Voorbeeld inschrijvingsformulier

Voorbeeld inschrijvingsformulier
Datum inschrijving: ………………….
LEERLINGGEGEVENS
Officieel adres
Naam:
Geboorteplaats:
Voornamen:
Geboortedatum:
Roepnaam:
L
Woont bij: beide ouders /vader / moeder / ander
E
Straat en nummer:
E
Nationaliteit:
Postcode:
R
Moedertaal:
Gemeente:
L
Thuistelefoon:
I
Gsm leerling:
N leerling:
E-mail
Fotonummer:
Geslacht:
Rijksregisternummer:
Spreekt thuis:
G
Tweede
adres: bij wie?
Straat en nummer:
Postcode:
Gemeente:
Telefoon:
Gsm:
Wie moet gecontacteerd worden in geval van ziekte / ongeval:
Gsm of telefoon:
Correspondentie naar: adres 1 / adres 2 / ander (schrappen wat niet past)
Indien meer dan 1 adres: verblijfs- of omgangsregeling:
Mag iemand anders het kind afhalen? Ja
nee
Wanneer:
maandag
dinsdag
woensdag
donderdag
Wie:
………….
………..
………….
……………
Is er gezamenlijke uitoefening van het ouderlijk gezag? Ja
vrijdag (omcirkel)
………..
nee
Indien niet:
Ouder met exclusief ouderlijk gezag (kopie vonnis rechtbank toevoegen):
Ouder ontzet uit het ouderlijk gezag (kopie vonnis rechtbank toevoegen):
Neemt er iemand anders dan de natuurlijke ouders deel aan het oudercontact: Ja (bijlage 6) Nee
Schrijft zich in voor:
Vorig schooljaar
Naam school:
Adres school:
Richting + jaar:
Attest + clausulering + advies:
Indien de leerling in de loop van het schooljaar ingeschreven wordt, de gegevens van de
school waar de leerling begin dit schooljaar (tot op heden) ingeschreven is:
Naam school:
Adres school:
Richting + jaar:
Lagere school:
Lagere school in het Nederlandstalig onderwijs gevolgd: ja / neen
Natuurlijke vader
Natuurlijke moeder
G
Naam
...........................................
............................................
Voornaam
E
...........................................
............................................
Straat
Z en nummer
Postcode +
I
gemeente
N
Geboortedatum
...........................................
............................................
...........................................
............................................
...........................................
............................................
...........................................
............................................
Nationaliteit
...........................................
............................................
Burgerlijke Staat
...........................................
............................................
Opleiding
...........................................
............................................
Beroep
...........................................
............................................
Gsm
...........................................
............................................
E-mail
……………………………….
…………………………………
……………………………….
…………………………………
BIJKOMENDE GEGEVENS
Spreken en verstaan de ouders Nederlands?
Ja / neen
Indien neen, met papa communiceren we in:
met mama communiceren we in:
Tolk inschakelen? Ja
nee
Taal:
HUISARTS
Naam en voornaam:
Adres:
Telefoon:
KEUZE LEVENSBESCHOUWELIJK VAK:
AANDACHTSPUNTEN I.V.M.
LEERLINGENBEGELEIDING
Heeft de leerling ooit leerproblemen of een leerachterstand gehad?
(zittenblijven of buitengewoon onderwijs)
O Ja (bijlage 1)
O Neen
Zijn er moeilijkheden wat betreft de sociale omgang (school / thuis)?
O Ja (bijlage 2)
O Neen
Heeft de leerling gezondheidsproblemen?
O Ja (bijlage 3)
O Neen
Hebben er recent wijzigingen plaatsgehad in de gezinssituatie? Of
wenst u de gezinssituatie toe te lichten?
O Ja (bijlage 4)
O Neen
Zijn er financiële moeilijkheden waar de school het best van op de
hoogte is?
O Ja (bijlage 5)
O Neen
Handtekening ouders,
Leren en studeren
BIJLAGE 1
Is uw kind ooit blijven zitten?
Ja / neen
Welk leerjaar?
..........................................................................................................
Reden?
..........................................................................................................
Heeft uw kind leerproblemen / leermoeilijkheden?
Ja / neen
Welke vakken?
..........................................................................................................
Welk probleem?
dyslexie – dysgrafie – dysorthografie – dyscalculie – dyspraxie –
ADHD – ADD – NLD – ASS (Gelieve een attest bij te voegen)
Andere?
..........................................................................................................
Herkent u bij uw kind een bepaalde vorm van faalangst die de schoolprestaties negatief zou
kunnen beïnvloeden?
Ja / neen
Zo ja, gelieve nader te omschrijven.
.....................................................................................
Heeft uw kind ooit lessen van een taakleerkracht gekregen?
Waarom?
Ja / neen
..........................................................................................................
Heeft uw kind naschoolse hulp gekregen?
Ja / neen
Revalidatiecentrum (CST)
Ja / neen
Logopediste
Ja / neen
Remedial teacher
Ja / neen
Andere
Ja / neen
Indien ja, waarom?
....................................................................................................................................................
Wanneer?
....................................................................................................................................................
1. Geeft de naschoolse inzet problemen?
Ja / neen
Zo ja, welke? Planning, concentratie, zelfstandigheid ………………………….
Wenst u hierover nog een gesprek met de school?
Directeur, leerlingenbegeleider, CLB?
HANDTEKENING OUDERS
Ja
nee
Gedrag en aandachtspunten BIJLAGE 2
Heeft uw kind moeilijkheden in de sociale omgang die een invloed kunnen hebben op zijn schools
functioneren:
met leeftijdsgenoten?
Ja / neen
met volwassenen?
Ja / neen
Zo ja, welke? ..................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
………….
...................................................................................................................................
Wenst u hierover nog een gesprek met de school?
Directeur, leerlingenbegeleider, CLB?
HANDTEKENING OUDERS
Ja
nee
Gezondheid
BIJLAGE 3
Zijn er medische gegevens die het schools functioneren kunnen beïnvloeden?
Ja / neen
Welke?
Gehoorproblemen – gezichtsstoornis – astma – allergie – rug- of gewrichtsklachten – diabetes –
epilepsie –
Andere:
Medicatie?
Toedienen op school? (medisch attest toevoegen)
Op welke signalen moeten we letten?
Wat moeten we doen?
Wat mogen we zeker niet doen?
Is uw kind vaak afwezig geweest vanwege zijn / haar ziekte?
Wenst u hierover nog een gesprek met de school?
Directeur, leerlingenbegeleider, CLB?
HANDTEKENING OUDERS
Ja / nee
Ja / neen
Gezin BIJLAGE 4
Hebben er zich in de voorbije maanden wijzigingen voorgedaan in de gezinssituatie?
Ja / neen

