Inleiding Het sectiopercentage steeg in Nederland van 7,4% in 1990 tot 15,1% in 2007. Hierdoor zijn er steeds meer zwangeren met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis. Over de beste manier van bevallen na een voorgaande sectio is in de literatuur geen eenduidige conclusie. De risico's van een ‘trial of labour (TOL)', inclusief de kans op een secundaire sectio, moeten worden afgewogen tegen de risico's van een electieve repeat sectio (ERCS). Risico's en kansen zijn voor de individuele patiënte vaak niet precies te geven. Definities / Diagnose TOL-percentage (trial of labour): het aantal vrouwen dat een vaginale baring start/totaal aantal vrouwen met een eerdere sectio × 100% Succespercentage TOL: aantal vrouwen dat vaginaal bevalt/ aantal vrouwen dat start met een vaginale baring × 100% VBAC-percentage (vaginal birth after caesarean): aantal vrouwen dat vaginaal bevalt/aantal vrouwen met een eerdere sectio × 100% ERCS (elective repeat caesarean section): geplande keizersnede Uterusruptuur: open verbinding tussen uterusholte en buikholte Dehiscentie: defect van de uterusspier met intacte serosa (meestal bij toeval gevonden tijdens een repeat sectio) Beleid Zie polikliniek, kliniek en postpartum. - polikliniek IMPLICATIES VOOR DE ZWANGERSCHAP Placenta praevia en accreta De incidentie van placenta praevia varieert van 0,2 tot 0,5% bij vrouwen zonder sectio in de voorgeschiedenis en 0,4 tot 0,8% bij vrouwen die eerder wel een sectio hadden doorgemaakt. Indien er een placenta praevia is, neemt de kans op een placenta accreta toe met het aantal sectio's in de voorgeschiedenis. Tabel 1. Incidentie van placenta praevia en placenta praevia-accreta in relatie tot het aantal voorgaande sectiones. voorgaande sectio (n) placenta (%) praevia placenta accreta (%) placenta accreta indien placenta praevia (%) 0 1 2 3 4 0,26 0,65 1,8 3 10 0,004-0,01 0,16-0,30 0,26-1,6 1,20-5,1 2,30-9,1 2-5 14-24 23-47 29-40 33-67 Caesarean scar pregnancy Dit is een zeldzame bijzondere vorm van een extra-uteriene graviditeit, waarbij de zwangerschap is geïmplanteerd in het sectiolitteken. In verband met de kans op ernstige complicaties is het van belang dit beeld in het eerste trimester te herkennen. Abruptio placentae Er is een verhoogd risico op abruptio placentae bij zwangerschap na een voorgaande sectio vergeleken met zwangerschappen na een voorgaande vaginale baring, gecorrigeerd voor andere risicofactoren voor abruptio (OR 1,3). Intra-uteriene vruchtdood Recente studies laten tegenstrijdige resultaten zien m.b.t. een eventueel verhoogde kans op een intra-uteriene vruchtdood (IUVD) in de zwangerschap na een sectio. Prenatale controles 1. Het heeft de voorkeur een patiënte in het eerste trimester tenminste eenmalig in de tweede lijn zien om het beleid tijdens de zwangerschap en partus te bespreken. 2. Is er geen andere reden om patiënte in de tweede lijn te houden, dan wordt zij in principe tot 36 weken gecontroleerd in de eerste lijn. 3. Bij SEO/GUO dient de placenta localisatie beschreven te worden, met bijzondere aandacht voor aanwijzingen voor een placenta accreta bij een placenta praevia danwel laag anterior. 4. In het derde trimester wordt een echo gemaakt indien de placentalokalisatie niet bekend is. 5. Er is vooralsnog geen evidence dat echoscopische meting van de dikte van het onderste uterussegment in de klinische praktijk zinvol is. TRIAL OF LABOUR (ERCS VERSUS VBAC) Contra-indicaties voor een trial of labour Absolute contra-indicaties: 1. 2. 