Inschrijfformulier AC-Speurdag voor beginners op zaterdag 10

Inschrijfformulier AC-Speurdag voor beginners
op zaterdag 10 oktober 2015 in / Hoofddorp
s.v.p. op de computer of in duidelijke blokletters invullen
formulieren s.v.p. niet aan elkaar nieten en niet dubbelzijdig afdrukken
Naam begeleider:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Tel.nummer:
Mobiel nr:
E-mailadres:
Lid NLV: Ja
Nee
*
Lidnr:
Roepnaam hond:
Reu
teef
Geboortedatum
- -
NB. Minimum leeftijd voor de hond is 12 maanden
Kosten begeleider met één hond inclusief koffie en lunch:
€ 85,00 (NLV-lid) of € 90,00 (geen NLV-lid)
Extra koffie en lunch:
€ 7,50 (NLV-lid) of € 10,00 (geen NLV-lid)
NLV-lid
€ 85,00
€ 7,50
Deelnemer plus één hond:
Extra persoon/personen:
Geen NLV-lid
€ 90,00 €
€ 10 .00 €
Totaal bedrag:
€
SLUITINGSDATUM INSCHRIJVING: zaterdag 26 september 2015
Inschrijver verklaart hiermee voor eigen risico aan de Speurdag deel te nemen. De NLV is niet aansprakelijk
voor schade, door welke oorzaak ook ontstaan, aan deelnemers (daaronder begrepen hun honden en andere
eigendommen) en aan derden als gevolg van deelname aan een door of namens de NLV georganiseerde
activiteit.
Inschrijver verklaart dat, voor zover hem/haar bekend is, de door hem/haar ingeschreven hond gedurende
het laatst verlopen tijdvak van 12 weken niet heeft verkeerd in omstandigheden waardoor gevaar voor
besmetting, hondenziekte of enig andere ziekte van besmettelijk karakter, in het bijzonder te vrezen valt.
Hij/zij verklaart verder de hond niet te laten deelnemen wanneer de aangegeven omstandigheden zich voor
deze dag nog mochten voordoen. Zichtbaar drachtige en loopse teven worden niet toegelaten.
Inschrijver verklaart hiermee tevens het inschrijfgeld voor de Speurdag te zullen voldoen.
Datum:
Handtekening:
Let op: volgende pagina ook invullen!
Eenmalige SEPA-machtiging
Naam
Adres
Incassant-id:
Kenmerk machtiging
Betreft:
Nederlandse Labrador Vereniging
Koningin Julianalaan 310, 2274 JS Voorburg, Nederland
NL59ZZZ404096410000
20151010AC
Speurdag Rijsenhout / Hoofddorp 10 oktober 2015
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan de Nederlandse
Labrador Vereniging om:
- een eenmalige incasso-opdracht te sturen naar uw bank om een bedrag van uw
rekening af te schrijven en
- aan uw bank om eenmalig een bedrag van uw rekening af te schrijven
overeenkomstig de opdracht van de Nederlandse Labrador Vereniging.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem
hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank
naar de voorwaarden.
Naam en voorletters
Adres
Postcode/woonplaats
Land
IBAN
(bankrekeningnummer)
Plaats en datum
Handtekening
Omstreeks 26 september krijgt u per e-mail verdere informatie over de Ringtraining.
Volgorde van toelating:
1.
2.
3.
4.
NLV leden met een Labrador
NLV-leden met een ander Retriever-ras
Niet-leden met een Labrador
Niet-leden met een ander Retriever-ras
De inschrijvingen worden verwerkt in volgorde van binnenkomst.
S.v.p. deze formulieren vóór 26 september 2015 per post zenden aan:
Ingrid Veldkamp
Keizer Karelweg 119
1185 HS Amstelveen