FACT OVK - Oostvaarderskliniek

Aanmeldformulier
Forensisch FACT-team
Postbus 30178
1303 AD Almere
0880-713660
[email protected] of [email protected]
Aanmelding betreft
Datum aanmelding
Naam patiënt
Initialen
Voornamen (voluit)
Geboortedatum/-plaats
Geslacht/Nationaliteit
Burgerlijke staat
Telefoon
Adres
Postcode / Woonplaats
SKN-nummer (verplicht
invullen indien
strafrechtelijk kader)
BSN-nummer
Zorgverzekeraar
Polisnummer
Te:
Nationaliteit:
M/V
Gegevens verwijzer
Instantie
Contactpersoon
Postadres
Postcode /
Plaatsnaam
Telefoonnummer
Faxnummer
E-mail
Justitiële Kader (verplicht invullen)
Vrijwillig
Ga door naar pagina 3 Reden verwijzing.
Verplicht
Vul op pagina 2 en 3 de resterende gegevens in.
1
Justitiële kaders
Naam strafrechtelijke titel
begindatum
Strafrechtelijk machtiging (art. 37)
TBS met dwangverpleging (art. 37a Sr)
Overplaatsing vanuit TBS-kliniek (art. 14 Bvt)
Plaatsing ter observatie (art. 13 Bvt)
TBS met proefverlof (art. 51 Bvt)
Voorwaardelijke beëindiging van de verpleging van
overheidswege (art. 38 g Sr)
TBS met voorwaarden (art. 38a Sr)
Voorwaardelijke veroordeling (art. 14a WvSr)
Sepot met voorwaarden (art. 167/ 244 lid 3 Sv)
Schorsing voorlopige hechtenis met voorwaarden (art. 80 Sv)
Voorwaardelijke gratieverlening (art. 13 Gratiewet jo. 558 Sv)
Plaatsing t.b.v. pro-justitia rapportage (art. 196/ 317 WvSv)
Plaatsing in een psychiatrisch ziekenhuis van een
gedetineerde met toepassing van artikel 15 lid 5 van de Pbw7
Overbrenging van een gedetineerde op basis van artikel 43 lid
3 van de Pbw 8
ISD met voorwaarden (art. 38p lid 5 Sr)
ISD (art. 38 m Sr)
Penitentiair programma met zorg (art. 15 lid 2 Pbw)
Interne overplaatsing op zorgafdeling in het gevangeniswezen
Poliklinische verrichtingen door GGZ in het gevangeniswezen
Voorwaardelijke Invrijheidsstelling met bijzondere
voorwaarden (art. 15a Sr)
Strafbeschikking met aanwijzingen (art. 257 lid 3 Sv)
Voorgenomen indicatiebesluit
Anders; namelijk:
Delict
Index Delict
Datum Delict
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
Preventief gehecht, Voorgenomen indicatiebesluit
Opium
Licht geweld
Vermogen & Profijt
Midden geweld
Vermogen met geweld
Zwaar geweld
Zeden
Leven
Brand & Drinkwater
Leven extra
2
einddatum
Reden verwijzing (verplicht invullen)
Reden tot aanmelding:
Classificatie DSM IV:
(tabel DSM invoegen)
Medicatie:
Zorgvraag:
Verwachte intensiteit van de begeleiding:
Verblijf ( eigen woning, RIBW, FPA, FPK):
Aanwezig steunsysteem ( instanties / Hulpverlening):
Sociaal Netwerk:
Werk / dagactiviteiten:
Financiële situatie:
Is patiënt geïnformeerd betreffende aanmelding FACT:
Motivatie van patiënt betreffende de aanmelding / begeleiding:
Graag ontvangen wij bij de aanmelding de reeds aanwezige rapportage,
medische gegevens, rapporten (Reclassering, FPD, etc.) en eventuele Processen
Verbaal.
3