Lichamelijke activiteit en training tijdens en na de behandeling van
advertisement
8 Therapie actueel Lichamelijke activiteit en training tijdens en na de behandeling van kanker: huidig bewijs, richtlijnen, kennishiaten en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek Evidence-based physical activity guidelines for cancer survivors: current guidelines, knowledge gaps and future research directions L.M. Buffart, M.J.M. Chin A Paw, W. van Mechelen en J. Brug Samenvatting Summary Lichamelijke activiteit en training tijdens en na de behandeling van kanker hebben een gunstig effect op fysiek en psychosociaal welbevinden van patiënten. Uit observationeel onderzoek blijkt dat lichamelijke activiteit ook gerelateerd is aan een betere overleving bij patiënten met borst-, darm- en prostaatkanker. Het is daarom belangrijk dat lichamelijke activiteit en training onderdeel worden van de standaardzorg voor patiënten met kanker. In dit artikel wordt een overzicht gegeven van het huidige wetenschappelijke bewijs voor de effecten van lichamelijke activiteit en training bij patiënten met kanker en van bestaande richtlijnen. Daarnaast worden de hiaten beschreven in de huidige kennis en worden aanbevelingen gedaan voor toekomstig onderzoek, om bij te dragen aan verdere ontwikkeling van een evidence-based richtlijn voor oncologische revalidatie. (Ned Tijdschr Oncol 2013;10:330-8) Physical activity (PA) and exercise during and after cancer treatment have beneficial effects on a number of physical and psychosocial outcomes. Results from observational studies also demonstrate PA to be associated with lower mortality risk in survivors of breast, colon and prostate cancer. Given the increasing number of studies showing the safety and benefits of PA, and recent developments in PA guidelines for cancer survivors, PA has been suggested to be an integral and continuous part of care for all cancer survivors. However, the development of these guidelines has been limited by the research conducted in the field of exercise oncology, and particularly depended on trials undertaken with survivors of breast and prostate cancer. In this review we discuss the existing PA guidelines for cancer survivors and describe future research directions to optimize exercise prescription. Inleiding Door verbeterde diagnostiek en behandeling is de overlevingskans van patiënten met kanker de laatste jaren aanzienlijk toegenomen. Vijf jaar na diagnose is ruim 60% van alle patiënten nog in leven.1,2 Veel patiënten hebben echter te maken met fysieke en psychosociale Auteurs: mw. dr. L.M. Buffart, bewegingswetenschapper, epidemioloog, afdeling Epidemiologie en Biostatistiek, VU medisch centrum, en EMGO Instituut voor Onderzoek naar Gezondheid en Zorg, mw. dr. M.J.M. Chin A Paw, bewegingswetenschapper, epidemioloog, afdeling Sociale Geneeskunde, VU medisch centrum, en EMGO Instituut voor Onderzoek naar Gezondheid en Zorg, dhr. prof. dr. W. van Mechelen, bedrijfsarts, bewegingswetenschapper, epidemioloog, afdeling Sociale Geneeskunde, VU medisch centrum, en EMGO Instituut voor Onderzoek naar Gezondheid en Zorg, dhr. prof. dr. J. Brug, epidemioloog, afdeling Epidemiologie en Biostatistiek, VU medisch centrum, en EMGO Instituut voor Onderzoek naar Gezondheid en Zorg. Correspondentie graag richten aan mw. dr. L.M. Buffart, bewegingswetenschapper, epidemioloog, EMGO Instituut voor Onderzoek naar Gezondheid en Zorg, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam, tel.: 020 444 99 31, e-mailadres: [email protected] Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: de bijdrage van L.M. Buffart wordt mogelijk gemaakt door de Bas Mulder Award, een persoonsgebonden onderzoeksfinanciering, uitgereikt door Stichting Alpe d’HuZes, een onderzoeksfonds ondergebracht bij KWF Kankerbestrijding. Trefwoorden: kanker, kwaliteit van leven, lichamelijke activiteit, overleven, training Key words: cancer, exercise, physical activity, quality of life, survival Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 8 - december 2013 330 Therapie actueel klachten die leiden tot een verminderde kwaliteit van leven. Verschillende literatuuroverzichten en meta-analyses tonen de gunstige effecten aan van lichamelijke activiteit en training tijdens en na de behandeling van kanker,3,4 zoals een verbeterde fysieke fitheid,5 verminderde vermoeidheid6,7 en depressie8 en verbeterde kwaliteit van leven.9,10 Daarnaast is in observationele studies een relatie gevonden tussen lichamelijke activiteit en de overlevingskans.11 Patiënten met borst-,12-14 darm-,15,16 en prostaatkanker17,18 die matig tot zeer lichamelijk actief zijn, hebben ongeveer een 50% lagere kans om binnen 3-10 jaar te overlijden aan kanker dan inactieve patiënten. Goed uitgevoerde gerandomiseerde studies zijn echter nodig om het causale verband tussen lichamelijke activiteit en overlevingskans te bevestigen. Wereldwijd wordt op dit moment slechts 1 gerandomiseerd onderzoek uitgevoerd naar het effect van lichamelijke activiteit op de ziektevrije overlevingskans na 3-10 jaar van patiënten met darmkanker na behandeling met chemotherapie, de ‘Colon Health and Life-Long Exercise Change’ (CHALLENGE)-studie.19 Steeds meer studies hebben de haalbaarheid, veiligheid en voordelen van lichamelijke activiteit en training voor, tijdens en na behandeling van kanker aangetoond. Daarom is het belangrijk dat dit onderdeel wordt van de zorg voor patiënten met kanker. Er zijn evidence-based richtlijnen gepubliceerd