en emotionele problematiek (GES+)
advertisement
Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Vakgroep Orthopedagogiek Academiejaar 2011-2012 Profiel en behandeling van jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek (GES+): een case study “Masterproef ingediend tot het behalen van de graad van master in de pedagogische wetenschappen, afstudeerrichting orthopedagogiek” Ellen Vangheluwe Promotor: Prof. Dr. Wouter Vanderplasschen Ondergetekende, Ellen Vangheluwe, geeft toelating tot het raadplegen van deze masterproef door derden ……………………………………………………….. 2 Universiteit Gent Faculteit Psychologie en Pedagogische Wetenschappen Optie Orthopedagogiek Academiejaar 2011 – 2012 Profiel en behandeling van jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek (GES+): een case study Abstract Jongeren met ernstige gedrags- en emotionele stoornissen hebben nood aan een gespecialiseerde en intense vorm van hulpverlening. Recent zijn er in Vlaanderen dan ook extra middelen vrijgemaakt voor de behandeling van jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek (GES+). Dit onderzoek wil een duidelijk beeld scheppen van hoe de behandeling binnen een GES+-unit ingevuld kan worden en wat het profiel is van de jongeren die er terecht komen. Bovendien wordt nagegaan in hoeverre de behandeling aangepast is aan de noden van de jongeren en of er eventueel tekortkomingen zijn in de werking of in de bredere hulpverlening. Hiervoor werd een GES+-unit grondig bestudeerd. Data werden verzameld aan de hand van documentenanalyse, semigestructureerde interviews en participerende observatie. Uit de resultaten werd een duidelijk profiel naar voor gebracht van de groep cliënten met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. De jongeren worden gekenmerkt door ernstig internaliserend en externaliserend probleemgedrag waardoor ze zowel op school als in de hulpverlening volledig vastgelopen zijn. Ze hebben een lagere intellectuele en emotionele ontwikkeling en zijn opgegroeid in een problematische opvoedingssituatie. De hechtingsproblematiek is bij alle jongeren zeer prominent aanwezig en er is bovendien steeds sprake van comorbiditeit. Ook de belangrijkste kenmerken uit de behandeling werden opgesomd en besproken. Er kon geconcludeerd worden dat de behandeling in grote mate aangepast is aan de noden van de jongeren. De tekortkomingen in de behandeling werden eerder toegeschreven aan elementen buiten de GES+-unit zelf of aan het feit dat de werking nog in de kinderschoenen staat. Ellen Vangheluwe Promotor: Prof. Dr. Wouter Vanderplasschen 3 VOORWOORD Een masterproef is niet op één dag geschreven. Het was een tijdrovend, maar vooral ook een boeiend en leerrijk proces. Enkele mensen verdienen een bijzonder woord van dank aangezien ze mij geholpen en ondersteund hebben om deze scriptie tot een goed einde te brengen. Eerst een vooral wil ik de jongeren, de opvoeders en het begeleidingsteam van de GES+-unit in OC Sint-Idesbald bedanken. Zonder hun hulp en medewerking was het niet gelukt om mijn onderzoek uit te voeren. Hun gastvrijheid en enthousiasme zorgden ervoor dat de documentstudie, de interviews en de observaties een interessante en aangename bezigheid waren. Graag wil ik in het bijzonder Kirsten Vandycke bedanken aangezien zij dit alles in goede banen geleid heeft en steeds bereid was om al mijn vragen van een antwoord te voorzien. Daarnaast ben ik een speciale dank verschuldigd aan mijn promotor, Prof. Dr. Wouter Vanderplasschen, bij wie ik steeds terecht kon voor feedback en tips bij het schrijven van deze masterproef. Ten derde wil ik mijn oprechte dank uiten aan mijn ouders. Dankzij hen kreeg ik de kans om mijn studies aan te vangen en tot een goed einde te brengen. Ook de steun van mijn vriend Thomas tijdens het schrijven van deze masterproef betekende voor mij steeds weer een hart onder de riem. Speciale dank ook aan mijn moeder voor de hulp bij het verwerken van de gegevens en het kritisch nalezen van deze scriptie. Ten slotte wil ik mijn vrienden en vriendinnen bedanken die steeds klaarstonden om me van tips en ontspanningsmomentjes te voorzien. De leuke Chiromomenten of oppeppende telefoontjes waren nodig om mijn batterijen af en toe weer op te laden. Dankjewel aan iedereen! 4 INHOUD INLEIDING ................................................................................................................................................ 8 DEEL 1: THEORETISCH KADER ............................................................................................................... 10 1 Extreme Gedrags- en Emotionele Problematiek in Vlaanderen ...................................................... 10 1.1 Uitbreidingsbeleid 2010 ........................................................................................................... 10 1.2 Jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek ........................................ 11 1.2.1 Ten laste neming ......................................................................................................... 11 1.2.2 Doelgroep .................................................................................................................... 11 1.2.3 Monitoring van de instroom ........................................................................................ 12 1.3 Uitbreidingsbeleid 2011 ........................................................................................................... 12 2 Wetenschappelijk onderzoek naar gedrags- en emotionele stoornissen........................................ 13 2.1 Profiel ....................................................................................................................................... 13 2.1.1 Socio-demografische factoren ..................................................................................... 13 2.1.2 Ontwikkeling en diagnoses .......................................................................................... 15 2.1.3 Sociaal onaangepast gedrag ........................................................................................ 16 2.1.4 Hulpverlening en onderwijs ......................................................................................... 19 2.2 Behandeling .............................................................................................................................. 21 2.2.1 Ambulante en residentiële zorg .................................................................................. 21 2.2.2 Gedragstherapeutische benaderingen ........................................................................ 22 2.2.3 Medicatie ..................................................................................................................... 23 2.2.4 Conflicthantering ......................................................................................................... 24 2.2.5 Multimodulaire benadering......................................................................................... 26 3 Probleemstelling .............................................................................................................................. 27 DEEL 2: METHODOLOGIE ...................................................................................................................... 29 1 Kwalitatief onderzoek ...................................................................................................................... 29 1.1 Case Study ................................................................................................................................ 29 1.1.1 Semi-gestructureerde interviews ................................................................................ 30 1.1.2 Participerende observatie ........................................................................................... 30 1.1.3 Documentenanalyse .................................................................................................... 31 2 Onderzoeksprocedure...................................................................................................................... 32 2.1 Steekproef ................................................................................................................................ 32 2.1.1 OC Sint Idesbald ........................................................................................................... 32 2.1.2 GES+-unit ..................................................................................................................... 32 5 2.2 Dataverzameling ....................................................................................................................... 33 2.3 Data-analyse ............................................................................................................................. 34 3 Methodologische kwaliteit............................................................................................................... 34 3.1 Betrouwbaarheid ...................................................................................................................... 34 3.2 Validiteit ................................................................................................................................... 35 DEEL 3: ONDERZOEKSRESULTATEN ...................................................................................................... 36 1 Wat is het profiel van de jongeren die binnen een GES+-unit opgenomen worden? ..................... 36 1.1 Intellectuele en emotionele ontwikkeling ................................................................................ 36 1.1.1 IQ ................................................................................................................................. 36 1.1.2 Sociaal-emotionele ontwikkeling ................................................................................ 36 1.2 Sociaal onaangepast gedrag ..................................................................................................... 37 1.2.1 Externaliserend probleemgedrag ................................................................................ 37 1.2.2 Internaliserend probleemgedrag................................................................................. 38 1.2.3 Veel voorkomende gedrags-en emotionele stoornissen ............................................ 38 1.3 Problematische opvoedingssituatie ......................................................................................... 39 1.3.1 Dossier bij de jeugdrechtbank ..................................................................................... 39 1.3.2 Familiale achtergrond .................................................................................................. 40 1.3.3 Traumatische ervaringen ............................................................................................. 40 1.4 Hulpverleningsgeschiedenis ..................................................................................................... 40 1.4.1 Nergens thuis ............................................................................................................... 40 1.4.2 Problemen in een (leef)groep...................................................................................... 41 1.5 Doorstroommogelijkheden ...................................................................................................... 41 2 Wat zijn de belangrijkste kenmerken van de behandeling binnen een GES+-unit? ........................ 41 2.1 Besloten karakter ..................................................................................................................... 41 2.1.1 Aparte unit ................................................................................................................... 42 2.1.2 Aangepaste infrastructuur ........................................................................................... 42 2.2 Individuele aanpak ................................................................................................................... 43 2.3 Totaalbegeleiding ..................................................................................................................... 44 2.3.1 Tijdelijk onderwijs aan huis (TOAH) ............................................................................. 44 2.3.2 Contact met de ouders ................................................................................................ 44 2.4 Pedagogisch kader van de GES+-werking ................................................................................. 45 2.4.1 Leefgroepregels ........................................................................................................... 45 2.4.2 Life Space Crisis Intervention....................................................................................... 45 2.4.3 Ontwikkelingsdynamisch model van Anton Došen ..................................................... 46 2.4.4 Gedragstherapeutische invloeden .............................................................................. 46 2.4.5 Toezichtsniveaus.......................................................................................................... 47 6 2.4.6 PTV-technieken ............................................................................................................ 47 2.4.7 Individueel bepaald ..................................................................................................... 48 3 In hoeverre is de behandeling binnen een GES+-unit aangepast aan de noden van de jongeren en zijn er eventueel tekortkomingen? ....................................................................................................... 48 3.1 Noden van de jongeren ............................................................................................................ 48 3.2 Tekortkomingen in de behandeling.......................................................................................... 49 3.2.1 Tekortkomingen in de werking van de GES+-unit ....................................................... 49 3.2.2 Tekortkomingen met betrekking tot TOAH ................................................................. 50 3.2.3 Tekortkomingen met betrekking tot time-out ............................................................ 51 3.2.4 Onzekere toekomst ..................................................................................................... 51 DEEL 4: DISCUSSIE ................................................................................................................................. 53 1 Terugkoppeling van de belangrijkste bevindingen naar de literatuur ............................................. 53 1.1 Het profiel van jongeren binnen een GES+-unit....................................................................... 53 1.1.1 Ernstig internaliserend en externaliserend probleemgedrag ..................................... 53 1.1.2 Vastgelopen op school en in de hulpverlening............................................................ 53 1.1.3 Lagere intellectuele en emotionele ontwikkeling ....................................................... 54 1.1.4 Problematische opvoedingssituatie ............................................................................ 54 1.1.5 Hechtingsproblematiek ............................................................................................... 54 1.2 Kenmerken van de behandeling ............................................................................................... 55 1.2.1 Besloten karakter......................................................................................................... 55 1.2.2 Pedagogisch kader ....................................................................................................... 55 1.2.3 Individuele – en totaalbegeleiding .............................................................................. 56 1.3 Tekortkomingen in de behandeling.......................................................................................... 56 1.3.1 Tekortkomingen in de GES+- werking ......................................................................... 56 1.3.2 Nood aan onderwijs op maat ...................................................................................... 57 1.3.3 Nood aan time-out ...................................................................................................... 57 1.3.4 Nood aan hulpverlening voor volwassenen met GES(+) ............................................. 58 2 Beperkingen van het onderzoek ...................................................................................................... 58 3 Aanbevelingen.................................................................................................................................. 59 3.1 Voor verder onderzoek............................................................................................................. 59 3.2 Voor de praktijk ........................................................................................................................ 60 4 Conclusie .......................................................................................................................................... 60 BIBLIOGRAFIE ........................................................................................................................................ 62 BIJLAGEN ............................................................................................................................................... 68 7 INLEIDING Verschillende incidenten binnen de jeugdinstellingen en een noodkreet vanuit de sector bewijzen het: de zorg voor kinderen en jongeren met een gedrags- en/of emotionele stoornis loopt niet altijd van een leien dakje. “Zeker tieners met een hele cocktail van verstandelijke beperkingen, psychiatrische stoornissen en gedragsproblemen worden soms als hete aardappels van organisatie naar organisatie doorgeschoven. Het aantal jongeren met een heel complexe problematiek neemt duidelijk toe” (Peuteman, 2011, p. 28). Bovendien blijkt uit de internationale literatuur dat jongeren met een ernstige gedrags- en emotionele problematiek nood hebben aan een intensieve en gespecialiseerde behandeling (Knorth, 2005; Mc Curdy en Mc Intyre, 2004; van der Ploeg, 2005). Hulpverleners mogen daarbij hun eigen aandeel in de behandeling van de problematiek niet onderschatten. Harder (2012) is van mening dat het ‘deskundig handelen’ heel belangrijk is. Hiermee wordt vooral bedoeld dat de relatie tussen de jongere en de begeleider van groot belang is en dat methodieken best op een correcte manier worden uitgevoerd. Maar doordat jongeren met een complexe hulpvraag in veel gevallen steeds van voorziening moeten veranderen, kunnen zij onmogelijk de begeleiding krijgen en de relatie opbouwen die ze nodig hebben. Sterker nog, veelvuldige doorverwijzingen hebben volgens verschillende onderzoekers een negatieve invloed op de ontwikkeling en het gedrag van kinderen en jongeren (Newton et al., 2000; Vanderfaillie et al., 2007). In een interview met het tijdschrift Knack (Peuteman, 2011) onderkent Minister van Welzijn Jo Vandeurzen dit probleem. Hij wil ervoor zorgen dat de basisvoorzieningen die jongeren met een zeer complexe problematiek opnemen, versterking krijgen om een oplossing op maat te kunnen uitwerken. Er werden extra middelen vrijgemaakt voor jongeren met een prioritair toe te wijzen hulpvraag, het vroegere ‘knelpuntdossier’. Helaas zijn veel voorzieningen, ondanks deze extra middelen, nog steeds niet geneigd om hen op te nemen. In 2010 maakte de Vlaamse regering een aanzienlijk bedrag vrij voor de installatie van 30 GES+-plaatsen voor jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. In 2011 kwamen er nog eens 30 plaatsen bij specifiek voor de uitstroom uit de gemeenschapsinstellingen. Verschillende Vlaamse voorzieningen kregen een erkenning voor GES+-plaatsen en vulden dit op hun eigen manier in. Deze masterproef beoogt een gevalstudie uit te voeren binnen een GES+-unit in Vlaanderen en handelt met andere woorden over de doelgroep ‘jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek’. Hoewel de GES+-plaatsen specifiek in voorzieningen van het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH) gevestigd zijn, bevindt deze groep jongeren zich op het kruispunt van verschillende sectoren. De doelgroep past in veel gevallen zowel binnen de sector jongerenwelzijn, de VAPH-sector als de sector psychiatrie. Velen bevinden zich in een problematische 8 opvoedingssituatie (POS-situatie), sommigen pleegden een ‘als misdrijf omschreven feit’ (MOF) de meesten hebben een ernstige gedragsstoornis en nog anderen een psychiatrische stoornis. Bij het merendeel van de jongeren is er bovendien sprake van een combinatie van al deze factoren. Het is met andere woorden moeilijk om een duidelijk beeld te scheppen van de doelgroep uit deze studie. Het is belangrijk om hierbij aan te geven dat de definitie van een gedragsstoornis heel subjectief is. De vraag hoe zwaar het probleemgedrag doorweegt, wordt beantwoord door de samenleving. Deze samenleving verschilt naargelang tijd en plaats. De definitie van probleemgedrag is met andere woorden sterk cultuurgebonden en het is belangrijk om dit als onderzoeker steeds in het achterhoofd te houden (Vandamme, 1990). Broekaert en Van Hove (2005) bespreken ook verschillende stromingen waarbinnen gedragsproblemen bekeken kunnen worden. De psychoanalyse, het humanisme, het behaviorisme, het systeemdenken en het meervoudig risicomodel zullen het fenomeen met een andere bril bekijken en ook een andere verklaring formuleren voor een gedrags- en emotionele stoornis. Integratieve of holistische modellen weigeren te kiezen voor een eenzijdige kijk en gaan op zoek naar een samengaan van alle modellen. Wanneer we de diagnoses in de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-IV) bekijken, dan worden de volgende stoornissen onder de gedragsproblemen gerekend: attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), oppositional defiant disorder (ODD) en conduct disorder (CD). Daarnaast zijn er ook stoornissen die eerder onder de emotionele of psychiatrische problematieken gecategoriseerd kunnen worden. Voorbeelden hiervan zijn: de obsessief-compulsieve stoornis, angststoornissen, de reactieve hechtingsstoornis, pervasieve ontwikkelingsstoornissen en de depressieve stoornis of episode (American Psychiatric Association, 1994). In het theoretisch gedeelte van deze scriptie wordt het beleidskader rond GES+ verduidelijkt en worden gedrags- en emotionele stoornissen (in brede zin) bestudeerd in de bestaande wetenschappelijke literatuur. Zowel het profiel als de behandeling worden hierbij onder de loep genomen. In het tweede deel wordt de keuze voor een ‘case study’ verantwoord en de methoden van dataverzameling en –analyse grondig uit de doeken gedaan. Ook de methodologische kwaliteit wordt besproken voor er overgegaan wordt naar de onderzoeksresultaten. In het laatste deel zijn de conclusies van het onderzoek weergegeven en worden ze onmiddellijk teruggekoppeld naar de literatuur. Beperkingen van het onderzoek en implicaties voor de praktijk worden geformuleerd om daarna af te sluiten met een algemene conclusie. Voor de referenties, de bibliografie en de figuren werden de APA-normen gehanteerd (American Psychological Association, 2001). 9 DEEL 1: THEORETISCH KADER De uitwerking van het theoretisch kader vertrekt vanuit de situatie in Vlaanderen. Er wordt een overzicht gegeven van de initiatieven die er recent ontwikkeld werden voor kinderen en jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. Daarna volgt een grondige doorkruising van de beschikbare internationale literatuur. Zowel het profiel als de behandeling van de doelgroep die in dit onderzoek benaderd wordt, komen hier aan bod. Hiervoor werden boeken en tijdschriften geraadpleegd, maar het grootste deel van de artikels werd opgezocht via ‘Web of Science’. Ten slotte volgt er een weergave van de doelstellingen en de probleemstelling van deze studie. Extreme Gedrags- en Emotionele Problematiek in Vlaanderen 1 De term GES+ is een recente benaming die bestaat sinds het ‘Uitbreidingsbeleid 2010’ van Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Jo Vandeurzen (2009). Door de groeiende moeilijkheden die men binnen de sector ondervond omtrent de zorg voor jongeren met ernstige gedrags- en emotionele stoornissen werden er extra middelen vrijgemaakt voor deze groep jongeren. Daaruit ontstond een nieuwe, aparte doelgroep: jongeren met een GES+-erkenning. In de volgende alinea’s worden de uitbreidingsbeleiden samen met deze nieuwe term verduidelijkt. 