MBO Wellantcollege Chr

Wellantcollege Chr. MBO Rijnsburg
Aanmeldingsformulier 2012-2013
gegevens van de deelnemer
achternaam
______________________
voorvoegsel ______________________________
alle voornamen
__________________________________________________________________
roepnaam
______________________
geslacht
geboortedatum
_____ _____ _________
geboortegemeente
geboorteland
______________________
nationaliteit _______________________________
in Nederland sinds ______________________
Burgerservicenummer (sofi-nr) __________________
vrouw
man
________________________
straat
____________________________________________
nr.
___________
postcode
______________________
plaats ____________________________________
telefoon
______________________
06-______________________
e-mailadres
_________________________@______________________
Bank-/Gironummer deelnemer _______________________________________
ik heb een kopie van het paspoort of identiteitskaart bijgevoegd
ja
(zonder geldige kopie kunnen wij de aanmelding niet in behandeling nemen.)
indien de deelnemer minderjarig is, de gegevens van de ouder / voogd
achternaam
________________________________________
voorletters
____________________ geboorteland
geboortedatum:
_________________________________
geslacht
vrouw
man
voorvoegsel
___________
_________________________________
relatie tot de deelnemer
ouder
voogd
straat
_________________________________________ nr.
_________________
postcode
____________________ plaats
telefoon
____________________ overdag bereikbaar op ___________________________
______________________________
Bank-/Gironummer ouder / voogd ________________________
plaats
___________________________________ datum ________________________
handtekening:
(bij minderjarige deelnemer tekent de ouder / voogd)
In dit kader niets invullen
KRD:
O foto ontvangen
O uittreksel bevolkingsregister ontvangen
O kopie identiteitsbewijs ontvangen
O kopie diploma/cijferlijst ontvangen
O bevestiging aanmelding verzonden
O Lokatie____________________________
2012-2013
ingev. __________ gepl. ___________ def.gepl. ___________
O brief intake verzonden
O attentie decaan
O doorstroomdossier verzonden
O doorstroomdossier ontvangen
O plaatsingsbrief verzonden
Gezien
decaan: _________
O OOK verzonden
O BPV voorstel verzonden
Pagina 1 van 5
Op 1 oktober 2009 is een nieuwe Telecomwet in werking getreden. Gevolg hiervan is dat Wellantcollege geen
elektronische berichten, zoals bijvoorbeeld een nieuwsbrief, aan u mag sturen zonder uw voorafgaande
toestemming.
Ondergetekende verleent
wel
geen
toestemming voor het gebruik van e-mail
en mobiele telefoon uitsluitend ten behoeve van berichtgeving door Wellantcollege.
plaats _________________________________________
datum
_________________________________
handtekening
(bij minderjarige deelnemer tekent de ouder / voogd) ________________________________
Gegevens van de vooropleiding
voortgezet onderwijs t/m leerjaar
V(M)BO
1
2
3
4
MAVO
1
2
3
4
HAVO
1
2
3
4
5
VWO
1
2
3
4
5
type
VMBO groen
ander VMBO
leerweg
Basisberoepsgerichte leerweg
Gemengde leerweg
MBO
MBO agrarisch
ander MBO
leerweg
6
diploma
nee
ja, examenjaar ______
nee
ja, examenjaar ______
nee
ja, examenjaar ______
nee
ja, examenjaar ______
LWOO
Kadergerichte leerweg
Theoretische leerweg
niveau
diploma
1
2
3
4
nee
ja, examenjaar ______
1
2
3
4
nee
ja, examenjaar ______
beroepsbegeleidend (werkend leren)
beroepsopleidend (dagschool)
andere vooropleiding, namelijk ________________________________________________________
Gegevens van de school van de huidige of laatst gevolgde opleiding
(VOLLEDIG INVULLEN!)
naam school
__________________________________________________________________
straat
_________________________________________ nr. _____________________
postcode
_______ ____ plaats _______________________ tel. _____________________
naam directeur
______________________________ naam decaan ________________________
2012-2013
Pagina 2 van 5
Gewenste opleiding en voorkeursrichting
(na de beoordeling van de gegevens en/of intake zal pas de definitieve opleidingsrichting bepaald worden)
_____________________________________________________________________________________________________
Flower design (Bloemschikken)
Niveau 2
Niveau 3
Green Production, richting plant
Niveau 2
Green Production & business
Niveau 4
Groothandel en Logistiek
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Niveau 3
Niveau 4
De niveau 2 en 3 opleidingen zijn er in BOL en BBL.
Voor Groothandel en Logistiek is niveau 4 in BOL en BBL.
Voor Flower design en Green Production is niveau 4 alleen in BBL.
