PowerPoint Presentation - EMGO institute for health and care research

Ede, 14 juni 2013, AJN Lustrum
De hielprik
en de rol van de jeugdarts
en (pre)conceptiezorg
Prof.dr. Martina Cornel
www.vumc.com/researchcommunitygenetics
Voorzitter programmacommissie neonatale hielprikscreening
Neonatale screening (hielprik)
2
3
Waarom neonatale screening?
Opsporen van aandoeningen
waarbij vroeg behandelen
onherstelbare schade voorkomt
• Preventie
• Publieke gezondheidszorg
4
Neonatale screening NL 2006-2007
2006
• PKU (1974)
• Congenitale
hypothyreoidie (1981)
• Adrenogenitaal
syndroom (2001)
Medicatie of
dieet ter preventie
Verstandelijke handicap
of
plotse dood
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Biotinidase deficiëntie
Cystic fibrosis (start 2011)
Galactosemie
Glutaar acidurie type I
HMG-CoA-lyase deficientie
Holocarboxylase synthase
deficiëntie
Isovaleriaan acidemie
Long-chain hydroxyacyl CoA
dehydrogenase deficiëntie
Maple syrup urine disease
MCAD deficiëntie
3-methylcrotonyl-CoA carboxylase
deficiëntie
Sikkelcel ziekte, thalassemie
Tyrosinemie type I
Very-long-chain acylCoA
dehydrogenase deficiëntie
5
Waarom steeds meer ziekten?
• Meer behandelingen
(enzymvervangingstherapie, stamceltransplantatie)
– Vroege detectie: minder gezondheidsschade
• Meer tests beschikbaar (high throughput)
– MS/MS, “omics”, sequencing
6
Sir Muir Gray (Nat Scr Comm UK)
All screening programmes do harm. Some do good as
well and, of these, some do more good than harm at
reasonable cost.
• Screening schaadt
• Soms doet het ook goed
• Screening heeft maar zelden meer voor- dan nadelen
tegen een redelijke prijs
7
To screen or not to screen?
• How to balance pros and cons?
8
Gezondheidsraad Nederland 2005
• De commissie acht de in het verleden door de
Gezondheidsraad opgestelde criteria voor screening adequaat.
De screening dient in het belang van de pasgeborene te zijn,
de voorlichting dient helder te zijn en de behandeling moet voor
patiënten toegankelijk zijn. De commissie beveelt niet aan om
op onbehandelbare aandoeningen te screenen.
• Omdat de screening geen direct voordeel en slechts beperkt
indirect voordeel oplevert, en omdat door de screening
onbedoeld ook mildere spierdystrofieën gevonden zullen
worden, acht de commissie het niet raadzaam de ziekte van
Duchenne in het screeningsprogramma op te nemen.
9
Ook ziekte van Pompe?
• 2005: Gezien de onzekerheden ten aanzien van de resultaten
en de beschikbaarheid van behandelingen adviseert de
commissie om de pasgeborenen niet op de ziekte van Pompe
te screenen. Wel is duidelijk dat de ontwikkelingen op dit terrein
aanleiding kunnen zijn dat advies te heroverwegen.
• Intussen (2012) wel (enzymvervangings)therapie, duur, CVZ
stelt vergoeding ter discussie.
• 2013: USA commissie beveelt screening aan!
10
Federal Advisory Committee
Recommends Pompe Disease for
Newborn Screening
• WASHINGTON, DC – May 17 2013 – In a long awaited meeting, the
Secretary's Discretionary Advisory Committee for Heritable Disorders in
Newborns and Children (DACHDNC), in a vote of 11 – 2, recommended the
addition of Pompe Disease to the recommended uniform newborn screening
panel (RUSP). This recommendation will be sent to the Secretary of Health
and Human Services to approve adding Pompe to the RUSP. A letter to the
Secretary will highlight the need for states currently implementing newborn
screening for Pompe to coordinate activities and help establish a framework
for to be used moving forward. The committee considered both the
significant benefit of screening for those with early onset of the condition as
well as the need for more studies about the ideal management of those
identified as having late onset.
11
2005 Gezondheidsraad
Dus niet screenen op:
• Onbehandelbare aandoeningen omdat de ouders dan bij een
volgende zwangerschap rekening kunnen houden met het
risico
• Onbehandelbare aandoeningen om een lange zoektocht naar
de diagnose te voorkómen bij een kind dat zich niet goed
ontwikkelt
2008 Gezondheidsraad: Screening tussen hoop en hype:
• Deze andere voordelen WEL gaan betrekken bij beleid.
12
Terug naar huidige hielprik:
Het effect
• 200 kinderen per jaar opgespoord met behandelbare
aandoeningen
• Voor JGZ: mogelijk ook op CB aan de orde, maar zorg wordt
primair gecoördineerd/verleend door
– Kinderendocrinoloog
– Metabole kinderarts
– Kinderlongarts
– Kinderhematoloog
13
Rol van JGZ (draaiboek 9.0)
14
Rol van jeugdarts?
• Niet in draaiboek gedefinieerd
• Beantwoorden vragen over neveneffecten?
15
De neveneffecten
• Fout positief
– Onzekerheid
– Na een aanvankelijk verhoogd risico worden ouders
gerustgesteld
• Opslag kaartjes voor diverse doelen
– In belang kind of ouders zelf; bijv: congenitale CMV?
