Patrimoniumverslag bewind vertegenwoordiging goederen

MODEL 3
PATRIMONIUMVERSLAG BEWIND VERTEGENWOORDIGING GOEDEREN
Art. 499/6, tweede lid B.W.
Aan de vrederechter van het kanton …………………….
Inzake:
Naam beschermde persoon: ................................................................................................................
Vonnis van aanstelling van: .................................................................................................................
Rolnummer: ..........................................................................................................................................
Naam bewindvoerder: .........................................................................................................................
Woonplaats bewindvoerder: ...............................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Naam vertrouwenspersoon: ................................................................................................................
Woonplaats vertrouwenspersoon: ......................................................................................................
..............................................................................................................................................................
Samenstelling vermogen beschermde persoon
Banktegoeden:
ZICHT-, SPAAR- EN EFFECTENREKENINGEN
bankinstelling
rekeningnummer
saldo (in EUR)
1
Onroerende goederen (onverdeeldheden inbegrepen):
Beschrijving :
Adres: ...................................................................................................................................................
Type onroerende goed: .......................................................................................................................
Staat van onroerend goed: ..................................................................................................................
Wijze van bezetting (verhuurd, leegstaand, …): ..................................................................................
Beschrijving:
Adres: ...................................................................................................................................................
Type onroerend goed: .........................................................................................................................
Staat van onroerend goed: ..................................................................................................................
Wijze van bezetting (verhuurd, leegstaand, …): ..................................................................................
Andere roerende activa:
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................
2
Schulden:
Lening: .................................................................................................................................................
Lening: .................................................................................................................................................
Lening: .................................................................................................................................................
Debetsaldo bankrekening: ...................................................................................................................
Fiscale schuld: ......................................................................................................................................
Andere: ................................................................................................................................................
Andere: ................................................................................................................................................
Verzekeringen:
(met vermelding van de verzekeringsmaatschappij en de aard van de verzekering)
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
...........................................................................................................
Maandelijkse inkomsten:
-
Pensioenen, loon en andere uitkeringen: ................................................................ EUR
Sociale vergoedingen: .............................................................................................. EUR
Uitkeringen ziekenfonds: ......................................................................................... EUR
Andere inkomsten: ................................................................................................... EUR
Andere inkomsten: .................................................................................................. EUR
Andere inkomsten: .................................................................................................. EUR
3
Overmaking van het verslag
De bewindvoerder over de goederen verklaart een exemplaar van het verslag te hebben
overgemaakt op ………………………….. aan:
-
de beschermde persoon;
de vertrouwenspersoon wanneer er een is aangewezen.
Ondertekening en slotverklaring
De bewindvoerder over de goederen verklaart de leefsituatie van de beschermde persoon oprecht
en volledig te hebben beschreven en de vrederechter, de beschermde persoon en, in voorkomend
geval, de vertrouwenspersoon op de hoogte te hebben gebracht van alle elementen die hen ter
kennis moeten worden gebracht.
Opgemaakt te
op
De bewindvoerder,
(handtekening)
4
Bijlagen:
1. meest recent rekeninguittreksel van alle bankrekeningen
2. overzicht van effectenportefeuille en belegde kapitalen
5