1.1 Uitbreidingsbeleid 2010 In 2010 kreeg Minister Jo Vandeurzen voor de sector ‘personen met een handicap’ 22.5 miljoen euro extra waarmee hij een uitbreidingsoperatie opzet. Voor het eerst trekt hij ook de kaart van de meerjarenbegroting. Op 23 oktober 2009 schreef Jo Vandeurzen een brief waarin hij de krachtlijnen voor de uitbreidingsoperatie 2010 en voor het uitbreidingsplan 2011-2012 verduidelijkte (Jo Vandeurzen, 28 oktober 2009). De extra middelen worden in het uitbreidingsbeleid 2010 ingezet om voorzieningen voor personen met een beperking, meer bepaald voor vier strategische doelgroepen, kwaliteitsvol uit te breiden. Naast de volgende vier doelgroepen worden de middelen ook ingezet op zorgvernieuwende projecten: - Volwassen personen met een handicap met een zware ondersteuningsnood, wiens situatie erkend wordt als knelpuntdossier of als prioritair te bemiddelen dossier. - De groep kinderen en jongeren met ernstige gedrags- en emotionele problemen (GES) die voor een groot deel raakvlakken heeft met de populatie van Jongerenwelzijn. - De groep kinderen en volwassenen die, dankzij de versterking van hun thuissituatie, zo lang mogelijk in hun eigen familiaal milieu kwaliteitsvol kunnen leven. - De groep kinderen en volwassenen die hun VAPH erkende ondersteuningsnood zelf willen invullen bij middel van persoonlijke assistentie. (Bursens, 28 oktober 2009, p. 1) 10 De GES+-plaatsen kunnen we kaderen in de uitbreidingen voor de groep kinderen met ernstige gedrags- en emotionele problemen (GES) die raakvlakken heeft met de populatie van Jongerenwelzijn. Voor hen werd een verhoging van de personeelsomkadering voorzien (Bursens, 28 oktober 2009) waardoor er dertig internaatsplaatsen omgebouwd konden worden naar een aanbod voor jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. In elke Vlaamse provincie kwamen een zestal zogenaamde GES+-plaatsen vrij. In West-Vlaanderen zijn de plaatsen gevestigd in OC Sint-Idesbald, in Oost-Vlaanderen in SOC De Hagewinde en in Antwerpen in Openluchtopvoeding Brasschaat. In Limburg worden de zes plaatsen verdeeld over DC Sint-Elisabeth en OGL Bethanië en in Vlaams-Brabant en Brussel zijn de plaatsen respectievelijk gevestigd in MPC Ter Bank en MPC SintFranciscus. Deze plaatsen kunnen toegewezen worden aan alle jongeren met een ernstige gedragsstoornis, ook aan jongeren met een bijkomende mentale handicap (Bursens, 16 november 2009). Het is de bedoeling dat de jongeren tijdelijk van dit aanbod gebruik kunnen maken en na 36 maanden terug doorstromen naar een reguliere leefgroep binnen een VAPH-voorziening (Bursens, 10 november 2010). 1.2 Jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek In een volgende omzendbrief verduidelijkte Laurent Bursens, secretaris generaal van het VAPH, de opvang van jongeren met extreme gedrags- en emotionele problematiek. De doelgroep die voor ogen gehouden wordt, zijn zowel jongeren die te vinden zijn binnen de sector VAPH als binnen Jongerenwelzijn. Daarom werden voor een akkoord rond instroom zowel Integrale Jeugdhulpverlening als het Agentschap Jongerenwelzijn betrokken. Men kwam tot de volgende afspraken (Bursens, 23 juni 2010): 1.2.1 Ten laste neming Om in aanmerking te komen voor de speciale unit, moet de jongere steeds over een tenlasteneming internaat beschikken. Hij of zij moet ook tot de doelgroep behoren waarvoor de betrokken voorziening erkend is. 1.2.2 Doelgroep De instroom van jongeren met een extreme gedragsproblematiek valt onder de verantwoordelijkheid van een provinciaal overleg tussen de voorzieningen die in de betrokken provincie erkenning kregen voor GES+-plaatsen, de coördinator zorgregie van het VAPH, de regioverantwoordelijke jongerenwelzijn en een beleidsmedewerker Integrale Jeugdhulp. Dit overleg wordt de RIG genoemd, de Regionale Instroomcommissie GES+. De volgende indicatoren in de definitie van een extreme gedragsproblematiek zijn beslissend in deze vergadering: - En er is een gevaar o Of voor de eigen fysieke integriteit of gezondheid; 11 o - En/of voor de fysieke integriteit of gezondheid van anderen; En de jongere stoort in zware mate het leefpatroon in een leefgroep, kan ook niet opgevangen worden binnen een gewone structuurgroep; - Bijkomend duiden volgende kenmerken op extreme gedragsproblemen: o Vernielen van goederen van zichzelf en van anderen o een bijkomende mentale beperking of een pervasieve ontwikkelingsstoornis. (Bursens, 23 juni 2010, p. 2) 1.2.3 Monitoring van de instroom Om in aanmerking te komen voor opname binnen een GES+-unit: - Dient de zorgvrager cliënt door de contactpersoon via de webapplicatie zorgregie (Centrale Registratie van Zorgvragen) geregistreerd te zijn; - Heeft de zorgvrager het statuut knelpuntdossier minderjarige gekregen; - maakt de contactpersoon een eerste inschatting of de jongere al dan niet tot de doelgroep behoort (Bursens, 23 juni 2010, p. 2) Er wordt er een lijst opgesteld van jongeren die mogelijks in aanmerking komen voor een plaats in de betrokken GES+-unit door de Regionale instroomcommissie GES+ (RIG). Uit deze lijst kan er door de voorziening in kwestie gekozen worden als er plaatsen vrijkomen. Ook de intersectoraal prioritair toe te wijzen hulpvragen (de vroegere knelpuntdossiers) worden aan deze lijst toegevoegd als de jongeren overeenstemmen met de doelgroep van de voorziening. Jongeren die over een dergelijk dossier beschikken, krijgen bovendien voorrang. 1.3 Uitbreidingsbeleid 2011 Net zoals in 2010, werden er in 2011 opnieuw middelen voorzien voor 30 extra plaatsen voor de doelgroep van jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. In dit uitbreidingsbeleid wordt er specifiek aandacht geschonken aan de uitstroom uit de gemeenschapsinstellingen aangezien zij op dat moment met de meest schrijnende situaties geconfronteerd werden. De minister wilde op korte termijn de doorstroom vanuit de gemeenschapsinstellingen naar VAPH-voorzieningen mogelijk maken aangezien er heel wat jongeren in Mol, Ruiselede of Beernem terechtkomen die er eigenlijk niet thuishoren (Bursens, 29 oktober 2010). Het probleem is vooral dat jongeren met een complexe psychiatrische problematiek opgenomen worden in de gemeenschapsinstellingen omdat ze omwille van hun zware hulpvraag elders overal geweigerd worden. MPI’s hebben namelijk geen opnameplicht en kunnen jongeren weigeren wanneer ze te agressief zijn, een te laag IQ hebben, een misdrijf gepleegd hebben, … De gemeenschapsinstellingen in Ruiselede, Beernem en Mol hebben wel een opnameplicht wanneer de jeugdrechter hen daartoe verzoekt, dus ze worden meer en meer de vergaarbak van jongeren die elders geen plaats vinden (MTY, 2010). 12 2 Wetenschappelijk onderzoek naar gedrags- en emotionele stoornissen 2.1 Profiel De GES+-erkenning is iets wat gecreëerd werd in Vlaanderen. Opzoekwerk naar het profiel van kinderen en jongeren met een (extreme) gedrags- en emotionele problematiek in de internationale literatuur is voor deze studie zeker en vast relevant. Hoewel het onderzoek naar het profiel van deze doelgroep nog niet echt uitgebreid is, toch zijn er binnen de wetenschappelijke literatuur verschillende variabelen te vinden die een invloed kunnen hebben op het feit dat jongeren al dan niet tot deze doelgroep behoren. Deze factoren worden weergegeven in de volgende alinea’s. De term ‘gedrags- en emotionele stoornissen’ is de term die gebruikt wordt binnen het VAPH. Wanneer de bestudeerde literatuur over een andere doelgroep handelt die hier nauw bij aansluit, zoals bijvoorbeeld jonge delinquenten, dan wordt dit specifiek vermeld. 2.1.1 Socio-demografische factoren 2.1.1.1 Geslacht Eerst en vooral kan de variabele geslacht misschien belangrijk zijn in het al dan niet hebben van een gedrags- of emotionele stoornis. Zowel het verschillend socialisatieproces als biologische verschillen tussen meisjes en jongens kunnen daartoe bijdragen. In de overgrote meerderheid van de geraadpleegde studies, waren jongens binnen deze doelgroep in de meerderheid. Wagner et al. (2005) vonden in hun onderzoek naar de karakteristieken van studenten met emotionele problemen dat meer dan drie vierden van hun steekproef uit jongens bestond. In een literatuurstudie naar de academische status van kinderen met gedrags- en emotionele stoornissen vonden Trout et al. (2003) 79% jongens en 63% meisjes. Dit ging over wetenschappelijk onderzoek tussen 1961 en 2000. D’Oosterlinck et al. (2005) gingen op zoek naar het profiel van jongens en meisjes met een emotionele en gedragsproblematiek in Vlaanderen. Ook in hun steekproef waren er meer jongens dan meisjes met een ratio 4:1. Zij gingen graven in dossiers en gebruikten de Child Behaviour Checklist (CBCL, zie 2.1.3.1) om een gedragsprofiel op te stellen voor jongens en voor meisjes. Ze vonden belangrijke verschillen tussen de beide geslachten in de manier van verwijzing, intelligentie en diagnoses. Voor intelligentie maakten ze de opmerkelijke conclusie dat, in hun steekproef, de IQscores van de meisjes lager waren dan die van de jongens. Enkele andere onderzoekers waaronder Achenbach (1991) concludeerden uit hun onderzoek dat jongens een hogere score behalen op de externaliserende items in de CBCL, meisjes zouden meer internaliserende problemen hebben. Anderen voegden daar nog aan toe dat jongens ook een agressiever gedragspatroon vertonen (Leech et al., 2003; Liao et al., 2001). Compas et al. (1997) daarentegen vonden dat geslachtsverschillen minder duidelijk zijn en sterk geassocieerd zijn met de manier van verwijzing. 13 2.1.1.2 Leeftijd Ook de leeftijd kan een belangrijke factor zijn als we het profiel van kinderen en jongeren met een (extreme) gedrags- en emotionele stoornis willen onderzoeken of vergelijken. Rosenblatt et al. (1998) concludeerden bijvoorbeeld uit hun onderzoek naar de karakteristieken van jongeren met een ernstige emotionele problematiek dat de gemiddelde leeftijd van jongeren die doorverwezen werden door gerechtelijke instanties hoger lag dan bij jongeren die via andere wegen in de jeugdzorg terecht kwamen. Vandamme (1990) onderzocht de bestaande literatuur over extreem moeilijk te begeleiden jongeren en vond dat jongeren die geplaatst waren via het justitiële kanaal te maken hadden met een zwaardere gedragsproblematiek en een meer problematische hulpverleningsgeschiedenis. Misschien is het dus wel zo dat jongeren met een extreme problematiek ouder zijn? Ook D’Oosterlinck et al. (2005) concludeerden bepaalde zaken in verband met de leeftijd. Ze vonden onder andere dat jongens in hun steekproef, uit de populatie van jongeren met een gedrags- en emotionele stoornis in Vlaanderen, gemiddeld gezien ouder waren dan de meisjes. 2.1.1.3 Familiale achtergrond Volgens de benadering van gedragsproblemen vanuit het systeemdenken mogen we niet vergeten dat het gezinssysteem van de jongere, in wisselwerking met de omgeving, een invloed kan hebben op de onderlinge relaties binnen het gezin. Ook het gedag van de gezinsleden kan dus sterk samenhangen met het zoeken naar een evenwicht van het gezin binnen een groter geheel, de maatschappij (Broekaert en Van Hove, 2005). Bijgevolg zal volgens deze theorie de familiale achtergrond, de sociaal economische status (SES) en de afkomst van de jongere een invloed uitoefenen op de relaties die hij opbouwt en het gedrag dat hij stelt. Rosenblatt et al. (1998) formuleerden naast een aantal kindrisicofactoren ook gezinsrisicofactoren voor de ontwikkeling van gedrags- en emotionele stoornissen. De volgende gezinsfactoren werden genoemd: psychiatrische hospitalisatie van een ouder of verzorger. Misdrijf gepleegd door ouder of verzorger, plaatsing van broers en zussen, broers en zussen in pleegzorg, psychische ziekte van leden van de familie, geweld binnen de familie en misbruik van middelen door familieleden. De bevindingen omtrent ras en etniciteit zijn tegenstrijdig. Sommige onderzoekers vinden dat er onder jongeren uit etnische minderheden meer gedrags- en emotionele problemen voorkomen (Wagner et al., 2005). Anderen zijn dan weer van mening dat er geen significante verschillen zijn op dit vlak tussen kinderen en jongeren met of zonder een gedrags- en emotionele problematiek (Singh et al., 1994). De sociaal economische status wordt steeds meer gerapporteerd in onderzoek naar gedrags- en emotionele stoornissen (Trout et al., 2003) en heel wat auteurs bevestigden dat de SES er wel degelijk een invloed op heeft. Wagner et al. (2005) vonden in een onderzoek naar de karakteristieken van kinderen en jongeren met een emotionele problematiek dat deze doelgroep vaker in armoede 14 leeft. Het gezinshoofd is significant vaker werkloos en heeft gemiddeld een lager diploma dan het gezinshoofd van kinderen en jongeren uit de algemene populatie. Ze voegen er nog aan toe dat deze jongeren ook vaker een broer, zus of ouder hebben met een beperking. Anderen vonden bovendien dat moeilijkheden van het gezin om te kunnen voorzien in de basisbehoeften een belangrijke predictor zijn voor jeugddelinquentie. Extreme financiële problemen die ertoe leiden dat er onvoldoende eten, medische zorg en zelfs geen dak meer boven het hoofd is, en ook psychische problemen bij ouders leiden tot delinquentie van de kinderen (Pronchnow en De Fronzo, 1997). Uit een problematische achtergrond van het gezin kunnen ten slotte traumatische ervaringen vloeien zoals misbruik, mishandeling of verwaarlozing die ook hun invloed zullen hebben op het gedrag van de kinderen. Vandamme (1990) haalde aan in zijn onderzoek dat de jongeren die hij omschreef als ‘extreem moeilijk te begeleiden jongeren’ vaker uit gezinnen kwamen waar zij meer blootstonden aan schadelijke gevolgen van conflicten en deprivatie. De kindfactoren die Rosenblatt et al. (1998) formuleerden in hun onderzoek naar de karakteristieken van kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele problemen waren onder andere fysieke mishandeling en seksueel misbruik. Barth et al. (2007) deden een onderzoek naar predictoren van doorverwijzing van kinderen met gedrags- en emotionele problemen en vonden dat de aanwezigheid van een psychologisch trauma geen invloed had op het beëindigen of veranderen van de behandeling. 2.1.2 Ontwikkeling en diagnoses 2.1.2.1 Intelligentie (IQ) Het IQ van een individu zou ook een belangrijke factor kunnen zijn in het profiel van kinderen en jongeren met een gedrags- en emotionele stoornis. Op het eerste zicht zou men verwachten dat jongeren met een verstandelijke beperking of lagere cognitieve mogelijkheden meer gedrags- en emotionele problemen ontwikkelen. Ze kunnen misschien moeilijker hun gedrag reguleren en hebben ook meer problemen op school, waardoor ze ook meer kans hebben op gedragsproblemen. D’Oosterlinck et al. vonden dat meer dan de helft van zowel de jongens als de meisjes in hun steekproef van jongeren met een gedrags- en emotionele stoornis een IQ had dat lager was dan 85. Ook Trout et al. (2006) vonden dat studenten met een emotionele problematiek net zoals leerlingen met leerproblemen een IQ hebben dat onder het gemiddelde ligt. Ze maakten deze conclusie in een literatuurstudie over de karakteristieken van de doelgroep. Dekker et al. (2002) concludeerden dat kinderen met een mentale beperking een groter risico hebben op gedrags- en emotionele stoornissen. De kinderen uit deze doelgroep scoorden namelijk hoger op de Child Behaviour Checklist (CBCL, zie 2.1.3.1) dan de kinderen zonder beperking uit hun steekproef. Anderen concludeerden dan weer dat ouders van kinderen met een emotionele problematiek niet zo hard geneigd zijn om hun kind zwakkere cognitieve vaardigheden toe te schrijven: slechts 10 % van de ouders van kinderen uit het lager en 2 % van de ouders van kinderen uit het middelbaar (Wagner, 2005). 15 2.1.2.2 Diagnoses Veel jongeren met een gedrags- en emotionele stoornis kregen ook al één of meerdere diagnoses. Aangezien er hieromtrent door verschillende onderzoekers al conclusies gemaakt werden, zou het goed kunnen zijn dat deze variabelen op de één of andere manier in relatie staan tot de ernst van de problematiek. D’Oosterlinck et al. (2005) concludeerden dat meer dan 34% van de kinderen en jongeren met een gedrags- en emotionele stoornis de diagnose ADHD kregen, 33% kreeg de diagnose ODD en 23% de diagnose CD. Ze vonden bovendien ook dat er bij 72% van hun steekproef sprake was van comorbiditeit, zij kregen twee of meer diagnoses. 34% kreeg 3 diagnoses of meer. Barth et al. (2007) concludeerden dan weer dat het hebben van een depressie een invloed heeft op de doorverwijzing van de jongere van de éne instelling naar de andere. In een onderzoek waarbij ze de populatie van jongeren met een zware emotionele problematiek willen onderzoeken, vonden Liao et al. (2001) dat 40% van de jongens en 36% van de meisjes uit hun steekproef een gedragsgerelateerde diagnose hadden. Een veel groter deel van de jongens (22%) dan van de meisjes (7%) kregen de diagnose ADHD. Meisjes hadden dan weer vaker een depressie dan jongens, 31% ten opzichte van 20%. Ten slotte kwam een angststoornis voor bij bijna 11% van de vrouwelijke deelnemers en bij slechts 6% van de mannelijke deelnemers. Singh et al. (1994) deden onderzoek naar kinderen en jongeren met ernstige emotionele problemen binnen psychiatrische diensten. Zij vonden dat 47% van hun doelgroep een gedragsgerelateerde diagnose hadden (zoals ODD of CD), 43% kampt met ADHD, 28% met een stemmingsstoornis en 19% met een angststoornis. 2.1.3 Sociaal onaangepast gedrag 2.1.3.1 Internaliserend en externaliserend probleemgedrag (CBCL) De CBCL/4-18 of Child Behaviour Checklist is één van de meest gebruikte gedragsvragenlijsten voor kinderen. Bij afname van de CBCL wordt door middel van 120 vragen gepeild naar emotionele en gedragsproblemen bij kinderen van 4 tot 18 jaar tijdens de afgelopen 6 maanden. Er zijn acht syndroomschalen waarvoor een score kan worden berekend: teruggetrokken of depressief, lichamelijke klachten, angstig of depressief, sociale problemen, denkproblemen, aandachtsproblemen, regelovertredend gedrag en agressief gedrag. Bovendien worden de eerste drie syndroomschalen samengenomen om een score te berekenen voor de internaliserende schaal. De laatste twee syndroomschalen vormen samen de externaliserende schaal. (D’Oosterlinck et al., 2005). Ook zonder dat de CBCL gebruikt werd, sprak men vaak over ‘sociale problemen’ bij kinderen met gedrags- of emotionele stoornissen. Kinderen en jongeren uit deze doelgroep hebben vaak problemen op vlak van sociale contacten en relaties. Ook op communicatief vlak vallen ze vaak uit (Cullinan & Sabornie, 2004; Lane et al., 2006; Wagner et al., 2005). Veel onderzoekers maken ook gebruik van de internaliserende en de externaliserende schaal om een profiel van jongeren op te stellen. Rosenblatt et al. (1998) maakten gebruik van deze schalen om 16 jongeren binnen de jeugdhulpverlening op te delen in clusters. Ze vonden bijvoorbeeld dat jongeren met een meer externaliserende problematiek, die ze benoemen als de ‘troubling cluster’, vaker doorverwezen waren door de jeugdrechtbank dan jongeren uit de ‘troubled cluster’ met eerder internaliserende problemen. Ze werden ook al vaker gearresteerd en kwamen vaker in contact met verboden middelen. Jongeren met een meer internaliserende problematiek hebben meer problemen thuis en op school. De problemen van jongeren met een externaliserende problematiek bevinden zich ook daarbuiten (Rosenblatt et al., 1998). Misschien is het inderdaad zo dat jongeren met een meer externaliserende stoornis behoren tot de jongeren met een meer extreme problematiek waarvan de hulpverleningssituatie vastgelopen is. Zoals eerder vermeld, werd er in het verleden geconcludeerd dat jongens met gedragsproblemen vaker een hogere score hebben op de externaliserende items en meisjes op de internaliserende items (Achenbach, 1991), andere onderzoekers trekken dit gegeven dan weer in twijfel. Zo vonden D’Oosterlinck et al. (2005) hieromtrent geen belangrijke verschillen. Vanzelfsprekend zouden we kunnen verwachten dat jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek ook hogere scores halen op de CBCL, aangezien bepaalde syndroomschalen ook in de DSM-IV TR beschreven staan als bepalend voor het diagnosticeren van gedragsproblemen. Het is bovendien bewezen dat de CBCL uiterst geschikt is om gedrags- en emotionele problemen te detecteren bij kinderen met een mentale beperking of leerproblemen (Dekker et al., 2002; Handwerk et al., 1998). Heel wat van de geraadpleegde studies over het profiel van jongeren met een gedragsen emotionele stoornis vermelden of gebruiken dan ook deze gedragsvragenlijst. De ernst van de gedrags- en emotionele problematiek werd in een studie van Handwerk et al. (1998), zoals in vele andere, bepaald door de score op de CBCL. Ook de Teacher Report Form (TRF) of de Youth Self Report (YSR), zijn vragenlijsten om via vragen aan de leerkrachten en de jongeren zelf gedragsproblemen te scoren. Toch zijn deze laatste twee vragenlijsten in mindere mate aanwezig in de literatuur. 2.1.3.2 Als misdrijf omschreven feit (MOF) Ook het al dan niet gepleegd hebben van een misdrijf is belangrijk in de diagnosestelling van een gedrags- en emotionele stoornis. Een gedragsstoornis (conduct disorder) wordt in de DSM-IV trouwens omschreven als een zich herhalend en aanhoudend gedragspatroon waarbij de grondrechten van anderen of belangrijke bij de leeftijd horende sociale normen of regels worden overschreden. Men heeft het over agressie gericht op mensen en dieren, vernieling van eigendom, leugenachtigheid of diefstal en ernstige schendingen van regels (American Psychiatric Association, 1994). Het plegen van een misdrijf is dus zelfs bijna een voorwaarde voor de diagnose ‘conduct disorder’, de meest ernstige vorm onder de gedragsstoornissen die opmerkelijk meer voorkomt bij jongens (D’Oosterlinck, 2006). Waarschijnlijk heeft het al dan niet plegen van een misdrijf een invloed op de graad van ernst van de problematiek en misschien krijgen dergelijke jongeren in Vlaanderen sneller toegang tot een GES+-unit. 17 Hierboven werd er al een onderzoek beschreven waaruit bleek dat jongeren die geplaatst zijn via het justitiële kanaal ook vaker te maken hebben met gedragsproblemen en een meer problematische hulpverleningsgeschiedenis (Vandamme, 1990). Jongeren die in Vlaanderen via het justitiële kanaal doorverwezen worden, hebben ofwel een MOF gepleegd of bevinden zich in een problematische opvoedingssituatie (POS-situatie). Een deel van de jongeren doorverwezen door justitie heeft dus wel degelijk al een misdrijf, of beter een misdrijf omschreven feit, gepleegd. Dezelfde onderzoeker toonde aan dat diefstal, inbraak en agressie belangrijke kenmerken zijn van jongeren die uitvallen in onze hulpverlening, hij omschrijft ze als de ‘moeilijkste jeugd’ (Vandamme, 1990). Barth et al. (2007) toonden bovendien aan dat jongeren die voor de jeugdrechter verschenen ook een verhoogde kans hebben op het veranderen van voorziening of behandelingsplaats, wat op zijn beurt dan ook weer kan bijdragen tot een verergering van de gedragsproblematiek (Herrenkohl et al., 2003; Newton et al., 2000; Vanderfaillie et al., 2007). In een onderzoek van Liao et al. (2001) werden er drie clusters gevormd uit hun steekproef van jongeren die behandeld worden binnen de jeugdhulp. De eerste cluster omvat jongeren met de minst ernstige problematiek, de derde cluster jongeren met de meest ernstige. Ze vonden bij de jongens een positief verband tussen de ernst van delinquent gedrag en de ernst van de algemene gedragsproblematiek. 