NHG-Standaard Diepe veneuze trombose

NHG-Standaard
M86
NHG-Standaard Diepe veneuze trombose
Oudega R, Van Weert H, Stoffers HEJH, Sival
PPE, Schure RI, Delemarre J, Eizenga WH. Huisarts Wet 2008;51(1):24-37.
Inleiding
De NHG-Standaard Diepe veneuze trombose (DVT) geeft richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van DVT in het been.1
Ook de preventie van DVT, van het posttrombotisch syndroom en van een recidiefDVT of -longembolie wordt besproken. Voor
de diagnostiek en behandeling van oppervlakkige tromboflebitis wordt verwezen naar
de NHG-Standaard Varices. Hoewel symptomen die een verdenking geven op een
longembolie wel worden besproken, vallen
de verdere diagnostiek en de behandeling
van een longembolie buiten het bestek
van deze standaard. Er is nog onvoldoende
bekend over diagnostiek en behandeling
van een longembolie door de huisarts,
daarom moet de patiënt bij het vermoeden
van een longembolie onmiddellijk worden
verwezen.2
De standaard sluit nauw aan bij de richtlijn ‘Diagnostiek, preventie en behandeling
van veneuze trombo-embolie en secundaire
preventie arteriële trombose’ van het CBO,
die gelijktijdig met de ontwikkeling van deze
standaard is gereviseerd.3
De huisarts ziet per jaar per normpraktijk
circa tien patiënten met klachten die doen
denken aan een DVT van het been. Het initiele vermoeden berust meestal op een pijnlijk gezwollen (onder)been dat soms rood
verkleurd is. De klachten zijn acuut ontstaan
of in enkele dagen in ernst toegenomen en
er is geen trauma als verklaring voor de
klachten. Soms zijn er maar weinig klachten en zijn de symptomen gering. Op grond
van anamnese en lichamelijk onderzoek kan
de diagnose niet met voldoende zekerheid
worden bevestigd of uitgesloten. In slechts
een kwart van de gevallen met een klinisch
vermoeden blijkt het inderdaad om DVT te
gaan.4 Bij een deel van de patiënten kan de
huisarts met behulp van een eerstelijnsbeslisregel een DVT met grote waarschijnlijkheid uitsluiten. Deze beslisregel is mede
gebaseerd op de uitslag van een D-dimeertest. De huisarts hoeft daardoor een deel
van de patiënten met een zeer laag risico
niet te verwijzen voor verdere diagnostiek.
De diagnose DVT wordt gesteld met compressie-echografie, waarmee de aanwezigheid van een trombus wordt aangetoond.
Het betrouwbaar vaststellen van DVT is
noodzakelijk, omdat de behandeling van
DVT ingrijpend, langdurig en niet zonder
24
H&W 08 01.indb 24
risico is. Het doel van de initiële behandeling van DVT is om uitbreiding van de
trombose en het ontstaan van (soms fatale)
longembolieën te voorkomen. De vervolgbehandeling is erop gericht recidieven van
DVT en longembolie te voorkomen en de
ontwikkeling van het posttrombotisch syndroom tegen te gaan.
De beschikbaarheid van laagmoleculairgewichtheparines (LMWH) geeft de huisarts
de mogelijkheid DVT in de thuissituatie te
behandelen (zie Richtlijnen beleid).
Voor de afstemming van de diagnostiek en
de behandeling thuis door de huisarts en de
tweedelijnszorg in het ziekenhuis zijn werkafspraken tussen alle betrokkenen noodzakelijk (zie kader Samenwerking).
Samenwerking
Het komt de patiëntenzorg ten goede als op
regionaal niveau diagnostiek en beleid van de
huisarts bij DVT wordt afgestemd op de werkwijze in regionale ziekenhuizen. De afstemming kan vastgelegd worden in de vorm van
werkafspraken. Daarbij worden afspraken
over de taken van de eerste en de tweede
lijn en van de betrokken hulpverleners vastgelegd (huisartsen, thuiszorgorganisaties,
internisten/longartsen, dermatologen, radiologen, apothekers, trombosedienst en SEH).
Dit betreft zowel medisch-inhoudelijke als
organisatorische en coördinerende aspecten.
factoren zijn, en van een secundaire DVT wanneer deze factoren wel aanwezig zijn: DVT in
het been kan distaal (in de kuitvenen) gelokaliseerd zijn of kan zich uitgebreid hebben
naar proximaal, in het gebied dat begint bij
de trifurcatie van de vena poplitea en dat
zich naar proximaal kan uitstrekken tot en
met de bekkenvenen (figuur 1). Sporadisch
ontstaat DVT in een bekkenvene, waarbij de
trombus zich naar distaal kan uitbreiden.
Een geïsoleerde bekkenvenentrombose kan
bij het echo-onderzoek van de beenvaten
worden gemist.
Trombofilie. Een neiging tot vorming van
trombo-embolie. Hierbij spelen erfelijke en
verworven afwijkingen van het stollingssysteem een rol.5
Figuur 1 Proximale DVT (links), bekkenvenentrombose (midden) en distale DVT
(rechts).
Achtergronden
Begrippen
Diepe veneuze trombose (DVT). Het vermoeden
van DVT berust meestal op een pijnlijk en/of
gezwollen (onder)been dat soms rood verkleurd is. Bij het ontstaan van DVT spelen
diverse factoren een rol (zie Risicofactoren).
Men spreekt van een idiopathische DVT wanneer er geen aanwijsbare risicoverhogende
Kernboodschappen
– De huisarts kan zelf een diepe veneuze trombose (DVT) bij een deel van de patiënten uitsluiten door gebruik te maken van een eerstelijnsbeslisregel. Deze beslisregel berust op
gegevens uit de anamnese en van het lichamelijk onderzoek, aangevuld met de uitslag van
een D-dimeerbepaling.
– Om DVT aan te tonen is echografisch onderzoek noodzakelijk.
– De behandeling van DVT kan in de eerste lijn gebeuren, tenzij daarvoor contra-indicaties
bestaan.
– De initiële behandeling bestaat uit laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) in combinatie
met een cumarinederivaat. Tevens wordt het been gezwachteld om het oedeem te bestrijden.
Immobilisatie is niet nodig.
– De vervolgbehandeling ter preventie van recidieven vindt plaats met een cumarinederivaat.
De duur van deze behandeling is afhankelijk van het risicoprofiel van de patiënt. Ter preventie van het posttrombotisch syndroom wordt een therapeutisch elastische kous aangemeten. De kous wordt in het algemeen twee jaar gedragen.
51(1) januari 2008
Huisarts & Wetenschap
27-12-2007 14:11:40
NHG-Standaard
M86
Posttrombotisch syndroom (PTS). Veneuze insufficiëntie als gevolg van een doorgemaakte
DVT, gekenmerkt door oedeem, jeuk, pijn,
trofische stoornissen, hyperpigmentatie en
dilatatie van subcutane venen. Ook kunnen – meestal in een vergevorderd stadium
– eczeem en ulceratie voorkomen.6
Epidemiologie
De incidentie van DVT in de huisartsenpraktijk is 0,5-1,5 per 1000 patiënten per jaar en
is bij vrouwen hoger dan bij mannen. De
incidentie neemt toe met de leeftijd.7
Etiologie, pathofysiologie en risicofactoren
Bij het ontstaan van DVT spelen drie factoren, ook wel bekend als de trias van Virchow,
een rol: stasis in de bloedstroom, verandering van de bloedsamenstelling en beschadiging van de vaatwand. Het merendeel van
Inbreng van de patiënt
De NHG-Standaarden geven richtlijnen voor
het handelen van de huisarts; de rol van
de huisarts staat dan ook centraal. Daarbij
geldt echter altijd dat factoren van de kant
van de patiënt het beleid mede bepalen. Om
praktische redenen komt dit uitgangspunt
niet telkens opnieuw in de richtlijn aan de
orde, maar wordt het hier expliciet vermeld.
De huisarts stelt waar mogelijk zijn beleid
vast in samenspraak met de patiënt, met
inachtneming van diens specifieke omstandigheden en met erkenning van diens eigen
verantwoordelijkheid, waarbij adequate
voorlichting een voorwaarde is.
Afweging door de huisarts
Het persoonlijk inzicht van de huisarts is
uiteraard bij alle richtlijnen een belangrijk
aspect. Afweging van de relevante factoren in de concrete situatie zal beredeneerd
afwijken van het hierna beschreven beleid
kunnen rechtvaardigen. Dat laat onverlet
dat deze standaard bedoeld is om te fungeren als maat en houvast.
Delegeren van taken
NHG-Standaarden bevatten richtlijnen voor
huisartsen. Dit betekent niet dat de huisarts alle genoemde taken persoonlijk moet
verrichten. Sommige taken kunnen worden
gedelegeerd aan de praktijkassistente, praktijkondersteuner of praktijkverpleegkundige,
mits zij worden ondersteund door duidelijke werkafspraken waarin wordt vastgelegd
in welke situaties de huisarts moet worden
geraadpleegd en mits de huisarts toeziet op
de kwaliteit. Omdat de feitelijke keuze van
de te delegeren taken sterk afhankelijk is van
de lokale situatie, bevatten de standaarden
daarvoor geen concrete aanbevelingen.
Huisarts & Wetenschap
H&W 08 01.indb 25
de aandoeningen die invloed hebben op de
bloedstroom en de vaatwand is verworven. Bij
aandoeningen die de bloedsamenstelling
en daarmee de hemostase beïnvloeden gaat
het vaak om genetisch bepaalde, dus persisterende aandoeningen. Genetische en verworven factoren kunnen elkaar versterken.
Onder fysiologische omstandigheden wordt
voortdurend een beperkte hoeveelheid intravasculaire trombine gevormd, maar tegelijk
is ook het anticoagulante systeem actief. Bij
een beschadiging van de vaatwand wordt
binnen korte tijd lokaal een grote hoeveelheid trombine gevormd, wat een essentiële
rol speelt bij de bloedstolling.
Na de vorming van een stolsel komt de fibrinolyse op gang. Hierdoor wordt het stolsel
afgebroken, waarbij D-dimeren vrijkomen.
Tot de risicofactoren voor DVT rekent men:8
eerder doorgemaakte DVT of longembolie,
recente tromboflebitis,9 trauma van het
been, recente operatie, zwangerschap en
kraamperiode, immobilisatie (gips onderste
extremiteit, langdurige (vlieg)reizen, bedlegerigheid), immobiliteit (hemiplegie, paraplegie), oestrogeengebruik (anticonceptie),
maligniteit,10 veneuze insufficiëntie, obesitas (BMI > 30 kg/m2), erfelijke stollingsafwijkingen, chronische ziekten (nierinsufficiëntie, ziekte van Crohn, decompensatio
cordis).
Beloop DVT
Een DVT ontstaat meestal in de kuitvenen.11
Het merendeel van de kuitvenentrombi
lost vanzelf weer op. Regelmatig blijkt ook
asymptomatische DVT voor te komen. Bij
een trombose die zich beperkt tot de kuitvenen is de kans op het ontstaan van een
longembolie waarschijnlijk klein.12 Slechts
een klein deel van deze distale trombi groeit
door naar een proximaal gelegen vene en
kan dan resulteren in een longembolie.
De mortaliteit van DVT hangt nauw samen
met het ontstaan van longembolieën. Een
recidief van een longembolie of van een DVT (binnen acht jaar) komt voor bij ongeveer 30%
van de patiënten. Het betreft vooral patiënten met een idiopathische DVT of met persisterende risicofactoren voor trombose.13
Bij 15 tot 50% van de patiënten met DVT
treedt het posttrombotisch syndroom (PTS) op.
De kans daarop is het grootst na een recidief-DVT in hetzelfde been.14 PTS ontstaat
na een diepe veneuze trombose met als
restschade klepinsufficiëntie. Daardoor
schiet de kuitspierpomp tekort en blijft er
in het onderbeen voortdurend een hoge
veneuze druk bestaan. De gevolgen daarvan zijn oedeemvorming en stoornissen in
de (micro)circulatie, die kunnen leiden tot
het klinische beeld van het posttrombotisch
syndroom.
51(1) januari 2008
Richtlijnen diagnostiek
Bij een pijnlijk gezwollen (onder)been dat
soms rood verkleurd is, is het diagnostisch
beleid van de huisarts voornamelijk gericht
op het aantonen of (veilig) uitsluiten van
een DVT.
Bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek richt de huisarts zich enerzijds op
verschijnselen en risicofactoren die kunnen wijzen op een DVT, anderzijds op het
uitsluiten van DVT door te zoeken naar
andere oorzaken die de klachten kunnen
verklaren. Daarnaast is de huisarts alert op
klachten die kunnen wijzen op een longembolie.
Anamnese
De huisarts informeert naar:
– aard van de klachten: pijn (kan passen bij
DVT, zweepslag, erysipelas, geruptureerde bakercyste), zwaar gevoel (DVT, PTS),
zwelling (DVT, lymfoedeem, bakercyste,
artritis);
– koorts (erysipelas);
– lokalisatie van de klachten: bovenbeen,
knieholte, onderbeen;
– aanleiding, ontstaan, duur en beloop van
de klachten (trauma);
– risicofactoren voor DVT;
– klachten die kunnen wijzen op een longembolie: onbegrepen dyspnoe, tachypnoe, pijn vastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoesten, hemoptoë.15
Lichamelijk onderzoek
De huisarts
– inspecteert het been en let op linksrechtsverschillen:
– aspect (rood, glanzend: kan wijzen op
cellulitis, erysipelas, DVT; streepvorming: lymfangitis);
– zwelling van de kuit of van het hele
been, aanwezigheid van oedeem, linksrechtsverschil in maximale kuitomtrek
(aantal cm) (DVT, PTS, lymfoedeem);
– uitgezette niet-variceuze venen bij een
liggende patiënt (DVT, PTS).
– palpeert het been: drukpijn over het verloop van een vene (tromboflebitis, DVT),
drukpijn diep in de kuit (zweepslag);
– meet de temperatuur (koorts: erysipelas).
Bij klachten die kunnen wijzen op een
longembolie bepaalt de huisarts tevens de
bloeddruk en de pols- en ademhalingsfrequentie en ausculteert de longen, waarbij
gelet wordt op pleurawrijven. Eventueel
wordt ook de zuurstofsaturatie bepaald.
Normale bevindingen sluiten evenwel een
longembolie niet uit.
Afzonderlijke bevindingen van het lichamelijk onderzoek, waaronder de test volgens
Homans, zijn te weinig gevoelig en speci-
25
27-12-2007 14:11:41
NHG-Standaard
M86
fiek om DVT te kunnen vaststellen of uitsluiten.16
Overwegingen
De huisarts gaat na of er reden is voor het
stellen van een andere diagnose dan DVT:
– artritis (roodheid en zwelling rond een
gewricht);
– spierscheur/spierhematoom (meestal na
een trauma of na lichamelijke activiteit;
bij een zweepslag met acute pijn in de
kuit);
– lymfangitis (rode streep als gevolg van
ontsteking van huidwond);
– trauma;
– tromboflebitis (zwelling, roodheid en
induratie over het verloop van een
vene);
– cellulitis/erysipelas (meer of minder
scherp begrensde roodheid, warm aanvoelend, zwelling, soms met koorts);
– lymfoedeem (na operatie, bestraling of
een trauma waarbij lymfevaten of lymfeklieren werden beschadigd of verwijderd);
– (geruptureerde) bakercyste (synoviale
cyste in de knieholte, meestal geassocieerd met een intra-articulaire laesie; de
cyste kan ruptureren, waarbij een pijnlijke zwelling in de kuit ontstaat);
– posttrombotisch syndroom.
Er kan ook sprake zijn van weinig voorkomende oorzaken, zoals veneuze compressie
door een tumor of abces of een arteriële
afsluiting.
De symptomen van een recidief van een
trombosebeen zijn in het algemeen moeilijk te onderscheiden van die van een (zich
ontwikkelend) posttrombotisch syndroom.
Inschatting risico op DVT
De afzonderlijke anamnestische gegevens
en de bevindingen bij het lichamelijk onderzoek hebben een beperkte voorspellende
waarde voor het stellen van de diagnose
DVT of het uitsluiten ervan.16 Door deze
gegevens in een klinische beslisregel samen
te voegen en te kwantificeren, heeft de arts
de mogelijkheid patiënten te classificeren
in een hoog of laag risico op aanwezigheid
van DVT.17 Op deze manier kan DVT worden
uitgesloten bij patiënten met een laag risico
op DVT en een negatieve D-dimeertest.
Deze strategie is bruikbaar voor de huisarts als gebruik wordt gemaakt van een
gevalideerde klinische beslisregel en als de
huisarts dezelfde dag kan beschikken over
de (cito-)uitslag van een D-dimeertest in
het laboratorium of over een zogenaamde
‘point-of-care’ (POC) D-dimeertest die
in eigen praktijk kan worden uitgevoerd.
