ThesisSmulders

Artikel
De kwetsbare huid van een diabetespatiënt
In de afgelopen jaren is de incidentie en prevalentie van diabetes mellitus wereldwijd
gestegen.2 Ongeveer 30%-70% van de diabeten ervaart huidproblemen gedurende hun
ziekte.1,2,5,6 Deze kunnen ook de eerste zichtbare tekenen zijn van diabetes of zelfs een
voorbode voor de diagnose diabetes na jaren. Het lijkt erop dat diabetes tot veranderingen in
de functionele en mechanische eigenschappen van de huid kan leiden. Deze veranderingen
kunnen worden afgeleid vanuit een verminderde huidhomeostase, veroorzaakt doordat of
diabetes abnormaliteiten in het huidmetabolisme veroorzaakt of door diabetes complicaties
zoals vasculopathie en neuropathie.1 Bijna alle diabeten ontwikkelen huidcomplicaties als
lange-termijn effect van diabetes mellitus op de microcirculatie en huidcollageen. 4
Inleiding
De huid van mensen met diabetes kan zeer onder stress staan ten gevolge van mechanische stress,
vaatlijden en neuropathie. Tevens kan een verandering in de stofwisseling leiden tot typische
huidafwijkingen bij mensen met diabetes. Podotherapeuten onderzoeken preventief de voeten van
mensen met diabetes, waarbij ook het huidaspect aanbod komt. De dermatologische kennis is echter
beperkt, waardoor een podotherapeut niet alle huidafwijkingen zal herkennen. Omdat de
podotherapeut één van de signaleerders is van risicofactoren aan de voet en de patiënt kan adviseren
in kader van zelfzorg of doorverwijzen naar een specialist, zou kennis over de meest voorkomende
huidafwijkingen die bij diabeten aan de onderste extremiteiten, met daarbij de mogelijke therapieën
die het beste werken, een meerwaarde kunnen bieden.
In het kader van de post-bachelor opleiding tot diabetespodotherapeut is er een literatuurstudie
verricht met als doel een overzicht te verkrijgen van de meest voorkomende huidafwijkingen bij
mensen met diabetes en de therapie-mogelijkheden. Hierdoor wordt de kennis van de podotherapeut
verbreedt, is deze beter instaat te beslissen of èn wanneer er verdere actie moet worden ondernomen
en kan de educatie hierop aanpassen.
Methode
Pubmed, Medline en Cinahl zijn doorzocht aan de hand van een trefwoordenlijst op relevante
artikelen. Er beperkingen ingesteld op soort artikel en publicatiedatum. Aan de hand van de verkregen
artikelen is er een lijst gemaakt van de voorkomende huidafwijkingen waarmee een vervolg-zoekactie
is verricht op iedere huidafwijking in combinatie met treatment AND/OR diabetes mellitus AND/OR
diabetic foot.
De zoekmethodes maakte al een selectie van artikelen op basis van publicatiedatum en waarde,
vervolgens zijn deze verder beoordeeld aan de hand van de abstract of de artikelen relevante
informatie bevatte in relatie tot het doel van deze thesis. Artikelen die alleen een patiënt-casus
bevatte, niet wetenschappelijk onderbouwd waren of informatie bevatte over huidafwijkingen die niet
aan de onderste extremiteiten voorkomen zijn uitgesloten.
Daarnaast zijn er nog relevante, betrouwbare websites nageslagen op aanvullende informatie over de
meest voorkomende huidafwijkingen bij mensen met diabetes mellitus.
Resultaten
Diabetes leidt tot veranderingen in de functionele en mechanische eigenschappen van de huid en
kunnen worden afgeleid vanuit een verminderde huidhomeostase, veroorzaakt doordat of diabetes
abnormaliteiten in het huidmetabolisme veroorzaakt of door diabetes complicaties zoals vasculopathie
en neuropathie.1 Bijna alle diabeten ontwikkelen huidcomplicaties als lange-termijn effect van diabetes
mellitus op de microcirculatie en huidcollageen.4
Insuline
Insuline signalering ondersteunt normale huidproliferatie, differentiatie en onderhoud. Een te kort aan
insuline kan leiden tot gestoorde wondgenezing dat mogelijk insuline opname beinvloed. 4 Eerdere
onderzoeken suggereren dat hyperglycemie en verminderde insuline signaal betrokken zijn bij
verslechtering van de huidfuncties.1 Goede metabole regulatie kan huidaandoeningen voorkomen en
goed herstel ondersteunen.4
Pathofysiologische factoren
In de artikelen worden diverse complicaties als gevolg van diabetes in relatie gebracht tot het ontstaan
van huidafwijkingen bij mensen met diabetes.
