INSCHRIJFFORMULIER JPC – Koud wildtest

INSCHRIJFFORMULIER NLV-KOUDWILDTEST
U kunt alleen inschrijven met dit inschrijfformulier. De wedstrijd staat open voor alle retrieverrassen, met dien verstande dat NLVleden met Labrador retrievers altijd voorrang hebben, gevolgd door NLV-leden met andere retrieverrassen boven niet-leden.
Zie voorwaarden onder aan de pagina.
INVULLEN IN BLOKLETTERS A.U.B.
Officiële naam van de hond:
Geboortedatum hond:
………………………………………………………………………….
……………………
Ras: ……………………… ………………Reu/teef *
NHSB-nr.:
……………….. Chip of tatoeage: ……………………………………………...
Eigenaar:
…………………………………… Voorjager ……..…………………………............
Adres eigenaar:………………………………………………………………………………………......
Postcode: …………………
Woonplaats: ………………………….
Tel.nr.: ………………….......
E-mail adres: …………………………………………………………………………………….............
Eigenaar lid NLV:
ja/nee * Indien ja, uw lidmaatschapsnummer:…………………………………
Lid FRC/GRCN:
ja/nee * Indien ja, uw lidmaatschapsnummer:………………………………….
Ondergetekende:
* Verklaart dat hij/zij zich door inschrijving van zijn/haar hond onderwerpt aan het JPC-Reglement van de NLV.
Deelnemers aan de JPC-evenementen stellen zich bloot aan bepaalde risico’s die inherent zijn aan het deelnemen aan de in dit
reglement opgenomen JPC-evenementen. NLV, JPC en de door de JPC aangewezen organisaties/organisatoren kunnen niet
aansprakelijk gesteld worden voor enig ongerief of nadeel, inbegrepen ongevallen, als direct gevolg van JPC-evenementen, tenzij de
schade het gevolg is van grove schuld of ernstige nalatigheid.
* Verklaart –voor zover hem/haar bekend- dat de door hem/haar ingeschreven hond gedurende het laatst verlopen tijdvak van twaalf
weken niet heeft verkeerd in omstandigheden waardoor het gevaar van besmetting met hondenziekte of enige andere ziekte van
besmettelijke aard te vrezen valt.
* Verklaart dat ingeval de hond een teef is, deze niet te zullen inzenden indien zij op de dag van het evenement in een toestand van
loopsheid verkeert, dan wel zichtbaar dragend is.
* Verleent hierbij aan de NLV machtiging om onderstaand bedrag ÉÉNMALIG en ONHERROEPELIJK af te schrijven van zijn/haar
bankrekening. Dit bedrag zal ongeveer drie tot vier weken voor de datum van het betreffende evenement van uw rekening worden
afgeschreven. Let op uw saldo. Bij het niet kunnen innen van uw inschrijfgeld, bestaat de kans dat u niet meer kunt deelnemen.
Inschrijvingen worden verwerkt in volgorde van binnenkomst van het formulier.
Bij over-intekening wordt met deze volgorde rekening gehouden.
De intekening is pas definitief als het verschuldigde bedrag door de NLV van uw rekening is afgeschreven dat wil zeggen:
de afschrijving geldt als bewijs van inschrijving. Onduidelijke, onvolledige en niet correct ingevulde
inschrijfformulieren kunnen worden geweigerd. Er wordt u een bevestiging van deelname gestuurd.
Postbank/Bankrek.nr.: ……………………t..n.v.: ………………………………te: …………………………
Bedrag: € 50,00 (voor NLV leden) of € 60,00 (voor niet-leden).
* doorstrepen wat niet van toepassing is
Handtekening machtigingsverlener:
……………………. ……………………….
Inschrijfformulier ingevuld opsturen naar:
E. Meijer
Schonauwen 12
3401 HH IJsselstein
Email: [email protected]
Tel.nr. 06-31926154 Tot 21.00 uur ook 030-68 70 774
Voorwaarde voor deelname aan de test:
Het minimum van de retriever moet voldoen aan een goed B niveau.
De leeftijd van de retriever moet tenminste 1,5 jaar en ten hoogste 3,5 jaar zijn.
De hond moet haar -en veerwild apporteren.
De hond moet voldoende steady zijn.
De hond mag nog geen Veldwerkcertificaat hebben.
Datum: ..………….