Patiënten met een niet-laag risico op DVT of
26
H&W 08 01.indb 26
D-dimeren en D-dimeerbepalingen18
Binnen enkele uren na de vorming van een
stolsel vindt afbraak van de fibrineketens
plaats, waarbij D-dimeerfragmenten in de
bloedsomloop komen. Een D-dimeerbepaling (uitgevoerd in combinatie met de eerstelijnsbeslisregel) waarvan de waarde lager
is dan de afkapwaarde van de test, maakt een
DVT onwaarschijnlijk. Een waarde boven de
afkapwaarde kan wijzen op een DVT, maar
ook op een maligniteit, een infectie, zwangerschap of een doorgemaakte operatie.
De diverse D-dimeertests voor gebruik in het
laboratorium verschillen van elkaar en zijn
moeilijk vergelijkbaar. Ook de afkapwaarden verschillen. Dit geldt ook voor de zogenaamde ‘point-of-care’ D-dimeertests die
geschikt zijn voor gebruik door de huisarts in de
(groeps)praktijk, de huisartsenpost of bij de patiënt
thuis. In een grootschalig onderzoek naar DVT
in de huisartsenpraktijk bleek een eenvoudige kaarttest (vergelijkbaar met een zwangerschapstest) betrouwbaar te gebruiken.
Een normale POC D-dimeertest (waarde
onder het afkappunt), die aan dezelfde kwaliteitseisen voldoet als een D-dimeertest
in het laboratorium, draagt in belangrijke
mate bij aan het uitsluiten van de diagnose
DVT zonder verdere objectieve diagnostiek.
Eerstelijnsbeslisregel DVT (zie figuur 2)
– Het gebruik van de eerstelijnsbeslisregel
is gericht op het veilig uitsluiten dan wel
waarschijnlijker maken van de aanwezigheid van DVT door de huisarts. Deze
werkwijze is patiëntvriendelijk en kosteneffectief. De strategie kan niet worden
gebruikt bij klachten die langer dan dertig dagen bestaan of bij patiënten die
anticoagulantia gebruiken.
De beslisregel altijd gebruiken in combinatie met
een D-dimeertest, behalve bij een score ≥ 4. In
dat geval wordt de patiënt al verwezen en
heeft de D-dimeertest geen toegevoegde
waarde voor het beleid.
Item
Punten
1. Mannelijk geslacht
1
2. Gebruik orale anticonceptie
1
3. Aanwezigheid maligniteit
1
4. Operatie ondergaan in de laatste
maand
1
5. Afwezigheid van trauma dat
zwelling in kuit verklaart
1
6. Uitgezette venen van het been
1
7. Verschil maximale kuitomvang
≥ 3 cm
2
bij wie de uitslag van de D-dimeertest hoger
is dan de door het laboratorium gehanteerde afkapwaarde, moeten verwezen worden
voor compressie-echografie.
51(1) januari 2008
Figuur 2 Diagnostisch algoritme
Patiënt bij wie DVT wordt vermoed:
pijnlijk, gezwollen en/of rood
(onder)been
Huisarts bepaalt score eerstelijnsbeslisregel en doet D-dimeertest bij score ≤ 3
Lage score (≤ 3) en
D-dimeertest
negatief
Hoge score (≥ 4)
of D-dimeertest
positief bij lage
score
Verwijs voor
echo
Negatief
Positief
Herhaal echo na
5-7 dagen
Negatief
Geen DVT
Positief
Behandelen
Als de huisarts niet dezelfde dag kan
beschikken over de uitslag van een Ddimeertest of als de huisarts twijfelt aan de
score van de klinische beslisregel, wordt de
patiënt verwezen voor aanvullend onderzoek
(D-dimeertest en/of compressie-echografie)
naar de SEH of naar de internist.
Evaluatie
– Score ≤ 3 én D-dimeertest negatief: DVT
onwaarschijnlijk. Overweeg een andere
diagnose.
– Score ≥ 4 óf D-dimeertest positief: mogelijk DVT. Verwijs de patiënt dezelfde dag
voor compressie-echografie. Wordt een
niet-comprimeerbare vene gevonden
(positieve echo), dan wijst dit op DVT.19
Bij een vermoeden van een recidief-DVT
in hetzelfde been wordt overlegd met een
internist over de verdere diagnostiek,
omdat echografische diagnostiek in dit
geval niet betrouwbaar is.20
– Bij een positieve D-dimeertest en een
negatieve echo wordt de compressieechografie na vijf à zeven dagen herhaald. Is de echo wederom negatief, dan
is er geen sprake van DVT.
– Bij een sterk vermoeden van DVT, ondanks
een tweede negatieve compressie-echo,
wordt overlegd met een internist.
Huisarts & Wetenschap
27-12-2007 14:11:42
NHG-Standaard
M86
– Bij een negatieve echo en zwelling van
het gehele been moet de mogelijkheid
van een bekkenvenentrombose in de
overwegingen worden betrokken.19
Diagnostiek naar onderliggend lijden
Routineonderzoek naar erfelijke trombofilie
bij patiënten met DVT wordt niet aanbevolen, omdat de uitslag in het algemeen
geen gevolgen heeft voor het therapeutisch
beleid.21
Onderzoek naar trombofiliefactoren via
een verwijzing naar de internist of hematoloog wordt wel overwogen bij de volgende
patiëntengroepen:
– patiënten < 50 jaar met recidiverende
idiopathische DVT;
– patiënten met aangetoonde familiaire
DVT of longembolie (verschillende familieleden in meer dan één generatie met
DVT of longembolie).
Routinematige screening op de aanwezigheid van een maligniteit wordt bij patiënten
met DVT niet aanbevolen. Bij een klinisch
vermoeden van een onderliggende maligniteit wordt gerichte nadere diagnostiek uitgevoerd.
Richtlijnen beleid
De behandeling van DVT van de onderste
extremiteiten en de preventie van het posttrombotisch syndroom kan de huisarts veilig
in de eerste lijn (samen met praktijkondersteuner of wijkverpleegkundige) uitvoeren,
mits er goede werkafspraken bestaan.
Exclusiecriteria voor thuisbehandeling van
DVT onder supervisie van de huisarts zijn:22
– (vermoeden van) longembolie;
– leeftijd jonger dan 18 jaar;
– zwangerschap;
– phlegmasia coerulea dolens (snel progressieve vorm van DVT, met sterke
oedeemvorming en reflectoire spasme
van de arteriële circulatie waardoor gangreen kan ontstaan);
– bekende nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min);
– extreem overgewicht (BMI > 50 kg/m2 of
gewicht > 150 kg);
– (psycho)sociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is;
– risico op ernstige bloeding.
ouder dan 35 jaar of adipositas). Anticonceptie wordt gestaakt ná de behandeling
met cumarinederivaten, omdat deze teratogeen zijn. Daarnaast bespreekt de huisarts
het doel van de behandeling en de kans
op complicaties (longembolie en PTS). De
huisarts geeft aan bij welke symptomen of
klachten de patiënt opnieuw contact moet
opnemen: symptomen die wijzen op een
recidief-DVT, complicaties van de antistolling (bloedingen) of klachten die kunnen
wijzen op een longembolie zoals onbegrepen dyspnoe, tachypnoe, pijn vastzittend
aan de ademhaling, onbegrepen hoesten,
hemoptoë.
De huisarts legt ten slotte uit hoe de
(thuis)behandeling praktisch vorm krijgt:
antistolling met LMWH, een cumarinederivaat en in eerste instantie compressief
zwachtelen (met korterekzwachtels). Zodra
het oedeem verdwenen is, worden therapeutisch elastische kousen aangemeten. Bij
patiënten met DVT die behandeld worden
met LMWH en compressieve zwachtels, is
immobilisatie niet nodig.23
Niet-medicamenteuze behandeling
De niet-medicamenteuze behandeling bestaat uit het dragen van therapeutisch elastische kousen; meestal wordt het been eerst
compressief gezwachteld.
Bij aanwezigheid van oedeem wordt na de
diagnose DVT zo spoedig mogelijk begonnen met compressief zwachtelen (met korterekzwachtels). Door het zwachtelen slinkt
het been. Daarom moet voor een goede
compressie het verband aanvankelijk tweemaal per week worden verwisseld (of vaker
als het verband afzakt), tot het oedeem voldoende is afgenomen, en daarna eenmaal
per week. Het verband blijft dag en nacht
zitten.24
Therapeutisch elastische onderbeenkousen
(klasse III = 34-46 mmHg op enkelniveau)
kunnen worden aangemeten zodra er geen
oedeem (meer) aanwezig is. Na het doormaken van een DVT draagt de patiënt de
kous ter preventie van het ontstaan van
PTS.25 De behandelduur is doorgaans twee
jaar (of korter, bijvoorbeeld één jaar, als
het oedeem wegblijft wanneer de kous (op
proef) wordt uitgelaten). De patiënt kan de
kous daarna blijven dragen zolang hij of zij
daarmee minder klachten ervaart die passen bij PTS.
Kousen moeten worden aangemeten door
een gediplomeerd leverancier of een dermatoloog of fleboloog die zich op dit terrein
heeft gespecialiseerd.
Medicamenteuze behandeling
Patiënten met een DVT worden medicamenteus behandeld om een longembolie of
uitbreiding en recidief van de trombose te
voorkomen. Dit geldt ook voor symptomatische kuitvenentrombose.26
Dezelfde dag wordt gestart met subcutane
laagmoleculairgewichtheparine-injecties
(LMWH) voor de initiële behandeling en
met een cumarinederivaat (vitamine-Kantagonist) voor de langetermijnbehandeling.27
Antistollingsbehandeling gaat gepaard met
een verhoogd risico op bloedingen.28 De
behandeling vindt plaats onder supervisie
van de trombosedienst. De huisarts informeert de trombosedienst over bestaande
(relatieve) contra-indicaties. Tevens wordt
het moment van staken van de behandeling
vastgesteld, desgewenst in overleg met de
arts van de trombosedienst.
De initiële behandeling is als volgt opgebouwd.
– Gestart wordt met een LMWH (dalteparine, enoxaparine, nadroparine of tinzaparine), subcutaan toegediend in een therapeutische dosering, bij voorkeur éénmaal
daags, op geleide van het lichaamsge-
Start antistollingsbehandeling
Voor welk cumarinederivaat wordt gekozen, wordt mede bepaald door afspraken met de plaatselijke trombosedienst. In Nederland heeft men de beschikking over het kortwerkende acenocoumarol 1 mg (Sintrom Mitis) en het langwerkende fenprocoumon 3 mg (Marcoumar). In
het algemeen adviseren de trombosediensten de tabletten eenmaal per dag ’s avonds in te
nemen, zodat bij een sterk afwijkende INR de dosering nog op de dag van controle kan worden
aangepast.
Bij het starten van de antistollingsbehandeling wordt de eerste dagen een oplaaddosis gegeven
volgens onderstaand schema:
Behandeling van DVT
Voorlichting en advies
De huisarts geeft uitleg over de ontstaanswijze van DVT, waarbij aandacht wordt
besteed aan de risicofactoren die bij de
patiënt aanwezig zijn. Indien de patiënt oestrogenen gebruikt, wordt sterk geadviseerd
deze te staken, zeker indien ook andere risicoverhogende factoren aanwezig zijn (roken,
Huisarts & Wetenschap
H&W 08 01.indb 27
eerste dag
tweede dag
derde dag
fenprocoumon 3 mg
12 mg (4 tabletten)
6 mg (2 tabletten)
3 mg (1 tablet)
acenocoumarol 1 mg
6 mg (6 tabletten)
4 mg (4 tabletten)
2 mg (2 tabletten)
Bij patiënten met een verhoogd risico op bloedingen of bij patiënten met een hoge leeftijd is
het raadzaam te beginnen met een lagere dosering.
De vervolgdosering wordt bepaald op geleide van de INR.
51(1) januari 2008
27
27-12-2007 14:11:42
NHG-Standaard
M86
Tabel 1 Eenmaal daags doseerbare LMWH bij de behandeling van DVT
Middel (sterkte)
nadroparine (19.000 IE/ml)
Wegwerpspuit (IE)
0,6 ml (11.400)
0,8 ml (15.200)
Dosering/kg
171 anti-Xa
IE/kg
Dosering per gewichtsklasse
50-70 kg
> 70 kg
0,6 ml
0,8 ml
*
nadroparine (9.500 IE/ml)
0,8 ml (7.600)
171 anti-Xa
IE/kg
< 50 kg
0,8 ml
tinzaparine (20.000 IE/ml)
0,5 ml (10.000)
0,7 ml (14.000)
0,9 ml (18.000)
175 anti-Xa
IE/kg
40-60 kg
0,5 ml
60-80 kg
0,7 ml
80-100 kg
0,9 ml
*
enoxaparine (10.000 IE/ml)
0,6 ml (6.000)
0,8 ml (8.000)
1,0 ml (10.000)
150 anti-Xa
IE/kg
< 50 kg
0,6-0,8 ml
50-70 kg
1,0 ml
enoxaparine (15.000 IE/ml)
0,6 ml (9.000)
0,8 ml (12.000)
1,0 ml (15.000)
150 anti-Xa
IE/kg
50-70 kg
0,6 ml
70-90 kg
0,8 ml
>90 kg
1,0 ml*
dalteparine (25.000 IE/ml)
0,4 ml (10.000)
0,5 ml (12.500)
0,6 ml (15.000)
0,72 ml (18.000)
200 anti- Xa
IE/kg
55-65 kg
0,5 ml
65-85 kg
0,6 ml
> 85 kg
0,72 ml*
< 55 kg
0,4 ml
* Bij gewicht > 100 kg: raadpleeg het Farmacotherapeutisch Kompas.
Verwar niet de profylactische dosering met de therapeutische toediening.
Let op: zowel nadroparine als enoxaparine zijn leverbaar in twee verschillende sterkten.
wicht (tabel 1).29 De LMWH moet ten minste vijf dagen worden gecontinueerd en
kan worden gestaakt als de INR (‘international normalized ratio’) stabiel en gedurende twee dagen > 2,0 is. De INR-streefwaarde is 2,5, met een therapeutische
breedte van 2,0-3,5.30
– Gelijktijdig wordt begonnen met een
cumarinederivaat (acenocoumarol of
fenprocoumon), behalve bij patiënten
met een maligniteit. Voor welk cumarinederivaat wordt gekozen, is afhankelijk
van afspraken met de plaatselijke trombosedienst. Voor het opstartschema zie
kader Start antistollingsbehandeling.
Duur van de behandeling met cumarinederivaten.
Voor de duur van de behandeling worden de
volgende patiëntengroepen onderscheiden,
op basis van een verschillend risicoprofiel:
– een eerste episode van DVT en een tijdelijk aanwezige risicofactor zoals een
operatie, een recent trauma of tijdelijke
immobilisatie: behandelingsduur drie
maanden;31
– een eerste episode van idiopathische
DVT: behandelingsduur zes maanden;32
– een eerste episode van DVT en bekende
trombofilie: consulteer de internist over
de gewenste behandelingsduur;
– een recidief-DVT:33 verwijs naar de internist voor onderzoek naar onderliggende
risicofactoren; de behandelingsduur zal
hierdoor worden bepaald.
Patiënten met een maligniteit worden
gedurende zes maanden behandeld met
alleen LMWH subcutaan, omdat er minder
recidieftrombose optreedt en de mortaliteit
lager is dan bij behandeling met cumarine-
28
H&W 08 01.indb 28
derivaten.34 Indien de maligniteit niet genezen is, wordt overwogen de antistollingsbehandeling na zes maanden voort te zetten
met cumarinederivaten.35 De huisarts overlegt in deze gevallen met de behandelend
specialist om het beleid af te stemmen.
Controles
De huisarts ziet de patiënt een week nadat
de DVT is vastgesteld terug voor controle.
Daarnaast kan tijdens de periode dat het
been wordt gezwachteld herbeoordeling
plaatsvinden; zowel patiënt- als huisartsgebonden factoren spelen hierbij een rol.
Bij de controle wordt aandacht besteed aan
de volgende punten:
– klachten over het been;
– therapietrouw/complicaties van de antistolling of de compressietherapie;
– optreden van een recidief-DVT of longembolie (de patiënt wordt geïnstrueerd
waarop te letten en wie te benaderen);
– uitvoering van het zwachtelen en het
aanmeten van therapeutisch elastische
kousen.
Bij patiënten met DVT, vooral bij degenen
zonder bekende risicofactor, is de huisarts
in de eerste jaren daarna alert op aanwijzingen voor een onderliggende maligniteit.
Preventie van (recidief-)DVT en longembolie
Anticonceptie
Secundaire preventie: voortzetting van het
gebruik van de combinatiepil na een DVT
of longembolie moet worden ontraden.