Het diabetische voetsyndroom is een belangrijke complicatie van diabetes mellitus. De drie
belangrijkste pathofysiologische factoren zijn perifeer arterieel vaatlijden (PAV), microangiopathie en
perifere neuropathie dat kan leiden tot een complexe verstoring van de zenuwvoorziening,
spieratrofie, benige transformaties en biomechanische veranderingen, met name bij de voeten. 2,10 Het
gevolg is een plantair ulcus dat vaak gepaard gaat met infecties van weefsel of bot met kans op een
amputatie. De prevalentie van diabetische voetulcera wordt gerapporteerd tussen de 2-10% met een
incidentie van 1.5 tot 8%. De eerste laesies verschijnen ongeveer 14 jaar na de eerste verschijnselen
van diabetes mellitus. De ampuatie-rate in westerse landen is 2.5-6 per 1.000 patiënten per jaar. Het
risico op amputaties is 8-15 keer hoger voor diabetici dan niet-diabetici, voor gangreen is die 20-50
keer hoger.9,10
Huidaandoeningen
Type 2 diabeten ontwikkelen vaker een huidinfectie, terwijl type 1 diabeten meer auto-immuun
gerelateerde laesies krijgen.4 Huidaandoeningen bij diabetes kunnen als port d’entree dienen voor een
secondaire infectie.2,4
Huidafwijkingen die vaak voorkomen bij mensen met diabetes mellitus zijn onder te verdelen in
huidaandoeningen en huidinfecties, zie tabel 1 en 2.
Tabel 1: meest voorkomende huidaandoeningen bij mensen met diabetes mellitus
Pruritus
Pigmentstoornissen
Erytheem
Papels
Blaren
Atrofie en necrobiosis
Ulcera
Sclerose
Cutane depositie aandoeningen
Nagels
Pruritus sine materia
Vitiligo vulgaris
Diabetische dermopathie (diabetic shin spots)
Auranthiasis
Gepigmenteerde purpura
Rode voetzolen
Erythromelalgia
Erythema
Prurigo simplex subacuta
Reactieve geperforeerde colladenosis
Kyrle disease
Bullosis diabeticorum
Necrobiosis lipoidica diabeticorum
Granuloma annulare
Oral lichen planus
Diabetische ulcera
Veneuze ulcera
Plantar fibromatosis (lederhose disease)
Limited joint mobility syndroom
Diabetische dikke huid syndroom (thick skin)
Xanthoma
Paronychia
Periungual erythema / telangiectasia (nagelbed erythema)
Huid
Yellow nails / Yellow nail syndroom
Hyperkeratose / Callus
Xerosis
Tabel 2: meest voorkomende huidinfecties bij mensen met diabetes mellitus
Cutane infecties
Candida albicans
Dermatofytose
Onychomycose
Tinea pedis
Staphylococcus aureus folliculitis
Erysipelas
Ecthyma
Fasciitis necroticans
De meest voorkomende huidafwijkingen bij mensen met diabetes mellitus zijn xerosis, diabetische
dermopathie, yellow nails, pruritus en cutane infecties vooral dermatofytose.
 Xerosis:
Droge huid door relatief te kort schieten van talgproductie.13 Xerosis is een veelvoorkomende
bevindingen bij diabetici, percentages variëren van 75-82.1%. Onbehandeld kan dit tot
schilfering, fissuren, erosie en verminderde huidweerstand leiden. Met verhoogd risico op
complicaties zoals infecties, ulceraties en hyperkeratose tot gevolg. Autonome neuropathie,
diabetesduur en leeftijd zijn belangrijke etiologische factoren voor het ontstaan hiervan. Zie
fig. 1.
