Aanvraagformulier materialen uitleendienst

Aanvraag materiaal Events en Uitleen
Algemeen inlichtingenblad
Gemeentebestuur Merelbeke
Departement vrijetijdszaken
Hundelgemsesteenweg 353, 9820 Merelbeke
In te vullen door de dienst
events en uitleen
Ontvangstdatum
Bezoekadressen:
Dienst events en uitleen, Sportstraat 1-3, T 09 210 34 06
Magazijn events en uitleen, Parking Ter Wallen,
gsm. 0474 54 46 75
Waarvoor dient dit formulier?
Dit formulier dient voor de aanvraag van uitleenmateriaal dat ter beschikking gesteld wordt door
het gemeentebestuur aan de gemeentelijke diensten, de diensten van het OCMW, erkende
gemeentelijke advies- of beheersorganen, de verenigingen/instellingen die aangesloten zijn bij
een erkend gemeentelijk advies- of beheersorgaan, andere Merelbeekse verenigingen,
Merelbeekse scholen en Merelbeekse instellingen van openbaar nut. Bedrijven, commerciële
organisaties en privépersonen kunnen enkel materiaal aanvragen voor het organiseren van een
socio-cultureel evenement, een buurtinitiatief, een cultureel jeugdproject in Merelbeke.
Hoe vult u dit formulier in?
Vul eerst het algemene inlichtingenblad in en duid vervolgens op de uitleenfiche aan welk
materiaal u wenst te ontlenen.
Wanneer vult u dit formulier in?
De aanvraag voor het ontlenen van materiaal kan vanaf 4 maanden voor de geplande
activiteit. Er is echter de volgende uitzonderingen op deze regel:
- gemeentelijke diensten en adviesraden kunnen al 1 jaar voor de geplande activiteit
materiaal aanvragen van de dienst events en uitleen.
Aan wie bezorgt u dit formulier?
U kan dit formulier bezorgen bij de dienst events en uitleen.
Hun adres vindt u in het formulierhoofd.
Identificatiegegevens van de aanvrager
1 Vul hieronder de gegevens van de organisatie in.
naam organisatie
website
2 Vul hieronder de gegevens van de contactpersoon in.
naam contactpersoon
straat en nummer
postnummer en gemeente
GSM - telefoonnummer
e-mailadres
Rekeningnummer
IBAN
BIC
Aanvraag materiaal events en uitleen - Pagina 2 van 5
3
Wat is de hoedanigheid van uw organisatie? Duid aan wat van toepassing is
een gemeentelijke dienst
een dienst van het openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn Merelbeke
een advies- of beheersorgaan
een sportvereniging
een jeugdwerkinitiatief
een culturele vereniging
een vereniging (andere dan sport, jeugd of cultuur)
een school
een instelling van openbaar nut
een bedrijf of commerciële organisatie
een buurtinitiatief
Algemene gegevens over de uitlening van het materiaal
4 Geef een korte omschrijving van de activiteit waarvoor u het materiaal wenst te gebruiken
5 Duid aan wat van toepassing is
het ontleende materiaal zal gebruikt worden voor een binnenactiviteit
het ontleende materiaal zal gebruikt worden voor een openluchtactiviteit
6 Geef aan hoelang u het materiaal wenst te ontlenen
Materiaal kan maximaal gedurende 7 opeenvolgende dagen uitgeleend worden, tenzij anders is
afgesproken met de betrokken dienst.
datum start ontlening
dag
maand
jaar
datum einde ontlening
dag
maand
jaar
Ondertekening
7 Ik bevestig dat dit formulier naar waarheid werd ingevuld en verklaar mij akkoord met het
gebruikersreglement van de dienst events en uitleen van het departement vrijetijdszaken.
datum
dag
maand
jaar
handtekening
voor- en achternaam
Wat doet u verder met dit formulier?
8 In de bijlagen bij dit formulier vindt u de materiaallijst van de dienst events en uitleen. Bezorg
dit formulier met alle bijlagen aan de dienst events en uitleen. Nadien krijgt u bevestiging over
welke materialen u kunt beschikken.
