Differentiaal van soorten blessures bij een enkelletsel
advertisement
Hoofdstuk Enkeltrauma Basisonderzoek na trauma: Onderzoek richt zich op: A. Het enkeltrauma kan bestaan uit: aard van het trauma (A) iets voelen knappen of scheuren(B) snelle zwelling (C) mate van belasting (D) InversieEversieHyperdorsieflexie en Hyperplantairflexie trauma B. Bandleasie Bij een bandleasie is er sprake van ingescheurde (partieel) en/of volledig afgescheurde (ruptuur) enkelband(en). Fractuur Bij verdenking op een fractuur maken we gebruik van de 'Ottawa Ankle Rules', indien positief dan behandelen als fractuur. C. Zwelling Indien er na het trauma zich snel een ‘ei’ op de enkel en/of een hematoom (blauwkleuring) ontwikkeld, is de kans op een bandleasie (ruptuur) aanzienlijk. D. Asdruk Het vermogen om de voet te kunnen belasten na het trauma maakt de kans op een fractuur kleiner en is gunstig voor de ernst van het letsel en het beloop van het herstel. Differentiaal diagnostiek: Wel/geen ruptuur Wel/geen peesletsel Wel/geen fractuur of luxatie Geen ruptuur/geen fractuur functionele behandeling Wel ruptuur/ geen fractuur bandageren met nabehandeling Wel ruptuur/ kans op fractuur X-foto, ter uitsluiting Wel fractuur, luxatie direct doorverwijzen, X-foto B. 1 Bandleasie De meest voorkomende enkelblessure is zoals gezegd het inversietrauma. Dit trauma ontstaat ten gevolge van een overbelasting in de richting van de plantairflexie, adductie en supinatie van de enkel/voet; oftewel omlaaggebogen, naar binnen gedraaid en op de buitenrand van de voet. Bij een inversietrauma moeten de laterale banden de grootste krachten verwerken, Bijna altijd zal het ligamentum talo-fibulare anterius gescheurd zijn. In ongeveer een kwart van de gevallen zal het ligamentum calcaneo-fibulare ook beschadigd zijn. En in één op de tien gevallen zal bij het trauma ook nog het ligamentum talo-fibulare posterius betrokken zijn. Herstel van de functie op de korte termijn (weken) wordt behalve door instabiliteit mede bepaald door de mate van zwelling rondom het enkelgewricht. Deze zwelling wordt veroorzaakt door hematoom en oedeemvorming rondom het verscheurde kapsel-bandapparaat. De zwelling kan worden tegengegaan door middel van ijs, drukverbanden, rust en elevatie in de eerste uren na het letsel. B.2 Enkelfractuur (Ottawa Ankle Rules) Bij een acuut enkelletsel kan een fractuur optreden. Voor fractuurdiagnostiek worden de ‘Ottawa Ankle Rules’ internationaal geaccepteerd. Indicatie voor röntgendiagnostiek indien: - De patiënt niet in staat is de enkel te belasten (vier stappen (2 X 2 passen lopen) - Pijn aangeeft bij palpatie op de dorsale zijde van een of beide malleoli. - Asdrukpijn in de voorvoet of de hiel - Drukpijn op het verloop van de fibula (zgn. maisonneuf-fractuur) - Drukpijn op het kopje van het os metatarsale V (avulsiefractuur) Karakteristieke symptomen wijzen echter ook op een enkelfractuur. Voorbeelden hiervan zijn: standsafwijking, asdrukpijn, lokale kloppijn. Bij twijfel of er sprake is van een fractuur, is het maken van een röntgenfoto meestal noodzakelijk. Eerste hulp bij kneuzing of verstuiking (distorsie) - Protection Rest Immobiliseren – niet bewegen Compressie geven– drukverband Elevatie –hoog leggen - Stabiliseren Fixeren Eventueel open wond steriel afdekken Eerste hulp bij fractuur Differentiaal van soorten blessures bij een enkelletsel Het supinatietrauma veroorzaakt niet alleen bandletsel en fracturen van het bovenste spronggewricht. Een hele rij van letsels kan ook in de supinatielijn ontstaan en het risico bestaat dat deze worden gemist in de diagnostiek. Bij symptomen op de ‘supinatielijn’ is gericht röntgendiagnostiek wenselijk. Vooral fracturen van de processus lateralis tali en de processus anterior calanei lateralis en impressiefracturen van het os naviculare en de taluskop mediaal kunnen gemakkelijk worden gemist. aan de ‘Voet’ Surmenage, (overbelasting) dof zeurende pijn vooral bij (langer)belasten als gevolg van een overbelastingsblessure. Geen uiterlijke kenmerken. Contusio (kneuzing), dit is een onderhuidse verwonding van weke delen. Hierbij is het niet noodzakelijk dat de huid ook beschadigd is, het kan echter wel gebeuren. Een kneuzing is