Compatibiliteitsregels en -testen
advertisement
Compatibiliteitsregels en -testen 1 Deze documenten werden ontwikkeld door de werkgroep opleiding en vervolgens gevalideerd door de stuurgroep van BeQuinT. Indien u wijzigingen aanbrengt in de presentaties dan is dit op eigen verantwoordelijkheid. Deze presentaties werden ontwikkeld als basis voor een e-learning programma en niet voor face-to-face vorming. Doelstellingen Definiëren van de begrippen « antigenen » en « antistoffen ». De basis van de ABO compatibiliteitsregels uitleggen. Het belang van deze regels kunnen verklaren en de risico’s en gevaren voor de ontvanger uitleggen indien deze regels niet worden gerespecteerd. De basis geven van het transfusiebeleid door uit te leggen dat niet alleen het ABO systeem telt maar dat men ook moet rekening houden met andere klinisch belangrijke antigenen: Rhesus, Kell en ook Duffy, Kidd, MNS (S,s), enz. Weten dat bijkomende analyses meer tijd vragen. Het belang van controles aan het bed van de patiënt aantonen. Het respecteren van procedures benadrukken. 3 Doel van compatibiliteitsregels De compatibiliteitsregels werden opgesteld om contact te vermijden tussen antigenen en overstemmende antistoffen in de bloedcirculatie van de ontvanger. Indien deze regels niet worden toegepast, kan er een antigen-antistof complex ontstaan. De klinische gevolgen van dit complex zijn niet te voorzien en zeer verscheiden: dit kan gaan van ondoeltreffende transfusies tot intra-vasculaire hemolyse, blokkering van de nieren,… tot het veroorzaken van het overlijden van de patiënt. De gevaarlijkste vergissing bij transfusie is ABO bloedgroep incompatibiliteit. Reacties te wijten aan andere antistoffen zijn ook gevaarlijk: Rhesus, Kell, Duffy, Kidd, MNS (S,s), enz. Pretransfusie compatibiliteitstesten worden in vitro uitgevoerd om te vermijden dat transfusiereacties zich in vivo voordoen door incompatibiliteit. 4 Waar bevinden antigenen en antistoffen zich? Bloedgroepantigenen bevinden zich op rode bloedcellen, De antistoffen bevinden zich in het plasma/serum. IgG . IgA Indien er wordt gesproken over een gevaarlijk antigen-antistof complex voor transfusie, dan bedoelt met dat er zich enerzijds antigenen bevinden op de rode bloedcellen van de donor en anderzijds antistoffen in de bloedcirculatie van de ontvanger. Dit contact moet men koste wat kost vermijden! Waarom? 5 IgM Doel van compatibiliteitsregels De compatibiliteitsregels werden opgesteld om contact tussen antigenen en overstemmende antistoffen in de bloedcirculatie van de ontvanger te vermijden. Indien deze regels niet worden toegepast, kan er een antigen-antistof complex ontstaan. De klinische gevolgen van dit complex zijn niet te voorzien en zeer verscheiden: dit kan gaan van ondoeltreffende transfusies tot intra-vasculaire hemolyse, blokkering van de nieren,… tot het veroorzaken van het overlijden van de patiënt. De gevaarlijkste vergissing bij transfusie is ABO bloedgroep incompatibiliteit. Reacties te wijten aan andere antistoffen zijn ook gevaarlijk: Rhesus, Kell, Duffy, Kidd, MNS (S,s), enz. Pretransfusie compatibiliteitstesten worden in vitro uitgevoerd om te 6 vermijden dat transfusiereacties zich in vivo voordoen door incompatibiliteit. Wat als de antistof het antigeen ontmoet? De antistoffen bevestigen zich op de antigenen van de rode bloedcel Het antigeen-antistofcomplex activeert niet het complement Er zijn ontvangers voor Ig/C op het niveau van de macrofagen De rode bloedcel wordt « gefagocyteerd ». 