Inschrijfformulier wedstrijd Westelbeers 2015

Jachthondenopleiding ''Apport''
Secretariaat: Leo Smits | Merodelaan 6 | 5688 KL Oirschot | Tel -0499573596 | Mob0610594634 | E-mail [email protected]
Rabo-rekening IBAN NL 78 RABO 0138852987
Inschrijfformulier wedstrijd ''Apport'' zondag 13 september 2015 te
Westelbeers.
Graag in blokletters volledig invullen en insturen voor 15 augustus 2015 aan secretariaat.
Tevens gelijktijdig € 30,00 overmaken op bovengenoemd bankrekeningnummer onder
vermelding van de naam van de hond. Niet betaald betekent niet ingeschreven.!
Naam voor jager
Adres
Postcode/ plaats
Telefoon nummer.
E-mailadres (niet-verplicht)
Naam hond
Ras
Geslacht Geboortedatum.
Stamboeknummer (nietverplicht)
Eigenaar
Fokker
Trainingsgroep (niet-verplicht)
Verklaring:
Ondergetekende verklaart dat voor zover hem/haar bekend is de door hem/haar ingeschreven hond
gedurende het laatste verlopen tijdvak van 12 weken niet heeft verkeerd in omstandigheden waaronder
het gevaar van besmetting, hondenziekte of enige andere ziekte van besmettelijke aard, in het
bijzonder te vrezen valt en verklaart tevens in geval zijn/haar hond een teef is, deze niet te zullen laten
deelnemen indien zij op de dag van de proef in een toestand van loopsheid verkeert,
Verder verklaart hij/zij dat hij/zij met zijn/haar hond geheel op eigen risico deelneemt aan deze
wedstrijd en dat hij/zij de organisatie van deze wedstrijd niet aansprakelijk zal stellen voor schade
welke hij/zij of zijn/haar hond zelf oploopt of veroorzaakt aan derden;
Uw inschrijving wordt niet door ons bevestigd, u krijgt vooraf niet het programmaboekje
toegezonden doch indien u geen bericht krijgt van ons, verwachten wij u op Zondag 13
september 2015 om 08.15 uur bij het secretariaat in de kantine van Camping Rakelbos.
Schepersweg 10a te Westelbeers.
Datum.:
Handtekening