus
anticoagulans
• comorbiditeit: COPD, hartfalen, hypertensie, hyperhomocysteïnemie, sikkelcelanemie,
paroxysmale nachtelijke hemoglobinurie, HIV/AIDS, nefrotisch syndroom, ziekte van Crohn, colitis
ulcerosa
Een longembolie wordt bijna altijd veroorzaakt door een trombus. In meer dan 90% van de gevallen is dit
het gevolg van een trombose van het been. Een veneuze trombose van het bovenbeen of bekken leidt veel
vaker tot longembolieën dan een kuitvenetrombose. De trombus kan ook afkomstig zijn uit de
bekkenvenen, de vena cava inferior, de rechter harthelft of venen van de arm. Bij 20-50% van de patiënten
met longembolieën is er sprake van een asymptomatische veneuze trombose. Bij patiënten met een
bewezen DVT zijn er, bij aanvullend onderzoek, in 40-56% van de gevallen aanwijzingen voor een (vaak
asymptomatische) longembolie. Een trombose van de arm leidt minder vaak tot longembolieën dan een
trombose van het been.
Bij patiënten met kanker kan een longembolie ook het gevolg zijn van tumorembolieën. Bij obductie worden
tumorembolieën bij 3-26% van de patiënten aangetroffen (m.n. bij patiënten met mamma-, long- en
maagcarcinoom); slechts 8% hiervan heeft klinische symptomen. Tumorembolieën geven vooral aanleiding
tot pulmonale hypertensie.
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
4
Diagnostiek
Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de de inhoud te kunnen bekijken
klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuk- en/of paragraaftitel.
Klachten en verschijnselen
Diepe veneuze trombose
De klassieke symptomen van een DVT zijn zwelling, pijn, warmte en roodheid. Uit onderzoek blijkt dat de
klinische diagnostiek onbetrouwbaar is; een klinisch vermoeden op een trombosebeen wordt in ca. 75%
van de gevallen niet bevestigd door objectieve diagnostiek. Andersom kan een patiënt heel goed een DVT
hebben zonder de klassieke symptomen.
Mogelijke differentiaaldiagnosen zijn spierletsels, lymphangitis of lymfoedeem door obstructie, veneuze
insufficiëntie, postthrombotisch syndroom, cellulitis, erysipelas, geruptureerde Bakerse cyste, knieletsels,
arthritis.
Op basis van een aantal klinische criteria kan de kans op een DVT c.q. recidief DVT worden
geclassificeerd (zie tabel 1).
Wells criteria voor een DVT
Punten
Maligniteit (tijdens of <6 maanden na behandeling)
Immobilisatie (parese/paralyse/gipsspalk)
Bedrust >3 dagen of operatie <4 weken geleden
Gelokaliseerde pijn in het verloop van de diepe vene
Zwelling van het gehele been
Verschil in kuitomvang >3 cm
Pitting oedeem van het symptomatische been
Uitgezette oppervlakkige vene
Andere diagnose waarschijnlijk
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
-2.0
Totaal score
Kans op DVT
Laag (3-10%)
≤0
Intermediair (14-21%)
1.0-2.0
Hoog (47-75%)
≥3.0
Diagnose DVT
Onwaarschijnlijk
<2
Waarschijnlijk
>2
Tabel 1. Kans op diepe veneuze trombose.
Longembolie
De meest voorkomende klachten bij een longembolie zijn kortademigheid (73%), eenzijdige pijnklachten op de borst (64-66%), vaak vastzittend aan de
ademhaling, hoesten (37-43%) en bloedbijmenging bij het sputum (hemoptoë) (13%). Meestal is er sprake van de combinatie van kortademigheid en pijn
op de thorax. Kortademigheid zonder pijn treedt op in 22% van de gevallen.
De meest voorkomende verschijnselen zijn een snelle ademhaling (tachypnoe) (57-70%), reutelgeluiden bij auscultatie (crepitaties/rhonchi) (26-51%), een
snelle hartslag (tachycardie) (26-30%) en koorts (meestal lager dan 39°C) zonder dat er sprake is van een luchtweginfectie (2-14%). Indien er een
longinfarct is opgetreden, kan pleurawrijven optreden.
In 47% van de gevallen zijn er tekenen van een DVT (oedeem, roodheid en/of pijn in de kuit of het bovenbeen).
De klachten en verschijnselen van een longembolie treden bij 83% van de patiënten acuut (in de loop van minuten tot uren) op, maar kunnen ook
geleidelijk ontstaan (in de loop van uren tot dagen en soms zelfs weken).
Bij een massale en levensbedreigende longembolie kan er sprake zijn van een acute daling van de bloeddruk en een collaps.
Op basis van een aantal klinische criteria kan de kans op een (recidie)f longembolie worden geclassificeerd (zie tabel 2).
Wells criteria voor een longembolie
Punten
Klinische verschijnselen van een diepe veneuze trombose
Geen andere verklaring voor de klachten dan een longembolie
Hartfrequentie >100/minuut
Immobilisatie of chirurgie in de afgelopen 4 weken
Voorgeschiedenis met diepe veneuze trombose of longembolie
Hemoptoë
Maligniteit
3.0
3.0
1.5
1.5
1.5
1.0
1.0
Totaal score
Kans op longembolie
Laag (5-10%)
<2.0
Intermediair (25-45%)
2.0-6.0
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
5
Richtlijn: Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
Hoog (70-90%)
>6.0
Diagnose longembolie
Onwaarschijnlijk
≤4.0
Waarschijnlijk
>4.0
Tabel 2. Kans op een longembolie.
Aanvullend onderzoek
Gezien de onbetrouwbaarheid van de klinische diagnose DVT en/of longembolie moet bij verdenking altijd aanvullende diagnostiek worden verricht, echter
alleen indien behandeling wordt overwogen (zie Beleid).
Laboratoriumonderzoek
Routine laboratoriumonderzoek draagt niet bij aan de diagnostiek. Bij een DVT worden geen afwijkingen gevonden en bij een longembolie alleen
aspecifieke afwijkingen, zoals een verhoogde bezinking, leukocytose en/of verhoogd ASAT en/of LDH.