ten aanzien van lichamelijke activiteit voor kankerpatiënten tijdens en na behandeling.20-26 De verdere ontwikkeling en onderbouwing van deze richtlijnen wordt echter beperkt door de kwaliteit van de beschikbare studies. In dit artikel geven we een overzicht van het huidige bewijs inzake de effecten van lichamelijke activiteit en training bij patiënten met kanker en van de bestaande richtlijnen. Daarnaast beschrijven we de hiaten in de huidige kennis en doen aanbevelingen voor toekomstig onderzoek. Wetenschappelijk bewijs en richtlijnen In 2003 publiceerde de ‘American Cancer Society’ (ACS) de eerste oncologische richtlijn over beweging en voeding.20 Destijds was het bewijs te gering om goede conclusies te trekken over de voordelen en risico’s van lichamelijke activiteit voor kankerpatiënten. Er waren wel aanwijzingen voor een gunstig effect van lichamelijke activiteit op de kwaliteit van leven voor patiënten met borst-, darm- en prostaatkanker. In 2006 en 2012 zijn herziene versies gepubliceerd, waarin meer nadruk werd gelegd op het belang van voldoende lichamelijke activiteit tijdens en na de behandeling van kanker voor herstel, fysieke fitheid, algemene gezondheid, kwaliteit van leven en overleven.21,22 Een groep experts van de ACS heeft op basis van wetenschappelijk bewijs en ‘best clinical practice’ richtlijnen geformuleerd ter preventie van kanker. Zij adviseren ten 331 Nederlands Tijdschrift voor Oncologie minste 5 dagen in de week 30 minuten, maar bij voorkeur 45-60 minuten, matig tot zeer intensieve lichamelijke activiteiten te verrichten in aanvulling op de normale dagelijkse activiteiten. Ook al zijn deze richtlijnen niet systematisch bij kankerpatiënten onderzocht, er zijn geen aanwijzingen dat deze richtlijnen niet voor hen zouden gelden om terugkeer van ziekte of een tweede tumor te voorkomen. Daarom benadrukt de ACS dat het bevorderen van een actievere leefstijl ook moet worden aangemoedigd bij kankerpatiënten.21,22 Daarbij moet wel rekening worden gehouden met specifieke symptomen die gerelateerd zijn aan kanker en de behandeling, zoals ernstige bloedarmoede, verminderd functioneren van het immuunsysteem, ernstige vermoeidheid, aanwezigheid van katheters, perifere neuropathie of ataxie.21,22 In 2009 heeft de ‘Exercise and Sport Science Australia’ (ESSA) richtlijnen geformuleerd ten aanzien van lichamelijke activiteit voor kankerpatiënten.23 Dit document bevat specifieke aanbevelingen voor aerobe training en voor het eerst ook voor krachttraining (zie Tabel 1, pagina 333). Krachttraining is met name belangrijk voor patiënten die als gevolg van de behandeling te maken hebben met verminderde spiermassa en spierkracht. In 2010 heeft de ‘American College of Sports Medicine’ (ACSM) een rondetafelbijeenkomst georganiseerd met experts op het gebied van lichamelijke activiteit bij kankerpatiënten.24 Voor deze bijeenkomst werd een systematisch literatuuronderzoek uitgevoerd naar de effecten van bewegen bij volwassenen met borst-, prostaat-, darm-, hematologische en gynaecologische kanker. Het bestaande bewijs werd ingedeeld in de categorieën A (overtuigend bewijs uit gerandomiseerde studies) tot en met D (onvoldoende bewijs). Over het algemeen vielen de richtlijnen in categorie B, wat aangeeft dat er weinig gerandomiseerde studies waren gevonden, of studies van kleine omvang, of met tegenstrijdige resultaten. Het expertpanel concludeerde dat er consistent bewijs was dat lichamelijke activiteit tijdens en na behandeling veilig is en een positief effect heeft op aerobe fitheid (uithoudingsvermogen), spierkracht, kwaliteit van leven en vermoeidheid bij patiënten met borst-, prostaat- en hematologische kanker. Nader onderzoek werd geadviseerd om te bepalen of dit ook geldt voor andere vormen van kanker. Ook werd geadviseerd om de aanbevelingen ten aanzien van lichamelijke activiteit beter toe te spitsen op het individuele fitheidsniveau, medische omstandigheden, respons op behandeling en eventuele bijwerkingen van de behandeling.24 De richtlijn van de ACSM adviseert inactiviteit te vermijden, zo snel mogelijk na een operatie terug te keren naar het normale dagelijkse activiteitenpatroon en zo veel mogelijk te bewegen tijdens en na de behandeling. Aanbevelingen voor aerobe, kracht- en flexibiliteitstraining Jaargang 10 - nr. 8 - december 2013 8 komen overeen met de leeftijdsspecifieke trainingsnorm voor de algemene populatie (zie Tabel 1, pagina 333), met specifieke aanpassingen voor patiënten met een risico op lymfoedeem, botbreuken of infecties.24,27 Enkele contraindicaties voor training zijn arm- en schouderproblemen na behandeling voor borstkanker, een stoma na darmkanker of een zwelling of ontsteking in de buik, lies of onderste extremiteit bij patiënten met gynaecologische kanker (zie Tabel 2, pagina 335).24 In Nederland is in 2011 de richtlijn ‘Oncologische revalidatie’ opgesteld op initiatief van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL).25,26 De richtlijn is bestemd voor alle zorgprofessionals die zorg verlenen aan patiënten met kanker en heeft als doel dat elke patiënt of ex-patiënt met klachten of restklachten door kanker of de behandeling ervan tijdig oncologische revalidatie op maat krijgt aangeboden. Voor alle kankerpatiënten wordt aerobe training (lopen en fietsen) en progressieve spierkrachttraining aanbevolen van ten minste matige intensiteit, afgestemd op het individuele fitheidsniveau van de patiënt, om op deze manier optimale trainingseffecten