7 Het antigeenantistof-complex activeert het complement Waneer het complement volledig geactiveerd wordt (tot op het einde van de keten), maakt het ‘Membrane Attack Complex’ (MAC) een gaatje in de membraan van de rode bloedcel Dit is intra-vasculaire hemolyse. Dit is extra-vasculaire hemolyse Immunohematologie Roselyne LITALIEN Doel van compatibiliteitsregels De compatibiliteitsregels werden opgesteld om contact tussen antigenen en overstemmende antistoffen in de bloedcirculatie van de ontvanger te vermijden. Indien deze regels niet worden toegepast, kan er een antigen-antistof complex ontstaan. De klinische gevolgen van dit complex zijn niet te voorzien en zeer verscheiden: dit kan gaan van ondoeltreffende transfusies tot intravasculaire hemolyse, blokkering van de nieren,… tot het veroorzaken van het overlijden van de patiënt. De gevaarlijkste vergissing bij transfusie is ABO incompatibiliteit. Reacties te wijten aan andere antistoffen zijn ook gevaarlijk: Rhesus, Kell, Duffy, Kidd, MNS (S,s), enz. Pretransfusie compatibiliteitstesten worden in vitro uitgevoerd om te 8 vermijden dat transfusiereacties zich in vivo voordoen door incompatibiliteit. De basis van alles … De ABO compatibiliteitsregels zijn gebaseerd op het gegeven dat elk individu antistoffen bezit in het plasma die gericht zijn tegen antigenen die men niet bezit. 9 Een persoon met bloedgroep A bezit anti-B antistoffen Een persoon met bloedgroep B bezit anti-A antistoffen Een persoon met bloedgroep O bezit anti-A en anti-B antistoffen Een persoon met bloedgroep AB bezit noch anti-A, noch anti-B antistoffen NB : het ABO bloedgroepsysteem is het enige systeem waarbij antistoffen systematisch aanwezig zijn wanneer er een antigen ontbreekt.. ABO compatibel = ABO identiek? ABO identiek = A bloed geven aan een ontvanger met bloedgroep A B bloed geven aan een ontvanger met bloedgroep B ABO COMPATIBEL = O bloed geven aan een ontvanger met bloedgroep A 10 O bloed geven aan een ontvanger met bloedgroep B A bloed geven aan een ontvanger met bloedgroep AB ABO compatibiliteitsregels voor erytrocytenconcentraat (EC) Geef geen EC met « antigenen A / B » aan een ontvanger (patiënt) die de overeenstemmende antistoffen heeft in zijn/haar plasma. Bloedgroep Mag EC ontvangen met bloedgroep ontvanger O A B AB O (anti-A + anti-B) A (anti-B) B (anti-A ) AB ABO IDENTIEKE transfusie ABO COMPATIBELE transfusie 11 Maar… ? Maar waarom mag men dan EC met bloedgroep A (die anti-B antistoffen bevatten) of EC met bloedgroep B (die anti-A antistoffen bevatten) gegeven worden aan een patiënt met bloedgroep AB? Omdat er na de afname van vol bloed er centrufugatie plaatsvindt waarbij plasma en erytrocytenconcentraat worden afgesplitst. Er is residueel volume van plasma in een zakje erytrocytenconcentraat. De kans dat dit een hemolytische transfusiereactie veroorzaakt is echter klein (weinig antistoffen in zwakke concentratie). ± 30 mL plasma + anticoagulans ± 250 mL rode bloedcellen + bewaringsmiddel 12 « Universeel bloed » bestaat niet ! Het is absoluut verkeerd om te denken dat O Rh D negatief EC kan beschouwd worden als « universeel bloed » omdat deze geen A en B antigenen bevatten. Er moet rekening