Arteriële bloedgasanalyse laat bij een longembolie vaak een verlaagde pO 2, een verlaagde pCO 2 en een verhoogde pH (respiratoire alkalose) zien. In
ernstige gevallen kan er sprake zijn van een verhoogde pCO 2 of een lactaatacidose. In 18% van de gevallen is de pO 2 normaal. Een normale
bloedgasanalyse sluit de diagnose longembolie dus zeker niet uit.
Een bepaling van D-dimeren (een afbraakproduct van fibrine) kan behulpzaam zijn bij de diagnostiek. Bij een lage klinische verdenking sluit een negatieve
bepaling een DVT of een longembolie met voldoende zekerheid uit. Een verhoogd gehalte aan D-dimeren komt echter bij veel patiënten met kanker voor
en is geenszinseen bewijs voor een veneuze trombose of longembolie.
Echografie
Voor het vaststellen van een DVT is een echografie van de beenvenen het eerst aangewezen diagnosticum. Bij een lage kans op DVT en een negatieve
D-dimerenbepaling kan een echografie achterwege worden gelaten. De sensitiviteit van echografie voor een proximale DVT (d.w.z. het percentage van de
patiënten met een DVT, die een afwijkende echografie hebben) is 95% en de specificiteit (d.w.z. het percentage van de patiënten zonder een DVT, die
een normale echografie hebben) 96%. De sensitiviteit van dit onderzoek is aanmerkelijk hoger voor trombose van het bovenbeen dan voor een
geïsoleerde kuitvenetrombose. Bij negatieve echografie en intermediaire of hoge kans op DVT is herhaling van het onderzoek na 5-7 dagen noodzakelijk.
Indien er twijfel bestaat over de diagnose longembolie (bijv. omdat de CT-scan of de ventilatie-perfusiescan niet conclusief is) kan een echografie van de
beenvenen nuttig zijn. De aanwezigheid van een DVT pleit dan voor de diagnose longembolie.
Contrastonderzoek
Bij sterke klinische verdenking op een DVT van de benen, positieve D-dimeren en een persisterende negatieve echografie kan een flebografie worden
verricht.
Bij een trombose van de arm in aanwezigheid van een centraal veneuze katheter kan naast echografie van de armvenen contrastonderzoek via de arm of
via de katheter worden overwogen.
X-thorax
De X-thorax laat in 88% van de gevallen bij een longembolie aspecifieke afwijkingen (cardiomegalie, atelectase, infiltraten en/of pleuravocht) zien. Een
normale X-thorax sluit de diagnose dus niet uit, maar wordt met name gemaakt om een andere oorzaak voor de klachten aan te tonen.
CT-angiografie
Een spiraal-CT-scan van de thorax na toediening van intraveneus contrast (CT-angiografie) is momenteel het meest gebruikte diagnosticum voor een
longembolie. Hierbij kunnen karakteristieke afwijkingen in (takken van) de arteria pulmonalis gezien worden. Bovendien kunnen andere oorzaken van de
klachten, die de basis zijn voor de klinische verdenking op een longembolie worden aangetoond.
De sensitiviteit van CT-angiografie bedraagt 90%, de specificiteit 96%.
Bij een afwijkende CT-angiografie is er bij een hoge score volgens de Wells criteria in 96% van de gevallen sprake van een longembolie, bij een
intermediaire score in 92% en bij een lage score in 58% (positief voorspellende waarde). Bij een normale CT-angiografie is er bij een lage score volgens
de Wells criteria in 96% van de gevallen geen sprake van een longembolie, bij een intermediaire score in 89% en bij een hoge score in 60% (negatief
voorspellende waarde).
Ventilatie-perfusiescan
Een andere, vroeger veel gebruikte techniek is de ventilatie-perfusiescan. Hierbij wordt gebruik gemaakt van injectie en inhalatie van radioactieve stoffen.
Kenmerkend voor een longembolie zijn gebieden met een zgn. ‘mismatch' waarin wel sprake is van aanwezigheid van radioactiviteit in de luchtwegen
(ventilatie) maar niet in de bloedvaten (perfusie). De ventilatie-perfusiescan wordt tegenwoordig alleen gebruikt als CT-angiografie niet mogelijk of niet
conclusief is.
Arteriografie van de a. pulmonalis
Indien ondanks bovengenoemde diagnostiek geen longembolie wordt aangetoond, terwijl er klinisch een hoge verdenking van een longembolie aanwezig
is, kan een arteriografie van de arteria pulmonalis verricht worden. Hiermee kan de diagnose met vrijwel volledige zekerheid worden gesteld of verworpen.
Het nadeel hiervan is dat het een invasieve ingreep betreft met ca. 5% kans op complicaties (als gevolg van de katheterisatie of de toediening van
contrast).
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
6
Beleid en behandeling
Dit hoofdstuk is onderverdeeld in subhoofdstukken en/of paragrafen. Om de de inhoud te kunnen bekijken klikt u in de linkerkolom op de subhoofdstuken/of paragraaftitel.
Zie voor punten van aandacht bij palliatieve zorg voor mensen met een niet-westerse achtergrond de Handreiking 'Palliatieve zorg voor mensen met een
niet-westerse achtergrond'.
Preventie
Primaire profylaxe met laagmoleculaire heparines (zie tabel 3) geeft bij hoogrisicopatiënten een reductie van 56% van het optreden voor DVT en van 58%
voor het optreden van een longembolie.
Primaire profylaxe moet worden overwogen bij patiënten met kanker, hartfalen of COPD in de palliatieve fase, die een chirurgische ingreep
ondergaan waarbij er sprake is van een ernstige complicatie (bijv. een infectie), mits de levensverwachting niet te kort is en er actieve behandeling wordt
ingezet. De zin van preventieve toediening in andere situaties (bijv. bij langdurige immobilisatie) en bij patiënten met andere aandoeningen in de
palliatieve fase is onzeker. In veel situaties en zeker bij een korte levensverwachting zal hiervan worden afgezien. Anderzijds moet profylaxe zeker worden
overwogen bij patiënten met een langere levensverwachting (>4 weken) en een hoog risico op DVT of longembolie. Duidelijke criteria hiervoor ontbreken
echter in de literatuur.