te verkrijgen (zie Tabel 1, pagina 333).25,26 De beste maat voor cardiorespiratoire fitheid is de maximale zuurstofopname gemeten tijdens een maximale inspanningstest. Deze test is veilig bij patiënten met kanker.28 Indien deze test niet haalbaar is in de klinische praktijk vanwege de kosten of afwezigheid van geschikte apparatuur of ervaren zorgprofessionals, wordt een 6-minutenlooptest, een ‘shuttle’wandeltest of ‘steep ramp’-test aanbevolen.25,26 Om krachttraining op maat te kunnen aanbieden, wordt de indirecte 1-RM (1-repetitiemaximum)-meting aanbevolen.25,26 training in alle fasen.4 Zij maakten wel onderscheid in de effecten van lichamelijke activiteit en training tijdens en na afloop van de behandeling van kanker. Tijdens behandeling werden kleine tot matige gunstige effecten gevonden op aerobe fitheid, spierkracht van de bovenste en onderste extremiteiten, lichaamsgewicht, functionele kwaliteit van leven, angst en zelfvertrouwen.4 Na behandeling hadden lichamelijke activiteit en training een gunstig effect op de spierkracht van bovenste en onderste extremiteiten en op borstkankerspecifieke klachten. Kleine tot matige gunstige effecten werden gevonden op dagelijkse lichamelijke activiteit, aerobe fitheid, algehele kwaliteit van leven, insulineachtige groeifactor-1, symptomen en bijwerkingen.4 Voor vele andere uitkomsten was er te weinig bewijs voor sterke conclusies. Vergelijkbare kleine tot matige effecten zijn gerapporteerd in andere meta-analyses.6-10,30 Kennishiaten en aanbevelingen voor toekomstig onderzoek Ondanks het belang en de aanzienlijke hoeveelheid onderzoek, zijn de huidige richtlijnen op dit moment nog vrij algemeen. Dit is het gevolg van belangrijke hiaten in kennis ten aanzien van lichamelijke activiteit en training in de oncologie. Uiteindelijk zouden er specifieke richtlijnen moeten komen per kankersoort, voor iedere periode in het behandeltraject en voor specifieke behandeldoelen. Lichamelijke activiteit en training kunnen een belangrijke rol spelen in verschillende fasen van diagnose en behandeling van kanker. Het raamwerk ‘Physical Activity across the Cancer Continuum’ (PACC) beschrijft 2 belangrijke fasen voorafgaand aan de diagnose: voor (preventie) en tijdens screening, en 4 fasen na de diagnose: voor behandeling, tijdens behandeling, overleving en rondom het levenseinde.29 Speck et al. concludeerden in hun meta-analyse dat er op dit moment onvoldoende bewijs is voor het effect van lichamelijke activiteit en Dat slechts kleine tot matige gunstige effecten van lichamelijke activiteit en training worden gevonden, kan onder andere worden verklaard doordat er vaak een standaard trainingsprogramma werd aangeboden aan een heterogene groep patiënten. Vergelijkbaar met verschuiving naar therapie-op-maat in de primaire behandeling van kanker, is het ook belangrijk dat beweeg- en trainingsprogramma’s worden toegespitst op individuele kenmerken, mogelijkheden en voorkeuren van de patiënt. Om in de toekomst beweeg- en trainingsprogramma’s op maat te kunnen aanbieden, moeten we inzicht krijgen in welke vorm van lichamelijke activiteit, met welke frequentie, duur en intensiteit het beste werkt, voor welke patiënt, onder welke omstandigheden en in welke fase van de behandeling. Om beweeg- en trainingsprogramma’s te optimaliseren is het daarnaast belangrijk om inzicht te krijgen in de werkzame factoren. In 2012 is in Nederland de ‘Predicting OptimaL cAncer RehabIlitation and Supportive care’ (POLARIS)-studie (www.polaris-study.org) gestart.31 In POLARIS wordt door middel van individuele patiëntgegevens in een meta-analyse onderzocht welke interventie het meest effectief is voor de kwaliteit van leven voor welke patiënt, alsmede onder welke omstandigheden (moderatoren van interventie) en via welke mechanismen (mediatoren van interventie) dit effect wordt bereikt. Het uiteindelijke doel is om een predictiemodel te bouwen dat in de klinische praktijk kan worden toegepast bij de beslissing voor het best passende revalidatieprogramma. Om beweeg- en trainingsprogramma’s op maat aan te kunnen bieden is het tot slot belangrijk om inzicht te hebben in de voorkeuren, barrières, attitudes, motivatie en mogelijkheden van patiënten tijdens en na de behandeling van kanker ten aanzien van deelname aan beweeg- en trainingsprogramma’s. Tot op heden is er Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 8 - december 2013 332 Therapie actueel Tabel 1. Overzicht van richtlijnen ten aanzien van lichamelijke activiteit en training voor patiënten met kanker. 2009 ESSA23 Aerobe training • Type: activiteiten waarbij grote spiergroepen worden betrokken. • Frequentie: ten minste 3-5 keer per week, maar dagelijks is aanbevolen voor mensen met lage fitheid die korter en op lagere intensiteit trainen. • Intensiteit: matig, afhankelijk van huidig fitheidsniveau. Richtlijn is 50-75% VO2-piek of hartslagreserve, of een Borgscore van 11-14 op de originele Borgschaal. • Duur: ten minste 20-30 min. aaneengesloten. Patiënten met lage fitheid of patiënten met ernstige bij werkingen van behandeling kunnen dit opsplitsen in kortere perioden (bijv. 3-5 min.) met rustintervallen. • Opbouw: langzamer en geleidelijker voor patiënten met lage fitheid of bij patiënten met ernstige bijwerkingen van behandeling. Krachttraining • Type: krachtoefeningen met apparatuur, vrije gewichten, lichaamsgewicht en/of elastische banden met grote functionele spiergroepen van de bovenste en onderste extremiteit. Dynamische oefeningen bestaande uit concentrische en excentrische spiercontracties worden aanbevolen. • Frequentie: 1-3 keer per week, met minimaal een rustdag tussen de sessies. • Intensiteit: 50-80% van 1-RM of 6-12-RM. • Duur: 6-10 oefeningen, 1-4 sets per spiergroep. • Opbouw: zoals beschreven bij aerobe training. 