2.1.3.3 Drugsmisbruik Een verslavingsproblematiek zou ervoor kunnen zorgen dat de behandeling van jongeren met een gedragsproblematiek problematischer wordt of dat de behandeling vastloopt. Of misschien kunnen we zelfs stellen dat drugsgebruik de gedragsproblemen verergert. Jongeren met gedragsproblemen en een verslavingsproblematiek zullen hoogstwaarschijnlijk ook een andere, specifieke behandeling nodig hebben dan jongeren zonder afhankelijkheidsstoornis. Het gebruik van middelen werd door Rosenblatt et al. (1998) omschreven als één van de risicofactoren voor het ontwikkelen van gedragsen emotionele problemen. Hun onderzoek wees ook uit dat jongeren die drugs gebruiken terecht kwamen in de clusters van jongeren met de zwaarste problematiek. Heel wat auteurs vonden bovendien een sterke relatie tussen middelenmisbruik en psychische en gedragsproblemen. Kandel et al. (1997) concludeerden in een onderzoek bij kinderen en jongeren van 9 tot 18 jaar dat dagelijks roken, het drinken van alcohol en eender welke andere vorm van middelengebruik samen hingen met een hoger risico op psychiatrische stoornissen zoals angststoornissen, depressies of gedragsproblemen. Andere auteurs gingen op zoek naar het verschil tussen drugsverslaafden met en zonder agressief gedragspatroon. Patiënten die agressief gedrag vertoonden bleken jonger te zijn, maakten in het verleden al vaker een overdosis mee, hadden een hogere score op verschillende domeinen van de Europ-ASI (European Addiction Severity Index) en waren bovendien ook vaker het slachtoffer van misbruik (Fernandez-Montalvo et al., 2011). Ten slotte maakten ook Costello et al. (1999) opmerkelijke bevindingen in verband met comorbiditeit bij middelengebruik. Op de leeftijd van 16 jaar wordt middelenmisbruik in hun onderzoek duidelijk 18 geassocieerd met gedragsproblemen bij zowel jongens als meisjes. Drugsgebruik kwam bovendien veel meer voor bij meisjes met CD. Depressie hing samen met het misbruik van middelen in tegenstelling tot ADHD en angststoornissen. 2.1.4 Hulpverlening en onderwijs 2.1.4.1 Aantal doorverwijzingen Het blijkt zo te zijn dat jongeren met een klinische score op de CBCL meer dan dubbel zoveel kans maken om vier of meer plaatsingen te ondergaan dan hun leeftijdsgenoten zonder gedragsproblemen. Bij kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen zouden bijkomende gegevens als depressie en de afzondering van broers en zussen ook meer kans geven op mislukte plaatsingen (Barth, 2007). Ook Vandamme (1990) vond dat de meeste van de ‘extreem moeilijk te begeleiden jongeren’ waar hij onderzoek naar deed herkenbaar waren aan het grotere aantal doorverwijzingen dat ze hadden doorlopen. Naast het feit dat gedragsproblemen een predictor zijn voor het ondergaan van een negatieve beëindiging van een plaatsing (Barth, 2007; Leathers, 2006; Newton et al., 2000), vonden verschillende onderzoekers dat veelvuldig doorverwijzen ook een negatieve invloed kan hebben op het gedrag. Er werd hier al heel wat onderzoek naar gedaan, vaak met kinderen en jongeren die in een pleeggezin geplaatst zijn. Vanderfaillie et al. (2007) deden onderzoek naar de invloed van ‘breakdowns’, negatieve beëindigingen, bij pleegplaatsingen. De onderzoekers zijn van mening dat de ervaring van één of meerdere breakdowns belangrijke negatieve gevolgen heeft op de ontwikkeling van pleegkinderen. Het resulteert in moeilijkheden om volwassenen te vertrouwen, in een toename of zelfs het ontstaan van gedragsproblemen, dalende schoolresultaten, een afname van de kans op hereniging met de biologische ouders en een langer verblijf in residentiële zorg. Ook Newton et al. (2000) concludeerden dat mislukte plaatsingen een negatieve invloed hebben op internaliserend en externaliserend gedrag van pleegkinderen. Hun bevindingen suggereerden bovendien dat kinderen die oorspronkelijk een normale score haalden op de CBCL, hoewel men het misschien niet onmiddellijk verwacht, in het bijzonder kwetsbaar zijn voor negatieve effecten van mislukte plaatsingen. Herrenkohl et al. (2003) voegden daar nog aan toe dat het risico op deviant gedrag toeneemt als kinderen en jongeren die mishandeld werden veel verschillende plaatsingen ondergaan terwijl ze opgroeien. 2.1.4.2 Type verwijzing In Vlaanderen kunnen we vooral het onderscheid maken tussen het justitiële kanaal, namelijk de jeugdrechter en niet justitiële kanalen. Jongeren die doorverwezen werden door de jeugdrechter hebben ofwel een MOF gepleegd ofwel werd er een maatregel opgelegd omdat de jongere zich in een POS-situatie bevond. Op basis van deze gegevens zou men verwachten dat deze jongeren dan ook te maken hebben met de meest ernstige problematiek. In een onderzoek om de populatie van 19 adolescenten in de jeugdzorg in kaart te brengen, vond men dat jongens vaker doorverwezen werden door justitiële instanties en meisjes vaker door sociale dienstverlening (Liao, 2001). Vandamme (1990) stelt dat jeugdigen die geplaatst zijn via het justitiële kanaal vaker te maken hebben met gedragsproblemen, een meer problematische hulpverleningsgeschiedenis, meer gezinsproblemen en meer problemen van de ouders. Ze komen vaak uit lagere sociaal-economische klassen en het zijn opvallend meer jongens dan meisjes. Rosenblatt et al. (1998) vonden in een onderzoek naar de karakteristieken van jongeren met een gedrags- en emotionele stoornis dat er significante verschillen waren tussen groepen jongeren die door verschillende instanties doorverwezen werden. Ze vergeleken daarbij jongeren die doorverwezen waren via gerechtelijke instanties, geestelijke gezondheidszorg, publieke gezondheidszorg en de kinderbescherming. Singh et al. (1994) deden onderzoek naar karakteristieken van jongeren met gedrags- en emotionele problemen die opgenomen waren in een psychiatrische eenheid. Zij vonden echter geen significante verschillen tussen jongeren die vrijwillig of onvrijwillig, door de rechter, doorverwezen waren. Belangrijk om hierbij in acht te nemen is dat het om een wetenschappelijk artikel gaat dat niet van recente datum is. In een onderzoek binnen ambulante hulpverlening vonden dezelfde onderzoekers dat studenten met gedrags- en emotionele stoornissen meestal doorverwezen werden door gemeenschapsdiensten, gevolgd door scholen of leerkrachten, sociale diensten en diensten vanuit de psychiatrie. Kinderen en jongeren met andere beperkingen, zoals een mentale beperking of leerproblemen, waren significant meer opgenomen op onvrijwillige basis dan de cliënten met gedrags- en emotionele stoornissen (Landrum en Singh, 1995). 2.1.4.3 Onderwijs en schools presteren Een gedrags- of een emotionele problematiek kan ook de schoolloopbaan sterk beïnvloeden. McEvoy en Welker (2000) concludeerden dat antisociaal gedrag en slechte academische prestaties elkaar beïnvloeden, maar ze leggen daarbij ook de nadruk op de context waarin dit gebeurt. Zowel de schoolomgeving als de thuissituatie kan de relatie tussen deze twee variabelen voorspellen of beïnvloeden. Ze maken hierbij ook gebruik van de theorie van Patterson, die ervan uitgaat dat chronisch antisociaal gedrag een gevolg is van dwingend gedrag bij het kind en een onaangepaste opvoedingsstijl van de ouders. Maguin en Loeber (1996, geciteerd in Mc Evoy en Welker, 2000) maakten enkele belangrijke conclusies met betrekking tot de relatie tussen onderwijs en delinquentie. Ten eerste vonden ze dat een slechtere attitude op school samenhangt met de ernst van delinquent gedrag, zowel bij jongens als meisjes. Studenten die betere resultaten halen op school, raken ook minder verzeild in delinquent gedrag. Ten tweede werd er geconcludeerd dat zowel cognitieve problemen en aandachtsproblemen correleren met academisch presteren en delinquentie. Ten slotte kon men ook bewijzen dat interventies die de academische prestaties verbeteren, samengaan met een verminderde prevalentie van delinquentie. 20 In verschillende andere onderzoeken concludeerde men dat kinderen en jongeren met emotionele problemen vaker moeilijkheden ondervinden met hun studies dan personen zonder of met een andere beperking (Trout, 2003; Wagner, 2005 & Lane, 2006). De problemen die ze ondervinden bevinden zich zowel op academisch vlak als op vlak van hun gedrag. Daarenboven worden ze ook vaker van school gestuurd. Daarnaast concludeerde men dat ouders van leerlingen met emotionele stoornissen sneller ontevreden zijn met de school en de leerkrachten van hun kind. Opmerkelijk is ook dat deze ouders blijkbaar toch ook meer betrokken zijn bij het huiswerk van hun kind, maar tegelijk minder aanwezig zijn op schoolse activiteiten waar ook ouders een handje kunnen toesteken (Wagner, 2005). 2.2 Behandeling Naast het profiel is het ook belangrijk om via de internationale literatuur de behandeling van jongeren met een (extreme) gedrags- en emotionele problematiek in kaart te brengen. Hierbij wordt vertrokken vanuit wat er binnen ons hulpverleningslandschap bestaat en de weinige effectstudies die voor handen waren, werden op het aanbod betrokken. 2.2.1 Ambulante en residentiële zorg Volgens het subsidiariteitsbeginsel binnen de zorg moeten we steeds kiezen voor ondersteuning zo vlug, zo kort en zo dicht mogelijk en in samenwerking met het sociale netwerk. Binnen dit principe wordt het sociaal netwerk gezien als de belangrijkste bron van ondersteuning en pas als dit netwerk tekort schiet, wordt het institutioneel vangnet aangesproken (Vanderplasschen, 2006). Dit zorgt ervoor dat men meer en meer wil inzetten op ambulante hulpverlening om zoveel mogelijk te kunnen voldoen aan de noden van de cliënt en zijn familie. De voorbije decennia werd deze trend naar meer ambulante zorg voor kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen duidelijk. Het aantal kinderen en jongeren dat aangepaste zorg nodig heeft, stijgt maar de capaciteit binnen residentiële settings daalt of blijft constant in België en Nederland (van der Ploeg, 2005). Het aantal bedden in de justitiële inrichtingen daarentegen, wordt wel groter. Het gevolg van deze ontwikkelingen is dat er steeds meer jongeren zijn die zonder de noodzakelijke residentiële hulp komen te zitten. Binnen de justitiële inrichtingen, waar de jongeren met de meest ernstige gedragsproblemen verblijven (Handwerk et al., 1998), krijgen velen niet de gepaste hulp en in andere instellingen is er geen plaats. Ook Mc Curdy en Mc Intyre (2004) zijn van mening dat een bepaalde groep jongeren naast ambulante hulp, ook nood blijft hebben aan een meer restrictieve vorm van hulpverlening. Ze stellen een model voor waarbij jongeren voor een korte periode in een residentiële setting verblijven. Het blijft wel essentieel om ambulante hulpverlening te voorzien wanneer de opname achter de rug is. Op die manier willen ze met hun ‘stop-gap model’ de neerwaartse spiraal waar jongeren in terecht gekomen zijn, doorbreken en hun omgeving voorbereiden op re-integratie. 21 Ten slotte zijn de bevindingen van Knorth et al. (2005) interessant om te vermelden. Zij deden een onderzoek naar de kenmerken en de aanpak van jeugdigen met sterk antisociaal en oppositioneel gedrag. Eén van hun conclusies was dat de gewenste hulpverlening voor deze doelgroep best bestaat uit een residentiële, besloten zorg. Het is bovendien zo dat, wanneer de jeugdige zich zeer agressief gedraagt of wanneer er sprake is van delinquent gedrag, de kans toeneemt dat hulpverleners zouden kiezen voor een meer gesloten vorm van residentiële hulpverlening (Knorth et al., 2005). 2.2.2 Gedragstherapeutische benaderingen Hulpverleners in Vlaanderen en Nederland zijn nog steeds erg vaak te vinden voor gedragstherapeutische werkwijzen (van der Ploeg & Scholte, 2000). Uit een onderzoek naar nieuwe programma’s voor jeugdigen met ernstige psychosociale problemen bleek namelijk dat twee derde van de nieuwe programma’s gestoeld was op onder andere gedragstherapeutische invalshoeken. Ook het sociale competentiemodel is enorm populair. Het psychoanalytisch denkkader, dat vroeger de bovenhand nam in de residentiële hulpverlening, wordt met andere woorden duidelijk overschaduwd door andere visies. Gedragstherapeutische werkwijzen in residentiële settings, vooral dan de techniek van ‘token-economy’, zijn helaas minder effectief dan algemeen wordt verondersteld. Vooral de transfer naar andere contexten verloopt moeilijk. Meestal verdwijnen de positieve resultaten na het verlaten van de instelling als sneeuw voor de zon (van der Ploeg, 2005). In een onderzoek van Benner et al. (2012) werden er wel positieve conclusies getrokken in verband met een gestandaardiseerde probleemgedrag. gedragsinterventie voor leerlingen met externaliserend De studenten uit de experimentele groep vertoonden significant minder probleemgedrag dan leerlingen uit de controlescholen. De auteurs vermelden wel dat de positieve uitkomsten kleiner waren in scholen met een grotere groep studenten uit een lagere sociaaleconomische klasse of in scholen waar er meer leerlingen waren die in het begin van het onderzoek al hogere scores vertoonden voor externaliserend probleemgedrag. Hierbij is het belangrijk te vermelden dat de onderzoekers ook bevragingen deden naar de manier waarop hulpverleners de aanpak vertaalden in de praktijk. De conclusie is dat de meesten zeer trouw bleven aan de voorschriften, ze handelden deskundig. Niet onbelangrijk om hieraan toe te voegen is dat Annemiek Harder (2012) meermaals bewijzen vond in wetenschappelijk onderzoek dat ‘straffen’ niet werkt. Ze benadrukte dit in haar betoog op een symposium in verband met gedrags- en emotionele stoornissen in Gent. De harde aanpak voor delinquente jongeren die vooral opkwam in de jaren ’80 werpt volgens verschillende overzichtsstudies uit Amerika geen vruchten af (van der Ploeg, 2005). De zogenaamde ‘bootcamps’ leggen te veel accent op fysieke training, discipline, strenge regels en hard werken. Wangedrag wordt er bovendien te streng afgestraft. 22 2.2.2.1 Sociale vaardigheidstraining Sociale vaardigheidstraining is een interventie die zeer populair is binnen de behandeling van kinderen en jongeren met een gedrags- en emotionele problematiek. Dergelijke trainingen zijn gebaseerd op gedragstherapeutische principes en het doel ervan is het aanleren van adaptieve sociale vaardigheden. Quinn et al. (1999) vonden in een meta-analyse naar sociale vaardigheidstraining bij leerlingen met gedrags- en emotionele stoornissen dat dergelijke interventies weinig tot geen gedragsverandering met zich meebrengen. Ook Lane (1999) vond dat het volgen van sociale vaardigheidstraining bij leerlingen met antisociaal gedrag geen significante verbeteringen in gedrag met zich meedragen. Zij haalt wel een positieve noot aan: de verbeteringen die dan toch optreden, blijven meestal wel behouden over de tijd. Het is belangrijk om hierbij in rekening te brengen dat deze onderzoeken niet van recente datum zijn. 2.2.3 Medicatie Heel vaak wordt er ook medicatie gebruikt voor de behandeling van gedrags- en emotionele stoornissen. In veel gevallen kan men de levenskwaliteit van personen met een psychiatrische- of gedragsstoornis aanzienlijk verbeteren. Toch liggen psychofarmaca nog steeds controversieel. Dit heeft volgens van der Gaag (2008) veel te maken met weerstand. Sommige mensen zijn ervan overtuigd dat iedereen zijn problemen op eigen kracht moeten overwinnen. Vaak worden psychofarmaca ook gezien als hulpmiddelen en niet als geneesmiddelen. Het is namelijk zo dat dergelijke middelen zelden genezen, tenzij er tijdens het gebruik van het medicijn een nieuw evenwicht tot stand gekomen is, eventueel door middel van (gedrags)therapie. Nog anderen zijn bang voor de effecten op lange termijn aangezien dierproeven niet volstaan om het risico op blijvende stoornissen volledig uit te sluiten. Bovendien is het lezen van bijsluiters veelal misleidend aangezien alle ooit voorgekomen bijwerkingen er dienen in opgenomen te worden. Van der Gaag (2008) geeft ook een samenvatting van enkele placebogecontroleerde studies met betrekking tot de werking van bepaalde psychofarmaca. Voor ADHD komt men tot de conclusie dat zowel stimulerende middelen, middelen die op de norepinefrine stofwisseling aangrijpen als tricyclische antidepressiva de hyperactiviteit en de impulsiviteit verminderen. Het is wel zo dat de combinatie van medicatie en gedragstherapie garantie geeft op de beste resultaten. Bij gedragsstoornissen echter, neemt medicatie een meer bescheiden plaats in. Een multimodale gezinsgerichte benadering geniet hier de voorkeur. Bij depressie is medicatie effectief gebleken, maar de combinatie van psychofarmaca en therapie lijkt het best te werken. De atypische neuroleptica, zoals bijvoorbeeld Risperdal, worden tegenwoordig vaak voorgeschreven voor kinderen met een stoornis in het autismespectrum. Deze middelen blijken enkel effectief bij de behandeling van prikkelbaarheid en agressief ontremd gedrag. Voor obsessief compulsieve stoornissen en ticstoornissen blijkt dat medicatie een effectieve bijdrage kan leveren. Bij angststoornissen daarentegen, neemt medicatie een bescheiden plaats in (van der Gaag, 2008). 23 2.2.4 Conflicthantering Wanneer er gewerkt wordt met kinderen en jongeren met een gedrags- en emotionele problematiek is het vanzelfsprekend dat er zich af en toe een crisis voordoet. Verschillende onderzoekers en professionals ontwikkelden bijgevolg programma’s waarin gespecialiseerde vaardigheden beschreven staan om crisissen zo goed mogelijk aan te pakken. Een voorbeeld hiervan is ‘Life Space Crisis Intervention’ (LSCI). Hierover is heel wat terug te vinden in het werk van Long, Wood en Fecser (2003). LSCI is een methode die gebaseerd is op vaardigheden voor klinische diepte-interviews afgeleid van het concept Life Space Interviewing (LSI) van Fritz Redl. De psychodynamische theorie werd behouden, maar LSCI werd uitgebreid met concepten uit cognitieve, gedrags-, sociale leer- en ontwikkelingstheorie. Een belangrijk gegeven is dat een crisis binnen LSCI gezien wordt als een positief leermoment. Om tot zo’n leermoment te komen werd een therapeutische, verbale interventiemethodiek ontworpen. De methodiek wordt ofwel op het moment van de crisis toegepast of zo snel mogelijk erna. “De reacties van de jongere in stresserende situaties worden gebruikt om gedrag te veranderen, zelfvertrouwen te vergroten, angst te verminderen, begrip en inzicht in het eigen gedrag en de eigen gevoelens en die van anderen te verhogen” (Long, Wood en Fescer, 2003, p. 23). Er wordt ook gebruik gemaakt van de conflictcyclus zodat jongeren leren inzicht te krijgen in de elementen, gedachten en gevoelens die een crisis veroorzaken. “De conflictcyclus is een manier om naar een crisis te kijken door een analyse van de interacties tussen de gevoelens van de jongere, zijn gedrag en reacties van anderen in de omgeving” (Long, Wood en Fescer, 2003, p. 41). 24 Figuur 1: De Conflictcyclus (The KP Way-LSCI, z.d.). Er bestaan ook enkele interessante, en bovendien Vlaamse, wetenschappelijke artikels omtrent deze methodiek. In een onderzoek van D’Oosterlinck et al. (2009), ging men onder andere na of een conflicthanteringsmodel een positieve bijdrage zou hebben in de behandeling van kinderen en jongeren met een gedrags- en emotionele problematiek. Ook een ander programma: ‘Teaching Students To Be Peacemakers’ van Johnson en Johnson werd bekeken en vergeleken. Beide programma’s hadden positieve effecten en vulden elkaar bovendien aan. Het is volgens de auteurs duidelijk dat er binnen de hulpverlening nood is aan dergelijke methodieken. Maar ook binnen het gezin en het regulier onderwijs zou men gebaat zijn met handvaten voor conflicthantering. Er werd in verschillende Vlaamse onderwijsinstellingen gekozen voor de implementatie van LSCI, bovendien werden er in deze scholen ook effectstudies uitgevoerd. Een onderzoek van D’Oosterlinck at al. (2008) toont aan dat er op bepaalde vlakken van een positief effect gesproken kan worden. Soenen et al. (2009) deden onderzoek naar de combinatie van LSCI en een gedragsstappenplan in een school voor kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen in Oost-Vlaanderen. De conclusie is dat de gedragsproblemen van de jongeren tijdens het project behoorlijk stabiel bleven. Daarnaast hebben LSCI en het gedragsstappenplan een positief effect op de academische prestaties en het verminderen van probleemgedrag bij de jongeren. Er waren betere schoolresultaten, het aantal conflicten werd gereduceerd en er werden minder gevallen van onwettige afwezigheid gesignaleerd. Deze conclusies komen sterk overeen met de bevindingen van Beck (2009) in zijn onderzoek naar de implementatie van een combinatie van Choice Theory en LSCI. 25 2.2.5 Multimodulaire benadering In een onderzoek van Knorth et al. (2005) werd aan de deelnemende professionals gevraagd waaraan een effectief hulpaanbod voor jeugdigen met sterkt antisociaal en oppositioneel gedrag zou moeten voldoen. Volgens hen moet het aanbod gericht zijn op de toekomst. Er moet een gestructureerde, duidelijke en consequente aanpak zijn in een kleine groep, aangepast aan de individuele behoeften. Scholing van jeugdigen of een aangepast onderwijsaanbod moet deel uitmaken van de hulpverlening en de mogelijkheid tot separatie (time-out) is best aanwezig. Bovendien is een goed uitgewerkt vrijetijds- en therapieaanbod enorm belangrijk waarbij cognitiefgedragsmatige elementen nog steeds de voorkeur genieten. Ten slotte moet er moeite gedaan worden om de ouders en het bredere sociale netwerk zoveel mogelijk te betrekken. Uit het onderzoek van Knorth et al. (2005) is met andere woorden gebleken dat men behoefte heeft aan een residentiële aanpak, die intensief is en die betrekking heeft op de verschillende leefgebieden van de jeugdige. Dit kunnen we samenvatten onder de noemer van een ‘multimodulaire aanpak’ die kadert binnen het sociaal ecologisch perspectief. De auteurs zijn van oordeel dat deze analyse van de antwoorden van hulpverleners doet denken aan een residentiële vorm van de Multi Systeem Therapie (MST). De auteurs voegen hier nog aan toe dat het belangrijk is dat professionals deskundig handelen met ‘feeling’ voor de doelgroep. Ook Harder (2012) benadrukt het belang dit ‘deskundig handelen’. Uit haar proefschrift blijkt dat hulpverleners sterk de neiging hebben om te handelen op basis van hun persoonlijke stijl en intuïtie. Daar tegenover vond ze in de literatuur dat de aanpak van professionals zeer belangrijk is bij behandeling van jongeren met gedragsproblemen. Hulpverleners hebben meer invloed dan ze vaak denken. Daarom pleit ook zij voor een grotere aandacht voor deskundig handelen. Daarmee bedoelt ze vooral dat methodieken op een meer correcte manier moeten uitgevoerd worden en dat er meer aandacht moet zijn voor de relatie tussen jongeren en hulpverleners. Daarvoor hebben we volgens haar de goede vaardigheden nodig die onze intuïtie overstijgen (Harder, 2012). In een onderzoek naar geweld bij jongeren (Kashani et al., 1999) was de belangrijkste conclusie met betrekking tot de behandeling ook dat de meest effectieve aanpak er één is die alle factoren die aan de oorzaak liggen van geweld benadert. Van heel wat methoden is uit onderzoek gebleken dat ze weinig tot niet effectief zijn. Dit heeft volgens de auteurs twee belangrijke oorzaken. Ten eerste is het vaak zo dat programma’s waarvan bewezen is dat ze niet effectief zijn, interventies inhouden die enkel focussen op slechts één of twee risicofactoren voor gewelddadig gedrag. Ze slagen er niet in om alle andere belangrijke factoren te benaderen. Ten tweede is de ecologische validiteit vaak onvoldoende. De interventies gaan door op één plaats waarbij er te weinig aandacht is voor andere belangrijke omgevingsfactoren. Op die manier wordt de transfer van nieuw geleerd gedrag naar andere omgevingen natuurlijk moeilijk gemaakt. 26 Opnieuw wordt hier de MST-benadering aangehaald als meest belovend aangezien dit volgens de onderzoekers de enige benadering is die succesvol is gebleken in het verminderen van gewelddadig gedrag bij jeugdigen. Bevindingen uit onderzoek tonen namelijk aan dat MST zowel op korte als op lange termijn zorgt voor een vermindering in crimineel gedrag bij jongeren. Het risico op terugval is significant minder, de relatie met familieleden en vrienden verbetert, gedragsproblemen thuis en op school verminderen en het risico op een uithuisplaatsing is lager. Indien ambulant gehanteerd, is het bovendien een ‘goedkopere’ benadering en dus ook op economisch vlak voordeliger (Henggeler et al., 1996). 