Eventueel wordt een combinatiepreparaat
vervangen door een anticonceptivum met
alleen een progestageen. Zie hiervoor de
NHG-Standaard Hormonale anticonceptie.
51(1) januari 2008
Primaire preventie: het risico op DVT en longembolie wordt verhoogd door gebruik van
de hormonale combinatiepil: ongeveer
drievoudig bij de tweedegeneratiepil, ongeveer vijfvoudig bij de derdegeneratiepil en
mogelijk twaalfvoudig bij de cyproteronacetaatbevattende anticonceptiepil.
Bij vastgestelde trombofilie, zonder doorgemaakte trombose, moet bij de keuze van
een geschikt anticonceptivum een goede
risicoafweging worden gemaakt, eventueel
in overleg met een ter zake kundig specialist
(hematoloog, internist of gynaecoloog).36
Reizen
Een causale relatie tussen DVT en reizen
is niet aangetoond. Uit tot nu toe verricht
onderzoek lijkt het risico op DVT voor reizigers uit de algemene populatie zeer gering
verhoogd. Het risico neemt toe naarmate de
reis langer duurt.
Ter primaire preventie lijkt het zinvol alle
reizigers die langer dan zes uur reizen, in
het bijzonder bij een vliegreis, te adviseren
goed te drinken, alcohol- en koffiegebruik te
beperken en elke twee à drie uur rekoefeningen van de kuitspieren te doen en/of een
stukje te lopen. Het bewijs voor effectiviteit
hiervan ontbreekt.
Bij reizigers met een verhoogd risico op
VTE (zoals een doorgemaakte VTE of meer
risicofactoren) die langer dan zes uur reizen, in het bijzonder bij een vliegreis, kan
tromboseprofylaxe worden overwogen. In
die gevallen wordt een steunkous tot aan
de knie (klasse II = enkeldruk 15-30 mmHg)
geadviseerd.
Profylactisch gebruik van acetylsalicylzuur
wordt afgeraden, omdat dit het risico op
DVT niet verlaagt.37
Huisarts & Wetenschap
27-12-2007 14:11:43
NHG-Standaard
M86
Bedlegerigheid
Bij recent ontstane bedlegerigheid in de
thuissituatie is er meestal sprake van medische omstandigheden die, naast de immobilisatie, het risico op DVT sterk verhogen.
Indien de bedlegerigheid het gevolg is van
een (acute) ernstige ziekte, zoals CVA, hartfalen, COPD, trauma, ernstige infecties of
maligniteit, en de patiënt ouder is dan 70
jaar, dan kan worden overwogen tromboseprofylaxe toe te passen.38 Er is evenwel geen
onderzoek naar de relatie tussen DVT en
bedlegerigheid in de thuissituatie bekend
om het beleid te ondersteunen.
Consultatie/verwijzing
Consultatie van de internist is geïndiceerd
bij:
– een (sterk) vermoeden van DVT, ondanks
(herhaald) negatieve compressie-echografie;
– een vermoeden van een recidief-DVT in
hetzelfde been (overleg over de diagnostiek);
– een vermoeden van een recidief-DVT
dat optreedt onder adequaat ingestelde
antistolling;
– een eerste episode van DVT bij bekende
trombofilie (overleg over de duur van de
behandeling);
– patiënten met een maligniteit en DVT
(overleg over de afstemming van het
beleid met de behandelend specialist).
Verwijzing is geïndiceerd bij:
– patiënten bij wie men een longembolie
vermoedt (met spoed naar internist of
longarts);
– zwangeren en patiënten in de kraamperiode met een DVT (gynaecoloog);
– patiënten met een recidief-DVT (internist: voor onderzoek naar onderliggende risicofactoren en vaststelling van de
behandelingsduur);
– jongeren en adolescenten bij wie men
een DVT of longembolie vermoedt (kinderarts);
– patiënten met phlegmasia coerulea
dolens (progressieve vorm van DVT,
met een dusdanig sterke zwelling dat
de arteriële circulatie in gevaar komt)
(internist);
– patiënten met comorbiditeit waardoor
het risico op een ernstige bloeding verhoogd is (internist);
– patiënten met een nierinsufficiëntie
(creatinineklaring < 30 ml/min) (internist);
– patiënten met extreem overgewicht (BMI
> 50 of gewicht > 150 kg) (internist);
– (psycho)sociale redenen waardoor thuisbehandeling niet mogelijk is (internist).
Huisarts & Wetenschap
H&W 08 01.indb 29
Voor nadere diagnostiek, waarbij de initiele behandeling thuis is begonnen, kunnen
worden verwezen:21
– patiënten < 50 jaar met een recidiverende idiopathische longembolie/DVT
(internist of hematoloog);
– patiënten met een aangetoonde familiaire DVT of longembolie (verschillende
familieleden in meer dan één generatie
met DVT of longembolie).
Totstandkoming
In februari 2005 startte een werkgroep van zes
huisartsen met het schrijven van de NHG-Standaard Diepe veneuze trombose. De werkgroep
bestond uit J. Delemarre, dr. R. Oudega, R.I. Schure, P.P.E. Sival, dr. H.E.J.H. Stoffers en dr. H. van
Weert, allen huisarts. De leden van de werkgroep
waren eveneens betrokken bij de totstandkoming
van de CBO-Richtlijn Diagnostiek, preventie en
behandeling van veneuze trombo-embolie en
secundaire preventie arteriële trombose (revisie
van de CBO-Richtlijn Diepe veneuze trombose en
longembolie), die simultaan werd ontwikkeld en
waarop de NHG-standaard nauw aansluit. Er werd
geen belangenverstrengeling gemeld. In juni 2007
werd de ontwerpstandaard voor commentaar verstuurd naar vijftig aselect gekozen huisartsen uit
het NHG-ledenbestand. Achttien commentaarformulieren werden retour ontvangen.
Tevens werd commentaar ontvangen van een aantal referenten, te weten: dr. S. Middeldorp, internist-vasculair geneeskundige, dr. P.W. Kamphuisen, internist-vasculair geneeskundige, F.J.L.M.
Haas, klinisch chemicus namens de NVKC, dr. E.J.
Vollaard, ziekenhuisapotheker en dr. A.L.M. Kerremans, internist-klinisch farmacoloog, beiden
namens de WINAp, A. van den Brink, verpleeghuisarts, dr. D.N. Kolbach, dermatoloog, M.J.L.
van Strijen, radioloog, A. Brand en J. Hekman,
huisartsen, namens de NHG-Adviesraad Standaarden, A.C. van Loenen, ziekenhuisapothekerklinisch farmacoloog en hoofdredacteur van het
Farmacotherapeutisch Kompas namens het College
voor Zorgverzekeringen. Vermelding als referent
betekent overigens niet dat iedere referent de
standaard inhoudelijk op elk detail onderschrijft.
In oktober 2007 werd de standaard becommentarieerd en geautoriseerd door de NHG-Autorisatiecommissie.
De begeleiding van de werkgroep en de eindredactie berustten bij W.H. Eizenga, huisarts en wetenschappelijk medewerker van de afdeling Richtlijnontwikkeling en Wetenschap van het Nederlands
Huisartsen Genootschap.
© 2008 Nederlands Huisartsen Genootschap
Noot 1
Andere manifestaties van trombose
Andere zeldzame manifestaties van veneuze
trombose zoals armvenentrombose, cerebrale
veneuze trombose, trombose van de vena porta
en van de vena centralis retinae vallen buiten het
bestek van deze standaard.
Noot 2
DVT en longembolie
Diepe veneuze trombose van de beenvenen
wordt beschouwd als de meest frequente oorzaak
van longembolieën. Beide aandoeningen worden
beschouwd als uitingen van hetzelfde ziektebeeld
en worden daarom ook wel aangeduid met de
overkoepelende term veneuze trombo-embolie
(VTE). Een DVT ontstaat meestal in de kuitvenen.
Het merendeel van de kuitvenentrombi lost vanzelf weer op. Bij een trombose die zich beperkt
tot de kuitvenen is de kans op een longembolie
waarschijnlijk klein. Slechts een deel van deze
distale trombi groeit door naar een proximaal
51(1) januari 2008
gelegen vene en kan dan aanleiding geven tot
een longembolie. Bij ongeveer de helft van de
patiënten met een longembolie is een DVT aantoonbaar. De mortaliteit van DVT hangt nauw
samen met het ontstaan van longembolieën.
Bij een patiënt met een longembolie kunnen veel
symptomen voorkomen: collaps, plotselinge
onbegrepen dyspnoe, tachypnoe, pijn vastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoesten en
hemoptoë. Hoewel het lichamelijk onderzoek bij
een longembolie zonder afwijkingen kan zijn, kan
de arts ook hypotensie, tachycardie (> 100/min),
tachypnoe (> 20/min), pleurawrijven, hypoxie
of aanwijzingen voor DVT vinden. Ook kunnen
er risicofactoren (dezelfde als die voor DVT)
voor longembolie aanwezig zijn. De klachten en
bevindingen zijn echter vaak weinig specifiek en
beperkt van intensiteit. Anamnese en lichamelijk
onderzoek geven derhalve onvoldoende houvast
om met zekerheid een longembolie te kunnen
uitsluiten (zie ook noot 15).
Bij het vermoeden van een longembolie verwijst
de huisarts de patiënt onmiddellijk. In de tweede
lijn wordt bij de diagnostiek van patiënten bij
wie men een longembolie vermoedt, een klinische beslisregel gebruikt (de regel van Wells
voor longembolie). Deze beslisregel stratificeert
patiënten in hoog risico, intermediair risico en
laag risico. Bij patiënten met een laag risico op
een longembolie wordt aansluitend een Ddimeertest gedaan. Bij een normale testuitslag
met een kleine voorafkans kan een longembolie
veilig worden uitgesloten. Bij een waarschijnlijk
of intermediair/sterk vermoeden van longembolie
is verdere beeldvormende diagnostiek (spiraalCT of pulmonalisangiografie) en/of nucleair
onderzoek (longperfusiescintigrafie) nodig om de
diagnose te stellen of uit te sluiten.
Noot 3
Afstemming met CBO-richtlijn
Begin 2005 startte de CBO-Richtlijn Diagnostiek,
preventie en behandeling van veneuze tromboembolie en secundaire preventie arteriële
trombose (de revisie van de CBO-Richtlijn Diepe
veneuze trombose en longembolie uit 1999)
die simultaan werd ontwikkeld en waarop de
NHG-standaard nauw aansluit. [Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO 2006]. Zes
huisartsen participeerden in diverse werkgroepen die voor de ontwikkeling van deze richtlijn
werden samengesteld. Deze huisartsen waren
ook betrokken bij de totstandkoming van deze
NHG-standaard.
Er is voor gekozen de voor de huisarts relevante achtergrondinformatie in de noten van
de standaard te verwerken. Voor uitgebreide
achtergrondinformatie over de voor de huisarts
minder relevante zaken wordt verwezen naar de
CBO-richtlijn Diagnostiek, preventie en behandeling van veneuze trombo-embolie en secundaire
preventie arteriële trombose (www.cbo.nl).
Noot 4
Percentage bevestigde DVT na verwijzing
Door de potentiële consequenties van het missen van DVT worden patiënten al bij een gering
vermoeden verwezen. Bij veel patiënten die worden verwezen voor aanvullende diagnostiek blijkt
geen DVT aanwezig. In een Nederlands onderzoek
in de eerste lijn werden 1295 patiënten, bij wie
de huisarts DVT vermoedde, verwezen voor echografie. Bij 289 patiënten (22%) bleek DVT aanwezig [Oudega 2005c]. In een recente review wordt
gesteld dat bij ongeveer 25% van de verwezen
patiënten met een klinisch vermoeden van DVT
de diagnose kan worden bevestigd [Kyrle 2005].
Noot 5
Erfelijke en verworven stollingsafwijkingen
Tot de meest voorkomende erfelijke stollingsafwijkingen behoren: factor-V-Leiden, een protrombine-G20210A-mutatie, deficiënties van
natuurlijke stollingseiwitten proteïne C, proteïne
S en antitrombine, en een familiair persisterend
verhoogd factor-VIII-gehalte. Een relatief hoog
29
27-12-2007 14:11:44
NHG-Standaard
M86
risico op VTE hebben de volgende defecten: deficiënties van antitrombine, proteïne C en proteïne
S, gecombineerde heterozygotie voor factor-VLeiden met protrombinemutatie en homozygotie
voor de factor-V-Leiden of protrombinemutatie.
Tot de meest voorkomende verworven stollingsafwijkingen behoren: afwijkingen ten gevolge van
hormonale invloeden, aanwezigheid van een
maligniteit en het antifosfolipidesyndroom. Het
antifosfolipidesyndroom is een auto-immuunziekte die wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van antifosfolipideantilichamen (lupus
anticoagulans en/of anticardiolipineantistoffen)
in het plasma van een patiënt met veneuze en/of
arteriële trombose of recidiverende zwangerschapscomplicaties. Het syndroom kan zowel
voorkomen zonder onderliggend lijden als bij een
systemische auto-immuunziekte (SLE).
Voor meer informatie over dit onderwerp:
zie CBO-richtlijn [Kwaliteitsinstituut voor de
Gezondheidszorg CBO 2006].
Noot 6
Posttrombotisch syndroom (PTS)
Er bestaat geen uniforme definitie van het posttrombotisch syndroom (PTS). Men onderscheidt
de definitie volgens Widmer, de CEAP-classificatie, de ‘venous clinical severity score’, en de
gradaties volgens Prandoni en volgens Brandjes.
Uit onderzoek blijkt dat alle classificaties een
goede correlatie vertonen met de referentiestandaard (invasieve ambulante veneuze drukmeting)
[Kolbach 2005].
Noot 7
Incidentie DVT en longembolie
In de Tweede Nationale Studie was de incidentie
van tromboflebitis/flebotrombose (ICPC-code K94) in
de huisartsenpraktijk 1,8 per 1000 patiënten per
jaar. De incidentie bij mannen was 1,2 en bij
vrouwen 2,3. De incidentie steeg met de leeftijd:
bij mannen van 0,2 (15-24 jaar) tot 6,5 (> 75 jaar);
bij vrouwen van 0,3 (15-24 jaar) tot 9,3
(> 75 jaar). De incidentie van longembolie (ICPCcode K93) was 0,2; bij mannen 0,2, bij vrouwen
0,3. De incidentie van longembolie steeg met de
leeftijd: bij mannen van 0,1 (15-24 jaar) tot 1,0
(> 75 jaar), bij vrouwen van 0,1 (15-24 jaar) tot
1,0 (> 75jaar) [Van der Linden 2004].
In de Continue Morbiditeits Registratie (CMR)
Nijmegen was de gemiddelde incidentie van
diepe veneuze trombose 0,5 per 1000 patiënten
per jaar. Het betrof meestal patiënten ouder dan
45 jaar; mannen ongeveer even vaak als vrouwen.
[Van de Lisdonk 2003]
Tijdens de zwangerschap en de kraamperiode
is de incidentie van VTE sterk verhoogd, vooral
door met zwangerschap geassocieerde veranderingen in de bloedstolling. In de literatuur wordt
een prevalentie van VTE beschreven van 0,5-3 per
1000 zwangeren en kraamvrouwen [Toglia 1996,
Lindqvist 1999, Heit 2005].
Noot 8
Risicofactoren DVT en longembolie
DVT en longembolie hebben gemeenschappelijke
risicofactoren. De in de standaard opgenomen
lijst is gelimiteerd tot de voor de huisarts relevante (onafhankelijke) risicofactoren voor DVT
waarover communio opinis bestaat. Daarnaast
zijn er risicofactoren waarover de literatuur niet
eensluidend is (waaronder leeftijd en hospitalisatie). Risicofactoren kunnen tijdelijk of blijvend
aanwezig zijn. De aanwezigheid van een blijvende/chronische risicofactor verhoogt het risico op
een hernieuwde VTE [White 2004].
In een ‘nested’ casecontrolonderzoek in de eerste en tweede lijn in Olmsted County (ongeveer
106.000 inwoners) (Verenigde Staten) werden in
de periode 1976-1990 625 patiënten geïdentificeerd met een eerste VTE; deze patiënten werden
gematcht met 625 patiënten zonder VTE. Verblijf
in een ziekenhuis of verpleeghuis, operatie,
maligniteit, chemotherapie, neurologische aandoeningen met parese, varices en oppervlakkige
tromboflebitis bleken belangrijke en onafhan-
30
H&W 08 01.indb 30
kelijke risicofactoren voor VTE. Zwangerschap
en kraambed, gebruik van orale anticonceptiva
en hormoongebruik werden in dit onderzoek, in
tegenstelling tot andere onderzoeken, niet als
risicofactor geïdentificeerd, waarschijnlijk door
het kleine aantal patiënten dat in dit onderzoek
tot deze categorie behoorde [Heit 2000].