gehouden worden met andere systemen: Rhesus, Kell, Duffy, Kidd, MNS (S,s), enz. Transfusie van O Rh D negatief erytrocytenconcentraat is dus niet zonder gevaar! B 13 AB plasma is de enige universele bloedcomponent die zonder gevaar kan toegediend worden aan elke ontvanger, onafhankelijk van de bloedgroep aangezien plasma noch anti-A of Anti-B antistoffen, noch erytrocyten antigenen bevat. ABO compatibiliteitsregels voor plasma Geef geen plasma met « anti-A / anti-B antistoffen » aan een ontvanger die antigenen heeft op zijn/haar rode bloedcellen. Bloedgroep Mag plasma ontvangen met bloedgroep ontvanger O A B AB AB Anti-A + anti-B B A O Anti-B Anti-A O A B AB ABO IDENTIEKE transfusie 14 ABO COMPATIBELE transfusie En bloedplaatjesconcentraat ? De ABO compatibiliteitsregels zijn dezelfde als die van rode bloedcellen. Bloedplaatjesconcentraten bevatten een deel plasma (30%). Bijgevolg moet er soms rekening gehouden worden met anti-A en anti-B antistoffen*. • Eerste keuze = ABO identieke bloedplaatjes – A A; O O; (en zeldzamer: B B; AB AB) O A B AB • Aanvaardbare keuze = 1) Mineure incompatibiliteit: ABO « compatibele » bloedplaatjes – *OPGELET: « hemolysine positieve » bloedplaatjes (= met hoge titer anti-A/B antistoffen, kunnen gevaarlijk zijn) mogen enkel toegediend worden aan ontvangers met dezelfde bloedgroep (dit wordt genoteerd op de zak). 2) Majeure incompatibiliteit: ABO « incompatibele » bloedplaatjes 15 Soms kan de bloedbank enkel ABO incompatibele bloedplaatjes leveren (bv. A aan O ontvanger). Deze transfusies zijn minder doeltreffend maar brengen het leven van de ontvanger niet in gevaar. En de andere bloedgroepsystemen (naast ABO)? Los van het ABO systeem bestaan er meer dan 30 verschillende bloedgroepsystemen met meer dan 300 verschillende antigenen. Voor bloedtransfusie is het ABO bloedgroepsysteem het belangrijkste, gevolgd door de Rhesus en Kell systemen. In werkelijkheid spelen ook andere systemen (naast ABO, Rhesus en Kell) een rol. Dit gebeurt echter minder vaak. 16 http://www.dienstvoorhetbloed.be/DVB-Channel/IH-Nederlands/Tests-laboratoria-immunohematologie.html; ISBT congres Seoul 2014. Geordend naar chronische volgorde van het moment van ontdekking > 30 17 > 300 Bloedgroepsystemen en antigenen Bepaalde systemen bevatten tientallen verschillende antigenen: o o o o MNS n = 48 Rh n = 54 Kell n = 35 ….. Er zullen nog systemen en antigenen ontdekt worden… Elk antigen kan (in verschillende mate) de productie van een antistof veroorzaken. De eerste 9 erytrocyten bloedgroepsystemen in de tabel zijn de meest belangrijkste. J. Chiaroni – EMC Hématologie 2 (2005) 53-112. ISBT congres Seoul, 14/08/2014. Wat is het transfusiebeleid in de praktijk? Bloedtransfusie heeft naast zijn therapeutische rol (compenseren van bloedverlies) ook nog de volgende streefdoelen: Geen schade berokkenen aan de ontvanger De ABO compatibiliteitsregels dienen strikt gerespecteerd worden om « ABO incompatibiliteit » (met ernstige gevolgen) te vermijden. Immunisatie proberen te vermijden Een allo-immunisatie tegen rode bloedcellen kan immers ernstige gevolgen hebben: Hemolytische ziekte van de pasgeborene (bvb. Door anti-D of anti-K) Moeilijkheid om compatibel bloed te vinden (dit kan gaan tot « blokkeren » van de transfusie). Om deze reden moet de bloedbank bloed selecteren dat zo identiek mogelijk is aan dat van de ontvanger voor de meest immuniserende antigenen: namelijk de Rh D en K antigenen. Dit transfusiebeleid moet gerespecteerd worden bij patiënten die chronisch transfusie krijgen en vrouwen op vruchtbare leeftijd. 