3 Probleemstelling Binnen ons hulpverleningslandschap voor kinderen en jongeren met een gedrags- en emotionele stoornissen is er duidelijk een groeiende vraag naar aangepaste hulp op maat van jongeren met een complexe problematiek (van der Ploeg, 2005). Onze Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, Jo Vandeurzen, nam daartoe reeds verschillende maatregelen. Eén ervan zijn de extra middelen voor jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek (GES+) (Vandeurzen, 23 oktober 2009). De definitie van deze problematiek, zoals hierboven omschreven, is ontzettend vaag waardoor het moeilijk is om een zicht te hebben op wat nu de reden is dat jongeren voor een ‘GES+-plaats’ in aanmerking komen. Literatuuronderzoek bracht echter een heleboel variabelen aan het licht die de ernst van een gedrags- en emotionele problematiek zouden kunnen beïnvloeden. Het zou interessant zijn om deze variabelen te toetsen aan het profiel van de jongeren binnen een GES+-unit of een GES+-plaats. Hoewel er weinig effectonderzoek voor handen was, werden ook verschillende onderzoeken naar de behandeling van kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen doorgenomen. Daaruit bleek onder andere dat er in veel gevallen gebruik gemaakt wordt van methodieken die minder effectief zijn dan wordt gedacht (van der Ploeg, 2005). Bovendien is het niet altijd even gemakkelijk voor begeleiders om behandelingen of methodieken correct uit te voeren, terwijl dit wel erg belangrijk blijkt naar verbetering van de gedragsproblemen toe (Harder, 2012). Een multimodulaire aanpak wordt in heel wat wetenschappelijke artikels aangeprezen (Henggeler et al., 1996; Kashani et al., 1999; Knorth et al., 2005). Uit de Vlaamse beleidsdocumenten bleek dat er weinig richtlijnen zijn voor de uitwerking van de behandeling waardoor elke voorziening zelf kan bepalen hoe dit binnen hun organisatie ingevuld wordt. Deze studie wil daarom een duidelijk beeld scheppen van hoe de behandeling binnen een GES+-unit eruit kan zien en wat het profiel is van de jongeren die er terechtkomen. Bovendien is het de bedoeling om na te gaan in hoeverre de behandeling ook aangepast is aan de noden van de jongeren en of er eventuele tekortkomingen zijn. De belangrijkste doelstelling is het informeren van mensen die hierin geïnteresseerd zijn. Omdat GES+ een nieuw fenomeen is binnen het Vlaams 27 hulpverleningslandschap is een bijkomende doelstelling ook een ‘verkenning’ van het gegeven, in zeker zin zal dit onderzoek dus een ‘exploratief’ karakter hebben. Misschien kunnen uit dit onderzoek nieuwe onderzoeksvragen naar voor komen voor volgend onderzoek. De deelnemende voorziening vond het belangrijk dat hun GES+-werking eens van naderbij bekeken werd, men vond het interessant om deze nieuwe unit vanuit een wetenschappelijke hoek te bekijken. De volgende onderzoeksvragen werden geformuleerd: 1) De eerste onderzoeksvraag peilt naar het profiel van de jongeren binnen een gespecialiseerde GES+-unit en kan als volgt geformuleerd worden: ‘Wat is het profiel van de jongeren die binnen een GES+-unit opgenomen worden?’ 2) Via de tweede onderzoeksvraag wordt er nagegaan hoe men de behandeling van jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek specifiek invult. ‘Wat zijn de belangrijkste kenmerken van de behandeling binnen een GES+-unit?’ 3) In hoeverre de behandeling succesvol is volgens de hulpverleners, wordt nagegaan via de derde onderzoeksvraag: ‘In hoeverre is de behandeling binnen een GES+-unit aangepast aan de noden van de jongeren en zijn er eventueel tekortkomingen?’ 28 DEEL 2: METHODOLOGIE 1 Kwalitatief onderzoek Gezien de inhoud en de vorm van de onderzoeksvragen leek de keuze voor kwalitatief onderzoek hier gerechtvaardigd. We willen namelijk komen tot een concrete, alledaagse beschrijving van een GES+-unit. Om dit te bereiken was het noodzakelijk om kwalitatieve gegevens te gebruiken. Deze hebben betrekking op de aard, de waarde en de eigenschappen van het fenomeen dat onderzocht wordt. Het gaat met andere woorden over ‘kwaliteiten’ in plaats van ‘kwantiteiten’ (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001). Binnen kwalitatief onderzoek is het niet de bedoeling om kwalitatieve gegevens te reduceren tot cijfers, maar het is vooral belangrijk dat de rijkdom en de diepgang van de gegevens behouden blijft. De beleving en de betekenisverlening door de betrokkenen bij het onderzoek waren dan ook van het grootste belang. Bovendien was de groep jongeren met een GES+erkenning eerder zeldzaam en moeilijk te bereiken. ook dat is een factor die bepalend kan zijn voor de keuze voor kwalitatief onderzoek (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001). 1.1 Case Study De inhoud van het onderzoek en de onderzoekseenheid zijn in dit onderzoek sterk aan elkaar gekoppeld. Daarom was een case study van een GES+-unit hier een verantwoorde keuze (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001). Yin (1994) gebruikte in zijn boek over design en methoden van gevalsstudies de volgende definitie die toegespitst is op het onderzoeksproces (Ghesquière en Staessens, 2000): A case study is an empirical inquiry that - Investigates a contemporary phenomenon within its real-life context, especially when - The boundaries between phenomenon and context are not clearly evident. The case study inquiry - copes with the technically distinctive situation in which there will be many more variables of interest than data points, and as one result - relies on multiple sources of evidence, with data needing to converge in a triangulating fashion, and as another result - benefits from the prior development of theoretical propositions to guide data collection and analysis (Yin, 1994, p.13) Case studies hebben volgens Yin (1994) vooral tot doel om te verklaren, te beschrijven en te verkennen. Deze drie elementen kwamen in dit onderzoek ongetwijfeld aan bod. De vraag naar het profiel peilde bijvoorbeeld naar een verklaring waarom jongeren in aanmerking komen voor een 29 GES+-plaats en ook in de laatste onderzoeksvraag kwamen verklarende elementen naar voor. Het beschrijvende aspect vonden we vooral terug bij de tweede onderzoeksvraag waar het de bedoeling was om de belangrijke elementen uit de behandeling te beschrijven. Zoals eerder vermeld, was er ook sprake van een exploratief of verkennend element mede doordat GES+ een recent gegeven is. Het feit dat het voor een case study aangewezen is om meerdere bronnen van informatieverzameling te gebruiken, werd door Yin (1994) sterk benadrukt. Volgens hem is ‘triangulatie’ noodzakelijk om tot betrouwbare en diepgaande informatie te komen binnen een gevalsstudie. Er was in dit onderzoek sprake van methodische triangulatie aangezien er verschillende methoden van dataverzameling gehanteerd werden: semi-gestructureerde interviews, participerende observatie en documentenanalyse. 1.1.1 Semi-gestructureerde interviews Om de betekenisverlening van de hulpverleners volledig tot zijn recht te laten komen, werd in dit onderzoek gekozen om te werken met semi-gestructureerde interviews. Dit zijn ‘open interviews’ waarbij er aan de hand van een aantal topics een gesprek gevoerd wordt met mensen uit het veld (Baarda, de goede en Teunissen, 2001). De vragen konden op elk moment bijgestuurd en aangepast worden maar waren toch in beperkte mate gestandaardiseerd om de antwoorden van de verschillende informanten met elkaar te kunnen vergelijken. Voor de voorbereiding en afname van de interviews werd gebruik gemaakt van de vuistregels van Baarda, de Goede en Teunissen (2001). Op basis van eigen ervaringen en een grondige doorkruising van bestaande literatuur over het onderwerp, werd er een topiclijst opgemaakt die gebruikt kon worden voor de interviews. Deze topics werden in een logische volgorde geplaatst die eventueel bijgestuurd kon worden na de afname van de eerste interviews. Na een korte uitleg over de opzet van het onderzoek en de doelen die ermee beoogd werden, kwamen er enkele gestructureerde vragen over persoonsgegevens. Vervolgens werd er gepeild naar enkele topics over het profiel van de jongeren binnen de GES+-unit en daarna kwam de behandeling uitvoerig aan bod. Er werd afgesloten met een blik in de toekomst van de jongeren. Het is de bedoeling dat er bij het stellen van de vragen rekening werd gehouden met het feit dat er best zoveel mogelijk ruimte gegeven werd aan de informanten om hun eigen antwoorden te formuleren. Open vragen kregen met andere woorden de voorkeur. 1.1.2 Participerende observatie Aangezien één van de onderzoeksvragen peilt naar hoe de behandeling van jongeren binnen een GES+-unit eruitziet, leek het aangewezen om bijkomende gegevens te verzamelen via participerende observatie. Het is namelijk zo dat het hier interessanter was om interacties van personen in natuurlijke situaties te gaan onderzoeken. In de literatuur gaat men ervan uit dat de informatie die je krijgt geldiger wordt wanneer je participeert aan de dagelijkse gang van zaken in ‘het veld’, de 30 situatie of locatie waar je observeert. Zo was Howitt (2010) van mening dat participerende observatie je de mogelijkheid biedt om informatie te verzamelen over wat mensen echt denken en doen terwijl interviews enkel een beeld scheppen van wat mensen zeggen over wat ze denken en doen. Ook de beschrijving en de interpretatie van de gegevens is belangrijk, zoals in de volgende definitie omschreven: De onderzoeker is lijfelijk aanwezig in het veld en verzamelt daar gegevens onder alledaagse omstandigheden door te participeren in de activiteiten die daar plaatsvinden. De onderzoeker beschrijft de verschijnselen zo levensecht en gedetailleerd mogelijk en interpreteert ze met inachtneming van de specifieke veldcontext (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001, p. 105). Het doel was om tijdens de participerende observatie zelf te ervaren wat iemand meemaakt in de praktijk door middel van ‘rolovername’ (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001). Het was belangrijk om steeds bewust te blijven van de verschillende rollen die tijdens het onderzoek ingenomen werden. Een houding waarbij men tegelijkertijd een zeker engagement toont, maar ook steeds de afstand bewaart die nodig is om onderzoek te voeren, is cruciaal wanneer men gaat observeren (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001). 1.1.3 Documentenanalyse Vooral voor de eerste onderzoeksvraag leek het noodzakelijk om de methode ‘documentenanalyse’ te gebruiken. Om de informatie met betrekking tot het profiel van de jongeren uit de interviews aan te vullen, was een studie van de dossiers een grote meerwaarde (Yin, 1994). De dossiers van de cliënten bevatten heel wat informatie over hun hulpverleningsgeschiedenis die via interviews en observatie moeilijker te verzamelen was aangezien de hulpverleners hier vaak slechts gedeeltelijk van op de hoogte waren (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001). Het is volgens Yin (1994) belangrijk om steeds in het achterhoofd te houden dat documenten steeds door iemand geschreven worden met een bepaald doel. In een ‘aanmeldingsformulier knelpuntdossier’ zullen bepaalde gegevens bijvoorbeeld extra in de verf worden gezet om meer middelen te verkrijgen voor een cliënt. Volgens Baarda, de Goede en Teunissen (2001) zijn er ook documenten waarbij er eerder sprake is van objectieve verslaggeving van feiten en regelingen. De cliëntendossiers die voor dit onderzoek bestudeerd werden, bevatten bijvoorbeeld verslagen van vergaderingen, observatieverslagen van de jeugdrechtbank, een proces verbaal, handelingsplannen opgemaakt door de begeleiding, … Het gebruik van documenten heeft zijn voordelen en zijn nadelen (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001). Een voordeel is dat ze non-reactief zijn, ze worden niet speciaal opgemaakt voor het onderzoek en daardoor zijn ze ook kwalitatief beter om als databron te gebruiken. De nadelen zijn dat er minder direct contact is met de onderzoekseenheden en het gevaar bestaat dat het 31 oorspronkelijke perspectief van de auteur niet ten volle in rekening gebracht wordt bij het creëren van betekenissen. Ook de context wordt volgens Baarda, de Goede en Teunissen (2001) vaak onvoldoende betrokken bij het formuleren van de resultaten. Sommige documenten zijn ten slotte niet volledig, andere bevatten dan weer bewerkte of gecensureerde informatie. Het is belangrijk om voor deze elementen steeds alert te blijven. 2 Onderzoeksprocedure 2.1 Steekproef 2.1.1 OC Sint Idesbald Eerst en vooral werd een voorziening aangesproken die een erkenning kreeg voor enkele GES+plaatsen. Daarvoor werd contact opgenomen met OC Sint-Idesbald, een voorziening in het WestVlaamse Roeselare die erkend en gesubsidieerd wordt door het Vlaams Agentschap voor Personen met een Handicap (VAPH). Het centrum behoort tot de VZW Provincialaat der Broeders van Liefde. Er is een minderjarigenwerking en een volwassenenwerking op verschillende campussen. Het onderzoek voor deze masterproef werd gevoerd op campus ‘De Zilten’, waar onder andere kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen, en eventueel een bijkomende licht mentale beperking, terecht kunnen voor begeleiding en behandeling. Voor deze doelgroep is er een semiinternaat en een internaat en ook een school op het domein aanwezig. Op campus ‘De Zilten’ is er basisonderwijs type 3 en type 1. De school voor Buitengewoon Secundair Onderwijs biedt opleidingsvorm 3 aan, onderwijs met het oog op een normaal leef- en werkmilieu. Dit echter enkel binnen type 1 en type 8 (www.ocsintidesbald.be). 2.1.2 GES+-unit Zoals eerder aangegeven kreeg OC Sint-Idesbald extra middelen voor het uitbouwen van een GES+werking waar men in september 2010 mee startte. Er werd aan de voorziening gevraagd of het mogelijk was om een onderzoek uit te voeren in hun GES+-unit en men was meteen enthousiast om mee te werken. Binnen Sint-Idesbald koos men specifiek om te werken met een aparte unit terwijl andere voorzieningen bijvoorbeeld kozen om de extra middelen in te zetten in bestaande leefgroepen. De GES+-unit is een besloten leefgroep op campus ‘De Zilten’ die zich richt op jongens en meisjes met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. Het zijn jongeren waarvan de RIG beslist heeft dat hun problematiek ernstig genoeg is aan de hand van een vragenlijst (zie bijlage 1). De wenselijke leeftijd om in te stromen in de GES+-unit is 11 tot en met 15 jaar. Het kan later, maar dan is er minder tijd om met de jongere aan de slag te gaan. Er zijn ook een aantal tegenindicaties voor opname vastgelegd. De volgende problematieken zorgen ervoor dat een jongere niet opgenomen kan worden: “een acute verslavingsproblematiek, een acute suïcideproblematiek, daders en/of 32 slachtoffers van seksueel misbruik kunnen naargelang de samenstelling van de leefgroep mogelijks ook een tegenindicatie zijn voor opname” (Sint-Idesbald, 17 maart 2011, p.5). Op het moment van het onderzoek verbleven vijf jongens met een extreme gedrags- en emotionele problematiek in de GES+-unit. Ongeveer een maand later zou er een zesde cliënt, voor de eerste keer een meisje, toekomen. Er werken zeven begeleiders (zeven full-time equivalenten) en er is ook een vaste nachtdienst tijdens de week. Het begeleidingsteam van de GES+-werking bestaat uit een coördinator, een maatschappelijk werkster en een orthopedagoge. 2.2 Dataverzameling De interviews werden gebruikt als eerste leidraad om na te gaan wat de belangrijkste thema’s waren die de begeleiders aangaven. De observatie en de documentstudie dienden eerder als aanvulling van de gegevens uit de interviews. Concreet werd er een gesprek gevoerd met drie begeleiders uit de GES+-unit. Daarnaast werden ook de psychologe, orthopedagoge, sociaal werkster en coördinator die verbonden zijn aan werking geïnterviewd. Om het onderwerp vanuit een breder kader te kunnen bekijken, was er ook een expertinterview (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001) met de huidige voorzitter van de Regionale Instroomcommissie GES+ (RIG). Er werd telkens gezorgd voor een ‘informed consent’ (zie bijlage 2) dat aan het begin van het interview ondertekend werd. Het aantal observatiemomenten bleef eerder beperkt aangezien de jongeren binnen de GES+-unit veel nood hebben aan voorspelbaarheid en er vaak sprake is van agressie. De mate van participatie bleef om dezelfde redenen ook aan de lage kant. Er werd gekozen voor een open rol als observator (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001), de opvoeders en de jongeren in de leefgroep wisten met andere woorden dat er geobserveerd werd en wat de bedoeling van het onderzoek was. Op drie verschillende momenten, twee namiddag- en avonddiensten op een donderdag en een maandag en één vroegdienst op woensdag, werd er in de GES+-werking geobserveerd. Om de gegevens voor deze studie te verzamelen, werd er gebruik gemaakt van veldnotities in een aantekenboekje. Via het neerschrijven van telegramachtige notities, voorzien van een identificatiecode (plaats, datum, tijdstip), werd er gepoogd om een evenwicht te vinden tussen het ‘zorgen voor volledige notities’ en het ‘zo weinig mogelijk opvallen in het veld’ (Howitt, 2011). Vooral om een beter beeld te krijgen van het profiel van de jongeren, werden vier dossiers van cliënten uit de GES+-unit grondig bestudeerd. Voor elke jongere werd een cliënt gezocht van dezelfde leeftijd en hetzelfde geslacht uit een reguliere leefgroep. Ook deze dossiers werden ingekeken om tot een beter beeld te komen van de specifieke kenmerken in het profiel van de jongeren die een GES+-erkenning kregen. Hiervoor kreeg men binnen Sint-Idesbald de informele toestemming van de ouders en de jongeren zelf. Bovendien werd een stageovereenkomst ondertekend. 33 2.3 Data-analyse De dossiers werden geanalyseerd aan de hand van enkele belangrijke thema’s die in de literatuur naar voor kwamen. De informatie die bij deze thema’s hoorde, werd ingevoerd in een excelbestand. Bij de analyse van de interviews werd op zoek gegaan naar verschillende thema’s of categorieën. In het begin werden de uitgetypte interviews via open codering opgedeeld in fragmenten. Elk fragment kreeg een label zonder al echt rekening te houden met de relevantie van de fragmenten. De volgende stap bestond er in om axiaal te gaan coderen. Hierbij werd het aantal codes gereduceerd en werden ze ook hiërarchisch onder elkaar geplaatst naargelang de relevantie van een thema of een categorie. Zo ontstonden er codes en subcodes waaruit een codeerschema opgemaakt werd (zie bijlage 3). Aan de hand van dit codeerschema en het proces van selectieve codering, het leggen van verbanden tussen categorieën, werd overgegaan tot het schrijfproces (Strauss en Corbin, 1990). De analyse van de observatiemomenten gebeurde ongeveer op dezelfde manier, maar dan aan de hand van een verslag dat opgemaakt werd na elk observatiemoment. De belangrijkste bevindingen uit de observatiemomenten werden daarin beschreven. Er werd voor gezorgd dat het tijdsverloop tussen observatie en uitwerking van de gegevens zo klein mogelijk gehouden werd aangezien er op die manier volgens Baarda, de Goede en Teunissen (2001) de minste informatie verloren gaat. 3 Methodologische kwaliteit 3.1 Betrouwbaarheid Betrouwbaarheid heeft alles te maken met de stabiliteit, en dus de herhaalbaarheid van de onderzoeksresultaten (Ghesquière en Staessens, 2000). Deze herhaalbaarheid draagt bij tot de externe betrouwbaarheid. “Het is dus de bedoeling dat degene die het onderzoeksverslag bestudeert, iedere stap van de onderzoeker en iedere beslissing tijdens het onderzoeksproces, kan navolgen – in gedachte dan wel daadwerkelijk” (Ghesquière en Staessens, 2000, p. 195). Wanneer de gekozen methoden bij een nieuwe afname, onder gelijke onderzoeksomstandigheden ook zoveel mogelijk op hetzelfde wijzen is er sprake van ‘intersubjectiviteit’ (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001). De Interne betrouwbaarheid gaat dan weer over de consistentie van onderzoeksresultaten binnen een onderzoek. Er was in deze studie sprake van een ‘audit trail’, die hiertoe bijdroeg. Een audit trail is een onafhankelijke beoordeling door externe deskundigen, in dit geval de promotor van deze masterproef (Ghesquière en Staessens, 2000). Ook triangulatie of de multimethode-aanpak is een veel gebruikte aanpak om de betrouwbaarheid van de gehanteerde methoden te vergroten (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001). De term triangulatie is volgens dezelfde auteurs “Het in één onderzoek combineren van verschillende theoretische perspectieven en/of verschillende dataverzamelingsmethoden, en/of verschillende onderzoekers en/of verschillende databronnen voor het verzamelen van gegevens over de 34 onderzoeksverschijnselen” (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001, p. 247). In deze studie werd er gebruik gemaakt van triangulatie aangezien er verschillende theoretische perspectieven bestudeerd werden en verschillende dataverzamelingsmethoden gehanteerd werden. Ook allerhande databronnen werden onderzocht zoals de dossiers van cliënten uit de GES+-unit, officiële documenten omtrent GES+, de mening van leefgroepbegeleiders, de dagelijkse werking, … Enkel op het vlak van onderzoekerstriangulatie schiet dit onderzoek misschien tekort. 3.2 Validiteit “De vraag naar de juiste afspiegeling of correspondentie tussen de verzamelde gegevens en de bestaande werkelijkheid, is de vraag naar de interne geldigheid van je onderzoeksmateriaal” (Baarda, de Goede en Teunissen, 2001, p. 99). De vraag is hier dus of de gegevens een goede weergave zijn van datgene wat zich in de praktijk afspeelt. Zijn de gevonden resultaten een correcte weerspiegeling van het profiel van de jongeren en de behandeling binnen de GES+-werking van SintIdesbald? Volgens Baarda, de Goede en Teunissen (2001) is kwalitatief onderzoek sterk in het garanderen van interne geldigheid. In kwalitatief onderzoek wordt de praktijksituatie zo intact mogelijk gelaten en wordt ook de context sterk in rekening gebracht. Dit zijn factoren, eigen aan dit soort onderzoek, die ervoor zorgen dat er een grotere kans is op interne validiteit. In deze gevalsstudie was het de bedoeling om de situatie binnen de GES+-unit te beschrijven en te interpreteren vanuit het gezichtspunt van de betrokken opvoeders en andere hulpverleners. Ook dit uitgangspunt zorgt er mede voor dat de onderzoeksresultaten de werkelijkheid correcter weergeven. Ten slotte is ook ‘triangulatie’ een methode die in deze masterproef voor interne geldigheid kan zorgen. Externe validiteit wijst op de mate waarin de onderzoeksresultaten veralgemeend of gegeneraliseerd kunnen worden naar situaties buiten de onderzoekssetting (Brysbaert, 2006). Er wordt gesteld dat de externe validiteit binnen gevalsstudies niet bepaald wordt door de ‘generaliseerbaarheid’, maar door de ‘overdraagbaarheid’ of ‘transferwaarde’ (Ghesquière en Staessens, 2000). De auteurs bedoelen hiermee dat er vooral rekening gehouden wordt met de context van de onderzoekssituatie. Het hoofddoel is niet ervoor zorgen dat de steekproef zo representatief mogelijk is voor de populatie, zoals dat bij generaliseerbaarheid wel het geval is. Er werd hier geprobeerd om de context van de GES+-werking zo goed en levendig mogelijk te omschrijven (via ‘thick descriptions’) zodat er linken kunnen gelegd worden met andere situaties met een gelijkaardige context. Indien dergelijke situaties gevonden worden, zouden de resultaten ‘overdraagbaar’ moeten zijn (Ghesquière en Staessens, 2000). 35 DEEL 3: ONDERZOEKSRESULTATEN 1 Wat is het profiel van de jongeren die binnen een GES+-unit opgenomen worden? Belangrijk om vooraf te vermelden bij deze eerste onderzoeksvraag is dat elke voorziening die een erkenning heeft voor GES+-plaatsen een ander profiel heeft. Bij de resultaten wordt vanzelfsprekend gefocust op de jongeren die binnen de GES+-unit in OC Sint-Idesbald verblijven en het is dan ook belangrijk om het profiel van deze voorziening in het achterhoofd te houden bij het lezen van de resultaten. Binnen de behandeling voor kinderen en jongeren richt men zich tot de doelgroep: ‘kinderen en jongeren met een gedrags- en emotionele stoornis’ en ook kinderen en jongeren met een bijkomende licht mentale beperking kunnen in Sint-Idesbald terecht. 1.1 Intellectuele en emotionele ontwikkeling 1.1.1 IQ Uit de interviews kwam naar voor dat de jongeren binnen de GES+-unit vaak een lager IQ hebben dan gemiddeld. In de dossiers stond te lezen dat de WISC-III in augustus 2011 voor alle cliënten binnen de GES+-unit afgenomen werd en de resultaten bevestigen deze stelling. De jongeren waarvan de dossiers bestudeerd werden, hadden een IQ tussen 79 en 59. In één van de interviews werd het volgende gezegd: “Ze hebben ook beperkte intellectuele mogelijkheden. Je ziet dat ze allemaal uit het bijzonder onderwijs komen. Niet alleen voor hun gedrag maar ook omwille van beperkte mogelijkheden. … Je ziet dat veel gasten serieus onder het gemiddelde zitten op vlak van intellectuele mogelijkheden” (Informant 6). Enkele informanten gaven ook aan dat specifiek het verbaal functioneren minder vlot verloopt. Dit kwam vooral naar voor tijdens de bespreking van LSCI, een belangrijke verbale methodiek binnen Sint-Idesbald (zie verder). 