Artikel testiscarcinoom M Folsche Oncologica 2 2015

UITGELICHT | 1
jaargang 32 | nummer 2 | 2015
-
GONDA HERVAUD: ‘KANKER HEB JE SAMEN’
NIEUWE RICHTLIJN
VERPLEEGKUNDIGE ZORG GLIOMEN
DE KRACHT VAN SAMENWERKING
IN GYNAECOLOGISCHE ONCOLOGIE
EIERSTOKKANKER, DE SILENT
LADY KILLER
WEL OF NIET VOORSCHRIJVEN VAN MEDICATIE?
8 | UITGELICHT
UITGELICHT | 9
ZELDZAME AANDOENING
IN HET
KO R T
Kiemceltumoren van de testis
Auteur: Martine Folsche, verpleegkundig specialist Erasmus MC Kanker Instituut, hoofdredacteur Oncologica
Zaadbalkanker is de meest voorkomende vorm van kanker bij jonge mannen van 15
tot 35 jaar. In 2013 werd bij 719 mannen in Nederland zaadbalkanker vastgesteld. In
datzelfde jaar overleden 21 mannen aan de gevolgen van zaadbalkanker. De incidentie
van zaadbalkanker lijkt toe te nemen met circa 4% per jaar (bron: Nederlandse Kanker
Registratie). De oorzaak van deze toename is tot op heden onduidelijk.
Kanker van de zaadbal kan worden onderverdeeld in
kiemceltumoren, stroma tumoren en overige tumoren. Dit artikel beperkt zich tot kiemceltumoren van
de testis. Kiemceltumoren van de testis zijn doorgaans snel groeiende agressieve tumoren die primair
lymfogeen metastaseren naar de lymfeklieren in de
buik (over het algemeen retroperitoneaal ter plaatse
van de nierhilus) en hematogeen naar de longen.
Kiemceltumoren van de testis behoren tot de maligniteit met de beste prognose. Gezien de zeldzaamheid van voorkomen van een kiemceltumor van de
testis verdient het de aanbeveling dat patiënten met
een (gemetastaseerd) kiemceltumor in een gespecialiseerd centrum met voldoende expertise worden
behandeld en begeleid.
Risicofactoren
Risicofactoren voor het krijgen van een kiemceltumor
aan de testis zijn:
- cryptorchisme (niet ingedaalde testis);
- atrofische of niet goed ontwikkelde testis;
- verminderde vruchtbaarheid;
- testistumor in de familie;
- testistumor in de voorgeschiedenis;
- bepaalde erfelijke syndromen met hypogonadisme.
Ongeveer 10% van alle testistumoren ontstaat in
cryptorche testikels. Het risico op het ontwikkelen van
een tumor aan de testis vermindert niet door een
orchidopexie (chirurgisch vastzetten van de zaadbal
Zaadbalkanker is de meest
voorkomende vorm van
kanker bij jonge mannen
in de balzak), maar zorgt er wel voor dat de man zelfonderzoek van de testis kan doen. Recent hebben
onderzoekers een genmutatie ontdekt die een rol
speelt bij het ontstaan van het seminoom. Hiermee
wordt het in de toekomst wellicht mogelijk om mannen uit risicofamilies te kunnen screenen (Basten e.a.,
2013).
Vormen
Bij een kiemceltumor van de testis gaat het om een
seminoom of een non-seminoom (embryonaalcelcarcinoom, choriocarcinoom, yolk sac carcinoom, (im)
matuur teratoom), of om een mengvorm van het
seminoom en het non-seminoom, ook wel mixed
tumor genoemd. Het seminoom (S) ontstaat uit primitieve kiemcellen en wordt doorgaans gezien bij
Een kiemceltumor van de testis is een zeldzame vorm van kanker. Bij jonge mannen
van 15 tot 35 jaar is dit echter de meest voorkomende vorm van kanker. In dit artikel is
meer te lezen over het seminoom en non-seminoom, de symptomen, de prognose, de
behandelingen, de follow-up en de verpleegkundige risiciofacoren van deze zeldzame
aandoening.
Vergroting of verharding
van de bal, knobbeltje,
of pijn aan de bal zijn
belangrijke symptomen
mannen in de vierde decade (30-40 jaar). Het nonseminoom (NS) ontstaat uit pluripotente embryonale
cellen en wordt doorgaans gezien bij mannen in de
derde decade (20-30 jaar).