18 De belangrijkste systemen: Rhesus en Kell. Rh D compatibiliteit Donor Ontvanger Rh+ K compatibiliteit Donor K+ Rh+ RhRh- Ontvanger K+ KRh- K- K- Een Rh+ ontvanger mag Rh+ of Rh- bloed krijgen. Een K+ ontvanger mag K+ of K- bloed krijgen. Een Rh- ontvanger mag alleen Rh- bloed krijgen. Een K- ontvanger mag alleen K-bloed krijgen. MAAR : frequentie van Rh- donoren = 15% MAAR : frequentie van K- donoren = 91%. 19 NB : Indien er een tekort aan Rh D - bloed heerst, kan de bloedbank zich genoodzaakt zien om Rh D + bloed te leveren voor een Rh D - ontvanger. Dit is niet gevaarlijk zolang als de patiënt niet geïmmuniseerd wordt. Dit wordt gecontroleerd door het labo alvorens er bloedcomponenten geleverd worden d.m.v. screening van onregelmatige antistoffen. NB : Aangezien er veel K neg donoren zijn is het niet moeilijk om K neg bloed te vinden. Maar voor Rh D is dit ingewikkelder! Naast het D antigen bevat het Rhesus systeem nog 4 andere antigenen (C, c, E, e) die belangrijk zijn in het kader van transfusie aangezien ze de productie van antistoffen kunnen veroorzaken. Het Rhesus fenotype van erytrocyten van een individu wordt bepaald door deze 5 voornaamste antigenen: C, c, D, E, e. De bloedbank heeft de taak om de meest geschikte zakken te selecteren: Selectiecriteria: « geef bij voorkeur geen antigeen dat de ontvanger niet bezit » aangezien de ontvanger dan een risico loopt om zich te « immuniseren » tegen dit antigen. Bijvoorbeeld: bij risicogroepen met name patiënten met chronische transfusies of vrouwen in vruchtbare leeftijd (< 50 jaar): Een patiënt met ccD.EE K- mag bij voorkeur geen bloed krijgen met de antigenen « C » et « e ». Een patiënt met CCD.ee mag bij voorkeur geen bloed krijgen met de antigenen « c » et « E ». Een patiënt met CcD.Ee mag bloed krijgen met alle andere Rhesus fenotypes . Mag een patiënt met ccD.EE, ccddee bloed krijgen? 20 Als patiënten geïmmuniseerd zijn. Ongeveer 5% van de patiënten is geïmmuniseerd en heeft anti-erytrocyten antistoffen in hun plasma. Men dient hiermee rekening te houden bij de selectie van bloedzakken (antigeen negatief voor de corresponderende antistof) De kans om bloedzakken te vinden in de voorraad die geen antigen(en) bevatten waartegen de antistoffen gericht zijn (zonder rekening te houden met het ABO systeem) varieert in functie van de specificiteit van de antistoffen. Voorbeelden : Voor anti-Rh D: Voor anti-K : Voor anti-e : 15 % van de « D neg » zakjes zijn compatibel; 91 % van de « K neg » zakjes zijn compatibel; 2 % van de « e neg » zakjes zijn compatibel; Het detecteren van antistoffen, het bepalen van hun specificiteit en het vinden van compatibele bloedzakjes neemt tijd in beslag en kan bijgevolg het afleveren van de bloedcomponenten vertragen. Vanzelfsprekend kan de levering van bv. bloedplaatjesconcentraten nog langer duren indien de patiënt anti-HLA (= anti-leucocytaire) antistoffen of anti-HPA (= anti-plaatjes) antistoffen heeft. Er moeten dan namelijk compatibele donoren worden opgeroepen voor donatie. Idealiter krijgen geïmmuniseerde patiënten nooit een transfusie in urgente situaties! 