Aanvraagformulier Mantelzorgwaardering 2015 Om in aanmerking
advertisement
Aanvraagformulier Mantelzorgwaardering 2015 Om in aanmerking te komen moet er aan de volgende voorwaarden voldaan worden: De zorg wordt structureel en langer dan drie maanden geboden. U geeft per week 8 of meer uur zorg Er is één centrale aanvrager De zorg kan zowel thuis als in een zorginstelling gegeven worden U geeft de zorg aan een inwoner van de gemeente Sint-Michielsgestel U geeft de zorg als privé persoon en doet dit onbetaald U kunt het formulier indienen tot uiterlijk 4 december 2015. Het formulier kunt u digitaal invullen en per e-mail of per post versturen: Het is wel belangrijk het formulier ondertekend is. Steunpunt Mantelzorg Sint-Michielsgestel De Beemden 1c 5271 BH Sint-Michielsgestel [email protected] Heeft u vragen over het formulier, neem dan contact op met Steunpunt Mantelzorg, via 06-14041212. 1. Gegevens mantelzorger Voorletters en achternaam Straat en huisnummer Postcode /woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Emailadres Rekeningnummer (IBAN) Relatie tot zorgvrager Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. ☐ Partner ☐ Kind ☐ Ouder ☐ Huisgenoot ☐ Vriend(in) 2. Ik zorg voor zorgvrager Voorletters en achternaam Straat en huisnummer Postcode /woonplaats Geboortedatum Telefoonnummer Emailadres Waarom heeft de zorgvrager hulp nodig? ☐ Overige familie ☐ Buurtgenoot Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. ☐ Lichamelijke aandoening ☐ Psychische aandoening ☐ Psychiatrische aandoening ☐ Ouderdom ☐ Beperkt mobiel of niet mobiel ☐ Niet in staat tot deelname aan de maatschappij ☐ Anders, namelijk: Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3. Welke werkzaamheden verricht u als mantelzorger? ☐ Huishoudelijke taken binnenshuis ☐ Huishoudelijke taken buitenshuis ☐ Vervoer ☐ Begeleiding ☐ Toezicht ☐ Administratie ☐ Persoonlijke verzorging ☐ Verpleging ☐ Anders, namelijk: Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Hoe vaak geeft u zorg? ☐ Dagelijks ☐ 1-2 x per week ☐ 1-2 x per maand ☐ minder dan 1x per maand 5. Geeft u per week gemiddeld 8 uur of meer zorg? ☐ ja ☐ nee 6. Hoe lang geeft u deze zorg al? ☐ korter dan 3maanden ☐ langer dan 3 maanden ☐ langer dan 1 jaar ☐ langer dan 3 jaar 7. Waar geeft u deze zorg? ☐ Thuis ☐ In een instelling 8. Verklaring en ondertekening Ondergetekende verklaart dit formulier naar waarheid ingevuld te hebben. Klik hier als u een datum wilt invoeren. Datum Handtekening