2010 ACSM24 Aerobe training: • Voorkom inactiviteit en wees zo lichamelijk actief mogelijk. • Voor patiënten met borst-, prostaat-, darm-, hematologische (geen HSCT) en gynaecologische kanker zijn de aanbevelingen hetzelfde als de leeftijdsspecifieke aanbevelingen voor de algemene Amerikaanse populatie. Voor volwassenen tussen 18 en 64 jaar betreft dit lichamelijke activiteit van ten minste 150 min. per week matig intensieve of 75 min. per week hoog intensieve aerobe inspanning, of een vergelijkbare combinatie van matig tot hoge intensiteit. Activiteit moet worden uitgevoerd in aaneengesloten perioden van ten minste 10 min. per sessie en bij voorkeur verdeeld over de week. Enige lichamelijke activiteit is beter dan geen, en meer lichamelijke activiteit dan de richtlijn geeft waarschijnlijk meer voordelen. • Voor patiënten met HSCT is het goed om elke dag te bewegen, maar lichtere intensiteit en een langzamere opbouw van intensiteit wordt aanbevolen. • Vrouwen met gynaecologische kanker en morbide obesitas hebben mogelijk extra begeleiding en een aangepast programma nodig. Krachttraining: • Voor patiënten met prostaat-, darm- en hematologische kanker zijn aanbevelingen voor krachttraining hetzelfde als de leeftijdsspecifieke aanbevelingen voor de algemene Ame rikaanse populatie. Voor volwassenen tussen 18 en 64 jaar betreft dit oefeningen ter bevordering van de spierkracht van alle grote spiergroepen voor ten minste 2 dagen per week. • Voor patiënten met borstkanker wordt aanbevolen om te starten met een gesuperviseerd programma van ten minste 16 sessies en lage weerstand en dit langzaam op te bouwen. • Voor patiënten met prostaatkanker die radicale prostatectomie hebben ondergaan zijn grondoefeningen voor het bekken belangrijk. • Voor patiënten met darmkanker die een stoma hebben is het belangrijk om te starten met lage weerstand en dit geleidelijk op te bouwen om parastomale hernia te voorkomen. • Voor patiënten na beenmergtransplantatie kan krachttraining belangrijker zijn dan aerobe training. 2011 IKNL25,26 • • • 333 Systematische identificatie van fysieke en psychosociale problemen gebruikmakend van bijvoorbeeld de lastmeter. Als richtlijn voor de training dient minimaal de Nederlandse Norm Gezond Bewegen te worden gehanteerd: een halfuur ten minste matig intensieve lichamelijke activiteit (4 MET, en bij 55-plussers 3 MET) op minimaal 5, maar bij voorkeur alle dagen van de week. Tijdens curatieve behandeling adviseert de richtlijn bij elke patiënt het onderwerp fysieke training tijdens behandeling te bespreken. Er zijn geen medische redenen om terughoudend te zijn met fysieke training tijdens de behandeling voor kanker. Krachttraining kan zinvol zijn als onderdeel van deze training, waarbij de training zo kan worden ingericht, dat een toename of ten minste behoud van spiermassa wordt bereikt. De vorm en intensiteit van training dient in overleg met de patiënt te worden vastgesteld, rekening houdend met diens huidige activiteitenpatroon, voorkeuren en mogelijkheden en de te verwachten bijwerkingen van de behandeling. Het voorgestelde programma dient door de patiënt als haalbaar te worden ingeschat. Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 8 - december 2013 8 Tabel 1. Overzicht van richtlijnen ten aanzien van lichamelijke activiteit en training voor patiënten met kanker (vervolg). 2011 IKNL25,26 • Na afloop van de curatieve behandeling adviseert de richtlijn een trainingsprogramma van ten minste matige intensiteit, bestaande uit aerobe training (lopen en fietsen) ter verbetering van de aerobe capaciteit, kankergerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren, en pro gressieve spierkrachttraining, ter verbetering van de spierkracht, kankergerelateerde vermoeidheid en rolfunctioneren. • Voor patiënten in de palliatieve fase wordt aanbevolen om ervaringen uit de oncologische revalidatie opgedaan bij patiënten tijdens en na de in opzet curatieve behandeling in aangepaste vorm te gebruiken voor de ontwikkeling van een revalidatieprogramma, waarbij de persoonlijke doelen en voorkeuren van de patiënt centraal staan. Er kan worden gestreefd naar een norm voor fitheid ofwel vitaliteit. • De richtlijn benadrukt behandeling op maat, waarbij rekening moet worden gehouden met de kenmerken van de ziekte en de voorkeuren en de persoonlijke doelen van de patiënt. • Maak gebruik van de maximale inspanningstest met ECG en ademgasanalyse om een indruk te krijgen van het huidige duurvermogen. De nationale en internationale richtlijnen voor maximaal testen dienen hierbij te worden gevolgd. Indien een maximale inspannings test niet mogelijk is, wordt een ‘shuttle’-wandeltest, 6-minutenlooptest of ‘steep ramp’-test aanbevolen. • Voor het meten van de spierkracht wordt de indirecte 1-RM-meting aanbevolen, die kan worden gebruikt om een trainingsprogramma aan te sturen. 