Het is voor de behandelaar belangrijk te weten om
welk type kiemceltumor het gaat, omdat dit gevolgen heeft voor de eventuele behandeling, de prognose en de follow-up. Indien er sprake is van een
mixed tumor wordt deze beschouwd en behandeld
als een non-seminoom, aangezien dit een wat agressiever type tumor is.
In 1 tot 5 % van de gevallen bevindt de primaire tumor zich niet in de testis, maar in het mediastinum of
in het abdomen (Albany & Einhorn, 2013); dit wordt
een extragonadale kiemceltumor genoemd. Lokalisatie van de primaire tumor in het mediastinum wordt
als prognostisch slecht beschouwd.
LD verhoogd zijn en het ß-hCG licht verhoogd. Bij het
non-seminoom kunnen alle waardes (sterk) verhoogd
zijn.
Stadiumindeling
Bij kiemceltumoren van de testis wordt gebruik gemaakt van de stadiumindeling volgens de Royal Marsden Classificatie. Bij deze classificatie wordt gekeken
Tabel 1 Royal Marsden Classificatie
STADIUM
TOEVOEGING
1
S
2
A
B
C
3
M
N
4
L
H
B
Symptomen
Klachten die mannen met een tumor van de testis
kunnen hebben zijn: een vergroting of verharding van
de bal, een knobbeltje of pijn aan de bal.
Soms presenteert iemand zich met klachten ten gevolge van de uitzaaiingen, zoals dyspnoe of hemoptoë bij longmetastasen, of rugpijn ten gevolge van
druk van een retroperitoneale lymfkliermetastase.
Gynaecomastie (borstvorming) kan ook een uiting
zijn van een tumor in de testis. De gynaecomastie
wordt dan veroorzaakt door een verhoogd ß-hCG .
Tumormarkers
Bij de kiemceltumoren van de testis zijn drie waardes
van belang voor diagnostiek en follow-up. Dit zijn het
bèta-humaan choriongonadotrofine (ß-hCG), het
alfa-foetoproteïne (Į-FP) en het lactaatdehydrogenase (LD). Welke waardes verhoogd zijn, hangt af
van het type tumor. Bij het seminoom kan alleen het
OMSCHRIJVING
Tumor beperkt tot de testikel
Markerrecidief
Lymfekliermetastasen onder het diafragma:
- kleiner dan 2 cm
- 2-5 cm
- > 5 cm
Lymfekliermetastasen boven het diafragma
Mediastinale metastasen
Supraclaviculaire metastasen
Hematogene metastasering naar de:
- longen
- lever
- hersenen/botten
naar de uitgebreidheid van de ziekte door het lichaam
heen, zie tabel 1.
Prognose
De prognose bij een gemetastaseerd kiemceltumor
hangt af van het type tumor, gonadale of extragonadale oorsprong, de hoogte van de tumormarkers en of
er extrapulmonale viscerale metastasen (uitzaaiingen
in andere organen dan de longen) zijn. Het stadium
van de ziekte is niet per definitie bepalend voor de
prognose, zie tabel 2. De prognostische indeling is van
belang voor de behandeling. De curatiekans is bij een
goede prognose 90-95%, bij een intermediaire prognose 75-80% en bij een slechte prognose ongeveer
50%.
10 | UITGELICHT
UITGELICHT | 11
Tabel 2 Prognose -indeling bij gemetastaseerd kiemceltumor
PROGNOSE
NON-SEMINOOM
SEMINOOM
Goed
Į-FP < 1.000 ug/l
én ß-hCG < 5.000 IU/l
én LD < 1.5 x ULN*
én geen extrapulmonale
viscerale metasasen
Geen extrapulmonale viscerale metasasen
Intermediair
Į-FP 1.000 - 10.000 ug/l
óf ß-hCG 5.000 - 50.000 IU/l
óf LD 1.5 - 10 x ULN
én geen extrapulmonale
viscerale metasasen
Extrapulmonale viscerale metasasen
Slecht
Į-FP > 10.000 ug/l
óf ß-hCG > 50.000 IU/l
óf LD > 10 x ULN
óf extrapulmonale viscerale
metasasen óf extragonadale
mediastinale tumor
-
*ULN = Upper Limmit of Normal (bovengrens van normaal)
Behandelingen
Chirurgie
Bij een testistumor is orchidectomie de behandeling
die altijd plaatsvindt. In een enkel geval is de conditie
van de patiënt zo slecht, bijvoorbeeld door zeer uitgebreid gemetastaseerde ziekte ten tijde van de diagnose, dat orchidectomie pas na afloop van de chemotherapie plaatsvindt. Bij het ontstaan van retroperito-
Het stadium van de ziekte
is niet per definitie
bepalend voor de prognose
neale lymfadenopathie, zonder het oplopen van de
tumormarkers, kan een diagnostische retroperitoneale lymfeklierdissectie (RPLND) worden verricht. PAonderzoek zal moeten uitwijzen of het om benigne
(bijv. een matuur teratoom) of maligne lymfadenopathie gaat. Indien er sprake is van maligniteit is doorgaans een aanvullende behandeling met chemotherapie geïndiceerd. Na afloop van de chemotherapie is
er in een aantal gevallen nog sprake van aanwezigheid van restlaesies; doorgaans is dit bij patiënten
met initieel uitgebreid gemetastaseerde ziekte. Bij
het NS is chirurgische verwijdering van restlaesies >1
cm geïndiceerd, vanwege de kans dat er nog vitaal
tumorweefsel (10-20%) of matuur teratoom (40-50%)
in de restlaesie zit. Bij meerdere locaties (bijv. retroperitoneum, long, hals) wordt vaak eerst het retroperitoneum geëxploreerd. Afhankelijk van de PA-uitslag
wordt het vervolgbeleid bepaald.
