Hoofdjes< Elise Jeursen
advertisement
Elise Jeursen Praktijk voor integratieve psychotherapie en persoonlijke begeleiding Behandelovereenkomst Datum Achternaam Voornaam Roepnaam Geslacht Geb. datum Burgerlijke staat Beroep Adres Postcode Woonplaats Telefoon E-mail adres BSN Verzekering Relatienummer : donderdag 5 september 2013 : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. :Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. : Klik hier als u tekst wilt invoeren. Algemene Informatie 1 Waaruit bestaat de hulpvraag? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 2 Indien er sprake is van een klacht? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3 Welke artsen Specialisten heeft u geraadpleegd? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4 Bent u momenteel onder medische /psychologische / psychiatrische behandeling? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 5 Indien bekend wat is de diagnose van uw huisarts specialist? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 6 Wat zijn de adviezen van uw huisarts specialist? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 7 Welke behandeling / therapieën heeft u tot nu toe gevolg? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 8 Wat is het resultaat van deze behandeling ?therapie tot nu toe? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 9 Gebruikt u op dit moment medicatie zo ja welke en hoe lang gebruikt u deze? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 10 Wat is het doel wat u met de therapie wil bereiken? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Afspraken in aanvulling op de behandelovereenkomst: Klik hier als u tekst wilt invoeren. 1