Primaire profylaxe kan worden gestaakt als de patiënt minstens enkele keren per dag uit bed komt.
Niet-medicamenteuze maatregelen (bungelen, tijdig mobiliseren) kunnen worden toegepast, mits haalbaar en zinvol geacht.
Behandeling
Een longembolie, maar ook een DVT, is een potentieel levensbedreigende aandoening en moet in het algemeen (ook bij patiënten in de palliatieve fase)
zo snel mogelijk behandeld worden. Wanneer de diagnostiek niet onmiddellijk kan worden verricht, wordt de behandeling bij verdenking op een
longembolie vaak al gestart voordat de diagnose met zekerheid is gesteld.
Bij een levensverwachting van enkele weken of korter of bij een absolute contra-indicatie voor antistolling (m.n. bij verhoogde kans op bloedingen) kan
afgezien worden van diagnostiek en behandeling. In dat geval worden uitsluitend de klachten (bijv. dyspnoe of pijn) behandeld (zie de desbetreffende
richtlijnen).
Diagnostiek en behandeling kunnen in de eerste lijn worden verricht, met name bij verdenking op een DVT.
Bij een trombose als gevolg van een centraal veneuze katheter kan de katheter in situ worden gelaten als deze nog doorgankelijk is; indien dit niet het
geval is moet deze in een later stadium (na ongeveer 4 weken behandeling) worden verwijderd.
Na behandeling treedt bij 25-30% van de patiënten met een DVT en bij 17% van de patiënten met een bewezen longembolie een recidief DVT en/of
longembolie op kortere of langere termijn op. Het risico neemt af naarmate de tijd sinds het staken van de anticoagulantia langer is: 3,3% gedurende de
eerste 3 maanden, 1,2% gedurende 3-6 maanden na staken, 0,6% gedurende 6-9 maanden na staken en 0,4-0,5% gedurende de periode na 9 maanden.
Het risico op een recidief is lager bij een trombose van de arm dan bij een trombose van het been.
De mortaliteit van een onbehandelde longembolie bedraagt ongeveer 30%, meestal ten gevolge van een recidief longembolie. Bij adequate behandeling
neemt de mortaliteit af tot 2-8%.
Er bestaat geen specifieke behandeling voor tumorembolieën. Deze diagnose wordt echter vrijwel nooit tijdens het leven gesteld.
Niet-medicamenteus
Zwachtelen
Bij een DVT van het onderbeen wordt naast medicamenteuze behandeling gestart met een compressieverband. Het onderbeen wordt met een korte
rekzwachtel gezwachteld tot aan de knie volgens de techniek van de ambulante compressietherapie. Het verband blijft dag en nacht zitten. Bij fors
oedeem wordt het twee keer per week gewisseld.
Als het oedeem is verdwenen kan een klasse 3 vlakgebreide elastische kous worden aangemeten; indien er sprake is van arteriële insufficiëntie, beperkte
mobilisatie of problemen bij het aantrekken van de kous wordt gekozen voor klasse 2. Dit heeft tot doel om een posttrombotisch syndroom (optreden van
veneuze insufficiëntie en ulcera) te voorkomen. Bij patiënten in de palliatieve fase wordt hier vaak van afgezien, zeker als er sprake is van een korte
levensverwachting.
Bij een trombose hoger dan de knie wordt in principe niet gezwachteld.
Filter in de vena cava inferior
Plaatsing van een filter in de vena cava inferior kan overwogen worden indien er een absolute contra-indicatie is voor het gebruik van orale anticoagulantia
of wanneer er ondanks adequate behandeling een recidief longembolie optreedt. Filters beschermen tegen het optreden van een longembolie, maar gaan
gepaard met een frequent optreden van recidief DVT indien er geen orale anticoagulantia of heparines als onderhoudsbehandeling worden gegeven.
Medicamenteus
Van oudsher bestond de behandeling van een DVT of longembolie in het acute stadium uit de intraveneuze toediening van ongefractioneerd heparine
gedurende ten minste vijf dagen. De dosering werd bijgesteld aan de hand van bloedonderzoek (geactiveerde partiële tromboplastinetijd (APTT) of
heparinespiegel). Tegelijkertijd werd gestart met orale anticoagulantia (cumarines, meestal acenocoumarol of fenprocoumon); de dosering daarvan werd
ingesteld aan de hand van stollingsonderzoek (International Normalized Ratio = INR). Indien de patiënt vijf dagen behandeld was en de INR 2,5-3,5
bedroeg, kon de heparine worden gestaakt.
De laatste jaren wordt vrijwel uitsluitend gebruik gemaakt van laagmoleculaire heparines. Deze worden een-l tot tweemaal daags subcutaan toegediend.
De voordelen hiervan in vergelijking met conventioneel heparine zijn:
• de mogelijkheid tot subcutane toediening (ook in de acute fase)
• de gestandaardiseerde dosering per kilogram lichaamsgewicht, waarbij geen bloedonderzoek ter controle hoeft te worden verricht
• afname van de sterfte
• geringere kans op complicaties; osteoporose (bij langdurig gebruik) en heparine-geïnduceerde trombopenie
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
7
Richtlijn: Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
• grotere kosteneffectiviteit; ondanks de hogere kosten van de medicatie is de behandeling goedkoper doordat de patiënt niet hoeft te worden
opgenomen en er geen laboratoriumonderzoek hoeft te worden verricht voor de instelling op heparine
Laagmoleculaire heparines worden niet alleen in de acute fase gebruikt, maar ook bij de onderhoudsbehandeling (in plaats van cumarines). Patiënten met
kanker zijn moeilijker in te stellen op cumarines en er is een grotere kans op bloedingen. Onderzoek bij patiënten met kanker met een DVT, die uitsluitend
met laagmoleculaire heparines behandeld werden, laat zien dat er 50% minder recidieven optreden dan bij gebruik van cumarines. Interactie van andere
medicamenten met laagmoleculaire heparines treedt veel minder vaak op dan met cumarines. Er wordt bij patiënten met kanker dan ook meestal voor
gekozen om cumarines achterwege te laten en uitsluitend te behandelen met laagmoleculaire heparine. In dat geval is geen controle door de
trombosedienst noodzakelijk. Bij patiënten zonder kanker zijn de resultaten van beide behandelingen gelijkwaardig, maar kan op grond van de eerder
genoemde argumenten ook gekozen worden voor onderhoudsbehandeling met laagmoleculaire heparines. In een onderzoek bij 62 patiënten met kanker
in de palliatieve fase, die voor een DVT en/of een longembolie gedurende 23-243 dagen behandeld werden met laagmoleculaire heparines werden tijdens
behandeling geen recidieven gezien. Bij zeven patiënten die na zes maanden stopten met de behandeling, werden drie recidieven gezien. Er trad bij één
patiënt een bloeding op en er werden geen heparine-geïnduceerde trombopenie of osteoporose gezien.
