Klik hier als u tekst wilt invoeren.
advertisement
INTAKEFORMULIER VOLWASSENEN U kunt zich aanmelden bij 4mb door onderstaand formulier in te vullen. Bij aanmelding voor relatietherapie ontvangen wij graag een ingevuld aanmeldformulier van beide partners. Wij ontvangen ook graag een schriftelijke verwijzing van uw (huis)arts en een kopie van het identiteitsbewijs van de aangemelde cliënt(en). Graag tegelijk aanleveren met het intakeformulier. PERSOONLIJKE EN ALGEMENE GEGEVENS PERSOONLIJK Voornaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Voorletters Klik hier als u tekst wilt invoeren. Achternaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Meisjesnaam Klik hier als u tekst wilt invoeren. BSN nummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboortedatum Klik hier als u tekst wilt invoeren. Geboorteland Klik hier als u tekst wilt invoeren. Burgerlijke staat Kies een item. Hoogst genoten opleiding Kies een item. Beroep Klik hier als u tekst wilt invoeren. Werksituatie Kies een item. Leefsituatie Kies een item. Leefeenheid Kies een item. Verzekeraar Klik hier als u tekst wilt invoeren. Inschrijfnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. ADRES Straat, huisnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Postcode, woonplaats Klik hier als u tekst wilt invoeren. Telefoonnummer Klik hier als u tekst wilt invoeren. Mobiel Klik hier als u tekst wilt invoeren. Emailadres Klik hier als u tekst wilt invoeren. VERWIJZER Type verwijzer Kies een item. Naam Klik hier als u tekst wilt invoeren. Datum verwijzing Klik hier als u een datum wilt invoeren. Versiedatum : 28-06-2016 BEHANDELGEGEVENS Probeer zo goed mogelijk antwoord te geven op onderstaande vragen. Bedenk u dat er geen goede of foute antwoorden zijn. Tijdens het eerste gesprek bespreekt u samen met uw behandelaar het intakeformulier. 1. Wat is uw klacht? Omschrijf deze zo duidelijk mogelijk in uw eigen woorden. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 2. Sinds wanneer heeft u klachten/problemen? Wat denkt u is de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 3. Wat denkt u is de aanleiding en/of oorzaak van de klachten/problemen geweest? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 4. Bent u eerder in psychologische of psychotherapeutische behandeling geweest? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien ja: bij wie of welke instelling en voor welk probleem? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Indien ja: wat was de reden van beëindiging van deze behandeling? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 5. Gebruikt u medicijnen? Kies een item. Zo ja, welke medicijnen gebruikt u en waarvoor? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 6. Heeft u lichamelijke klachten? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 7. Zijn er in de afgelopen jaren veranderingen geweest in de situatie van uw gezin, familie of werk (bijv.: zwangerschap, uit huis gaan van kinderen, overlijden, pensionering) Klik hier als u tekst wilt invoeren. 8. Hebben er zich in uw jeugd en/of later voor u schokkende gebeurtenissen voorgedaan (bijv.: verkeersongeval, (seksueel) geweld, ziekten). Zo ja geef daarvan een korte beschrijving. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 9. Kunt u een korte beschrijving geven van uw levensloop met ten minste informatie over het gezin waarin u bent opgegroeid (ook eventueel over de grootouders en andere voor u belangrijke personen), het verloop van de relatiekeuze en uw huidige gezins- en/of leefomstandigheden? Klik hier als u tekst wilt invoeren. Versiedatum : 28-06-2016 10. Kunt u een korte beschrijving van uzelf geven met vermelding van de meest kenmerkende positieve en negatieve karaktereigenschappen? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 11. Probeert u zo concreet mogelijk uw hulpvraag te omschrijven. Klik hier als u tekst wilt invoeren. 12. Wat hoopt u dat het resultaat van de behandeling zal zijn? Klik hier als u tekst wilt invoeren. 13. Hieronder kunt u informatie geven waarvan u denkt dat ze voor de behandeling van belang is: Klik hier als u tekst wilt invoeren. Dit was de laatste vraag. Dank u voor het invullen van de vragenlijst. Wij nodigen u graag uit voor een intakegesprek. Om dit voor te bereiden hebben wij de volgende documenten nodig : o vragenlijst o verwijsbrief van de huisarts of jeugdprofessional o getekend instemmingsformulier o kopie van uw identiteitsbewijs o indien beschikbaar verslagen van eerdere behandelingen en/of onderzoeken U kunt de papieren naar ons toe te sturen. Per mail : [email protected] Per post : De Eglantier 1b, 4707 AA Roosendaal Versiedatum : 28-06-2016