– Kwaliteitscontrole
– Gebruik voor wetenschappelijk onderzoek
• Dragerschap sikkelcel
16
De neveneffecten
• Fout positief
– Onzekerheid
– Na een aanvankelijk verhoogd risico worden ouders
gerustgesteld
• Opslag kaartjes voor diverse doelen
– In belang kind of ouders zelf: congenitale CMV?
– Kwaliteitscontrole
– Gebruik voor wetenschappelijk onderzoek
• Dragerschap sikkelcel
17
Vuurwerkramp Enschede 13 mei 2000
• Kinderen onder de 23 slachtoffers
• Identificatie?
• Hielprik kaartjes? → discussie in media: vertrouwen ondermijnd?
18
Research?
19
De neveneffecten
• Fout positief
– Onzekerheid
– Na een aanvankelijk verhoogd risico worden ouders
gerustgesteld
• Opslag kaartjes voor diverse doelen
– In belang kind of ouders zelf: congenitale CMV?
– Kwaliteitscontrole
– Gebruik voor wetenschappelijk onderzoek
• Dragerschap sikkelcel
20
Dragerschap?
• Wij zijn allen drager van mutaties
van een aantal autosomaal
recessive ziekten
• Als de tweede kopie van zo’n gen
geen mutatie heeft, ontstaat geen
ziekte
• Als twee partners toevallig beide
drager zijn, is er bij elke
zwangerschap kans van één op
vier dat het kind de ziekte heeft
21
Dragerschap en de hielprik
• Door de HPLC test op sikkelcelziekte worden ook andere
afwijkingen van het hemoglobine gezien, waaronder
heterozygote vormen zoals HbS
• Als een kind drager is van een hemoglobinopathie, is minstens
één van de ouders ook drager
• Als de andere ouder ook drager is, is er een herhalingsrisico
van 25% op de ernstige vorm bij elke volgende zwangerschap
• Dragerschap van HbP is behoorlijk frequent (onder mensen
(met voorouders) uit Suriname, Antillen, Turkije, Marokko,
Indonesië, Afrika, Azië)
22
Dus…
• Hoewel het niet onmiddellijk in het belang van het gescreende
kind is, wordt dragerschap teruggerapporteerd.
– Voor eigen reproductieve keuzes liever uitstellen ≥18 jaar,
maar relevant voor ouders
– Bij anemie soms liever foliumzuur dan ijzer
• Huisarts zal informatie over dragerschap verstrekken
• Het is zeker denkbaar dat ouders hierover vragen hebben
• Overleg over wenselijkheid testen moeder (ouders)
23
Preconceptiezorg?
• Veel mensen die één kind hebben, willen binnen enkele jaren
nog een kind
•
•
•
•
Gebruik foliumzuur
Rook niet
Gebruik geen alcohol
Vul www.zwangerwijzer.nl in
• Testen op dragerschap van allerlei recessieve ziekten
24
Foliumzuur verkleint kans op
neuraalbuisdefecten
•
•
•
•
Start ≥4 weken voor conceptie
0,5 mg foliumzuur (vit B11) per dag
Reduceert NBD risico met 50-70%
Public Health verantwoordelijkheid vrouwen te informeren!
25
- Folic acid can avoid >70% of neural tube defects
- Who tells mothers-to-be??
- Prenatal screening for Down syndrome and NTD
26
27
Ligt hier nog een taak voor JGZ?
• Public Health
• Preventie
• NB Noord Nederland: www.FoliumzuurExtra.nl
28
Preconceptionele dragerschapscreening:
waarom?
• Je weet niet dat je
drager ben, dragers
hebben geen symptomen
• In elke zwangerschap
25% kans op kind met
ernstige ziekte
• Bij N kinderen, risico van
1-0,75N dat minstens één
kind de ziekte heeft, bij 3
kinderen bijv. 58%.
29
Genetic screening for Tay Sachs in USA
30
31
32
Ethische afwegingen
Bij neonatale screening:
• meer “goed doen” dan “schaden”
• Aandringen dat ouders meedoen!
Bij dragerschapscreening
• geïnformeerde besluitvorming: mensen helpen hun eigen keuze
te maken.
33
Voor wie is dragerschapscreening
meest relevant?
34
Consanguïniteit
• Grotere kans op recessieve
aandoeningen
• Bij neef-nicht 2-3% extra
35
Preconceptionele
dragerschapscreening
• Hoe bereik je vrouwen vóór de zwangerschap?
• Wiens verantwoordelijkheid? Verloskundige? Huisarts? GGD?
• Op welke recessieve aandoeningen moet je testen?
– Volendam
– Sikkelcelziekte (hemoglobineafwijkingen) bij afrikaanse
voorouders
– CF bij west-europese voorouders
– 100+ (Counsyl)
36
Afronding
• JGZ organisatie formele rol in hielprikprogramma
• Jeugdarts kan vragen over hielprik beantwoorden
– Fout positief
– Opslaan hielprikkaartjes
– Dragerschap
• Na dit kind wellicht nog één? Preconceptiezorg!
• Gevoelige ethische vragen: wijsheid gewenst!
37