Bij een kuitspiervenetrombose kan, afhankelijk van de klachten, overwogen worden om gedurende vier weken te behandelen met laagmoleculaire
heparines.
In tabel 3 staan de verkrijgbare laagmoleculaire heparines vermeld. Er zijn geen onderlinge verschillen in effectiviteit of bijwerkingen bekend en de kosten
zijn vergelijkbaar.
Laagmoleculair heparine
Dosering ter preventie van
trombose of longembolie
Dosering ter behandeling van
trombose of longembolie
Dalteparine
Ampul
Normaal
1 dd 2.500 IE s.c.
Normaal
1 dd 200 IE/kg, max 18.000 IE
Bij verhoogd bloedingsrisico
1 dd 100 IE/kg
• 10.000 IE/ml in 1
ml
Bij verhoogd risico op DVT of
longembolie
1 dd 5.000 IE s.c.
Wegwerpspuiten
• 12.500 IE/ml van
0,2 ml (2.500 IE)
25.000 IE/ml van
0,2 ml (5.000 IE),
0,3 m l(7.500 IE),
0,4 ml(10.000 IE),
0,5 ml(12.500 IE),
0,6 ml (15.000 IE),
en 0,72 ml (18.000
IE)
Bij operatie
1 dd 20-40 mg s.c.
Bij bedlegerigheid
• 100 mg/ml in 0,2 ml 1 dd 40 mg s.c.
(20 mg)/ 0,4 ml (40
mg)/ 0,6 ml (60
mg)/ 0,8 ml (80 mg)
en 1 ml (100 mg)
• 150 mg/ml in 0,8
(120 mg )en 1 ml
(150 mg)
Enoxaparine
Wegwerpspuiten
Nadroparine
Wegwerpspuiten:
Fraxiparine
1 dd 1,5 mg/kg
NB bij een hoge BMI naar beneden
afronden
Fraxiparine
1 dd 2.850 IE s.c.
Fraxiparine
<50 kg: 2 dd 3.800 IE s.c.
Fraxodi
50-70 kg: 1 dd 11.400 IE s.c.
>70 kg: 1 dd 15.200 IE s.c.
1 dd 3.500 IE s.c.
1 dd 175 IE/kg
• 9.500 IE/ml van 0,3
ml (2.850 IE), 0,4
ml (3.800 IE), 0,6
ml (5.700 IE) en 0,8
ml (7.600 IE)
Fraxodi
• 19.000 IE/ml van
0,6 ml (11.400 IE)
en 0,8 ml (15.200
IE)
Tinzaparine
Ampul
• 10.000 IE/ml in 2
ml
Wegwerpspuiten
• 20.000 IE/ml van
0,5 ml (10.000 IE),
0,7 m (14.000 IE)
en 0.9 ml (18.000
IE)
Tabel 3. Laagmoleculaire heparines
Indien wordt gestart met heparine of een oraal anticoagulans, moet andere medicatie die kan leiden tot bloedingen (m.n. NSAID's) bij voorkeur worden
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
8
Richtlijn: Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
gestaakt.
Zowel bij een DVT als bij een longembolie mag de patiënt na het starten van de behandeling mobiliseren mits dit haalbaar is en de patiënt
hemodynamisch stabiel is.
Bij overigens gezonde patiënten is de behandelingsduur bij een ongecompliceerde DVT meestal drie maanden (zes maanden, indien er geen (reversibele)
uitlokkende factor aanwezig was) en bij een longembolie meestal zes maanden. Bij patiënten in de palliatieve fase wordt de behandeling met heparine of
orale anticoagulantia in principe voortgezet tot aan het overlijden.
Bij een massale longembolie met circulatoire problemen kan trombolytische therapie worden overwogen. Hierbij wordt via een katheter in de arteria
pulmonalis ter plaatse van de embolus alteplase of rTPA toegediend.
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
9
Stappenplan
Diagnostiek
1. Anamnese en lichamelijk onderzoek
2. Verricht aanvullende diagnostiek indien behandeling van de DVT of longembolie wordt overwogen en er geen absolute contra-indicaties tegen
antistolling zijn
3. Bij verdenking op DVT:
♦ bij lage verdenking (Wells score 0): D-dimeren bepalen; bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling
♦ bij lage verdenking en positieve D-dimeren, bij intermediaire of hoge verdenking (Wells score resp. 1-2 of >3): echografie van de
beenvenen
♦ bij intermediaire of hoge verdenking (Wells score resp. 1-2 of >3) en negatieve echografie D-dimeren bepalen:
◊ bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling
◊ bij positieve D-dimeren echografie na 4-7 dagen herhalen
4. Bij verdenking op longembolie:
♦ X-thorax (ter uitsluiting van andere oorzaken voor de klachten)
♦ bij lage verdenking (Wells score <2): D-dimerenbepaling; bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling
♦ bij intermediaire of hoge verdenking (Wells score 2-6 resp. >6) of bij lagere Wells score, maar positieve D-dimerenbepaling:
CT-angiografie
♦ indien CT-angiografie niet mogelijk of niet conclusief: ventilatie-perfusiescan
♦ indien CT-angiografie en/of ventilatie-perfusiescan niet conclusief:
◊ echografie van de beenvenen
◊ angiografie van de a. pulmonalis
Beleid
Preventie
1. Geef primaire profylaxe met laagmoleculair heparine bij patiënten met kanker, COPD of hartfalen, die worden opgenomen voor een
chirurgische ingreep of bij wie een ernstige complicatie (bijv. een infectie) optreedt en actieve behandeling hiervan wordt ingezet.