3. 4. klassieke (verticale) incisie drie of meer sectio's in de voorgeschiedenis uterusruptuur in de voorgeschiedenis placenta praevia Relatieve contra-indicaties: 1. eerdere T- of J-incisie Deze incisies hebben een hoger risico op een uterusruptuur dan een horizontale incisie in het onderste uterussegment (2,0% vs 0,7%). In Isala wordt in principe een ERCS verricht. 2. twee sectio’s in de voorgeschiedenis In Isala wordt na twee eerdere sectio’s in principe een ERCS afgesproken. In de literatuur zijn er tegenstrijdige resultaten wat betreft het risico op uterusruptuur, variërend van geen verhoogd risico tot een 3-5 keer hoger risico. De kans op een vaginale baring lijkt significant lager na twee sectio’s in de voorgeschiedenis. Mogelijk is ook het risico op hysterectomie en bloedtransfusie verhoogd. Voorwaarden voor een TOL na twee eerdere ongecompliceerde sectio's is dat vrouwen goed geïnformeerd en gemotiveerd zijn. 3. liggingsafwijking na eerdere niet-geslaagde vaginale baring Bij stuitligging of dwarsligging a term na eerder een sectio wegens niet geslaagde poging tot vaginale baring kan een versie worden geprobeerd. Indien deze niet succesvol is, wordt in principe geen vaginale stuitbevalling getracht, maar wordt er gekozen voor een ERSC. 4. eerdere operatieve ingrepen aan de uterus Bij eerdere operatieve ingrepen aan de uterus (bijvoorbeeld myomectomie) dient het beleid geïndividualiseerd te worden, ondermeer wat betreft de aard van de voorgaande chirurgie. Speciale obstetrische omstandigheden 1. Bij vroeggeboorte na een eerdere sectio is het succespercentage TOL minimaal gelijk of hoger in vergelijking met a terme zwangerschappen, zonder dat dit gepaard gaat met meer uterusrupturen of slechtere neonatale uitkomsten. 2. In het geval van gemelligraviditeit variëren succespercentages TOL tussen de 4584%, met een vergelijkbaar aantal uterusrupturen als eenlingzwangerschappen. 3. Bij een geboortegewicht van > 4000g daalt het succespercentage van 74% naar 62%, maar dit gegeven draagt antenataal maar weinig bij aan de afweging, omdat het geboortegewicht antenataal moeilijk te schatten is. Andere factoren welke de succeskans van een TOL bepalen dienen te worden meegenomen in de counseling (zie onder ‘Succeskans trial of labour’). 4. Mogelijk bestaat er een 2-3 keer verhoogd risico op uterusruptuur na een kort interval tussen een sectio en een volgende zwangerschap (interval < 12-24 maanden), alhoewel er ook studies zijn die dit effect niet laten zien. In principe is een kort inter-pregnancy interval geen contra-indicatie voor een trial of labour. Succeskans trial of labour In Nederland ondergaat circa 72% een vaginale proefbaring na voorgaande sectio caesarea, waarvan circa 76% vaginaal bevallen. Het VBAC-percentage was derhalve circa 54%. De voorspellende waarde van modellen om de kans op VBAC of uterusruptuur te voorspellen is matig en daardoor niet bruikbaar in de klinische praktijk. Belangrijke ongunstige factoren (als al deze factoren aanwezig zijn is de kans op een succesvolle TOL circa 40%): o inleiding o geen eerdere vaginale baring o BMI > 30 o eerdere sectio vanwege niet-vorderende baring Er zijn vele andere ongunstige factoren, ondermeer: zwangerschapsduur > 41 weken geschat geboortegewicht boven 4000 gram hogere maternale leeftijd (met name >35 jaar) eerdere preterme sectio korte (< 2 jaar) duur tussen de 2 bevallingen korte maternale lengte (< 1,55 m) Belangrijke gunstige factor: o vaginale baring in de voorgeschiedenis (vooral