In een tweede onderzoek werden gegevens van
twee cohorten (n = 21.680, leeftijd > 45 jaar),
uit verschillende regio’s in de Verenigde Staten,
samengevoegd. De cohorten werden 7,6 jaar
gevolgd om de incidentie van DVT en longembolie vast te stellen. Er werden 267 gevallen van
DVT geïdentificeerd, 58 gevallen van longembolie
en 41 gevallen van DVT met longembolie. Van de
DVT was 91% in de onderste extremiteiten gelokaliseerd, 7% in de bovenste extremiteiten. 48%
van de gevallen van trombose was idiopathisch,
52% secundair [Cushman 2004].
Bij het merendeel van de patiënten met secundaire trombose is meer dan één onderliggende
risicofactor aanwezig; de meest voorkomende
risicofactoren waren maligniteit (48%), ziekenhuisopname (52%), operatie (42%) en groot
trauma (6%). Een maligniteit bleek de enige
statistisch significante onafhankelijke voorspeller
van een recidief-DVT (RR 9,2; 95%-BI 2-41,7) en
was de enige onafhankelijke factor die geassocieerd was met toegenomen mortaliteit (RR 5,2;
95%-BI 1,4-19,9) [Cushman 2004].
Noot 9
DVT-risico bij tromboflebitis
Over het risico van uitbreiding van tromboflebitis
naar het diepe systeem en de ontwikkeling van
DVT of een longembolie zijn de cijfers zeer divers,
respectievelijk 4 à 44% en 1 à 34% [Bounameaux
1997, Chengelis 1996, Superficial Thrombophlebitis Treated by Enoxaparin Study Group 2003].
Naarmate de methodologie van het onderzoek
van hogere kwaliteit was, bleek de incidentie van
complicaties lager. Waarschijnlijk ligt dit risico
bij patiënten uit de eerstelijnszorg aan de onderkant van deze range.
Vooral een tromboflebitis van de proximale
vena saphena magna zou een verhoogd risico
op (of reeds aanwezige) DVT opleveren. In een
retrospectief cohortonderzoek in de tweede lijn
bij 551 patiënten die waren verwezen met de
klinische diagnose oppervlakkige tromboflebitis,
werd bij 31 patiënten (6%) een DVT gevonden; bij
nog eens 2% ontstond binnen drie maanden een
nieuwe DVT [Bounameux 1997]. Ander onderzoek
onder patiënten met een echografisch aangetoonde oppervlakkige tromboflebitis rapporteerde 20 (9%), respectievelijk 30 gevallen (11%) met
uitbreiding naar het diepe systeem [Blumenberg
1998, Chengelis 1996]. In de placebogroep van
een behandeltrial van tromboflebitis bleek dat
na twaalf dagen bij 3,6% van de patiënten een
uitbreiding naar het diepe systeem was ontstaan. In een retrospectief cohortonderzoek in
de Nederlandse huisartsenpraktijk werden alle
gevallen van spontane oppervlakkige tromboflebitis die optraden in een periode van acht jaar bij
34 huisartsen gevolgd (n = 185) [Van Weert 2006].
Er werden slechts vijf gevallen van DVT (2,7%) en
één longembolie gevonden. Vergeleken met een
gematchte groep patiënten zonder tromboflebitis was het risico op DVT wel tienmaal zo hoog
(zevenmaal indien gecorrigeerd werd voor DVT in
het verleden).
Noot 10
Maligniteit als risicofactor en risico-indicator
voor VTE
Patiënten met een maligniteit hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een VTE.
Specifieke risicoschattingen per type maligniteit,
stadium en behandeling zijn grotendeels onbekend. Binnen de groep carcinomen lijken mucineproducerende adenocarcinomen (pancreas,
long en maag) het hoogste risico op het ontwikkelen van VTE te hebben. Vanzelfsprekend komen
de carcinomen met de hoogste prevalentie het
meest voor bij patiënten met VTE [Lee 2003a].
51(1) januari 2008
Opeenvolgende patiënten in de eerste lijn met
DVT (n = 430) zonder bekende maligniteit werden
vergeleken met een controlegroep uit de algemene bevolking, gematcht naar leeftijd en geslacht
met de patiënten met DVT (n = 442). Tijdens de
follow-up van twee jaar bleken nieuwe maligniteiten 3,6 maal zo vaak (95%-BI 1,6-8,4) te worden
gediagnosticeerd bij patiënten met idiopathische
DVT dan in de controlegroep (2-jaarsincidentie
7,4 respectievelijk 2,0%). De incidentie bij patiënten met DVT met een bekende risicofactor was
2,6%, dus nauwelijks verhoogd in vergelijking met
controlepatiënten.
Alle patiënten met een DVT in de huisartsenpraktijk hebben in vergelijking met de algemene
bevolking een tweevoudig verhoogd risico dat er
in de eerste twee jaar na de trombose een maligniteit manifest wordt. Patiënten met een idiopathische DVT hebben in vergelijking met de algemene bevolking een drievoudig verhoogd risico
dat er in de eerste twee jaar na de trombose een
maligniteit manifest wordt [Oudega 2006d].
Noot 11
Lokalisatie DVT
Het voorkomen van DVT in de onderste extremiteiten en de distributie van trombose in het been
zijn in verschillende onderzoeken bekeken. In een
retrospectief onderzoek bij patiënten met een
klinisch vermoeden van DVT (n = 562) werd de
distributie van trombose (venogram) vastgesteld.
In 189 gevallen (prevalentie 35%-BI 31-39%) werd
trombose aangetroffen: bij 164 patiënten zowel
proximaal als distaal, bij 23 patiënten alleen
distaal en bij 2 patiënten alleen proximaal [Cogo
1993].
In een retrospectief onderzoek werd bij alle
patiënten die met de diagnose longembolie
(n = 38) of DVT van de onderste extremiteiten
(n = 191) waren opgenomen, de distributie van
de veneuze trombi bekeken. De verdeling van de
lokalisatie van de trombi was: vena poplitea 77%,
vena femoralis superficialis 76%, vena femoralis
communis 65%, vena tibialis posterior 23%, vena
iliaca externa 21%, vena iliaca communis 9%,
vena saphena magna 7% en vena cava inferior
2%. Bij slechts 22% van de patiënten was er
sprake van één lokalisatie van de trombus. Bij
14% van de patiënten werd ook in het asymptomatische been DVT vastgesteld [Fard 2001].
In een cohortonderzoek (n = 21.680; leeftijd > 45
jaar; follow-up 7,6 jaar) werden 267 gevallen van
DVT geïdentificeerd, 58 gevallen van longembolie
en 41 gevallen van DVT met longembolie. Van de
DVT was 91% gelokaliseerd in de onderste extremiteiten [Cushman 2004].
Conclusie: DVT komt het meest frequent voor
in de onderste extremiteiten. De gedachte dat
de meeste gevallen van trombose in de kuit
beginnen en kunnen opstijgen, wordt doorgaans
bevestigd in onderzoek [Philbrick 1988].
Noot 12
Natuurlijk beloop DVT
Onderzoek naar het spontane beloop van trombose is vrijwel niet beschikbaar, omdat het na de
introductie van heparine onethisch is dergelijk
onderzoek te verrichten. Vroegere onderzoeken
voldoen niet aan de huidige criteria voor diagnostiek, omdat sinds de introductie van heparine de diagnostische mogelijkheden enorm zijn
toegenomen. Opeenvolgende patiënten
(n = 132) die een operatie aan borst of buik
moesten ondergaan, werden postoperatief
onderzocht op de aanwezigheid van DVT in het
been. Bij 30% van de patiënten ontwikkelde zich
flebografisch een DVT; de helft hiervan was symptomatisch. Bij veertien van de veertig patiënten
loste de trombus spontaan op. Bij negen patiënten breidde de trombus zich naar proximaal
uit in de vena poplitea of vena femoralis. Vier
patiënten ontwikkelden een longembolie [Kakkar 1969]. Een ander onderzoek bij 21 patiënten
met een kuitvenentrombose maakte duidelijk dat
geen van hen gedurende de drie maanden followup zonder behandeling een longembolie ontwik-
Huisarts & Wetenschap
27-12-2007 14:11:44
NHG-Standaard
M86
kelde; bij acht van de vijftien patiënten met een
trombose in het dijbeen werd wel een longembolie vastgesteld. Slechts één van de acht patiënten
had klachten die wezen op een embolie [Moser
1981]. In een follow-uponderzoek bij 46 patiënten
met een flebografisch aangetoonde DVT zonder
tekenen van longembolie, bleken 24 van de 46
patiënten een longembolie (aangetoond met
behulp van een routinematig vervaardigde Xthorax en V/Q-scan) te ontwikkelen, waarvan 18
zonder klinische symptomen [Kistner 1972].
Conclusie: DVT gelokaliseerd in het bovenbeen
heeft een aanzienlijk risico op het ontwikkelen
van een (subklinische) longembolie. Bij een
trombose die beperkt blijft tot de kuit is dit risico
veel lager. De omvang van de risico’s is echter
niet goed vast te stellen omdat een trombose
niet onbehandeld wordt gelaten.
Noot 13
Recidief-VTE
In een prospectief cohortonderzoek onderzocht
men 355 opeenvolgende patiënten met een
venografisch aangetoonde DVT; de meeste patiënten hadden een proximale trombose. Nadat de
patiënten drie maanden antistollingsbehandeling
hadden gekregen, werden ze acht jaar gevolgd.
Het cumulatieve risico op een recidief-VTE na
acht jaar follow-up was 30%, waarbij het risico op
een recidief in de tijd afnam. Twintig procent van
de episoden betrof een longembolie. Patiënten
met een maligniteit of met stollingsafwijkingen
hadden een grotere kans op een recidief-VTE dan
patiënten zonder deze condities. Patiënten met
voorbijgaande risicofactoren, zoals een trauma
of een chirurgische ingreep, hadden een kleinere
kans op een recidief-VTE [Prandoni 1996].
In een meta-analyse vond men dat de recidieffrequentie van VTE geen relatie had met de duur
van behandeling met cumarinederivaten. Direct
na het staken van de behandeling was de recidieffrequentie relatief hoog, om daarna snel af te
nemen en zich na negen maanden te stabiliseren
[Van Dongen 2003].
Noot 14
Incidentie PTS
Over de precieze incidentie en het moment
waarop de eerste symptomen van PTS zich
manifesteren, bestaat geen communis opinio. Dit heeft voornamelijk te maken met de
verschillende patiëntengroepen die in diverse
onderzoeken worden ingesloten, het ontbreken
van een gematchte controlegroep, variaties in
follow-upduur en het hanteren van verschillende
definities van PTS.
In een uitgebreide review werden de prospectieve
onderzoeken naar PTS na een symptomatische
DVT besproken. De incidenties liepen uiteen van
15 tot 50%. PTS ontwikkelt zich binnen één à twee
jaar na een DVT. Het ontstaan van een recidief
aan hetzelfde been was sterk geassocieerd met
het risico op PTS [Kahn 2004].
Noot 15
Symptomen longembolie, diagnostiek in
tweede lijn
De meest voorkomende klinische uitingen van
een longembolie zijn: dyspnoe, tachypnoe
(> 20/min), pleurapijn, angst, tachycardie, hoest
en hemoptoë, tekenen van DVT en lage pO2. Circulatoire collaps treedt sporadisch op en kan een
uiting zijn van een ernstige vorm van longembolie. Het ontbreken van (een combinatie van) deze
symptomen komt slechts bij een klein deel van
de patiënten met een longembolie voor [Stein
1997]. In een overzichtsartikel over longembolie
in het ziekenhuis worden vier presentatievormen
van longembolie onderscheiden:
– circulatoire collaps bij een voorheen gezonde
patiënt (meestal als gevolg van een massieve
longembolie);
– pleurapijn met of zonder hemoptoë, waarbij
pleurawrijven aanwezig kan zijn (longinfarct);
– geïsoleerde, meestal acuut optredende dyspnoe;
Huisarts & Wetenschap
H&W 08 01.indb 31
– collaps bij een patiënt met een beperkte
cardiopulmonale reserve (een kleine longembolie met grote gevolgen, meestal bij ouderen)
[Robinson 2006].
Een longembolie kan zowel symptomatisch als
asymptomatisch zijn.
Anamnese en aanvullende diagnostiek geven
onvoldoende houvast om een longembolie met
zekerheid te kunnen vaststellen of uitsluiten
[Goldhaber 1998, Anonymus 1997, Wells 2001].
In de tweede lijn wordt een klinische beslisregel
gebruikt (de regel van Wells voor longembolie). De beslisregel stratificeert patiënten in
hoog risico, intermediair risico en laag risico.
Bij patiënten met een laag risico op een longembolie wordt aansluitend een D-dimeertest
uitgevoerd. Bij een normale testuitslag met een
kleine klinische voorafkans kan een longembolie
veilig worden uitgesloten. Bij een waarschijnlijk
of intermediair/sterk vermoeden van longembolie
is verdere beeldvormende diagnostiek (CT of
pulmonalisangiografie) en/of nucleair onderzoek
(longperfusiescintigrafie) nodig om de diagnose
te stellen of uit te sluiten.
Noot 16
Voorspellende waarde klachten en symptomen
In een meta-analyse van 54 diagnostische cohortonderzoeken bij patiënten met het vermoeden
van DVT (n = 6000) werden de ‘likelihood’ ratio
(LR) van individuele anamnestische gegevens
en symptomen, het klinische oordeel van de
arts en de regel van Wells bekeken (zie noot 17).
Een klein deel van de ingesloten onderzoeken
werd uitgevoerd in de eerste lijn. Met geen enkel
afzonderlijk anamnestisch gegeven of symptoom
kon betrouwbaar een DVT worden aangetoond
of uitgesloten. In de analyse werden de volgende
kenmerken bekeken: kuitpijn, zwelling van de
kuit, DVT in de voorgeschiedenis, maligniteit,
recente immobilisatie, recente chirurgische
ingreep, obesitas, verschil in omtrek van de kuit,
teken van Homans, warmte, gespannenheid van
de kuit, erytheem, oedeem, score volgens Wells
en klinisch oordeel van de arts. Een DVT in de
voorgeschiedenis en een maligniteit verhoogden
het risico op een DVT (positieve LR respectievelijk 2,25 (1,57-3,23) en 2,71 (2,16-3,39)). Recente
immobilisatie, verschil in kuitomtrek en recente
chirurgie hadden een positieve LR van respectievelijk 1,98 (1,7-2,3), 1,8 (1,48-2,19) en 1,76
(1,4-2,2).
De test volgens Homans had een positieve LR
1,40 (95%-BI 1,18-1,66) en een negatieve LR 0,87
(95%-BI 0,79-0,96).
De 9-puntsscore volgens Wells stratificeerde
patiënten met een proximale DVT beter dan
individuele bevindingen; dit was vooral het geval
voor patiënten < 60 jaar en patiënten zonder DVT
in de voorgeschiedenis. In zes van de ingesloten
onderzoeken werden de scores volgens Wells
voor proximale en distale DVT vergeleken, waarbij de score volgens Wells voor proximale DVT
een accuratere stratificatie opleverde dan die
voor distale DVT. Een lage score volgens Wells
bleek de beste voorspeller voor het uitsluiten
van DVT (LR 0,18; 95%-BI 0,13-0,26) [Goodacre
2005a].
In een Nederlands onderzoek in de eerste lijn
bij 1325 opeenvolgende patiënten, bij wie de
huisarts een DVT vermoedde, werd het kwantitatieve effect van een combinatie van verschillende
gegevens uit anamnese en lichamelijk onderzoek
onderzocht. Hierbij werden negen onafhankelijke voorspellers op DVT vastgesteld: mannelijk
geslacht, duur van de klachten, maligniteit,
immobilisatie, beentrauma, pijn bij het lopen,
oedeem, kuitomtrek en gedilateerde venen. De
positief voorspellende waarde op DVT van de
combinatie van deze variabelen was laag. De
patiënten werden daarna volgens een diagnostisch model ingedeeld in drie subgroepen: hoog,
gemiddeld en laag risico op DVT. In de laagrisicogroep was het risico op DVT 15%. De prevalentie
van DVT in de totale groep was 29% [Oudega
2005b].
51(1) januari 2008
Noot 17
Klinische beslisregels, inschatting risico op DVT
Door het gebruik van beslisregels kan het risico
op DVT worden bepaald. In de tweede lijn worden klinische beslisregels gebruikt waarmee de
diagnose DVT veilig kan worden uitgesloten. De
bekendste hiervan is de regel van Wells, gepubliceerd in 1995 en sindsdien verschillende malen
aangepast [Wells 1995]. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een score op basis van anamnese,
fysische diagnostische bevindingen, risicofactoren en mogelijke alternatieve diagnose, waarna
een stratificatie wordt gemaakt in een laag,
gemiddeld of hoog risico op trombose. Wanneer deze 9-puntsscore door huisartsen met een
beperkte training in het gebruik van de regel van
Wells werd toegepast, bleek in de groep met een
laag risico op trombose 12% proximale DVT voor
te komen, in tegenstelling tot 3% in het initiële
cohort in het onderzoek van Wells. Wanneer de
regel van Wells wordt gecombineerd met een
normale D-dimeertest, zou in de onderzochte
populatie 5,1% DVT gemist worden. In de huisartsenpraktijk blijkt deze regel derhalve onvoldoende betrouwbaar [Oudega 2005a].
