(Desloovere, 2015) ​Phenylketonurie (PKU)

Voeding bij stofwisselingsziekten
De stofwisseling is complex. Elke stap of omzetting verloopt via een enzym en
eventueel een co-enzym. De verwerking van koolhydraten, eiwitten en vetten
verloopt via ingewikkelde processen waarbij verschillende substraten en
katalysatoren nodig zijn. Indien één of meerdere enzymen of co-enzymen niet goed
werken, lopen één of meerdere stappen in de stofwisseling verkeerd met mogelijke
gevolgen op andere systemen.
Door vooruitgang in onderzoek naar de stofwisseling, enzymen en co-enzymen, is er
een toename in de diagnoses van metabole ziekten of stofwisselingsziekten. Op zich
is een ziekte vaak zeldzaam, maar samen vormen ze toch een steeds groter
wordende groep (Desloovere, 2015).
In Vlaanderen worden alle pasgeborenen tussen de 3de en de 5de levensdag via
een bloedonderzoek, de 'hielprik', verplicht getest op 11 aangeboren (metabole of
hormonale) aandoeningen:











hyperfenylalaninemie (PKU)
aangeboren schildklierafwijkingen
aangeboren bijnierhyperplasie
MCADD (middellange keten acylcoA dehydrogenase) deficiëntie
MADD (multiple acylcoA dehydrogenase) deficiëntie
methylmalonacidemie
propionzuuracidemie
isovaleriaanzuuracidemie
glutaaracidurie type 1
MSUD (Maple Syrup Urine Disease)
biotinidase deficiëntie
Er wordt geijverd om er in de toekomst nog 3 extra in op te nemen:



mucoviscidose (taaislijmziekte)
galactosemie (vergiftiging door melksuiker)
(lysosomale) stapelingsziekten
(Team metabole stoornissen kinderen UZA, 2013)
Dieetbehandeling is de basisbehandeling van veel stofwisselingsziekten. Voor de
meeste stofwisselingsziekten is dieet ook de enige behandeling en dient deze met de
nodige kennis aangepakt te worden. Er zijn meer dan duizend verschillende
stofwisselingsziekten binnen het metabolisme (Desloovere, 2015).
Stofwisselingsziekten binnen het
eiwitmetabolisme
Eiwitten worden verteerd en opgenomen als individuele aminozuren in het bloed.
Deze aminozuren worden opnieuw door de lever omgezet naar lichaamseigen
eiwitten. De aminozuren kunnen ook als energiebron dienen. Bij de omvorming van
aminozuren naar andere en naar energie wordt ammoniak gevormd. Ammoniak is
toxisch en dient via de ureumcyclus in de lever omgezet te worden naar het
onschadelijke ureum.
Indien één of meerdere stappen geblokkeerd zijn door een defect (co-)enzym kunnen
volgende symptomen optreden:




accumulatie van toxische stoffen (de metaboliet kan niet via de normale weg
verwerkt worden en wordt afgebroken tot toxische metabolieten)
stoornis in de tolerantie bij vasten (omdat de metaboliet niet naar de
Krebscyclus kan)
gevaar op metabole decompensatie bij ziekte, vasten, diarree, … (omdat er
geen extra energie vrij kan komen tijdens periodes van minder eten of er een
hogere behoefte is)
neurologische schade (omdat de toxische metabolieten de hersenen
aantasten)
(Desloovere, 2015)
Phenylketonurie (PKU)
Het enzym phenylalanine hydroxylase (PAH) zet phenylalanine (PHE) om naar het
niet essentiële aminozuur tyrosine (TYR). TYR is een belangrijk aminozuur voor de
productie van neurotransmitters en melanine (pigment voor huid en haar).
Bij PKU werkt het PAH minder of niet waardoor de omzetting naar TYR geblokkeerd
zal worden. TYR wordt een essentieel aminozuur en PHE zal accumuleren in het
bloed. Bij deze accumulatie ontstaan toxische metabolieten. Bij een onbehandelde
PKU patiënt ontstaat geestelijke beperking (door de toxische metabolieten) en een
tekort aan dopamine en serotonine.
De behandeling van PKU is een beperking van PHE. Deze beperking is afhankelijk
van:



