AC Wandeling Leende - Nederlandse Labrador Vereniging

Inschrijfformulier AC-herfstwandeling Leende (N-Br)
Zaterdag 4 november 2017
(Graag per computer invullen, formulieren svp niet aan elkaar nieten)
De inschrijvingen worden verwerkt in volgorde van binnenkomst.
Naam inschrijver:
Adres:
Postcode
Woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail:
Mobiele tel.nr.: 06 -
Lid NLV: Ja / Nee *
Lidnr.:
Gegevens wandelaars:
Naam
Naam
Naam
Naam
deelnemer
deelnemer
deelnemer
deelnemer
1
2
3
4
Gegevens hond(en):
Naam hond 1
Naam hond 2
Naam hond 3
Naam hond 4
Geboren
Geboren
Geboren
Geboren
op:
op:
op:
op:
Reu
Reu
Reu
Reu
/
/
/
/
Teef
Teef
Teef
Teef
*
*
*
*
* bij handmatig invullen van het formulier s.v.p. niet vergeten uw keuze te omcirkelen
Kosten:
Aantal honden:
Aantal personen
Leden
x € 5,00
x € 7,50
Incl. koffie vooraf
Lunch na afloop op eigen kosten
Niet leden
x € 7,50
totaal: €
x € 10,00
totaal: €
Totaal bedrag:
€
SLUITINGSDATUM: zaterdag 21 oktober 2017
Inschrijver verklaart hiermee voor eigen risico aan de wandeling deel te nemen. De NLV is niet aansprakelijk voor schade,
door welke oorzaak ook ontstaan, aan deelnemers (daaronder begrepen hun honden en andere eigendommen) en aan
derden als gevolg van deelname aan een door of namens de NLV georganiseerde activiteit.
Inschrijver verklaart dat, voor zover hem/haar bekend is, de door hem/haar ingeschreven hond gedurende het laatst
verlopen tijdvak van 12 weken niet heeft verkeerd in omstandigheden waardoor gevaar voor besmetting, hondenziekte of
enig andere ziekte van besmettelijk karakter, in het bijzonder te vrezen valt. Hij/zij verklaart verder de hond niet te laten
deelnemen wanneer de aangegeven omstandigheden zich voor deze dag nog mochten voordoen. Loopse en zichtbaar
drachtige teven worden niet toegelaten. Bij eventuele weigering van een hond wegens ziekte, agressief gedrag of een
andere reden op grond waarvan de hond ongeschikt is voor deelname aan de activiteit, wordt het inschrijfgeld niet
teruggegeven.
Het is inschrijver bekend dat annulering van de wandeling vóór de sluitingsdatum kosteloos kan geschieden.
Inschrijver verklaart tevens akkoord, dat:
- bij annulering na sluitingsdatum of
- indien niet wordt deelgenomen aan de wandeling, voor wat voor reden dan ook, hij/zij verplicht is het inschrijfgeld te
voldoen.
Datum
Handtekening…………………………………………
Let op: volgende pagina ook invullen!
Eenmalige SEPA-machtiging
Naam
Adres
Incassant-id:
Kenmerk machtiging
Betreft:
Nederlandse Labrador Vereniging
Koningin Julianalaan 310, 2274 JS Voorburg, Nederland
NL59ZZZ404096410000
20171104AC
AC-Wandeling Leende 4-11-2017
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Nederlandse Labrador
Vereniging om:
- een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening
af te schrijven en
- aan uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de
opdracht van de Nederlandse Labrador Vereniging.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen
acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
Naam en voorletters
Adres
Postcode/woonplaats
Land
IBAN (rekeningnummer)
Plaats en datum
Handtekening
Het is inschrijver bekend dat annulering van de wandeling vóór de sluitingsdatum kosteloos kan geschieden.
Inschrijver verklaart tevens akkoord, dat:
- bij annulering na sluitingsdatum of
- indien niet wordt deelgenomen aan de wandeling, voor wat voor reden dan ook,
hij/zij verplicht is het inschrijfgeld te voldoen.
Omstreeks 22 oktober 2017 krijgt u per e-mail verdere informatie over de wandeling in Leende.
De inschrijvingen worden verwerkt in volgorde van binnenkomst.
S.v.p. deze formulieren vóór 22 oktober 2017 per post of per e-mail sturen aan:
Ingrid Veldkamp
Keizer Karelweg 119
1185 HS Amstelveen
@: [email protected]
NB: bij versturen per e-mail is geen handtekening op het inschrijfformulier nodig.