Bij het S worden restlaesies in principe niet geopereerd. Bij restlaesies van het S is vaak sprake van necrose en fibrose, wat chirurgisch-technisch heel moeilijk te opereren is. Daarnaast is er veel morbiditeit van
de operatie, zoals veel/groot vaatletsel of het moeten
‘opofferen’ van een nier. Bij restlaesies van het S > 3
cm wordt een PET-scan verricht om te zien of er nog
verhoogde stapeling is in de restlaesie. Bij een negatieve PET-scan wordt volstaan met een afwachtend
beleid.
Watchfull waiting
Watchfull waiting, ook wel wait and see of surveillance
genoemd, is het afwachtende beleid dat wordt gevoerd bij stadium 1 NS en laag risico stadium 1 S. Hierbij worden patiënten intensief gecontroleerd om
eventuele occulte metastasen op tijd op te sporen. Bij
het NS is de kans op een relapse 15-50%, afhankelijk
van angioinvasieve groei van de tumor. De watchfull
waiting bij het NS duurt vijf jaar, met controles elke
Recidieven presenteren
zich doorgaans in de eerste
twee jaar na
initiële behandeling
maand in het eerste jaar, elke twee maanden in het
tweede jaar, elke drie maanden in het derde jaar en
halfjaarlijks in het vierde en vijfde jaar.
Bij het S stadium 1 wordt een afwachtend beleid gevoerd bij laag risico tumoren (tumor < 4 cm en het
ontbreken van rete testis invasie). De kans op een
relapse is 5-10%. De watchfull waiting bij het S duurt
vijf jaar langer dan bij het NS, omdat bij het S vaak
pas later een relapse optreedt. In de eerste twee jaar
wordt de patiënt elke drie maanden gecontroleerd, in
het derde tot en met het vijfde jaar eens per half jaar
en het zesde tot en met het tiende jaar jaarlijks.
Het is van belang dat patiënten zich strikt aan de
follow-up houden, zodat een relapse niet wordt gemist. Indien zich in de follow-up metastasen of een
markerrecidief (oplopende markers, zonder zichtbare
afwijkingen op de CT-scan) presenteren, dient verdere
behandeling te volgen.
Bestraling
Alleen bij het S wordt radiotherapie toegepast. Bij het
hoog risico stadium 1 S met risicofactoren (tumor > 4
cm en invasie van de rete testis) wordt adjuvante
radiotherapie op de para-aortale lymfeklieren gegeven in een beperkte dosis. Bij een beperkt lymfogeen
gemetastaseerd stadium 2 S wordt, indien technisch
haalbaar, ook radiotherapie toegepast.
Chemotherapie
Indicatie
Sinds eind 2014 wordt in een aantal centra bij patiënten met een hoog risico stadium 1 NS geopteerd voor
één kuur adjuvant bleomycine-etoposide-cisplatine
(BEP) in plaats van watchfull waiting (Albers e.a.,
2008; Tandstad e.a., 2009). Voorts wordt chemotherapie toegepast bij het markerrecidief, als adjuvante
therapie bij het hoog risico stadium 1 S (1 kuur carboplatin, in plaats van radiotherapie) en bij lymfogeen/
hematogeen gemetastaseerd NS en S. Welke behandeling wordt gegeven, hangt af van de prognosegroep en van eventuele co-morbiditeit.