als deze na de eerdere sectio was) Risico uterusruptuur Er worden in de literatuur incidenties van 0,2-1,5% gegeven. De LEMMONstudie, een Nederlandse prospectieve studie naar ernstige maternale morbiditeit verricht tussen 2004 en 2006, rapporteerde 183 rupturen na een eerdere sectio met een geschatte incidentie van 0,6%. De perinatale sterfte als gevolg van uterusruptuur is circa 8-10%. De kans op een hysterectomie als gevolg van uterusruptuur is circa 0,05%. Risicofactoren voor het krijgen van een uterusruptuur zijn ondermeer: o meer dan één sectio in de voorgeschiedenis o T-incisie of klassieke incisie tijdens vorige sectio o preterme sectio in de voorgeschiedenis o hogere maternale leeftijd (met name >35 jaar) o kort interval tussen de vorige en huidige zwangerschap o koorts na de vorige sectio (gestoorde wondgenezing) o gebruik van weeënstimulerende middelen Gebruik van weeënstimulerende middelen tijdens een trial of labour Meerdere studies hebben aangetoond dat de kans op een secundaire sectio verhoogd is als de baring wordt ingeleid. In de Nederlandse setting was de kans op een secundaire sectio voor vrouwen met één sectio in de voorgeschiedenis zonder eerdere vaginale baring na inleiding 38% t.o.v. 28% als de baring spontaan begon. In de literatuur is er geen sluitende conclusie over het gebruik van weeënstimulerende middelen en het risico op een uterusruptuur. Oxytocine o Inleiding met oxytocine: Er zijn wisselende data met betrekking op het risico op uterusruptuur bij inleiding met oxytocine, variërend van geen verhoogd risico tot een verhoogd risico (OR 3,1; absoluut risico 1,1% versus 0,4% bij spontane weeën). o Bijstimulatie met oxytocine: Een verhoogd risico op uterusruptuur lijkt waarschijnlijk (OR 2,2-2,4; absoluut risico 0,9%), echter de periode en mate van stimulatie is niet in studies meegenomen. Afhankelijk van de klinische situatie en de voorgeschiedenis kan worden bijgestimuleerd, en van belang hierbij is het tijdsbeloop nauwgezet te volgen. Het risico op uterusruptuur is verhoogd als met meer dan 20 mEH/min. oxytocine wordt gestimuleerd. (In Isala betekent 20 mEH/min pompstand 6 ml/uur bij een spuit met 10 IE syntocinon in 50 ml NaCl 0,9%.) Prostaglandine Inleiding met prostaglandines geeft in de meeste studies een verhoogd risico op uterusruptuur (OR 4,0-6,8), en dient alleen in uitzonderingsgevallen na voorgaande sectio caesarea toegepast te worden na zorgvuldige counseling. In Isala wordt inleiding met prostaglandines na voorgaande sectio in principe niet toegepast. Misosprostol Gebruik van misoprostol voor cervicale priming in het derde trimester bij vrouwen met een eerdere sectio wordt afgeraden, gebaseerd op caseseries. Mechanische middelen In Isala worden patiënten met een sectio in de voorgeschiedenis geprimed middels een balloncatheter. Overigens is over het gebruik van mechanische middelen (Foley-katheter, cervixdilatatoren) in relatie tot de effectiviteit en het risico op uterusruptuur na voorgaande sectio caesarea weinig bekend. De PROBAAT trial liet zien dat bij vrouwen zonder een voorgaande sectio caesarea met een onrijpe baarmoedermond a terme inleiding middels een Foley catheter tot evenveel secundaire sectio’s leidt in vergelijking met prostaglandine E2 gel, terwijl er bij een Foley catheter minder maternale en neonatale morbiditeit optrad. Inleiden i.v.m. zwangerschapsafbreking of intra-uteriene vruchtdood. Er is weinig evidence over de beste methode voor het afbreken van een zwangerschap in het