21 Perentage van « antigen neg » EC 100 Percentage van « compatibele » EC 90 80 70 Antigen pos (niet compatibel) Antigen neg (compatibel) 60 50 91 40 71 30 20 34 10 32 23 15 2 0 anti-K anti-E anti-Fya anti-C anti-Jka anti-D anti-e anti-k Specificiteit van antistoffen 22 Het % compatibele EC varieert sterk in functie van de specificiteit van antistoffen De rol van het laboratorium 1) Bepalen van de ABO Rh D bloedgroep, 2) Bepalen van het K fenotype (in functie van de patiënt), 3) Mogelijks aanwezige antistoffen opsporen, 4) Indien er antistoffen aanwezig zijn: de specificiteit van deze antistoffen bepalen, 5) Selecteren van de zakken die geen overeenstemmende antigenen hebben, 6) Controleren of de kruisproef met het plasma van de ontvanger en de rode bloedcellen van de donor wel negatief is. De rol van de bloedbank 7) 23 Ter beschikking stellen (leveren) van de bloedzak met de nodige documenten die toelaten om te controleren of « de juiste zak zal toegekend worden aan de juiste patiënt ». Welke testen? « Type and Screen » algoritme 1) Bepalen van de ABO en Rh D bloedgroep Gevalideerde ABO bloedgroep = 2 bepalingen (met uitzondering van urgente situaties) 24 2) Bepalen van het Rhesus (C,c,E,e) en K antigeen voor patiënten die chronisch transfusies krijgen en voor vrouwen op vruchtbare leeftijd. 3) Opsporen van eventueel aanwezige antistoffen Welke testen? 25 Algoritme van de kruisproef 4) Voor geïmmuniseerde patiënten : uitvoeren van een kruisproef door het testen van de rode bloedcellen van de donor (a.d.h.v. een testsegment) met het plasma van de ontvanger (+ reagens). 5) Selecteren van een zak die bij voorkeur ABO identiek is, of compatibel zonder aanwezigheid van corresponderende antigen(en) ten opzichte van de geïdentificeerde antistoffen in het plasma van de patiënt. 6) Controle van de antigenen van de bloedzak: antigen negatief ten opzichte van de corresponderende antistof Bepalen van de antistoffen 26 A.d.h.v. een panel van 10 test rode bloedcellen met bloedgroep O waarvan het erytrocytair fenotype bepaald werd voor de 9 belangrijkste bloedgroepsystemen, moet men kunnen bepalen tegen welk(e) antigen(en) de antistoffen gericht zijn. De identificatie van de specificiteit van antistoffen is niet altijd eenvoudig, zeker niet in het geval van multiple antistoffen. Deze bijkomende analyses vragen tijd en vertragen de levering van de bloedcomponenten (minimum 1 uur, soms veel langer). Voorbeeld Serum/plasma van een patiënt wordt verdeeld over 10 test rode bloedcellen met bloedgroep O waarvan het erytrocytair fenotype voor de 9 belangrijkste systemen gekend is. De reactie wordt geïncubeerd in een milieu dat gunstig is voor het opsporen van antistoffen. +++ +++ +++ +++ - +++ +++ +++ +++ - +++ +++ +++ +++ - 27 De positieve (+++) en negatieve ( - ) reacties maken het mogelijk om de specificiteit van antistoffen te bepalen (anti-Rh D). De uitvoering van deze testen neemt minimum 1 uur in beslag. Welke afname voor welke bloedcomponent ? In de volgende gevallen is het nodig om een pretransfusie staal naar de bloedbank te brengen om de verschillende bloedcomponenten te verkrijgen: Erytrocytenconcentraat Gekende ABO Rh D bloedgroep van de patiënt Niet gekende ABO Rh D bloedgroep van de patiënt JA, Bij elke aanvraag* Plaatjes Vers ingevroren (Standaard of plasma EDP) NEEN* NEEN* JA JA NB : Indien de bloedgroep