registratieformulier data uitlezen Diver

Registratieformulier data uitlezen Diver
Graag onderstaand formulier invullen, uitprinten en ondertekenen.
Stuur dit samen met een kopie van de betreffende aankoopfactuur en uw retourgoederen naar het onderstaande adres.
Zonder volledig ingevuld registratieformulier nemen wij uw aanvraag niet in behandeling !
Betreft uw retourgoed een ander product dan ‘Diver’, dan graag het ‘Registratieformulier retourgoederen’ invullen.
* = verplicht veld
Klantinformatie
Verzonden door:
*Bedrijfsnaam: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*Contactpersoon: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*E-mail: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*Telefoon: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Afleveradres indien afwijkend van factuuradres:
Adres: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Postcode: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Plaats: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Land: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*Factuur- of ordernummer van aanschaf
Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Facturatie aan:
*Bedrijfsnaam: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*Adres: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*Postcode: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*Plaats: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*Land: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*Contactpersoon: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*E-mail: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
*Telefoon: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Uw referentienummer (voor administratieve doeleinden, geen
naam) Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Werkt uw organisatie met een opdrachtbon?
☐ Ja, Eijkelkamp voert de opdracht pas uit na ontvangst van uw getekende opdrachtbon
☐ Nee
Datum verzending Klik hier als u een datum wilt invoeren.
*Verzendopties:
☐ Eijkelkamp Soil & Water mag de goederen terug sturen.
☐ Ik kom de goederen afhalen.
Verklaring reiniging product
Indien uw product blootgesteld is aan giftige/gevaarlijke stoffen: *
☐ Wij verklaren dat de ingezonden goederen grondig en correct gereinigd zijn en daardoor geen gevaar voor de gezondheid en
veiligheid van de medewerkers van Eijkelkamp oplevert.
Indien wij na controle constateren dat een product niet grondig en correct gereinigd is zullen wij het product niet accepteren
en retour zenden. Wij brengen hiervoor €45,- handelingskosten in rekening.
Reden retourzending Diver(s) *
☐ Data uitlezen buiten garantieperiode. Ik ga akkoord met €85,- onderzoekskosten.
☐ Garantie aanvraag inclusief data uitlezen. Indien buiten de garantieperiode ga ik akkoord met €85,- onderzoekskosten.
☐ Verkeerd besteld.
☐ Verkeerd geleverd.
☐ Overig, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Pagina 1 / 2
Data recuperatie *
Vul hieronder per retourgoed de juiste gegevens in.
Artikelnummer
Serienummer
Probleemomschrijving
Wilt u de Diver
retour ontvangen?
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Klik hier als u
tekst wilt
invoeren.
Kies een item.
☐ Overig, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja ☐Nee
Kies een item.
☐ Overig, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja ☐Nee
Kies een item.
☐ Overig, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja ☐Nee
Kies een item.
☐ Overig, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja ☐Nee
Kies een item.
☐ Overig, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja ☐Nee
Kies een item.
☐ Overig, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja ☐Nee
Kies een item.
☐ Overig, namelijk Klik hier als u tekst wilt invoeren.
☐Ja ☐Nee
*Wilt U een vervangende Diver ontvangen ☐ Ja ☐ Nee
Indien u een vervangend product heeft ontvangen, graag hier het ordernummer / referentienummer van Eijkelkamp Soil & Water
invullen: Klik hier als u tekst wilt invoeren.
Dit ingevulde formulier is uw opdrachtbevestiging voor de serviceverlening van Eijkelkamp Soil & Water. Graag ondertekenen en
met uw retourgoederen en kopie van de factuur meesturen naar onderstaand adres.
Datum:
Handtekening
Adresgegevens:
Eijkelkamp Soil & Water
Nijverheidsstraat 30
NL-6987 EM Giesbeek
Afdeling After Sales
T +31 313 880 226
E [email protected]
Pagina 2 / 2