2010 ACS22 • Wees regelmatig actief. • Voorkom inactiviteit en keer zo snel mogelijk na diagnose terug naar normale dagelijkse activiteiten. • Streef naar ten minste 150 min. lichamelijke activiteit per week. • Doe ten minste 2 keer peer week oefeningen om de spierkracht te verbeteren. • Volg de specifieke richtlijnen weergegeven door het ACSM-expertpanel. ACS=‘American Cancer Society’, ACSM=‘American College of Sports Medicine’, ECG=elektrocardiogram, ESSA=‘Exercise and Sport Science Australia’, HSCT=hematopoëtische stamceltransplantatie, IKNL=Integraal Kankercentrum Nederland, MET=metabool equivalent (1 MET=ruststofwisseling (3,5 ml zuurstof per kg lichaamsgewicht per minuut), RM=repetitiemaximum, VO2-piek=maximale zuurstofopname. nog weinig bekend over de specifieke factoren die een rol spelen bij deelname aan en het volhouden van beweeg- en trainingsprogramma’s tijdens of na de behandeling van kanker. Welke training, voor wie, onder welke omstandigheden en wanneer? Identificatie van moderatoren van een interventie geeft inzicht in welke patiënten een bepaalde behandeling dienen te krijgen. Moderatoren kunnen bijvoorbeeld demografische, klinische en persoonlijke kenmerken zijn. Bij patiënten tijdens of na de behandeling voor lymfomen werd een groter effect van aerobe training gevonden op de kwaliteit van leven bij patiënten die ongehuwd waren, een normaal gewicht of overgewicht hadden, een slechtere algehele gezondheid hadden en geen voorkeur hadden voor het wel of niet starten van training.32 Tijdens chemotherapie voor borstkanker was aerobe training het meest effectief voor patiënten die geen voorkeur hadden voor training, ongehuwd waren, jonger dan 50 jaar en een verder gevorderd ziektestadium hadden.33 Krachttraining daarentegen was het meest effectief voor patiënten die een voorkeur hadden voor krachtNederlands Tijdschrift voor Oncologie training, ongehuwd waren, geen taxaan-bevattende chemotherapie kregen en zich in een verder gevorderd ziektestadium bevonden.33 Patiënten met prostaatkanker met een relatief minder psychosociaal functioneren voor de start van een leefstijlprogramma hadden grotere verbeteringen in kwaliteit van leven.34 Meer onderzoek naar moderatoren van beweeg- en trainingsprogramma’s voor patiënten met kanker is nodig om programma’s in de toekomst beter af te stemmen op de individuele patiënt. Trainingsvormen Daarnaast is het belangrijk om inzicht te krijgen in de optimale vorm, frequentie, intensiteit, duur en timing van beweeg- en trainingsinterventies. Er zijn tot op heden maar weinig gerandomiseerde studies verricht die direct verschillende vormen van training met elkaar hebben vergeleken. Bij een groep vrouwen met borstkanker die trainden tijdens de chemotherapie is aangetoond dat de maximale zuurstofopname meer verbeterde na aerobe training dan na krachttraining, maar de spierkracht van de bovenste en onderste extremiteiten meer verbeterde na krachttraining.35 Het lichaamsgewicht na beide vormen van training was gelijk gebleven, maar het effect op de Jaargang 10 - nr. 8 - december 2013 334 Therapie actueel Tabel 2. Voorzorgsmaatregelen ten aanzien van lichamelijke activiteit en training. 2009 ESSA23 • • • • Tijdens perioden van verhoogd risico op infecties (bijvoorbeeld bij een laag aantal neutrofielen, bij gebruik van katheters, tijdens wondherstel na operatie) wordt patiënten afgeraden om te zwemmen of gebruik te maken van openbare faciliteiten zoals sportscholen. Patiënten met primaire of gemetastaseerde botkanker, patiënten met een laag aantal bloedplaatjes of patiënten met botpijn moeten activiteiten met hoge impact of contactsporten vermijden. Patiënten met ataxie, duizeligheid of perifere sensorische neuropathie wordt afgeraden om activiteiten te verrichten die balans en coördinatie vereisen (zoals loopband of fietsen) en specifieke krachtoefeningen die gebruikmaken van vrije gewichten. Tijdens perioden van misselijkheid, kortademigheid of vermoeidheid en/of indien sprake is van spierzwakte, moet de intensiteit en duur van inspanning worden aangepast tot wat mogelijk is. 2010 ACSM24 • Patiënten met borst- en prostaatkanker die worden behandeld met hormoon- of andro geendeprivatietherapie, of patiënten die zijn gediagnosticeerd met osteoporose of bot metastasen, lopen meer risico op botbreuken. • Vrouwen met arm- of schouderproblemen als gevolg van behandeling voor borstkanker moeten medische zorg zoeken voordat ze met de bovenste extremiteit gaan trainen. • Patiënten met darmkanker die een stoma hebben, hebben goedkeuring van de arts nodig voordat zij deelnemen aan contactsporten of krachttraining. Overmatige druk in de buik moet worden vermeden en aanpassingen zijn nodig bij zwemmen en contactsporten. • Bij volwassenen met HSCT moet men overtraining vermijden vanwege het risico op immuunreacties bij zware inspanning. • Indien perifere neuropathie aanwezig is bij patiënten met gynaecologische kanker, kan een fietsergometer de voorkeur hebben boven gewichtdragende activiteiten. • Bij aanwezigheid van zwelling of ontsteking van de buik, lies of onderste extremiteiten moeten vrouwen met gynaecologische kanker medische hulp zoeken voor zij gaan trainen met de onderste extremiteit. • Patiënten met botmetastasen moeten hun trainingsprogramma aanpassen vanwege het verhoogde risico op botfracturen. • Patiënten tijdens chemotherapie of radiotherapie, of bij verminderd functioneren van het immuunsysteem, moeten voorzichtig zijn bij het gebruik van sportscholen in verband met infectierisico. • Patiënten met hartproblemen hebben een aangepast trainingsprogramma nodig en mogelijk extra supervisie voor veiligheid. 