400-01-20140523
Aanvraag materiaal events en uitleen - Pagina 3 van 5
Aanvraag materiaal events en uitleen
bijlage
Gemeentebestuur Merelbeke
Dienst events en uitleen
Sportstraat 1-3, 9820 Merelbeke
T 09 210 34 06
e-mail: [email protected]
Algemene informatie
1 Indien u extra informatie wenst over het te ontlenen materiaal van de dienst events en
uitleen, aarzel dan niet om contact met hen op te nemen. U vindt de contactgegevens
van de dienst bovenaan deze pagina.
Aanvraag te ontlenen materiaal: in te vullen door de aanvrager
2 Duid in de kolom “ benodigd aantal” aan hoeveel stuks u per materiaalsoort wenst te
ontlenen.
In onderstaande lijst vindt u per soort materiaal de aankoopwaarde van het materiaal voor uw verzekering,
het huurgeld en de waarborgsom. Bij ontlening van meerdere materialen wordt de optelsom van de
waarborg gemaakt; bij een ontlening van meerdere materialen bij de dienst events en uitleen moet u echter
maximaal 500,00 EUR waarborg betalen. U vindt in deze lijst ook de maximaal beschikbare stock: het
kan dus zijn dat een gedeelte van de stock of de volledige stock al werd toegekend aan een andere
aanvrager.
Wenst u het materiaal te laten leveren? (25 EUR/rit enkel op grondgebied Merelbeke)
Nee
Ja,
op zelfde adres als contactpersoon
op volgend adres:
Steeds iemand aanwezig bij levering van het materiaal.
Aanvraag te ontlenen materiaal: in te vullen door de aanvrager
omschrijving materiaal
stock
aankoopwaarde
waarborg
per stuk
huurgeld
per stuk
Benodigd
aantal
Partytenten
Partytent 3 x 3m
6
85,00 EUR
8,50 EUR
Partytent 3 x 6m
10
1170,00 EUR
120,00 EUR
12,00 EUR
Podiumelement 1 x 2m met schragen
12
450,00 EUR
45,00 EUR
4,50 EUR
Podiumelement 1 x 2m met poten
40
280,00 EUR
30,00 EUR
3,00 EUR
1,50 EUR
850,00 EUR
Podiumelementen
4 podiumpoten 30 cm hoogte
40
630,00 EUR
15,00 EUR
4 podiumpoten 60 cm hoogte
40
824,00 EUR
20,00 EUR
2,00 EUR
4 podiumpoten 90 cm hoogte
40
637,00 EUR
15,00 EUR
1,50 EUR
2,50 EUR
Trappensysteem bij podiumelementen 80 cm
2
250,00 EUR
25,00 EUR
Trappensysteem bij podiumelementen 60 cm
2
250,00 EUR
25,00 EUR
2,50 EUR
1,50 EUR
1,50 EUR
Podiumrok bij podiumelementen (7 m)
5
140,00 EUR
15,00 EUR
Herasdoeken voor (nood)uitgang
2
140,00 EUR
15,00 EUR
400-01-20140523
Aanvraag materiaal events en uitleen - Pagina 4 van 5
Tafels – banken – stoelen
Zitbank groot: 220cm
40
48,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
Zitbank klein: 160cm
34
40,00 EUR
0,50 EUR
Houten plooitafel 0,75 x 2,20m
Kar met 50 stoelen
40
4
110,00 EUR
872,31 EUR
5,00 EUR
10,00 EUR
90,00 EUR
1,00 EUR
9,00 EUR
1
1871,87 EUR
190,00 EUR
19,00 EUR
Springkasteel (incl. motor en draagzak)
2
1500,00 EUR
150,00 EUR
