Klik hier als u tekst wilt invoeren.
advertisement
U kunt zich aanmelden bij Mentaal Kapitaal door onderstaand formulier in te vullen. Bij aanmelding voor relatietherapie ontvangen wij graag een ingevuld aanmeldformulier van beide partners. Wij ontvangen ook graag een schriftelijke verwijzing van uw (huis)arts en een kopie van het identiteitsbewijs van de aangemelde cliënt(en). Deze kunt u meenemen naar de eerste afspraak. UW GEGEVENS PERSOONLIJK Voornaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Voorletters Klik hier als u tekst wilt invoeren. Achternaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Meisjesnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. BSN Klik hier als u tekst wilt invoeren. Verzekeraar Klik hier als u tekst wilt invoeren. Inschrijfnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. ADRES Straat, huisnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode, woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Mobiel Klik hier als u tekst wilt invoeren. Emailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. VERWIJZER Type verwijzer Kies een item. Naam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum verwijzing Klik hier als u een datum wilt invoeren. Mentaal Kapitaal BV | BTW 854203990 | AGB 94-060862 | KVK 61095974 | IBAN NL66 RABO 0190521708 [email protected] | www.mentaalkapitaal.nl | De Eglantier 1c | 4707 AA Roosendaal | 0165 769 116 BEHANDELGEGEVENS Probeer zo goed mogelijk antwoord te geven op onderstaande vragen. Bedenk u dat er geen goede of foute antwoorden zijn. Tijdens het eerste gesprek bespreekt u samen met uw behandelaar het intakeformulier. 1. Wat is uw klacht? Omschrijf deze zo duidelijk mogelijk in uw eigen woorden. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 2. Sinds wanneer heeft u klachten/problemen? Wat denkt u is de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3. Bent u eerder in psychologische of psychotherapeutische behandeling geweest? Zo ja bij wie of welke instelling en voor welk probleem? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Indien ja: wat was de reden van beëindiging van deze behandeling? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 5. Gebruikt u medicijnen? Kies een item. Zo ja, welke medicijnen gebruikt u en waarvoor? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 6. Heeft u lichamelijke klachten? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Mentaal Kapitaal BV | BTW 854203990 | AGB 94-060862 | KVK 61095974 | IBAN NL66 RABO 0190521708 [email protected] | www.mentaalkapitaal.nl | De Eglantier 1c | 4707 AA Roosendaal | 0165 769 116 7. Zijn er in de afgelopen jaren veranderingen geweest in de situatie van uw gezin, familie of werk (bijv.: zwangerschap, uit huis gaan van kinderen, overlijden, pensionering) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 8. Hebben er zich in uw jeugd en/of later voor u schokkende gebeurtenissen voorgedaan (bijv.: verkeersongeval, (seksueel) geweld, ziekten). Zo ja geef daarvan een korte beschrijving. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 9. Kunt u een korte beschrijving geven van uw levensloop met ten minste informatie over het gezin waarin u bent opgegroeid (ook eventueel over de grootouders en andere voor u belangrijke personen), het verloop van de relatiekeuze en uw huidige gezins- en/of leefomstandigheden? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 10. Kunt u een korte beschrijving van uzelf geven met vermelding van de meest kenmerkende positieve en negatieve karaktereigenschappen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 11. Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 12. Hieronder kunt u informatie geven waarvan u denkt dat ze voor de behandeling van belang is: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Dank u wel voor het invullen van de vragenlijst. Wilt u zo vriendelijk zijn de vragenlijst samen met uw verwijsbrief en een kopie van uw identiteitsbewijs te mailen aan [email protected] Of per post op te sturen aan: De Eglantier 1c, 4707 AA Roosendaal Mentaal Kapitaal BV | BTW 854203990 | AGB 94-060862 | KVK 61095974 | IBAN NL66 RABO 0190521708 [email protected] | www.mentaalkapitaal.nl | De Eglantier 1c | 4707 AA Roosendaal | 0165 769 116
