Controle-arts privaat verzekering: noodzaak en beperkingen

Controle-arts privaat verzekering:
noodzaak en beperkingen
Hoe ver staat Sisyphos?
Tom Thomas
Verzekeringsgeneeskunde en medische expertise
[email protected]
Disclosure
• KBC Verzekeringen
• Argenta Assuranties
• Fidea
Controle-arts privaat verzekering:
noodzaak en beperkingen
Hoe ver staat Sisyphos?
Tom Thomas
Verzekeringsgeneeskunde en medische expertise
[email protected]
Wij zullen zien…
Inhoud
• Gewaarborgd Inkomen
• Gemeen Recht
• Wet
• Oproep
• Fonds Medische Ongevallen
• Niet:
– Medische kosten / hospitalisatie
– Overlijden
– Lichamelijke ongevallen
• Niet:
– Middelenmisbruik
Gewaarborgd Inkomen
• Psychische stoornissen verzekerd? Hoe?
– Is er verzekeringswaarborg?
– Wat zijn de beoordelingscriteria?
• Psychiatrische beoordeling!
• Complementair met RIZIV- en RSVZ-voorzieningen?
• Respect voor regelgeving medische
informatieverstrekking!
Goed begonnen is half gewonnen…
Gewaarborgd Inkomen
Zijn psychische stoornissen verzekerd?
• Verzekering Gewaarborgd Inkomen
=
• Contract tussen verzekeringnemer en
verzekeraar
– VN = natuurlijke persoon of rechtspersoon
– Vde = natuurlijke persoon
– Beg = natuurlijke persoon of rechtspersoon
Gewaarborgd Inkomen
Zijn psychische stoornissen verzekerd?
• Arbeidsongeschiktheid en/of invaliditeit
• Ten gevolge van psychische stoornissen
• Afhankelijk van contractuele voorwaarden
– Algemene voorwaarden
– Bijzondere voorwaarden
Wat zeggen de kleine letters?
Gewaarborgd Inkomen
Verzekeringswaarborg psychische stoornissen
Tot 2000
Vanaf 2000
Uitsluiting van
subjectieve of psychische stoornissen
zonder objectieve symptomen
of
zonder medisch aantoonbare ondergrond
Uitsluiting van
subjectieve of psychische stoornissen
zonder objectieve symptomen
of
zonder medisch aantoonbare ondergrond
Limitatieve lijst van verzekerde psychische
stoornissen, met verwijzing naar DSM5
Beperking duurtijd van vergoeding voor
psychische stoornissen
Wachttijd voor psychische stoornissen
Combinatie
Gewaarborgd Inkomen
Beoordelingscriteria psychische stoornissen
• Arbeidsongeschiktheid
– Beoordeling ten aanzien van eigen beroep
– Beoordeling ten aanzien van beroepencategorie
– Beoordeling ten aanzien van arbeidsmarkt
• Invaliditeit
– Beoordeling conform OBSI of Europese Schaal
• 25 tot 100% (67-100% = 100%)
Gewaarborgd Inkomen
Psychiatrische beoordeling
• Psychiatrische beoordeling is aangewezen:
– Verzekeringswaarborg
– Graad van arbeidsongeschiktheid
• MAAR
• Vaststelling van markante interpretatieverschillen
– Behandelende versus beoordelende psychiater
– Beoordelende psychiaters onderling
Niet-erkenning door mis-interpretatie?
Of eerder erkenning door mis-interpretatie?
Gewaarborgd Inkomen
Complementariteit met RIZIV-voorzieningen?
• RIZIV = werknemers
• Psychische stoornissen gedekt
• Arbeidsongeschiktheid = verdienvermogen gedaald tot één
derde of minder
– Eerste zes maanden: beoordeling ten opzichte van eigen beroep
– Na zes maanden:
beoordeling ten opzichte van
beroepencategorie
• Deeltijdse werkhervatting kan op voorwaarde van
vermindering van vermogen met minstens 50% vanuit
geneeskundig oogpunt
• Beoordeling door adviserend arts mutualiteit / RIZIV
Gewaarborgd Inkomen
Complementariteit met RSVZ-voorzieningen?
•
RSVZ = zelfstandigen
•
Psychische stoornissen gedekt
•
100% arbeidsongeschiktheid (‘heeft einde moeten stellen aan’)
– Eerste twaalf maanden: beoordeling arbeidsongeschiktheid ten opzichte van
eigen beroep
– Na twaalf maanden:
beoordeling ten opzichte van beroepencategorie
•
Deeltijdse werkhervatting kan:
– Met het oog op volledige re-integratie: gedurende maximum 18 maanden
– Indien volledige re-integratie niet mogelijk of mislukt: onbepaalde duur kan
•
Beoordeling door adviserend arts mutualiteit / RIZIV
Sisyphos of budgettair fiasco?
