aanmeldformulier gangbeeldanalyse

Verwijzing gangbeeldanalyse
Revalidatiegeneeskunde
Gebruiksinstructie: vul het formulier in en print het uit. Vervolgens zijn er twee opties.
In beide gevallen ontvangt de patiënt per post een oproep voor een consult.
1. Stuur het ingevulde formulier per post naar: Reinier de Graaf gasthuis, poli
revalidatie (1e etage, gang D), Reinier de Graafweg 5, 2625 AD Delft.
2. Aanmelding via ‘zorgdomein’ bij: Reinier de Graaf gasthuis, poli revalidatie,
verwijzing gangbeeldanalyse. Geef dan de papieren verwijzing mee aan de
patiënt.
Aanvragend arts / praktijkstempel
Datum:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Handtekening:
Patiëntgegevens (of sticker)
Naam:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Straat:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Huisnr:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Woonplaats: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Geb.datum:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Tel.nr:
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
E-mailadres: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
1. Diagnose
☐ CP
☐ CVA
☐ MS
☐ Polio
☐ Spina
☐ Overig/anders: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
2. Hulpvraag patiënt
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
3. Vraagstelling verwijzer
☐ Is het looppatroon te verbeteren? Betreft:
☐ struikelen/vallen ☐loopduur/loopafstand
☐ Advies voorziening of hulpmiddel
☐ Advies voor lokale spasticiteitbehandeling (botuline toxine)
☐ Uitproberen voorziening tijdens de gangbeeldanalyse, namelijk Klik hier als u
tekst wilt invoeren.
☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Verwijzing gangbeeldanalyse revalidatiegeneeskunde
4. Gebruikt de patiënt nu een hulpmiddel of voorziening? Zo ja, welke?
☐ Nee
☐ Ja, namelijk
☐ EVO
☐ Orthopedisch schoeisel
☐ Rollator
☐ Stok
☐ Inlay(s)
☐ Kruk(ken)
☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
5. Extra informatie (cognitieve en/of gedragsmatige stoornissen)
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
6. Heeft de patiënt pijnklachten?
☐ Nee
☐ Ja, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
7. Gebruikt de patiënt medicijnen die van invloed zijn op het looppatroon, zoals
spasmolytica?
☐ Nee
☐ Ja, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
8. Beïnvloedende factoren looppatroon
☐ Sensibiliteitsstoornissen
☐ Evenwichtsstoornissen
☐ Anders, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
9. Is er in het verleden beeldvormende diagnostiek verricht, zoals bijvoorbeeld
MRI, X-onderzoek? Zo ja, wat waren de bevindingen?
☐ Nee
☐ Ja, bevindingen Klik hier als u tekst wilt invoeren.
10. Zijn er eerdere behandelingen geweest of voorzieningen voorgeschreven om
het looppatroon te verbeteren? Zo ja, welke behandelingen, wanneer en wat
was het effect?
☐ Nee
☐ Ja, toelichting Klik hier als u tekst wilt invoeren.
11. Opmerkingen / vragen
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
2|2