Oudega heeft een beslisregel voor de eerste lijn
ontwikkeld. Nadat deze regel op basis van onderzoek bij een grote groep huisartsenpatiënten
(n = 1295) was ontwikkeld, werd de diagnostische beslisregel gevalideerd in een onderzoek,
waarin 532 opeenvolgende patiënten bij wie een
DVT werd vermoed (meestal op basis van aanwezigheid van zwelling, roodheid en/of pijn in
de onderste extremiteiten) door 110 huisartsen
werden geïncludeerd. Patiënten met klachten
die > 30 dagen bestonden en patiënten bij wie
een longembolie werd vermoed, werden geëxcludeerd.
De zeven items uit de eerstelijnsbeslisregel
werden verkregen bij anamnese en lichamelijk
onderzoek. D-dimeertests werden in het ziekenhuislaboratorium verricht. Als gouden standaard
werd op dag één en dag zeven echo-onderzoek
verricht. Bij de score 0-3 (n = 112) werd geen
enkele DVT gevonden, bij de score 4-6 (n = 32)
werd tweemaal een DVT gevonden, bij de score
7-9 (n = 276) werden 53 DVT gevonden en bij de
score 10-13 (n = 112) 41 DVT. De negatief voorspellende waarde bij de score 0-3 (afwezigheid
DVT) was 100%; de positief voorspellende waarde
(aanwezigheid DVT) bij de score > 3 was 39%. De
sensitiviteit en de specificiteit van een negatieve
testuitslag (0 tot 3) voor de diagnose geen DVT
waren respectievelijk 100 (95%-BI 98,6-100) en
25,7 (95%-BI 21,6-29,8). Een score van 3 punten
of minder leidde tot 23% minder verwijzingen
[Oudega 2005c, Toll 2006]. Wanneer alleen een
D-dimeertest uitgevoerd zou zijn, zonder de
overige items te scoren, zou dat in het onderzoek
van Oudega hebben geleid tot vier gemiste DVT
(1,2%).
Noot 18
D-dimeren, D-dimeerbepalingen en achtergronden
D-dimeer is een product dat wordt gevormd
bij de afbraak van fibrine. Na trombose zijn
D-dimeren al snel in het bloed aantoonbaar.
Activatie van het fibrinolytische systeem, waarbij
D-dimeren vrijkomen, treedt niet alleen op bij
trombo-embolieën maar ook bij ontstekingen en
maligniteiten. Het belang van de D-dimeerbepaling is het uitsluiten van trombose. De sensitiviteit en de specificiteit zijn sterk afhankelijk
van de gebruikte D-dimeertest en van het afkappunt. Referentiewaarden zijn afhankelijk van de
gebruikte test en van het laboratorium.
Bij de interpretatie van de D-dimeerbepaling
kunnen diverse aandoeningen of omstandigheden tot een fout-positieve of fout-negatieve
uitslag leiden:
– ontstekingen, maligniteit, zwangerschap,
recent trauma, recente operatie of grote hematomen kunnen oorzaken van een fout-positieve
uitslag zijn;
– de duur van de D-dimeerstijging na een DVT is
31
27-12-2007 14:11:45
NHG-Standaard
M86
beperkt. De D-dimeerconcentratie daalt mogelijk al binnen vijftien à twintig dagen na het
ontstaan van symptomen;
– de plaats en de uitgebreidheid van de trombus hebben invloed op de sensitiviteit van de
D-dimeerbepaling. De sensitiviteit voor een
proximale DVT is hoger dan voor kuitvenentrombose;
– de D-dimeerconcentratie daalt na behandeling
met heparine of laagmoleculairgewichtheparine;
– het gebruik van cumarinederivaten kan de
D-dimeerconcentratie verlagen; doordat
gegevens over de betrouwbaarheid van de
D-dimeerbepaling bij mensen bij wie een
recidief-DVT wordt vermoed schaars zijn, is het
onduidelijk wat de waarde is van de test bij
deze populatie.
De laatste jaren zijn diverse D-dimeerbepalingen
in de tweede lijn onderzocht op hun testeigenschappen voor het aantonen of uitsluiten van
trombose. Omdat het testprincipe niet gelijk is
voor alle bepalingen en omdat gebruik wordt
gemaakt van verschillende D-dimeerantilichamen, kunnen de testuitslagen niet onderling
worden vergeleken. De fabrikanten geven aan
dat de door hen opgegeven afkapwaarde voor
een normale/afwijkende uitslag gevalideerd
moet worden door het laboratorium dat de test
gebruikt. De in Nederland meest gebruikte tests
(VIDAS en TINAQUANT) hebben een hoge sensitiviteit (96%) voor DVT [Stein 2004, Heim 2004,
Goodacre 2005c].
Naast de centrale bepalingen in een
(ziekenhuis)laboratorium zijn op dit moment
betrouwbare decentrale bepalingen mogelijk in
de vorm van ‘point-of-care’ D-dimeerbepalingen voor gebruik door de huisarts. Technische
ontwikkelingen hebben het mogelijk gemaakt
dat betaalbare apparatuur voorhanden is waarmee onder andere een D-dimeerbepaling in de
huisartsenpraktijk mogelijk is (Cardiac D-dimer®
Roche en Triage D-dimer® Biosite). Daarnaast
is een goedkope kwalitatieve kaartbepaling
beschikbaar waarvoor geen apparatuur nodig is,
vergelijkbaar met een zwangerschapstest. Hierbij wordt door middel van een vingerprik bloed
verzameld in een capillairpipet, dat daarna op
de kaart wordt aangebracht. Na toevoeging van
enkele druppels buffervloeistof kan na ongeveer
10 minuten het resultaat worden afgelezen (Clearview Simplify D-dimer®) [Dempfle 2006, Kline
2006, Cini 2003]. In een grootschalig onderzoek
naar DVT in de huisartsenpraktijk (AMUSE) bleek
dat deze test niet alleen goede testeigenschappen had (hoge sensitiviteit), maar dat hij ook
goed en betrouwbaar te hanteren was. De houdbaarheid (ongeveer twee jaar) en kosten maken
toepassing in de dagelijkse praktijk mogelijk.
Een normale D-dimeertest (uitslag onder het
afkappunt) draagt in belangrijke mate bij aan het
uitsluiten van de diagnose DVT. Daarom moeten
in de huisartsenpraktijk dezelfde kwaliteitseisen
aan de bepaling worden gesteld als in het laboratorium.
Noot 19
Echografie en flebografie
Bij 2-puntscompressie-echografie worden de
vena poplitea in de knieholte en de vena femoralis communis in de lies gecomprimeerd. Zijn
de venen niet comprimeerbaar, dan wijst dit op
een trombus ter plaatse. Bij 3-puntscompressieechografie worden ook de kuitvenen onderzocht.
Echografie is geschikt voor het aantonen van
symptomatische proximale trombose tot de
bekkenvenen. De beoordeling van de doorgankelijkheid van het bekkentraject vindt daarentegen
indirect plaats, waarbij ook wel gebruik wordt
gemaakt van de valsalvamanoeuvre en de bijbehorende veranderingen in de veneuze flow. Bij
een goede doorgankelijkheid tussen de vena cava
en de iliacale venen neemt de flow af bij intrathoracale drukverhoging, met een compensatoire
flow na beëindiging van de valsalvamanoeuvre.
Een geïsoleerde bekkenvenentrombose kan bij
echografie echter gemist worden omdat het
iliacale traject van de beenvaten niet in beeld
komt. Dit traject wordt alleen op speciaal verzoek
beoordeeld. Ook bij patiënten met overgewicht
kan een betrouwbare interpretatie moeilijk zijn.
In een systematische review van honderd
diagnostische cohortonderzoeken (n = 10.323)
is gekeken naar de waarde van echografie in
vergelijking met die van flebografie bij patiënten
bij wie DVT werd vermoed. Beschreven zijn de
(gepoolde) sensitiviteit en de specificiteit bij
verschillende onderzoekstechnieken proximaal
en distaal in de onderste extremiteit (tabel 2).
Compressie-echografie blijkt vooral geschikt voor
het opsporen van proximale DVT. De accuratesse
van echografie voor de diagnose kuitvenentrombose is onzeker omdat aan de onderzoeken
beperkte aantallen patiënten deelnamen en de
onderzoeken brede betrouwbaarheidsintervallen
hadden. De sensitiviteit lijkt echter aanzienlijk
lager te liggen dan voor proximale DVT. In recentere onderzoeken en in cohorten met een hoge
prevalentie van DVT en meer proximale DVT was
de sensitiviteit hoger. De specificiteit was hoger
in cohorten die patiënten met DVT in de voorgeschiedenis exludeerden [Goodacre 2005b].
De interwaarnemervariatie bij de diagnostiek van
DVT is laag; in een onderzoek bij patiënten
(n = 101) bij wie DVT werd vermoed, bleek kappa
1 voor proximale vaten, kappa 0,9 (95%-BI 0,79-1)
voor kuitvenen [Schwarz 2002].
Contrastvenografie (= flebografie) is formeel nog
de gouden standaard voor de diagnostiek van
DVT. Door de nadelen die aan dit onderzoek verbonden zijn (het is invasief en het contrastmiddel kan chemische flebitis veroorzaken), is het
gebruik ervan gedaald, waardoor ook de expertise
begint te verdwijnen.
Conclusie: de nauwkeurigheid van compressieechografie, eventueel aangevuld met dopplerechografie (duplex), en het risico van flebografie
pleiten voor het uitvoeren van echografie bij
patiënten bij wie DVT wordt vermoed.
Noot 20
Diagnostiek bij recidief-DVT in het ipsilaterale
been
De diagnose recidief-DVT is vaak lastig doordat
na een eerste episode van DVT vaak restafwijkingen van het diepe veneuze systeem voorkomen.
Zo is echografie een jaar na de eerste presentatie
bijvoorbeeld bij 30% van de patiënten nog steeds
afwijkend. Het feit dat een veneus segment niet
comprimeerbaar is, is bij deze patiënten niet
bewijzend voor een nieuwe trombose; pas bij
aanwijzingen voor recente nieuwe trombusvorming kan gesproken worden van recidief-DVT.
Een vergelijking met eerder vervaardigde echo’s
is daarom noodzakelijk. Wanneer er sprake is van
een nieuw niet-comprimeerbaar veneus segment
of wanneer de dikte van de trombus met meer
dan 4 mm is toegenomen, gaat het vrijwel zeker
om een recidieftrombose [Kearon 1998, Prandoni
1993]. Mede daarom wordt uitgangsechografie na
de behandeling van DVT aanbevolen. Bij twijfel
wordt flebografie verricht. Voor flebografie is
ervaring nodig.
Noot 21
Diagnostiek naar onderliggend lijden
Op dit moment is terughoudendheid met betrekking tot trombofiliescreening bij idiopathische
veneuze trombo-embolie gerechtvaardigd, omdat
evidente voordelen van de screeningsresultaten
voor de patiënt zelf of diens familieleden ontbreken. Wanneer een patiënt wil weten waar de
tromboseaanleg vandaan komt, wanneer er een
ongewone familieanamnese is, of wanneer een
andere gevolgtrekking wordt overwogen, zoals
het stoppen met de pil door vrouwelijke familieleden, kan men besluiten toch trombofilieonderzoek te doen. Welke gevolgen het aantonen van
een afwijking dient te hebben, moet men echter
beslissen op basis van grondige en actuele kennis van zaken [Middeldorp 2001].
Voor een beperkte groep patiënten kan onderzoek naar onderliggende trombofiliefactoren
zinvol zijn, omdat dit gevolgen kan hebben voor
het therapeutisch beleid. De werkgroep sluit zich
aan bij de door de BTS gedefinieerde patiëntengroepen: patiënten < 50 jaar met recidiverende
idiopathische DVT en patiënten met aangetoonde familiaire DVT [Anonymus 2003].
Noot 22
Exclusiecriteria voor thuisbehandeling
Exclusiecriteria voor thuisbehandeling worden
vooral bepaald door het risico dat de patiënt in de
thuissituatie loopt bij een complicatie, of door
de noodzaak DVT te behandelen met ongefractioneerde heparine. De criteria zijn gebaseerd op
ervaringen uit de dagelijkse praktijk. Bij nierinsufficiëntie, zwangerschap en extreme obesitas is
controle van de werkzaamheid van LMWH aangewezen. Bij nierinsufficiëntie is de klaring van
LMWH afgenomen, waardoor de voorkeur uitgaat
naar ongefractioneerde heparine.
Noot 23
Mobiliteit versus bedrust
Een belangrijke controverse over leefregels voor
patiënten met DVT betreft het risico op longembolie bij mobiliseren. Daarnaast zouden bij de
medische besluitvorming de kortetermijneffecten
met betrekking tot symptomen en de langetermijneffecten betreffende de ontwikkeling van PTS
een rol kunnen spelen.
Het optreden van een nieuwe, geobjectiveerde
longembolie bij mobilisatie is bestudeerd in vier
onderzoeken. In een niet-geblindeerd vergelijkend onderzoek bij patiënten met proximale DVT
werd nagegaan of een longembolie na acht à
tien dagen vaker optrad bij patiënten die werden
behandeld met LMWH plus compressietherapie
plus mobilisatie (n = 63) dan bij patiënten die
werden behandeld met LMWH plus compressietherapie plus bedrust (n = 59) [Schellong
1999]. In twee andere, kleine, niet-geblindeerde
onderzoeken bij patiënten met proximale DVT
werd nagegaan of een longembolie na negen
Tabel 2 Sensitiviteit en specificiteit bij verschillende onderzoekstechnieken proximaal en distaal in de onderste extremiteit (Goodacre 2005b)
Compressie-echografie
Kleurendoppleronderzoek
Duplexechografie
(echodoppleronderzoek)
32
H&W 08 01.indb 32
Sensitiviteit voor alle DVT
(95%-BI)
90,3%
(88,4-92,0)
81,7%
(77,4-85,5)
92,1%
(90,7-93,5)
Sensitiviteit proximale DVT
(95%-BI)
93,8%
(92,0-95,3)
95,8%
(85,7-99,5)
96,5%
(95,1-97,6)
51(1) januari 2008
Sensitiviteit distale DVT
(95%-BI)
56,8%
(49,0-66,4)
43,5%
(23,2-66,5)
71,2%
(64,6-77,2)
Specificiteit
(95%-BI)
97,8%
(97,0 98,4)
92,7%
(89,7-95,1)
94,0%
(92,8 95,1)
Huisarts & Wetenschap
27-12-2007 14:11:46
NHG-Standaard
M86
dagen vaker optrad bij patiënten die waren
behandeld waren met LMWH plus compressieve
(niet-elastische) bandage en/of elastische kous
plus mobilisatie (n = 30 respectievelijk 36) dan
bij patiënten die waren behandeld met LMWH
plus bedrust (n = 15 respectievelijk 17) [Partsch
2000, Blattler 2003]. In een laatste niet-geblindeerd onderzoek bij patiënten met DVT van de
vena poplitea, de vena femoralis of de vena iliaca
werd het effect van behandeling met LMWH plus
vier dagen compressie (bandage of elastische
kous) plus minimaal vier uur per dag rondlopen
(n = 69) vergeleken met dat van behandeling met
LMWH plus vier dagen bedrust (n = 60) op het
optreden van longembolieën [Aschwanden 2001].
In één onderzoek traden geen longembolieën op
[Boccalon 1998]. Als de resultaten van de drie
andere onderzoeken gepoold worden [Koopman
1996, Levine 1996, Schraibman 2005], levert dat
44/296 (15%) objectief vastgestelde longembolieën op (mobiel 27/162 versus immobiel 17/134).
Daarbij is het gevonden verschil ten nadele van
de mobiel behandelde groep statistisch niet significant (gewogen risicoverschil 5% (95%-BI –3%,
+13%); gewogen oddsratio (OR) 1,46 (95%-BI
0,75, 2,83)). Alle gevallen van longembolie waren
asymptomatisch.
Samenvattend kan geconcludeerd worden dat
in vergelijking met bedrust, mobilisatie met een
compressieve kous of bandage bij patiënten
met DVT van het been die behandeld worden
met LMWH, niet leidt tot een verhoogd risico op
asymptomatische longembolie binnen vier à tien
dagen.
Noot 24
Zwachteltechniek
De zwachteltechniek is beschreven in het DKBpakket ‘Ulcus cruris venosum’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap en in de CBOpublicatie ‘Implementatie Richtlijn Ambulante
Compressietherapie’ uit 1992.