1.1.2 Sociaal-emotionele ontwikkeling Bij de onderzoeksvragen rond de behandeling wordt verder ingegaan op de methodieken en referentiekaders die binnen de GES+-werking gebruikt worden. Eén van de referentiekaders is het ontwikkelingsdynamisch model van Anton Došen. Van elke jongere binnen de leefgroep werd de Schaal voor Emotionele Ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking – Revised (SEO-R) afgenomen. Alle informanten gaven aan dat de jongeren op emotioneel vlak lager scoren dan de norm volgens hun mentale leeftijd. Velen hebben vanuit hun niveau van emotionele ontwikkeling 36 veel nood aan nabijheid. Volgens de informanten is het bovendien vaak zo dat jongeren regresseren, of terugvallen naar een lagere ontwikkelingsfase, wanneer ze te maken hebben met een stresserende gebeurtenis. Uit het verslag van de afname van de SEO-R van één jongeren binnen de GES+-werking bleek het volgende: Over de hele lijn genomen zien we dat N.[16 jaar] (E.V.) in optimale omstandigheden op de grens zit tussen de eerste socialisatie en eerste individuatie. Bij stress of overprikkeling (en dit treedt snel op) valt hij echter terug naar zelfs de eerste adaptatiefase. We zien echter in het dagdagelijks functioneren dat zijn emotioneel ontwikkelingsniveau nog zeer basaal is (Dossier 1). 1.2 Sociaal onaangepast gedrag 1.2.1 Externaliserend probleemgedrag Volgens de informanten komen de jongeren in de GES+-unit terecht omdat ze een gevaar betekenen voor zichtzelf en voor anderen. Het gevaar voor anderen ligt volgens hen eerder in externaliserend probleemgedrag. Dit soort probleemgedrag werd ook aangeduid als één van de belangrijkste redenen waarom het in de reguliere leefgroepen niet meer lukt aangezien deze problematiek zeer moeilijk hanteerbaar is. “Er is zowel sprake van een internaliserende en een externaliserende problematiek, maar de externaliserende is meestal moeilijker hanteerbaar. Het is ook meestal een uiting waar een andere problematiek achter zit. Zoals bijvoorbeeld angsten, depressie, … Die externaliserende problematieken vallen meer op eigenlijk” (Informant 2). De voorzitter van de RIG gaf in het interview ook aan dat de GES+-plaatsen vooral bezet worden door jongens aangezien zij sneller ernstig externaliserend gedrag stellen. 1.2.1.1 Agressie Agressie is een voorbeeld van externaliserend probleemgedrag dat de begeleiding in een reguliere leefgroep binnen een voorziening erg moeilijk maakt. Het is één van de factoren die tijdens de interviews het meest naar voor gebracht werden. Zowel fysieke als verbale agressie komen volgens de informanten heel vaak voor binnen de werking. Daarnaast is agressie naar materiaal toe een factor die er alomtegenwoordig is. In de vragenlijsten voor opname in een GES+-unit (zie bijlage 1) kwam de factor agressie zeer vaak naar voor als motivatie om de jongere een erkenning te geven. Ten slotte bleek ook uit de observaties zeer snel dat jongeren zichzelf vaak moeilijk kunnen controleren en agressief reageren naar begeleiders of naar andere cliënten toe. Het volgende fragment komt uit het eerste observatieverslag: G. komt over zijn toeren toe in de GES+-unit. M. en O. hadden beledigende berichtjes gezonden naar zijn vriendin. … De drie jongeren gaan met elkaar in de clinch in de leefgroep en moeten uit 37 elkaar gehaald worden door P., A. en twee opvoeders van TeejO. T. komt erbij en probeert te praten met G. Dit lukt niet echt, hij wordt steeds opnieuw verbaal en fysiek agressief. Uiteindelijk moet T. hem fixeren op de grond en hij wordt naar de BK (beveiligingskamer) gebracht (Observatie 1). 1.2.1.2 Steelgedrag Naast agressie was ook steelgedrag een externaliserende factor waardoor jongeren volgens de informanten niet langer in een reguliere leefgroep terecht konden. Deze problematiek kwam vooral bij één specifieke jongere binnen de GES+-unit heel sterk naar voor en men is daarrond nog heel erg zoekend. Uit een gesprek met de psychologe bleek dat men dit gedrag vooral wil bekijken vanuit zijn niveau van emotionele ontwikkeling en er ook op die manier mee wil omgaan. In de vragenlijst voor opname in een GES+-unit stond het volgende over hem te lezen: We zien het laatste anderhalf jaar steeds meer delinquent gedrag. Het stelen is reeds jaren problematisch en neemt steeds grotere proporties aan … Ook in frequentie blijft dit toenemen en kan dit als dusdanig als zeer problematisch (pathologisch?) gezien worden (Dossier 4). 1.2.2 Internaliserend probleemgedrag Volgens de informanten is het steeds zo dat externaliserend en internaliserend probleemgedrag bij de jongeren in de GES+-unit samengaan. Deze informatie werd ook bevestigd door de dossiers. Naast een gevaar voor anderen, is er ook heel vaak een gevaar voor hun eigen fysieke integriteit en gezondheid. Het gevaar voor zichzelf ligt onder andere in vormen van internaliserend probleemgedrag zoals automutilatie. Dit is een probleem dat volgens de begeleiders vaak minder zichtbaar is, maar toch heel heftig kan zijn. Er werd over gesproken tijdens het laatste observatiemoment: L. komt uit de gemeenschapsinstelling. Ze heeft een zeer ernstige problematiek aangezien ze vaak automutileert. Er worden in de GES+-unit alvast voorbereidingen getroffen om het voor haar veilig te maken. … B. gaf nog aan dat het personeel best voorbereid werd op deze problematiek. Volgens haar kan het heel heftig zijn als je als begeleider ontdekt dat iemand bijvoorbeeld zijn polsen probeerde over te snijden. (Observatie 3). 1.2.3 Veel voorkomende gedrags-en emotionele stoornissen Uit de interviews kwam naar voor dat er voor de populatie binnen de GES+-unit sprake is van zeer uiteenlopende problematieken en diagnoses. Ook in de dossiers van de jongeren werden verschillende diagnoses omschreven. De informanten benadrukken vooral dat het steeds om hevige of extreme vormen gaat van een bepaalde diagnose. 38 “Het is moeilijk om daar een beeld op te plakken. Het is vooral niet specifiek een aantal diagnoses maar het feit dat het zo hevig en zo intens is en zo moeilijk hanteerbaar waardoor je een specifieke werking nodig hebt” (Informant 2). In alle interviews kwam naar voor dat de jongeren een zeer moeilijke hechting doorlopen hebben. De hechtingsproblematiek, of in diagnostische termen ‘de reactieve hechtingsstoornis’, wordt vaak vernoemd als onderliggende factor waarom het moeilijk loopt. Ook de doorgenomen dossiers staven deze stelling. In drie van de vier bestudeerde dossiers kwam naar voor dat de jongere een hechtingsstoornis heeft. “Ik denk dat je van allemaal kan spreken van een hechtingsstoornis of een moeilijke hechting. Dat is het fundament waarom het zo moeilijk loopt. … Ik denk dat de moeilijke hechting de rode lijn is die het meest bepalend is en bij iedereen aanwezig is” (Informant 1). De informanten hadden het ook vaak over ASS. Twee van de jongeren in de leefgroep hebben een autismespectrumstoornis en dit blijkt toch een bemoeilijkende factor te zijn in het gedrag van de jongeren. Ook gedragsstoornissen zoals ADHD, ODD en CD werden genoemd, maar dit niet echt als meest bepalende factor voor een opname binnen de GES+-unit. Vaak kwamen ook de psychiatrische problematieken naar voor. Enkele informanten spraken letterlijk van ‘rand-psychiatrie’. Uit de dossiers bleek ook dat drie van de vier jongeren al één of meerdere opnamen achter de rug hadden in een psychiatrische instelling. Eén jongen heeft de diagnose obsessief-compulsieve stoornis (Dossier 1), een andere jongere heeft meervoudig complexe ontwikkelingsstoornis (MCDD) (Dossier 2). De informanten gaven twee redenen mee waarom de jongeren niet binnen psychiatrie verblijven. Kinder- en jeugdpsychiatrie is ten eerste een tijdelijk gegeven en eigenlijk hebben de jongeren binnen de GES+-werking nood aan een permanente behandeling. Ten tweede wil men de jongeren er vaak niet opnemen omwille van het risico op agressie. 1.3 Problematische opvoedingssituatie 1.3.1 Dossier bij de jeugdrechtbank Vier van de vijf jongeren, aanwezig in de GES+-unit tijdens het onderzoek, hadden een dossier bij de jeugdrechtbank omdat ze binnen een problematische opvoedingssituatie zijn opgegroeid. Er was dus in de meeste gevallen sprake van gedwongen hulpverlening. De jongen zonder jeugdrechtbankdossier kende in het verleden ook veel problemen thuis, maar volgens de informanten is er daar sprake van een betrokken moeder die zelf de verantwoordelijkheid nam om de hulpverlening aan te spreken. Volgens de informanten kwamen de meeste jongeren in aanraking met gerecht en politie, maar het is de POS-situatie die ervoor zorgde dat er een dossier werd opgemaakt bij de jeugdrechtbank, niet het plegen van een misdrijf omschreven feit. 39 “Het is vooral door de POS-situatie dat ze onder de jeugdrechtbank vallen. De meesten zijn ook wel al eens met de politie in aanraking gekomen. Maar de hoofdreden, de oorzaak is de problematische opvoedingssituatie. De aanraking met de politie is meer een gevolg door stelen of agressie” (Informant 5). 1.3.2 Familiale achtergrond De informanten gaven aan dat het bij alle jongeren gaat om een thuissituatie waarbij het reeds vroeg is misgelopen. Het gaat om ouders die zelf heel wat problemen hebben, ouders die zelf een problematisch verleden hebben en weinig opvoedingscompetenties bezitten. Sommigen zijn werkloos en hebben financiële problemen. Ook psychiatrische problemen en middelenafhankelijkheid komen voor. “Het zijn meestal jongeren met een zeer moeilijke thuissituatie. Meestal ouders die zelf een moeilijke rugzak meehebben, die zelf ook een zware geschiedenis hebben en er vaak ook niet in slagen om die jongeren op een juiste manier op te voeden of ondersteuning te bieden” (Informant 1). 1.3.3 Traumatische ervaringen Uit de interviews kwam bovendien naar voor dat de jongeren traumatische ervaringen achter de rug hebben, vooral dan vanuit het gezin. Ook uit de dossiers bleek dat er in vele gevallen in zekere zin sprake was van verwaarlozing en soms zelfs mishandeling of misbruik. “Ik ben IB van een gast die als baby en als klein kind traumatische ervaringen heeft meegemaakt. Fysieke agressie van ouders naar hun kind toe. Er komt nu ook iemand nieuw waar vermoeden is van seksueel misbruik. Ik denk dat dit bij alle gasten het geval is, dat er iets is gebeurd dat als traumatisch kan gezien worden” (Informant 5). 1.4 Hulpverleningsgeschiedenis 1.4.1 Nergens thuis Uit de dossiers en de interviews werd snel duidelijk dat de jongeren die binnen de GES+-unit verblijven een zeer turbulente hulpverleningsgeschiedenis achter de rug hebben. Veel stopgezette of mislukte plaatsingen kenmerken hun profiel. De informanten waren trouwens van mening dat de jongeren ‘tussen wal en schip’ vallen, ze horen nergens thuis doordat ze nergens de juiste hulpverlening vinden vanwege hun complexe problematiek. “Maar het zijn wel allemaal jongeren die al een ganse carrière van hulpverlening achter de rug hebben, waarbij iedereen zegt: ‘Wij weten eigenlijk niet meer wat we moeten doen’. Dat is één van de hoofdredenen waarom ze dan in de GES+-unit terecht komen” (Informant 4). 40 Belangrijk hierbij is dat het ook steeds fout loopt op school, ook op dat vlak vinden ze niet de gepaste omkadering. De schoolloopbaan is van de meesten al volledig vastgelopen wanneer ze voor de GES+werking aangemeld worden. 1.4.2 Problemen in een (leef)groep De informanten zijn er allen van overtuigd dat de jongeren die nu binnen de GES+-unit verblijven onmogelijk zouden kunnen functioneren binnen een reguliere leefgroep in Sint-Idesbald. De redenen die aangegeven werden waren: infrastructuur, nood aan beslotenheid en de nood aan nabijheid en een individuele aanpak. “We zijn gestart met vier jongeren die hier al in Sint-Idesbald verbleven, die in de reguliere werking zaten maar met wie het zeer moeilijk liep om ze nog te begeleiden binnen de gewone leefgroep van twaalf jongeren. Er waren veel problemen van agressie en weglopen waardoor we tot de conclusie kwamen dat we beter iets konden aanbieden dat meer besloten was” (Informant 1). 1.5 Doorstroommogelijkheden Bijna alle informanten vermeldden tijdens de interviews dat er binnen de GES+-unit twee grote groepen jongeren zijn. De twee groepen jongeren waarover men het steeds heeft zijn ten eerste jongeren die nog zouden kunnen doorstromen naar een reguliere leefgroep binnen een VAPHvoorziening. Ten tweede is er de groep waarvan men allemaal het gevoel heeft dat ze niet zullen kunnen doorstromen en blijvend nood zullen hebben aan een besloten omgeving en een specifieke behandeling. “We hebben eigenlijk twee types. Er zijn er waar we nog een weg kunnen mee afleggen en waarvan we weten dat we nog ergens gaan geraken. Er zijn dan gasten, ook al zegt het VAPH na 2 jaar moeten ze terug naar de reguliere werking, waar we niet verder kunnen mee komen. Ze zitten op het toppunt van hun functioneren” (Informant 3) 2 Wat zijn de belangrijkste kenmerken van de behandeling binnen een GES+-unit? 2.1 Besloten karakter Een belangrijk gegeven dat uit de interviews en de observaties naar voor kwam, was de beslotenheid van de leefgroep. De voordeur is steeds gesloten zodat er niemand zomaar kan binnen- en buitenlopen. Er moet steeds aangebeld worden. Er is ook een tuin die volledig omheind is. Deze zaken zorgen er niet alleen voor dat jongeren niet kunnen weglopen, maar de begeleiders 41 vermeldden ook dat het de jongeren een veilig en huiselijk gevoel geeft. Deze beslotenheid kon gerealiseerd worden doordat er een apart gebouw en een aangepaste infrastructuur is. 2.1.1 Aparte unit Binnen Sint-Idesbald werd gekozen om de extra middelen voor GES+ te investeren in de oprichting van een aparte unit. De middelen werden, in tegenstelling tot enkele andere voorzieningen, niet ingezet in de reguliere leefgroepen. Deze keuze werd volgens de informanten beïnvloed door verschillende factoren. Men was er ten eerste van overtuigd dat de jongeren die nu binnen de GES+werking verblijven niet zouden kunnen functioneren binnen een gewone leefgroep. Extra middelen in de vorm van meer begeleiding, zouden volgens hen volledig opgaan in de andere 10 à 12 jongeren die in de leefgroep verblijven en de jongere met een GES+-erkenning zou onvoldoende extra ondersteuning krijgen. “Er zijn nog altijd zaken in een gewone leefgroep die een tegenindicatie zijn. … Er lopen jongeren moeilijk door dagelijks samen te moeten leven met GES+-jongeren. Neem dat je daar een fulltime begeleider naast zet in een gewone leefgroep, dan ga je niet voldoende verlichting geven voor dat probleem” (Informant 3). De infrastructuur in de reguliere groepen is bovendien allesbehalve aangepast aan de doelgroep GES+, bijvoorbeeld omdat jongeren in Sint-Idesbald pas op hun vijftiende een eigen kamer hebben. De meeste informanten geven wel aan dat het best een en/en-verhaal wordt. Liefst zouden ze zowel ondersteuning hebben in de reguliere groepen voor jongeren die dat wel zouden aankunnen en een aparte unit voor jongeren die echt nood hebben aan een meer individuele aanpak. 2.1.2 Aangepaste infrastructuur Er is heel wat sprake van ‘beveiliging’ binnen de GES+-unit. Alle deuren en kasten kunnen gesloten worden. Zo kunnen jongeren niet gaan lopen met materiaal van anderen en hebben ze niet zomaar toegang tot glazen, borden, messen, … Aan de deuren zijn er speciale, platte klinken waar jongeren zich niet kunnen aan bezeren. Ook voor de begeleiding zijn er vormen van beveiliging, bijvoorbeeld de deur van de bureau die je enkel met een sleutel kan openen van buitenaf. Zo hebben de opvoeders een veilige haven moest er een crisis zijn die helemaal uit de hand loopt. Al het meubilair in de leefgroep is bovendien gemaakt uit duurzaam en stevig materiaal. In de kamer staan bijvoorbeeld alle meubels vast zodat er niets verschoven kan worden. Er zijn zware kamerdeuren en ook het meubilair in de leefgroep is stevig en zwaar. Er is een beveiligingskamer (BK) aanwezig waardoor het mogelijk wordt om de jongere af te schermen wanneer de veiligheid van de jongere of die van zijn of haar omgeving in gevaar is. Het is een afgesloten ruimte zonder meubels en met zachte wanden. Er bevindt zich een camera in de deur zodat de begeleiding steeds kan controleren hoe het met de jongere gaat. Omdat dit niet altijd 42 evident is, is er een concrete procedure rond het gebruik van deze kamer (zie bijlage 4). Ten slotte bleek uit de observaties dat de ligging van het gebouw ook niet onbelangrijk is. De GES+-unit bevindt zich in hetzelfde gebouw als TeejO, de time-outleefgroep van Sint-Idesbald. Wanneer er een dreigende crisis is of wanneer er versterking nodig is, dan kunnen de opvoeders van TeejO heel snel aanwezig zijn. In het gebouw zijn er veel ramen aanwezig. Een raam geeft zicht op wie er voor de deur staat, er zijn ramen tussen de leefruimte en de gang met de slaapkamers. Er zijn ramen tussen de bureau en de leefruimte en vanuit de bureau kan men ook de gang met de slaapkamers zien en omgekeerd. Bijna alles staat dus in verbinding door ramen. Er is overal dubbel glas en op sommige plaatsen zelfs veiligheidsglas. Deze ramen zijn er volgens één van de informanten gekomen om twee redenen: “Je hebt vele ruiten. Gecreëerd vanuit twee zaken: jongeren hebben de nabijheid nodig als ze op kamer of in de leefgroep zitten en ook een stuk de mogelijkheid voor ons om controle uit te oefenen. Je hebt veel sneller een overzicht, je kan zien dat iemand zelf in de beveiligingskamer gaat zitten … Dat is zeer goed bedacht geweest” (Informant 4). 2.2 Individuele aanpak Vanuit de nood van de cliënten aan nabijheid en de complexe problematieken, werd er binnen de GES+-unit gekozen voor een werking waarbij het individu centraal staat. Het gaat om meer dan enkel het opmaken en evalueren van doelen in een individueel handelingsplan. Er wordt bij alles gestart vanuit een individueel dagprogramma per jongere. In tegenstelling tot de reguliere leefgroepen, zijn groepsactiviteiten in de GES+-leefgroep eerder zeldzaam. Er wordt ook gewerkt met een individuele begeleider (IB) en een co-IB, de begeleiding van een jongere wordt dus als het ware gedragen door twee individuele begeleiders samen met het team. De IB neemt allerlei taken op voor de behandeling van de jongere en zorgt ervoor dat de cliënt een dagprogramma heeft dat hij of zij aankan. Voor de daginvulling wordt er steeds rekening gehouden met de schooluren, ook al gaan de jongeren niet voltijds naar school: “Het is wel de bedoeling om hen overdag een aanbod te geven dat wat aanleunt bij het reguliere. … Dat heeft twee redenen. We vinden dat ze het dagritme moeten blijven hebben en het moet ook motiveren voor diegenen die wel op dat moment naar school zijn. Diegene die naar school gaat, weet dat de andere dan ook niet op de playstation mag spelen” (Informant 2). De meesten van de jongeren volgen 4u per week les binnen het aanbod ‘TOAH’ (zie verder). Daarnaast wordt er per cliënt gekeken voor een zinvolle daginvulling zoals de zorgboer, klusjes doen, sport, helpen in de keuken, een thema-activiteit zoals werken rond sociale vaardigheden, … Er wordt daarbij op individuele basis gekeken wat de jongeren aankunnen en graag doen. Om rust te brengen in de leefgroep en voor de jongeren zelf, worden er ook heel wat kamermomenten ingepland. Wat vaak naar voor kwam tijdens de interviews was de nood aan therapie voor sommige jongeren. 43 Doordat één van de cliënten in de GES+-unit beschikt over een ‘prioritair toe te wijzen hulpvraag’ waaraan er extra middelen gekoppeld zijn, was het mogelijk om voor deze jongen en ook voor anderen therapie te voorzien. Deze therapeutische momenten zijn heel laagdrempelig. Vaak beperkt het zich tot samen iets doen volgens de interesse van de jongere. 2.3 Totaalbegeleiding De informanten vertelden in de interviews ook dat men binnen de GES+-werking streeft naar het aanbieden van een totaalbegeleiding. De individuele begeleider probeert op zoveel mogelijk domeinen in het leven van de jongere in te spelen. Zoals hierboven reeds omschreven, wordt er een individueel dagprogramma op maat van de jongere uitgewerkt. Er worden vrijetijdsactiviteiten gezocht die hem of haar boeien. Eventueel wordt therapie voorzien om aandacht te bieden aan het individueel psychisch functioneren. Er wordt gekeken voor een schools aanbod dat de jongere aankan en er wordt volgens de begeleiders ook inspanning gedaan om met de context te werken. 2.3.1 Tijdelijk onderwijs aan huis (TOAH) Hierboven werd reeds vermeld dat ook de schoolse situatie van de jongeren binnen de GES+-unit niet van een leien dakje loopt. Ze kunnen heel moeilijk functioneren in groep en hebben bijgevolg vaak al veel scholen doorlopen. Om zo goed mogelijk te voldoen aan de noden van de jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek organiseert men voor elke cliënt vier uur TOAH per week. Dit systeem van ‘tijdelijk onderwijs aan huis’ wordt in principe voorzien voor leerlingen die door ziekte of door een ongeval tijdelijk niet naar school kunnen. Sinds kort is er ook één jongere die POAH volgt, dit is een Permanente vorm van onderwijs aan huis die ook vier uur per week behelst. De GES+-unit werkt hiervoor logischerwijs vooral samen met de school voor buitengewoon onderwijs binnen Sint-Idesbald. 2.3.2 Contact met de ouders Men probeert elke week via telefonisch contact de belangrijkste dingen over te brengen en de ouders zo goed als mogelijk bij de behandeling van hun zoon of dochter te betrekken. Wanneer de IB hierbij ondersteuning nodig heeft, kan hij of zij ook het begeleidingsteam aanspreken. Dit is een team van 3 mensen: een orthopedagoog, een maatschappelijk assistent en een coördinator. Het contact met de ouders loopt volgens alle informanten echter niet van een leien dakje. Heel wat ouders zijn zelf niet echt weerbaar en slagen er niet in om betrokken te zijn bij de hulpverlening aan hun zoon: “Er zijn ook wel situaties waar je ook voelt dat de ouders aan hun plafond zitten van hun draagkracht. Sommige mensen zitten gewoon aan hun plafond en dan heeft het niet veel zin om hen te pushen om nog meer aan te kunnen. Dan ga je ze nog meer doen blokkeren. Het is situatie per situatie te bekijken” (Informant 2). 44 2.4 Pedagogisch kader van de GES+-werking 2.4.1 Leefgroepregels Binnen de GES+-unit zijn er leefgroepregels die voor iedereen gelden. Ze zijn opgedeeld in ‘wetten’ en ‘leefgewoontes’. Deze werden de A- en de B-regels genoemd tijdens de interviews. De C-regels zijn dan de individuele afspraken. De ABC-regels werden ook teruggevonden in documenten die geraadpleegd werden tijdens de observaties. De A-regels zijn de wetten binnen de GES+-unit, wanneer deze overtreden worden, volgt er steeds een sanctie. Het gaat om fysieke agressie naar personen en materialen. Wanneer er fysieke agressie gesteld wordt naar een persoon, dan is het gevolg meteen de 24-urenregel. De persoon moet dan minstens 15 minuten naar de BK en wordt daarna voor een periode van 24 uren afgezonderd van de groep. De jongeren mogen op dat moment geen leefgroepmomenten bijwonen en blijven op hun kamer. Ze mogen wel naar school gaan of kunnen individuele gesprekken hebben met de begeleiding. Wanneer er fysieke agressie gesteld wordt naar materiaal dan moet de jongere 15 minuten naar zijn kamer. Er zijn ook A-regels rond het bezit van drugs en het bezit van gevaarlijke voorwerpen. De directie wordt bij dergelijke voorvallen op de hoogte gebracht en bij het bezit van drugs wordt ook de politie ingeschakeld. Ook met betrekking tot seksueel grensoverschrijdend gedrag en stelen zijn er duidelijke afspraken en procedures. Er is ook een hele lijst met leefgewoontes, de B-regels (zie bijlage 5). Dit zijn afspraken die het samenleven in de leefgroep aangenamer en voorspelbaar houden. De informanten gaven aan dat men probeert om rond deze Bregels geen strijd aan te gaan met de jongeren. 