tweede trimester of het inleiden van de baring bij intra-uteriene vruchtdood na een eerdere sectio. Het risico op een uterusruptuur na gebruik van misoprostol in het tweede trimester bedraagt circa 0,3%. Electieve repeat sectio Geen van de beide opties, vaginale baring na een sectio of een electieve repeat sectio, is zonder risico. Een littekenuterus blijft een risicofactor die bij volgende zwangerschappen een rol zal blijven spelen. De risico's stijgen met de toename van het aantal sectio's in de voorgeschiedenis. Dit geldt vooral voor placenta praevia en placenta accreta (zie tabel 1). Naast placentaproblematiek nemen ook andere complicatie risico's toe bij meerdere sectio's in de voorgeschiedenis zoals operatieve schade aan blaas, darm of ureter, ileus, postoperatieve ventilatiebehoefte, opname op de intensive care, hysterectomie, bloedtransfusie, langere operatietijd en opnameduur. Tevens is er een hoger risico op een heropname, aritmie, wondhematoom, infectie, anesthesiecomplicaties, veneuze trombose, en zijn de kosten hoger. In de Nederlandse populatie was de incidentie van ernstige acute maternale morbiditeit 6,4/1000 electieve sectio caesareae vergeleken met 3,9/1000 vaginale proefbaringen (OR 1.7: 95% CI 1.4-2.0). Patiënten met een voorgaande sectio caesarea hadden een verhoogd risico op ernstige maternale morbiditeit in de huidige zwangerschap (OR 3.0: 95% CI 2.7-3.30). Neonatale uitkomsten - Bij nastreven van een vaginale baring t.o.v. electieve repeat sectio bestaat er een licht verhoogd risico op neonatale mortaliteit (0,04% vs 0,014%). De perinatale sterfte als gevolg van uterusruptuur is circa 8-10%. - Het risico op neonatale hypoxische encephalopathie bij het nastreven van een vaginale baring is 0,08%, waarvan circa 50% is toe te schrijven aan hypoxie t.g.v. een uterusruptuur. Bij een uterusruptuur heeft circa 17% een pH < 7,0 en circa 12% wordt opgenomen op de NICU. - Het risico op respiratoire morbiditeit (zowel IRDS als TTN - transient tachypnoe of the newborn) is na een geplande sectio verhoogd en hangt af van de zwangerschapsduur. Om deze reden wordt geadviseerd de sectio na 39 + 0 weken te plannen, waardoor het risico daalt van 8% in week 37-38, 5,5% in week 38-39 naar 3,4% na week 39. In Isala wordt vanwege logistieke redenen een ERCS gepland tussen 38+3 en 39+2 weken. Counseling Vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis en een ongecompliceerde huidige zwangerschap zonder contra-indicaties voor een vaginale baring moeten voorgelicht worden over de manier van bevallen. De risico's van een ‘trial of labour (TOL)', inclusief de kans op een secundaire sectio, moeten worden afgewogen tegen de risico's van een electieve repeat sectio en moeten worden toegespitst op de situatie van de patiënt. Tevens kan besproken worden of patiënte in de toekomst nog meer kinderen wenst, gezien de toename van risico's bij meerdere sectio's in de voorgeschiedenis. Het begrip counseling houdt in dat beide opties open zijn. Angst voor een vaginale partus dient serieus genomen te worden en verdient adequate diagnostiek, counseling en zo nodig (psychosociale of psychiatrische) begeleiding en behandeling. De beslissing moet gedocumenteerd worden, bij voorkeur voor een zwangerschapsduur van 37 weken. De volgende risico's worden afgewogen en besproken: kans op een geslaagde vaginale baring na een trial of labour (75%) kans op een uterusruptuur (0.5-1.0% bij spontane weeën) terughoudendheid met weeënstimulerende middelen gezien de