 Diabetische dermopathie:
Het zijn ovale rode plekken van 0,5 tot 1 cm groot die vooral ontstaan aan de scheenbenen.
Het begint als meervoudig, bilaterale, asymmetrische, kleine rode verhevenheden, die na
verloop van dagen vlak worden en een lichte schilfering vertonen.4,12 Uiteindelijk verdwijnt de
plek met achterlating van een licht verheven, glanzende, bruine, atrofische
hyperpigmentatie.2,4,12 De laesies hebben het uiterlijk van een litteken op de locaties van een
genezen ulcus, het kan dus gerelateerd worden aan de slechte wondgenezing bij diabetes. 3
Ongeveer 55% van de diabetici heeft er in meer of mindere mate last van. 3,12 Man/vrouw
verhouding is 2:1.3,4 De incidentie neemt toe naarmate leeftijd en duur van diabetes. Zie fig. 2.
 Yellow nails:
Een gele verkleuring van de nagelplaat die het meest duidelijk is aan het distale einde van de
hallux nagel.4,12 Het komt vaak voor bij de oudere type 2 diabeet. Prevalentie van 40% tot
50% bij type 2 diabetes.4
 Pruritus:
Diffuus aanhoudende jeuk zonder klinische oorzaak, vooral als de diabetes niet helemaal
goed is ingesteld. Komt bij 20-40% van de diabeten voor.2,5,12
 Dermatofytose:
Dermatofyte infecties bij de nagels en intertrigineuze gebieden (interdigitale mycose, tinea
pedis) 2,4,7,10 en komen veelvuldig voor bij oudere patiënten (20-50%).4 Zie fig. 3.
Fig. 1. Xerosis
Fig. 2. Diabetische dermopathie
Fig. 3. Interdigitale mycose
Behandelingsmogelijkheden
Behandelingsmogelijkheden variëren van niets doen in verband met spontane verdwijning tot orale
medicatie. Van enkele afwijkingen is weinig of geen bewijs in literatuur te vinden. Zie tabel 3.
Tabel 3: Behandelingsmogelijkheden bij huidaandoeningen die voorkomen bij diabetes mellitus
Huidafwijking
Xerosis
Diabetische dermopathie
Yellow nails
Pruritus
Dermatofytose
Diabetische ulcera
Auranthiasis
Vitiligo vulgaris
Necrobiosis lipoidica diabeticorum
Bullosis diabeticorum
Behandeling
- Niet overmatig of te heet baden/douchen
- Badolie in badwater of onder de douche gebruiken
- Spaarzaam met zeep
- Huid soepel houden
- Niet nodig, laesies lossen spontaan op
Niet beschreven in literatuur
- Controle op oorzaak door geneesmiddelen
- Laboratoriumonderzoek
- Jeukprikkel verminderen door lokale of systemische anti
pruriginosa
- Voeten na wassen goed drogen
- Ventilerende schoenen dragen en inpoederen met antimycose poeder
- Dagelijks schone sokken
- Preparaat maken van schilfers, huid- of nagelschrapsels
- Lokale antimycotica
- Orale antimycotica bij hardnekkige infectie
- Mechanisch debridement door podotherapeut of pedicure
- Wondbehandeling
- Off-loading
Niet beschreven in literatuur
- Corticosteroïd houdende crèmes
- PUVA
- UVB licht
- Huidtransplantatie
- Calcipotriol crème
Weinig bewijs in literatuur beschikbaar
- Niet nodig, blaren lossen binnen 2-6 weken spontaan op
- Blaardak verwijderen, wondbodem onderzoeken op
infectie of necrose
- Wondbehandeling met niet-klevende verbandmiddelen
- Off-loading
- Antibiotica indien nodig
- Controle van metabole conditie en voetconditie.
Discussie
Er is weinig literatuur beschikbaar die specifieke informatie bevat over huidaandoeningen in relatie tot
diabetes. Het uiteenlopende percentage van 30%-70%1,2,5,6 ,dat beschrijft hoeveel van de diabeten
huidproblemen ervaart gedurende hun ziekte, en de uiteenlopende percentages van incidentie voor de
verschillende huidaandoeningen/infecties ondersteunen deze bevinding.