BEP-kuren zijn al ongeveer dertig jaar de gouden
standaard bij de behandeling van gemetastaseerd
kiemceltumoren (Williams, e.a., 1987). Bij een goede
prognose wordt de patiënt behandeld met drie kuren
BEP en bij een intermediaire of slechte prognose met
vier kuren BEP (de Wit e.a., 2001).
Contra-indicaties
Bleomycine kan zorgen voor een irreversibele en fatale interstitiële pneumonitis. Contra-indicaties voor
het geven van bleomycine zijn: patiënten die ouder
zijn dan veertig jaar, veel roken (meer dan een pakje
per dag) of duiken voor werk of als hobby.
Een kinderwens vraagt
om alertheid op het
invriezen van semen
Alternatief voor het weglaten van bleomycine bij
patiënten in de goede prognosegroep is het geven
van een extra kuur, dus vier kuren etoposide-cisplatine (EP), om dezelfde curatie te bereiken. Alternatief bij
patiënten met een intermediaire of slechte prognose
is het vervangen van de bleomycine door ifosfamide
12 | UITGELICHT
NIEUWS | 13
‘Commitment to life’
Innoverend in ‘Oncology Supportive Care’
preventie van CINV - doorbraakpijn bij kanker
Focus op innoverende toepassingen
O vertrouwde en goed gedocumenteerde medicatie
O discrete en patiëntvriendelijke toedieningsvormen
O volledig vergoed
OSC NL 201408001
Onvoldoende informatie
langetermijnbijwerkingen
Wij leveren graag een bijdrage aan het verbeteren van de
compliance en kwaliteit van leven
(VIP). De curatiekans is bij VIP gelijk aan BEP, maar
VIP-kuren geven meer hematologische en gastrointestinale toxiciteit.
Doorgaans zijn mannen met gemetastaseerd NS/S
jong en in een goede conditie, ofwel zonder co-morbiditeit. De chemotherapie kan om die reden, over het
algemeen, volgens de geplande dosis en in het gewenste schema worden gegeven. Cisplatine is een
belangrijk cytostaticum bij de systemische behandeling van gemetastaseerd NS/S, maar is potentieel
nefrotoxisch. Bij een ernstig gecompromitteerde nierfunctie (GFR < 50 ml/min) moet de cisplatine worden
vervangen door het inferieure carboplatin. De curatiekans wordt hiermee kleiner.
Follow-up
Recidieven presenteren zich doorgaans in de eerste
twee jaar na initiële behandeling. De eerste twee jaar
van de follow-up richten zich om die reden dan met
name op detectie van een recidief. Na chemotherapie
worden patiënten tot tien jaar na de behandeling
poliklinisch gecontroleerd, waarbij de focus van de
controle steeds meer komt te liggen op eventuele late
cardiovasculaire toxiciteit. Uit onderzoek blijkt dat
patiënten die met chemotherapie en/of radiotherapie
zijn behandeld voor een NS/S een verhoogd risico
hebben op hart- en vaatziekten. Eventuele risicofactoren (hypertensie, hypercholesterolemie, hyperglykemie, adipositas) dienen dan ook adequaat te worden
gemonitord en behandeld (van den Belt, e.a., 2006).
Verpleegkundige aandachtspunten
Een kiemceltumor van de testis wordt met name
gezien bij jonge mannen. Items die bij deze patiënten
aandacht verdienen zijn: het verlies van een
zaadbal(len), (on)vruchtbaarheid, kinderwens, hormonale schommelingen, onzekerheid, seksuele dysfunctie en het verlies en hervinden van vertrouwen in het
eigen lichaam. Het hebben van een kinderwens
vraagt van ons als hulpverleners alert te zijn op het
invriezen van semen voor start van de behandeling.
Chemotherapie bij dit type kanker geeft ongeveer
25% kans op blijvende onvruchtbaarheid. Door RPLND
kunnen zaadlozingsstoornissen als retrograde ejaculatie of anejaculatie ontstaan. Ook bij adolescenten of
jongvolwassenen die nog geen actieve kinderwens
Verwerking vindt vaak
pas later plaats
hebben is het belangrijk semenpreservatie voor te
stellen en toe te passen.
Na het stellen van de diagnose gebeurt er vaak heel
veel in een korte tijd. De ervaring leert dat het verwerken van alle gebeurtenissen door de patiënt zelf
vaak pas later, enkele weken tot maanden ná de behandeling, plaatsvindt.