2012 (2003/2006) ACS20-22 • • • • • • • Patiënten met ernstige bloedarmoede kunnen beter even wachten met inspanning bovenop hun dagelijkse activiteiten totdat de bloedarmoede is verminderd. Patiënten met een verminderd functioneren van het immuunsysteem kunnen openbare sportscholen of zwembaden beter vermijden, totdat het aantal witte bloedcellen weer naar een veilig niveau is gestegen. Patiënten die een beenmergtransplantatie hebben ondergaan kunnen deze blootstelling beter vermijden tot een jaar na transplantatie. Patiënten met ernstige vermoeidheid als gevolg van de behandeling die zich niet in staat voelen om een heel trainingsprogramma uit te voeren, kunnen wel worden aangemoedigd om 10 min. rekoefeningen per dag te doen. Patiënten die radiotherapie ondergaan kunnen blootstelling aan chloor (bijvoorbeeld in zwembaden) op hun bestraalde huid beter vermijden. Patiënten met inwendige katheters of PEG-sondes moeten voorzichtig zijn bij water uit een zwembad, meer of zee, of andere blootstellingen die kunnen leiden tot infecties, en bij krachttraining van spiergroepen in het gebied van de katheter om te voorkomen dat het los gaat zitten. Patiënten met ernstige perifere neuropathie of ataxie hebben mogelijk meer moeite om hun aangedane ledemaat te gebruiken door zwakte of balansverlies. Voor hen is een fietsergometer meer aan te raden dan een loopband. Patiënten met multipele of ongecontroleerde comorbiditeit moeten in overleg met hun arts overwegen of een aanpassing op het trainingsprogramma nodig is. ACS=‘American Cancer Society’, ACSM=‘American College of Sports Medicine’, ESSA=‘Exercise and Sport Science Australia’, HSCT=hematopoëtische stamceltransplantatie. 335 Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 8 - december 2013 8 lichaamssamenstelling was anders: aerobe training voorkwam een toename in vetmassa, terwijl krachttraining resulteerde in een toename in vetvrije massa. Daarnaast waren er aanwijzingen dat patiënten die het krachttrainingsprogramma volgden de voorgeschreven dosis chemotherapie beter aankonden dan patiënten die aerobe training of standaardzorg kregen.35 Activity in Cancer Treatment’ (ACT)-studie uitgevoerd om meer inzicht te krijgen in het optimale startmoment.41 Trainingsduur Ten aanzien van de trainingsduur zijn een 3 en 6 maanden durend kracht- en duurtrainingsprogramma vergeleken met standaardzorg in een niet-gerandomiseerde studie bij patiënten na behandeling voor borstkanker.39 Alleen de effecten op longfunctie en uithoudingsvermogen van de bovenarmspier waren groter na 6 maanden in vergelijking met 3 maanden. Er is geen verschil gevonden tussen 3 en 6 maanden trainen in cardiorespiratoire fitheid, spierkracht van de bovenste en onderste extremiteit, vermoeidheid en depressie.39 Werkingsmechanismen van training Steeds meer studies tonen aan dat lichamelijke activiteit en training tijdens en na de behandeling van kanker gunstige effecten hebben op onder andere de fysieke fitheid, vermoeidheid en de kwaliteit van leven. Inzicht in de werkingsmechanismen (mediatoren) van lichamelijke activiteit en training is tot op heden beperkt. Dit inzicht is belangrijk om de werkzame componenten van interventies te identificeren en om vervolgens interventies effectiever, efficiënter en goedkoper te kunnen aanbieden door toevoeging van werkzame componenten en verwijdering van niet-werkzame componenten.42-44 Een beperkt aantal studies heeft onderzoek gedaan naar de mediatoren van beweeg- en trainingsinterventies bij patiënten met kanker. Enkele studies hebben aangetoond dat het effect van lichamelijke activiteit of training op de kwaliteit van leven wordt gemedieerd door vermoeidheid.45-47 Daarnaast hebben Sherman et al. aangetoond dat eigeneffectiviteit en vertrouwen in training mediatoren zijn van het interventie-effect op de kwaliteit van leven van patiënten met borstkanker.48 Sociale steun bleek geen significante mediator. Naast persoonlijke en psychosociale werkingsmechanismen kunnen biologische mechanismen, zoals het functioneren van het immuunsysteem of het endocrien systeem, en fysiologische factoren zoals het neuromusculair functioneren, belangrijke mediatoren zijn van het effect van training op relevante uitkomstmaten zoals vermoeidheid, kwaliteit van leven en overleven. Meer systematisch onderzoek naar de rol van persoonlijke, psychosociale, biologische en fysiologische factoren is nodig om de werkingsmechanismen van training te ontrafelen. Timing Tevens zijn er weinig studies verricht naar de optimale timing om met beweeg- of trainingsinterventies te starten. Een recente studie heeft een kracht- en duurtrainingsprogramma tijdens radiotherapie vergeleken met het programma na afloop van radiotherapie en standaardzorg.40 Effecten op fysieke vermoeidheid en spierkracht van de bovenste extremiteit waren groter in de groep die tijdens behandeling trainde vergeleken met de groep die na behandeling trainde.40 Vroeg starten zou dus gunstiger kunnen zijn. Sommige patiënten kunnen echter specifieke barrières ervaren om in een vroeg stadium te starten met trainen, waardoor de kans kleiner is dat ze het trainingsprogramma ook volhouden. In Nederland wordt op dit moment de ‘optimal timing of physical Conclusie Lichamelijke activiteit en/of training tijdens en na de behandeling van kanker is veilig en haalbaar. Daarnaast tonen steeds meer studies gunstige effecten aan op de fysieke fitheid, vermoeidheid, angst, depressie, zelfvertrouwen, kwaliteit van leven en overleven. Er bestaan op dit moment evidence-based richtlijnen voor patiënten met kanker ten aanzien van lichamelijke activiteit en training, maar