15,00 EUR
Reuzespel 4 op een rij (42 ringen)
1
149,00 EUR
15,00 EUR
1,50 EUR
Reuzespel Jenga (60 blokken)
2
97,80 EUR
10,00 EUR
1,00 EUR
Reuzespel Dam
1
120,00 EUR
10,00 EUR
1,00 EUR
0,50 EUR
Kar met 10 partytafels
Spelmateriaal
Reuzespel Mikado (31 stokken)
1
30,00 EUR
5,00 EUR
Reuzespel Domino
1
15,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
0,50 EUR
Sjoelbak + 30 schijven
2
50,00 EUR
5,00 EUR
Viking Kubb (21 onderdelen)
3
50,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
Twisterset
2
20,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
Kruiptunnel
2
1,00 EUR
Parachute
2
73,70 EUR
EUR
77,00 EUR
10,00 EUR
10,00 EUR
1,00 EUR
2,00 EUR
Rode lage 3-wieler
2
200,00 EUR
20,00 EUR
Kleine rode 3-wieler
3
165,00 EUR
20,00 EUR
2,00 EUR
2,50 EUR
Kleine rode 3-wieler met extra sta vlak
3
233,00 EUR
25,00 EUR
Grote zwarte 3-wieler
2
349,00 EUR
35,00 EUR
3,50 EUR
3,50 EUR
Grote blauwe go-cart
5
359,00 EUR
35,00 EUR
Kleine go-cart
4
229,00 EUR
25,00 EUR
2,50 EUR
Step
1
100,00 EUR
10,00 EUR
1,00 EUR
Paar houten stelten
2
17,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
Sinterklaaskoffer ( kostuum sint + 2 pieten)
2
890,00 EUR
90,00 EUR
9,00 EUR
------------
Pak Kerstman
2
61,90 EUR
Pak paashaas
2
110,00 EUR
--------------------------
Pakket Vlaamse volksspelen
1
360,00 EUR
40,00 EUR
-----------4,00 EUR-
Ballenbad 5-delig + ballen
1
926,00 EUR
90,00 EUR
9,00 EUR
Circuskoffer + 2 monowielers
1
590,00 EUR
60,00 EUR
6,00 EUR
Speelwagen
1
1175,00 EUR
120,00 EUR
12,00 EUR
2
375,00 EUR
40,00 EUR
4,00 EUR
Audio - elektro
CD-speler + kabel
Mengpaneel + kabel
2
2135,00 EUR
215,00 EUR
21,50 EUR
Fuifkoffer
1
215,00 EUR
21,50 EUR
4 walkie-talkies + accessoires
1
2144,00 EUR
EURUREUR
1200,00
EUR
120,00 EUR
12,00 EUR
Groot projectiescherm 3,05m x 2,30m
1
925,00 EUR
90,00 EUR
9,00 EUR
2 boxen + kabels
2
900,00 EUR
2
125,00 EUR
Coomber met draadloze micro
1
1725,00 EUR
90,00 EUR
EUR EUR
15,00
EUR
EUR
175,00 EUR
9,00 EUR
2 boxstatieven
Geluidsmeter
1
1500,00 EUR
Dvd-speler met afstandsbediening + kabel
1
690,00 EUR
1,50 EUR
17,50 EUR
150,00 EUR
eeeeEUR
70,00
EUR
15,00 EUR
7,00 EUR
Videoprojector met afstandsbediening +
kabel
Videoprojector + kabel
1
1050,00 EUR
105,00 EUR
10,50 EUR
1
300,00 EUR
30,00 EUR
3,00 EUR
Scherm diaprojector
2
180,00 EUR
20,00 EUR
2,00 EUR
Tafel diaprojector
1
215,00 EUR
20,00 EUR
2,00 EUR
Microfoon + kabel
3
100,00 EUR
10,00 EUR
1,00 EUR
Draadloze microfoon
1
286,50 EUR
30,00 EUR
3,00 EUR
400-01-20140523
Aanvraag materiaal events en uitleen - Pagina 5 van 5
Vloerstatief voor microfoon
4
5,00 EUR
0,50 EUR
Tafelstatief voor microfoon
3
Lichtslingers (33m) + box 90 lampjes
4