verhoogde kans op uterusruptuur (OR 2.3) een algemene discussie over risico's en voordelen van een sectio informeren naar een eventuele wens tot een volgende zwangerschap en dit in de beslissing laten meewegen risico op een placenta praevia en/of accreta in een volgende zwangerschap indien primaire sectio wordt overwogen beleid als patiënte eerder in partu komt dan de geplande datum van een ERCS - kliniek Beleid durante partu 1. Continue CTG registratie Bij circa 61-67% van de uterusrupturen zijn CTG-afwijkingen aanwezig, alhoewel weinig specifiek, op persisterende bradycardie na. Een intra-uteriene druklijn draagt niet bij aan het herkennen van een uterusruptuur. 2. Durante partu moet er aandacht zijn voor de klassieke tekenen van uterusruptuur, alhoewel deze weinig betrouwbaar zijn: maternale tachycardie, hypotensie, hematurie, pijn ter plaatse van het oude litteken, pijn tussen de weeën, vaginaal bloedverlies, onrust, CTG-afwijkingen (bradycardie) en verlies van indaling. Tijdige herkenning van een uterusruptuur kan morbiditeit en mortaliteit beperken. 3. Pijnstilling door middel van epidurale anesthesie is niet gecontra-indiceerd. Wel kunnen klinische tekenen van uterusruptuur moeilijker herkenbaar zijn (bijvoorbeeld pijn ter plaatse van het oude litteken of tijdens de weeën). 4. Het gebruik van weeënstimulerende middelen na een eerdere sectio moet weloverwogen gebeuren vanwege de verhoogde kans op uterusruptuur. Indien overwogen wordt te starten met oxytocine bijstimulatie bij een TOL na voorgaande sectio caesarea dient hierover eerst met de dienstdoende gynaecoloog overlegd te worden. 5. Een partogram is van waarde in het beoordelen van de progressie van de baring en tijdig besluit tot secundaire sectio. - post partum Zwangerschap en baring na een uterusruptuur De prognose voor een zwangerschap na een uterusruptuur is over het algemeen gunstig en een zwangerschap hoeft niet te worden ontraden. Een geplande keizersnede, voordat weeën ontstaan, is de methode van bevallen. Rekening houdend met de voorgeschiedenis dient de keizersnede te worden gepland voordat verwacht wordt dat patiënte weeën krijgt. Adviezen na een sectio caesarea Tenminste 12 maanden na een voorgaande sectio caesarea niet zwanger worden, vanwege het mogelijk verhoogd risico op een uterusruptuur. Counseling betreffende risico’s van (een) voorgaande sectio caesarea(e) op een eventuele volgende zwangerschap, zie bovenstaand. Dit betreft ondermeer: o Implicaties voor de zwangerschap: placenta praevia en accreta caesarean scar pregnancy abruptio placentae o Implicaties voor de partus: modus partus (ERCS vs VBAC) (absolute en relatieve) contra-indicaties VBAC risico’s van uterusruptuur succeskans TOL risico’s (ER)CS verhoogd risico op ernstige complicaties in een volgende zwangerschap na (ER)CS tov een VBAC Advies om bij een eventuele volgende zwangerschap na eerdere sectio caesarea patiënte in het eerste trimester tenminste eenmalig in de tweede lijn te zien om het beleid te bespreken. In ieder geval dienen controles vanaf AD 36 weken in de 2e lijn plaats te vinden, en dient de partus klinisch begeleid te worden. Referenties NVOG richtlijn Zwangerschap en bevalling na een voorgaande sectio caesarea. Versie 1.0. 04-06-2010. RCOG Green-top Guideline No. 45 Birth after previous caesarean birth. Feb 2007. Van Dillen et al. Severe acute maternal morbidity and mode of delivery in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(11):1460-5. Auteur(s) R.B. Donker, M.H. Hollander