2. Overweeg preventieve behandeling in andere situaties of bij andere aandoeningen in de palliatieve fase, indien er sprake is van een
levensverwachting >4 weken en van een hoog risico op DVT of longembolie.
Behandeling
1. Behandeling in acuut stadium bij DVT en/of longembolie:
♦ bij massale longembolie met circulatoire problemen: trombolyse met alteplase of rTPA
♦ in de overige situaties altijd laagmoleculair heparine (dalteparine, enoxaparine, nadroparine of tinzaparine) 1 dd s.c.
2. Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:
♦ onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine in dezelfde dosering tot aan overlijden.
♦ bij bezwaren tegen onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine: starten met orale anti coagulantia (acenocoumarol of
fenprocoumon) op geleide van INR (controle door trombosedienst); de heparine kan na vijf dagen gestaakt worden mits de INR
twee keer achtereenvolgens 2,5-3,5 heeft bedragen
3. Bij patiënten met andere ziekten in de palliatieve fase:
♦ voor- en nadelen van onderhoudsbehandeling met laagmoleculaire heparines afwegen tegen die van orale anticoagulantia.
♦ duur afhankelijk van de situatie: minimaal drie maanden (bij DVT) en zes maanden (bij longembolie) tot overlijden.
4. Bij DVT van het onderbeen: zwachtelen.
5. Bij longembolie en absolute contra-indicatie tegen antistolling of recidief ondanks adequate antistolling met laagmoleculair heparine: plaatsing
filter in vena cava inferior.
6. Indien wordt afgezien van bovengenoemde behandelingen: symptomatische behandeling van de klachten (m.n. pijn en dyspnoe).
Bewijsvoering
Behandeling
Niveau van
bewijsvoering
Primaire profylaxe met laagmoleculaire
heparinesA
Behandeling met
laagmoleculaire
heparines
bij acute diepe veneuze
trombose
Referentie(s)
Dentali 2007 7, Mismetti 2000 26
1
Gould 1999 13 14
1
bij acute longembolie
1
Quinlan 2004 36
als
onderhoudsbehandeling
bij patiënten met kanker
1
Deitcher 2006 6, Hull 2006 17, Lee
200324B, Meyer 2002 25B, Monreal
200427B, Noble 2008 33 35B
3
als
onderhoudsbehandeling
bij andere patiënten
Iorio 200318
A Onderzoek bij gehospitaliseerde niet-chirurgische patiënten
B Onderzoek uitsluitend bij kankerpatiënten
Niveau 1 =
Niveau 2 =
onderzoeken.
Niveau 3 =
Niveau 4 =
07/18/17
gebaseerd op systematische review of ten minste twee gerandomiseerde onderzoeken van goede kwaliteit.
gebaseerd op ten minste twee vergelijkende klinische onderzoeken van matige kwaliteit of onvoldoende omvang of andere vergelijkende
gebaseerd op 1 vergelijkend onderzoek of op niet-vergelijkend onderzoek.
gebaseerd op mening van deskundigen.
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
10
Samenvatting
Een trombose is het optreden van een stolsel in een bloedvat (vene of arterie) of in het hart. Een diepe veneuze trombose (DVT) treedt op in een diep
gelegen vene, meestal in de kuit, soms in bovenbeen, bekken, v. cava inferior of in een arm. Een stolsel in een diep gelegen vene kan losraken en leiden
tot het optreden van een longembolie.
Een longembolie is een totale of gedeeltelijke afsluiting van een of meerdere takken van de a. pulmonalis.
Trombose en longembolie worden gezien als twee uitingen van dezelfde aandoening. Ze komen dan ook vaak in combinatie met elkaar voor.
Gevolgen
• DVT: zwelling, pijn, warmte en roodheid, meestal van het been, soms van de arm
• longembolie: kortademigheid en/of eenzijdige pijn op de thorax (vaak vastzittend aan de ademhaling), hoesten en bloedbijmenging bij het
sputum; soms acute circulatoire problemen en overlijden
Oorzaken
Kanker, hartfalen en COPD leiden tot een sterk verhoogd risico op DVT of longembolie.
Andere algemene risicofactoren zijn oudere leeftijd, bedrust, overgewicht, roken, immobilisatie van een extremiteit, fractuur van bekken, tibia of femur,
aanwezigheid van een centrale veneuze lijn, infectie, recente operatie, recent CVA, behandeling met hormonale therapie, chemotherapie of
immunotherapie, eerdere trombose of longembolie, erfelijke of verworven stollingsstoornissen.
Diagnostiek
• De klinische diagnose van een DVT en longembolie is zeer onbetrouwbaar. Aanvullende diagnostiek wordt alleen verricht wanneer ook
behandeling wordt overwogen.
