Klik hier als u tekst wilt invoeren.
advertisement
Aanmeldformulier coaching Autisme Expertisecentrum 1. Uw gegevens * Voorletters Voor- en achternaam Man/vrouw Adres Postcode en woonplaats Geboortedatum Geboorteland Nationaliteit Telefoonnummer Burgerservicenummer E-mailadres Beroep Burgerlijke staat Soort identiteitsbewijs Nummer identiteitsbewijs …………... …………... Kies een item. …………… …….…….. …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... …………... 2. Reden van aanmelding* Waarom zoekt u hulp bij het autisme expertisecentrum? Kies een item. Eventuele toelichting. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3. Psychische klachten* Welke psychische klachten ervaart u? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hoe is het met uw stemming? (bent u vaak somber of meestal vrolijk?) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Lichamelijke klachten* Heeft u lichamelijke klachten? Kies een item. Zo ja, welke? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 5. Zelfredzaamheid Ervaart u problemen bij uw zelfredzaamheid (bijv. zelfverzorging, huishoudelijke taken, administratie)? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 1 Met een * gemarkeerde vragen zijn verplicht! Aanmeldformulier coaching Autisme Expertisecentrum 6. Huidige hulpverlening Krijgt u op dit moment behandeling of begeleiding bij uw problemen? Zo ja, welke begeleiding, bij welke instelling en wat is het effect hiervan? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 7.Diagnostisch onderzoek Welke diagnose(s) is/zijn bij u vastgesteld en hoe oud was u toen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 8. Eerdere hulp* Welke psychische hulp hebt u eerder gekregen, wanneer en bij welke instelling? Wat waren de resultaten vanuit de eerdere behandeling / begeleiding? Klik hier als u tekst wilt invoeren. (Geef hier de verschillende soorten hulp weer die u hebt gekregen en de resultaten hiervan) Mochten er verslagen zijn van behandeling in het verleden dan ontvangen we hier graag een kopie van. (Het adres staat onderaan het formulier) 9. Hulpvraag en doelen Waar zou u in de coaching aan willen werken? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er dingen die u belangrijk vindt bij de coaching? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 10. Gezinssituatie Is er bepaalde informatie vanuit uw gezin van herkomst die voor de coaching relevant zou kunnen zijn? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hebt u een partner en/of kinderen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zo ja, zijn er problemen in de relatie of bij de opvoeding van de kinderen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 11. Hebt u bepaalde traumatische ervaringen meegemaakt, zo ja kunt u deze kort omschrijven? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 12. Middelengebruik* Gebruikt u medicatie? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 2 Met een * gemarkeerde vragen zijn verplicht! Aanmeldformulier coaching Autisme Expertisecentrum Zo ja, welke medicatie, sinds wanneer en waarvoor? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Wat waren de effecten? Heeft u last van bijwerkingen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Heeft u eerder medicatie gebruikt? Zo ja, welke? Waarom bent u daarmee gestopt? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Rookt u of heeft u in het verleden gerookt? Kies een item. Zo ja, hoeveel en sinds wanneer? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Gebruikt u op dit moment drugs? Kies een item. Zo ja, welke drugs en hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Hebt u in het verleden drugs gebruikt? Kies een item. Zo ja, welke drugs gebruikte u en hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Heeft dit problemen opgeleverd voor u? Zo ja, welke problemen leverde dit op? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Kies een item. Gebruikt u alcohol? Kies een item. Zo ja, wat drinkt u en hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Ervaart u dit als een probleem? Kies een item. Is alcohol in het verleden een probleem geweest? Kies een item. Zo ja, wat voor drank gebruikte u en hoeveel? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 13 Opleiding en werk* Wat is uw hoogst genoten opleiding? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Werkt u op dit moment? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Zijn er problemen op het werk, zo ja welke? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 14. Overig Zijn er nog dingen die u wilt toevoegen aan deze vragenlijst? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3 Met een * gemarkeerde vragen zijn verplicht! Aanmeldformulier coaching Autisme Expertisecentrum Naam* Datum* Klik hier als u tekst wilt invoeren. Klik hier als u tekst wilt invoeren. Bedankt voor het invullen van dit formulier. U mag het formulier mailen naar [email protected], of per post versturen naar: Autisme Expertisecentrum Goyergracht zuid 39 3755MZ Eemnes 4 Met een * gemarkeerde vragen zijn verplicht!