Noot 25
Preventie van PTS
In drie gerandomiseerde onderzoeken werd de
effectiviteit beoordeeld van niet-medicamenteuze behandelingen bij patiënten met proximale
DVT ter preventie van het ontstaan van PTS. In
twee van deze onderzoeken werd bij patiënten
het gebruik van therapeutisch elastische kousen
tot de knie (30-40 mmHg enkeldruk) vergeleken met een controlegroep zonder interventie
[Brandjes 1997, Prandoni 2004]. In het andere,
kleinere, onderzoek vergeleek men bij patiënten
therapeutisch elastische kousen (20-30 mmHg
enkeldruk) met één à twee maten te grote kousen
[Ginsberg 2001]. In de meta-analyse (n = 421) van
bovenstaande artikelen [Kolbach 2004] bleek dat
het gebruik van therapeutisch elastische kousen
tot de knie gedurende twee jaar resulteerde in
een statistisch significante afname van de incidentie van PTS (OR 0,31; 95%-BI 0,20-0,48). Ook
de incidentie van ernstig PTS verminderde significant (OR 0,39; 95%-BI 0,20-0,76). De relatieve
risicoreductie voor alle vormen van PTS was 54%
(95%-BI 38-66) en voor ernstig PTS 56% (95%-BI
20-75). De NNT (‘number needed to treat’) bij
alle vormen van PTS was 5 (95%-BI 4-7) en bij de
ernstige vorm PTS 13 (95%-BI 8-34). Twee onderzoeken waren niet geblindeerd; het vaststellen
van PTS en de ernst van PTS werden gescoord,
waarbij subjectieve elementen een rol speelden.
Onduidelijk is hoe lang een kous gedragen moet
worden en welke compressiedruk minimaal gegeven moet worden om een posttrombotisch syndroom te voorkomen. Uit analyse van de onderzoeken blijkt dat na één jaar al een onderscheid
gemaakt kan worden. Een praktisch advies is om
na een jaar zonder klachten de kous uit te laten.
Ontstaan er opnieuw klachten en/of oedeem, dan
kan de kous weer worden aangetrokken.
Het optreden van PTS na vroege mobilisatie is
bestudeerd in een klein, eenzijdig geblindeerd
follow-uponderzoek van een eerder verrichte
studie onder patiënten met proximale DVT die
Huisarts & Wetenschap
H&W 08 01.indb 33
initieel werden behandeld met LMWH. De conclusie was dat bij patiënten met proximale DVT
van het been die in de acute fase werden behandeld met mobilisatie en een compressieve kous
of bandage (n = 36), twee jaar later minder vaak
PTS optrad dan bij de patiënten die in de acute
fase werden behandeld met bedrust (n = 17)
[Partsch 2004].
Noot 26
Effect medicamenteuze behandeling
Na het optreden van proximale DVT of kuitvenentrombose is behandeling met cumarinederivaten
(vitamine-K-antagonisten) zeer effectief om
uitbreiding van de trombose en een recidiefVTE te voorkomen [Lagerstedt 1985, Hull 1979,
Lohr 1991]. Hutten en Prins toonden in een
meta-analyse aan dat zolang behandeling met
cumarinederivaten wordt voortgezet, er weinig
recidieven (1%) optreden. Hierbij werd wel een
substantiële toename van het aantal ernstige
bloedingen gezien (OR 4,87; 95%-BI 1,31-18,15)
[Hutten 2006].
In verschillende gerandomiseerde en ongecontroleerde onderzoeken is aangetoond dat het
geven van antistolling de mortaliteit verlaagt
[Barritt 1960, Kanis 1974, Kernohan 1976, Alpert
1976, Buller 2004].
Over de klinische implicaties van een symptomatische kuitvenentrombose bestaat, in tegenstelling tot die van proximale trombose, controverse.
Een deel van de trombi lost spontaan op. De
mogelijkheid van doorgroei van de trombus naar
de vena poplitea of hoger en de mogelijkheid van
het optreden van een symptomatische longembolie zijn factoren die invloed hebben op de keus
de patiënt te behandelen met anticoagulantia. In
de meeste onderzoeken naar de juiste behandelingsstrategie worden zowel symptomatische als
asymptomatische patiënten opgenomen. De kans
op een longembolie bij een geïsoleerde kuitvenentrombose lijkt klein [Lagerstedt 1985, Hull
1979, Lohr 1991, Masuda 1998]. Gezien de potentiële ernst van een longembolie en het risico op
doorgroei van de trombus wordt in deze richtlijn
geadviseerd een patiënt met een symptomatische kuitvenentrombose met anticoagulantia te
behandelen.
Noot 27
Initiële behandeling met heparines (LMWH),
cumarinederivaten voor de lange termijn
Het toevoegen van heparine aan de behandeling
met cumarinederivaten verlaagt het risico op
uitbreiding van de trombus en een recidief-DVT
[Brandjes 1992]. Voor de langetermijnbehandeling wordt om verschillende redenen gekozen
voor cumarinederivaten: toediening van laagmoleculairgewichtheparines kan pijnlijk zijn, is
moeilijker uitvoerbaar en is duurder in vergelijking met cumarinederivaten.
Noot 28
Risico op bloedingen bij gebruik van cumarinederivaten
Het risico op ernstige bloedingscomplicaties bij
behandeling met cumarinederivaten (vitamine-Kantagonisten) is 1 tot 3% per jaar [Kearon 1999,
Agnelli 2001, Palareti 1996]. Omdat het absolute
risico op een recidief-VTE afneemt met de tijd
en het bloedingsrisico blijft bestaan, wordt het
effect van behandeling met cumarinederivaten
met de tijd kleiner [Hutten 2006].
Noot 29
Laagmoleculairgewichtheparines (LMWH)
Gewone (ongefractioneerde) heparine activeert
antitrombine, dat geactiveerde stollingsfactoren
remt, met name trombine en geactiveerde factor
Xa. Daardoor wordt de omzetting van fibrinogeen
in fibrine geremd. Laagmoleculairgewichtheparines bevatten fragmenten van heparine met een
laag moleculair gewicht. Ze hebben een twee- tot
driemaal hogere antifactor-Xa-activiteit en een
zwakkere activiteit ten opzichte van trombine dan
gewone (ongefractioneerde) heparine.
51(1) januari 2008
LMWH hebben een betere voorspelbare farmacokinetiek en biologische beschikbaarheid dan
ongefractioneerde heparine [Hirsch 2004]. Daardoor kunnen LMWH effectief en veilig, in een
dosering aangepast aan het lichaamsgewicht,
een- of tweemaal daags worden toegediend
zonder laboratoriumcontrole. De meest recente
meta-analyse van 22 gerandomiseerde onderzoeken, waarbij LMWH werden vergeleken met
intraveneuze ongefractioneerde heparine, toonde
aan dat behandeling met LMWH resulteerde
in minder recidieven van trombo-embolische
complicaties (OR 0,68; 95%-BI 0,55-0,84) en
minder ernstige bloedingen (OR 0,57; 95%-BI
0,39-0,83) [Van den Belt 2000]. De meta-analyse
toonde ook een verschil aan in mortaliteit, in het
voordeel van LMWH (OR 0,76; 95%-BI 0,62-0,92)
[Van Dongen 2004]. Dit laatste is waarschijnlijk
vooral het gevolg van een overlevingsverschil in
de groep patiënten met een maligniteit [Dolovich 2000, Van Dongen 2004]. Op grond van de
huidige gegevens is geen uitspraak mogelijk over
een eventueel verschil tussen de verschillende
LMWH-preparaten. In de twee gerandomiseerde
onderzoeken waarin diverse LMWH-preparaten
met elkaar zijn vergeleken, werd geen verschil
aangetoond [White 2003, Wells 2005]. Een van
de grote voordelen van LMWH is dat ze ook
eenvoudig (geen controles, vaste dosering) en
veilig in de thuissituatie kunnen worden toegepast bij patiënten met een acute DVT. Dit heeft
belangrijke voordelen voor de patiënt, die niet
in het ziekenhuis hoeft te worden opgenomen.
Dat levert ook een aanzienlijke kostenbesparing
op. De therapeutische dosering wordt bepaald
op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt.
LMWH kunnen zowel een- als tweemaal daags
worden toegediend. De meeste onderzoeken zijn
verricht bij een tweemaal daagse dosering.
In een meta-analyse van vijf gerandomiseerde
onderzoeken werd een statistisch niet-significant
verschil gevonden tussen een een- of tweemaal
daags behandelingsregime bij een recidief-VTE
(OR 0,82; 95%-BI 0,49-1,39 in het voordeel van
een eenmaal daagse dosering) en ernstige bloedingen (OR 0,77; 95%-BI 0,40-1,45 in het voordeel
van een eenmaal daagse dosering). Er werd ook
geen verschil in mortaliteit gevonden tussen
een een- of tweemaal daagse LMWH-dosis (OR
1,14; 95%-BI 0,62-2,08 in het voordeel van een
eenmaal daagse dosering). Op basis hiervan kan
geen uitspraak worden gedaan over een voorkeur
voor een een- of tweemaal daagse dosering van
LMWH [Van Dongen 2005]. Vanuit het oogpunt
van gemak voor de patiënt geeft de werkgroep de
voorkeur aan een eenmaal daagse dosering.
Noot 30
Antistolling
Vademecum voor poliklinische antistollingsbehandeling met cumarinederivaten. FNT; mei
2000; ISBN 90-805082-1-7.
Noot 31
Relatie tussen behandelingsduur en recidiefrisico bij DVT met tijdelijke risicofactor
In vier onderzoeken werd een behandeling met
orale anticoagulantia gedurende vier tot zes
weken vergeleken met een behandeling gedurende drie tot zes maanden. De kortere behandeling
leidde tot meer recidieven, die vooral optraden
bij patiënten met kanker, idiopathische DVT of
recidiverende DVT. De aanwezigheid van een tijdelijke risicofactor had een geringer risico op een
recidief [Anonymus 1992, Schulman 1995, Levine
1995, Kearon 2004].
In een multicentrisch prospectief gerandomiseerd onderzoek in Groot-Brittannië werd een
behandeling met anticoagulantia van drie maanden (n = 369) vergeleken met een behandeling
van zes maanden (n = 380) bij patiënten > 18 jaar
met een DVT en/of longembolie. De streef-INR
was 2,0-3,5. In de instelfase werden de patiënten
ook vijf dagen met heparines behandeld. De
follow-upduur was één jaar. Patiënten met een
maligniteit, ontdekt in de voorafgaande drie jaar,
33
27-12-2007 14:11:47
NHG-Standaard
M86
zwangeren, patiënten met een VTE in de voorafgaande drie jaar en patiënten met trombofiele
condities (zoals langdurige immobiliteit, erfelijke
trombifiliefactoren) werden geëxcludeerd. De
beide groepen waren vergelijkbaar: in 45% van
de gevallen werd geen oorzaak gevonden voor
de VTE, 11% had recent een chirurgische ingreep
ondergaan, 20% was korte tijd immobiel geweest,
3% had in het verleden een VTE doorgemaakt
of de VTE was familiair, 4% was postpartum,
gebruikte orale anticonceptie of HST, 9% had
gereisd. De uitkomstmaten waren: overlijden ten
gevolge van DVT of longembolie, uitbreiding,
resorptie, recidief tijdens of na behandeling en
grote bloedingen tijdens behandeling. In de
groep die drie maanden werd behandeld overleden twee patiënten, terwijl in de groep die zes
maanden werd behandeld drie patiënten overleden. Niet-fatale uitbreiding, onvoldoende resorptie en recidief kwamen bij de drie respectievelijk
zes maanden behandeling bij 29 respectievelijk
26 patiënten voor. Niet-fatale grote bloedingen
kwamen bij de drie respectievelijk zes maanden
behandeling bij 0 respectievelijk 8 patiënten
voor. Geconcludeerd wordt dat bij patiënten met
een DVT of longembolie, bij wie geen blijvende
risicofactoren aanwezig zijn, een behandeling van
drie maanden met anticoagulantia even effectief
is als een behandeling van zes maanden. Het
risico op een grote bloeding bij een behandeling met anticoagulantia van drie maanden is
kleiner dan bij een behandeling van zes maanden
[Campbell 2007].
Noot 32
Relatie tussen behandelingsduur en intensiteit
op de recidieffrequentie bij idiopathische DVT
Er zijn drie onderzoeken uitgevoerd waarin bij
patiënten met een eerste idiopathische DVT een
behandeling gedurende één tot twee jaar werd
vergeleken met een behandeling gedurende drie
tot zes maanden [Kearon 1999, Agnelli 2001,
Ridker 2003]. In deze onderzoeken werd niet
dezelfde definitie van ‘idiopathisch’ gebruikt. In
de onderzoeken van Kearon en Agnelli waren
de aanwezigheid van kanker en deficiënties van
anticoagulante factoren (proteïne C, proteïne
S, antitrombine) uitsluitingscriteria, maar er
werd niet actief naar deficiënties gezocht en er
kwamen in deze onderzoeken patiënten voor
met factor-V-Leiden, de protrombinemutatie
en lupus anticoagulans. In het onderzoek van
Ridker werd kanker wel uitgesloten, maar trombofilie niet. ‘Idiopathisch’ moet in dit kader dus
worden beschouwd als het ontbreken van een
tijdelijke risicofactor en niet als het ontbreken
van trombofilie. Tijdens de behandeling zag men
een duidelijke afname van de recidieffrequentie,
met in het onderzoek van Agnelli een inhaalslag
van de recidieffrequentie nadat de behandeling
was gestaakt. In de onderzoeken werden verschillende antistollingsintensiteiten gebruikt. Bij een
antistollingsintensiteit van INR 2,0-3,0 werd een
relatieve risicoreductie gevonden van meer dan
90% (absolute risicoreductie 7 respectievelijk
26%) [Kearon 1999, Agnelli 2001]. Bij een antistollingsintensiteit van INR 1,5-2,0 werd een relatieve risicoreductie van 64% gevonden (absolute
risicoreductie 4,6%) [Ridker 2003]. De winst in de
vermindering van het aantal recidieven van VTE
wordt ten dele tenietgedaan door het optreden
van ernstige bloedingen in een frequentie van 3
tot 3,8% in de onderzoeken met een INR 2,0-3,0
[Kearon 1999, Agnelli 2001].
Noot 33
Relatie tussen behandelingsduur en recidiefpercentage bij recidief-VTE
Schulman vergeleek in een gerandomiseerd
onderzoek bij patiënten met een recidief-VTE het
recidiefpercentage bij een behandeling met cumarinederivaten gedurende zes maanden (recidiefpercentage 20,7%) en bij een onbeperkte behandelingsduur (die in het onderzoek op gemiddeld
vier jaar uitkwam) (recidiefpercentage 2,6%). De
follow-upduur was vier jaar. Dit gunstige resultaat
34
H&W 08 01.indb 34
werd ten dele tenietgedaan doordat het percentage ernstige bloedingen steeg van 2,7 naar 8,6%.
De NNT om een episode van VTE te voorkomen
was 6, de NNH (‘number needed to harm’) om een
bloeding te veroorzaken was 17 [Schulman 1997].
Er bestaat een neiging deze resultaten te vertalen
naar een levenslang voortgezette behandeling,
maar hiervoor is strikt genomen geen bewijs. Bij
het besluit om een patiënt langdurig met cumarinederivaten te behandelen, moet de afweging
worden gemaakt of het met de leeftijd stijgende
risico van bloedingen onder behandeling met
cumarinederivaten opweegt tegen het juist in de
loop der jaren afnemende risico op een recidiefVTE. Dit zou ervoor kunnen pleiten na één à twee
jaar opnieuw af te wegen of het continueren van
de behandeling met cumarinederivaten zinvol is.
Verondersteld wordt dat bij een snel recidief
langdurig een grotere kans bestaat op nog een
recidief, dan bij een laat recidief.
Het is daarom te overwegen een onderverdeling te maken in patiënten met een snel recidief,
arbitrair bijvoorbeeld binnen een jaar na het
staken van de eerste behandeling, en patiënten
met een later recidief. De eerste groep zou direct
levenslang kunnen doorgaan met de cumarinederivaten. Patiënten met een laat recidief,
bijvoorbeeld meer dan één jaar na het staken van
de behandeling, zouden gedurende een periode
van een jaar, of eventueel langer, behandeld kunnen worden. Formeel bewijs hiervoor ontbreekt
echter. De werkgroep kiest ervoor om bij dit, voor
de huisarts weinig voorkomende probleem de
patiënt (eenmalig) te verwijzen.
De literatuur is niet eenduidig over het eventuele verhoogde recidiefrisico bij mensen met
trombofilie. Vooralsnog zijn er, afgezien van de
aanwezigheid van antifosfolipideantistoffen,
onvoldoende aanwijzingen dat de aanwezigheid
van trombofilie een ander beleid ten aanzien
van de duur van antistollingsbehandeling rechtvaardigt.