Nieuw bewijs negatief effect
visolie op chemotherapie
Patiënten met kanker die chemotherapie ondergaan kunnen
tijdens de behandeling visolie-preparaten en vette vis beter
laten staan. De onderzoeksgroep van Emile Voest van het
Antoni van Leeuwenhoek toonde enkele jaren geleden aan
dat vetzuren die ook in visolie zitten kankercellen resistent
maken tegen chemotherapie. Dezelfde onderzoeksgroep laat
nu in een vervolgstudie zien dat het slikken van visolie of eten
van bepaalde soorten vette vis ook inderdaad zorgt voor een
verhoging van dit vetzuur in het bloed. Patiënten die chemotherapie krijgen, kunnen beter visolie en vette vis mijden vanaf
de dag voor de behandeling tot een dag erna. Voest: “Patiënten
slikken supplementen vaak met de beste bedoelingen vanuit
het idee ‘baat het niet, dan schaadt het niet’. Maar onze studie
laat zien dat dit in ieder geval voor visolie niet op lijkt te gaan.
Ik raad daarom iedereen aan: als je supplementen wilt slikken
naast je behandeling, overleg dit dan áltijd met je behandeld
arts.” Meer informatie is te vinden in JAMA Oncology.
Antidepressiva botsen
met kankerkuur
Veelgebruikte middelen tegen depressie botsen met de antihormoontherapie tegen borstkanker. De op dit moment meest
gebruikte antidepressiva beïnvloeden de kankerkuur negatief. Dat
is te wijten aan elkaar belemmerende stofjes: ssri’s (antidepressiva)
en tamoxifen (de kankerkuur) die gaan slecht samen.
Apotheker Lisette Binkhorst van het Erasmus MC heeft een middel
tegen depressie gevonden dat geen afbreuk doet aan de kankerkuur:
Escitalopram. Het tijdstip van het slikken van het antikankermiddel is van belang. In de ochtend blijkt het gehalte antikankerstof
in het bloed hoger te liggen. Echter, in de avond treden er minder
bijwerkingen op, zoals opvliegers. Zie ook in het artikel: ‘Effectiviteit
geneesmiddel afhankelijk van leverenzym’, tijdschrift Monitor.
De helft van de patiënten met kanker heeft geen idee van
de (langetermijn)bijwerkingen van de kankerbehandeling.
Dit blijkt uit onderzoek van patiëntenbeweging Levenmetkanker. De behandeling van kanker is vaak ingrijpend en kan
leiden tot blijvende klachten als de behandeling is afgerond.
Uit het onderzoek van Levenmetkanker blijkt dat 47% van de
mensen na afloop van de behandeling nog last hadden van
bijwerkingen, zoals vermoeidheidsklachten, concentratieverlies en emotionele onbalans. Opmerkelijk is het hoge aantal
mensen, 20%, dat niet kan werken doordat zij dagelijks last
ondervinden.
Slecht geïnformeerd
De patiëntenbeweging heeft onderzocht of kankerpatiënten - voorafgaand aan de behandeling - op de hoogte waren
van de (langetermijn)bijwerkingen. De online vragenlijst
werd door 316 (ex-)patiënten ingevuld. Van de deelnemers
was 50% vooraf niet geïnformeerd over bijwerkingen. Een
aantal respondenten geeft aan dat als ze dit vooraf hadden
geweten, ze wellicht voor een andere behandeling hadden
gekozen.
Time-out
Levenmetkanker benadrukt dat bij de keuze voor een behandeling de negatieve gevolgen nadrukkelijk aandacht moeten
krijgen, en daarmee de balans tussen overleven en kwaliteit
van leven. De vereniging pleit voor een time-out tussen
diagnose en behandeling in de vorm van een ‘kiesgerust-gesprek’ met de eigen huisarts. Een gesprek waar de huisarts
met de patiënt nagaat of deze beschikt over alle relevante
informatie om een weloverwogen keuze te kunnen maken.
www.kanker.nl/kiesgerust
Wetenschappelijke
onderzoeken bij kanker
Er zijn weer nieuwe trials toegevoegd op www.kanker.nl/
bibliotheek/experimentele-behandelingen. Op deze website
vind je informatie over het meedoen aan wetenschappelijk
onderzoek en een actueel overzicht van de wetenschappelijke onderzoeken (trials) bij kanker in de Nederlandse
ziekenhuizen. Als je je aanmeldt voor een trial alert ontvang
je een melding per e-mail zodra er een nieuw onderzoek is
toegevoegd.