deze zijn nu nog vrij algemeen. Om meer specifieke richtlijnen (ten aanzien van type, frequentie, intensiteit, duur) op maat te ontwikkelen per kankersoort, voor iedere periode in het behandeltraject en voor specifieke behandeldoelen, is aanvullend onderzoek nodig. Dit onderzoek moet gericht zijn op klinische, persoonlijke, fysieke, psychosociale en interventiegere- Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 8 - december 2013 Trainingsintensiteit Er zijn nog weinig studies die verschillende trainingsintensiteiten hebben vergeleken. Een recente studie bij patiënten met borstkankergerelateerd lymfoedeem toonde aan dat zowel hoog- als laagintensieve krachttraining na behandeling veilig is, dat spierkracht, fysiek functioneren, vermoeidheid en lichaamsbeeld kunnen verbeteren, en dat symptomen en oedeem kunnen reduceren.36 Hoogintensieve krachttraining resulteerde in meer verbetering van het fysiek functioneren dan laagintensieve krachttraining. In Nederland wordt op dit moment de ‘Resistance and Endurance exercise After ChemoTherapy’ (REACT)-studie uitgevoerd die een hoogintensief krachten duurtrainingsprogramma vergelijkt met een soortgelijk programma van laag-tot-matige intensiteit en met een wachtlijstcontrolegroep.37,38 336 Therapie actueel Aanwijzingen voor de praktijk 1. Lichamelijke activiteit en training tijdens en na de behandeling van kanker leidt tot gunstige effecten op de fysieke fitheid, vermoeidheid, angst, depressie, zelfvertrouwen, kwaliteit van leven en overlevingskans. 2. Er zijn richtlijnen ten aanzien van lichamelijke activiteit en training bij kankerpatiënten beschikbaar, waaronder de Nederlandse richtlijn ‘Oncologische revalidatie’. 3. De richtlijn ‘Oncologische revalidatie’ is bestemd voor alle zorgprofessionals die zorg verlenen aan kankerpatiënten en heeft als doel dat elke patiënt of ex-patiënt met klachten of restklachten van kanker of de behandeling ervan tijdig oncologische revalidatie op maat krijgt aangeboden. 4. Meer gericht onderzoek is nodig om specifieke richtlijnen te ontwikkelen (type, frequentie, intensiteit, duur van een beweeg- of trainingsprogramma) per kankersoort, voor iedere periode in het behandeltraject en voor specifieke behandeldoelen. lateerde moderatoren van beweeg- en trainingsprogramma’s om meer inzicht te krijgen in welk programma het meest effectief is voor welke patiënt en onder welke omstandigheden. Daarnaast moet toekomstig onderzoek zich richten op de werkingsmechanismen van lichamelijke activiteit en training. Tot slot is meer onderzoek naar trainingseffecten bij zeldzame vormen van kanker nodig. 11. Ballard-Barbash R, et al. Physical activity, biomarkers, and disease outcomes in cancer survivors: a systematic review. J Natl Cancer Inst 2012; 104:815-40. 12. Holmes MD, et al. Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. JAMA 2005;293:2479-86. 13. Irwin ML, et al. Physical activity and survival in postmenopausal women with breast cancer: results from the Women’s Health Initiative. Cancer Prev Res 2011;4:522-9. Referenties 14. Schmitz KH. Exercise for secondary prevention of breast cancer: moving 1. Buffart LM, et al. Evidence-based physical activity guidelines for cancer from evidence to changing clinical practice. Cancer Prev Res 2011;4:476-80. survivors: Current guidelines, knowledge gaps and future research directions. 15. Meyerhardt JA, et al. Physical activity and survival after colorectal can- Cancer Treat Rev 2013 Jul 18. pii: S0305-7372(13)00130-8. cer diagnosis. J Clin Oncol 2006;24:3527-34. 2. Integraal Kanker Centrum Nederland 2011. Cijfers over kanker. Overleving| 16. Meyerhardt JA, et al. Physical activity and male colorectal cancer survi- Alle tumoren; geslacht. Te raadplegen via www.cijfersoverkanker.nl (bekeken val. Arch Intern Med 2009;169:2102-8. op 29 september 2011). 17. Kenfield SA, et al. Physical activity and survival after prostate cancer 3. Fong JY, et al. Physical activity for cancer survivors: a meta-analysis of diagnosis in the health professionals follow-up study. J Clin Oncol 2011;29: randomised controlled trials. BMJ 2012;344:e70. 726-32. 4. Speck RM, et al. An update of controlled physical activity trials in cancer 18. Richman EL, et al. Physical activity after diagnosis and risk of prostate survivors: a systematic review and meta-analysis. J Cancer Surviv 2010;4: cancer progression: data from the Cancer of the Prostate Strategic Urologic 87-100. Research Endeavor. Cancer Res 2011;71:3889-95. 5. Jones LW, et al. Effect of exercise training on peak oxygen consumption 19. Courneya KS, et al. The Colon Health and Life-Long Exercise Change in patients with cancer: a meta-analysis. Oncologist 2011;16:112-20. trial: a randomized trial of the National Cancer Institute of Canada Clinical 6. Cramp F, et al. Exercise for the management of cancer-related fatigue in Trials Group. Curr Oncol 2008;15:271-8. adults. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD006145. 20. Brown JK, et al. Nutrition and physical activity during and after cancer 7 Velthuis MJ, et al. The effect of physical exercise on cancer-related fatigue treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA during cancer treatment: a meta-analysis of randomised controlled trials. Cancer J Clin 2003;53:268-91. Clin Oncol (R Coll Radiol ) 2010;22:208-21. 