Over behandelingsmogelijkheden is amper evidence based literatuur beschikbaar, waardoor dit niet
voor elke aandoening, die beschreven is in deze literatuurstudie, aangegeven kan worden.
Hoewel aangegeven wordt dat dat hyperglycemie en verminderde insuline signaal betrokken zijn bij
verslechtering van de huidfuncties1, wordt er in de literatuur weinig beschreven over het effect van een
goede glucose regulatie in relatie tot huidaandoeningen/infecties.
Op basis van de literatuurstudie blijkt dat xerosis (75-82%) het vaakst voorkomt bij diabetici gevolgd
door diabetische dermopathie (55%), yellow nails (40-50%), pruritus (20-40%) en cutane infecties met
name dermatofytose (20-50%). Echter rapporteert het onderzoek van Nawaf Al-Mutairi5 juist dat
pruritus het meest voorkomend is gevolgd door tinea pedis en folliculitis.
Van de aandoeningen waarbij behandelingsmogelijkheden beschreven worden, blijkt dat er weinig
podotherapeutische mogelijkheden zijn dan signalering, advisering, doorverwijzing en in een elke
geval behandeling. De meeste geconstateerde aandoeningen moeten doorverwezen worden naar een
specialist zoals een dermatoloog of chirurg voor verdere behandeling. In de literatuur wordt alleen de
rol van de podotherapeut beschreven in het kader van behandeling als het gaat om een mechanisch
debridement bij onychomycose. Echter vervult een podotherapeut in de huidige gezondheidzorg een
grotere rol als het gaat om behandeling bij huidafwijkingen naast de signalering, advisering en
doorverwijzing. Podotherapeuten zijn instaat om een adequate wondbehandeling uit te voeren,
inventariseren van risicofactoren en off-loading.
Opvallend is dat er in de literatuur uitgegaan wordt van de reeds ontwikkelde huidaandoeningen, hun
mogelijke veroorzakers en behandelingsmogelijkheden, maar preventie wordt amper beschreven. Dit
was ook aanleiding voor een expertmeeting over huidverzorging van voeten bij mensen met diabetes
mellitus.14Vanuit de expertmeeting wordt geadviseerd om de huid in conditie te houden afhankelijk van
de huidige situatie. Bij een te droge huid wordt behandeling met een zalf met relatief hoog vetgehalte
geadviseerd. Bij een verweekte huid of gemacereerde huid dient een crème met laag vetgehalte te
worden gebruikt en voor onderhoud van de huid kan een lotion gekozen worden. Dit in samenspraak
met patiënt, zodat een middel gekozen wordt die als prettig wordt ervaren en motiveert om de
dagelijkse zorg uit te voeren. Echter zijn dit adviezen op basis van de praktijkervaringen en is verder
onderzoek aan te bevelen om te komen tot evidence based practice.
Conclusie
De meest voorkomende huidafwijkingen bij mensen met diabetes mellitus zijn xerosis (75-82%),
diabetische dermopathie (55%), yellow nails (40-50%), pruritus (20-40%) en cutane infecties vooral
dermatofytose (20-50%). Daarnaast komen diabetische ulcera (15%), auranthiasis (10%), vitiligo
vulgaris (1%), necrobiosis lipoidica diabeticorum (0.3-1.6%) en bullosis diabeticorum (0.5%) matig
voor. Overige aandoeningen komen zelden voor of zijn percentages van incidentie niet bekend.
Behandelingsmogelijkheden die beschreven staan in de literatuur variëren van niets doen in verband
met spontane verdwijning tot orale medicatie. Van enkele afwijkingen is weinig of geen bewijs in
literatuur te vinden. Zie tabel 3.
De rol van de podotherapeut is beperkt. Belangrijkste functies die de podotherapeut heeft in het geval
van huidafwijkingen zijn het signaleren, adviseren en doorverwijzen naar specialist. In enkele gevallen
kan de podotherapeut zelf tot behandeling overgaan door het uitvoeren van wondbehandeling,
inventariseren van risicofactoren, off-loading en instrumentele behandeling.