Inleiding - VSV Zwolle

Inleiding
Het sectiopercentage steeg in Nederland van 7,4% in 1990 tot 15,1% in 2007. Hierdoor
zijn er steeds meer zwangeren met een sectio caesarea in de voorgeschiedenis. Over de
beste manier van bevallen na een voorgaande sectio is in de literatuur geen eenduidige
conclusie. De risico's van een ‘trial of labour (TOL)', inclusief de kans op een secundaire
sectio, moeten worden afgewogen tegen de risico's van een electieve repeat sectio
(ERCS). Risico's en kansen zijn voor de individuele patiënte vaak niet precies te geven.
Definities / Diagnose






TOL-percentage (trial of labour): het aantal vrouwen dat een vaginale baring
start/totaal aantal vrouwen met een eerdere sectio × 100%
Succespercentage TOL: aantal vrouwen dat vaginaal bevalt/ aantal vrouwen dat
start met een vaginale baring × 100%
VBAC-percentage (vaginal birth after caesarean): aantal vrouwen dat vaginaal
bevalt/aantal vrouwen met een eerdere sectio × 100%
ERCS (elective repeat caesarean section): geplande keizersnede
Uterusruptuur: open verbinding tussen uterusholte en buikholte
Dehiscentie: defect van de uterusspier met intacte serosa (meestal bij toeval
gevonden tijdens een repeat sectio)
Beleid
Zie polikliniek, kliniek en postpartum.
- polikliniek
IMPLICATIES VOOR DE ZWANGERSCHAP
Placenta praevia en accreta
De incidentie van placenta praevia varieert van 0,2 tot 0,5% bij vrouwen zonder sectio in
de voorgeschiedenis en 0,4 tot 0,8% bij vrouwen die eerder wel een sectio hadden
doorgemaakt. Indien er een placenta praevia is, neemt de kans op een placenta accreta toe
met het aantal sectio's in de voorgeschiedenis.
Tabel 1. Incidentie van placenta praevia en placenta praevia-accreta in relatie tot het
aantal voorgaande sectiones.
voorgaande sectio (n) placenta
(%)
praevia placenta accreta (%)
placenta accreta indien
placenta praevia (%)
0
1
2
3
4
0,26
0,65
1,8
3
10
0,004-0,01
0,16-0,30
0,26-1,6
1,20-5,1
2,30-9,1
2-5
14-24
23-47
29-40
33-67
Caesarean scar pregnancy
Dit is een zeldzame bijzondere vorm van een extra-uteriene graviditeit, waarbij de
zwangerschap is geïmplanteerd in het sectiolitteken. In verband met de kans op ernstige
complicaties is het van belang dit beeld in het eerste trimester te herkennen.
Abruptio placentae
Er is een verhoogd risico op abruptio placentae bij zwangerschap na een voorgaande
sectio vergeleken met zwangerschappen na een voorgaande vaginale baring, gecorrigeerd
voor andere risicofactoren voor abruptio (OR 1,3).
Intra-uteriene vruchtdood
Recente studies laten tegenstrijdige resultaten zien m.b.t. een eventueel verhoogde kans
op een intra-uteriene vruchtdood (IUVD) in de zwangerschap na een sectio.
Prenatale controles
1. Het heeft de voorkeur een patiënte in het eerste trimester tenminste eenmalig in de
tweede lijn zien om het beleid tijdens de zwangerschap en partus te bespreken.
2. Is er geen andere reden om patiënte in de tweede lijn te houden, dan wordt zij in
principe tot 36 weken gecontroleerd in de eerste lijn.
3. Bij SEO/GUO dient de placenta localisatie beschreven te worden, met bijzondere