2.4.2 Life Space Crisis Intervention Life Space Crisis Intervention, reeds beschreven in het theoretisch gedeelte van dit onderzoek, werd door alle informanten vermeld als een belangrijke methodiek binnen de GES+-unit maar ook binnen Sint-Idesbald in zijn geheel. Over het algemeen vinden de informanten deze methodiek zinvol. Ze gaven wel aan dat het niet altijd gemakkelijk is om een LSCI-gesprek volledig volgens de regels uit te voeren met de jongeren in de GES+-unit. Ten eerste wordt men vaak geconfronteerd met tijdsgebrek. Wanneer er op het moment van een crisis nog andere dingen moeten gebeuren of wanneer er nog een andere jongere in crisis gaat, dan is er vaak geen tijd om alles volgens het boekje uit te voeren. Ten tweede werd feit dat niet iedereen de vorming al gekregen heeft, aangegeven als een minpunt. Wat ten slotte ook niet onbelangrijk is, zijn de emotionele, verbale en intellectuele mogelijkheden van de jongere. Binnen de GES+-unit verblijven er jongeren die zwakbegaafd zijn of een licht mentale beperking hebben en bovendien functioneren ze sociaal-emotioneel vaak laag. Voor hen is het met andere woorden zeer moeilijk om een LSCI-gesprek te voeren aangezien de methodiek toegespitst is op normaal begaafde kinderen en jongeren met voldoende verbale 45 mogelijkheden. De conflictcyclus biedt in zulke gevallen volgens de meeste informanten een oplossing. “Daarnaast heeft Sint-Idesbald ook wel de kaart getrokken van LSCI en proberen we dat in de GES+-unit ook te doen, wat niet altijd gemakkelijk is, zeker bij gasten met een lage sociaalemotionele ontwikkeling. Je kan het wel met iedere jongere, maar je moet het dan wat aanpassen. Bijvoorbeeld over het kleine stukje van de conflictcyclus vraagt een jongere met lage SEO na een crisis: ‘Wanneer gaan we nog eens met die cirkel werken?’ Dat helpt bij de jongeren maar ook als opvoeder om samen te zoeken: wat zit hier verkeerd” (Informant 3). 2.4.3 Ontwikkelingsdynamisch model van Anton Došen Uit de interviews kwam ook naar voor dat er binnen de GES+-unit meer en meer gewerkt wordt via het ontwikkelingsdynamisch model volgens professor Anton Došen. De psychologe die verbonden is aan de leefgroep, zorgde ervoor dat er voor alle jongeren die er verblijven een SEO-R werd afgenomen. Daarnaast werden er nog andere tests afgenomen zoals de Blacky Pictures en de Zinnen Aanvul Test. Op die manier werd een inschatting gemaakt van de emotionele ontwikkeling van de cliënten. Volgens de informanten wordt er binnen de GES+-unit veel aandacht besteed aan de emotionele ontwikkeling van de cliënten tijdens de behandeling. Vaak wordt het kader onbewust gebruikt, maar alle informanten waren van mening dat ze het emotioneel niveau in hun achterhoofd houden wanneer ze met de jongeren werken. “De psychologe neemt dat [SEO] (E.V.) op en dat wordt wel actief gebruikt in besprekingen met gasten. … Het wordt helemaal uitgeschreven en zij legt het helemaal uit en tot op een bepaald punt houden we er sterk rekening mee Bijvoorbeeld klusjes: die gast kan dat alleen, die niet. En kamer kuisen: ze kunnen hulp hebben omdat ze dat binnen hun emotionele ontwikkeling nog niet kunnen, dat is niet omdat ze geen trekker kunnen vasthouden. We houden er soms meer rekening mee dan dat we uiten naar buiten toe, het zit in kleine dingen” (Informant 4). 2.4.4 Gedragstherapeutische invloeden Bij de opstart van de GES+-werking werd er gekozen om, net zoals in de andere leefgroepen binnen Sint-Idesbald, te werken met het gedragsstappenplan. Dit stappenplan was volgens de informanten een manier om stelselmatig aan het gedrag te werken en beloningen te geven indien er stappen vooruit gezet worden. Hierbij zijn er vier niveaus: fysieke agressie, verbale agressie, storend gedrag en individuele werkpunten. Binnen elk niveau zijn er ook nog eens vier stappen. Wanneer jongeren een bepaalde score halen kunnen ze een volgende stap zetten, zo wordt de lat steeds hoger gelegd. Wanneer jongeren in een hoger niveau terechtkomen betekent dit meestal dat ze bijkomende vrijheden of verantwoordelijkheden verdienen. Binnen de GES+-unit merkte men echter dat het moeilijk was om met dit gedragsstappenplan te werken, men is er dan ook grotendeels van afgestapt. 46 “Maar bij de GES+-werking zagen we dat de gasten teveel bleven steken. Er was geen perspectief voor hen en dat was niet positief. Als je niet kan opklimmen, zit je in zorgniveau en voor hen was dat meestal op dat niveau” (Informant 1). Voor sommigen werd ook een beloningssysteem uitgewerkt, maar volgens de informanten werd dit slechts voor één cliënt volgehouden. Dit had verschillende redenen, vooral het feit dat het moeilijk is om het steeds consequent toe te passen. De informanten wisten bovendien te vertellen dat de jongeren impliciet aangaven dat ze er geen behoefte meer aan hadden of dat het in sommige gevallen zelfs eerder negatieve invloeden had op het gedrag. “We zijn er [beloningssysteem] (E.V.) ook mee begonnen en automatisch is het weggegaan, niemand van de gasten vraagt er nog achter. ... En voor anderen was het zelfs een obsessie, waardoor je nog meer negatief gedrag had” (Informant 4). 2.4.5 Toezichtsniveaus Aangezien er veel nood is aan nabijheid van begeleiders en dat de jongeren weinig verantwoordelijkheid aankunnen, werd er binnen de GES+-leefgroep gekozen om te werken met toezichtsniveaus. Volgens de informanten maken deze niveaus duidelijk binnen welke grenzen een jongere zich kan begeven. Sommige jongeren mogen alleen op stap, anderen moeten op elk moment vergezeld worden van twee begeleiders. Deze niveaus kunnen op elk moment aangepast worden, naargelang de mogelijkheden van de jongere. De informanten gaven ook mee dat het belangrijk is om deze niveaus goed af te wegen per jongere: “Het is wel belangrijk dat je dat goed afweegt en dat je dat blijft actief gebruiken. Een jongere kan bijvoorbeeld niets alleen, maar is zodanig gefascineerd door vissen dat hij dat wel alleen kan. Het is constant goed afwegen” (Informant 3). 2.4.6 PTV-technieken Wat ook aangehaald werd tijdens de interviews, was de training in de PTV-technieken (Persoonlijke en Teamgerichte Veiligheidstechnieken). Deze technieken worden volgens de informanten aangeleerd en ook getraind voor of na de teamvergadering. Ze hebben tot doel om enerzijds zichzelf voldoende te kunnen beschermen in agressiesituaties en anderzijds om een jongere op een veilige manier naar de beveiligingskamer te brengen. De informanten geven aan dat dit voor een veiliger gevoel zorgt wanneer er een crisis is, bovendien geeft het ook de jongere in zekere zin een veilig gevoel. Dit werd duidelijk in een gesprek met een opvoedster tijdens de eerste observatie: B. gaf ook aan dat het opmerkelijk is dat jongeren het precies niet kwalijk nemen dat begeleiders hen moeten fixeren op de grond. Op het moment zelf zijn ze enorm kwaad en is het ‘roepen en 47 tieren’, maar nadien kunnen ze opnieuw heel lief en vriendelijk zijn. Volgens B. geeft het hen misschien wel een zekere vorm van veiligheid dat ze weten dat begeleiders hen kunnen tegenhouden als ze dingen gaan doen waar ze later spijt van zullen krijgen (Observatie 1). 2.4.7 Individueel bepaald Alle informanten gaven aan dat het binnen de GES+-unit ook heel individueel bepaald is welke methodieken of kaders er gebruikt worden. Begeleiders kiezen zelf voor een stuk welke theorieën ze interessant vinden en passen die toe, ook vaak zonder er al te veel over na te denken. Het ‘buikgevoel’ kwam vaak naar voor in de interviews met de opvoeders. Ook de problematiek van de jongere die ze als individuele begeleider volgen, bepaalt sterk welke kaders de behandeling vormen. “Het is heel sterk individueel bepaald volgens welke methodieken dat we werken. … Dat ligt van jongere tot jongere. … Ik begeleid G. die als één van zijn kenmerken heeft dat hij autistisch is, wat maakt dat ik heel planmatig, gestructureerd met hem probeer te werken, met verduidelijking, beelden, picto’s” (Informant 6). 3 In hoeverre is de behandeling binnen een GES+-unit aangepast aan de noden van de jongeren en zijn er eventueel tekortkomingen? 3.1 Noden van de jongeren Tijdens de interviews kwam er heel vaak naar voor dat de jongeren binnen de GES+-unit enorm veel nood hebben aan veiligheid en nabijheid, heel vaak vanuit een lage emotionele ontwikkeling. Vanuit die nood aan nabijheid bleek ook de beslotenheid van de werking een belangrijk aandachtspunt. Jongeren vinden volgens de informanten veiligheid in het beslotene van de leefgroep. Het roept voor hen ook huiselijkheid en rust op. Bovendien hebben de jongeren volgens de informanten heel veel nood aan een individuele begeleiding op maat waardoor ze vertrouwen kunnen opbouwen en eventueel een duurzame relatie kunnen aangaan. Daarnaast zijn ook structuur, grenzen en stabiliteit heel belangrijk voor de jongeren. Daaraan wordt onder andere tegemoet gekomen door te zorgen voor enkele vaste diensten tijdens de week. Volgens de informanten is het voor de jongeren beter dat ze ongeveer weten wanneer welke opvoeder zal werken. De informanten waren bovendien van mening dat het ook enorm belangrijk is om rust te brengen. Dit kan bijvoorbeeld in de vorm van kamermomenten of individuele momenten met de IB. Ook het belang van grenzen en controle bleek uit de interviews. Het kunnen controleren en beheersen van agressie door de begeleiding biedt de jongeren volgens de respondenten de nodige veiligheid. De nood aan een zinvolle en gestructureerde dagbesteding kwam bovendien duidelijk naar voor. Sommige jongeren hebben volgens de informanten daarnaast echt nood aan therapeutische 48 ondersteuning of individuele momenten met hun IB of iemand anders die ze vertrouwen. Eén informant benoemde ten slotte ook de nood aan een toekomstvisie. Hij of zij is van mening dat het belangrijk is dat jongeren dromen hebben en dat er daar ook openlijk over gepraat en aan gewerkt kan worden. Ook al ziet de toekomst van de jongeren er niet altijd even rooskleurig uit, toch moet er volgens deze informant blijvend aandacht aan geschonken worden. 3.2 Tekortkomingen in de behandeling 3.2.1 Tekortkomingen in de werking van de GES+-unit Eerst en vooral komt, ondanks de zeven full-time equivalenten, naar voor in de interviews dat er nog nood is aan meer personeel. De informanten hadden het vooral over extra krachten voor de organisatie van een zinvolle dagbesteding en therapie. Aangezien de jongeren slechts vier uur per week naar school gaan en er bijgevolg nog veel andere vrije momenten overblijven, is het volgens de informanten niet gemakkelijk om het als team vol te houden om steeds een zinvol programma voor te bereiden: “De dagbesteding moet nu door de begeleiders uitgewerkt zijn. het zou ideaal zijn moest er een aanbod zijn van bijvoorbeeld een ergotherapeut voor enkele uren dagbesteding. Nu moeten begeleiders dat doen en als er crisis is, moet je dat soms laten vallen. Je zou eigenlijk een garantie moeten hebben dat dat doorgaat” (Informant 2). De meeste informanten waren ervan overtuigd dat naast dagbesteding, ook de meer klassieke therapie iets is waar sommige jongeren nog meer nood aan hebben en wat ze in de GES+-werking onvoldoende kunnen bieden. Daarnaast voelen sommige informanten ook de nood aan meer sessies rond zinvolle onderwerpen zoals bijvoorbeeld sociale vaardigheden of de context van de jongeren. Daarvoor moeten er volgens één informant meer kansen gegeven worden aan de opvoeders om vorming te volgen rond onderwerpen die ze zelf interessant vinden. Die expertise zou dan in de GES+-unit ingezet kunnen worden waardoor er meer verschillende onderwerpen zouden zijn waarmee er gewerkt kan worden. Tegelijkertijd is er dan ook wel één informant die aangeeft dat het noodzakelijk is dat iedereen uit het team de cursus LSCI gevolgd heeft. Pas dan lukt het volgens hem of haar om die methodiek als team goed in de praktijk te brengen. Het ontbreken van een standvastig team met mensen die kiezen om een lange tijd in een GES+-unit te werken is ook iets dat verschillende keren als minpunt werd aangehaald. Het is volgens enkele informanten moeilijk om te werken met een team dat steeds wisselt. Ook voor de jongeren is het niet ideaal, een steeds wisselend team werkt volgens de opvoeders erg verwarrend voor de cliënten. “Wat mij momenteel het meest bezighoudt is het feit dat we hier maar met twee meer zijn van de zeven die begonnen zijn. … Het houdt mij bezig of we ooit een team gaan hebben dat blijft. Ik 49 denk dat dat wel aantoont dat het niet zo’n evidente werking is, dat er zoveel mensen weggaan, dat is stom. … Het is gemakkelijker te dragen als je een stevig team hebt” (Informant 6). Twee informanten gaven daarnaast aan dat het pedagogisch kader binnen de werking nog in de kinderschoenen staat. Ze zijn van mening dat men goed op weg is, maar dat er nood is aan een duidelijk uitgeschreven kader met methoden en theorieën waarmee heel concreet gewerkt kan worden. “Ik vind dat een goeie vraag [vraag naar methodieken en referentiekaders] (E.V), ik heb mezelf ook al dikwijls die vraag gesteld. Ik vind dat wij hier soms te veel aanmodderen en ons te weinig baseren op methodieken. … Ik heb soms het gevoel dat iedereen hier maar doet wat hem het beste lijkt en dat er een algemeen kader gemist wordt, dat er te weinig daarover nagedacht wordt. … Ik denk dat het vooral ligt aan het feit dat we nog in de kinderschoenen staan” (Informant 5). Ten slotte is het interessant om te vermelden dat er tijdens de interviews ook enkele voorstellen gedaan werden om de werking wat meer over een andere boeg te gooien. Enkele informanten zagen er wel iets in om twee GES+ werkingen te maken. Ze hadden het over een GES+-werking voor jongeren waarvan men vermoedt dat ze nog stappen vooruit kunnen zetten en een GES+-unit voor jongeren die dat hoogstwaarschijnlijk niet zullen kunnen. Op die manier zou het volgens hen gemakkelijker zijn om tot een ideale personeelsbezetting te komen. Bovendien waren ze van mening dat jongeren vaak niet de optimale behandeling krijgen aangezien er telkens rekening moet gehouden worden met cliënten die eigenlijk een ander soort begeleiding nodig hebben. “Het is moeilijk om te kiezen. We hebben jongeren waarvan we weten waar we wel stappen mee kunnen zetten, die doorschuifmogelijkheden hebben. En we hebben er ook die voor de rest van hun leven in psychiatrie zullen verblijven. Nu zitten die beide groepen samen en dat mengen onder mekaar is bijna niet te doen … Voor bepaalde gasten is het wachten op psychiatrie en eigenlijk is dat wel triestig omdat je ze niet de kwaliteit kan geven waar ze recht op hebben” (Informant 4). 3.2.2 Tekortkomingen met betrekking tot TOAH Ook rond TOAH kwamen er tijdens de interviews en de observaties kritieken naar voor. Alle informanten vonden dat vier uur in een week heel erg weinig is om ergens iets te kunnen bereiken. Bovendien vraagt men een meer duidelijke omkadering. Een vlotte samenwerking tussen zorg en onderwijs werd als een grote meerwaarde beschouwd. Eén van de begeleiders haalde bovendien aan dat het individueel werken voor sommige jongeren ook een tekortkoming kan zijn. Ze krijgen volgens deze informant niet genoeg de kans om hun sociale vaardigheden te ontwikkelen aangezien ze steeds individueel onderwijs krijgen. Ten slotte vonden sommige informanten het jammer dat jongeren geen attest of diploma kunnen krijgen. De jongen die naast zijn TOAH nog gaat helpen in de 50 keuken van Sint-Idesbald bijvoorbeeld, krijgt daarvoor geen attest en één van de informanten verwoordde dat hij of zij dit jammer vindt. “Je zou moeten attesten kunnen geven van wat ze gedaan hebben. Je creëert een gevoel bij de gasten: ‘Waarom doe ik dat, ik ga toch niets bereiken’. Het is ook onduidelijk wat er verwacht wordt van die TOAH. Die regelgeving is ook niet zo duidelijk, het is altijd tijdelijk. Vanuit school zijn ze wel op zoek om dit beter te organiseren” (Informant 2). 3.2.3 Tekortkomingen met betrekking tot time-out Over het onderwerp time-out kwam er tijdens de interviews heel wat los bij de informanten. Eerst en vooral kwam de nood aan time-out duidelijk naar voor. Wanneer men voelt dat het voor een bepaalde cliënt echt heel moeilijk wordt binnen de leefgroep, is het aangewezen om hem of haar voor een korte periode ergens anders te laten verblijven zodat de jongere en het personeel binnen de GES+-werking terug op adem kunnen komen. Deze periode kan eventueel doorgaan in TeejO, de time-outleefgroep op campus De Zilten. Volgens de informanten is het echter beter om de time-out in een externe voorziening te organiseren. De redenen die de informanten hiervoor gaven zijn de drukke bezetting in TeejO en de betrokkenheid van de opvoeders uit de time-outleefgroep bij heel wat conflicten. Voor één jongere heeft men volgens de informanten een time-outcascade opgezet wanneer hij werd aangemeld voor de GES+-werking vanuit een andere voorziening. Het is de bedoeling dat er voor elke jongere die in de toekomst opgenomen wordt zo’n cascade wordt opgesteld. Daarbij wordt een lijst opgemaakt van voorzieningen die de cliënt willen opvangen wanneer het even niet meer gaat. Volgens alle informanten is dit heel mooi op papier, maar in de praktijk werkt het helemaal anders. Er zijn weinig voorzieningen die op een vraag naar time-out ingaan. Meestal doordat ze geen plaats hebben of omdat ze afgeschrikt worden door de kans op agressie. “Heel concreet bij een jongere waar er zelfs een hulpverleningscascade was opgesteld: er was op voorhand afgesproken en er stonden een zestal voorzieningen op. In de praktijk is er nog geen enkele geweest die de jongere wilde opvangen. … Het is wel jammer als je zo’n cascade opstelt, dat men dat op voorhand belooft en als er dan agressie is, haakt men af” (Informant 2). 3.2.4 Onzekere toekomst In de omzendbrieven werd aangegeven dat jongeren die in een GES+-unit verblijven na maximum 36 maanden zouden moeten kunnen doorstromen naar een reguliere leefgroep binnen een VAPHvoorziening. Alle informanten waren er echter van overtuigd dat dit voor de meesten niet haalbaar zal zijn. Volgens hen zullen bijna alle jongeren in de GES+-unit blijven tot hun achttiende. Aangezien de meesten een dossier hebben bij de jeugdrechtbank en de hulpverlening in de GES+-unit een dwingend karakter heeft, geven de meeste jongeren aan dat ze zullen vertrekken wanneer ze 18 zijn. 51 “Voor de jongeren met een jeugdrechtbankdossier die geen mentale handicap hebben is het ook moeilijk want zij zeggen: ‘ik doe nu wat ik wil, want ik ben 18!’ We merken dat je moet wachten tot ze compleet eronder doorgaan en dan moet je werken met psychiatrie. Het is jammer dat je het eerst zo ver moet laten komen” (Informant 2). Ook uit de observaties werd dit duidelijk, de jongeren spreken dit letterlijk uit. Het komt er volgens de informanten op aan om als begeleider zo goed mogelijk je best te doen om de jongere nog tot zijn of haar 21ste op vrijwillige basis in de GES+-werking te laten verblijven. De meeste informanten hebben namelijk schrik voor wat er zal gebeuren wanneer de jongeren terug naar hun gezin moeten of op eigen benen staan. Wanneer er een bijkomende mentale beperking is, dan kunnen ze eventueel terecht in een volwassenenwerking voor mensen met een verstandelijke beperking, maar daar kampt men met enorme wachtlijsten. Zonder bijkomende erkenning kan de jongvolwassene niet terecht in een voorziening van het VAPH aangezien er geen erkenning bestaat voor een gedragsen emotionele stoornis in de volwassenheid. Voor hen rest er enkel de psychiatrie, waar het probleem van de tijdelijkheid geldt. 52 DEEL 4: DISCUSSIE In dit vierde deel van deze masterproef is het de bedoeling om kort de belangrijkste conclusies weer te geven die dit onderzoek met zich meebracht. Deze conclusies worden teruggekoppeld naar de literatuur uit het theoretisch gedeelte van deze studie. Vervolgens worden de belangrijkste beperkingen van het onderzoek weergegeven. Er worden voorstellen gedaan voor verder onderzoek en enkele implicaties voor de praktijk worden geformuleerd. De algemene conclusie vormt het einde van deze scriptie. 1 Terugkoppeling van de belangrijkste bevindingen naar de literatuur 1.1 Het profiel van jongeren binnen een GES+-unit 1.1.1 Ernstig internaliserend en externaliserend probleemgedrag Zowel internaliserend als externaliserend probleemgedrag komen vaak voor bij de doelgroep van jongeren met extreme gedrags- en emotionele stoornissen. Agressie, stelen en de constante dreiging dat jongeren zichzelf iets zouden aandoen, zijn factoren die maken dat de problematiek niet meer binnen een gewone leefgroep gehandhaafd kan worden. Uit de literatuur blijkt inderdaad dat deze vormen van probleemgedrag kenmerken zijn van ‘moeilijk te begeleiden jongeren’ die heel moeilijk een geschikte plaats vinden binnen onze hulpverlening (Vandamme, 1990). Bij de vijf jongens uit de GES+-unit is de externaliserende problematiek eerder overheersend, het meisje dat zou toekomen na de periode van het onderzoek had een zware internaliserende problematiek. Dit bevestigt de stelling dat jongens eerder externaliserend en meisjes eerder internaliserend probleemgedrag stellen (Achenbach, 1991). Ook Leech et al. (2003) en Liao et al. (2001) kenden een agressiever gedragspatroon toe aan jongens. 1.1.2 Vastgelopen op school en in de hulpverlening De jongeren binnen een GES+ unit hebben doorgaans al heel wat voorzieningen doorlopen en komen op die manier in een neerwaartse spiraal van hulpverlening terecht. Dit zijn bevindingen die beaamd worden door heel wat andere onderzoekers. In wetenschappelijk onderzoek is er bovendien sprake van een beïnvloeding langs twee kanten. Barth et al. (2007), Leathers (2006) en Newton en zijn collega’s (2000) vonden dat gedragsproblemen een predictor zijn voor het ondergaan van een negatieve beëindiging van een plaatsing. Terwijl anderen concludeerden dat die negatieve beëindigingen dan weer een slechte invloed hebben op het gedrag (Newton et al., 2000; Vanderfaillie et al., 2007). Ook de schoolloopbaan was volledig vastgelopen vooraleer de jongeren in de GES+-werking terechtkwamen. Onaangepast gedrag en slechte prestaties zorgden ervoor dat verschillenden van school gestuurd werden. Ook deze conclusie wordt bevestigd in ander onderzoek: 53 antisociaal gedrag en slechte academische prestaties beïnvloeden elkaar (Maguin en Loeber, 1996; McEvoy en Welker, 2000) en kinderen met een gedrags- en emotionele problematiek worden vaker van school gestuurd (Wagner, 2005). 1.1.3 Lagere intellectuele en emotionele ontwikkeling Hoewel Sint-Idesbald zich als voorziening richt op kinderen en jongeren met een normale begaafdheid tot een licht mentale beperking, werkt men binnen de GES+-unit met jongeren die zwakbegaafd zijn of een licht mentale beperking hebben. Dit komt overeen met de bevindingen van D’Oosterlinck et al. (2005) en Trout et al. (2006) die concluderen dat jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen een lager IQ hebben. Dekker et al. (2002) vonden daarnaast dat kinderen met een mentale beperking een hoger risico hebben op een gedrags- en emotionele stoornis. We kunnen bovendien concluderen dat de emotionele ontwikkeling van de jongeren lager ligt dan gemiddeld. Toch werd het zelden gerekend tot de belangrijke variabelen in onderzoek naar het profiel van kinderen en jongeren met een gedrags- en emotionele stoornis. 1.1.4 Problematische opvoedingssituatie Een volgende conclusie bij deze onderzoeksvraag is dat de jongeren zich allemaal in een problematische opvoedingssituatie bevinden. Er is zowel sprake van financiële, economische als psychiatrische problemen en verslaving bij gezinsleden of ouders. Rosenblatt et al. (1998) vonden in hun onderzoek ongeveer dezelfde gezinsrisicofactoren. Wagner et al. (2005) en Pronchnow en De Fronzo (1997) benadrukten de invloed van de sociaal economische status, die net zoals in dit onderzoek een duidelijke factor was in het profiel van kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen. De jongeren hebben volgens deze studie ook te maken gehad met traumatische ervaringen zoals mishandeling en verwaarlozing waardoor hun problematiek volgens de informanten zwaarder of extremer wordt. Ook deze bevinding komt overeen met de doorgenomen literatuur. Vandamme (1990) en Rosenblatt et al. (1998) vonden dat trauma een belangrijk kenmerk was in het profiel van kinderen met gedragsstoornissen. Barth et al. (2007) concludeerden dat het de kans verhoogt om veel mislukte plaatsingen mee te maken. 1.1.5 Hechtingsproblematiek Er kan geconcludeerd worden dat de jongeren binnen de GES+-unit heel uiteenlopende diagnoses hebben. De reactieve hechtingsstoornis, eerder verwoord als een ernstige hechtingsproblematiek, wordt naar voor gebracht als één van de meest bepalende factoren voor opname in de unit. De autismespectrumstoornis wordt vernoemd als een bemoeilijkende factor in de begeleiding. Dit zijn twee bevindingen die niet of in beperkte mate teruggevonden werden in de bestudeerde literatuur. De specifieke gedragsdiagnoses zoals ADHD, ODD en CD komen vaak voor. Dit komt overeen met de bevindingen van D’Oosterlinck et al. (2005), Liao et al. (2001) en Singh et al. (1994). Uit het onderzoek blijkt echter wel deze diagnoses steeds samengaan met een hechtingsproblematiek. Er is 54 met andere woorden in alle gevallen sprake van comorbiditeit, wat ook naar voor komt als kenmerk in het profiel van kinder en jongeren met een gedrags- en emotionele stoornis in het onderzoek van D’Oosterlinck et al. (2005). 