Ik wil de opleiding volgen middels de:
BOL opleiding (3 dagen school en 2 dagen stage)
BBL opleiding (4 dagen werken en 1 dag school)
overige gegevens (invullen niet verplicht)
1) word je in je functioneren beperkt door een handicap, chronische ziekte, psychische klachten,
dyslexie en is er sprake van een diagnose.
nee
ja, nl. ________________________________________________________________________
de school / het leerbedrijf hoeft hier geen rekening mee te houden
de school / het leerbedrijf moet hier rekening mee houden
is er extra budget beschikbaar? Denk aan:
o de LGF (leerlinggebonden financiering) / rugzak sinds
o het PGB (persoonsgebonden budget)
o de WAJONG-regeling
o de SFB (structurele functie beperking) sinds
2) indien je thans geen dagonderwijs meer volgt, wat heb je dan gedaan na het beëindigen van je
schoolopleiding?
_________________________________________________________________________________
3) wat is het land van herkomst van je ouders? ___________________________________________
(voor leerlingen met een andere dan een Nederlandse culturele achtergrond is extra begeleiding
mogelijk)
Gegevens van de opleiding waarvoor de inschrijving gedaan wordt
In dit kader niets invullen
Voor de administratie
Deelnemer wordt geplaatst in:
Opleiding:
___________________________________________________________________
Niveau:
___________________________
Crebocode:
___________________________
Decaan/intaker: ____________________
2012-2013
Pagina 3 van 5
Overige informatie
gegevens van de leerling
woonachtig bij
godsdienst
zelfstandig
ouders
vader
moeder
pleegouder(s)
______________________________________________________________________
bij ongeval waarschuwen
naam ________________________________
telefoon overdag ____________________________
indien ouder(s)/verzorger(s) zelfstandig ondernemer zijn, naam van het bedrijf
_________________________________________________________________________________
financiële gegevens
ben je W.A. verzekerd?
ja
nee
zo ja, bij welke maatschappij? ________________________________________________________
Giro- of bankrekeningnummer van degene die de schoolrekening betaalt
Bank-/Gironummer ___________________________________
gegevens gezondheid
ben je gezond?
zo ja, welke?
ja
nee
gebruik je medicijnen?
ja
nee
____________________________________________________________________
naam huisarts ________________________________
telefoon ____________________________
meezenden/inleveren met het inschrijfformulier





kopie cijferlijst diploma (zodra deze is behaald)
uittreksel van het bevolkingsregister of kopie identiteitsbewijs/paspoort
een recente pasfoto
kopie diploma middenstand (indien behaald)
bewijs van uitschrijving vorige school (alleen bij tussentijdse instroom)
Je kunt deze gegevens sturen naar:
Wellantcollege Chr. MBO
t.a.v. mevrouw R. Kroon
Postbus 20
2230 AA RIJNSBURG
of inleveren bij de administratie van het MBO aan de Korte Vaart 2, 2231 GE Rijnsburg.
2012-2013
Pagina 4 van 5
Voor BBL deelnemers: gegevens van het (toekomstige) leerbedrijf
(invullen nog niet verplicht, maar we verwachten wel dat je bij de start van het schooljaar bij een
erkend leerbedrijf terecht kunt. Kijk op www.aequor.nl voor het register van erkende leerbedrijven)
naam bedrijf
_________________________________________________________________
contactpersoon
_________________________________________________________________
straat
_____________________________________________
postcode
__________________
telefoon
____________________________ 06- _________________________________
emailadres
____________________________ website _______________________________
nr.
___________
plaats ____________________________________
Indien de werkgever voor de opleiding gaat betalen, geef dit hier aan.
onderstaande volmacht invullen.
ja, laat de werkgever
Welke dag (of dagdeel) is het bedrijf gesloten ____________________________________________
AEQUOR erkenningsnummer _________________________________
(Indien het bedrijf niet erkend is neemt de BPV-coördinator contact op met het bedrijf.)
Volmacht tot betaling cursusgeld
Ondergetekenden,
Naam
:________________________________________________
Geboortedatum
:________________________________________________
Adres
:________________________________________________
Postcode en woonplaats
:________________________________________________
hierna te noemen de deelnemer;
Naam
:________________________________________________
Bedrijf/instelling
:________________________________________________
Adres
:________________________________________________
Postcode en woonplaats
:________________________________________________
Nummer bank/girorekening
:________________________________________________
hierna te noemen de gemachtigde;
in aanmerking nemende dat
- de deelnemer staat ingeschreven als deelnemer bij Wellantcollege;
- de deelnemer op grond hiervan cursusgeld is verschuldigd aan Wellantcollege;
verklaren hierbij het volgende te zijn overeengekomen:
- de deelnemer verleent volmacht aan de gemachtigde om het cursusgeld te voldoen;
- de gemachtigde is bereid om het cursusgeld te voldoen namens de deelnemer conform de
betalingsvoorwaarden van Wellantcollege
Deze overeenkomst heeft tot doel recht te doen aan het uitgangspunt van de wetgever dat een
deelnemer zelf verantwoordelijk moet blijven voor het betalen van zijn cursusgeld, maar dat hij wel
een derde kan machtigen tot het betalen van het cursusgeld.
De hoogte van het bedrag van het cursusgeld wordt jaarlijks wettelijk vastgesteld.
Aldus overeengekomen op_____________
te ______________________________
De deelnemer
De gemachtigde
Handtekening
Handtekening
2012-2013
Pagina 5 van 5