aandacht voor aanwijzingen voor een placenta accreta bij een placenta praevia
danwel laag anterior.
4. In het derde trimester wordt een echo gemaakt indien de placentalokalisatie niet
bekend is.
5. Er is vooralsnog geen evidence dat echoscopische meting van de dikte van het
onderste uterussegment in de klinische praktijk zinvol is.
TRIAL OF LABOUR (ERCS VERSUS VBAC)
Contra-indicaties voor een trial of labour
Absolute contra-indicaties:
1.
2.
3.
4.
klassieke (verticale) incisie
drie of meer sectio's in de voorgeschiedenis
uterusruptuur in de voorgeschiedenis
placenta praevia
Relatieve contra-indicaties:
1. eerdere T- of J-incisie
Deze incisies hebben een hoger risico op een uterusruptuur dan een horizontale incisie in
het onderste uterussegment (2,0% vs 0,7%). In Isala wordt in principe een ERCS verricht.
2. twee sectio’s in de voorgeschiedenis
In Isala wordt na twee eerdere sectio’s in principe een ERCS afgesproken. In de literatuur
zijn er tegenstrijdige resultaten wat betreft het risico op uterusruptuur, variërend van geen
verhoogd risico tot een 3-5 keer hoger risico. De kans op een vaginale baring lijkt
significant lager na twee sectio’s in de voorgeschiedenis. Mogelijk is ook het risico op
hysterectomie en bloedtransfusie verhoogd. Voorwaarden voor een TOL na twee eerdere
ongecompliceerde sectio's is dat vrouwen goed geïnformeerd en gemotiveerd zijn.
3. liggingsafwijking na eerdere niet-geslaagde vaginale baring
Bij stuitligging of dwarsligging a term na eerder een sectio wegens niet geslaagde poging
tot vaginale baring kan een versie worden geprobeerd. Indien deze niet succesvol is,
wordt in principe geen vaginale stuitbevalling getracht, maar wordt er gekozen voor een
ERSC.
4. eerdere operatieve ingrepen aan de uterus
Bij eerdere operatieve ingrepen aan de uterus (bijvoorbeeld myomectomie) dient het
beleid geïndividualiseerd te worden, ondermeer wat betreft de aard van de voorgaande
chirurgie.
Speciale obstetrische omstandigheden
1. Bij vroeggeboorte na een eerdere sectio is het succespercentage TOL minimaal
gelijk of hoger in vergelijking met a terme zwangerschappen, zonder dat dit
gepaard gaat met meer uterusrupturen of slechtere neonatale uitkomsten.
2. In het geval van gemelligraviditeit variëren succespercentages TOL tussen de 4584%, met een vergelijkbaar aantal uterusrupturen als eenlingzwangerschappen.
3. Bij een geboortegewicht van > 4000g daalt het succespercentage van 74% naar
62%, maar dit gegeven draagt antenataal maar weinig bij aan de afweging, omdat
het geboortegewicht antenataal moeilijk te schatten is. Andere factoren welke de
succeskans van een TOL bepalen dienen te worden meegenomen in de counseling
(zie onder ‘Succeskans trial of labour’).
4. Mogelijk bestaat er een 2-3 keer verhoogd risico op uterusruptuur na een kort
interval tussen een sectio en een volgende zwangerschap (interval < 12-24
maanden), alhoewel er ook studies zijn die dit effect niet laten zien. In principe is
een kort inter-pregnancy interval geen contra-indicatie voor een trial of labour.
Succeskans trial of labour