• Stel de Wells score vast:
Wells criteria voor een DVT
Punten
Maligniteit (tijdens of <6 maanden na behandeling)
Immobilisatie (parese/paralyse/gipsspalk)
Bedrust >3 dagen of operatie <4 weken geleden
Gelokaliseerde pijn in het verloop van de diepe vene
Zwelling van het gehele been
Verschil in kuitomvang >3 cm
Pitting oedeem van het symptomatische been
Uitgezette oppervlakkige vene
Andere diagnose waarschijnlijk
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
1.0
-2.0
Totaal score
Kans op DVT
Laag
≤0
Intermediair
1.0-2.0
Hoog
≥3.0
Diagnose DVT
Onwaarschijnlijk
<2
Waarschijnlijk
>2
Wells criteria voor een longembolie
Punten
Klinische verschijnselen van een DVT
Geen andere verklaring voor de klachten dan een longembolie
Hartfrequentie >100/minuut
Immobilisatie of chirurgie in de afgelopen 4 weken
Voorgeschiedenis met DVT of longembolie
Hemoptoë
Maligniteit
3.0
3.0
1.5
1.5
1.5
1.0
1.0
Totaal score
Kans op longembolie
Laag
<2.0
Intermediair
2.0-6.0
Hoog
>6.0
Diagnose longembolie
Onwaarschijnlijk
<4.0
Waarschijnlijk
>4.0
• Bij klinische verdenking op DVT:
♦ bij lage verdenking (Wells score 0): D-dimeren bepalen; bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling
♦ bij lage verdenking en positieve D-dimeren of bij intermediaire of hoge verdenking (Wells score 1-2 resp. ≥3): echografie van de
beenvenen
♦ bij intermediaire of hoge verdenking (Wells score 1-2 resp. ≥3) en negatieve echografie D-dimeren bepalen:
◊ bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling
◊ bij positieve D-dimeren echografie navier tot zeven dagen herhalen
• Bij klinische verdenking op longembolie:
♦ X-thorax (ter uitsluiting van andere oorzaken voor de klachten)
♦ bij lage verdenking (Wells score <2): D-dimeren-bepaling; bij negatieve D-dimeren geen verdere diagnostiek of behandeling
♦ bij intermediaire of hoge verdenking (Wells score 2-6 resp.>6) of bij lagere Wells score, maar positieve D-dimerenbepaling:
CT-angiografie
♦ indien CT-angiografie niet mogelijk of niet conclusief: ventilatieperfusiescan
♦ indien CT-angiografie en/of ventilatie-perfusiescan niet conclusief:
◊ echografie van de beenvenen
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
11
Richtlijn: Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
◊ angiografie van de a. pulmonalis
Beleid
Preventie
• Geef primaire profylaxe met laagmoleculair heparine bij patiënten met kanker die worden opgenomen voor een chirurgische ingreep of waarbij
een ernstige complicatie (bijv. een infectie) optreedt en actieve behandeling hiervan wordt ingezet.
• Overweeg preventieve behandeling met laagmoleculair heparine in andere situaties of bij andere aandoeningen in de palliatieve fase, als er
sprake is van een levensverwachting >4 weken en van een hoog risico op DVT of longembolie.
Behandeling
Wanneer de diagnostiek niet direct kan worden uitgevoerd en er wel gekozen wordt voor behandeling, wordt de behandeling bij verdenking van een
longembolie soms al gestart voordat de diagnose met zekerheid is gesteld.
• behandeling in acuut stadium bij DVT en/of longembolie:
♦ bij massale longembolie met circulatoire problemen: trombolyse met alteplase of rTPA
♦ in de overige situaties altijd laagmoleculair heparine (dalteparine, enoxaparine, nadroparine of tinzaparine) 1-2 dd s.c.
• bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:
♦ onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine tot aan overlijden
♦ bij bezwaren tegen onderhoudsbehandeling met laagmoleculair heparine: starten met orale anticoagulantia (acenocoumarol of
fenprocoumon) op geleide van INR (controle door Trombosedienst); de heparine kan na vijf dagen gestaakt worden mits de INR
twee keer achtereenvolgens 2,5-3,5 heeft bedragen
• bij patiënten met andere ziektes in de palliatieve fase:
♦ voor- en nadelen van onderhoudsbehandeling met laagmoleculaire heparines afwegen tegen die van orale anticoagulantia
♦ duur afhankelijk van de situatie: minimaal drie maanden (bij DVT)/ zes maanden (bij longembolie) tot levenslang
• bij DVT van het onderbeen: zwachtelen
• bij longembolie en absolute contra-indicatie tegen antistolling of recidief ondanks adequate antistolling met laagmoleculair heparine:plaatsing
filter in vena cava inferior
• indien wordt afgezien van bovengenoemde behandelingen: alleen symptomatische behandeling van de klachten (m.n. pijn en dyspnoe, zie de
desbetreffende hoofdstukken)
Evaluatie
• van klachten en verschijnselen: aanvankelijk dagelijks door arts of verpleegkundige
• bij behandeling met laagmoleculair heparine: geen monitoring noodzakelijk
• bij behandeling met orale anticoagulantia: controle INR door Trombosedienst
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
12
Referenties
1 - Alikhan R
Alikhan R, Spyropoulos AC. Epidemiology of venous thromboembolism in cardiorespiratory and infectious disease. American Journal of Medicine 2008;
121: 935-942.
2 - Anderson DR
Anderson DR, Wells PS, Stiell I et al. Thrombosis in the emergency department: use of a clinical diagnosis model to safely avoid the need for urgent
radiological investigation. Archives of Internal Medicine 1999; 159: 477-482.
3 - Belle van A
Belle van A, Büller HR, Huisman MV et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability,
D-dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006; 295: 172-179.
4 - CBO (Kwaliteitsorgaan voor de Gezondheidszorg).
CBO (Kwaliteitsorgaan voor de Gezondheidszorg). CBO-richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire
preventie van arteriële trombose. Utrecht: CBO, 2009.
5 - Decousus H
Decousus H, Leizorovicz A, Parent F et al. A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep-vein
thrombosis. New England Journal of Medicine 1998; 338: 409-415.
6 - Deitcher SR
Deitcher SR, Kessler CM, Merli G et al. Secondary prevention of venous thromboembolic events in patients with active cancer: enoxaparin alone versus
initial enoxaparin followed by warfarin for a 180-day period. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis 2006; 12: 389-396.
7 - Dentali F
Dentali F, Douketis JD, Gianni M et al. Meta-analysis: anticoagulant prophylaxis to prevent symptomatic venous thromboembolism in hospitalized medical
patients. Annals of Internal Medicine 2007; 146: 278-288.
8 - Dongen van CJ
Dongen van CJ, Vink R, Hutten BA et al. The incidence of recurrent venous thromboembolism after treatment with vitamin K antagonists in relation to time
since first event. Archives of Internal Medicine 2003; 163: 1285-1293.
9 - Eichinger S
Eichinger S, Weltermann A, Minar E et al. Symptomatic pulmonary embolism and the risk of recurrent venous thromboembolism. Archives of Internal
Medicine 2004; 164: 92-96.
