nee - Wellant

Wellantcollege Aalsmeer
Wellant MBO
Linnaeuslaan 2
1431 JV Aalsmeer
T. 0297 - 324 688
E. [email protected]
Aanmeldingsformulier: MBO BBL
2012 - 2013
gegevens van de deelnemer
achternaam
______________________
alle voornamen
__________________________________________________________________
roepnaam
______________________
geslacht
geboortedatum
_____ _____ _________
geboortegemeente
geboorteland
______________________
nationaliteit _______________________________
in Nederland sinds ______________________
voorvoegsel ______________________________
vrouw
BSN(sofi)-nummer
man
________________________
________________________
straat
____________________________________________
postcode
______________________
plaats ____________________________________
telefoon
______________________
_____________________
e-mailadres
_________________________@_____________________
ik heb een kopie van een wettig identiteitsbewijs bijgevoegd
nr.
___________
06-_______________
ja
indien de deelnemer minderjarig is, de gegevens van de ouder / voogd hier invullen
(betalingsplichtige)
achternaam
________________________________________
voorletters
____________________ geboorteland
geboortedatum
_____ _____ ______ geboortegemeente ______________________________
geslacht
vrouw
man
voorvoegsel
___________
_________________________________
relatie tot de deelnemer
ouder
voogd
straat
_________________________________________ nr.
postcode
____________________ plaats
telefoon
____________________ overdag bereikbaar op ___________________________
e-mail ouder
________________________________________
plaats
___________________________________ datum ________________________
handtekening
(bij minderjarige deelnemer tekent de ouder / voogd)
_________________
______________________________
gegevens van de vooropleiding
voortgezet onderwijs:
VSO / SVO / praktijkonderwijs
ja
t/m leerjaar
1
2
voortgezet onderwijs t/m leerjaar
V(M)BO
1
2
3
4
MAVO
1
2
3
4
HAVO
1
2
3
4
5
VWO
1
2
3
4
5
Denk je je diploma nog te behalen? Zo ja, wanneer?
3
4
diploma
nee
ja, examenjaar ___
nee
ja, examenjaar ___
nee
ja, examenjaar ___
6
nee
ja, examenjaar ___
examenjaar __________________
sector VMBO:
economie
groen
techniek
leerweg
basis
kader
gemengd
leerwerktraject:
ja
nee
MBO
MBO agrarisch
ander MBO
leerweg
niveau
1
1
2
2
BBL
3
3
verzorging
theoretisch
diploma
nee
nee
4
4
BOL
5
ja, examenjaar ___
ja, examenjaar ___
studierichting: ________________________
andere vooropleiding, namelijk ________________________________________________________
gegevens van de huidige of laatst gevolgde opleiding
naam school
__________________________________________________________________
straat
_____________________________________________
postcode
__________________
telefoon
__________________________________________________________________
nr.
___________
plaats ____________________________________
naam directeur ______________________
naam decaan/mentor
________________________
Op 1 oktober 2009 is een nieuwe Telecomwet in werking getreden. Gevolg hiervan is dat Wellantcollege geen
elektronische berichten, zoals bijvoorbeeld een nieuwsbrief, aan u mag sturen zonder uw voorafgaande
toestemming.
Ondergetekende verleent
wel
geen toestemming voor het gebruik van e-mail
en mobiele telefoon uitsluitend ten behoeve van berichtgeving door Wellantcollege.
Plaats ____________________________________
datum ___________________________________
Handtekening (bij minderjarige deelnemer tekent de ouder/voogd)
gegevens van de opleiding waarvoor de aanmelding gedaan wordt
aanmelding voor toelating in leerjaar
1
2
3
4
aanmelding als extraneus (deelnemer die alleen het examen doet)
Gewenste opleiding: (na de intake zal de definitieve opleidingsrichting bepaald worden):
Assistent medewerker
niveau 1
Vakbekwaam medewerker
Medewerker
niveau 2
Bedrijfsleider, beheerder/manager
niveau 3
niveau 4
Gewenste voorkeursrichting (na de intake zal de definitieve opleidingsrichting bepaald worden):
Teelt en Productie
Gezondheid, zorg en
Handel, ondernemerschap en
Green Production, richting Plant welzijn
marketing
Green Production & Business
Dier & Zorg
Retail (winkel)
(commercieel ondernemen)
Paardenhouderij
Groothandel & Logistiek
Design en architectuur
Flower Design
Stad en landschap
Stedelijk Groen &
Natuurbeheer
In dit kader niets invullen
Voor de administratie
Deelnemer wordt geplaatst in:
Opleiding:
________________________________________________________________
Niveau:
___________________________
Crebocode:
___________________________
Decaan/intaker: ____________________
gegevens van het (toekomstige) leerbedrijf
(invullen nog niet verplicht, maar we verwachten wel dat je bij de start van het schooljaar bij een
erkend leerbedrijf terecht kunt)
naam bedrijf
_________________________________________________________________
contactpersoon
_________________________________________________________________
straat
_____________________________________________
postcode
__________________
telefoon
____________________________ 06- _________________________________
registratienummer AEQUOR
nr.
___________
plaats ____________________________________
_________________________________
(zie ook op www.aequor.nl
de lijst van erkende leerbedrijven)
overige gegevens (invullen niet verplicht)
word je in je functioneren beperkt door b.v. een handicap, een allergie, een chronische ziekte,
psychische klachten, dyslexie, etc..
nee
ja, nl. ________________________________________________________________________
de school hoeft hier
wel /
geen rekening mee te houden
is er i.v.m. een handicap / chronische ziekte extra budget beschikbaar of aangevraagd?
ja
nee
denk aan:
leerlinggebonden financiering (LGF) of
persoonsgebonden budget (PGB) of
de WAJONG-regeling
indien je thans geen dagonderwijs meer volgt, wat heb je dan gedaan na het beëindigen van je
schoolopleiding?
_________________________________________________________________________________
wat is het land van herkomst van je ouders?
___________________________________________
(voor leerlingen met een andere dan een Nederlandse culturele achtergrond is extra begeleiding
mogelijk)
stuur dit formulier samen met onderstaande stukken op naar de school.
kopie paspoort of identiteitskaart
2 pasfoto’s; bij voorkeur zwart-wit (zet je naam op de achterkant)
kopie van diploma en cijferlijst van je laatste examen (of je voorlopige cijferlijst als je nog examen
moet doen)
kopieën van eerder behaalde certificaten
bewijs van uitschrijving vorige school (bij tussentijdse uitstroom)
medische verklaring (indien van toepassing)
dyslexie verklaring (indien van toepassing)