Noot 34
Behandeling met LMWH bij maligniteit
Patiënten met een maligniteit hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een VTE en
soms is een spontane VTE een eerste uiting van
een onderliggende maligniteit. Patiënten met
een maligniteit die een VTE doormaken, hebben ondanks antistollingsbehandeling ook een
hoog risico op een recidief-VTE, maar ook een
hoger risico op bloedingen tijdens deze behandeling [Lee 2003a, Prandoni 2002, Hutten 2000].
Diverse recente gerandomiseerde onderzoeken
hebben uitgewezen dat bij patiënten met een
VTE en een maligniteit behandeling met LMWH
gedurende drie tot zes maanden effectiever en
veiliger is dan behandeling met een cumarinederivaat [Meyer 2002, Lee 2003b, Hull 2003]. Bij
zes maanden behandeling met LMWH is er een
significante reductie van recidieftrombose (meer
dan 50%) in vergelijking met cumarinederivaten
(respectievelijk 9 en 17%). Hull et al. zagen een
incidentie van recidief-VTE na 84 dagen en 365
dagen van 6,3% en 7,5% in de LMWH-groep
versus 11,5% en 18,4% in de groep die cumarinederivaten gebruikte (p = 0,034). In het onderzoek
van Lee et al. werd de dosering van LMWH na
één maand verlaagd tot 75% van de therapeutische dosis. In de twee andere onderzoeken werd
gedurende de gehele onderzoeksperiode van
drie maanden de therapeutische dosis LMWH
gegeven. De kans op het ontstaan van bloedingcomplicatis bij LMWH was vergelijkbaar met
die bij cumarinederivaten. Patiënten met een
niet-gemetastaseerde maligniteit hadden een
significant langere overleving bij het gebruik van
LMWH (dalteparine) dan bij gebruik van cumarinederivaten (20 versus 36% overleden binnen
twaalf maanden) [Lee 2005]. Dit werd niet alleen
veroorzaakt door een reductie van het aantal
fatale VTE, hetgeen suggereert dat LMWH ook
een antitumorwerking hebben.
51(1) januari 2008
Noot 35
Behandeling met cumarinederivaten bij maligniteit
Omdat het risico op een recidieftrombose hoog
is bij patiënten met een actieve maligniteit,
wordt de antistollingsbehandeling voortgezet
na de initiële behandeling van zes maanden. Of
het beter is om door te gaan met LMWH of om
te behandelen met cumarinederivaten is niet
onderzocht. Hierbij moet ook rekening worden
gehouden met mogelijke bijwerkingen van
LMWH, zoals osteoporose en trombocytopenie.
Daarom wordt geadviseerd de behandeling met
cumarinen voort te zetten [Buller 2004].
Noot 36
Trombofilie en anticonceptiepil
Het multiplicatieve karakter van de relatieve risicostijging is goed uitgezocht bij vrouwen met een
APC-resistentie door een factor-V-Leidenmutatie.
Waar de pil een 4,0 per 10.000 risico op trombose
gaf, en dragers van de factor-V-Leidenmutatie
een VTE-incidentie van 4 tot 7 per 10.000 vrouwen per jaar hadden, leidde de combinatie van
de pil én genetische APC-resistentie tot een AR
van 28,5 per 10.000 per jaar. Dit is een ruime multiplicatie van de afzonderlijke risico’s, maar het
risico blijft klein. Om één trombose per jaar te
voorkomen, zouden 350 vrouwen geen pil mogen
gebruiken. In families met proteïne-C-, proteïneS-, of antitrombinedeficiënties zijn de risico’s nog
tweemaal zo hoog [Middeldorp 2004].
Noot 37
VTE en reizen
In een systematische review bekeek men het
risico op DVT en longembolie (VTE) bij langdurige vliegreizen, aan welke reizigers VTE-profylaxe
moet worden gegeven en welke profylactische
maatregelen effectief zijn [Philbrick 2007]. Zes
casecontrolonderzoeken, tien cohortonderzoeken en negen RCT’s werden geselecteerd. De
vier grootste cohortonderzoeken identificeerden
retrospectief cases, zonder limitering van tijd
(tot hoelang na de reis werd gezocht) en in een
beperkt aantal medische settings. Daarnaast
werden in een aantal onderzoeken bij routinescreening patiënten met een asymptomatische
DVT gevonden. Veel onderzoeken hadden als
beperking dat er ‘volenteer bias’ was. Ook de
uitkomstmaten in de verschillende onderzoeken
waren niet gelijk. Geconcludeerd werd dat er een
relatie bestaat tussen symptomatische VTE en
de duur van vliegreizen. De precieze omvang van
het risico is niet te geven, gezien de onvolkomenheden van de diverse ingesloten onderzoeken.
Het risico bij vluchten < 6 uur is erg laag en
stijgt daarna geleidelijk bij het toenemen van
de vluchtduur. Het ‘over-all’-risico blijft echter
erg laag. Voor gezonde reizigers wordt daarom
geen specifieke DVT-profylaxe geadviseerd. Voor
vluchten > 6 uur kan bij reizigers met één of
meer risicofactoren voor VTE profylaxe worden
overwogen.
In de RCT’s werd de effectiviteit van verschillende preventieve maatregelen (LMWH, aspirine,
steunkousen met enkeldruk variërend van 12-30
mmgHg) ten aanzien van DVT onderzocht. In alle
RCT’s werden personen in zowel de controle- als
de interventiegroep aangeraden oefeningen te
doen en goed te drinken tijdens de vlucht. In vier
van de zes RCT’s waarin het effect van steunkousen werd beoordeeld, werd een statistisch significant effect gevonden (van de 1237 onderzochte
personen ontstond er bij 2 een DVT (0,2%) versus
46 (3,7%) DVT’s bij de 1245 personen in de controlegroep). In één RCT onderzocht men LMWH
(enoxaparine), waarbij een trend in de richting
van effectiviteit werd gevonden; het effect was
echter statistisch niet significant. Aspirine bleek
niet effectief in de preventie van DVT.
De auteurs komen op basis van het bovenstaande tot de volgende aanbevelingen bij vliegreizen:
– alle reizigers moeten dehydratie vermijden en
frequent oefeningen doen;
– voor reizigers zonder bekende risicofactoren
Huisarts & Wetenschap
27-12-2007 14:11:47
NHG-Standaard
M86
zijn, onafhankelijk van de lengte van de vlucht,
geen extra maatregelen nodig;
– bij reizigers die > 6 uur vliegen en die een
verhoogd risico op VTE hebben (één of meer
risicofactoren), is een steunkous tot aan de
knie (enkeldruk 15-30 mmHg) effectief;
– hoewel de effectiviteit in deze setting niet is
aangetoond, kunnen LMWH een optie zijn
als een steunkous niet tot de mogelijkheden
behoort of als er een extreem hoog risico op
VTE aanwezig lijkt.
Noot 38
Risico op VTE op oudere leeftijd
Het risico op een VTE stijgt met de leeftijd. In
verschillende onderzoeken wordt het gestegen
Literatuur
Bij verwijzingen naar NHG-producten: zie http://
www.nhg.org.
Agnelli G, Prandoni P, Santamaria MG, Bagatella
P, Iorio A, Bazzan M, et al. Three months versus one year of oral anticoagulant therapy for
idiopathic deep venous thrombosis. Warfarin
Optimal Duration Italian Trial Investigators.
N Engl J Med 2001;345:165-9.
Alpert JS, Smith R, Carlson J, Ockene IS, Dexter
L, Dalen JE. Mortality in patients treated for
pulmonary embolism. JAMA 1976;236:147780.
Anonymus. Suspected acute pulmonary embolism: a practical approach. British Thoracic
Society, Standards of Care Committee. Thorax 1997;52 Suppl 4:S1-24.
Anonymus. Optimum duration of anticoagulation for deep-vein thrombosis and pulmonary
embolism. Research Committee of the British
Thoracic Society. Lancet 1992;340:873-6.
Anonymus. British Thoracic Society guidelines
for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-83.
Aschwanden M, Labs KH, Engel H, Schwob A,
Jeanneret C, Mueller-Brand J, et al. Acute
deep vein thrombosis: early mobilization
does not increase the frequency of pulmonary embolism. Thromb Haemost 2001;85:42-6.
Barritt DW, Jordan SC. Anticoagulant drugs in the
treatment of pulmonary embolism. A controlled trial. Lancet 1960;1:1309-12.
Blattler W, Partsch H. Leg compression and
ambulation is better than bed rest for the
treatment of acute deep venous thrombosis.
Int Angiol 2003;22:393-400.
Blumenberg RM, Barton E, Gelfand ML, Skudder
P, Brennan J. Occult deep venous thrombosis
complicating superficial thrombophlebitis.
J Vasc Surg 1998;27:338-43.
Boccalon H, Elias A, Chale JJ, Cadene A, Dumoulin A. Treatment of deep venous thrombosis
at home: evolution from ideas to medical
practice. Bull Acad Natl Med 1998;182:101-12.
Bounameaux H, Reber-Wasem MA. Superficial
thrombophlebitis and deep vein thrombosis.
A controversial association. Arch Intern Med
1997;157:1822-4.
Brandjes DP, Heijboer H, Buller HR, De Rijk M,
Jagt H, Ten Cate JW. Acenocoumarol and
heparin compared with acenocoumarol alone
in the initial treatment of proximal-vein
thrombosis. N Engl J Med 1992;327:1485-9.
Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, Huisman
MV, De Rijk M, Jagt H, et al. Randomised trial
of effect of compression stockings in patients
with symptomatic proximal-vein thrombosis.
Lancet 1997;349:759-62.
Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins
MH, Raskob GE. Antithrombotic therapy for
venous thromboembolic disease: the Seventh
ACCP Conference on Antithrombotic and
Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:401S28S.
Huisarts & Wetenschap
H&W 08 01.indb 35
risico op VTE geassocieerd met talrijke leeftijdsgerelateerde medische condities (risicofactoren
voor DVT) en met verschillende iatrogene factoren (zoals ziekenhuisopname, operatie, chemotherapie) [Couturaud 2003, Jacobs 2003]. Deze
risicofactoren zijn over het algemeen cumulatief.
Het risico op een ernstige bloeding tijdens
behandeling met cumarinederivaten stijgt eveneens met de leeftijd [Couturaud 2003, Jacobs
2003, Levine 2004]. In een Nederlands onderzoek
berekende men van een groep patiënten die met
cumarinederivaten werden behandeld vanwege
een mechanische hartklep, atriumfibrilleren
of een recent hartinfarct, per leeftijdsgroep de
incidentie van een ernstige bloeding. Deze incidentie steeg van 1,5 (95%-BI 1,0-2,2) per honderd
patiëntjaren in de groep jonger dan 60 jaar, tot
4,2 (95%-BI 3,1-5,5) per honderd patiëntjaren in
de groep ouder dan 80 jaar [Torn 2005].
Conclusie: de beslissing om bij ouderen te
starten met anticoagulantia kan bijzonder
moeilijk zijn, vanwege het gelijktijdig bestaan
van een hoog risico op VTE, maar ook van een
verhoogd bloedingsrisico bij het gebruik van
anticoagulantia. Er bestaan geen gevalideerde
modellen waarin de verschillende risicofactoren
ten opzichte van elkaar gewogen worden [Geerts
2005]. Daarnaast zijn in veel onderzoeken oudere
patiënten en/of patiënten met nierfunctiestoornissen uitgesloten [Couturaud 2003]. De afweging om tromboseprofylaxe toe te passen zal per
patiënt moeten plaatsvinden.
Campbell IA, Bentley DP, Prescott RJ, Routledge
PA, Shetty HG, Williamson IJ. Anticoagulation for three versus six months in patients
with deep vein thrombosis or pulmonary
embolism, or both: randomised trial. BMJ
2007;334:674.
Chengelis DL, Bendick PJ, Glover JL, Brown OW,
Ranval TJ. Progression of superficial venous
thrombosis to deep vein thrombosis. J Vasc
Surg 1996;24:745-9.
Cini M, Legnani C, Cavallaroni K, Bettini F, Palareti G. A new rapid bedside assay for D-dimer
measurement (simplify D-dimer) in the diagnostic work-up for deep vein thrombosis. J
Thromb Haemost 2003;1:2681-3.
Cogo A, Lensing AW, Prandoni P, Hirsh J. Distribution of thrombosis in patients with symptomatic deep vein thrombosis. Implications
for simplifying the diagnostic process with
compression ultrasound. Arch Intern Med
1993;153:2777-80.
Couturaud F, Lacut K, Leroyer C, Mottier D.
Assessment of the risk and prophylactic
treatment of venous thromboembolism in
the elderly. Pathophysiol Haemost Thromb
2003;33:362-5.
Cushman M, Tsai AW, White RH, Heckbert SR,
Rosamond WD, Enright P, et al. Deep vein
thrombosis and pulmonary embolism in
two cohorts: the longitudinal investigation
of thromboembolism etiology. Am J Med
2004;117:19-25.
Dempfle CE, Korte W, Schwab M, Zerback R,
Huisman MV. Sensitivity and specificity of
a quantitative point of care D-dimer assay
using heparinized whole blood, in patients
with clinically suspected deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2006;96:79-83.
Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook
AM, Cheah G. A meta-analysis comparing
low-molecular-weight heparins with unfractionated heparin in the treatment of venous
thromboembolism: examining some unanswered questions regarding location of treatment, product type, and dosing frequency.
Arch Intern Med 2000;160:181-8.
Fard MN, Mostaan M, Anaraki MR. Utility of
lower-extremity duplex sonography in
patients with venous thromboembolism.
J Clin Ultrasound 2001;29:92-8.
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergqvist D, Lassen MR, Colwell CW, et al. Prevention of
venous thromboembolism: the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:338S-400S.
Ginsberg JS, Hirsh J, Julian J, Van der Laan-De
Vries M, Magier D, MacKinnon B, et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study. Arch Intern
Med 2001;161:2105-9.
Goodacre S, Sutton AJ, Sampson FC. Metaanalysis: the value of clinical assessment in
the diagnosis of deep venous thrombosis.
Ann Intern Med 2005a;143:129-39.
Goodacre S, Sampson F, Thomas S, Van Beek
E, Sutton A. Systematic review and metaanalysis of the diagnostic accuracy of ultrasonography for deep vein thrombosis. BMC
Med Imaging 2005b;5:6.
Goodacre S, Sampson FC, Sutton AJ, Mason S,
Morris F. Variation in the diagnostic performance of D-dimer for suspected deep vein
thrombosis. QJM 2005c;98:513-27.
Heim SW, Schectman JM, Siadaty MS, Philbrick
JT. D-dimer testing for deep venous thrombosis: a metaanalysis. Clin Chem 2004;50:113647.
Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM,
O’Fallon WM, Melton LJ, III. Risk factors for
deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study.
Arch Intern Med 2000;160:809-15.
Heit JA, Kobbervig CE, James AH, Petterson
TM, Bailey KR, Melton LJ, III. Trends in the
incidence of venous thromboembolism
during pregnancy or postpartum: a 30-year
population-based study. Ann Intern Med
2005;143:697-706.
Hirsh J, Raschke R. Heparin and low-molecularweight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic
Therapy. Chest 2004;126:188S-203S.
Hull R, Delmore T, Genton E, Hirsh J, Gent M,
Sackett D, et al. Warfarin sodium versus
low-dose heparin in the long-term treatment of venous thrombosis. N Engl J Med
1979;301:855-8.
Hull R, Pineo GF, Mah AF, Brant RF. A randomized trial evaluating longterm low-molecular
weight heparin therapy for three months vs
intravenous heparin followed by warfarin
sodium in patients with current cancer.
J Thromb Haemost 2003;1:P1373a.
Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG, Buller HR. Incidence of recurrent
thromboembolic and bleeding complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy
and achieved international normalized
ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol
2000;18:3078-83.
Hutten BA, Prins MH. Duration of treatment with
vitamin K antagonists in symptomatic venous
thromboembolism. Cochrane Database Syst
Rev 2006;CD001367.
Jacobs LG. Prophylactic anticoagulation for
venous thromboembolic disease in geriatric
patients. J Am Geriatr Soc 2003;51:1472-8.
Kahn SR, Ginsberg JS. Relationship between
deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome. Arch Intern Med
2004;164:17-26.
Kakkar VV, Howe CT, Flanc C, Clarke MB. Natural
history of postoperative deep-vein thrombosis. Lancet 1969;2:230-2.
Kanis JA. Heparin in the treatment of pulmonary
thromboembolism. Thromb Diath Haemorrh
1974;32:519-27.