altijd het gevolg van een direct uitwendig geweld zoals: een trap of klap. Distorsie, (verstuiking, verzwikking) sterke scherpe pijn. Zie verder bij enkel. Fracturen, (breuk in het bot) dit is een verwonding van het botweefsel waarbij uit een bot op zijn minst twee andere botstukken zijn ontstaan. Pijn treedt direct op bij belasten, de zogenaamde asdrukpijn. In principe kan elk der voetwortelbeen fractureren. Fissur, ‘marsfractuur’. Zie het hoofdstuk 'fracturen'. aan de ‘Enkel’ Distorsie, is vaak het gevolg van uitwendig geweld inwerkend op een gewricht, bijvoorbeeld een misstap. De gewrichtsbanden (ligamenten en kapsel) en omliggende structuren worden dan uitgerekt en kunnen zelfs scheuren. Een distorsie wordt gekenmerkt door een zwelling van dat gewricht. snel ontstaan, heamatoom vertraagd ontstaan, hydrops Luxatio, (ontwrichting) hierbij zijn de kop en kom van het gewricht ten opzichte van elkaar fysiologisch ontwricht (geluxeerd) of gedeeltelijk ontwricht (subluxatie). Hierbij is altijd sprake van een kapselverscheuring met als consequentie dat er hyperlaxiteit van het gewricht is ontstaan. Fracturen, als er sprake is van een fractuur dan is de kans aanwezig dat dit één der malleoli betreft. Ook kan de talus gefractureerd raken. Osteochondraal letsel, hiervan is sprake indien een deel van het kraakbeen is afgebroken. Geïsoleerde syndesmoseruptuur, onbehandeld blijft er een te wijde enkelvork met chronische instabiliteit als gevolg. Doelstelling: Het efficiënt en effectief EHBSO kunnen geven bij alle voorkomende enkelletsels. Eindterm: Het kunnen beoordelen van de situatie van het ongeval en kunnen inschatten van de mogelijkheden van eerste hulp. Eindterm: Het kunnen benoemen van de differentiaal diagnostiek, pluis versus niet pluis. Eindterm: Het kunnen benoemen van de meest voorkomende blessures, c.q. blessurerichting. Epidemiologische gegevens1 In Nederland zijn ongeveer 4,7 miljoen sporters actief, waarvan er 2,7 miljoen jaarlijks een letsel of blessure oplopen tijdens de sportbeoefening. Hiervan worden er 1,2 miljoen medisch behandeld. Schattingen in Nederland wijzen op een jaarlijkse incidentie van 574.000 letsels van het kapselbandapparaat aan de enkel. Ruim 85 % van alle leasies wordt veroorzaakt door een inversie trauma waarbij het ligamentum talofibulare anterior is aangedaan. Het blijkt dat per jaar 240.000 van bovengenoemd letsel door de huisarts wordt gezien. Nog afgezien van de medische kosten die dit met zich meebrengt, zijn ook de kosten ten aanzien van ziekteverzuim alsmede tijdelijke of blijvende arbeidsongeschiktheid aanzienlijk. Circa 21% van alle geblesseerden inzake enkelbandletsels kent als gevolg van een sportletsel een arbeids- of schoolverzuim dat gemiddeld 7.3 dagen duurt, hetgeen verantwoordelijk is voor zo’n 10-15% van alle werkverzuim (exclusief schoolverzuim) in Nederland. Deze bevindingen worden bevestigd door gegevens uit de ons omringende landen. Ten aanzien van de behandeling van laterale enkelbandletsels bestaat er in de literatuur geen uniformiteit. Dit wordt ten dele veroorzaakt door de gebrekkige diagnostiek. Laterale enkelbandletsels laten zich met de huidige mogelijkheden in de beeldvormende diagnostiek (röntgen) moeilijk vaststellen. Ook met andere beeldvormende diagnostische technieken, zoals echografie, ct-scan en MRI is de ernst van het letsel niet goed te bepalen. Daarnaast blijkt dat de behandelresultaten van operatie of bandagetherapie een jaar na het letsel vergelijkbaar zijn en dat de ernst ván het letsel niet of nauwelijks van invloed is op het herstel op lange termijn. Anatomie Voor een diagnose en adequaat eerste hulp verlenen is een basale kennis van de anatomie nodig. Het enkelgewricht bestaat uit een bovenste en een onderste spronggewricht. Een enkeldistorsie zal veelal in het onderste spronggewricht plaatsvinden. Naast bandletsels kan ook de margo interossalis als verbinding tussen tibia en fibula getraumatiseerd zijn. Voor kennis van anatomische structuren wordt verwezen naar de bestaande literatuur. ¹Epidemiologie = empirische patiëntgebonden onderzoeksmethoden die wordt gebruikt bij het verwerven van kennis over etiologie, diagnose, prognose of effecten van therapie.