10 - Fancher TL
Fancher TL, White RH, Kravitz RL. Combined use of rapid d-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis:
systematic review. British Medical Journal 2004; 329: 821.
11 - Fedullo PF
Fedullo PF, Tapson VF. Clinical practice. The evaluation of suspected pulmonary embolism. New England Journal of Medicine 2003; 349: 1247-1256.
12 - Goodacre S
Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Meta-analysis: the value of clinical assessment in the diagnosis of deep venous thrombosis. Annals of Internal
Medicine 2005; 143: 129-139.
13 - Gould MK
Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL et al. Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous
thrombosis. A meta-analysis of randomized, controlled trials. Annals of Internal Medicine 1999; 130: 800-809.
14 - Gould MK
Gould MK, Dembitzer AD, Sanders GD et al. Low-molecular-weight heparines compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous
thrombosis. A cost-effectiveness analysis. Annals of Internal medicine 1999; 130: 789-799.
15 - Grant BJ
Grant BJ. Diagnosis of suspected deep vein thrombosis of the lower extremity. UpToDate, 2009.
16 - Hansson PO
Hansson PO, Sörbo J, Eriksson H. Recurrent venous thromboembolism after deep vein thrombosis: incidence and risk factors. Archives of Internal
Medicine 2000; 160: 769-774.
17 - Hull RD
Hull RD, Pineo GF, Brant RF et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus usual care in proximal-vein thrombosis patients with cancer. American
Journal of Medicine 2006; 119: 1062-1072.
18 - Iorio A
Iorio A, Guercini F, Pini M. Low-molecular-weight heparin for the long-term treatment of symptomatic venous thromboembolism: meta-analysis of the
randomized comparisons with oral anticoagulants. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2003; 1: 1906-1913.
19 - Johnson MJ
Johnson MJ, Sproule MW, Paul J. The prevalence and associated variables of deep venous thrombosis in patients with advanced cancer. Clinical
Oncology (Royal College of Radiologists) 1999; 11: 105-110.
20 - Kierner KA
Kierner KA, Gartner V, Schwarz M et al. Use of thromboprophylaxis in palliatieve care patients: a survey among experts in palliative care, oncology,
intensive care, and anticoagulation. American Journal of Hospice & Palliative Care 2008; 25: 127-131.
21 - Kirkova J
Kirkova J, Fainsinger RL. Thrombosis and anticoagulation in palliative care: an evolving clinical challenge. Journal of Palliative Care 2004; 20: 101-104.
22 - Kirkova J
Kirkova J, Oneschuk D, Hanson J. Deep vein thrombosis (DVT) in advanced cancer patients with lower extrimity edema referred for assessment.
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
13
Richtlijn: Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
American Journal of Hospice & Palliative Care 2005; 22: 145-149.
23 - Landaw SA
Landaw SA, Bauer KA. Approach to the diagnosis and therapy of deep vein thrombosis. UpToDate, 2009.
24 - Lee AY
Lee AY, Levine MN, Baker RI et al. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients
with cancer. New England Journal of Medicine 2003; 349: 146-53.
25 - Meyer G
Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J et al. Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous
thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Archives of Internal Medicine 2003; 162: 1729-1735.
26 - Mismetti P
Mismetti P, Laporte-Simitsidis S, Tardy B et al. Prevention of venous thromboembolism in internal medicine with unfractionated or low-molecular-weight
heparins: a meta-analysis of randomized clinical trials. Thrombosis and Haemostasis 2000; 83: 14-19.
27 - Monreal M
Monreal M, Zacharski L, Jiménez JA et al. Fixed-dose low-molecular-weight heparin for secondary prevention of venous thromboembolism in patients with
disseminated cancer: a prospective cohort study. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2004; 2: 1311-1315.
28 - Nederlands Huisartsen Genootschap.
Nederlands Huisartsen Genootschap. NHG-standaard Diepe veneuze trombose, 2008.
29 - Noble S
Noble S. The challenges of managing cancer related venous thromboembolism in the palliatieve care setting. Postgraduate Medical Journal 2007; 83:
671-674.
30 - Noble SI
Noble SI, Finlay IG. Have palliative care teams' attitudes toward venous thromboembolism changed? A survey of thromboprophylaxis practice across
British specialist palliative care units in the years 2000 and 2005. Journal of Pain and Symptom Management 2006; 32: 38-43.
31 - Noble SI
Noble SI, Finlay IG. Is long-term low-molecular-weight heparin acceptable to palliative care patients in the treatment of cancer related venous
thromboembolism? A qualitative study. Palliative Medicine 2005; 19: 197-201.
32 - Noble SI
Noble SI, Hood K, Finlay IG. The use of long-term low-molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism in palliative care patients
with advanced cancer: a case series of sixty two patients. Palliative Medicine 2007; 21: 473-476.
33 - Noble SI
Noble SI, Nelson A, Finlay IG. Factors influencing hospice thromboprophylaxis policy: a qualitative study. Palliative Medicine 2008; 22: 808-813.
34 - Noble SI
Noble SI, Nelson A, Turner C et al. Acceptability of low molecular weight heparin thromboprophylaxis for inpatients receiving palliative care: qualitative
study. BMJ 2006; 332: 577-580.
35 - Noble SI
Noble SI, Shelley MD, Coles B et al. Management of venous thromboembolism in patients with advanced cancer: a systematic review and meta-analysis.
Lancet Oncology 2008; 9: 577-584.
36 - Quinlan DJ
Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW. Low-molecular-weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary
embolism: a meta-analysis of randomized, controlled trials. Annals of Internal Medicine 2004; 140: 175-183.
37 - Roberts KE
Roberts KE, Hamele-Bena D, Saqi A et al. Pulmonary tumor embolism: a review of the literature. The American Journal of Medicine 2003; 115: 228-232.
38 - Segal JB
Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV et al. Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practical guideline. Annals of Internal
Medicine 2007; 146: 211-222.