In Nederland ondergaat circa 72% een vaginale proefbaring na voorgaande sectio
caesarea, waarvan circa 76% vaginaal bevallen. Het VBAC-percentage was
derhalve circa 54%.
De voorspellende waarde van modellen om de kans op VBAC of uterusruptuur te
voorspellen is matig en daardoor niet bruikbaar in de klinische praktijk.
Belangrijke ongunstige factoren (als al deze factoren aanwezig zijn is de kans op
een succesvolle TOL circa 40%):
o inleiding
o geen eerdere vaginale baring
o BMI > 30
o eerdere sectio vanwege niet-vorderende baring
Er zijn vele andere ongunstige factoren, ondermeer:






zwangerschapsduur > 41 weken
geschat geboortegewicht boven 4000 gram
hogere maternale leeftijd (met name >35 jaar)
eerdere preterme sectio
korte (< 2 jaar) duur tussen de 2 bevallingen
korte maternale lengte (< 1,55 m)

Belangrijke gunstige factor:
o vaginale baring in de voorgeschiedenis (vooral als deze na de eerdere
sectio was)
Risico uterusruptuur




Er worden in de literatuur incidenties van 0,2-1,5% gegeven. De LEMMONstudie, een Nederlandse prospectieve studie naar ernstige maternale morbiditeit
verricht tussen 2004 en 2006, rapporteerde 183 rupturen na een eerdere sectio met
een geschatte incidentie van 0,6%.
De perinatale sterfte als gevolg van uterusruptuur is circa 8-10%.
De kans op een hysterectomie als gevolg van uterusruptuur is circa 0,05%.
Risicofactoren voor het krijgen van een uterusruptuur zijn ondermeer:
o meer dan één sectio in de voorgeschiedenis
o T-incisie of klassieke incisie tijdens vorige sectio
o preterme sectio in de voorgeschiedenis
o hogere maternale leeftijd (met name >35 jaar)
o kort interval tussen de vorige en huidige zwangerschap
o koorts na de vorige sectio (gestoorde wondgenezing)
o gebruik van weeënstimulerende middelen
Gebruik van weeënstimulerende middelen tijdens een trial of labour
Meerdere studies hebben aangetoond dat de kans op een secundaire sectio verhoogd is als
de baring wordt ingeleid. In de Nederlandse setting was de kans op een secundaire sectio
voor vrouwen met één sectio in de voorgeschiedenis zonder eerdere vaginale baring na
inleiding 38% t.o.v. 28% als de baring spontaan begon.
In de literatuur is er geen sluitende conclusie over het gebruik van weeënstimulerende
middelen en het risico op een uterusruptuur.

Oxytocine
o Inleiding met oxytocine:
Er zijn wisselende data met betrekking op het risico op uterusruptuur bij inleiding met
oxytocine, variërend van geen verhoogd risico tot een verhoogd risico (OR 3,1; absoluut
risico 1,1% versus 0,4% bij spontane weeën).

o Bijstimulatie met oxytocine:
Een verhoogd risico op uterusruptuur lijkt waarschijnlijk (OR 2,2-2,4; absoluut risico
0,9%), echter de periode en mate van stimulatie is niet in studies meegenomen.
Afhankelijk van de klinische situatie en de voorgeschiedenis kan worden bijgestimuleerd,
en van belang hierbij is het tijdsbeloop nauwgezet te volgen.
Het risico op uterusruptuur is verhoogd als met meer dan 20 mEH/min. oxytocine wordt
gestimuleerd. (In Isala betekent 20 mEH/min pompstand 6 ml/uur bij een spuit met 10 IE
syntocinon in 50 ml NaCl 0,9%.)

Prostaglandine
Inleiding met prostaglandines geeft in de meeste studies een verhoogd risico op
uterusruptuur (OR 4,0-6,8), en dient alleen in uitzonderingsgevallen na voorgaande sectio
caesarea toegepast te worden na zorgvuldige counseling. In Isala wordt inleiding met
prostaglandines na voorgaande sectio in principe niet toegepast.

Misosprostol
Gebruik van misoprostol voor cervicale priming in het derde trimester bij vrouwen met
een eerdere sectio wordt afgeraden, gebaseerd op caseseries.