van de patiënt reeds 2x bepaald werd (of m.a.w. gevalideerd werd), kan de bloedbank de bloedcomponent(en) sneller ter beschikking stellen (leveren). * Het immuunsysteem van de patiënt die een bloedtransfusie kreeg, kan bij elke transfusie op elk moment geactiveerd worden en antistoffen ontwikkelen. Hiervoor dient men steeds aandachtig te zijn. 28 Om de veiligheid te verzekeren tot op het einde… Bloedzakken – om het even welke bloedcomponent het ook is – worden door de bloedbank geleverd voor een bepaalde patiënt (naam, voornaam, geboortedatum). De nodige documenten worden gekoppeld aan de bloedcomponenten (facturatie en attest van toediening). Deze documenten verstrekken de nodige informaties voor de controles die dienen uitgevoerd te worden voor de transfusie. Controles die aan het bed van de patiënt met de bloedzak bij de hand moeten uitgevoerd worden: Naam, voornaam en geboortedatum van de patiënt Bloedgroep van de patiënt Type product Bloedgroep van de bloedcomponent Nummer van de zak en productcode Vervaldatum van de bloedcomponent De uiterste geldigheidsdatum van de pretransfusietesten NB : Deze controles kunnen uitgevoerd worden met behulp van een informaticasysteem die de bloedgroepcompatibiliteit elektronisch controleert aan het bed van de patiënt. 29 Geldigheidsduur van pretransfusietesten • De kruisproef en type en screen hebben een beperkte geldigheidsduur van MAXIMUM 72 uur na de bloedafname. 3d 30 En wat in urgente situaties? Bloedcomponenten kunnen slechts in uitzonderlijke urgente situaties direct geleverd worden zonder pretransfusietesten. In geval van echte urgenties mogen de volgende bloedcomponenten toegediend worden: Erytrocytenconcentraat met bloedgroep O (Rh D neg, in functie van de Rh D en het geslacht van de patiënt), Plasma met bloedgroep AB, Bloedplaatjes met bloedgroep O en negatieve hemolysines (lage titer anti-A/B). Denk eraan om zo snel mogelijk een bloedstaal bij de patiënt af te nemen om zijn/haar bloedgroep te kunnen bepalen. Dit staal wordt bij voorkeur afgenomen voor transfusie om een dubbele populatie te vermijden. Verzekeren van een opvolging van de patiënt aangezien O Rh D negatieve rode bloedcellen ook andere RBC antigenen bezitten die de ontvanger misschien niet heeft en waartegen hij/zij dus kan geïmmuniseerd worden. 31 Cfr. Module m.b.t. het gebruik van O bloed in stocks (depot) Om te onthouden: ABO compatibiliteit noodzakelijk bij transfusie van erytrocyten of plasma. Preventieve compatibiliteit voor de Rhesus (C, c, E,e) en K antigenen vermindert significant de kans om de ontvanger te immuniseren. Het vermijdt HZP (Hemolytische Ziekte van de Pasgeborene). Er bestaat geen « universeel bloed » (behalve AB plasma). De snelheid van levering van bloedcomponenten is afhankelijk van de situatie van de patiënt: gekende of ongekende ABO bloedgroep, (niet) geïmmuniseerde patiënt, meerdere antistoffen of niet, … Pretransfusietesten (kruisproef en type en screen) hebben een beperkte geldigheidsduur van 72 uur. Controleprocedures m.b.t. de overeenkomst zak-patiënt moeten gerespecteerd worden: met het bloedzakje in de hand, aan het bed van de patiënt, op het moment van de transfusie. Indien men de controleprocedures toepast en de documenten gekoppeld aan de 32 bloedcomponenten raadpleegt, kan men « de juiste component aan de juiste patiënt geven ».