25,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
200,00 EUR
20,00 EUR
2,00 EUR
1
33
2195,00 EUR
EUR
2895,00 EUR
250,00 EUR
25,00 EUR
250,00 EUR
25,00 EUR
Patrouilletent 5 x 4m
Patrouilletent 4 x 4m met vast grondzeil
8
1735,00 EUR
250,00 EUR
25,00 EUR
2
1485,00 EUR
250,00 EUR
25,00 EUR
Patrouilletent 6 x 4m met vast grondzeil
4
1940,00 EUR
250,00 EUR
25,00 EUR
10
1940,00 EUR
250,00 EUR
25,00 EUR
30,00 EUR
Kampeertenten
Garagetent zonder grondzeil
Groepstent 6 x 5,8m zonder grondzeil
Patrouilletent 6 x 4m
Grondzeil 6 x 4m
6
290,00 EUR
30,00 EUR
3,00 EUR
Grondzeil 6 x 6m
10
350,00 EUR
35,00 EUR
3,50 EUR
Shelter 6 x 4m
20
785,00 EUR
80,00 EUR
8,00 EUR
Kampeermateriaal
Hamer rubber
6
4,00 EUR
1,00 EUR
0,10 EUR
Hamer hout (groot)
7
50,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
Bijltje
3
5,00 EUR
1,00 EUR
0,10 EUR
Schopje (plooibaar)
6
6,50 EUR
1,00 EUR
0,10 EUR
Waterkruik 25 liter
74
18,50 EUR
1,00 EUR
0,10 EUR
Brander (afz. brander)
15
65,00 EUR
10,00 EUR
1,00 EUR
Ketel 15 liter
7
78,00 EUR
10,00 EUR
1,00 EUR
Ketel 30 liter
16
137,50 EUR
15,00 EUR
1,50 EUR
Ketel 35 liter
2
167,00 EUR
20,00 EUR
2,00 EUR
Ketel 45 liter
6
176,00 EUR
20,00 EUR
2,00 EUR
Warmhoudketel 25 liter
6
144,00 EUR
15,00 EUR
1,50 EUR
Braadbak zonder deksel (gewoon)
5
50,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
Braadbak zonder deksel (groot)
6
167,00 EUR
20,00 EUR
2,00 EUR
Braadbak met deksel (gewoon)
5
85,00 EUR
10,00 EUR
1,00 EUR
1
110,00 EUR
10,00 EUR
1,00 EUR
10
400,00 EUR
40,00 EUR
4,00 EUR
Braadbak met deksel (groot)
Steekkar
Pollepel
15,00 EUR
1,00 EUR
0,10 EUR
Wasbekken
29
5,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
Metalen koffer
20
120,00 EUR
10,00 EUR
1,00 EUR
Vouwstoeltje zonder rug
40
20,00 EUR
1,00 EUR
0,10 EUR
8
Allerlei
Koffer met 8 tentoonstellingspanelen(1 x 2m)
2
3025,00 EUR
300,00 EUR
30,00 EUR
Spreekgestoelte
2
228,00 EUR
20,00 EUR
2,00 EUR
Kattenval
4
45,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
Katten vervoerkooi
40,00 EUR
5,00 EUR
0,50 EUR
10
350,00 EUR
35,00 EUR
3,50 EUR
1-2-3 erepodium
1
250,00 EUR
25,00 EUR
2,50 EUR
Dreupelkot
1
500,00 EUR
50,00 EUR
5,00 EUR
------------------------------
-------------
------------
--------------------------
------------
--------------
------------------------
--------------------------
------------------------
Minivoetbaldoel Alu.( 2,5 x 1 m )
3
Poedersnelblusser
16
CO2 snelblussers
1
Steunvoet voor snelblussers
Pictogram snelblusser met stok
Pictogram uitgang
Pictogram nooduitgang
Veiligheidsverlichting
20
13
-------------------------------
4
----------------
5
------------------------------
10
-
--------------
-------------
400-01-20140523