de behoefte aan PHE om in te bouwen in lichaamseigen eiwitten (afhankelijk
van leeftijd, geslacht, gewicht, groeisnelheid, …)
de tolerantie aan PHE, die hoeveelheid die het PAH nog veilig kan omzetten
naar TYR
adequate energie inname zodat de eiwitten als bouwstoffen worden gebruikt
Een beperking van eiwitten via de voeding (natuurlijke eiwitten) is nodig om de
inname van PHE te beperken. Deze hoeveelheid is echter niet voldoende om de
behoefte aan andere aminozuren te dekken. Daarom dient de inname van
natuurlijke eiwitten aangevuld te worden met eiwitten die vrij zijn van PHE. In
normale voeding is dit onbestaande, dus bestaan er aminozuurmengsels waar het
PHE industrieel werd uitgehaald.
Een praktisch voorbeeld:
Een jongen met PKU van 1 maand oud heeft een eiwitbehoefte van 2 gram eiwit per
kilogram lichaamsgewicht. De PHE tolerantie wordt bepaald op 0,8 gram eiwit per
kilogram, hij krijgt hiervoor borstvoeding. Er dient dus nog 1,2 gram eiwit toegevoegd
te worden. Dit deel wordt aangevuld met een aminozurenmengsel.
Gezien bij PKU patiënten enkel de omzetting van PHE naar TYR is verstoord,
hebben ze geen intolerantie voor vasten. Er bestaat ook geen gevaar op
metabole decompensatie gezien het katabolisme van PHE niet is verstoord. Wel
zullen zij tijdelijk een hoog PHE gehalte hebben in het bloed omdat de lichaamseigen
eiwitten worden afgebroken voor voorziening van energie bij een te lage
voedselinname. Deze fase is slechts tijdelijk en met de correcte dieetaanpassing zal
dit gehalte terug dalen. Een korte periode van hoog PHE in het bloed veroorzaakt
niet onmiddellijk hersenschade.
Om de natuurlijke eiwitinname te beperken zullen dierlijke eiwitbronnen vermeden
of beperkt worden. Daar is het aandeel PHE namelijk veel hoger dan in plantaardige
eiwitbronnen. Graanproducten zullen bij een klassieke PKU (weinig tot geen
resterende enzymfunctie) vervangen worden door eiwitarme varianten.
Melkproducten worden vervangen door eiwitarme melk en aangepaste bereidingen
van melkproducten.
Enkel bij de zuigeling zal de natuurlijke eiwitinname vertegenwoordigd worden door
moedermelk of gewone zuigelingenmelk. Vlees en vis worden vervangen door het
aminozurenmengsel. Om ervoor te zorgen dat de aminozuren uit het mengsel
gebruikt worden als bouwstof en niet als energiebron, dient het mengsel ingenomen
te worden tijdens de maaltijd en verspreid over de dag, bij voorkeur in minimaal 3
porties (Desloovere, 2015).
Maple Syrup Urine Disease (MSUD)
Bij MSUD is de tweede stap in het katabolisme van leucine, isoleucine en valine
verstoord. Door deze geblokkeerde stap zal het leucine, isoleucine en valine niet
omgezet kunnen worden naar energie. De aminozuren zullen opstapelen in het
bloed en gaan ook doorheen de bloed-hersenbarrière. Het is vooral leucine dat als
neurotoxisch wordt beschouwd.
De basisprincipes van het dieet zijn:




beperking van leucine, isoleucine en valine tot op de behoefte door beperking
van natuurlijke eiwitten
aanvullen van de eiwitbehoefte met een aminozurenmengsel vrij van de
limiterende aminozuren
voldoende energie om katabolisme te voorkomen, frequente maaltijden
noodregime om metabole decompensatie te voorkomen
Een noodregime is noodzakelijk tijdens periodes van infectie, braken, diarree,
chirurgische ingrepen, … Kortom alle situaties waarbij de energie aanvoer
verminderd is of de energie behoefte verhoogd is. Dit kan zorgen voor katabolisme
waardoor het leucine tot aan neurotoxische levels kan stijgen. Dit kan
levensbedreigend zijn en zowel de hersenen als de lever aantasten.
Een noodregime bestaat uit:




continue aanvoer van koolhydraten o.v.v. nooddrank
blijven aanhouden van aminozurenmengsel
tijdelijk stop natuurlijke eiwitten
dagelijkse controle van bloedwaarden
(Desloovere, 2015)
Stofwisselingsziekten binnen het
vetmetabolisme
Medium chain acyl-CoA dehydrogenase deficiëntie (MCADD)
MCADD is de meest voorkomende vetzuuroxidatiestoornis en zit in de nationale
screening. Het enzym MCAD is deficiënt en zorgt voor een verminderde energie- en
ketonproductie. Op momenten van vasten is er gevaar op hypoketotisce
hypoglycemie, coma, encephalopathie en uiteindelijk overlijden.
De behandeling van MCADD patiënten bestaat uit:



vasten vermijden door frequente maaltijden, inclusief nachtvoeding of
laatavondsnack
geen beperkingen in de voeding o.w.v. geen vorming van toxische
metabolieten
noodregime tijdens momenten van ziekte, diarre, braken, …
(Very) long chain hydroxyacyl-CoA dehydrogenase deficiëntie (VLCADD en
LCHADD)
LCHADD en VLCADD zijn vetzuuroxidatiestoornissen die bijna op dezelfde manier
behandeld kunnen worden. Beide enzymen zijn verantwoordelijk voor de oxidatie van
lange keten vetzuren.
Naast de kans op hypoketotische hypoglycemie, encephalopathie en coma kan ook
nog hyperammoniëmie en (cardio)myopathie voorkomen.
De behandeling bestaat uit dezelfde maatregelen als MCADD, maar daarbij komt nog
een beperking op de vetten in de voeding (Desloovere, 2015).
Stofwisselingsziekten binnen het
koolhydraatmetabolisme
Galactosemie
Galactose wordt in het lichaam omgezet via galactose-1-fosfaat naar glucose-1fosfaat met behulp van drie verschillende enzymen (kinase, transferase en
epimerase). Bij klassieke galactosemie is het enzym transferase defect, waardoor
galactose-1-fosfaat en galactose accumuleren in het bloed en weefsels.
Galactose wordt vervolgens omgezet naar galactitol. Neonatale symptomen zijn
acuut leverfalen en cataract. Lange termijn complicaties zijn geestelijke beperking,
spraakgebrek en prematuur ovarieel falen bij meisjes. Zuigelingen met galactosemie
zullen na de inname van grote hoeveelheden galactose (moedermelk) ernstig ziek
worden. Deze zuigelingen hebben voedingsproblemen, braken, diarree,
geelzucht, hypotonie en hepatosplenomegalie.
De striktheid van de dieetbehandeling bij galactosemie patiënten staat sinds
lang ter discussie. De lange termijn complicaties kunnen namelijk niet vermeden
worden en men vermoedt dat de endogene productie van galactose hiervoor
verantwoordelijk is. In 2009 heeft de werkgroep metabole diëtisten dan toch een
consensus opgesteld waarbij zuigelingen en heel jonge kinderen het dieet strikt
dienen te volgen. Nadien kan het dieet wat versoepelen.
Het dieet bestaat uit:


lactose beperking
galactose beperking: galactosiden (aanwezig in faffinose, stachyose en
verbascose), glycoproteïnes en galactolipiden (aanwezig in vlees) en vrij en
gebonden galactose (in fruit, groenten en peulvruchten)
Bij de zuigeling wordt onmiddellijk de borstvoeding of startvoeding vervangen door
een flesvoeding op basis van soja-eiwitten (Desloovere, 2015).
Litaratuurlijst
Desloovere, A., Verloo, Dr. P. (2015). Dieetbehandeling bij
stofwisselingsziekten. Tijdschrift voor voeding en diëtetiek. p. 13-19
Team metabole stoornissen kinderen UZA. (2013). Diagnose bij metabole ziekten.
Gevonden op 23/2/2017 via https://www.uza.be/onderzoek/diagnose-bij-metaboleziekten