51(1) januari 2008
35
27-12-2007 14:11:48
NHG-Standaard
M86
Kearon C, Ginsberg JS, Hirsh J. The role of
venous ultrasonography in the diagnosis
of suspected deep venous thrombosis and
pulmonary embolism. Ann Intern Med
1998;129:1044-9.
Kearon C, Gent M, Hirsh J, Weitz J, Kovacs MJ,
Anderson DR, et al. A comparison of three
months of anticoagulation with extended
anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl
J Med 1999;340:901-7.
Kearon C, Ginsberg JS, Anderson DR, Kovacs
MJ, Wells P, Julian JA, et al. Comparison of
1 month with 3 months of anticoagulation for
a first episode of venous thromboembolism
associated with a transient risk factor.
J Thromb Haemost 2004;2:743-9.
Kernohan RJ, Todd C. Heparin therapy in thromboembolic disease. Lancet 1966;1:621-3.
Kistner RL, Ball JJ, Nordyke RA, Freeman GC.
Incidence of pulmonary embolism in the
course of thrombophlebitis of the lower
extremities. Am J Surg 1972;124:169-76.
Kline JA, Runyon MS, Webb WB, Jones AE, Mitchell AM. Prospective study of the diagnostic
accuracy of the simplify D-dimer assay for
pulmonary embolism in emergency department patients. Chest 2006;129:1417-23.
Kolbach DN, Sandbrink MW, Hamulyak K, Neumann HA, Prins MH. Non-pharmaceutical
measures for prevention of post-thrombotic
syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2004;CD004174.
Kolbach DN, Neumann HA, Prins MH. Definition
of the post-thrombotic syndrome, differences
between existing classifications. Eur J Vasc
Endovasc Surg 2005;30:404-14.
Koopman MM, Prandoni P, Piovella F, Ockelford
PA, Brandjes DP, Van der Meer J, et al. Treatment of venous thrombosis with intravenous
unfractionated heparin administered in the
hospital as compared with subcutaneous
low-molecular-weight heparin administered
at home. The Tasman Study Group. N Engl J
Med 1996;334:682-7.
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg
CBO. Richtlijn: Diagnostiek, preventie en
behandeling van veneuze trombo-embolie
en secundaire preventie arteriële trombose.
Utrecht: Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2006.
Kyrle PA, Eichinger S. Deep vein thrombosis.
Lancet 2005;365:1163-74.
Lagerstedt CI, Olsson CG, Fagher BO, Oqvist BW,
Albrechtsson U. Need for long-term anticoagulant treatment in symptomatic calf-vein
thrombosis. Lancet 1985;2:515-8.
Lee AY, Levine MN. Venous thromboembolism
and cancer: risks and outcomes. Circulation
2003a;107:I17-I21.
Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar
AK, Prins M, et al. Low-molecular-weight
heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med
2003b;349:146-53.
Lee AY, Rickles FR, Julian JA, Gent M, Baker RI,
Bowden C, et al. Randomized comparison of
low molecular weight heparin and coumarin
derivatives on the survival of patients with
cancer and venous thromboembolism. J Clin
Oncol 2005;23:2123-9.
Levine MN, Hirsh J, Gent M, Turpie AG, Weitz
J, Ginsberg J, et al. Optimal duration of oral
anticoagulant therapy: a randomized trial
comparing four weeks with three months of
warfarin in patients with proximal deep vein
thrombosis. Thromb Haemost 1995;74:60611.
Levine M, Gent M, Hirsh J, Leclerc J, Anderson D,
Weitz J, et al. A comparison of low-molecular-weight heparin administered primarily at
home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep-vein
thrombosis. N Engl J Med 1996;334:677-81.
Levine MN, Raskob G, Beyth RJ, Kearon C,
36
H&W 08 01.indb 36
Schulman S. Hemorrhagic complications of
anticoagulant treatment: the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:287S-310S.
Lindqvist P, Dahlback B, Marsal K. Thrombotic
risk during pregnancy: a population study.
Obstet Gynecol 1999;94:595-9.
Lohr JM, Kerr TM, Lutter KS, Cranley RD, Spirtoff
K, Cranley JJ. Lower extremity calf thrombosis: to treat or not to treat? J Vasc Surg
1991;14:618-23.
Masuda EM, Kessler DM, Kistner RL, Eklof B,
Sato DT. The natural history of calf vein
thrombosis: lysis of thrombi and development of reflux. J Vasc Surg 1998;28:67-73.
Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J, Lorcerie B,
Gruel Y, Solal-Celigny P, et al. Comparison
of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous
thromboembolism in patients with cancer:
a randomized controlled study. Arch Intern
Med 2002;162:1729-35.
Middeldorp S, Prins MH, Buller HR. Geen indicatie voor trombofilieonderzoek bij patiënten
met idiopathische veneuze trombo-embolie
en hun familieleden. Ned Tijdschr Geneeskd
2001;145:1047-51.
Middeldorp S. Trombofilie: risicofactoren
voor veneuze trombo-embolie. Bijblijven
2004;20:12-22.
Moser KM, LeMoine JR. Is embolic risk conditioned by location of deep venous thrombosis? Ann Intern Med 1981;94:439-44.
Neale D, Tovey C, Vali A, Davies S, Myers K,
Obiako M, et al. Evaluation of the simplify D-dimer assay as a screening test for
the diagnosis of deep vein thrombosis in
an emergency department. Emerg Med J
2004;21:663-6.
Oudega R, Hoes AW, Moons KG. The Wells rule
does not adequately rule out deep venous
thrombosis in primary care patients. Ann
Intern Med 2005a;143:100-7.
Oudega R, Moons KG, Hoes AW. Limited value of
patient history and physical examination in
diagnosing deep vein thrombosis in primary
care. Fam Pract 2005b;22:86-91.
Oudega R, Moons KG, Hoes AW. Ruling out deep
venous thrombosis in primary care. A simple
diagnostic algorithm including D-dimer testing. Thromb Haemost 2005c;94:200-5.
Oudega R, Moons KG, Karel NH, Van Nierop FL,
Hoes AW. Deep vein thrombosis in primary
care: possible malignancy? Br J Gen Pract
2006;56:693-6.
Palareti G, Leali N, Coccheri S, Poggi M, Manotti
C, D’Angelo A, et al. Bleeding complications of oral anticoagulant treatment: an
inception-cohort, prospective collaborative
study (ISCOAT). Italian Study on Complications of Oral Anticoagulant Therapy. Lancet
1996;348:423-8.
Partsch H, Blattler W. Compression and walking
versus bed rest in the treatment of proximal
deep venous thrombosis with low molecular
weight heparin. J Vasc Surg 2000;32:861-9.
Partsch H, Kaulich M, Mayer W. Immediate
mobilisation in acute vein thrombosis reduces post-thrombotic syndrome. Int Angiol
2004;23:206-12.
Philbrick JT, Becker DM. Calf deep venous thrombosis. A wolf in sheep’s clothing? Arch Intern
Med 1988;148:2131-8.
Philbrick JT, Shumate R, Siadaty MS, Becker
DM. Air travel and venous thromboembolism: a systematic review. J Gen Intern Med
2007;22:107-14.
Prandoni P, Cogo A, Bernardi E, Villalta S, Polistena P, Simioni P, et al. A simple ultrasound
approach for detection of recurrent proximalvein thrombosis. Circulation 1993;88:1730-5.
Prandoni P. Long-term clinical course of proximal deep venous thrombosis and detection
of recurrent thrombosis. Semin Thromb
Hemost 2001;27:9-13.
Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, Bernardi E,
51(1) januari 2008
Simioni P, Girolami B, et al. Recurrent venous
thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in
patients with cancer and venous thrombosis.
Blood 2002;100:3484-8.
Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, Frulla M,
Marchiori A, Bernardi E, et al. Below-knee
elastic compression stockings to prevent
the post-thrombotic syndrome: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med
2004;141:249-56.
Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, Rosenberg Y, Eby CS, Deitcher SR, et al. Long-term,
low-intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism.
N Engl J Med 2003;348:1425-34.
Robinson GV. Pulmonary embolism in hospital
practice. BMJ 2006;332:156-60.
Schellong SM, Schwarz T, Kropp J, Prescher Y,
Beuthien-Baumann B, Daniel WG. Bed rest
in deep vein thrombosis and the incidence of
scintigraphic pulmonary embolism. Thromb
Haemost 1999;82 Suppl 1:127-9.
Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home
versus in-patient treatment for deep vein
thrombosis. Cochrane Database Syst Rev
2001;CD003076.
Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, Carlsson
A, Larfars G, Nicol P, et al. A comparison of
six weeks with six months of oral anticoagulant therapy after a first episode of venous
thromboembolism. Duration of Anticoagulation Trial Study Group. N Engl J Med
1995;332:1661-5.
Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M, Carlsson A, Lindmarker P, Nicol P, et al. The
duration of oral anticoagulant therapy after
a second episode of venous thromboembolism. The Duration of Anticoagulation Trial
Study Group. N Engl J Med 1997;336:393-8.
Schwarz T, Schmidt B, Schmidt B, Schellong SM.
Interobserver agreement of complete compression ultrasound for clinically suspected
deep vein thrombosis. Clin Appl Thromb
Hemost 2002;8:45-9.
Stein PD, Henry JW. Clinical characteristics of
patients with acute pulmonary embolism
stratified according to their presenting syndromes. Chest 1997;112:974-9.
Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali
WA, Brant R, et al. D-dimer for the exclusion
of acute venous thrombosis and pulmonary
embolism: a systematic review. Ann Intern
Med 2004;140:589-602.
Superficial Thrombophlebitis Treated by Enoxaparin Study Group. A pilot randomized
double-blind comparison of a low-molecularweight heparin, a nonsteroidal anti-inflammatory agent, and placebo in the treatment
of superficial vein thrombosis. Arch Intern
Med 2003;163:1657-63.
Toglia MR, Weg JG. Venous thromboembolism
during pregnancy. N Engl J Med 1996;335:10814.
Toll DB, Oudega R, Bulten RJ, Hoes AW, Moons
KG. Excluding deep vein thrombosis safely in
primary care. J Fam Pract 2006;55:613-8.
Torn M, Bollen WL, Van der Meer FJ, Van der Wall
EE, Rosendaal FR. Risks of oral anticoagulant
therapy with increasing age. Arch Intern Med
2005;165:1527-32.
Van de Lisdonk EH, Van den Bosch WJHM,
Lagro-Janssen ALM. Ziekten in de huisartspraktijk. 4th ed. Maarssen: Elsevier Gezondheidszorg, 2003.
Van den Belt AG, Prins MH, Lensing AW, Castro
AA, Clark OA, Atallah AN, et al. Fixed dose
subcutaneous low molecular weight heparins
versus adjusted dose unfractionated heparin
for venous thromboembolism. Cochrane
Database Syst Rev 2000;CD001100.
Van der Linden MW, Westert GP, De Bakker DH,
Schellevis FG. Tweede Nationale Studie naar
ziekten en verrichtingen in de huisartspraktijk: klachten en aandoeningen in de bevolking en in de huisartspraktijk. Bilthoven:
Huisarts & Wetenschap
27-12-2007 14:11:49
NHG-Standaard
M86
RIVM, 2004. Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM,
2004.
Van Dongen CJ, Vink R, Hutten BA, Buller HR,
Prins MH. The incidence of recurrent venous
thromboembolism after treatment with vitamin K antagonists in relation to time since
first event: a meta-analysis. Arch Intern Med
2003;163:1285-93.
Van Dongen CJ, MacGillavry MR, Prins MH. Once
versus twice daily LMWH for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane
Database Syst Rev 2005;CD003074.
Van Weert H, Dolan G, Wichers I, De Vries C, Ter
Riet G, Buller H. Spontaneous superficial
venous thrombophlebitis: does it increase
risk for thromboembolism? A historic follow-up study in primary care. J Fam Pract
2006;55:52-7.
Wells PS, Hirsh J, Anderson DR, Lensing AW,
Foster G, Kearon C, et al. Accuracy of clinical
assessment of deep-vein thrombosis. Lancet
1995;345:1326-30.
Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF, Barnes D, et al. Excluding pulmonary
embolism at the bedside without diagnostic
imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to
the emergency department by using a simple
clinical model and d-dimer. Ann Intern Med
2001;135:98-107.
Wells PS, Anderson DR, Rodger MA, Forgie MA,
Florack P, Touchie D, et al. A randomized trial
comparing 2 low-molecular-weight heparins
for the outpatient treatment of deep vein
thrombosis and pulmonary embolism. Arch
Intern Med 2005;165:733-8.
White H, Murin S. Is the current classification of
venous thromboembolism acceptable? No.
J Thromb Haemost 2004;2:2262-3.
White RH, Ginsberg JS. Low-molecular-weight
heparins: are they all the same? Br J Haematol 2003;121:12-20.
Erratum NHG-Standaard COPD
In de NHG-Standaard COPD (Huisarts Wet
2007:50:362-79) is in de doseringstabel van
inhalatiecorticosteroïden een fout geslopen. De doseringen van de dosisaerosolen
moeten zijn: beclometason/budesonide 2
dd 400 microg en fluticason 2 dd 500 microg
en niet zoals abusievelijk vermeld 2dd 200
microg en 2dd 250 microg respectievelijk.
De overeenkomstige doseringstabellen op
het samenvattingskaartje en in het boek
‘NHG-Standaarden voor de huisarts 2008’
zijn overigens wel correct. De webversie van
de standaard is intussen gecorrigeerd.
Tabel 6 Inhalatiecorticosteroïden*
Middel
Inhalatiepoeder
Dosisaerosol
Maximum/dag
Bij sommige dosisaerosolen of inhalatiepoeders gelden lagere (maximum)doseringen: raadpleeg
het Farmacotherapeutisch Kompas
Beclometason/
budesonide
Fluticason
2 dd 400 microg
2 dd 400 microg
1600 microg
2 dd 500 microg
2 dd 500 microg
1000 microg
* Indicatie: frequente exacerbaties (twee of meer in het voorafgaande jaar).
Update NHG-Standpunt rosiglitazon
en pioglitazon (samenvatting)
De European Medicines Agency (EMEA)
waarschuwt dat behandeling met rosiglitazon mogelijk samenhangt met een kleine
toename van het risico van ischemische
hartziekte en dat rosi- en pioglitazon niet
gebruikt mogen worden bij patiënten met
(een verleden van) hartfalen. De U.S. Food
and Drug Administration (FDA) daarentegen concludeert dat er niet genoeg bewijs
is dat rosiglitazon het risico van een ischemische hartziekte of sterfte verhoogt. Wel
moet de fabrikant de voorschrijver en de
patiënt waarschuwen voor een potentiele toename van het risico op ischemische
hartziekte. Ook de meningen van experts
in de verschillende wetenschappelijke tijdschriften lopen uiteen. Omdat dit vragen
oproept, geeft het NHG een update van
het standpunt van juli dit jaar. De aanbevelingen blijven echter ongewijzigd. Voor
het volledige standpunt verwijzen wij naar
Huisarts & Wetenschap
H&W 08 01.indb 37
onze website (www.nhg.org). Hier volgt een
samenvatting.
Een drietal meta-analyses laat zien dat
gebruik van rosiglitazon geassocieerd is
met een significante toename van het aantal cardiovasculaire incidenten. Het risico
op overlijden door cardiovasculaire oorzaak
wordt niet-significant beïnvloed. Uit een
Cochrane-review (18 RCT’s) blijkt dat rosiglitazon het risico op oedeem verhoogt, en
gewichtstoename (5 kg) geeft, zonder dat er
positieve effecten zijn op onder meer glycemische instelling, morbiditeit, mortaliteit,
en kwaliteit van leven. Twee meta-analyses
naar het risico van cardiovasculaire incidenten door pioglitazon laten zien dat de
primaire uitkomstmaat (overlijden, myocardinfarct of CVA) significant minder vaak
optreedt bij pioglitazon. Hartfalen treedt
wel vaker op, maar de mortaliteit stijgt
niet.
51(1) januari 2008
Onduidelijk is of er sprake is van een klasse-effect. Meer onderzoek moet uitsluitsel
geven. De NHG-Standaard Diabetes mellitus
type 2 beveelt rosiglitazon niet aan, terwijl
voor pioglitazon slechts een zeer beperkte
plaats is ingeruimd als toevoeging aan metformine bij patiënten met overgewicht (BMI
> 27) en een hart- of vaatziekte, maar zónder hartfalen of een verhoogd risico daarop.
Deze groep patiënten zal in de dagelijkse
praktijk niet groot zijn. Met de huidige gegevens blijft terughoudendheid bij het gebruik
van glitazonen gewenst. Het NHG adviseert
huisartsen om bij patiënten die rosiglitazon
gebruiken de recente berichten te bespreken. Heroverweeg bij deze patiënten de
indicatie voor glitazon en volg het stappenplan uit de NHG-Standaard.
NHG, afdeling Richtlijnontwikkeling en
Wetenschap
37
27-12-2007 14:11:50