Welke?
o
Geboorte:
o
Overlijden:
o
Ernstige ziekte:
o
Echtscheiding
o
Andere:
Zo ja, in welke mate kan deze wijziging het schools functioneren van uw kind op school beïnvloeden?
Gelieve dit toe te lichten.

Welke informatie over de gezinssituatie hebben we nodig om uw zoon / dochter goed te kunnen
begeleiden?
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Wenst u hierover nog een gesprek met de school?
Directeur, leerlingenbegeleider, CLB?
HANDTEKENING OUDERS
Ja / nee
Financiële situatie BIJLAGE 5
Verwacht u dat er zich moeilijkheden kunnen voordoen voor het betalen van schoolrekeningen?
Ja / neen
Op welke manier kan de school helpen om de schoolkosten te kunnen betalen?
Spreiding betalingen:
Maandelijks
trimester
semester
Rekeningen rechtstreeks naar de schuldbemiddelaar sturen:
Helpen met het invullen van een aanvraag tot studietoelage:
Indien voorhanden, tweedehands materiaal te koop aanbieden:
Telefoonnummers / Adressen / Rekeningnummers die we nodig hebben:
Wenst u hierover nog een gesprek met de school?
Directeur, leerlingenbegeleider, CLB?
HANDTEKENING OUDERS
Ja / nee
Oudercontact
BIJLAGE 6
De ouders van ………………….
geven aan …………………..
de toestemming om deel te nemen aan het oudercontact over hun kind.
Handtekening moeder
Handtekening vader
(Enkel wanneer beide ouders hun akkoord geven, kunnen derden deelnemen aan het oudercontact.)