21. Doyle C, et al. Nutrition and physical activity during and after cancer 8. Craft LL, et al. Exercise effects on depressive symptoms in cancer survi- treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA vors: a systematic review and meta-analysis. Cancer Epidemiol Biomarkers Cancer J Clin 2006;56:323-53. Prev 2012;21:3-19. 22. Rock CL, et al. Nutrition and physical activity guidelines for cancer sur- 9. Mishra SI, et al. Exercise interventions on health-related quality of life for vivors. CA Cancer J Clin 2012;62:242-74. people with cancer during active treatment. Cochrane Database Syst Rev 23. Hayes SC, et al. Australian Association for Exercise and Sport Science 2012;8:CD008465. position stand: Optimising cancer outcomes through exercise. J Sci Med 10. Mishra SI, et al. Exercise interventions on health-related quality of life for Sport 2009;12:428-34. cancer survivors. Cochrane Database Syst Rev 2012;8:CD007566. 24. Schmitz KH, et al. American College of Sports Medicine roundtable on 337 Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 8 - december 2013 8 exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports Exerc 2010;42:1409-26. 37. Kampshoff CS, et al. Design of the Resistance and Endurance exercise 25. Integraal Kankercentrum Nederland. Richtlijn Oncologische revalidatie. After ChemoTherapy (REACT) study: a randomized controlled trial to evaluate 2011. Te raadplegen via www.oncoline.nl/oncologische-revalidatie. the effectiveness and cost-effectiveness of exercise interventions after chemo- 26. Van den Berg JP, et al. Richtlijn ‘Oncologische revalidatie’. Ned Tijdschr therapy on physical fitness and fatigue. BMC Cancer 2010;10:658. Geneeskd 2011;155(A4104). 38. Kampshoff CS, et al. Een gerandomiseerd onderzoek naar de effecten 27. Physical Activities Guidelines Advisory Committee. Physical Activity van training na chemotherapie op fysieke fitheid en vermoeidheid: Resis- Guidelines Advisory Committee Report. Washington (DC): US Department tance and Endurance exercise After ChemoTherapy (REACT). Ned Tijdschr of Health and Human Services, 2008. Oncol 2011;8:303-7. 28. Steins Bisschop CN, et al. Cardiopulmonary exercise testing in cancer 39. Sprod LK, et al. Three versus six months of exercise training in breast rehabilitation. A systematic review. Sports Med 2012;42:367-79. cancer survivors. Breast Cancer Res Treat 2010;121:413-9. 29. Courneya KS, et al. Physical activity and cancer control. Semin Oncol 40. Gibbs Z. Fatigue and changes to muscle strength and physical function Nurs 2007;23:242-52. in delayed versus immediate exercise for breast cancer survivors scheduled 30. Duijts SF, et al. Effectiveness of behavioral techniques and physical exer- for radiation therapy: a randomised controlled trial. Australian New Zealand cise on psychosocial functioning and health-related quality of life in breast Clinical Trials Registry. ACTRN12612000646842, 2012. Te raadplegen via cancer patients and survivors - a meta-analysis. Psychooncology 2011; www.anzctr.org. 20:115-26. 41. Walenkamp A, et al. Optimal timing of physical activity in cancer treat- 31. Buffart LM, et al. Predicting OptimaL cAncer RehabIlitation and Sup- ment (ACT). ClinicalTrials.gov. NCT01642680, 2012. Te raadplegen via www. portive care (POLARIS): rationale and design for meta-analyses of individual clinicaltrials.gov. patient data of randomized controlled trials that evaluate the effect of physical 42. Hafeman DM, et al. Opening the black box: a motivation for the assess- activity and psychosocial interventions on health-related quality of life in ment of mediation. Int J Epidemiol 2009;38:838-45. cancer survivors. Syst Rev 2013;2:75. 43. Kraemer HC, et al. Mediators and moderators of treatment effects in 32. Courneya KS, et al. Moderator effects in a randomized controlled trial of randomized clinical trials. Arch Gen Psychiatry 2002;59:877-83. exercise training in lymphoma patients. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 44. MacKinnon DP, et al. How and for whom? Mediation and moderation in 2009;18:2600-7. health psychology. Health Psychol 2008;27(2 Suppl):S99-S100. 33. Courneya KS, et al. Moderators of the effects of exercise training in 45. Buffart LM, et al. Self-reported physical activity: its correlates and relation- breast cancer patients receiving chemotherapy: a randomized controlled ship with health-related quality of life in a large cohort of colorectal cancer trial. Cancer 2008;112:1845-53. survivors. PLoS One 2012;7:e36164. 34. Carmack Taylor CL, et al. Moderator analyses of participants in the Active 46. Buffart LM, et al. Fatigue mediates the relationship between physical for Life after Cancer trial: implications for physical activity group intervention fitness and quality of life in cancer survivors. J Sci Med Sport 2013;16:99-104. studies. Ann Behav Med 2007;30:115-29. 47. Schwartz AL. Fatigue mediates the effects of exercise on quality of life. 35. Courneya KS, et al. Effects of aerobic and resistance exercise in breast Qual Life Res 1999;8:529-38. cancer patients receiving adjuvant chemotherapy: a multicenter randomized 48. Sherman KA, et al. Psychological effects and mediators of a group mul- controlled trial. J Clin Oncol 2007;25:4396-404. ti-component program for breast cancer survivors. J Behav Med 2010; 36. Gibbs Z. Exercise for breast cancer patients with lymphedema. Australian 33:378-91. New Zealand Clinical Trials Registry. ACTRN12612000256875. Te raadplegen via www.anzctr.org. Ontvangen 27 juni 2013, geaccepteerd 14 oktober 2013. Nederlands Tijdschrift voor Oncologie Jaargang 10 - nr. 8 - december 2013 338