Gewaarborgd Inkomen
Medische informatieverstrekking
•
Artikel 61 Verzekeringswet.
•
De door de verzekerde gekozen arts kan de verzekerde die erom verzoekt de geneeskundige
verklaringen afleveren die voor het sluiten of het uitvoeren van de overeenkomst nodig zijn.
Deze verklaringen beperken zich tot een beschrijving van de huidige gezondheidstoestand.
Deze verklaringen mogen uitsluitend aan de adviserend arts van de verzekeraar worden
bezorgd. Deze mag de verzekeraar geen informatie geven die niet-pertinent is gezien het
risico waarvoor de verklaringen werden opgemaakt of betreffende andere personen dan de
verzekerde.
Het medisch onderzoek, noodzakelijk voor het sluiten en het uitvoeren van de overeenkomst,
kan slechts steunen op de voorgeschiedenis van de huidige gezondheidstoestand van de
kandidaat-verzekerde en niet op technieken van genetisch onderzoek die dienen om de
toekomstige gezondheidstoestand te bepalen.
Mits de verzekeraar aantoont de voorafgaande toestemming van de verzekerde te bezitten,
geeft de arts van de verzekerde aan de adviserend arts van de verzekeraar een verklaring af
over de doodsoorzaak.
Wanneer er geen risico meer bestaat voor de verzekeraar, bezorgt de adviserend arts de
geneeskundige verklaringen, op hun verzoek, terug aan de verzekerde of, in geval van
overlijden, aan zijn rechthebbenden.
•
•
•
•
•
Psychische stoornissen na ongeval.
Psychische stoornissen in Gemeen Recht
• Blijvende schadeposten
• Beschrijving aantasting van lichamelijke en geestelijke
integriteit
• Noodzakelijke medische en paramedische zorgen
• Hulpmiddelen en woningaanpassing
• Hulp van derden
• Persoonlijke, huishoudelijke en arbeidsongeschiktheid
• Esthetische schade, genoegenschade en seksuele
schade
• Voorbehoud
Psychische stoornissen in Wet
• Blijvende schadeposten
• Beschrijving aantasting van lichamelijke en
geestelijke integriteit
• Noodzakelijke medische en paramedische zorgen
• Hulpmiddelen en woningaanpassing
• Hulp van derden
• Arbeidsongeschiktheid
• Herzieningstermijn van 3 jaar
Gemeen Recht versus Wet
• Arbeidsongeschiktheid
Gemeen Recht
Wet
Tijdelijke
arbeidsongeschiktheid
Eigen beroep
Eigen beroep
Blijvende
arbeidsongeschiktheid
Beroepencategorie
Verlies concurrentievermogen
op ‘haar/zijn’ algemene
arbeidsmarkt, met indicatieve
verwijzing naar OBSI
Gemeen Recht versus Wet
• Hulp van derden
H3
Gemeen Recht
Wet
• Gespecialiseerd/geschoold/niet-geschoold
• Uur/dag
• pADL/iADL doorgaans via ELIDA
• Percentage dat toegepast
wordt op wettelijk bepaald
maandloon
• Doorgaans via ELIDA
Gemeen Recht versus Wet
• Voorafbestaande toestand
Voorafbestaande
toestand
Gemeen Recht
Wet
• In principe wordt abstractie
gemaakt van
voorafbestaande toestand
Maar
• The wrongdoer has to take
the victim as he finds him…
• Tijdelijke schadeposten: in principe
inclusief voorafbestaande toestand
• Blijvende schadeposten: in principe
exclusief voorafbestaande toestand
Enerzijds het psychiatrisch korps en anderzijds
de verzekeringswereld?
OPROEP!!
• Nood aan kwalitatieve en kwantitatieve
psychiatrische ondersteuning
– Visie omtrent beoordeling alle aspecten van
menselijke schade
– Psychiaters ter beoordeling van menselijke
schade, zo mogelijk met netwerk van klinische
psychologen
Stap voor stap vooruit…
Fonds Medische Ongevallen
• Altijd beoordeling van beroepsaansprakelijkheid
• Slechts tussenkomst in geval van ernstige en
abnormale schade
Abnormaal
•
•
Ernstig
•
•
•
•
Redelijk onvoorzienbare schade rekening houdend met:
- Huidige stand van de wetenschap
- Toestand van de patiënt
- Objectief voorspelbare evolutie ervan
Wettelijk uitgesloten:
- Therapeutisch falen
- Verkeerde diagnose zonder fout
Blijvende invaliditeit minstens 25%
Tijdelijke arbeidsongeschiktheid 6 maanden
Overlijden
De schade verstoort ‘bijzonder zwaar, ook economisch, de levensomstandigheden
van de patiënt’
DANK VOOR UW AANDACHT!