39 - Simonneau G
Simonneau G, Sors H, Charbonnier B et al. A comparison of low-molecular-weight heparin with unfractionated heparin for acute pulmonary embolism. The
THESEE Study Group. Tinzaparine ou Heparine Standard: Evaluations dans l'Embolie Pulmonaire. New England Journal of Medicine 1997; 337: 663-669.
40 - Sørensen HT
Sørensen HT, Mellemkjaer L, Steffensen FH et al. The risk of a diagnosis of cancer after primary deep venous thrombosis or pulmonary embolism. New
England Journal of Medicine 1998; 338: 1169-1173.
41 - Soto-Cárdenas MJ
Soto-Cárdenas MJ, Pelayo-García G, Rodríguez-Camacho A et al. Venous thromboembolism in patients with advanced cancer under palliative care:
additional risk factors, primary/secondary prophylaxis and complications observed under normal clinical practice. Palliative Medicine 2008; 22: 965-968.
42 - Spiess JL
Spiess JL. Can I stop the warfarin? A review of the risks and benefits of discontinuing anticoagulation. Journal of Palliative Medicine 20098; 12: 83-87.
43 - Stein PD
Stein PD, Beemath A, Matta F et al. Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism: data from PIOPED II. American Journal of
Medicine 2007; 120: 871-889.
44 - Sutherland DE
Sutherland DE, Weitz IC, Liebman HA. Thromboembolic complications of cancer: epidemiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment. American
Journal of Hematology 2003; 72: 43-52.
45 - Tapson VF
Tapson VF. Treatment of acute pulmonary embolism. UpToDate, 2009.
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
14
Richtlijn: Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
46 - Tassinari D
Tassinari D, Santelmo C, Scarpi E et al. Controversial issues in thromboprophylaxis with low-molecular weight heparins in palliative care. Journal of Pain
and Symptom Management 2008; 36: e3-e4.
47 - Taylor Thompson
Taylor Thompson, Hales CA. Diagnosis of acute pulmonary embolism. UpToDate, 2009.
48 - Verso M
Verso M, Agnelli G. Venous thromboembolism associated with long-term use of central venous catheters in cancer patients. Journal of Clinical Oncology
2003; 21: 3665-3675.
49 - Weber C
Weber C, Merminod T, Herrmann FR et al. Prophylactic anti-coagulation in cancer palliative care: a prospective randomised study. Supportive Care in
Cancer 2008; 16: 847-852.
50 - Wells PS
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Value of assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis in clinical management. Lancet 1997; 350:
1795-1798.
51 - Wells PS
Wells PS, Anderson DR, Bormanis J et al. Application of a diagnostic clinical model for the management of hospitalized patients with suspected deep-vein
thrombosis. Thrombosis and Haemostasis 1999; 81: 493-497.
52 - Wells PS
Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the
models utility with the SimpliRED D-dimer. Thrombosis and Haemostasis 2000; 83: 416-420.
53 - Wells PS
Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. New England Journal of Medicine
2003; 349: 1227-1235.
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
15
Disclaimer
Disclaimer:
De informatie op de website www.oncoline.nl en op afgeleide producten van deze website is met de grootst mogelijke zorgvuldigheid samengesteld. Het
Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) sluit iedere aansprakelijkheid voor de opmaak en de inhoud van de richtlijnen alsmede voor de gevolgen die
de toepassing van de richtlijnen in de patiëntenzorg mocht hebben uit. Het IKNL stelt zich daarentegen wel open voor attendering op (vermeende) fouten
in de opmaak of inhoud van de richtlijnen. Men neme daartoe contact op met de IKNL middels e-mail: [email protected]
Juridische betekenis van richtlijnen
Richtlijnen bevatten aanbevelingen van algemene aard. Het is mogelijk dat deze aanbevelingen in een individueel geval niet van toepassing zijn. Er
kunnen zich feiten of omstandigheden voordoen waardoor het wenselijk is dat in het belang van de patiënt van de richtlijn wordt afgeweken. Wanneer van
een richtlijn wordt afgeweken, dient dit beargumenteerd gedocumenteerd te worden. De toepasbaarheid en de toepassing van de richtlijnen in de praktijk
is de verantwoordelijkheid van de behandelende arts.
Houderschap richtlijn
De houder van de richtlijn moet kunnen aantonen dat de richtlijn zorgvuldig en met de vereiste deskundigheid tot stand is gekomen. Onder houder wordt
verstaan de verenigingen van beroepsbeoefenaren die de richtlijn autoriseren. Het IKNL draagt zorg voor het beheer en de ontsluiting van de richtlijn.
Intellectuele eigendomsrechten
De intellectuele eigendomsrechten met betrekking tot de site www.oncoline.nl en afgeleide producten van deze website berusten bij het IKNL en houder
van de richtlijn. Het is de gebruiker van deze site niet toegestaan de inhoud van richtlijnen (gedeeltelijk) te verveelvoudigen en/of openbaar te maken,
zonder de uitdrukkelijke schriftelijke toestemming van het IKNL en houder van de richtlijn. U kunt een verzoek voor toestemming richten aan het IKNL,
Postbus 19079, 3501 DB Utrecht. Het IKNL behandelt dit verzoek samen met de relevante houder van de richtlijn.
Het is toegestaan een deeplink op te nemen op een andere website naar de website www.oncoline.nl of naar richtlijnen op deze website. Tevens mag de
informatie op deze internetsite wel worden afgedrukt en/of gedownload voor persoonlijk gebruik.
Externe links
De website www.oncoline.nl en afgeleide producten van deze website bevatten links naar websites die door andere partijen dan het IKNL worden
aangeboden. Deze links zijn uitsluitend ter informatie. Het IKNL heeft geen zeggenschap over deze websites en is niet verantwoordelijk of aansprakelijk
voor de daarop aangeboden informatie, producten of diensten.
Bescherming persoonsgegevens
Door gebruikers verstrekte persoonsgegevens ten behoeve van de mailservice of de inlogmogelijkheid van http://www.oncoline.nl/ zullen door het IKNL
vertrouwelijk worden behandeld. Gegevens zullen niet worden verstrekt aan derden.
07/18/17
Diepe veneuze trombose en longembolie (2.0)
16