Mechanische middelen
In Isala worden patiënten met een sectio in de voorgeschiedenis geprimed middels een
balloncatheter.
Overigens is over het gebruik van mechanische middelen (Foley-katheter,
cervixdilatatoren) in relatie tot de effectiviteit en het risico op uterusruptuur na
voorgaande sectio caesarea weinig bekend. De PROBAAT trial liet zien dat bij vrouwen
zonder een voorgaande sectio caesarea met een onrijpe baarmoedermond a terme
inleiding middels een Foley catheter tot evenveel secundaire sectio’s leidt in vergelijking
met prostaglandine E2 gel, terwijl er bij een Foley catheter minder maternale en
neonatale morbiditeit optrad.
Inleiden i.v.m. zwangerschapsafbreking of intra-uteriene vruchtdood.
Er is weinig evidence over de beste methode voor het afbreken van een zwangerschap in
het tweede trimester of het inleiden van de baring bij intra-uteriene vruchtdood na een
eerdere sectio. Het risico op een uterusruptuur na gebruik van misoprostol in het tweede
trimester bedraagt circa 0,3%.
Electieve repeat sectio
Geen van de beide opties, vaginale baring na een sectio of een electieve repeat sectio, is
zonder risico. Een littekenuterus blijft een risicofactor die bij volgende zwangerschappen
een rol zal blijven spelen. De risico's stijgen met de toename van het aantal sectio's in de
voorgeschiedenis. Dit geldt vooral voor placenta praevia en placenta accreta (zie tabel 1).
Naast placentaproblematiek nemen ook andere complicatie risico's toe bij meerdere
sectio's in de voorgeschiedenis zoals operatieve schade aan blaas, darm of ureter, ileus,
postoperatieve ventilatiebehoefte, opname op de intensive care, hysterectomie,
bloedtransfusie, langere operatietijd en opnameduur. Tevens is er een hoger risico op een
heropname, aritmie, wondhematoom, infectie, anesthesiecomplicaties, veneuze trombose,
en zijn de kosten hoger. In de Nederlandse populatie was de incidentie van ernstige acute
maternale morbiditeit 6,4/1000 electieve sectio caesareae vergeleken met 3,9/1000
vaginale proefbaringen (OR 1.7: 95% CI 1.4-2.0). Patiënten met een voorgaande sectio
caesarea hadden een verhoogd risico op ernstige maternale morbiditeit in de huidige
zwangerschap (OR 3.0: 95% CI 2.7-3.30).
Neonatale uitkomsten
- Bij nastreven van een vaginale baring t.o.v. electieve repeat sectio bestaat er een licht
verhoogd risico op neonatale mortaliteit (0,04% vs 0,014%). De perinatale sterfte als
gevolg van uterusruptuur is circa 8-10%.
- Het risico op neonatale hypoxische encephalopathie bij het nastreven van een vaginale
baring is 0,08%, waarvan circa 50% is toe te schrijven aan hypoxie t.g.v. een
uterusruptuur. Bij een uterusruptuur heeft circa 17% een pH < 7,0 en circa 12% wordt
opgenomen op de NICU.
- Het risico op respiratoire morbiditeit (zowel IRDS als TTN - transient tachypnoe of the
newborn) is na een geplande sectio verhoogd en hangt af van de zwangerschapsduur. Om
deze reden wordt geadviseerd de sectio na 39 + 0 weken te plannen, waardoor het risico
daalt van 8% in week 37-38, 5,5% in week 38-39 naar 3,4% na week 39. In Isala wordt
vanwege logistieke redenen een ERCS gepland tussen 38+3 en 39+2 weken.
Counseling
Vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis en een ongecompliceerde huidige
zwangerschap zonder contra-indicaties voor een vaginale baring moeten voorgelicht
worden over de manier van bevallen. De risico's van een ‘trial of labour (TOL)', inclusief
de kans op een secundaire sectio, moeten worden afgewogen tegen de risico's van een
electieve repeat sectio en moeten worden toegespitst op de situatie van de patiënt. Tevens
kan besproken worden of patiënte in de toekomst nog meer kinderen wenst, gezien de
toename van risico's bij meerdere sectio's in de voorgeschiedenis. Het begrip counseling
houdt in dat beide opties open zijn. Angst voor een vaginale partus dient serieus genomen
te worden en verdient adequate diagnostiek, counseling en zo nodig (psychosociale of
psychiatrische) begeleiding en behandeling. De beslissing moet gedocumenteerd worden,
bij voorkeur voor een zwangerschapsduur van 37 weken.
De volgende risico's worden afgewogen en besproken:







kans op een geslaagde vaginale baring na een trial of labour (75%)
kans op een uterusruptuur (0.5-1.0% bij spontane weeën)
terughoudendheid met weeënstimulerende middelen gezien de verhoogde kans op
uterusruptuur (OR 2.3)
een algemene discussie over risico's en voordelen van een sectio
informeren naar een eventuele wens tot een volgende zwangerschap en dit in de
beslissing laten meewegen
risico op een placenta praevia en/of accreta in een volgende zwangerschap indien
primaire sectio wordt overwogen
beleid als patiënte eerder in partu komt dan de geplande datum van een ERCS
- kliniek
Beleid durante partu
1. Continue CTG registratie
Bij circa 61-67% van de uterusrupturen zijn CTG-afwijkingen aanwezig,
alhoewel weinig specifiek, op persisterende bradycardie na. Een intra-uteriene druklijn
draagt niet bij aan het herkennen van een uterusruptuur.
2. Durante partu moet er aandacht zijn voor de klassieke tekenen van uterusruptuur,
alhoewel deze weinig betrouwbaar zijn: maternale tachycardie, hypotensie,
hematurie, pijn ter plaatse van het oude litteken, pijn tussen de weeën, vaginaal
bloedverlies, onrust, CTG-afwijkingen (bradycardie) en verlies van indaling.
Tijdige herkenning van een uterusruptuur kan morbiditeit en mortaliteit beperken.
3. Pijnstilling door middel van epidurale anesthesie is niet gecontra-indiceerd. Wel
kunnen klinische tekenen van uterusruptuur moeilijker herkenbaar zijn
(bijvoorbeeld pijn ter plaatse van het oude litteken of tijdens de weeën).
4. Het gebruik van weeënstimulerende middelen na een eerdere sectio moet
weloverwogen gebeuren vanwege de verhoogde kans op uterusruptuur. Indien
overwogen wordt te starten met oxytocine bijstimulatie bij een TOL na
voorgaande sectio caesarea dient hierover eerst met de dienstdoende gynaecoloog
overlegd te worden.
5. Een partogram is van waarde in het beoordelen van de progressie van de baring en
tijdig besluit tot secundaire sectio.
- post partum
Zwangerschap en baring na een uterusruptuur

De prognose voor een zwangerschap na een uterusruptuur is over het algemeen
gunstig en een zwangerschap hoeft niet te worden ontraden.

Een geplande keizersnede, voordat weeën ontstaan, is de methode van bevallen.
Rekening houdend met de voorgeschiedenis dient de keizersnede te worden
gepland voordat verwacht wordt dat patiënte weeën krijgt.
Adviezen na een sectio caesarea



Tenminste 12 maanden na een voorgaande sectio caesarea niet zwanger worden,
vanwege het mogelijk verhoogd risico op een uterusruptuur.
Counseling betreffende risico’s van (een) voorgaande sectio caesarea(e) op een
eventuele volgende zwangerschap, zie bovenstaand. Dit betreft ondermeer:
o Implicaties voor de zwangerschap:
 placenta praevia en accreta
 caesarean scar pregnancy
 abruptio placentae
o Implicaties voor de partus:
 modus partus (ERCS vs VBAC)
 (absolute en relatieve) contra-indicaties VBAC
 risico’s van uterusruptuur
 succeskans TOL
 risico’s (ER)CS
 verhoogd risico op ernstige complicaties in een volgende
zwangerschap na (ER)CS tov een VBAC
Advies om bij een eventuele volgende zwangerschap na eerdere sectio caesarea
patiënte in het eerste trimester tenminste eenmalig in de tweede lijn te zien om het
beleid te bespreken. In ieder geval dienen controles vanaf AD 36 weken in de 2e
lijn plaats te vinden, en dient de partus klinisch begeleid te worden.
Referenties
NVOG richtlijn Zwangerschap en bevalling na een voorgaande sectio caesarea. Versie
1.0. 04-06-2010.
RCOG Green-top Guideline No. 45 Birth after previous caesarean birth. Feb 2007.
Van Dillen et al. Severe acute maternal morbidity and mode of delivery in the
Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89(11):1460-5.
Auteur(s)
R.B. Donker, M.H. Hollander