1.2 Kenmerken van de behandeling 1.2.1 Besloten karakter Eerst en vooral werd er gekozen voor een aparte unit met een besloten karakter, waar men met behulp van de aangepaste infrastructuur de nabijheid en de veiligheid kon bieden die de jongeren nodig hebben. Ook het gebruik van toezichtsniveaus draagt hiertoe bij. Deze voorkeur voor een besloten karakter wordt door Knorth et al. (2005) bevestigd. Zij concludeerden dat de gewenste behandeling voor jongeren met sterk antisociaal of oppositioneel gedrag bestaat uit een besloten vorm van residentiële hulpverlening. Anderen zijn dan weer eerder overtuigd van het effect van op de context gebaseerde benaderingen (Henggeler en Sheidow, 2011). In de GES+-unit probeert men de ouders zoveel mogelijk te betrekken bij de behandeling van hun zoon of dochter maar de informanten gaven aan dat dit vaak niet van een leien dakje loopt. De meesten waren ook van mening dat het geen zin heeft om ouders met al te veel dingen te belasten aangezien het risico er steeds in zit dat ze dan compleet zullen afhaken. 1.2.2 Pedagogisch kader Het pedagogisch kader bestaat uit enkele duidelijke wetten en leefgewoontes waaraan er in het verleden voor sommigen een beloningssysteem of stappenplan gekoppeld was. Deze methoden, gebaseerd op gedragstherapeutische invloeden, bleken echter minder effectief waardoor men er voor de meeste jongeren van afgestapt is. Deze bevinding werd ook teruggevonden tijdens de literatuurstudie. Volgens heel wat onderzoekers is deze manier van werken vaak minder effectief dan we denken (Lane, 1999; Quinn et al., 1999; van der Ploeg, 2005). Benner et al. (2012) vonden dan weer wel positieve uitkomsten bij een gestandaardiseerde gedragsinterventie voor leerlingen met externaliserend probleemgedrag. De onderzoekers voegen er wel aan toe dat de resultaten lager lagen voor kinderen en jongeren uit een gezin waarvan de sociaal economische status lager lag. Ook het ontwikkelingsdynamisch model van Anton Došen is een belangrijke pijler binnen het pedagogisch kader van de GES+-werking. Dit is een eerder recente theorie die niet teruggevonden werd bij het doorkruisen van de literatuur in verband met de behandeling van kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen (GES), hoewel het model binnen de hulpverlening aan mensen met een verstandelijke beperking aan een opmars bezig is (Claes et al., 2012). Daarnaast wordt Life Space Crisis Intervention (LSCI) binnen de GES+-unit gebruikt als methodiek voor conflicthantering. De informanten gaven mee dat het niet evident is om deze methodiek bij alle jongeren toe te passen. Het doorlopen van de conflictcyclus blijkt een goed alternatief bij cliënten met een lagere verbale intelligentie. In de internationale literatuur werd LSCI door verschillende 55 onderzoekers als effectief beschreven in de behandeling van kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen (Beck, 2009; D’Oosterlinck et al., 2008; D’Oosterlinck et al., 2009; Soenen et al., 2009). 1.2.3 Individuele – en totaalbegeleiding Bovendien werd er gekozen voor een kleine groep jongeren waardoor een extreem individuele benadering mogelijk blijft. Het groepsgebeuren verdwijnt geheel naar de achtergrond en alle jongeren worden voorzien van een eigen gestructureerd dagprogramma, aangepast aan hun mogelijkheden. Ook dit is iets wat door Knorth et al. (2005) aanzien wordt als een positief punt in de behandeling van jongeren met ernstige gedragsstoornissen. Binnen de GES+-werking wil men ook een totaalbegeleiding aanbieden. Men probeert zoveel mogelijk domeinen in het leven van de jongere aan te spreken bij de behandeling. Hiervoor functioneert de individuele begeleider (samen met de co-IB) als spilfiguur. In de doorgenomen literatuur werd de Multi Systeem Therapie (MST) naar voor gebracht als één van de veelbelovende methoden van behandeling (Henggeler et al., 1996; Kashani et al., 1999; Knorth et al., 2005). Hoewel dit een ambulante vorm van begeleiding is, wees het onderzoek van Knorth et al. (2005) uit dat een residentiële, besloten vorm van deze methode aangewezen zou zijn bij jongeren met een ernstige gedragsproblematiek. Eén van de kenmerken van de MST-benadering is het feit dat men alle risicofactoren die het gedrag beïnvloeden, wil aanpakken. Het is dus een brede vorm van hulpverlening en het kan met andere woorden omschreven worden als een ‘totaalbegeleiding’. 1.3 Tekortkomingen in de behandeling 1.3.1 Tekortkomingen in de GES+- werking Er is binnen de GES+-werking nog meer personeel nodig, vooral om de jongeren van een voorspelbaar dagprogramma te voorzien dat aangepast is aan hun noden en behoeften. Het voorzien van een zinvolle dagbesteding en therapie zijn daarbij twee belangrijke elementen die moeilijk opgenomen kunnen worden door het huidige team. Dagbesteding en therapie worden ook door Knorth et al. (2005) zeer belangrijk geacht. Daarnaast is ook de voortdurende personeelswissel een nefast gegeven binnen de GES+-werking. Zowel de jongeren als de opvoeders hebben nood aan een stabiel team met leden die bewust kiezen om te werken met jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. Hoewel de relatie tussen cliënt en begeleider belangrijk bleek (Harder, 2012), werd in de doorgenomen literatuur niet onmiddellijk iets teruggevonden over de noodzaak van een stabiel team. Het is ook niet evident om te werken met twee groepen jongeren waarvan de éne groep nog stappen vooruit kan zetten en de andere groep de nabijheid steeds zal blijven nodig hebben. Aangezien dit er voor beide groepen jongeren vaak voor zorgt dat de kwaliteit van de hulpverlening lager komt te liggen, krijgen ze minder de zorg op maat die volgens Henggeler et al. (1996) en Knorth et al. (2005) 56 zo belangrijk is. In zeker zin is er dus wel nood aan een meer duidelijke profilering waarbij er gekozen wordt voor een aparte werking voor beide groepen jongeren. Vervolgens kan het ook als minpunt in de behandeling gezien worden dat de samenwerking met de ouders van de jongeren dikwijls moeilijk verloopt. Dit is volgens heel wat onderzoekers namelijk een cruciaal gegeven in de begeleiding van kinderen en jongeren met een gedrags- en emotionele stoornis (Henggeler et al., 1996; Henggeler en Sheidow, 2011; Knorth et al., 2005). Ten slotte is het gebruik van methodieken en referentiekaders binnen de GES+-unit sterk individueel bepaald. De opvoeders kiezen zelf welke theorieën ze interessant vinden en ook de problematiek van de jongere die ze individueel begeleiden, bepaalt hoe de behandeling eruit ziet. Dit is aan de éne kant positief aangezien op deze manier een behandeling op maat van de jongeren kan uitgewerkt worden (Knorth et al., 2005), maar aan de andere kant leidt het vaak tot ‘natte-vinger-werk’ of speelt het ‘buikgevoel’ een te grote rol. Het is namelijk bewezen dat de manier waarop hulpverleners iets aanpakken een grote invloed heeft en dat het bijgevolg nodig is om methodieken volgens het boekje uit te voeren (Harder, 2012). 1.3.2 Nood aan onderwijs op maat Met betrekking tot het tijdelijk onderwijs aan huis (TOAH), de onderwijsvorm die binnen de GES+unit aangeboden wordt, hadden de informanten ook heel wat opmerkingen. We kunnen concluderen dat ze van mening zijn dat vier uur per week te weinig is voor heel wat jongeren. Bovendien zou er een duidelijker kader aanwezig moeten zijn rond de regelgeving. Het is daarnaast heel moeilijk om de jongeren te blijven motiveren aangezien er geen attest of diploma kan uitgereikt worden. De bezorgdheden van de informanten worden door Knorth et al. (2005) bevestigd in hun onderzoek naar een effectief hulpaanbod voor jongeren met sterk antisociaal en oppositioneel gedrag. De auteurs zijn van mening dat een onderwijsvorm op maat deel moet uitmaken van de behandeling. De begeleiding van de jongeren is bovendien best gericht op de toekomst. 1.3.3 Nood aan time-out Ook wat betreft time-out zijn er volgens de informanten hiaten in de hulpverlening. Ondanks het feit dat er een time-outcascade werd opgemaakt voor sommige jongeren, blijkt dat heel wat voorzieningen hen alsnog niet willen opnemen omwille van de mogelijkheid tot agressie of plaatsgebrek. Nochtans is uit onderzoek gebleken dat de mogelijkheid tot time-out een belangrijk kenmerk is van een effectieve behandeling voor jongeren met een gedragsproblematiek (Knorth et al., 2005). Een tijdelijke afzondering is vaak nodig om de rust te bewaren. Op die manier kunnen zowel jongeren als hulpverleners terug op adem komen na een crisis of kan een crisis vermeden worden. 57 1.3.4 Nood aan hulpverlening voor volwassenen met GES(+) We kunnen ten slotte concluderen dat de toekomst van de jongeren in de GES+-leefgroep er volgens de informanten problematisch uitziet. De meesten zullen de termijn van 36 maanden om terug te kunnen doorstromen naar de reguliere werking niet halen. Hun problematiek is van die aard dat ze permanent de individuele begeleiding zullen nodig hebben die in een GES+-unit geboden wordt. Aangezien de meesten een dossier hebben bij de jeugdrechtbank, valt het mandaat van de jeugdrechter weg na 18 jaar. Verdere hulp is dan enkel mogelijk op vrijwillige basis als er een bijkomende mentale beperking is, maar velen zijn daarvoor niet te motiveren. Bovendien is de wachtlijst voor een gepaste volwassenenwerking erg lang. Voor jongeren zonder bijkomende erkenning is er na 21 jaar geen zorg mogelijk in VAPH-voorzieningen en rest er enkel de psychiatrie. Daar staat men dan weer niet te springen om deze cliënten op te nemen omwille van het risico op agressie. Deze hiaten in de hulpverlening vormen een probleem, aangezien uit onderzoek gebleken is dat de prognose voor de volwassenheid van jongeren met een gedrags- en emotionele problematiek er niet goed uit ziet. Jongeren met een emotionele problematiek lopen namelijk een groter risico om later werkloos te zijn (Bullis & Cheney, 1999, geciteerd in Lane et al., 2006) of in de gevangenis te belanden (U.S. Department of Health and Human Services, 1999, geciteerd in Lane et al., 2006). 2 Beperkingen van het onderzoek Dit onderzoek zorgde voor veel informatie en stof tot discussie. Toch is het ook belangrijk om met een kritische blik terug te kijken op het onderzoek. Er zijn enkele belangrijke bemerkingen die in het achterhoofd moeten gehouden worden bij het interpreteren van de bevindingen. Eerst en vooral is het een grote tekortkoming dat er slechts één voorziening betrokken werd bij het onderzoek. Er werd met andere woorden slechts één mogelijkheid om de middelen voor GES+plaatsen in te zetten onder de loep genomen. Er werd gekozen om samen te werken met een voorziening die middelen kreeg uit het uitbreidingsbeleid 2010. Deze voorziening nam ook de beslissing om een aparte unit op te richten in plaats van de middelen in te zetten in de reguliere leefgroepen. Door de keuze voor een gevalstudie in deze specifieke unit, werden andere manieren van werken met jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek onrechtstreeks uitgesloten. Een volgende beperking is dat er voor de opmaak van het profiel slechts vijf jongeren met een GES+erkenning, uit de 60 bestaande GES+-plaatsen in Vlaanderen, betrokken waren bij dit onderzoek. Bovendien bevinden deze jongeren zich in één en dezelfde voorziening, die ook al haar eigen profiel heeft. Op deze manier is het dus heel moeilijk om de resultaten te generaliseren naar de rest van de populatie van jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. Uit respect voor de jongeren en hun nood aan veiligheid en stabiliteit, werd daarnaast gekozen om de GES+-werking zo min mogelijk te verstoren met de aanwezigheid van een vreemd persoon. Er kan bijgevolg gesteld 58 worden dat de observatiemomenten beperkt gebleven zijn. Drie dagen observatie is weinig om een duidelijk beeld te krijgen van het reilen en zeilen binnen een werking. In het tweede deel van deze scriptie werd reeds beschreven dat het bij een case study belangrijk is om te werken volgens het principe van ‘triangulatie’ (Yin, 1994). Dit onderzoek schoot tekort in de onderzoekerstriangulatie aangezien er slechts één onderzoeker bij deze scriptie betrokken was. Er werd hier echter wel zo goed mogelijk aan tegemoetgekomen door de resultaten zo breed en zo volledig mogelijk te beschrijven. Ook de ‘audit trail’, de interne beoordeling van de promotor, zorgde voor wat tegenwicht. Ten slotte is het een belangrijke beperking van het onderzoek dat enkel het perspectief van de hulpverleners bevraagd werd. Net zoals bij de observaties werd ook hier gekozen om de veiligheid en de stabiliteit in de GES+-werking zo weinig mogelijk te verstoren door interviews met de jongeren zelf. Dit zorgt er dan echter wel voor dat het perspectief op de noden van de jongeren beperkt bleef. 3 Aanbevelingen 3.1 Voor verder onderzoek Het zou ten eerste verrijkend zijn om te gaan bekijken hoe andere voorzieningen met extra middelen voor GES+-plaatsen hun werking gestalte gaven. Op die manier zou er bijvoorbeeld een overzicht kunnen gemaakt worden van de hulpverlening die over gans Vlaanderen geboden wordt aan jongeren met een GES+-erkenning. Het kan ook interessant zijn om de manier van werken in verschillende voorzieningen te gaan vergelijken en daar conclusies uit te trekken. Vooral naar opmaak van profiel toe zou het interessant zijn om een grotere groep jongeren te gaan bestuderen. Zo zouden de conclusies beter te generaliseren zijn naar de volledige populatie van jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. Ook een vergelijking van het profiel van jongeren die een plaats toegewezen kregen uit het uitbreidingsbeleid 2010 en het uitbreidingsbeleid 2011 zou misschien boeiend kunnen zijn. Misschien is er wel een duidelijk verschil in profiel tussen jongeren die al of niet in de gemeenschapsinstellingen terecht kwamen. Ten slotte is het belangrijk om via onderzoek na te gaan hoe jongeren zelf denken over de behandeling die ze binnen de GES+-unit krijgen. Het perspectief van de jongeren zelf over de behandeling en of die aangepast is aan hun noden, is cruciaal bij de evaluatie van een GES+-werking of bij de voorbereidingen van de opzet van nieuwe specifieke units. Een beeldvorming van hoe zij tegen hun toekomst aankijken kan ook belangrijk zijn voor de verdere uitbouw van hulpverlening aan volwassenen met GES(+). 59 3.2 Voor de praktijk Enkele implicaties voor de praktijk kunnen gemaakt worden aan de hand van deze scriptie. Eerst en vooral blijkt dat de GES+-werking uit dit onderzoek in grote mate aangepast is aan de noden van de jongeren. De extra middelen voor jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek konden in deze casus met andere woorden behoorlijk effectief ingezet worden. Het feit dat er nog steeds jongeren zijn die tussen wal en schip vallen, bevestigt dat extra middelen voor de besproken doelgroep nodig blijven. Intern is er nog nood aan een duidelijker methodisch kader met methodieken die correct uitgevoerd kunnen worden. Ook een zinvolle dagbesteding en meer therapeutische ondersteuning bleken uit dit onderzoek nodig om nog meer toe te komen aan de noden van de jongeren in de GES+-unit. Bovendien kan er in de toekomst nog meer ingezet worden op een omkadering die het ontstaan van een stabiel team stimuleert. Erkenning en vorming zijn hierbij cruciale elementen. Indien er middelen voorhanden zouden zijn voor een tweede GES+werking zou er gekozen kunnen worden voor een meer duidelijke profilering: een unit voor jongeren met wie men nog stappen kan zetten en een unit voor de cliënten die blijvend een besloten omgeving zullen nodig hebben. Op die manier zou men nog meer tot een behandeling op maat kunnen komen. Ook naar personeelsinzet zou dit een voordeel kunnen betekenen. Een goede afstemming en samenwerking tussen verschillende sectoren en voorzieningen blijkt vervolgens nodig om time-outperiodes voor jongeren in crisissituaties te voorzien. Ook voor therapeutische ondersteuning lijkt een nauwere samenwerking en afstemming met de sector psychiatrie aangewezen. De voorzitter van de RIG gaf hieromtrent mee dat dit echter niet zo evident is aangezien psychiatrie een federale en jeugdhulp een gemeenschapsbevoegdheid is. Daarnaast lijkt het nodig dat er verder ingezet wordt op gepaste onderwijsvormen voor jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek aangezien zij in het huidige onderwijsstelsel hun plaats heel moeilijk vinden. Een individuele vorm van onderwijs, zoals tijdelijk onderwijs aan huis, is voor hen noodzakelijk maar het is te beperkt in uren en een duidelijk kader ontbreekt. Ten slotte is ook de toekomst van jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek een heikel punt. In de hulpverlening zijn er heel weinig mogelijkheden om hen na 21 jaar van de gepaste begeleiding te voorzien en daar zou in de praktijk aan tegemoetgekomen moeten worden. Voor jongeren met ernstige gedragsproblemen die geen bijkomende verstandelijke beperking hebben, rest er enkel de psychiatrie. Jongeren die wel een bijkomende erkenning hebben, kunnen in principe terecht in voorzieningen waar men een volwassenenwerking heeft voor mensen met een verstandelijke beperking. Maar daar geldt dan weer het probleem van de lange wachtlijsten. 4 Conclusie Dit onderzoek leverde eerst en vooral een duidelijk profiel op van de jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek die in een gespecialiseerde unit verblijven. We kunnen 60 concluderen dat de jongeren gekenmerkt worden door zwaar internaliserend en externaliserend probleemgedrag waardoor ze zowel op school en in de hulpverlening volledig vastgelopen zijn. Ze hebben een lagere intellectuele en emotionele ontwikkeling en zijn opgegroeid in een problematische opvoedingssituatie. De hechtingsproblematiek is bij alle jongeren zeer prominent aanwezig en er is bovendien steeds sprake van comorbiditeit. Het antwoord op de tweede onderzoeksvraag zorgde voor een mooi overzicht van de behandeling binnen een GES+-unit in Vlaanderen. De behandeling wordt gekenmerkt door een besloten karakter die de nodige nabijheid en veiligheid kan bieden voor de jongeren. Het pedagogisch kader wordt, naast enkele belangrijke wetten en leefgewoontes, voornamelijk gevormd door het ontwikkelingsdynamisch model van Anton Došen en LSCI. Gedragstherapeutische elementen zijn minder effectief gebleken. Een individuele benadering en het nastreven van een totaalbegeleiding voor de cliënt en zijn of haar context kenmerken de werking. We kunnen op basis van de antwoorden op de tweede en de derde onderzoeksvraag concluderen dat de behandeling binnen de GES+-unit in grote mate aangepast is aan de noden van de jongeren. De tekortkomingen in de behandeling werden eerder toegeschreven aan elementen buiten de GES+werking of aan het feit dat de werking nog in de kinderschoenen staat. In de unit zelf is er vooral nog nood aan een stabiel team dat kan terugvallen op een duidelijk en bruikbaar pedagogisch kader en meer zinvolle dagbesteding en therapie. Moesten er nog extra middelen volgen, zou er ook moeten gekozen worden voor een meer duidelijke profilering om zorg op maat te kunnen voorzien. De nood aan betere time-outregelingen en onderwijs op maat voor jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek zijn tekortkomingen die eerder toegeschreven worden aan instanties buiten de GES+-unit zelf. Ten slotte zijn er volgens de resultaten van dit onderzoek ook enorme tekortkomingen in de hulpverlening voor volwassenen met GES(+). De laatste jaren werd de doelgroep van kinderen en jongeren met gedrags- en emotionele stoornissen meer en meer op de agenda geplaatst. Er werden heel wat extra middelen vrijgemaakt waardoor voorzieningen werden aangespoord om jongeren op te nemen met een zeer complexe zorgvraag. De GES+-unit in OC Sint-Idesbald werd in dit onderzoek naar voor gebracht als een werking die behoorlijk goed aan de noden van de jongeren kan voldoen. Toch zijn er in de bredere hulpverlening nog steeds tekortkomingen die ervoor zorgen dat ze niet de aangepaste zorg krijgen waar ze recht op hebben. Daarom is het aangewezen om als samenleving blijvend oog te hebben voor de noden van jongeren en ook volwassenen met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. 61 BIBLIOGRAFIE Achenbach, T. M. (1991). Manual for the Child Behavior Checklist and 1991 profile. Burlington: University of Vermont, Department of Psychiatry. American Psychological Association. (2001). Publication manual of the American Psychological Association (5th ed.). Washington DC: American Psychological Association. American Pyschiatric Association. (1994). DSM-IV. Washington DC: American Psychiatric Association. Baarda, D. B., de Goede, M. M., & Teunissen, J. (2001). Basisboek Kwalitatief Onderzoek. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff. Barth, R. P., Lloyd, E. C., Green, R. L., James, S., Leslie, L. K., & Landsverk, J. (2007). Predictors of Placement Moves Among Children With and Without Emotional and Behavioral Disorders. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 46-55. Beck, M. (2009). Implementing Choice Theory with Life Space Crisis Intervention in a Residential Treatment Setting. Therapeutic communities, 183-191. Benner, G. J., Nelson, J. R., Sanders, E. A., & Ralston, N. C. (2012). Behavior Intervention for Students With Externalizing Behavior Problems: Primary-Level Standard Protocol. Council for Exceptional Children, 181-198. Broekaert, E., & Van Hove, G. (2006). Handboek bijzondere orthopedagogiek. Antwerpen: Garant. Brysbaert, M. (2006). Psychologie. Gent: Academia Press. Bursens, L. (2009, oktober 28). Omzendbrief Uitbreidingsbeleid 2010. Bursens, L. (2009, november 16). Omzendbrief Uitbreidingsbeleid 2010: verduidelijkingen. Bursens, L. (2010, november 10). Aanvulling omzendbrief uitbreidingsbeleid 2011: versterking personeelsomkadering minderjarigenvoorzieningen: oproep aan de ROG's reconversie 6 plaatsen internaat of OBC naar GES+-unit. Bursens, L. (2010, juni 23). Omzendbrief Opvang van jongeren met extreme gedrags- en emotionele problematiek. Bursens, L. (2010, oktober 29). Omzendbrief Uitbreidingsbeleid 2011. Claes, L., Declercq, K., De Neve, L., Jonckheere, B., Marrecau, J., Morisse, F., et al. (2012). Emotionele ontwikkeling bij mensen met een verstandelijke beperking. Antwerpen-Apeldoorn: Garant. 62 Compas, B. E., Oppedisano, G., Connor, J. K., Gerhardt, C. A., Hinden, B. R., Achenbach, T. M., et al. (1997). Gender differences in depressive symptoms in adolescence: Comparison of national samples of clinically referred and nonreferred youths. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 617-626. Costello, E. J., Erkanli, A., Federman, E., & Angold, A. (1999). Development of psychiatric comorbidity with substance abuse in adolescents: Effects of timing and sex. Journal of Clinical Child Psychology, 298-311. Cullinan, D., & Sabornie, E. J. (2004). Characteristics of Emotional Disturbance in Middle and High School Students. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 157-167. De Muer, W. (2011, April 29). Actuele trends binnen jeugdzorg voor jongeren met dubbeldiagnose. (E. Vangheluwe, Interviewer) D'Oosterlinck, F., Broekaert, E., De Wilde, J., Bockaert, F. L., & Goethals, I. (2005). Characteristcs and profile of boys and girls with emotional and behavioural disorders in Flanders mental health institutes: a quantitative study. Child: Care, Health & Development, 213-224. D'Oosterlinck, F., Goethals, I., Broekaert, E., Schuyten, G., & De Maeyer, J. (2008). Implementation and Effect of Life Space Crisis Intervention in Special Schools with Residential Treatment for Students with Emotional and Behavioral Disorders (EBD). Psychiatr Q, 65-79. D'Oosterlinck, F., Goethals, I., Spriet, E., Soenen, B., & Broekaert, E. (2009). Conflict Management for Children and Adolescents with Emotional and Behavioural Disorders. Therapeutic communities, 147-157. Engels, N., Aelterman, A., Deconinck, E., Van Petegem, K., & Schepens, A. (2001). Het welbevinden in de schoolsituatie bij leerlingen secundair onderwijs: de ontwikkeling van een bevragingsinstrument. Brussel: VUBPress. Fernandez-Montalvo, J., Lopez-Goñi, J. J., & Arteaga, A. (2011). Violent behaviors in drug addiction: differential profiles of drug-addicted patients with and without violence problems. Journal of Interpersonal Violence, 142-157. Ghesquière, P., & Staessens, K. (2000). Kwalitatieve gevalsstudies. In B. Levering, & P. Smeyers, Opvoeding en onderwijs leren zien (pp. 192-213). Den Haag: Boom Uitgevers. Handwerk, M. L., Friman, P. C., Mott, M. A., & Stairs, J. M. (1998). The Relationship Between Program Restrictiveness and Youth Behavior Problems. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 170-179. Harder, A. (2012, maart 9 ). Succes in de gesloten residentiële jeugdzorg: Kunst of kunde? Gent. 63 Henggeler, S. W., & Sheidow, A. J. (2011). Empirically Supported Family-Based Treatments for Conduct Disorder and Delinquency in Adolescents. Journal of Marital and Family Therapy, 30-58. Henggeler, S. W., Cunningham, P. B., Pickrel, S. G., Schoenwald, S. K., & Brondino, M. J. (1996). Multisystemic therapy: an effective violence prevention approach for serious juvenile offenders. Journal of Adolescence, 47-61. Herrenkohl, E., Herrenkohl, R., & Egolf, B. (2003). The psychosocial consequences of living environment instability on maltreated children. The American Journal of Orthopsychiatry, 367-380. Howitt, D. (2011). Ethnography/participant observation. In G. Van Hove, & L. Claes, Qualitative Research and Educational Sciences: A Reader about Useful Strategies and Tools (pp. 77-109). Harlow: Pearson Education Limited. Kandel, D. B., Johnson, J. G., Bird, H. R., Canino, G., Goodman, S. H., Lahey, B., et al. (1997). Psychiatric disorders associated with substance use among children and adolescents: Findings from the Methods for the Epidemiology of Child and Adolescent Mental Disorders (MECA) study. . Journal of Abnormal Child Psychology, 121-132. Kashani, J. H., Jones, M. R., Bumby, K. M., & Thomas, L. A. (1999). Youth Violence: Psychosocial Risk Factors, Treatment, Prevention, and Recommendations. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 200-210. Knorth, E. J., Noom, M. J., Tausendfreund, T., & van den Berg, M. M. (2005). Kapselzorg voor jeugdigen? Een onderzoek naar kenmerken en aanpak van jeugdigen met sterk antisociaal en oppositioneel gedrag. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 376-379. Landrum, T. J., & Singh, N. N. (1995). Characteristics of Children and Adolescents with Serious Emotional Disturbance in Systems of Care. Part 2: Community-based Services. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 141-150. Lane, K. L. (1999). Young Students At Risk for Antisocial Behavior: The Utility of Academic and Social Skills Interventions. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 211-223. Lane, K. L., Carter, E. W., Pierson, M. R., & Glaeser, B. C. (2006). Academic, Social and Behavioral Characteristics of High School Students With Emotional Disturbances or Learning Disabilities. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 108-117. Leathers, S. J. (2006). Placement disruption and negative placement outcomes among adolescents in long-term foster care: The role of behavior problems. Child Abuse & Neglect, 307-324. 64 Leech, S., Day, N., Richardson, G., & Goldschmidt, L. (2003). Predictors of self-reported delinquent behaviour in a sample of young adolescents. Journal of Early Adolescence, 78-106. Liao, Q., Manteuffel, B., Paulic, C., & Sondheimer, D. (2001). Describing the Population of Adolescents Served in Systems of Care. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 13-29. Long, N. J., Wood, M. M., & Fecser, F. A. (2003). Praten met kinderen en jongeren in crisissituaties. Life space crisis intervention. Tielt: Lannoo. McCurdy, B. L., & McIntyre, E. K. (2004). 'And what about residential...?' Reconceptualizing residential treatment as a stop-gap service for youth with emotional and behavioral disorders. Behavioral Interventions, 137-158. McEvoy, A., & Welker, R. (2000). Antisocial Behavior, Academic Failure, and School Climate: A Critical Review. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 130-140. MTY. (2010, Oktober 31). Minderjarige steekt opvoedster neer met mes. Het Nieuwsblad op Zondag, p. 7. Newton, R. R., Litrownick, A. J., & Landsverk, J. A. (2000). Children and youth in foster care: Disentangling the relationship between problem behaviors and nomber of placements. Child Abuse & Neglect, 1363-1374. OC Sint-Idesbald. (2011). Jaarverslag 2010. Roeselare: OC Sint-Idesbald. OC Sint-Idesbald. (n.d.). Onderwijs. Retrieved April 12, 2012, from OC Sint-Idesbald: http://www.ocsintidesbald.be/pages/aanbod/onderwijs.htm Peuteman, A. (2011, Maart 16). Ik ben geen revolutionair. Knack, p. 26. Peuteman, A. (2011, Maart 9). Kinderen in de nesten. Knack, p. 28. Pronchnow, J. E., & De Fronzo, J. V. (1997). The Impact of Economic and Parental Characteristics on Juvinile Misconduct. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 119-124. Quinn, M. M., Kavale, K. A., Mathur, S. R., Rutherford, R. B., & Forness, S. R. (1999). A Meta-Analysis of Social Skill Intervention for Students with Emotional or Behavioral Disorders. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 54-64. Rosenblatt, J., Robertson, L., Bates, M., Wood, M., Furlong, M. J., & Sosna, T. (1998). Troubled or Troubling? Characteristics of Youth Referred to a System of Care Without System-Level Referral Constraints. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 42-54. 65 Singh, N. N., Landrum, T. J., Donatelli, L. S., Hampton, C., & Ellis, C. R. (1994). Characteristics of Children and Adolescents with Serious Emotional Disturbance in Systems of Care. Part 1: Partial Hospitalization and Inpatient Psychiatric Services. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 13-20. Sint-Idesbald. (2011, Maart 17). Werkbezoek EGES donderdag 17/03/2011. Roeselare, WestVlaanderen, België. Soenen, B., Goethals, I., Spriet, E., D'Oosterlinck , F., & Broekaert, E. (2009). Effects of the Combination of Life Space Crisis Interventions and a Level System at the Therapeutic Treatment Centre 'Heynsdaele' - A Special School and Home for Youth with Behavioural and Emotional Problems. Therapeutic communities, 201-217. Strauss, A. L., & Corbin, J. M. (1990). Basics of qualitative research: grounded theory procedures and techniques. California: Sage Publications. The KP Way - LSCI. (n.d.). Retrieved Mei 5, 2012, from The KP Way: http://209.235.197.69/courses/12gapukp/the03/13the03.htm Trout, A. L., Nordness, P. D., Pierce, C. D., & Epstein, M. H. (2003). Research on the Academic Status of Children with Emotional and Behavioral Disorders: A Review of the Literature From 1961 to 2000. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 198-210. van der Gaag, R. J. (2008). De plaats van medicatie in de behandeling van gedragsproblemen. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 79-83. van der Ploeg, J. D. (2005). Behandeling van gedragsproblemen. Initiatieven en inzichten. Rotterdam: Lemniscaat. van der Ploeg, J. D. (2005). Niet opsluiten, maar opvoeden. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 110120. van der Ploeg, J. D., & Scholte, E. M. (2000). Nieuwe programma's voor jeugdigen met ernstige psychosociale problemen nader belicht. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 221-235. Vandamme, W. (1990). Extreem Moeilijk te begeleiden jongeren. Leuven: Acco. Vanderfaillie, J., Van Holen, F., & Coussens, S. (2007). Waarom mislukken pleegzorgplaatsingen? Een onderzoek naar de factoren die het ongunstig voortijdig beëindigen van een pleegzorgplaatsing in Vlaanderen beïnvloeden. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 404-416. 66 Vanderplasschen, W., Vandevelde, S., Claes, C., Broekaert, E., & Van Hove, G. (2006). Orthopedagogische werkvelden in beweging: organisatie en tendensen. AntwerpenApeldoorn: Garant. Vandeurzen, J. (2009, oktober 23). Krachtlijnen voor de uibreidingsoperatie 2010 en voor het uitbreidingsplan 2011-2014. Brussel, België. Vandeurzen, J. (2010, juli 9). Perspectief 2020: nieuw ondersteuningsbeleid voor personen met een handicap. Retrieved januari 6, 2012, from Minister Jo Vandeurzen: http://www.ministerjovandeurzen.be/nlapps/data/docattachments/conceptnota%20pmh.p df Wagner, M., Kutash, K., Duchnowski, A. J., Michael, E. H., & Sumi, W. C. (2005). The Children and Youth We Serve: A national Picture of the Characteristics of Students With Emotional Disturbances Receiving Special Education. Journal of Emotional and Behavioral Disorders, 7996. Yin, R. K. (1994). Case Study Research. California: SAGE Publications. 67 BIJLAGEN 1 Vragenlijst voor opname in een GES+-unit Identificatiegegevens Zorgvrager Naam: Voornaam: Rijksregisternummer: Contactpersoon Naam: Voornaam: Organisatie: Gegevens uit de databank Volgende gegevens worden door de geïntegreerde databank aangeleverd. U hoeft deze dus niet in te vullen. - Gegevens met betrekking tot de tenlasteneming - Gegevens met betrekking tot de registratie van de zorgvraag en de urgentiecategorie (o.a. duur) - Gegevens met betrekking tot de aanmeldingen op open plaatsen - Gegevens met betrekking tot de ondersteuning vanuit een VAPH gesubsidieerde dienst of voorziening - Gegevens met betrekking tot de handicapcodes. Motivering Omschrijf zo concreet mogelijk de zorgvraag, met duidelijke aandacht voor de complexiteit van de problematiek. M.a.w. motiveer waarom er nood is aan opvang in een specifieke unit voor jongeren met extreme gedrags- en emotionele problematiek. 68 Omschrijf de hulpverleningsgeschiedenis. Geef aan of volgende elementen van toepassing zijn en motiveer: En er is een gevaar Of voor de eigen fysieke integriteit of gezondheid; En/of voor de fysieke integriteit of gezondheid van anderen Motiveer: En de jongere stoort in zware mate het leefpatroon in een leefgroep, kan ook niet opgevangen worden binnen een gewone structuurgroep; Motiveer: Bijkomende elementen die duiden op extreme gedragsproblemen: Motiveer: Wat is de huidige situatie van de zorgvrager (wonen en dagbesteding) en welke ondersteuning krijgt de zorgvrager hierbij? Geef duidelijk aan hoe dit verloopt. Wat gaat goed? Waar situeren zich de knelpunten? Welke factoren binnen het netwerk en de huidige hulpverlening moeten zeker in stand gehouden worden en zo mogelijk verder versterkt (protectieve factoren) ? Heeft de zorgvrager reeds opvang in een voorziening gesubsidieerd door het VAPH? Zo ja, in welke voorziening, sedert wanneer en met welk perspectief? Zo neen, is er perspectief op opname in een voorziening op korte termijn? Welke voorziening en op welke termijn? 69 Gebeurt deze vraag voor opname in een specifieke unit voor jongeren met extreme gedrags- en emotionele problematiek in overleg met het kind, de jongere of zijn wettelijk vertegenwoordiger? Zo ja, gaat deze akkoord? Zo neen, motiveer: 70 2 Informed Consent Lichtervelde, 1 april 2012 Beste, Als laatstejaarsstudent orthopedagogiek aan de universiteit van Gent, voer ik in het kader van mijn masterproef een onderzoek naar het profiel en de behandeling van jongeren met een extreme gedrags- en emotionele problematiek. De bedoeling is om via een case study van de GES+-unit binnen Sint-Idesbald Roeselare een duidelijk beeld te scheppen van het profiel van de jongeren en ook van de behandeling die ze er krijgen. U bent gevraagd om deel te nemen aan het interview dat ik graag zou afnemen van personeelsleden die nauw met de GES+-werking betrokken zijn. Er zal gepeild worden naar onderwerpen en variabelen die relevant zijn voor het onderzoek en uw antwoorden zullen vastgelegd worden door middel van digitale opnameapparatuur. Vanzelfsprekend zijn deze opnamen enkel bestemd voor het onderzoek en zullen deze in geen geval beschikbaar gesteld worden aan anderen. Bovendien verzeker ik u dat ik alle informatie strikt vertrouwelijk zal behandelen en dat alle gegevens in het onderzoek anoniem gemaakt zullen worden. U bent volledig vrij om deel te nemen aan dit onderzoek. U bent dan ook in de mogelijkheid om op ieder moment uw deelname aan het onderzoek stop te zetten en uw toestemming alsnog in te trekken. Ik heb dit formulier gelezen en stem er mee in. …………………………………… …………………………………….... Datum Handtekening participant 71 3 Codeerschema interviews Profiel van de doelgroep - - - - - - - - Verschillend profiel voorzieningen Verschillend profiel jongeren o Kunnen doorstromen o Niet kunnen doorstromen Jongens o Opvallend externaliserend gedrag Uiteenlopende diagnoses o Hechtingsproblematiek o Psychiatrische problematieken o ASS o ADHD, ODD, CD o Extreem Lage sociaal-emotionele ontwikkeling o Nood aan nabijheid o Nood aan beslotenheid o Regressie Sociaal onaangepast gedrag o Wegloopgedrag Nood aan beslotenheid o Steelgedrag Nood aan nabijheid/controle Nood aan beslotenheid o Agressie Fysiek Verbaal Lager IQ o Zwakbegaafd o Licht mentale beperking Gevaar voor zichzelf o Internaliserend probleemgedrag o Automutilatie o Agressie Gevaar voor anderen o Externaliserend probleemgedrag o Negatieve beïnvloeding o Agressie Problematische hulpverleningsgeschiedenis o Nergens thuis Veel voorzieningen doorlopen Problematische schoolloopbaan 72 o - Functioneren niet in een (leef)groep Nood aan nabijheid Nood aan individuele begeleiding en aandacht Problematische opvoedingssituatie o Jeugdrechtbank o Vroeg misgelopen o Problematische familiale achtergrond Werkloosheid Verslaving KOPP o Trauma Verwaarlozing Mishandeling o Weinig contact met de context o Lage betrokkenheid van de ouders Hoe ziet de behandeling eruit? - - - - - Algemeen o Beleid o Voorbereiding o Tegenindicaties o Personeel Aparte Unit o Nood aan beslotenheid o Te zwaar voor reguliere werking Individuele aanpak (IHP) Rust brengen o Kleine groep o Kamermomenten o Vaste diensten Infrastructuur o Afgesloten o Ramen Controle Nabijheid o Beveiliging o Stevig materiaal o BK Pedagogisch kader o ABC-regels o LSCI conflictcyclus o Anton Došen o Gedragstherapeutisch 73 - - - Gedragsstappenplan beloningssystemen o Toezichtsniveaus o PVT o Individueel bepaald Totaalbegeleiding o School TOAH/POAH Praktijk o Vrije Tijd Creatief op zoek o Context Proberen betrekken Moeilijkheden betrekken context o Psychisch functioneren Therapie Individuele gesprekken/begeleiding Time-out o BK o 24-uren o TeejO o Nood time-outcascade Competenties begeleiders o Rust brengen o Ervaring o Fysiek tussenkomen o Positieve ingesteldheid o Grenzen kunnen stellen Is de behandeling aangepast aan de noden? - - Noden jongeren: o Nabijheid o Beslotenheid o Individuele begeleiding op maat o Structuur en stabiliteit o Controle en beheersing o Rust o Veiligheid o Therapie o Dagbesteding o Toekomstvisie Hiaten in de werking o Meer personeel Therapie 74 o o o o o o o Dagbesteding Vorming personeel Vast team Methodisch kader Infrastructuur Sanitair op kamer Aparte keuken Verschillende profielen Voorstel 2 GES+-werkingen TOAH Meer uren Attest Nood aan duidelijk kader Time-out GES+ als eindstation De toekomst van de jongeren - Problematisch o Criminaliteit JRB vervalt na 18 Hiaten GES volwassenenwerking 75 4 Procedure beveiligingskamer In de visietekst ‘Time-Out: toepassingen in kader van de leefgroepwerking’ zijn de verschillende gradaties van ruimtelijke vrijheidsbeperking beschreven die we in de begeleiding kunnen gebruiken. Gezien het specifieke en ernstiger karakter van een ‘beveiligingskamer’ worden in deze nota de voorwaarden en werkafspraken apart beschreven. Duidelijke afspraken vooraf, tijdens én nadien zijn noodzakelijk. Het is belangrijk dat ook de minderjarigen zicht hebben op deze afspraken en dat hierover pro-actief gecommuniceerd wordt. We hebben het achtereenvolgens over: - de voorwaarden om over te gaan tot het gebruik van de gesloten beveiligingskamer. - De communicatie. - De duur van de beveiliging en het toezicht - De inrichting en het gebruik. - De registratie. De voorwaarden tot gebruik. Het decreet rechtspositie minderjarigen (art. 28) stelt letterlijk dat: “het gebruik van een beveiligingskamer of isoleercel kan, wanneer het gedrag van de minderjarige: o risico’s inhoudt voor zijn eigen fysieke integriteit, m.a.w. de eigen veiligheid, OF o risico’s inhouden voor de fysieke integriteit van medebewoners/medewerkers of materiaalvernielend werkt.” Onze systemen van permanentie voorzien dat een crisissituatie waarin dergelijke risico’s zich eventueel voordoen, door meerdere betrokkenen wordt ingeschat en dat iemand het mandaat heeft om te beslissen of aan één van deze voorwaarden is voldaan. De communicatie Vooraf Het bestaan en de bedoeling van een beveiligingskamer dient vóóraf aan ouders en jongeren toegelicht worden. Van bij de start van de hulpverlening wordt immers informatie gegeven over belangrijke aspecten in de begeleiding. Dit kan er niet in ontbreken. 76 Tijdens De beveiligingskamer wordt enkel gebruikt in ernstige crisissituaties. Concreet betekent dit dat de persoon van begeleidingspermanentie het groen licht moet geven voor het gebruik van de beveiligingskamer die kan gesloten worden (enkel de TeejO-begeleiders en de permanentie beschikken over de specifieke sleutel om de beveiligingskamer te sluiten.) De fysieke hulp van één of meerdere TeejO-begeleiders wordt hierbij steeds ingeschakeld. Het gebruik van teamgerichte veiligheidstechnieken impliceert een afgesproken werkwijze en communicatie bij de begeleiders die de interventie doen. Er wordt onmiddellijk overlegd (eventueel telefonisch) met de directie(permanentie) om het gebruik van de beveiligingskamer al of niet te bevestigen. In dat overleg wordt de noodzaak bekeken om de psychiater al dan niet te consulteren. Zolang de beveiliging duurt wordt de communicatie met de betrokken jongere actief doch gedoseerd gevoerd. Het is de bedoeling dat zodra de jongere aanspreekbaar wordt, een gesprek volgt. Indien tijdens de beveiliging een jongere dermate geagiteerd blijft of zichzelf pijnigt, kan het nodig zijn specifieke medicatie toe te dienen. Dit zijn uitzonderlijke situaties die enkel in overleg met en onder de verantwoordelijkheid van de psychiater of een arts kunnen plaatsvinden. Nadien Eenmaal de meest acute fase achter de rug worden de verschillende ‘terugkeermogelijkheden’ afgewogen. De verwijzende leefgroep hierbij gehoord en hierover geïnformeerd. Op een later tijdstip wordt de gezamenlijke opvolging van deze TO uitgewerkt. De begeleidingspermanentie heeft vanuit zijn permanentie-opdracht te taak het betrokken BT in te lichten. De ouders worden op de hoogte gebracht, afhankelijk van het tijdstip van de crisissituatie, door een lid van het betrokken BT of de begeleidingspermanentie. Dit is in alle gevallen uiterlijk de dag erop. De duur van de beveiliging, het toezicht en de afronding. De duur van een beveiliging met gesloten deur is zo kort mogelijk maar anderzijds lang genoeg om de spanning bij zowel jongere als begeleider te laten afnemen zodat kansen op opnieuw escaleren minimaal zijn. Bij de aanvang van de beveiliging is het toezicht constant. De TeejO begeleider of persoon van begeleidingspermanentie blijft in de directe omgeving van de beveiligingskamer (= minstens binnen gehoorsafstand) en observeert regelmatig door het kijkgaatje in de deur. 77 Minstens om de 10 minuten worden de toestand van de jongere geobserveerd en ingeschat. De observaties worden kort uitgeschreven. (zie punt 5 registratie) Van zodra de persoon aanspreekbaar wordt én de agitatie is afgenomen, moeten inspanningen gedaan worden om de time-out in een minder vrijheidsbeperkende omgeving verder te zetten. De eerste stap is hierbij uiteraard dat de deur niet meer gesloten is. Bij het ontsluiten van de deur en het eerste contact met de minderjarige zijn minstens 2 personen aanwezig. Eén hiervan neemt de communicatie op zich, de 2de persoon observeert. Indien mogelijk is de persoon van begeleidingspermanentie hierbij betrokken. Na een TO in de beveiligingskamer zullen al naargelang de aard van ernst van de situatie de mogelijkheden tot ‘terugkeer’ afgewogen worden. Vaak is een tijdelijke verderzetting van de TO in de TeejO-groep de optie. Hierbij is er steeds overleg met de begeleidingspermanentie en volgens de gemaakte afspraak terugkoppeling met de directiepermanentie en/of psychiater. De inrichting en het gebruik. De kamer is prikkelarm, afsluitbaar en er is kans tot toezicht. Hiertoe zijn een aantal maatregelen genomen: - Er staat geen los meubilair, er zijn zachte wanden als mogelijkheid om fysiek tegen tekeer te gaan. - Er kan naar binnen gekeken worden via een camera. - Er is voldoende verlichting die enkel aan de buitenkant kan aan- of uitgeschakeld worden. - De deur kan onder geen enkel beding geblokkeerd worden van aan de binnenkant en ze draait open naar buiten. - De deur is voorzien van een platte, veilige klink aan de binnenkant en kan enkel op slot gedaan worden door een TeejO-begeleider of iemand van begeleidingspermanentie. Het spreekt voor zich dat bij ieder gebruik van de beveiligingskamer vooraf wordt nagegaan of de ruimte in orde is (bvb. geen losse voorwerpen of beschadigingen die de veiligheid kunnen in gevaar brengen.) Vóór het betreden van de beveiligingskamer wordt gecontroleerd of de jongere geen gevaarlijke voorwerpen in jas- of broekzakken heeft. Zaken zoals GSM, portefeuille, sleutels worden afgegeven. Schoenen en riem worden uitgedaan. De registratie. Ieder gebruik van de beveiligingskamer moet ‘traceerbaar’ zijn. De maatregel is immers iets ongebruikelijks en de registratie ervan moet garanderen dat er nadien voldoende informatie voor 78 handen is om de situatie te analyseren, patronen te ontdekken enz…. Het analyseren van deze informatie is zowel op het niveau van het individu (i.k.v. het IHP) als de organisatie relevant. Een goede registratie kan eveneens voorkomen dat later discussies ontstaan over de manier waarop de beveiliging is verlopen. Bij ieder gebruik van de beveiligingskamer wordt een specifiek formulier crisisinterventie ingevuld door de TeejO-begeleiding. Het formulier fungeert tegelijk als ‘checklist’ of als geheugensteun om alle zaken in herinnering te brengen die bij een beveiliging dienen te gebeuren. De formulieren worden bijgehouden door het TeejO-team. Telkens net vóór het begin van een nieuw schooljaar (31/08/xx) worden deze formulieren toegevoegd aan het multidisciplinaire dossier van de minderjarige. 79 5 Leefgewoontes GES+-unit 1. Muziek beluisteren gebeurt op eigen kamer. Ook het gebruik van de oortjes gebeurt op kamer. 2. Multimedia: Films en spelletjes met de vermelding + 18 jaar worden niet toegelaten. Spelletjes en films +16 jaar in principe ook niet maar dit kan (afhankelijk van de inhoud van film of spelletje) mits overleg tussen de verschillende begeleiders, toch toegestaan worden 3. Ruilen kan niet, lenen kan uitzonderlijk mits dit afgesproken wordt met de begeleiders 4. Je brengt de begeleider op de hoogte als je de leefruimte verlaat. 5. In de leefgroep doen we onze pantoffels aan 6. We komen niet op elkaars kamer 7. Verbale agressie kan niet. We geven een verwittiging van dit gedrag als het gebeurt. Indien het herhaaldelijk gebeurt dan kan dit leiden tot een individuele maatregel. Deze individuele afspraken worden uitgehangen in het bureau zodat ze duidelijk zijn voor de begeleiders. Ook de jongere zelf krijgt deze afspraken mee. 8. Aanzetten tot fysieke agressie kan niet. We geven een verwittiging van dit gedrag als het gebeurt. Indien het herhaaldelijk gebeurt dan kan dit leiden tot een individuele maatregel. Deze individuele afspraken worden uitgehangen in het bureau zodat ze duidelijk zijn voor de begeleiders. Ook de jongere zelf krijgt deze afspraken mee. 9. Dreigen kan niet. We geven een verwittiging van dit gedrag als het gebeurt. Indien het herhaaldelijk gebeurt dan kan dit leiden tot een individuele maatregel. Deze individuele afspraken worden uitgehangen in het bureau zodat ze duidelijk zijn voor de begeleiders. Ook de jongere zelf krijgt deze afspraken mee. 10. Rookprogramma: sigaretten en aanstekers worden bijgehouden door de begeleiders en je kan roken op de afgesproken momenten. Vanaf 15 jaar kunnen extra vrijheden afgesproken worden met de begeleiders. Deze worden bijgestuurd indien we merken dat de jongere deze niet aankan. 11. De jongere volgt het dagprogramma. Indien de jongere deze niet navolgt krijgt hij een verwittiging. Indien het herhaaldelijk niet nageleefd wordt kan dit leiden tot een individuele maatregel. Deze individuele afspraken worden uitgehangen in het bureau zodat ze duidelijk zijn voor de begeleiders. Ook de jongere zelf krijgt deze afspraken mee. 12. Het slaap uur is om 21u30. (op dit moment is dit voor iedereen zo, indien we jongere of oudere jongeren krijgen zouden we dit kunnen koppelen aan de leeftijd). We gaan respectvol om met personen, materiaal en eten. Hier wordt op gesproken. 80
